CASO nº 2: Limitación terapéutica y principio de justicia

Enfermo de 83 años con poliartrosis y trasplante renal en 1972 con rechazo. Actualmente en
programa de hemodiálisis por no ser candidato a trasplante. Miocardiopatía no filiada. Calidad de
vida dentro de sus limitaciones que el enfermo soporta con optimismo. Buena relación
intrafamiliar.

En Diciembre de 2001 el enfermo acude a Urgencias por cuadro de sepsis de origen desconocido,
con mal estado general. Ingresa en la UCI. Un sobrino del paciente es facultativo del Servicio de
Medicina Interna del Hospital. En las primeras horas de evolución es preciso intubar al paciente
por distress respiratorio e insuficiencia cardiaca, conectándole a ventilación mecánica.

En las primeras 48 horas el enfermo evoluciona con estabilidad hemodinámica y respiratoria pero
a costa de mantenerlo con soporte de medidas y cuidados intensivos: Ventilación mecánica con
alto flujo de oxígeno, hemofiltración continua, y medicación vasoactiva para mantener tensiones
arteriales, además de antibioticoterapia y alimentación por sonda nasogástrica.

Desde el ingreso mantiene nivel de conciencia, respondiendo a órdenes, sin signos de focalidad
neurológica por lo que precisa de sedación continua para mantenerle adaptado al respirador y
evitar el sufrimiento. Mejora de su sepsis según datos analíticos Sin embargo, los datos de
ecocardiografía y función hemodinámica demuestran una miocardiopatía muy avanzada y los
estudios de mecánica respiratoria señalan una restricción pulmonar severa:

Al quinto y sexto día de ingreso la situación es similar; los intentos de retirada de ventilación
mecánica son infructuosos así como tampoco se puede retirar medicación vasoactiva por caída de
tensiones arteriales.

A la semana de ingreso la familia, que confía en la actuación médica, pregunta qué se puede
hacer. Dicen que nunca hablaron con el paciente acerca de lo que quería que se hiciese en
situaciones cómo ésta. El servicio y el sobrino médico mantienen informado diariamente a la
familia comunicándole la gravedad del caso y las pocas salidas.

Médicamente, en los pases de visita no se ve salida al enfermo a corto o medio plazo, y de las
escasas posibilidades de éxito se conoce certeramente que se agravará su calidad de vida,
pudiendo obligar, de seguir así, a traqueostomía. Al facultativo responsable y a la familia le es muy
difícil decidir, no decidiéndose en esa fecha ninguna actuación en este sentido, ni a favor de la
continuación del tratamiento ni a favor de la suspensión de medidas. La ambivalencia del sobrino
médico tampoco ayuda. Se consulta al Equipo Directivo del Hospital, que dice que lo pensará, y
que si hay dudas se llame al Juez.

Del 7° al 16 día el enfermo continua en similar situación clínica y de medidas terapéuticas. El día
16 de ingreso el Gerente llama al Jefe del Servicio de la UCI para urgirle a que el Servicio tome
alguna decisión. Los profesionales médicos y de enfermería están divididos acerca de lo que hay
que hacer. El día 17 del ingreso –que ya ha superado con creces la estancia media en UCI, que
es de 5 días, y la del enfermo grave, que es de 15 días- se decide presentar el caso en sesión
clínica para el día siguiente, pero ese día el enfermo empeora bruscamente en la guardia y se
decide no reanimación. El paciente fallece.