Seminario de Posgrado I

Resumen elaborado por: Gabriela Sandí Calderón y Caterine Saborío Navarro

Manifestaciones hematológicas de enfermedades en la niñez
La respuesta hematológica a la enfermedad sistémica en los niños es similar a la de adultos. Una serie de
trastornos ocurren con mayor frecuencia en niños, sin embargo, algunos sí son exclusivos de esta población.
Además, la interpretación de la respuesta hematológica se basa en el conocimiento de los cambios normales del
desarrollo que ocurren dentro del sistema hematopoyético a lo largo de la niñez.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS
La infección, especialmente la de origen viral, es el problema más común. Aunque la mayoría de las infecciones
no producen secuelas hematológicas significativas, todas las clases de microorganismos han sido implicados en la
patogénesis de anomalías hematológicas que van desde leves clínicamente irrelevantes, hasta los graves y que
ponen en peligro la vida.

Cambios en los glóbulos rojos: La anemia de la inflamación o infección crónica en los niños es similar a la
observada en adultos en términos de hallazgos clínicos como hematológicos y patogenia. Sin embargo, la anemia
por infecciones agudas ocurre más comúnmente en niños que en adultos.

Anemia de las infecciones agudas: Anemia de leve a moderada de etiología incierta puede ocurrir en el escenario
de infecciones virales agudas e infecciones bacterianas más graves. La anemia asociada con la meningitis por H.
influenzae es la más estudiada de las anemias de infección aguda hasta la fecha. La fisiopatología parece ser
multifactorial. Estudios sugieren que el polisacárido capsular de H. influenzae se une a los eritrocitos que, en
presencia de anticuerpos y complemento, puede resultar en hemólisis intravascular y extravascular. Como
resultado de la inmunización contra neumococo y H. influenzae en la infancia, es poco común ver infecciones
secundarias a estos organismos actualmente.

Anemia hemolítica aguda: Se ha observado en infecciones de todas las clases de microorganismos, pero es
relativamente poco común. La anemia puede ser leve a severa, y la condición se manifiesta en niños de dos
formas: (1) presentación clínica con síntomas y signos de infección predominante que posteriormente se
descubrió que tenía anemia o (2) presentación clínica con las manifestaciones de anemia hemolítica.

El mecanismo de la hemólisis en pacientes que presentan una enfermedad infecciosa depende del organismo
infectante, pero en la mayoría de los casos la hemólisis es extravascular. Algunos de los mecanismos incluyen:
liberación de hemolisinas (sepsis por Clostridium perfringens), invasión de los glóbulos rojos (malaria), aglutininas
frías (Mycoplasma spp., Listeria spp., virus Epstein-Barr), mecanismos mecánicos (microangiopatía asociada a CID
o SUH).

Crisis aplásica: Se ha observado una detención temporal de la producción de glóbulos rojos en niños con
infecciones, sin embargo, la anemia es poco frecuente en estos casos debido a los glóbulos rojos tienen una vida
prolongada. A pesar de lo anterior, hay dos situaciones donde se puede producir una anemia grave relacionada
con infección y cese de la eritropoyesis: (1) infección por parvovirus B19 en pacientes con una anemia hemolítica
subyacente y (2) eritroblastopenia de la infancia transitoria (TEC). El parvovirus B19 es el agente etiológico de “la
quinta enfermedad” (eritema infeccioso), una enfermedad leve con un eritema facial característico en “mejilla
abofeteada” y una erupción reticular generalizada. En niños normales, por lo general no se asocia con anomalías
hematológicas. En niños con anemia drepanocítica, esferocitosis y otras anemias hemolíticas, puede producir una
anemia asociada con reticulocitopenia periférica y eritroblastopenia medular (crisis aplásica).

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Cambios en los glóbulos blancos: Los niños, por regla general, tienen la respuesta leucocitaria esperada ante
una infección. Los lactantes y niños pequeños normalmente tienen un predominio de linfocitos, sin embargo,
cualquier respuesta leucocitaria a la infección debe juzgarse sobre la base de los valores normales relacionados
con la edad. Se ha demostrado que, en niños hospitalizados, un recuento de neutrófilos superior a 10 000/μl o un
recuento de bandas superior de 500/μL se asocian con un 80% de probabilidad de tener una infección bacteriana.
En niños sometidos a evaluación por una posible meningitis, se encontró que una razón superior a 0,12 entre
leucocitos inmaduros y el total de neutrófilos se asoció más fuertemente y con mejor sensibilidad a meningitis
bacteriana en comparación con el recuento total de glóbulos blancos o el recuento total de bandas.

Niños febriles entre las edades de 3 y 48 meses tienen mayor riesgo de bacteriemia. Se demostró un aumento de
tres veces el riesgo de bacteriemia en pacientes febriles (temperaturas >40°C), menores de 2 años con recuento
de WBC de 15,000/μL o más. En este entorno, el recuento de glóbulos blancos (WBC) fue un indicador más sensible
para la presencia de neumonía o bacteriemia que el recuento absoluto de neutrófilos o de bandas. Otros estudios
han encontrado tanto el WBC y el recuento absoluto de neutrófilos (ANC) de valor en la diferenciación de
infecciones bacterianas y no bacterianas; para esto el conteo de bandas no fue útil.

Enfermedades asociadas a linfocitosis incluyen la tos ferina, linfocitosis infecciosa, mononucleosis y otras
infecciones virales. La neutropenia puede ser vista en sepsis bacteriana por meningococos, neumococos,
estafilococos, y otras bacterias, se asocia con un mal pronóstico. Los niños negros (y los adultos) normalmente
tienen niveles más bajos de glóbulos blancos y de neutrófilos que los vistos en blancos; la respuesta de leucocitos
y neutrófilos ante una infección grave puede estar disminuida.

Neutropenia: La causa más común de recuento de neutrófilos <1500/μL en los niños es la infección viral. Varios
virus específicos están asociados, incluyendo al virus de la hepatitis, roséola, rubéola, paperas, adenovirus,
coxsackievirus A, EBV, herpesvirus-6 (HHV-6) y el virus de la influenza. El escenario clínico más común, sin
embargo, es el descubrimiento incidental de neutropenia en un niño con un síndrome viral inespecífico. La
neutropenia también ha sido asociada con una serie de infecciones bacterianas, rickettsiales y fúngicas. Aunque
la infección es la causa más común de neutropenia en la infancia, el niño febril al que se le descubre neutropenia
se le deben repetir los hemogramas dentro de los 3 a 4 semanas para descartar una neutropenia crónica.

Eosinofilia: La causa más común en todo el mundo es la infección parasitaria. Eosinofilia exagerada en niños
(recuento de WBC 30 000–100 000/μL con 50 %–90 % de eosinófilos maduros) se observa en Estados Unidos por
infestación por Toxocara con un cuadro de larva migrans visceral. De leve a moderada (≥600/μL) se observa con
mayor frecuencia en niños con rinitis alérgica o asma.

Cambios en plaquetas y coagulación: Trombocitosis: Un recuento de plaquetas >500 000/μl se conoce como
una reacción de fase aguda a la infección. Hay una incidencia particularmente alta de trombocitosis en pacientes
con infecciones bacterianas. Las citocinas inflamatorias, como la interleucina (IL)-1, IL-6 y la trombopoyetina,
juegan un papel etiológico en la trombocitosis reactiva. La gran mayoría tienen recuentos entre 500 y 700 000/μL,
entre el 6 % y el 8 % tienen recuentos entre 700 y 900 000/μL, y solo 0.5% a 3% tienen recuentos por encima de
1.000.000/μL. La trombocitosis puede ser más común en infecciones agudas de lo que se reconocía
anteriormente. La terapia antiplaquetaria no está indicada en pacientes con trombocitosis reactiva secundaria a
infección.

Trombocitopenia: Se puede observar en pacientes que tienen infecciones con todo tipo de organismos. Los
agentes virales comunes incluyen el virus de la varicela, EBV, influenza, rubéola, paperas, sarampión (cepas salvaje
o vacunal), HHV-6, hepatitis A y CMV. El mecanismo primario de la trombocitopenia es la destrucción inmune,

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aunque se ha demostrado un efecto viral directo sobre plaquetas, megacariocitos o células madre
hematopoyéticas. Como se piensa que la PTI infantil es secundaria a infección en la mayoría de los casos, las
definiciones de “trombocitopenia con infección” y la “PTI infantil” se tienden a unir. La trombocitopenia por
infección suele ser transitoria, aunque en algunos casos se puede volver crónica por virus específicos (p. ej.,
varicela o CMV). La trombocitopenia también se asocia con sepsis bacteriana.

Coagulación intravascular diseminada (DIC): Es poco frecuente en las infecciones en la infancia y, si está presente,
por lo general se acompaña de shock. Tiene una tasa de mortalidad del 50%. Los organismos más comunes que
producen DIC son bacterias, especialmente las bacterias gramnegativas (meningococos, H. influenzae, Aerobacter
spp. y otros), pero también organismos grampositivos (Staphylococcus aureus; estreptococos del grupo B; S.
pneumoniae, particularmente en pacientes asplénicos). La DIC también se asocia con virus diseminados (varicela,
sarampión y rubéola), rickettsiosis (fiebre manchada de las Montañas Rocosas), hongos, micoplasmas, e
infecciones parasitarias.

Púrpura fulminante: Es un síndrome raro que se observa en niños extremadamente enfermos con DIC. Se
caracteriza por la rápida progresión de las lesiones cutáneas equimóticas, especialmente de las extremidades, que
progresan a gangrena, resultando finalmente en amputación. La creciente evidencia indica que la DIC con púrpura
fulminante está asociado con la deficiencia de los anticoagulantes naturales. Se ha demostrado que los niños con
púrpura fulminante posviral tienen deficiencia adquirida de proteína S, anticuerpos anti-proteína S, o la presencia
de un anticoagulante lúpico.

