GR-F-002

FICHA DE INFORMACIÓN DE PERSONAL Versión: 001

PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA:

CONTRATO / CLIENTE / ÁREA: UNIDAD DE SERVICIO:
CARGO: FECHA DE INGRESO:

1. DATOS DEL TRABAJADOR.

APELLIDOS PATERNO: APELLIDO MATERNO:

NOMBRES:
TIPO DE DOCUMENTO: NRO. DOCUMENTO:
FECHA DE NACIMIENTO: UBIGEO NACIMIENTO:
FOTO
ESTADO CIVIL: SEXO: M F
NACIONALIDAD: GRUPO SANGUÍNEO:
DOMICILIO REAL:
DISTRITO: PROVINCIA:
TELÉFONO FIJO: CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO:
ACTUALMENTE AFILIADO A: ONP AFP NOMBRE DE LA AFP:
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A: CELUAR:

2. FORMACIÓN ACADÉMICA.

NIVEL INSTITUCIÓN FECHA INCIO FECHA FIN

PRIMARIA:
SECUNDARIA:
TÉCNICO:
UNIVERSITARIO:
CARRERA:
ESPECIALIZACIONES:
OTROS CONOCIMIENTOS:

3. EXPERIENCIA LABORAL.

EMPRESA CARGO FECHA INCIO FECHA FIN

4. DATOS FAMILIARES.

PARENTESCO APELLIDOS Y NOMBRES SEXO OCUPACIÓN: TRABAJO - ESTUDIOS FECHA NACIMIENTO

ESPOSO(A)
CONVIVIENTE
HIJO(A) 1
HIJO(A) 2
HIJO(A) 3
PADRE
MADRE
HERMANO(A) 1
HERMANO(A) 2
HERMANO(A) 3

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 GR-F-002
FICHA DE INFORMACIÓN DE PERSONAL Versión: 001

5. ELECCIÓN DE ENTIDAD BANCARIA.

AUTORIZO QUE EL ABONO DE MIS REMUNERACIONES SEA EN LA SIGUIENTE ENTIDAD BANCARIA (MARCAR CON UNA “X”):

BBVA CONTINENTAL:

EN CASO DE TENER ALGUNA DEUDA BANCARIA CON LAS ENTIDADES MENCIONADAS, SOLICITO QUE SE ME REALICE EL ABONO DE
MIS REMUNERACIONES EN LA SIGUIENTE ENTIDAD BANCARIA:

BANCO:
NRO. DE CUENTA:

6. ELECCIÓN DEL RÉGIMEN PENSIONARIO.

MARCAR CON UNA “X” EL RÉGIMEN PENSIONARIO A ELEGIR.

a) SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES (ONP) b) SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES (AFP)

7. DATOS DE SALUD.

ALERGIAS: SI NO ENFERMEDADES: SI NO

BETALACTÁMICOS (Penicilina - Cefalosporinas) DIABETES

ANALGESICOS - ANITI-INFLAMATORIOS
HIPERTENSION ARTERIAL
(Ketorolaco - Diclofenaco - Ibuprofeno)

OTRAS ALERGIAS: ASMA

________________________________________________________ EPILEPSIA

REGISTRE INFORMACIÓN ADICIONAL QUE CONSIDERE

OTRAS ENFERMEDADES:
IMPORTANTE EN RELACIÓN A SU SALUD:

________________________________________________________ ____________________________________________________

8. ANTECEDENTES PERSONALES.

Las siguientes preguntas están orientadas a conocer si Usted tiene o ha tenido algún problema con la Justicia. Marcar con una “X” según
corresponda.

c) ¿Usted registra Antecedentes Policiales? SI NO d) ¿Usted registra Antecedentes Judiciales? SI NO

SI NO f) ¿Usted Tiene abierto algún proceso en el SI NO

e) ¿Usted registra Antecedentes Penales?
Ministerio Público?

9. INFORMACIÓN ADICIONAL.

a) TALLA DE CAMISA / POLO b) TALLA DE PANTALÓN c) TALLA DE CALZADO

_____________________________________________________________________________________________________________________

Declaro Bajo Juramento que la presente información es totalmente verdadera y se encuentra sujeta a verificación, y de comprobar fraude o falsedad
en alguna información o documentación presentada, la Empresa considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, sin perjuicio
de las acciones legales que pueda iniciarse de acuerdo al Código Penal y la Ley Nº 27444 "Ley del Procedimiento Administrativo General". Finalmente
me comprometo a informar oportunamente cualquier cambio en los datos que he declarado en el presente documento.

