CENTENARIO DESARROLLO URBANO

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DECLARACIÓN JURADA DE TRABAJO POR COVID-19

Por el presente documento; el que suscribe_________________________________________,

identificado con DNI/PASAPORTE/PTP __________ DECLARA BAJO JURAMENTO que la
información consignada obedece a la verdad. En cumplimiento con el Decreto Supremo N° 051-
2020-PCM, comunico que:

1. Que no presento síntomas de coronavirus, ni convivo con personas que hayan sido
contagiadas con el covid-19.

2. No estuve en contacto o he cuidado a alguien diagnosticado como positivo para COVID-

19,

3. Me comprometo a la continuidad de mis labores y expresamente al cumplimiento

efectivo de las acciones preventivas respecto al covid-19.

4. Me obligo a acatar las disposiciones que emita mi empleador en caso sea considerado
un caso sospechoso de COVID 19.

Por esta razón, me afirmo y ratifico que la declaración formulada os datos consignados en el
presente documento es cierta son verdaderos y actuales. En caso se produjera una modificación
a lo manifestado precedentemente, de cambio de alguno de ellos, me obligo a manifestarla al
frente a mi empleador a comunicarlo de forma inmediata, en señal de lo cual firmo el presente
documento, precisando que esta Declaración Jurada se realiza sin ser coaccionado u obligado.

Lima, _____ de ______, de 2020.

___________ (Firma)
___________ (Nombres y apellidos)
____________ (DNI)
Huella

NOTA: Proporcionar falsa informació n al empleador está tipificado como falta grave, segú n lo
dispuesto en el inciso d del artículo 25 del TUO de la Ley N° 728, Ley de Productividad y
competitividad laboral.