Inhibidores de la coagulación: Son adquiridos en niños con infección. Generalmente son transitorios y leves, pero
pueden estar asociados con sangrados severos. A menudo se detectan después de una infección viral, durante la
administración de antibióticos, o incidentalmente antes de una cirugía. Se han demostrado inhibidores específicos
de los factores de coagulación (especialmente factores VIII y IX) y anticoagulantes lúpicos.

Pancitopenia: En un niño debe alertar al médico sobre la posibilidad de trastornos como leucemia, anemia
aplásica o neuroblastoma diseminado. Las causas infecciosas son poco comunes, sin embargo, cuando se da es
por infección diseminada. El síndrome hemofagocítico reactivo o asociado a virus es una causa rara de
pancitopenia. Niños con infección por VIH concomitante con parvovirus B19 se ha informado que tienen
pancitopenia.

Infección por HIV en niños y adolescentes: Las manifestaciones hematológicas del SIDA en los niños son
similares a los de los adultos y dependen de la etapa de la infección por VIH y la presencia de otras enfermedades
coexistentes. La anemia es el hallazgo más común (70% a 90% de los casos), aunque la incidencia ha disminuido
por la terapia antiviral efectiva. La anemia moderada (hemoglobina inferior a 8-9 g/dL) ha sido identificada como
un factor de riesgo independiente para la progresión de la enfermedad en niños. Como en los adultos, la
producción inadecuada de glóbulos rojos es el mecanismo patogénico más importante. La leucopenia y la
neutropenia se observan con frecuencia en niños con VIH. Los casos de neutropenia severa se asocian con
infecciones oportunistas. La trombocitopenia está presente en pacientes pediátricos con SIDA y puede tener
relevancia clínica hasta producir una hemorragia fatal.

ENFERMEDAD VASCULAR DEL COLÁGENO Y VASCULITIS AGUDA

Artritis reumatoide juvenil idiopática: Incluye un grupo de trastornos con presentaciones clínicas y resultados
variados. La artritis idiopática juvenil sistémica (sJIA) es una enfermedad multisistémica caracterizada por fiebre,
erupción cutánea, artritis poliarticular (destructiva), hepatoesplenomegalia y linfadenopatías. La patogenia

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apunta a anomalías en la inmunidad innata (citocinas IL-1, IL-6, IL-18, neutrófilos y macrófagos). Los niños con LLA
pueden tener una presentación similar a la de niños con sJIA, por lo que antes de iniciar la terapia con
corticosteroides, es importante realizar una aspiración de MO para descartar una leucemia en cualquier paciente
con sospecha de AIJs.

La anemia generalmente se correlaciona con la actividad de la enfermedad, empeorando durante brotes agudos.
Los glóbulos rojos pueden ser normocrómicos-normocíticos o microcíticos-hipocrómicos. Estudios de hierro
muestran niveles bajos de hierro sérico, capacidad total de unión al hierro baja-normal o elevada, y ferritina sérica
normal o baja. En AIJs, leucocitosis con recuentos de hasta 30000/μL y neutrofilia con desviación a la izquierda en
el 90% de los pacientes. El recuento de plaquetas está elevado. La IL-6 estimula la trombopoyesis, niveles elevados
se correlacionan con recuentos elevados.

Síndrome de activación macrofágica (SAM): Es un trastorno multisistémico potencialmente mortal que ocurre
principalmente en pacientes con AIJs. Las principales características clínicas incluyen fiebre alta,
hepatoesplenomegalia, linfadenopatías, sangrado, rash y manifestaciones del sistema nervioso central. Las
características típicas de laboratorio incluyen pancitopenia, hipofibrinogenemia, enzimas hepáticas elevadas,
hipertrigliceridemia y marcada elevación de ferritina (>10.000 ng/mL). El sello distintivo de este trastorno es la
presencia de macrófagos hemofagocíticos, generalmente vistos en MO, aunque también se pueden encontrar en
el hígado y otros órganos.

Síndrome de Kawasaki: Es un trastorno multisistémico agudo caracterizado por un inicio abrupto de fiebre que
no responde a los antibióticos; inyección conjuntival; enrojecimiento de la cavidad oral; enrojecimiento y
descamación de la piel de manos o pies; erupción troncal; y linfadenopatías cervicales. De etiología desconocida
con mayor frecuencia en niños menores de 2 años. Los niños pueden tener anemia normocítica con
reticulocitopenia. La leucocitosis es casi universal, con recuentos de neutrófilos de 21 000/μL con una desviación
a la izquierda. El hallazgo de vacuolas y granulación tóxica en los neutrófilos es un complemento útil en el
diagnóstico. Se produce una trombocitosis impresionante en el 85% de los pacientes con recuentos de plaquetas
de hasta 2 millones/μL siendo el recuento medio de 700 000/μL.

Púrpura Henoch-Shönlein (HSP): es una vasculitis sistémica caracterizada por lesiones cutáneas purpúricas
únicas, artralgias o artritis transitoria (que afectan especialmente a las rodillas y los tobillos), dolor abdominal,
cólicos y nefritis. El reconocimiento de HSP es importante, porque por las lesiones purpúricas no
trombocitopénicas inusuales es frecuentemente confundido con una erupción hemorrágica de la PTI. Muchos
pacientes experimentan dolor y cólicos abdominales, vómitos, hematemesis o melena. La hematuria puede
ocurrir con proteinuria durante la enfermedad que puede avanzar de forma progresiva hasta una insuficiencia
renal. La HSP se considera una inflamación de los pequeños vasos mediada por IgA. Ocasionalmente se desarrolla
anemia como resultado de los trastornos gastrointestinales, pérdidas de sangre en el tracto urinario o por
disminución de la producción de glóbulos rojos causada por la insuficiencia renal. El recuento de plaquetas es
normal o aumentado y con función normal. Los niveles de los factores de coagulación suelen ser normales.

ENFERMEDADES CARDIOPULMONARES
Cardiopatía congénita: Ocurre en aproximadamente el 1% de los niños nacidos vivos con anomalías cardíacas.
Pueden ser acianótico o cianótico, dependiendo de la anomalía de base. Las anormalidades hematológicas
ocurren más a menudo en niños con cardiopatía congénita cianótica crítica (CCDH). La policitemia es la respuesta
de la médula ósea a la hipoxemia en pacientes con CCHD. Sin embargo, estos bebés corren el riesgo de desarrollar
una anemia ferropriva, resultado de la combinación de las pobres reservas de hierro al nacer, una mayor

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necesidad de hierro por aumento de la eritropoyesis, una ingesta deficiente de hierro por una mala alimentación,
y a pérdidas continuas de hierro como consecuencia de flebotomías o intercambios transfusionales como parte
de su tratamiento.

Fibrosis quística (FQ): Es un trastorno multisistémico de disfunción de glándulas exocrinas caracterizado por
enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia pancreática exocrina, disfunción hepática, trastornos de la función
de órganos reproductivos y obstrucción intestinal asociada con niveles altos de electrolitos en el sudor. La anemia
hemolítica severa causada por la deficiencia de vitamina E puede ser la manifestación de presentación de la FQ.
Muchos niños con FQ están hipóxicos de forma crónica, sin embargo, no parecen tener una respuesta eritroide
aumentada como se esperaría.

Algunos resultados de estudios de la función de los neutrófilos en niños con FQ indican alteración de la
quimiotaxis, liberación de gránulos y producción de superóxido, pero otros han demostrado factores en el esputo
que demuestran una mejor respuesta de neutrófilos y monocitos contra los patógenos. Parecen tener una
predisposición alta a la trombosis venosa recurrente. Los estudios de poblaciones han documentado una mayor
incidencia de deficiencia de proteína C y S, así como anticoagulantes lúpicos. A pesar de lo anterior, estos niños
no experimentan cambios clínicamente significativos de sangrados.

MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS DE ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES

Enteropatía inducida por la proteína de leche: La asociación entre la deficiencia de hierro con la ingesta de
leche de vaca en los lactantes pequeños se debe a la relativamente baja biodisponibilidad de hierro en la leche de
vaca en comparación con la leche materna. Además, el rápido crecimiento de los bebés y el rápido aumento en la
masa de glóbulos rojos requieren mayor cantidad de hierro en la dieta. Una variedad de síndromes
gastrointestinales se ha asociado con la sensibilidad a la leche de vaca, con diversas manifestaciones y severidad.
Los hallazgos asociados pueden incluir vómitos, diarrea, crecimiento deficiente e hipoproteinemia; algunos
pacientes pueden tener pérdida de sangre y anemia por deficiencia de hierro sin otras complicaciones asociadas.

Enfermedad celiaca: Es un proceso inflamatorio y de malabsorción resultado de una respuesta inmune aberrante
intestinal mediado por células T hacia el gluten ingerido en la dieta, que lleva a un daño en la mucosa del intestino
delgado. La deficiencia de hierro se presenta frecuentemente en niños y adultos con esta enfermedad y puede
ser incluso la única manifestación del desorden. Resultado de la malabsorción, puede haber deficiencia de
vitamina B12 y folatos.

Enfermedad inflamatoria intestinal: La anemia es una manifestación extraintestinal muy frecuente de estos
procesos inflamatorios, particularmente en niños con enfermedad de Crohn. La etiología de la anemia parece ser
multifactorial, pero los factores contribuyentes más comunes son la deficiencia de hierro relacionada con la
pérdida crónica de sangre en el tracto gastrointestinal o por malabsorción de hierro causada por las lesiones.

ENFERMEDADES ENDOCRINAS
Trastornos tiroideos: Los hallazgos con mayor frecuencia incluyen anemia de varias etiologías y anomalías de la
hemostasia. En adultos, la anemia del hipotiroidismo es típicamente normocítica o macrocítica, con anisocitosis
moderada. En niños y adolescentes, los mismos hallazgos parecen estar presentes. Además, los niños pueden
tener una disminución en la velocidad de crecimiento como manifestación del hipotiroidismo, lo que sugiere que
la investigación de la función tiroidea es apropiada en niños con anemia macrocítica y disminución de la tasa de
crecimiento.

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ANOREXIA NERVIOSA
Es un trastorno psiquiátrico que se caracteriza por la incapacidad de mantener un peso mínimo corporal normal,
miedo intenso a ser gordo, distorsión de la imagen corporal y amenorrea. Dentro de los cambios hematológicos
presentan una leve anemia normocítica-normocrómica con reticulocitopenia. Hasta el 50% tienen leucopenia, con
una disminución absoluta de neutrófilos, linfocitos y monocitos. La neutropenia puede ser bastante grave. El
recuento de plaquetas es normal o ligeramente disminuido. Los cambios hematológicos están directamente
relacionados con la depleción de la grasa corporal total. El examen directo de la médula ósea revela una hipoplasia
con pérdida de depósitos de grasa reemplazados por una sustancia fundamental gelatinosa de mucopolisacáridos
ácidos. Además, puede haber necrosis focal o extensa.

COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS
El aumento del riesgo de tromboembolismo en niños con enfermedades crónicas es multifactorial y puede incluir
la propia enfermedad, intervenciones médicas y quirúrgicas, o la línea venosa central utilizada para administrar
medicamentos. En un análisis reciente en EE. UU., la mayoría de los niños con tromboembolismo venoso (TEV)
tenía una o más condiciones crónicas complejas, más comúnmente enfermedad cardiovascular (28%), seguida de
malignidad (14%), enfermedades neuromusculares (11%) y respiratorias (7%).

Tromboembolismo en cáncer pediátrico: Aunque la trombosis es una complicación bien conocida de la

malignidad pediátrica, la incidencia general es baja en comparación con el cáncer en adultos. La edad avanzada,
ciertos tipos de cáncer (hematológicos, tumores malignos y sarcomas), enfermedad intratorácica y disfunción del
catéter se asocian con un mayor riesgo de tromboembolismo. Debido a que muchos eventos trombóticos en el
cáncer pediátrico están relacionados a catéteres, la mayoría de las trombosis se ubican en el sistema venoso
superior.

Hay varios mecanismos por los cuales la malignidad aumenta el riesgo de tromboembolismo. Estos incluyen la
activación directa del sistema de coagulación; inhibición de la fibrinólisis a través de la secreción del inhibidor del
activador del plasminógeno 1; y la liberación de citoquinas, que por sí mismas inducen actividad procoagulante y
antifibrinolítica. Las células malignas también se pueden adherir a plaquetas, leucocitos y al endotelio a través de
moléculas de adhesión presentes en su superficie. Finalmente, a medida que los tumores aumentan de tamaño,
pueden comprimir u ocluir los vasos sanguíneos, lo que reduce el flujo sanguíneo y la estasis. Los TEV no
relacionados con catéteres pueden ocurrir en las extremidades inferiores como resultado de la inmovilización.

Tromboembolismo en cardiopatías congénitas: El cateterismo cardíaco es el procedimiento más común

realizado en niños con cardiopatía coronaria, y se utiliza tanto para diagnóstico como para tratamiento. Incluso
cuando la profilaxis con heparina es el estándar de atención, el síndrome postrombótico se identifica comúnmente
posterior al procedimiento, aunque afortunadamente la mayoría de los niños tienen manifestaciones leves. El
procedimiento de Fontan, que desvía retorno venoso directamente a las arterias pulmonares, es el tratamiento
quirúrgico definitivo paliativo para la mayoría de las lesiones cardíacas univentriculares congénitas.
Desafortunadamente, los eventos tromboembólicos siguen siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad
asociada con este procedimiento. Estos eventos pueden ocurrir en cualquier momento después del
procedimiento, pero a menudo se presentan de meses a años más tarde. Otros procedimientos cardíacos con
riesgo potencial de tromboembolismo son: la colocación de stents endovasculares y derivaciones de Blalock-
Taussig, así como procedimientos de Norwood y Glenn, que normalmente se realizan antes del procedimiento
definitivo de Fontan. La ACCP recomienda la terapia perioperatoria con heparina para estos procedimientos, sin
embargo, la trombosis sigue siendo una causa importante de morbilidad en niños en espera de un trasplante
cardiaco por lo que se debe de considerar la tromboprofilaxis con warfarina en el momento en que un paciente

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es colocado en la lista de espera. La terapia anticoagulante a largo plazo está claramente indicada para niños con
válvulas cardíacas protésicas.

Tromboembolismo en el síndrome nefrótico: El aumento del riesgo de tromboembolismo en el síndrome

nefrótico pediátrico es multifactorial. Las mismas pérdidas urinarias que conducen a hipoalbuminemia en estos
pacientes también provocan deficiencias de proteínas anticoagulantes como la antitrombina y la proteína S.
Además de estas deficiencias, el aumento en los niveles de procoagulantes (fibrinógeno, factor V y factor VIII),
hipercolesterolemia, y el aumento de la agregación plaquetaria han sido descritos en el síndrome nefrótico.
Finalmente, las intervenciones terapéuticas para el síndrome nefrótico pueden aumentar el riesgo de
tromboembolismo. Los diuréticos reducen el volumen intravascular, lo que lleva a hemoconcentración, y los
esteroides y la ciclosporina aumentan las actividades procoagulantes. Se recomienda la anticoagulación
profiláctica para adultos con síndrome nefrótico siempre y cuando el paciente tenga proteinuria o
hipoalbuminemia severa. Sin embargo, no se han realizado estudios para evaluar la eficacia o seguridad de esta
práctica en pacientes pediátricos, y la profilaxis generalmente no se usa en niños sin antecedentes de trombosis.

Tromboembolismo en lupus eritematoso sistémico y en síndrome antifosfolípido: Aunque la trombosis

venosa profunda de las extremidades inferiores sigue siendo la manifestación más común, los pacientes con LES
son más propensos que pacientes con malignidad, cardiopatías congénitas o síndrome nefrótico, para
experimentar trombosis arterial y del sistema nervioso central. En aproximadamente la mitad de los casos, la
trombosis ocurre antes o en el momento del diagnóstico de LES. La asociación significativa entre la presencia de
anticuerpos antifosfolípidos (aPL) y el tromboembolismo está bien descrita en pacientes con LES. El mecanismo
exacto de dicha asociación no ha sido dilucidado, pero se sugiere que los anticuerpos anticoagulantes del lupus
interfieren con la función de la vía de la proteína C, lo que resulta en una resistencia adquirida a la proteína C.
Debido a lo anterior, se les otorga un poder predictivo de tromboembolismo a la presencia de estos anticuerpos,
principalmente al anticoagulante lúpico.

El síndrome antifosfolípido (SAF) se define como un evento trombótico y persistencia de positividad de aPL
durante al menos 12 semanas después del evento, y ocurre tanto en niños con LES como en aquellos que no
tienen LES subyacente, aunque pueden llegar a desarrollar la enfermedad más adelante. Los pacientes con SAF
tienen un alto riesgo de recurrencia del trombo una vez terminada la terapia, por lo que la mayoría de los niños
afectados son tratados indefinidamente.

Es importante tener en cuenta que los anticoagulantes lúpicos transitorios, probablemente resultado de
infecciones o inmunizaciones, han sido bien descritos en niños sanos. Estos anticuerpos encontrados
incidentalmente, no son asociados a un mayor riesgo de trombosis o sangrado.

COMPLICACIONES HEMATOLÓGICAS DE LOS TRASPLANTES SÓLIDOS EN NIÑOS

Las complicaciones hematológicas posteriores al trasplante de órgano sólido son un problema común. Aunque la
mayor parte de la evidencia sobre el tipo, frecuencia y etiología de estas complicaciones ha sido estudiada en
adultos, cada vez hay más informes en niños. La etiología de estos problemas hematológicos es más comúnmente
resultado de una infección seguida del efecto de la medicación. Las causas misceláneas incluyen pérdida de
sangre, anemia hemolítica microangiopática, citopenias autoinmunes, enfermedad linfoproliferativa
postrasplante y multifactorial.

Cambios en los glóbulos rojos: La anemia es un problema común después del trasplante y ocurre en el 66% de
los receptores de trasplante renal en el momento del trasplante, y entre el 60% y el 84% después del trasplante.
En los receptores de trasplante hepático, la incidencia es del 20% al 35%, y en receptores de corazón o corazón-

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pulmón o trasplante de doble pulmón, es del 30% al 70%. Hay distintos patrones de presentación de los problemas
asociados con los glóbulos rojos, incluyendo anemia temprana postrasplante, anemia hemolítica microangiopática
por síndrome urémico hemolítico (SHU/MAHA), anemia tardía por fármacos inmunosupresores (ISD), anemia
tardía por otras causas y aplasia pura de glóbulos rojos (PRCA).

Anemia temprana postrasplante: Se define como la anemia que ocurre dentro de los 6 meses posteriores al
momento del trasplante. Las etiologías incluyen: (1) hemorragia postoperatoria, (2) anemia hemolítica secundaria
al síndrome de linfocitos del pasajero o SUH/MAHA, (3) infección, incluida la sepsis bacteriana o infecciones
virales, (4) anemia producida por medicamentos (inmunosupresores y otros) y (5) tras trasplante renal, déficit de
hierro o uremia previa.

Síndrome de linfocitos del pasajero: Es una reacción de injerto contra huésped. Anticuerpos producidos por células
B donantes ("pasajeros") trasplantadas con el órgano se fabrican contra los glóbulos rojos del huésped. Esta
anemia hemolítica inmunológica que da positiva para antiglobulina directa ocurre dentro de los 3 a 24 días
posteriores al trasplante, La anemia puede ser de leve a grave, pero es autolimitada y duradera, con duración de
unos pocos días hasta 3 meses. La incidencia de esta complicación aumenta a medida que aumenta el tamaño del
órgano trasplantado.

Anemia tardía postrasplante: Ocurre posterior a los 6 meses después del trasplante. Las causas de anemia tardía
que son comunes en todos los trasplantes de órganos sólidos incluyen las siguientes: (1) infección por virus,
particularmente EBV y parvovirus (raramente CMV), (2) efecto del fármaco causado por mielosupresión, anemia
hemolítica u otros efectos de fármacos (p. ej., trimetoprim/sulfametoxazol, dapsona), (3) rechazo o PTLD
(enfermedad linfoproliferativa postrasplante), (4) anemia de enfermedad crónica, (5) deficiencia de hierro, (6)
Insuficiencia renal aguda y (7) causa multifactorial.

Medicamentos inmunosupresores (ISD): Existe una clara asociación de SHU/MAHA con los ISD en el período
postrasplante temprano, pero también se ha documentado la asociación de anemia tardía con estos agentes. En
un estudio de niños después de un trasplante de hígado, la mitad de los casos de anemia se atribuyeron a ISD. El
diagnóstico generalmente fue hecho excluyendo otras causas y sobre la base de la evidencia de que la resolución
de la anemia ocurrió tras un cambio en la dosis de DSI o cambio a un fármaco alternativo.

Aplasia pura de serie roja asociada a Parvovirus B19: En una revisión de la infección por parvovirus B19 en niños
después del trasplante, hubo 16 informes de casos. El inicio de la anemia tuvo una mediana de 8 meses, con un
rango de 1 a 24 meses.

Cambios en plaquetas y coagulación: Las causas de los problemas de plaquetas postrasplante incluyen: efecto
de la medicación, etiología inmune, SHU/ MAHA, infecciones y otras causas misceláneas.

Trombocitopenia inmediata posterior al trasplante de hígado: Se ha informado que más del 90% de los adultos
tienen trombocitopenia dentro de la primera semana después del trasplante de hígado; estudios sugieren que en
niños sucede similar. La resolución de esta trombocitopenia generalmente se ve en 2 semanas y se propone que
se da como resultado de niveles bajos de trombopoyetina observados antes del trasplante, con nueva producción
y aumento de los niveles de trombopoyetina del nuevo hígado, donde se da un amento posterior en la producción
de plaquetas, lo que resulta en normalización del recuento de plaquetas poco después del trasplante. A pesar de
que la etiología específica no ha sido aclarada, hay consenso genera del que no es inmunomediada. El tratamiento
de esta trombocitopenia transitoria es únicamente de soporte.

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Trombocitopenia tardía postrasplante: La trombocitopenia tardía no es un problema importante después de la
cirugía por trasplante de órganos sólidos, y la mayoría de los datos publicados son en adultos.

Trombocitopenia postrasplante inmunomediada: Hay muchos casos de trombocitopenia inmunomediada

después de todo tipo de trasplante de órganos sólidos en niños y adultos, sola o en combinación con otras
citopenias. En todos los pacientes se documentan anticuerpos antiplaquetarios, y en su gran mayoría son
secundarios al tratamiento con tacrólimus.

Trombocitopenia postrasplante asociada a infección: Se observa que la infección por herpesvirus tras trasplante
renal en niños ocurre en aproximadamente un tercio de los pacientes, siendo el CMV el más común. Las
anormalidades hematológicas asociadas con infecciones por herpesvirus incluyen: trombocitopenia y leucopenia,
con tasas de incidencia del 31% y 24%, respectivamente.

Cambios en los glóbulos blancos: La leucopenia y la neutropenia después de un trasplante de órgano sólido
son poco comunes según lo reportado en la literatura, aunque esto puede no reflejar la incidencia real observada
en la práctica. La etiología de la leucopenia o la neutropenia es similar en niños y adultos e incluye: agentes
inmunosupresores, infección (por ejemplo CMV, septicemia) y con menos frecuencia PTLD, hiperesplenismo y
causas idiopáticas.

El uso de tacrólimus a menudo está implicado como un posible factor contribuyente. Tanto filgrastim (factor
estimulante de colonias de granulocitos) como sargramostim (factor estimulante de colonias de granulocitos y
macrófagos) se ha utilizado para tratar la neutropenia en adultos y niños.

Pancitopenia: La pancitopenia se observa en dos entornos después del trasplante de órganos sólidos. El primero
es inmediatamente después del trasplante de hígado por insuficiencia hepática aguda o hepatitis infecciosa. Esto
representa la conocida anemia aplásica que se puede ver en hasta un tercio de los pacientes. El segundo escenario
es la pancitopenia tardía, que puede ser secundaria a infección con o sin PTLD. Varios casos se han asociado con
el uso de tacrólimus. El síndrome hemofagocítico también se ha informado en el entorno posterior al trasplante,
generalmente causado por una infección viral adquirida.

ASPECTOS HEMATOLÓGICOS DEL ENVENENAMIENTO

Los efectos de las toxinas en la sangre son diversos, generalmente inespecíficos y en la mayoría de las situaciones,
eclipsada por las manifestaciones no hematológicas. Las anormalidades de la hemostasia después del
envenenamiento son numerosas, y los mecanismos varían. El sangrado puede ser la única manifestación de
toxicidad por warfarina secundaria a una sobredosis de la droga o ingestión de un rodenticida que contiene
warfarina. Cualquier sustancia hepatotóxica (p. ej., hierro, acetaminofén) puede conducir a una disminución en la
síntesis de factores de la coagulación. La CID se ha visto después de la ingestión de hongos del género Amanita o
después de una picadura de la araña reclusa parda (Loxosceles reclusa). Las mordeduras de serpientes venenosas
pueden provocar anormalidades en la coagulación caracterizadas por hipofibrinogenemia con o sin
trombocitopenia, o una CID tipo síndrome. Se ha descrito trombocitopenia severa en intoxicación con mercurio.
La exposición a ciertas toxinas puede resultar en cambios de color característicos de la sangre, que a su vez pueden
reflejarse clínicamente en un color de piel anormal. Pacientes con exposición tóxica a monóxido de carbono o
cianuro han aumentado los niveles de carboxihemoglobina o cianohemoglobina respectivamente, dando como
resultado un color rojo cereza de la sangre y la piel. Los bebés (hasta los 4 meses de edad) tienen un riesgo
particular de desarrollar metahemoglobinemia debido a una cantidad reducida (aproximadamente 60% de lo
normal) de citocromo b5 reductasa presente en los glóbulos rojos de los neonatos.

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Envenenamiento con plomo: Ha sido un grave problema de salud pública por décadas. Los signos y síntomas
de la toxicidad por plomo pueden parecerse a los de la enfermedad de células falciformes, incluyendo dolor,
neuropatía periférica con dolor en las extremidades, estreñimiento e hiponatremia. La toxicidad por plomo se
debe considerar en el diferencial diagnóstico de niños con manifestaciones inusuales de enfermedad de células
falciformes. El principal efecto hematológico del plomo es la interferencia en múltiples puntos a lo largo de la ruta
de síntesis del grupo heme. Los dos efectos más importantes son la inhibición de la deshidratasa del ácido δ-
aminolevulínico y la ferroquelatasa, resultando en la acumulación de heme intermedios tales como protoporfirina.
La anemia por envenenamiento por plomo se ha descrito clásicamente como una anemia hipocrómica y
microcítica.

Aunque se ha dicho que la anemia es un hallazgo común en la intoxicación por plomo, en realidad, la anemia es
poco común a menos que el envenenamiento por plomo sea severo o esté asociado a una deficiencia de hierro.
Existe una fuerte asociación entre el envenenamiento por plomo y deficiencia de hierro en los niños: la deficiencia
de hierro disminuye la excreción de plomo durante la quelación y el plomo puede impedir la absorción y el
metabolismo del hierro, dando lugar a un círculo vicioso que aumenta la toxicidad del plomo y empeora la
deficiencia del hierro. Dos puntos importantes surgen de la información anterior: (1) los niños con
envenenamiento significativo por plomo pueden no tener ni anemia ni microcitosis, y (2) niños con
envenenamiento por plomo documentado debe ser examinado por una posible deficiencia de hierro subyacente.

ASPECTOS HEMATOLÓGICOS DE LAS ENFERMEDADES METABÓLICAS

En una serie de trastornos congénitos del metabolismo pueden manifestarse anormalidades hematológicas como
parte de su presentación clínica. Y aunque estos hallazgos hematológicos pueden ser eclipsados por la
enfermedad sistémica, el reconocimiento de un patrón característico de signos y síntomas puede ayudar a
conducir rápidamente al diagnóstico correcto. Algunas de estas enfermedades son: defectos en enzimas
lisosomales, defectos en la síntesis del grupo heme, defectos en el metabolismo de aminoácidos, defectos en el
metabolismo de vitaminas, defectos en el metabolismo de purinas y pirimidinas, entre otros. La principal
manifestación en la mayoría va a ser la presencia de anemia.

ESPLENOMEGALIA EN NIÑOS

La causa más común de esplenomegalia aguda en niños, especialmente en niños pequeños, es una infección viral.
El agrandamiento del bazo en dicho escenario es de leve a moderado y generalmente transitorio. Cuando la
historia y los hallazgos físicos sugieren una etiología viral, un hemograma con diferencial, recuento de plaquetas
y recuento de reticulocitos debe realizarse para descartar leucemia no sospechada o anemia hemolítica y
determinar si existe una linfocitosis atípica. Si el bazo es suficientemente grande, puede haber mayor destrucción
o secuestro de uno o más de los elementos de la sangre (hiperesplenismo). Las citopenias tienden a ser de leves
a moderadas, siendo el recuento de plaquetas el más afectado.

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