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ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE TUBERCULOSIS

INTRODUCCION  

En el año 1991 el MINSA mediante el Ex-Programa Nacional de Control de


Tuberculosis (PNCT), actualmente Estrategia Sanitaria Nacional de
Prevención y Control de Tuberculosis (ESN-PCT), decidió implementar la
estrategia DOTS (Directly Observed Treatment Short Course, nombre en inglés
de la Terapia directamente observada de corta duración) la cual es la estrategia
recomendada por la OMS para el control de la Tuberculosis por ser altamente
costo efectiva, que considera entre sus principales componentes:

• Compromiso político del gobierno de garantizar los recursos necesarios para


el control de la Tuberculosis, a través del suministro regular de medicamentos e
insumos de laboratorio en todos los servicios de salud.
•  Organización en la detección, diagnóstico y tratamiento de casos.
•  Diagnóstico mediante el examen de esputo en los sintomáticos respiratorios
(personas con tos y expectoración por más de 15 días) que acuden a los
servicios de salud.
•  Tratamiento acortado con observación directa de la toma de medicamentos
por el personal de los establecimientos de salud.
•  Sistema de información oportuno para el registro y seguimiento de los
pacientes hasta su curación.
•  Capacitación, supervisión y evaluación.

La aplicación de esta estrategia DOTS se está realizando en todos los servicios


de la red sanitaria del MINSA, lo cual ha contribuido a disminuir la tasa de
incidencia de Tuberculosis en todas sus formas.

En 1990 sólo 25% de los servicios de salud del MINSA desarrollaban acciones
de diagnóstico y tratamiento para Tuberculosis; en el año 2004 el 100 % de los
mismos garantizaron acceso al diagnóstico y tratamiento antituberculoso
gratuito. Entre los años 1993-2001 la cobertura de detección de casos se
incrementó cerca de diez veces, aunque el 2002 y 2003 se evidencio una
disminución del 6% anual en la captación de sintomáticos respiratorios, debido
al desabastecimiento de insumos de laboratorio para el diagnostico de la TB,
situación que fue subsanada en el segundo semestre del 2004. Durante el año
2007, se han diagnosticado y tratado gratuitamente a 34,534 personas
enfermas con Tuberculosis en todo el país, cifra que traducida en tasa de
morbilidad es de 125.14 x 100,000 hab. lo que significa una disminución del
51.3% en relación con el año 1992 (año de máxima tasa) . De ellos 17,796
personas enfermas corresponden a casos con Tuberculosis Pulmonar Frotis
Positivo (TBP-FP) nunca tratados, lo que determina una tasa de incidencia de
64.49 x 100,000 hab., mostrando una disminución del 59.97% en relación a
1993.

Del total de casos diagnosticado en el año 2007, el 59.3% corresponde a las


Direcciones de Salud de Lima y Callao, y las Direcciones de Salud del
interior del país: La Libertad (935), Loreto (1,009), Arequipa (918), Ica (852),
Junín (818) y Cusco (752), son las que reportan el mayor número de casos.

Por las cifras notificadas debemos considerar que la Tuberculosis


continúa siendo un problema de salud pública, por lo que debemos
mantener un esfuerzo sostenido en el mediano y largo plazo para lograr que la
Tuberculosis deje de ser un problema san FINALIDAD

La presente Documento Técnico está diseñado para orientar e incorporar de


manera sistémica a los sectores públicos, la sociedad civil, organizaciones no
gubernamentales, así como organismos de cooperación técnica internacional,
en la prevención y control de la tuberculosis en el Perú.

OBJETIVO

Disminuir progresiva y sostenidamente la incidencia y morbimortalidad por


tuberculosis así como sus repercusiones sociales y económicas, de manera
que para el año 2019 alcancemos una incidencia de TBP-FP menor de 40
casos por 100,000 habittario en nuestro país.
VISIÓN

Lograr hacia fines del 2009 que el Perú consolide y mantenga elevados niveles
de eficiencia, eficacia y efectividad, garantizando la disminución progresiva y
sostenida de la incidencia de tuberculosis (bajas tasas de incidencia, morbilidad
y mortalidad por tuberculosis, las cuáles no constituyan más, un problema de
salud pública).

MISIÓN

Garantizar la detección, diagnóstico precoz, así como el tratamiento apropiado,


oportuno, gratuito y supervisado de las personas afectadas con TB en todos los
servicios de salud del país, brindando atención integral de calidad con la
finalidad de disminuir la morbi-mortalidad por TB y sus repercusiones sociales y
económicas

LINEAS DE ACCIÓN

 Tuberculosis
 Lepra
 PAL (Aproximación práctica a la Salud Respiratoria)

TASA DE MORBILIDAD E INCIDENCIA  AÑOS 1990 - 2007

300

250

200

150

100

50

0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
MORBILIDAD 198.6 202.3 256.1 248.6 227.9 208.7 198.1 193.1 186.4 165.4 155.6 146.7 140.3 123.8 124.4 129.0 129.3 125.1
INCID. TBC 183.3 192.0 243.2 233.5 215.7 196.7 161.5 158.2 156.6 141.4 133.6 126.8 121.2 107.7 107.7 109.7 109.9 106.5
INCID. BK+ 116.1 109.2 148.7 161.1 150.5 139.3 111.9 112.8 111.7 97.1 87.9 83.1 77.4 68.8 66.4 67.1 67.9 64.49

Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis


(ESN-PCT)
CAPTACION DE SINTOMATICOS RESPITATORIOS  AÑOS 1990 - 2007

1.6 3

Millones

Millones
S.R. Ex.
1.4 Bk Diag Total
2.5

1.2

2
1

0.8 1.5

0.6
1

0.4

0.5
0.2

0 0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis


(ESN-PCT)

La eficiencia (curación de pacientes) evaluada a través del estudio de cohorte


de tratamiento con esquema primario para pacientes nuevos con Tuberculosis
Pulmonar Frotis Positivo, mejoró de 76,8% para la cohorte de 1991 a 91.7%
para la cohorte del del año 2006.

El Perú, no ha podido detener el ingreso de una nueva amenaza, surgida en el


mundo, como es la Tuberculosis Multidrogorresistente.

A partir de octubre de 1997, se viene aplicando un Esquema de Retratamiento


Estandarizado para pacientes con Tuberculosis Pulmonar Multidrogoresistente
(TB MDR) de acuerdo a las recomendaciones de la OMS para países de
mediano y escasos recursos. Analizado el periodo 1997 - 1999 se ha obtenido
un porcentaje de curación menor del 50% en la aplicación de este
retratamiento.

En países como Perú la TB MDR es una amenaza a la efectividad del DOTS,


actualmente constituyen menos del 3% del total de casos de TB
diagnosticado y tratados en el país.

Los Estudios de Vigilancia de la Resistencia a los Medicamentos


Antituberculosos años 1995-1996 muestra 2,4% de resistencia primaria MDR
y 15 % en pacientes antes tratados; en 1999 estos datos fueron 3,1% y 12,3%
respectivamente. Para el tercer estudio de Vigilancia de Resistencia a
Medicamentos Antituberculosos realizado en los años 2005-2006, en el cual a
diferencia de los estudios previos se incluyó muestras de pacientes en
condición de fracaso a tratamiento, se obtuvo como resultado 5.3% y 23.6% y
teniendo a la Estreptomicina como la droga con mayor resistencia. En este
sentido, se con estos resultados y con los que se obtendrán del Estudio que se
realizará el año 2009, tendremos el escenario real del comportamiento de la
TB MDR en el país.

El Perú, siguiendo las recomendaciones de la OMS ha incorporado la


estrategia DOTS PLUS, para el manejo de pacientes con TB MDR, utilizando
fármacos de segunda línea en el marco del DOTS, en países de bajos y
medianos ingresos, con la condición que la Estrategia DOTS esté
implementada.

Con la existencia de quimioterapia eficaz adquirida a través del Comité de Luz


Verde de la OMS, la experiencia de los equipos multidisciplinarios en el manejo
de pacientes con TB MDR y permanentes actividades de promoción y
prevención se espera que la incidencia de TB MDR se reduzca en relación a
los niveles actuales por ello luego de realizarse reuniones técnicas con la
participación de médicos Neumólogos del MINSA, Sociedades Científicas y
otras instituciones se analizo la situación terapéutica, eficiencia y eficacia del
esquema estandarizado que se utilizaba desde el año 1997, por lo que se
propuso modificar la estructura de este retratamiento, resultado de dicho
análisis un nuevo esquema terapéutico ha entrado en vigencia desde el 03 de
marzo del 2005 con la Resolución Ministerial Nº 162-2005/MINSA.

La asociación VIH/SIDA-TB notificada en el año 2007 representa el 2.49 % de


la morbilidad general por tuberculosis. La letalidad es alta en los pacientes
coinfectados probablemente debido a complicaciones asociadas con el SIDA o
un diagnóstico tardío de tuberculosis.

En la coinfección TB VIH, debemos integrar tanto como sea posible el control


de la TB y el cuidado del VIH para sinergizarlos. Las intervenciones que han
demostrado ser altamente efectivas para establecer la capacidad inmunológica
y por lo tanto, reducir la incidencia de infecciones oportunistas y la tuberculosis
en general son: Acciones de control de la tuberculosis, tratamiento precoz y
oportuno de casos de TB, provisión de quimioprofilaxis con isoniacida en
pacientes infectados por el VIH y por otra parte las medidas para el control del
VIH como : La conserjería , realización de la prueba diagnóstica y la
introducción de antiretrovirales (TARGA).

2.60
2.49

2.40

2.20

2.00

1.90
1.80
1.80 1.80 1.80
1.70 1.70 1.70
1.60

1.50
1.40
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis
(ESN-PCT)

Es precisamente en esta última actividad en donde la Estrategia Sanitaria


Nacional de Prevención y control de Tuberculosis ha intervenido, desde el año
2007, realizando las consejerías y pruebas diagnosticas a todo paciente que
ingresa a tratamiento anti-TB, lo cual nos permitió identificar oportunamente y a
la vez brindar un mejor tratamiento a los pacientes que están afectados por
esta comorbilidad.

En este contexto la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la


Tuberculosis realiza las siguientes actividades en los Establecimientos
Penitenciarios:

 Se realiza exámenes gratuitos de diagnóstico de tuberculosis a


todo paciente sospechoso de estar enfermo: Baciloscopia, cultivo
de BK y Pruebas de sensibilidad para fármacos antiTB.
 Garantizamos el tratamiento gratuito al 100% de pacientes
enfermos de tuberculosis tanto para esquemas primarios como
para los casos de TBC Multidrogorresistente.
 Se han programado actividades de asistencia técnica a los
diferentes penales de Lima, Callao y provincias.
 Nuestros consultores para TB MDR evalúan periódicamente a los
pacientes de establecimientos penales.
 A través del Objetivo 2 del Fondo Global: “Disminuir la incidencia
de casos de Tuberculosis BK positivo en los 9 Penales más
grandes del país”, se realizan actividades de prevención y control
que incluye actividades como:

-Elaboración de una Guía Nacional de atención de VIH y TB (TB y


TB MDR) en penales.

-Actualización en estrategia DOTS y Capacitación en DOTS plus,


Coinfección VIH-TB y Normas de Bioseguridad para TB, con
participación de personal de salud del MINSA e INPE, con la
finalidad de mejorar el trabajo de coordinación entre ambas
instituciones.

- Plan de Abogacía para los administradores de los penales.

- Plan IEC (Información Educación Comunicación) para los 9


Penales del país.

Nuestro objetivo en Establecimientos Penitenciarios es:

 Mejorar la captación del sintomático respiratorio de manera


oportuna, garantizando el seguimiento de los casos sospechosos
de TB.
 Garantizar el diagnóstico oportuno y el tratamiento al 100% de
casos con Tuberculosis primaria o Multidrogorresistente.
 Optimizar la evaluación de los contactos y seguimiento de los
mismos.
 Trabajar en prevención y promoción de la salud (IEC), con la
población privada de su libertad y familiares.
 Implementar estrategias para enfrentar asociación TB VIH.
 Abogacía con autoridades del INPE, PNP en niveles local,
regional y central.
 Coordinación estrecha entre los diferentes niveles del MINSA,
Ministerio de Justicia e INPE.

En suma se vienen desarrollando en el país, grandes esfuerzos para controlar


la tuberculosis. Sin embargo, es imprescindible mejorar y reforzar los
lineamientos existentes, incorporando criterios más amplios en lo concerniente
a la salud. Es necesario hacer frente a los retos que suponen, la resistencia a
fármacos, la confección VIH - TB, los fallecimientos por tuberculosis y las áreas
de alto riesgo epidemiológico de transmisión. No existe duda que un enfoque
de Atención Integral, sería la medida más adecuada para abordar el
problema. Esta oportunidad permitirá amplificar de forma horizontal la
respuesta de las autoridades, la excelencia profesional en el manejo de los
casos (pues el control de la tuberculosis discurre por todos los ciclos de vida,
no hace diferencias de género y tiene claro la metodología para enfrentar el
problema de la interculturalidad), la equidad y acceso a los recursos, así como
el respeto de los derechos humanos de las personas y todos aquellos aspectos
que particularizan el Enfoque Integral de control de la tuberculosis.

TUBERCULOSIS

 La tuberculosis es una enfermedad causada por Mycobacterium


tuberculosis, una bacteria que casi siempre afecta a los pulmones. Es
curable y prevenible.
La tuberculosis se transmite de persona a persona a través del aire. Cuando
un enfermo de tuberculosis pulmonar tose, estornuda o escupe, expulsa
bacilos tuberculosos al aire. Basta con que una persona inhale unos pocos
bacilos para quedar infectada.
Se calcula que una tercera parte de la población mundial tiene tuberculosis
latente; es decir, esas personas están infectadas por el bacilo pero (aún) no
han enfermado ni pueden transmitir la infección.
Las personas infectadas con el bacilo tuberculoso tienen a lo largo de la vida
un riesgo de enfermar de tuberculosis de un 10%. Sin embargo, este riesgo
es mucho mayor para las personas cuyo sistema inmunitario está dañado,
como ocurre en casos de infección por el VIH, malnutrición o diabetes, o en
quienes consumen tabaco.
Cuando la forma activa de la enfermedad se presenta, los síntomas (tos,
fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso, etcétera) pueden ser leves
durante muchos meses. Como resultado de ello, en ocasiones los pacientes
tardan en buscar atención médica y transmiten la bacteria a otras personas.
A lo largo de un año, un enfermo tuberculoso puede infectar a unas 10 a 15
personas por contacto estrecho. Si no reciben el tratamiento adecuado,
hasta dos terceras partes de los enfermos tuberculosos mueren.
Desde el año 2000, se han salvado más de 49 millones de vidas gracias al
diagnóstico y el tratamiento efectivos. La forma activa de la enfermedad que
es sensible a los antibióticos se trata administrando durante seis meses una
combinación estándar de cuatro medicamentos antimicrobianos, junto con la
facilitación de información, supervisión y apoyo al paciente por un trabajador
sanitario o un voluntario capacitado. La gran mayoría de los enfermos
tuberculosos pueden curarse a condición de que los medicamentos se
suministren y se tomen correctamente.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Symptoms of TB disease depend on where in the body the TB bacteria are


growing Los síntomas de la enfermedad de tuberculosis dependen del área del
cuerpo donde se estén multiplicando las bacterias de la tuberculosis. Por lo
general, las bacterias de la tuberculosis se multiplican en los pulmones
(tuberculosis pulmonar). La enfermedad de tuberculosis en los pulmones puede
causar síntomas como los siguientes:

 Tos intensa que dura 3 semanas o más.


 Dolor en el pecho.
 Tos con sangre o esputo (flema que sale desde el fondo de los
pulmones).

Otros síntomas de la enfermedad de tuberculosis son:

 Debilidad o fatiga
 Pérdida de peso
 Falta de apetito
 Escalofríos
 Fiebre
 Sudores nocturnos

Los síntomas de la enfermedad de tuberculosis en otras partes del cuerpo


dependen del área afectada.
Las personas que tienen infección de tuberculosis latente no se sienten mal, no
presentan síntomas ni pueden transmitirles la tuberculosis a los demás.

DIAGNÓSTICO

La TBC activa se diagnostica por la detección de Mycobacterium tuberculosis


en cualquier muestra del tracto respiratorio (TBC pulmonar) o fuera de él (TBC
extrapulmonar). Aunque algunos métodos más modernos (diagnóstico
molecular) han sido desarrollados, la visión microscópica de bacilos ácido-
alcohol resistentes (BAAR) y el cultivo en medio de Löwenstein-Jensen siguen
siendo el gold standard del diagnóstico de la TBC, especialmente en países
con bajos recursos sanitarios, aunque últimamente el método MODS viene
siendo validado dando resultados con una sensibilidad y especificidad
superiores al cultivo. La microsocopía de BAAR es rápida y barata y un método
muy eficiente para detectar pacientes contagiosos. El uso de cultivo en la TBC
se realiza cuando hay poca carga bacteriana (mayor sensibilidad), para la
identificación de la cepa y para el estudio de sensibilidades a los distintos
tratamientos. Tanto la microscopia como el cultivo pueden usarse para
monitorizar el tratamiento.

AUTOFLUORESCENCIA
La Universidad Autónoma de Madrid publicó en el Journal of Clinical
Microbiology un trabajo donde se describe por primera vez que las
micobacterias son capaces de emitir fluorescencia, lo que permite verlas en un
microscopio de fluorescencia sin necesidad de una tinción previa. Esta
característica presenta interés para el diagnóstico de la tuberculosis ya que
antes era necesario recurrir a las tinciones específicas para poder observar la
mayoría de las bacterias ya que muy pocas presentan auto fluorescencia. Sin
embargo la auto fluorescencia emitida por las mico bacterias de color azul
celeste es tan intensa y brillante como cuando estas son teñidas de verde con
el método antiguo. Además se ha constatado que el fenómeno es permanente,
no disminuyendo la auto fluorescencia con el paso del tiempo por lo que no es
necesaria una conservación especial de las muestras para su mantenimiento.

Radiografía de tórax

Rx de tórax de un caso de tuberculosis

La radiografía es esencial en el diagnóstico de la enfermedad. Las lesiones


típicas radiológicas son apicales, en hemitórax derecho, en segmentos
posteriores y generalmente formando cavidades.
La herramienta fundamental para el diagnóstico de caso de tuberculosis es la
bacteriología (baciloscopía y cultivo) por su alta especificidad, sensibilidad y
valor predictivo. En aquellas situaciones donde los estudios bacteriológicos no
sean concluyentes será necesario realizar el seguimiento diagnóstico de
acuerdo con la organización de la red de servicios de salud, utilizando otros
criterios: clínico, epidemiológico, diagnóstico por imágenes, inmunológico,
anatomopatológico.Toda persona con diagnóstico de tuberculosis previa
consejería y aceptación se deberá realizar la prueba de diagnóstico para
VIH.Baciloscopia de esputo Mycobacterium tuberculosis visualización con el
uso de la tinción de Ziehl Neelsen Consiste en una prueba seriada (tres días
consecutivos), donde se toma una muestra de esputo para ver qué bacteria se
encuentra presente. Con un costo bajo y de rápida ejecución, la baciloscopia es
una técnica que permite identificar al 70-80 % de los casos pulmonares
positivos.20 La bacteria Mycobacterium tuberculosis posee una estructura de
pared diferente de aquellas que son capaces de ser tipificables por la tinción
Gram, al presentar una cantidad de lípidos muy abundante. Se le denomina
ácido-alcohol resistente y esta característica es la que permite su observación
por la tinción de Ziehl Neelsen.

Cultivo de muestra biológica

El cultivo puede hacerse en el medio de Löwenstein-Jensen, que está


constituido por:

 huevo (albúmina, lípidos) (coagula y le da solidez)


 verde de malaquita (inhibe otras bacterias)
 glicerol (fuente de carbono)
 asparaginas (fuente de nitrógeno)

Crece muy lentamente (30 a 90 días) a 37 °C en atmósfera con dióxido de


carbono (en cultivo crecen mejor a pesar de ser aerobio estricto), dando
colonias con aspecto de migas de pan (o huevos de araña), secas amarillentas
y rugosas.