Lima, ____ de _________________ del 20____

________________________________
HUELLA
FIRMA DACTILAR

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 DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO
LEY N° 28882

Ley de Derogación de Atribución de la PNP a Expedir

“Certificados Domiciliarios”

(Texto Único Ordinario de La Ley N° 27444

Ley del Procedimiento Administrativo General D.S. 004-2019-JUS)
(Ley de Simplificación Administrativa N° 25035)

Yo, _______________________________________________________________________
de Nacionalidad _______________; con ________ N° __________________; domiciliado en:
_________________________________________________________________________;
en el pleno goce de los Derechos Constitucionales y en concordancia con lo previsto en el
TEXTO ÚNICO ORDENADO DE LA LEY N° 27444 LEY DEL PROCEDIMIENTO
ADMINISTRATIVO GENERAL.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, la dirección que señalo líneas arriba, es mi domicilio real, actual, efectivo y verdadero,
donde tengo vivencia real, física y permanente; en caso de comprobarse falsedad alguna
estoy sometiéndose a las sanciones contempladas en el Art. 427° del Código Penal.

Formula la siguiente Declaración Jurada para los fines legales de:

TRABAJO

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y estampo mi huella digital al pie
delpresente Certificado para los fines legales correspondientes.

______________, ____ de __________________ del 20___.

__________________________
Firma HUELLA DACTILAR

__________________________________________________________________________________________
 ESTE DOCUMENTO NO NECESITA LEGALIZACIÓN DE CONFORMIDAD A LEY.
 CARECE DE VALOR EN CASO DE BORRON, ENMIENDA O DETERIORO.
 CARECE DE VALIDEZ SIN SU RESPECTIVA PRESENTACIÓN DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD O SU RECIBO DE
AGUA Y LIZ.
 DE USO EXCLUSIVO SOLO PARA TRAMITES LABORAL, ESTUDIOS, VIAJE, MATRIMONIO Y ADMINISRATIVOS.
 DECLARACIÓN JURADA DE
ESTUDIOS CONCLUIDOS

Yo, ____________________________________________________________
con (tipo de documento) ______ N° _______________ natural del departamento
de _____________________ de la Provincia de ______________________ del
distrito de ___________________________.

DECLARO BAJO JURAMENTO haber concluido con mis estudios:

EDUCACIÓN PRIMARIA
EDUCACIÓN SECUNDARIA
EDUCACIÓN TÉCNICA / SUPERIOR
EDUCACIÓN UNIVERSITARIA

En la institución educativa __________________________________________

en el año _______.

Me reafirmo y me ratifico en lo expresado; en señal de lo cual firmo el presente

documento.

______________, ____ de __________________ del 20___.

__________________________
Firma HUELLA DACTILAR
 DECLARACIÓN JURADA DE
VERACIDAD DE INFORMACIÓN

Yo, ____________________________________________________________
con (tipo de documento) ______ N° _______________ domiciliado en
_______________________________________________________________,
mediante la presente DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

 TENER GRADO DE INSTRUCCIÓN ______________________________.

 GOZAR DE BUENA SALUD FÍSICA Y MENTAL.
 CONTAR CON VACUNAS CONTRA EL HEPATITIS B, TÉTANOS,
INFLUENZA H1N1 O INFLUENZA ESTACIONAL, Y COVID-19.
 NO CONTAR CON ANTECEDENTES POLICIALES, JUDICIALES NI
PENALES.
 NO HABER SUSPENDIDO POR FALTA GRAVE, INDISCIPLINA O
DESHONESTIDAD, NI TENER REFERENCIAS NEGATIVAS EN OTROS
CENTROS DE TRABAJO
 TENER CONOCIMIENTO Y COMPROMETERME A CUMPLIR CON EL
REGLAMENTO INTERNO DE TRABAJO (RIT) Y EL REGLAMENTO DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (RISST).

En caso de corroborar falsedad de lo declarado, me pongo a disposición de las

acciones administrativas y de ley correspondientes.

Como señal de conformidad, firmo al pie de la presente.

______________, ____ de __________________ del 20___.

__________________________
Firma HUELLA DACTILAR
 FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19
PARA EL REGRESO AL TRABAJO
DECLARACIÓN JURADA
Empresa o Entidad Pública: LIMPIEZA AMERICANA S.A.C. RUC: 20601705185

Apellidos y Nombres:

Área de trabajo: Nro. Doc.:

Número de
Dirección:
celular:

En los últimos 14 días calendario he tenido algunos de los siguientes síntomas siguientes (Marcar con una “X”): SI NO

1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar.

2. Dolor de garganta, tos estornudos o dificultad para respirar.

3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal.

4. Pérdida del gusto y/o olfato.

5. Contacto con persona(s) de caso(s) confirmado(s) de COVID-19.

6. Pertenece algún grupo de riesgo para COVID-19.

7. Está tomando alguna medicación (detallar cual o cuales):

Especifique:

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

Al llenar esta ficha he sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual constituiría una falta grave a la salud pública,
asumiendo las responsabilidades que ello acarrea.

Fecha: Firma: