DECLARACIÓN DE SALUD COVID 19

Sociedad Comercial Manuel Alejandro Flores

Delgado Spa.
OBRA CODIGO

La presente ficha tendrá plena validez mientras se firma el contrato de trabajo definitivo
1.- ANTECEDENTES DE LA EMPRESA
Empresa Contratante: RUT:
Domicilio:
2.- ANTECEDENTES PERSONALES DEL TRABAJADOR
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Rut: __ __.__ __ __.__ __ __ - __ Fecha de Nacimiento: ________ Edad: ___ Estado Civil:
Ciudad Comuna Calle Nº Pobl. - Villa - Sector
Domicilio
Red fija Celular En caso de accidente avisar a:
Telefono

3.- DECLARACION DE SALUD

1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES SI NO OBSERVACIONES
TUVO O TENIDO CONTACTO CON UNA PERSONA ENFERMA DE CORONAVIRUS (COVID 19)?
ESTUVO ENFERMO/A EN LOS ULTIMOS 30 DÍAS?
HA TENIDO ALGÚNOS DE ESTOS SINTOMAS?
-TOS
-DIFICULTAD RESPIRATORIA
-DOLOR DE GAGANTA
-FIEBRE
-DOLOR DE CABEZA
-DOLOR ARTICULAR

Observaciones: ____________________________________________________________________________________
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El Trabajador firma en señal de conformidad, declarando que la información personal indicada en la ficha
y la Declaración de Salud corresponde efecivamente a las señaladas por él.

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FIRMA TRABAJADOR
ACTINNO INGENIERÍA LIMITADA FECHA