Codigo: FR-SST-002

ANEXO1 Versión: 1
FORMATO DE SELECCIÓN DE CONTRATISTAS Y
PROVEEDORES Fecha: Apr-23
APLICACIÓN: VINCULACION ____ ACTUALIZACIÓN____
FECHA: ___________________ VINCULO: Contratista___ Proveedor___
1. INFORMACIÓN GENERAL
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN NIT

TIPO DE EMPRESA ACTIVIDAD ECONOMICA

Mixta__ Privada__ Publica__Solidaria__Otra__
DIRECCIÓN PRINCIPAL CIUDAD PAÍS

TELÉFONO FAX EMAIL PÁGINA WEB

2. PRODUCTOS O SERVICIOS QUE SUMINISTRAN

FABRICANTE ____ DISTRIBUIDOR_____ SERVICIOS____
DESCRIPCION DEL PRODUCTO REFERENCIA

3. EXPERIENCIA EN EL SECTOR
A). 0 a 01 AÑO ____ B). 1 a 5 AÑOS____ C). 6 a 10 AÑOS ____ D). MAYOR DE 10 AÑOS____
4. INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRES Y APELLIDOS REPRESENTANTE LEGAL No. DE TELÉFONO O CELULAR DIRECTO

Tipo de documento C.C.___ C.E.___ No. De documento

Lugar de expedición Dirección
Correo electrinico Profesión
PERSONA(S) A TRAVÉS DE LA CUAL TRATAREMOS TODAS
No. DE TELÉFONO O CELULAR DIRECTO
NUESTRAS RELACIONES

5. INFORMACIÓN FINANCIERA
VALOR DECLARACIÓN DE RENTA INGRESOS EGRESOS UTILIDAD OPERACIONAL

MONTO PROMEDIO OPERACIÓN TOTAL ACTIVOS TOTAL PASIVOS TOTAL PATRIMONIO

FECHA DE CORTE DE LA INFORMACIÓN: Día___ Mes___ Año___

NÚMERO DE LA
NOMBRE ENTIDAD BANCARIA TITULAR DE LA CUENTA AHORROS CORRIENTE
CUENTA

GRAN CONTRIBUYENTE ___ AUTORETENEDOR___ RÉGIMEN COMÚN___ RÉGIMEN SIMPLIFICADO___

6. PRINCIPALES CLIENTES
EMPRESA CIUDAD TELÉFONO PRODUCTOS QUE SUMINISTRA

7. PRINCIPALES PROVEEDORES
EMPRESA CIUDAD TELÉFONO PRODUCTOS QUE SUMINISTRA
 8. REFERENCIAS BANCARIAS
REFERENCIA 1 REFERENCIA 2
ENTIDAD: ENTIDAD:
SUCURSAL: SUCURSAL:
CIUDAD: CIUDAD:
TELÉFONO: TELÉFONO:
TIEMPO VINCULACIÓN: TIEMPO VINCULACIÓN:
9. REFERENCIAS COMERCIALES
REFERENCIA 1 REFERENCIA 2
EMPRESA: EMPRESA:
DIRECCIÓN: DIRECCIÓN:
CIUDAD: CIUDAD:
TELÉFONO: TELÉFONO:
CONTACTO: CONTACTO:
ACTIVIDAD ECONÓMICA: ACTIVIDAD ECONÓMICA:
10. OPERACIONES INTERNACIONALES
1. Efectúa operaciones internacionales? SI____ NO___
2. Tiene cuenta en el exterior? SI____ NO___
Si su respuesta a la pregunta número 2 fue positiva por favor diligencie los siguientes campos:
PAIS: MONTO POR OPERACIÓN USD:
ENTIDAD: MONTO PROMEDIO MENSUAL USD:
11. GESTIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE LAVADO DE ACTIVOS
1. El representante legal es una persona públicamente expuesta? SI____ NO___
2. ispone de medios o herramientas para prevenir y controlar el lavado de activos? SI____ NO___
Si su respuesta a la pregunta número 2 fue positiva por favor seleccione con una X con que medios o herramientas cuenta y
descríbalos brevemente:
Código de conducta___ Manual de procedimientos___ Manual SIPLAFT___ Manual SARLAFT___ Otro___
Descripción:

Por favor diligencie el formato en su totalidad y adjunte los siguientes documentos:

1. Certificado de Camara de Comercio (con vigencia NO mayor a 30 dias)
2. RUT(Registro Unico Tributario)
3. Certificación bancaria
4. Fotocopia documento de identidad del representante legal
5. Estados financieros debidamente firmados del ultimo año
6. Dos (2) referencias comerciales y Dos (2) Bancarias
7. Declaración de renta del año anterior
8. Certificado de avance del sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo emitido por la ARL, inferior a un año
9. Certificado de accidentalidad y enfermedad laboral de los 2 (dos) ultimos años emitida por la ARL
10. Certificaciones de calidad, ambiental y seguridad y salud en el trabajo (si cuenta con ellas)
11. Licencia(s) especiales para prestar el servicio o contrato (si aplica)
ESPACIO EXCLUSIVO PARA NUEVA ALIANZA
PERSONA QUE RECOLECTÓ LA INFORMACIÓN PERSONA QUE VERIFICÓ LA INFORMACIÓN
NOMBRE: NOMBRE:
FECHA: Día___ Mes___ Año___ FECHA: Día___ Mes___ Año___
CARGO: CARGO:
FIRMA: FIRMA: