DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES Y/0 FAMILIARES

Datos conviviente y/o Esposa (o) y/o Hijo(s), Padre, Madre y Hermanos
Mismo
Domicilio
Apellidos y Nombres Parentesco Fecha de Nacimiento Teléfonos Número de DNI
Si No

EXPERIENCIA LABORAL

NO

EMPRESA CARGO DESDE/HASTA JEFE / CONTACTO TELÉFONO

¿Tiene familiares o amigos que laboren dentro de la empresa Mayorsa S.A.? SÍ

Nombre: Labora en:

Nombre: Labora en:

En señal de conformidad y validez, declaro que los datos detallados por mi persona son veraces, considerándose una declaración Jurada para la empresa
MAYORSA S.A.. En caso de falsear algún dato me someto a las normativas legales y de la empresa.

Firma Fecha
Huella
 Lima, ____ de_________________ de 201__

NO autorizado para uso de Equipo Crítico

Mayorsa S.A. con RUC: 20108730294, declara que el colaborador:
___________________________________ con DNI: ______________ de la Sucursal
__________________, NO está Autorizado para operar Equipo Crítico, los cuales son:

Maquina: Freidora Maquina: Empaquetadora

Maquina: Horno Polleros Maquina: Balanza
Maquina: Cortadora de Pan de
Maquina: Moledora
Molde
Maquina: Cámara de
Maquina: Batidora de Relleno
Fermentación Eléctrica
Maquina: Mezcladora de
Maquina: Batidora (Pastelería)
Masas (Amasadora)
Maquina: Laminadora de Maquina: Cortadora de
Masas Embutidos
Maquina: Divisora de Masas Maquina: Abatidor - Enfriador Maquina:
Licuadora Industrial Maquina: Sierra Eléctrica (Carnes)
Maquina: Horno Panadería Maquina: Vitafiliadora.

Por no estar capacitado para realizar esta manipulación.

Nota: Este documento es individual y debe ser archivado en la carpeta personal de cada
trabajador, en área de RRHH.

_________________________ ________________________
Nombre y Firma Nombre y Firma
Administrador Colaborador
RUC: 20108730294
Av. El Polo 670, Piso 8, C.C. El Polo II, Santiago de Surco
Central : Telf. 700-6700
www.mayorsa.com.pe

CONVENIO INDIVIDUAL DE COMPENSACIÓN DE SOBRETIEMPO CON

DESCANSO SUSTITUTORIO

Conste por el presente documento, el Convenio Individual de Compensación de

Sobretiempo con Descanso Sustitutorio que celebran, de una parte, MAYORSA S.A.,
señalando domicilio real en Av. El Polo 670, Centro Comercial El Polo II, Piso 8,
debidamente representada por el Sr. Guillermo Raul Garcia Echevarria, identificado
con D.N.I. Nº 09384794, a quien en adelante se denominará LA
EMPRESA; y, de la otra parte, la
señor(a)_______________________________________________ identificado(a) con
D.N.I. Nº ___________, señalando domicilio real en
______________________________, a quien en adelante se denominará EL
TRABAJADOR; en los términos y condiciones siguientes:

PRIMERO: EL TRABAJADOR labora en LA EMPRESA desde el __________ desempeñándose

actualmente como ______________________, en el área/tienda de __________________.

SEGUNDO: De conformidad con el artículo 10 del Decreto Supremo N° 007-2002-TR, LA

EMPRESA y EL TRABAJADOR acuerdan que, en caso éste acumule sobretiempo,
libremente laborado en función a la aceptación por EL TRABAJADOR de la invitación
respectiva de LA EMPRESA, debe ser compensado con descanso sustitutorio por un
tiempo equivalente a las horas extras acumuladas, dentro de la jornada de trabajo.

TERCERO: De acuerdo con el artículo 26 del Decreto Supremo N° 008-2002-TR, las partes
podrán acordar la compensación de las horas extras en períodos superiores al mes. En
tal sentido, LA EMPRESA decidirá en qué mes dentro el mismo año de realizadas las horas
extras, EL TRABAJADOR gozará efectivamente del descanso sustitutorio en mención, de
manera ininterrumpida o alternada, debiendo comunicar con una anticipación de una
semana tal decisión.

Para efectos de la compensación, serán considerados los formatos de compensación de horas extras,
los cuales deberán ser suscritos por LA EMPRESA y EL TRABAJADOR.

CUARTA: Las partes manifiestan que en la celebración del presente convenio no ha existido dolo,
error o vicio que lo invalide.

En señal de conformidad, las partes suscriben el presente documento en Lima, el

_________________________ de 20__.
 ________________________
___________________
La Empresa
El Trabajador
RUC: 20108730294 DNI:
CIRCULAR N° 002-2015

Av. El Polo 670, Piso 8, C.C. El Polo II, Santiago de Surco

Central: Tel f. 700-6700
www.mayorsa.com.pe

PARA : Personal de Tiendas y Oficinas

DE : Gerencia de Recursos Humanos
Fecha de Circular N° 002-2015 : 01 de Abril 2015

Mediante la presente y conforme a las facultades establecidas en el artículo 9 del Decreto Supremo 003-97-TR, Ley de
Productividad y Competitividad Laboral (en adelante LPCL), les comunicamos los siguiente:

Que en aplicación de la atribución otorgada por el artículo 6° del TUO de la Ley de Jornada de Trabajo, Horario de Trabajo
y Trabajo en sobretiempo, D. S. N| 007-2002-TR, sean dispuesto algunas precisiones sobre el tiempo y horario de trabajo
a fin de una mejor administración de los recursos de la empresa, de la siguiente forma:

1. RESPECTO AL HORARIO DE TRABAJO

Como es de su conocimiento, el horario de trabajo es rotativo, el cual debe ser cumplido conforme al que se
publica en cada local.

El horario de refrigerio es de una hora y no forma parte del horario de trabajo.

2. SOBRE LA MARCACIÓN DEL REGISTRO DE ASISTENCIA, TIEMPO DE TOLERANCIA, HORAS EXTRAS Y

LAS TARDANZAS

2.1. Que la marcación del registro de asistencia es obligatoria, siendo este el único sustento para acreditar
la asistencia y el horario de ingreso y salida del trabajador.

2.2. En aquellos casos en los que se detecte personal que no efectúe el marcado respectivo (tanto de
ingreso como de salida), se procederá a emitir la llamada de atención escrita respectiva, siendo que la
empresa se verá en la potestad de emitir sanciones más drásticas, en caso se verifique reincidencia o
resistencia a las órdenes impartidas.

2.3. Que a partir de la fecha, para el ingreso de todo trabajador, no se dará un tiempo de tolerancia, por lo
que a partir del minuto 1 pasado el horario establecido, se considerará tardanza, con el correspondiente
descuento de los minutos no trabajados, lo que se verá reflejado en su boleta de pago de mes
correspondiente.

2.4. La empresa establece un tiempo de tolerancia de 15 minutos en la hora de salida, para efectos de
que el trabajador apague su computadora, pase por los servicios higiénicos, se cambie de ropa, etc.,
siendo que dicho tiempo no podrá ser considerado bajo ningún supuesto, como tiempo u hora extra.

2.5. Se deja establecido, que para realizar o prestar servicios fuera del horario de trabajo, esto es, antes
de la hora de ingreso o después de la hora de salida, se deberá contar con autorización expresa del
 superior inmediata, por lo que la permanencia del trabajador fuera del horario de trabajo sin dicha
autorización, no podrá ser considerado como trabajo efectivo prestado.

Esperamos contar con su colaboración y comprensión.

PD: La firma de la presente circular es señal de aceptación y conformidad por parte del trabajador.

Apellidos y Nombres: _____________________________________________

DNI : _____________________ Fecha: ______________________

Tienda / Oficina : ______________________________________________

Firma: :_______________________________________________
 DECLARACIÓN JURADA DE CONFLICTO DE INTERESES

Yo,………………………………………………………...……….…………..……….…, identificado con DNI:.………………………, que vengo desempeñándome en el puesto

de:……....……...………………………… en la tienda:……………………………...., declaro que:

He leído y he entendido lo dispuesto en el Capítulo 6 del Código de Ética de MAYORSA S.A., con relación a los conflictos de intereses y de prácticas éticas en los negocios.
A

Si No

B1 Además de mi empleo en MAYORSA S.A., tengo otro empleo?

Si No

Nombre de la
Compañía

RUC Tipo de Actividad

Participación Cargo
1

Detalle de la situación que genera, puede generar o es percibida como causante de un conflicto de interés. Proporcione el mayor detalle posible (ejemplo:
división en la que trabaja, cuáles son sus responsabilidades, interracción con terceros, capacidad de decisión respecto de la situación de conflicto de interés que reporta, entre otras):

Nombre de la Compañía

RUC Tipo de Actividad

2
 Participación Cargo

Detalle de la situación que genera, puede generar o es percibida como causante de un conflicto de interés. Proporcione el mayor detalle posible (ejemplo:
división en la que trabaja, cuáles son sus responsabilidades, interracción con terceros, capacidad de decisión respecto de la situación de conflicto de interés
que reporta, entre otras):

Nombre de la Compañía

RUC Tipo de Actividad

Participación Cargo
2

Detalle de la situación que genera, puede generar o es percibida como causante de un conflicto de interés. Proporcione el mayor detalle posible (ejemplo:
división en la que trabaja, cuáles son sus responsabilidades, interracción con terceros, capacidad de decisión respecto de la situación de conflicto de interés que reporta, entre otr

B2 Además de mi empleo en MAYORSA S.A., tengo un negocio?

Si No

Nombre de la Compañía

RUC Tipo de Actividad

Participación Cargo
1

Detalle de la situación que genera, puede generar o es percibida como causante de un conflicto de interés. Proporcione el mayor detalle posible (ejemplo:
división en la que trabaja, cuáles son sus responsabilidades, interracción con terceros, capacidad de decisión respecto de la situación de conflicto de interés que reporta, entre otr

Nombre de la Compañía

RUC Tipo de Actividad

Participación Cargo
2

Detalle de la situación que genera, puede generar o es percibida como causante de un conflicto de interés. Proporcione el mayor detalle posible
(ejemplo:
división en la que trabaja, cuáles son sus responsabilidades, interracción con terceros, capacidad de decisión respecto de la situación de conflicto de
interés que reporta, entre otras):

Además de mi empleo en MAYORSA S.A., tengo acciones, intereses, participo como dueño o co-dueño, recibo remuneración o actúo como consultor sin
B3
remuneración alguna, inclusive como proveedor y/o competencia de MAYORSA S.A.?

Si No

Nombre de la Compañía

1
RUC Tipo de Actividad
 Participación Cargo

Detalle de la situación que genera, puede generar o es percibida como causante de un conflicto de interés. Proporcione el mayor detalle posible
(ejemplo:
división en la que trabaja, cuáles son sus responsabilidades, interracción con terceros, capacidad de decisión respecto de la situación de conflicto de
interés que reporta, entre otras):

Tengo miembros o personas que conozco ya sean de mi familia o no (madre, padre, cónyuge, hermanos, hermanas, hijos o familiares políticos, socios, amigos,
C etc.) que están empleados por MAYORSA S.A. o tienen participación en alguna compañía que tiene relación de negocios con MAYORSA S.A. ya sea como
proveedor o competencia de la misma.

Ninguno Si

Nombre de la Compañía

RUC Tipo de Actividad

Participación Cargo
1

Detalle de la situación que genera, puede generar o es percibida como causante de un conflicto de interés. Proporcione el mayor detalle posible (ejemplo:
división en la que trabaja, cuáles son sus responsabilidades, interracción con terceros, capacidad de decisión respecto de la situación de conflicto de interés
que reporta, entre otras):

Nombre de la Compañía

RUC Tipo de Actividad

Participación Cargo
2

Detalle de la situación que genera, puede generar o es percibida como causante de un conflicto de interés. Proporcione el mayor detalle posible (ejemplo:
división en la que trabaja, cuáles son sus responsabilidades, interracción con terceros, capacidad de decisión respecto de la situación de conflicto de interés
que reporta, entre otras):

Me comprometo a notificar a mi supervisor inmediato, Gerente de Recursos Humanos y al Auditor Interno sin en algún momento yo ó algún miembro de mi familiar
D
cercana adquiere interés o participación en alguna compañía o negocio que no haya sido mencionado en la presente certificación.

Si No

Me comprometo a notificar a mi supervisor inmediato, Gerente de Recursos Humanos y al Auditor Interno si en algún momento yo inicio alguna relación
E sentimental con algún empleado o compañero de trabajo de MAYORSA S.A.

Si No

Declaro no haber usado ni revelado información confidencial relacionada con MAYORSA S.A., sin obtener primero autorización específica del directorio, gerente
F1
general y la gerencia de administración y finanzas.

Si, declaro No declaro

Detalle situación:

F2 Declaro no haber usado en beneficio propio o de terceros, ni revelado, información privilegiada relacionada con MAYORSA S.A.:

Si, declaro No declaro

Detalle situación:

En caso contrario, si es que tuviese alguna duda frente a una situación particular donde mis intereses personales, pudiesen estar en un aparente conflicto de interés, lo declaro a continuación

F3

Tengo parentesco hasta el segundo grado de consanguinidad (padres, hijos, abuelos, hermanos y nietos) o afinidad (padres, hi jos, abuelos, y hermanos del
G cónyuge o conviviente civil), con empleados o funcionarios públicos, ni con personas expuestas políticamente, es decir, con personas que desempeñan o hayan desempeñado funciones públi
destacadas.

Si No

Nombre de la Compañía

RUC Tipo de Actividad

Participación Cargo
1

Detalle de la situación que genera, puede generar o es percibida como causante de un conflicto de interés. Proporcione el mayor detalle posible (ejemplo:
división en la que trabaja, cuáles son sus responsabilidades, interracción con terceros, capacidad de decisión respecto de la situación de conflicto de interés que reporta, entre otras):

2 RUC Tipo de Actividad

Participación Cargo

Detalle de la situación que genera, puede generar o es percibida como causante de un conflicto de interés. Proporcione el mayor detalle posible (ejemplo:
división en la que trabaja, cuáles son sus responsabilidades, interracción con terceros, capacidad de decisión respecto de la situación de conflicto de interés que reporta, entre otras):

Declaro que a la fecha he dado estricto cumplimiento a las normas sobre “Responsabilidad Penal de las Personas Jurídicas” en los delitos de lavado de activos, financiamiento del terrorismo y
corrupción de funcionario público nacional y/o extranjero regulado mediante la Ley N° 30424 . No he sido condenado por tales conductas con anterioridad y que no estoy en conocimiento de q
representantes de las sociedades en que me desempeño hayan sido denunciados por los delitos regulados en aquella norma.
H De no ser efectivo lo expuesto en el artículo anterior, MAYORSA S.A. quedará indemne de cualquier daño patrimonial o de perjuicio causado en su reputación, integridad e imagen, como
consecuencia de la realización de conductas contrarias a lo dispuesto en la Ley N° 30424. MAYORSA S.A. se reserva el derecho de iniciar todas las acciones judiciales pertinentes.

Certifico que mis respuestas están completas y son correctas a mi mejor saber y entender. Además, acepto que tengo la obligación permanente de comunicar a la brevedad
y por escrito a la Compañía, en el evento que se originen cambios a la presente declaración antes de la siguiente presentación, con el objeto de que se proceda a actualizar
los antecedentes entregados, y si fuera el caso, también tengo la obligación de inhibirme de tomar decisiones que pudieran verse afectadas por un posible conflicto de
interés declarado, mientras este no se resuelva.

Fecha: _______________________________________

Nombre de la Compañía
Firma: _______________________________________

Cargo: _______________________________________
 DECLARACION JURADA DE REGIMEN DE PENSIONES

Por el presente documento, yo ................................................................................,

identificado(a) con D.N.I. Nº:................................. y con domicilio en .......................
........................................................................................, distrito de ................
............, provincia de Lima, departamento de Lima, declaro bajo juramento que estoy
sujeto al siguiente régimen de pensiones:

SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES (Decreto Ley N° 19990)

SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES (AFP) .......................

Nombre de la AFP

Código
Único SPP
PENSIONISTA ................................................................

Régimen de Pensiones

DESEO AFILIARME A UNA NO AFP: SI

Nombre de AFP

De acuerdo a lo regulado por la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo

General, en caso de comprobarse falsedad alguna me someteré a las sanciones previstas
por ley.

Surco, ....... de ........................ de 20……

................................................................
(Firma del trabajador)

D.N.I. Nº ................................... .
 DECLARACION JURADA DE RENTAS DE QUINTA CATEGORIA
(TUO de la ley del Impuesto a la Renta D.S. No. 054-99-EF Reglamentada por D.S. Nro. 122-94-EF)

Lima, de de

Señores
Mayorsa SA

Presente:
Yo, ________________________, identificado con Documento de Identidad
Nro.___________, domiciliado en , declaro SI / NO haber recibido Renta alguna generada
por quinta categoría (Trabajador Dependiente) durante el presente año. y en aplicación del
Articulo 44º inciso b) del reglamento de la Ley de Impuesto a la renta, les autorizo a que me
efectúe las Retenciones establecidas por ley con respecto al Impuesto a la renta del Ejercicio
Gravable 20__.

Atentamente,

Nombres y Apellidos D.N.I.

Nro.

DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

Yo,…………………………………..………………………………………………………….…...,

identificado (a) con……………... Nº……………….., en pleno ejercicio de mis derechos

 ciudadanos y de conformidad con lo dispuesto en la Ley N° 28882 de Simplificación de la

Certificación Domiciliaria, DECLARO BAJO JURAMENTO que mi domicilio actual se

encuentra ubicado en:

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Que la dirección que señalo líneas arriba, es mi domicilio real, actual, efectivo y verdadero,

donde tengo vivencia real, física y permanente; en caso de comprobarse falsedad alguna,

la Autoridad correspondiente podrá someterme a las sanciones contempladas en el Art.

427° del Código Penal.

En señal de conformidad firmo el presente documento.

Lima, ....... de ........................ de 20……

.........................................................
(Firma del trabajador)

D.N.I. Nº ................................... .
 seguros
1. Sacar una copia por cada Trabajador
Declaración Jurada de Beneficiarios en Caso de Asegurado.
Fallecimiento 2. Debe ser firmado y legalizado por los
Seguro de Vida Ley – Decreto Legislativo N° 688 trabajadores.
3. Este documento será custodiado por su Dpto. de
Formulo la presente Declaración de Beneficiarios de acuerdo a lo Personal.
establecido en el Decreto Legislativo Nº 688, para lo cual legalizo
mi firma ante notario público. Este documento tiene calidad de Declaración Jurada.
Nombre y Apellidos del Asegurado: DNI:

Razón social de la Empresa Contratante: N° de Póliza:

Parte 1. Primer Beneficiario

Esposo(a) e Hijos.
A falta de esposo(a) se puede nombrar a la persona con la cual convive un período mínimo de 2 años.
Ninguno de los convivientes debe tener vínculo matrimonial.

Fecha de
Nombres y Apellidos Parentesco DNI Domicilio
Nacimiento

Parte 2. A falta del primer Beneficiario

Padres y hermanos menores de edad.
Solamente se puede designar como Beneficiarios a los padres y hermanos menores de edad, en el caso de
que no existan Beneficiarios designados en la Parte1.
Fecha de
Nombres y Apellidos Parentesco DNI Domicilio
Nacimiento
Al firmar el presente documento declaro conocer lo siguiente:
- Que de acuerdo a lo establecido en el Artículo 1 del D.L. Nº 688 únicamente se puede nombrar como
Beneficiarios a las personas que se indica en la parte 1 y a falta de estos, a los indicados en la parte 2.
- Se considera nula la designación como Beneficiario de cualquier persona que no cumpla con lo indicado en
la Parte 1 y/o en la Parte 2 del presente documento.
- Si al ocurrir el fallecimiento y antes que la Compañía hubiera efectuado el pago de la suma asegurada a los
Beneficiarios designados en esta solicitud, se presentara una persona que demuestra su calidad de
Beneficiario, según lo establecido en el Artículo 1 del D.L. Nº 688, entonces esta persona tendrá derecho a
percibir un beneficio por este seguro. Si dicha persona se presentara después del pago del beneficio, podrá
requerir el pago a los Beneficiarios que cobraron la póliza, quienes son responsables solidariamente por el
pago de la alícuota correspondiente, conforme al artículo 15 del D.L. Nº 688.
- Si al ocurrir el fallecimiento, alguna o algunas de las personas designadas como Beneficiarios en esta
Declaración Jurada han perdido su condición de tales, no tendrá(n) derecho a recibir beneficio alguno.
- El importe total del beneficio a pagar se reparte en partes iguales entre todas las personas que, a la fecha
de fallecimiento, cumplan con los requisitos para ser considerados beneficiarios de acuerdo al Artículo 1 del
D.L. Nº 688; figuren o no en la presente Declaración Jurada.
- Si al fallecimiento del Asegurado se da la situación de que no existen personas que cumplan con los
requisitos para ser reconocidos como Beneficiarios y/o ninguno de los Beneficiarios se presentara a ejercer
su derecho dentro del primer año de ocurrido el fallecimiento, el beneficio se pagará a la empresa contratante
de la presente póliza.
- Se pierde la condición de Beneficiario: por fallecimiento del Beneficiario, por separación (en caso de
convivientes), por divorcio (en caso de esposos), y por alcanzar la mayoría de edad en caso de hermanos
menores de edad.

Firma del Asegurado

Legalizada Notarialmente Fecha: ________________ , ______ de ____________ de 20___
Señores

Mayorsa S.A.

Presente.-

Yo Jose Aaron Santamaria Odiaga, identificado(a) con DNI 75656131, en mi calidad de

colaborador de la empresa y desempeñándome en el cargo de aux. de UCDM mediante la
presente:

Comunico y autorizo a la empresa que a partir de la fecha, disponga que la entrega de mis boletas
de pago mensuales, se efectúen mediante envío digitalizado al correo electrónico que señalo a
continuación:

E-mail: aronsantamaria02@gmail.com

Reconociendo que dicho mecanismo de entrega reemplaza el envío físico en formato impreso,
sin embargo esto no limita de modo alguno que pueda solicitar el documento impreso de ser
necesario, según lo establecido en el tercer párrafo del Art. 19 del Decreto Supremo Nº 001-
98TR.

Me comprometo que en caso, el correo electrónico señalado anteriormente sufra alguna variación
y/o modificación, informaré de ello con una anticipación mínima de cuarenta y ocho (48) horas
previos de generado el pago de mi remuneración y del envío de la boleta de pago digitalizada.

Finalmente, manifiesto que deberá entenderse como válidamente entregada la boleta de pago
digitalizada con la sola confirmación de entrega de correo en la dirección de correo electrónico
antes indicada.

Lima, 15 de Noviembre del 2021.

Firma:

Nombre del Trabajador: Jose Aaron Santamaria Odiaga

DNI: 75656131

Huella Digital:
 Señores

Mayorsa S.A.

Presente.-

Yo Jose Aaron Santamaria Odiaga, identificado(a) con DNI 75656131, en mi calidad de

colaborador de la empresa y desempeñándome en el cargo de Aux. de Ucdm mediante la
presente:

Comunico y autorizo a la empresa que a partir de la fecha disponga la entrega de los siguientes
documentos:

- Constancia de aportes previsionales.

- Certificado de utilidades, Certificados de Depósitos de CTS, Certificados de 5ta categoría. -
Boletines, comunicados y otros

Se efectúe mediante envío digitalizado al correo electrónico que señalo a continuación:

E-mail: aronsantamaria02@gmail.com

Reconociendo que dicho mecanismo de entrega reemplazará el envío físico en formato impreso,
sin embargo esto no limitará el que pueda solicitar el documento impreso de ser necesario

Me comprometo que en caso, el correo electrónico señalado anteriormente sufra alguna variación
y/o modificación, informaré de ello con una anticipación mínima de cuarenta y ocho (48) horas.

Finalmente, manifiesto que deberá entenderse como válidamente entregada los documentos
precisados, con la sola confirmación de entrega de correo en la dirección de correo electrónico
antes indicada.

Lima, 15 de Noviembre del 2021.

Firma:

Nombre del Trabajador: Escribir aquí

DNI: Escribir aquí

Huella Digital:
 DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

Nombre:

DNI:

Puesto:

Correo electrónico personal:

Domicilio:

Celular:

Edad:

A efectos de identificar a los trabajadores que pertenecen al grupo de riesgo de

acuerdo a lo establecido en el Decreto Supremo No. 010-2020-TR y la Resolución
Ministerial No.283-2020-MINSA, le solicitamos indicar con una (x) si padece alguno
de los siguientes factores de riesgo:
Hipertensión Arterial no controlada

Diabetes Mellitus

Enfermedades Cardiovasculares graves

Enfermedad Pulmonar Crónica

Cáncer

Enfermedad renal crónica en tratamiento con hemodiálisis

Asma moderada o grave

Cualquier otro estado de inmunosupresión

Peso

Talla

Especificar, el tratamiento que recibe actualmente:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________.

Nota: La información previamente proporcionada tiene

carácter confidencial. Cualquier manifestación que no corresponda a la
realidad o sea falsa estará sujeta a la sanción correspondiente.
Fecha: __/__/ 2021

Firma del trabajador: __________________

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD PARA INGRESO AL TRABAJO

DATOS PERSONALES

Apellidos: Nombres:

Documento de Identidad: Fecha de nacimiento (dd/mm/aa) Sexo

/ / □ Masculino □ Femenino
Edad:
Dirección:

Empresa: Puesto y área de trabajo:

Nota: La información previamente proporcionada tiene carácter confidencial. Cualquier manifestación que no
corresponda a la realidad o sea falsa estará sujeta a la sanción correspondiente.

El/La señor(a)/(ita) presenta o ha presentado en los últimos 6 meses:

o
Anemia NO SI
o Cirugía mayor reciente NO SI ____________________ o
Desórdenes de la coagulación, trombosis, etc. NO SI ____________________ o
Diabetes Mellitus NO SI o Hipertensión arterial NO
SI o Embarazo NO SI
o Problemas neurológicos: epilepsia, vértigo, etc. NO SI _____________________ o Infecciones
recientes (especialmente en oídos, nariz, garganta) NO SI _____________________ o Obesidad
mórbida (IMC mayor a 35 m/kg2) NO SI o Problemas Cardiacos: marcapasos,
coronariopatía, etc. NO SI _____________________ o Problemas Respiratorios: asma, EPOC, etc.
NO SI _____________________ o Problemas Oftalmológicos: retinopatía, glaucoma, etc. NO
SI _____________________ o Requiere utilizar lentes correctores (de medida) NO SI
o Problemas Digestivos: úlcera péptica, hepatitis, etc. NO SI _____________________ o
Apnea del sueño NO SI o Otra condición médica importante (discapacidad,
enfermedad de inmunosupresión u otra a considerar).
__________________________________________________________________________________

o Presenta algún dolor muscular o limitación física al levantar peso o realizar esfuerzo físico (detallarlos)
__________________________________________________________________________________

o Tiene Alergias a medicamentos o alimentos (detallarlos)

__________________________________________________________________________________

o Uso de medicación actual

__________________________________________________________________________________
o Ha sufrido algún accidente común o un accidente de trabajo (detallar lugar del accidente, empresa, lesión
originada y el año del suceso).
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

DATOS DEL MÉDICO OCUPACIONAL

_____________________ Apellidos: Nombres:
Firma del trabajador
DNI CMP Nº: Fecha: Firma y sello:
Huella digital (dd/mm/aa)
 FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID – 19
Regreso al trabajo
Declaración Jurada
INFORMACIÓN PERSONAL
Documento de Identidad DNI ( ) C.E ( ) Otro ( )
Número Edad:

Nombres y Apellidos:
Tienda o sede en la empresa:

Domicilio:

Celular:

I. En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los siguientes síntomas:

SI NO
1) Sensación de alza térmica o fiebre

2) Tos, estornudos o dificultad para respirar

3) Expectoración o flema amarilla o verdosa

4) Pérdida del gusto y/o olfato

5) Contacto con personas con un caso confirmado de Covid- 19

6) ¿Está tomando alguna medicación?

Detallar cuál o
cuáles___________________________________________________________________
Dejo constancia de haber recibido por parte de la empresa Mayorsa S.A. la información
correspondiente al Plan de Vigilancia, control y prevención del Covid- 19 en el trabajo según la RM
972-2020 MINSA.
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido
informado que de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros
de trabajo, la mía propia, asumiendo las responsabilidades que correspondan.
Fecha: __/__/ 2020 Firma: _________________________
 ¿Qué hacer si eres un Sintomático Respiratorio con sospecha de COVID-19?
El COVID -19 es una infección se caracteriza por fiebre, tos, dolor de cabeza (cefalea), dolor muscular
severo y en casos graves, dificultad respiratoria, que puede llevar a la muerte. (RM139-2020 MINSA). Si
usted presenta alguno de estos síntomas debe notificar inmediatamente a su administrador de tienda o
jefe inmediato antes de asistir a laborar y/o al iniciar la jornada de trabajo. Además de ello es importante
notificar también si usted ha tenido contacto directo con una persona diagnosticada con Covid- 19
positivo, ya que sería considerado como “sospechoso” de presentar la infección.

En tal sentido, la empresa Mayorsa S.A a manera de prevención y la comunicación con la médico
Ocupacional de la empresa, a través de la línea médica SMU, indicarán a los casos “sospechosos” 14 días
de aislamiento domiciliario que estarán sujetos a un acompañamiento telefónico durante este periodo.
Es necesario precisar que la atención telefónica no reemplaza a una atención médica presencial, que en
este caso debe ser realizada por un Médico de EsSalud (Línea 107), MINSA (línea 113) o un centro médico
particular para el descarte del Covid – 19 y manejo específico.

Durante el periodo de aislamiento domiciliario recomendamos:

1) Permanecer en su domicilio, evitando salir a realizar compras, pagos u otros que involucre
ausentarse de su domicilio.
2) Está prohibido acudir a la tienda en la que labora o cualquier tienda de la empresa. De
identificarse el caso, la empresa tomará sanciones administrativas por ser una falta grave y de
confirmarse el diagnóstico de COVID positivo, puede llegar a denuncias penales.
3) Mantener un aislamiento dentro de casa. Debe procurar permanecer en un ambiente sin
contacto directo con familiares.
4) Se recomienda tener el ambiente ventilado.
5) Se debe reforzar la limpieza y desinfección de los espacios de su habitación utilizando hipoclorito
de sodio (lejía) o alcohol líquido.
6) Debe procurar realizar el lavado de prendas de vestir y sábanas de manera independiente a las
prendas del resto de la familia.
7) De tener ambientes comunes como servicios higiénicos, hay que movilizarse dentro de casa con
una mascarilla de manera obligatoria, y posterior al uso del servicio higiénico realizar la limpieza
y desinfección de lavamanos, taza de baños, manija de caños y manija de las puertas.
8) No debe compartir ambientes de comedor con otros familiares, se recomienda que le faciliten la
alimentación a su habitación y mantener los utensilios separados como platos, vasos y cubiertos.
9) Realizar con frecuencia el lavado de manos con agua y jabón y de no tener un lavamanos de uso
excluisvo, puede hacer uso de alcohol en gel o alcohol puro.
10) Contestar las llamadas de la Médico ocupacional de la empresa y notificar la evolución y síntomas
que presente durante esta etapa de aislamiento domiciliario.
11) Una vez que haya cumplido el periodo de aislamiento domiciliario, la médico ocupacional
programará la toma de descarte Covid- 19 para autorizar el retorno al trabajo (en caso se obtenga
un resultado negativo).

Recibí conforme:

Nombre y Apellidos:

DNI: Firma:

Fecha: Huella Digital:

 VERSIÓN:
Manual de Cumplimiento de Normas de 01
Libre Competencia

ANEXO CONTRATO DE TRABAJO

En Lima, a Fecha firma Anexo entre MAYORSA S.A., sociedad del giro supermercadista,
con RUC N° 20108730294, que en adelante se denominará indistintamente la “Empresa” o
el “Empleador”, representada para estos efectos por Jenny Marlene Baños Segovia, con
DNI N° 40169105, con domicilio en la Av. El Polo N°670, Block C, Piso 8, distrito de Santiago
de Surco, provincia y departamento de Lima, por una parte, y por la otra don/ña:

• Nombre:
• Nacionalidad:
• DNI N°:
• Estado civil:
• Domiciliado(a) en:

Que en adelante se denominará indistintamente el “Trabajador” o el “Empleado”, se ha

convenido el siguiente Anexo al Contrato de Trabajo, conforme a las estipulaciones y
cláusulas que a continuación se expresan:

PRIMERO: ANTECEDENTES

Con fecha ___________________________, el Empleador y el Trabajador celebraron un

Contrato de Trabajo con el objeto de regular los derechos y obligaciones que regirán la
relación laboral entre las partes.

SEGUNDO: MODIFICACIÓN AL CONTRATO DE TRABAJO

Por el presente acto, Empleador y Trabajador acuerdan modificar el Contrato de Trabajo

incorporando la siguiente cláusula:

CUMPLIMIENTO DE NORMAS DE LIBRE COMPETENCIA Y DE PROTECCIÓN Y

DEFENSA DEL CONSUMIDOR
 VERSIÓN:
Manual de Cumplimiento de Normas de 01
Libre Competencia

A contar esta fecha, y de conformidad a lo señalado en el Manual de Cumplimiento de

Normas de Libre Competencia y en el Manual de Cumplimiento de Normas de Protección y
Defensa del Consumidor de la Empresa, el trabajador se obliga, como condición esencial a
cumplir y respetar íntegramente la legislación de libre competencia y de protección y
defensa del consumidor, y a reportar al Oficial de Cumplimiento de la Empresa cualquier
posible infracción que puedan detectar o verse expuestos.

En conformidad a ello, la Empresa ha dispuesto para todos sus trabajadores del siguiente
medio de comunicación:

• Casilla de correo electrónico SMU: “Oficial de Cumplimiento”,

oficialdecumplimiento@smu.pe.

• Carta en sobre sellado y dirigido a:

“Oficial de Cumplimiento”
Av. el Polo 670 Piso 8 CC. El Polo II- Santiago de Surco.”

TERCERO: VARIOS

El presente Anexo al Contrato de Trabajo se otorga en dos ejemplares del mismo tenor y
fecha, quedando uno de ellos en poder de cada parte.
Por el presente acto el Trabajador certifica haber recibido por parte del Empleador copia del
Manual de Cumplimiento de Normas de Libre Competencia y del Manual de Cumplimiento
de Normas de Protección y Defensa del Consumidor de MAYORSA. Se deja constancia
que en lo no modificado por el presente anexo rige íntegramente lo dispuesto en el Contrato
de Trabajo.

________________________ ______________________________
Nombre: JENNY MARLENE BAÑOS
DNI: SEGOVIA
 Protocolo para colaboradores terceros
- Contar con SCTR pensión y salud vigente.
- Contar con su carnet de sanidad vigente.
- Ingresar con el uniforme que muestre el logo de su empresa
- Ingresar con los Equipos de protección personal obligatorios que son: Zapatos de punta
de acero, Casco con barbiquejo.
- Ingresar con Mascarilla quirúrgica o de tela según lineamientos de MINSA.

*En caso de Impulsadores de productos que NO REALICEN adicional a esta función las siguientes
tareas:

a) Ingreso a almacenes, zona de perecibles, zona de congelados;

b) Trabajos de levantamiento de cargas (cajas), y
C) Reposición de productos en sala de ventas.

No será necesario contar con zapatos de punta de acero y casco con barbiquejo.

Antes del ingreso a tienda

- No asistir a trabajar si tienen síntomas de:

 Tos
 Malestar general
 Dolor de garganta
 Fiebre (mayor a 38° C)
 Congestión nasal
 Dolor muscular
 Falta de olfato y/o gusto
 Dificultad para respirar

- Notificar al Médico Ocupacional de su empresa para el acompañamiento médico y

orientación respectiva.
- El médico ocupacional deberá reportar al médico ocupacional de Mayorsa S.A los casos
sospechosos o confirmados de Covid- 19.

Al momento del ingreso a tienda:

- Deberá tener un adecuado estado de higiene y conservación de las uñas.

- Está prohibido el uso de joyas, relojes, anillos en las manos, ya que facilitan un medio de
contagio
- Se tomará la temperatura corporal a través de un termómetro infrarrojo. Si marca
37.5°C a más se notificará al médico ocupacional de la empresa y se enviará al
colaborador a casa.
- Se llenará un registro de control y toma de temperatura a todos los colaboradores.
- Se debe realizar la desinfección del calzado al ingreso a tienda. Para ello se hará uso de
pediluvios o bandejas de desinfección de calzado.
 - Se deberán lavar las manos no menos de 20 segundos una vez que realiza el control de
acceso e ingresa a las instalaciones de trabajo.
- En todo momento debe utilizar mascarillas de manera obligatoria.

Durante la jornada de trabajo:

- Deberá hacer uso de los equipos de protección personal acordes a la actividad que
realizarán según lo definido por su empresa; además del uso obligatorio de la mascarilla
cubriendo nariz y boca.
- No deberá realizar trabajos con otros equipos de protección que no hayan sido
entregados por su empresa.
- Se debe realizar lavado de manos no menor de 20 segundos mínimamente cada hora.
- Se puede hacer uso de alcohol gel que se encuentra distribuido en ambientes de la
tienda, sin embargo esta medida no reemplaza al lavado de manos.
- Deberán mantener en todo momento la distancia mínimamente de un metro entre
compañeros de trabajo y clientes.
- Deberán notificar algún caso de no cumplimiento de los estándares de seguridad de
colaboradores y clientes dentro de las instalaciones de la tienda al administrador o jefe
de tienda, así como al personal de seguridad.
- Se debe cumplir con la limpieza y desinfección de los espacios comunes de tienda, así
como equipos y herramientas. Esta desinfección debe ser en forma periódica utilizando
los desinfectantes que proporciona la empresa.
- Deberá notificar al jefe inmediato de la tienda si presenta algún síntoma respiratorio
durante la jornada de trabajo.
- Deberán desechar los guantes o mascarillas que utilicen en los contenedores de material
contaminado (tachos rojos).

Durante el almuerzo:

- Se ingresará al comedor en turnos, evitando aglomeraciones.

- Debe respetarse en todo momento el espacio mínimamente de dos metros de distancia
con otro colaborador.
- Debe hacerse una desinfección previa de la mesa, silla y electrodomésticos comunes
como refrigerador (manija de puerta), microondas (manija y botones táctiles).
- Está prohibido compartir utensilios. Todo colaborador deberá traer sus propios
utensilios y retornarlos a casa, manteniendo una desinfección y limpieza adecuada.
- Antes y después de la ingesta de alimentos deberá lavarse las manos mínimamente 20
segundos con agua y jabón.
- Deberá eliminarse los residuos de alimentos en forma adecuada en los contenedores de
residuos comunes, evitando que otro colaborador tenga contacto con los mismos.

Durante el uso de servicios higiénicos:

- Se recomienda el uso del servicio higiénico teniendo el ingreso de uno por persona, así
se tenga un mayor aforo en relación a lavamanos y urinarios.
 - Antes y después de ocuparlo deberá realizar un lavado de manos mínimamente de 20
segundos con agua y con jabón.
- Debe utilizarse adecuadamente el papel toalla.
- Deben evitar eliminar los residuos fuera del tacho de basura.
- Los servicios deberán tener una frecuencia de desinfección y limpieza frecuente.

Antes de salir del trabajo:

- Deberá pasar por un control de temperatura. De tener 37.5°C a más se notificará al

médico ocupacional de la empresa.
- Deberá registrarse la temperatura en el mismo registro de la mañana.

ÁREA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

 RECOMENDACIONES POR COVID – 19 POSITIVO

¿Qué debo hacer si tengo COVID – 19 y debo permanecer en casa?

• Permaneces en una habitación individual adecuadamente ventilada (Por ejemplo,

ventanas abiertas);
• Reducir al mínimo el uso de espacios compartidos (cocina, sala, entre otros) y garantizar
que estos espacios estén muy ventilados.
• Usar la mascarilla si tengo que estar en áreas comunies de la casa o cerca a otras
personas.
• Usar la mascarilla si tengo que acudir al médico,
• Descansar y evitar actividades que demanden actividad física,
• Beber líquidos de manera adecuada (como agua, caldos, bebidas deportivas) para evitar
la deshidratación,
• Cubrir mi boca cuando tosa y estornude (con la flexura del codo o utilizar pañuelos
desechables)
• Lavarme con frecuencia las manos con agua y jabón, mínimo de 20 segundos o alcohol
en gel, especialmente después de utilizar los pañuelos desechables y de toser o
estornudar en las manos
• No ir al trabajo y eventos, evitar salir de casa.
• De ser posible debo utilizar un baño aparte. Este balo se debe limpiar todos los días con
un desinfectante que puede ser lejía.
• Evitar contacto con animales.

¿Cuándo debo acudir al establecimiento de salud?

• Si presento alguna de las siguientes molestias:

 Dificultad para respirar.

 Desorienación, confusión.
 Fiebre (T°mayor de 38°C) persistente por más de dos días.
 Dolor de pecho.
 Coloración azulada alrededor de los labios, manos o pies.

¿Qué debe hacer las peronas que me cuidan en casa?

Cuando cuida de un familiar enfermo con COVID-19 en el hogar, las principales medidas
de protección para usted y las demás personas que no estén enfermas son:

 Limitar el número de personas que lo cuiden, idealmente, asignarle una persona que
goce de buena salud y no tenga enfermedades de risgo o esté embarazada.
 No permitir visitas.
 Evite colocarse directamente enfrente de la persona enferma (cara a cara).
 Para la manipulación de pañuelos usados, ropa, o durante cada procedimiento de
atención al enfermo debe utilizar una mascarilla y guantes.
  Lávese las manos con agua y jabón o con una loción para manos a base de alcohol (si
tiene disponible) después de tocar a una persona enferma, manipular sus pañuelos
usados o su ropa, o antes y después de cada procedimiento de atención al enfermo. 
Utilizar una mascarilla cada vez que entre a la habitación del paciente.
 La mascarillas usadas deben quitarse de la cara sin tocar la parte de adelante, solo los
costados (ya sea desanudando o retirando los elásticos detrás de las orejas) y botarse
inmediatamente en la basura para que nadie más los toque.
 Después de quitarse la mascarilla, lávese las manos con agua y jabón o con un
desinfectante a base de alcohol.
 No reutilice las mascarillas ni los guantes.
 Las personas que cuidan de una persona con COVID- 19 pueden contagiarse y a su vez
propagar la enfermedad a los demás, incluso antes de que aparezcan los síntomas. Por
eso es importante que una persona que cuida de un enfermo utilice una mascarilla o
tapabocas cuando salga de su casa para evitar trnasmitir la enfermedad en caso de que
esté recién infectada.Manténgase atento a los spintomas de COVID-19 que puedan
presentar usted o los miembros de su familia y, en caso de que se produzcan,
comuníquese con la línea de atención telefónica INFOSALUD 113 o acérquese al
establecimiento de salud más cercano utilizando una mascarilla.

¿Qué deben hacer las demás personas que viven en mi casa?

• Todas las personas de la casa deben lavarse con frecuencia las manos con agua y con
jabón o con una loción para manos a base de alcohol (si se dispone) y también después
de cada contacto con una persona enferma, con su habitación o su baño.
• Use toallas de papel para secarse las manos o asigne una toalla de tela para cada
miembro de la familia.
• Si debe estar en contacto cercano con la persona enferma, intente que este contacto
dure el menor tiempo posible y procure utilizar una mascarilla desechable

¿Qué cuidados de limpieza de la casa, lavado de ropa y manejo de desechos en casa se debe
de tener?

• Bote los pañuelos descartables, utensilios, toallas, mascarillas u otro material que vaya
a desechar en una bolsa, sin mezclar otro tipo de desechos y se cierre herméticamente.
• Rociar una solución de hipoclorito al 1% (lejía) sobre la bolsa y colocarlo en otra bolsa
para ser eliminados.
• Lávese las manos con agua y jabón o con una solución a base de alcohol después de
tocar los pañuelos desechables usados o algun otro objeto que haya tocado su familiar
enfermo.
• Los tachos que contuvieron los residuos deben ser lavados y desinfectados con solución
de hipoclorito al 1% (lejía). Dicho producto debe contar con autorización sanitaria de
DIGESA.
• Primero, realice la limpieza en húmedo (no barrer ni sacudir) utilizando paños,
trapeadores, mopas, etc, acompañados de un detergente. Realice la limpieza de
diferentes superficies como pisos, paredes, ventanas, manijas de las puertas, mesas de
noche, superficies de los baños y juguetes de los niños.
 • Luego realice la desinfección con un desinfectante casero (Lejía) de acuerdo con las
instrucciones de la etiqueta del producto.
• Recuerde cumplir con las especificaciones de uso del producto desinfectante y el tiempo
de acción que establece el fabricante en el rotulado del producto, así como verificar la
fecha de vencimiento del producto.
- Los utensilios y los platos para comer que ha utilizado una persona enferma deben
lavarse con jabón y agua y mantenerse separados de los utensilios de los demás
familiares.
- Lave la ropa de cama y otras prendas (toallas) con detergente para lavar ropa y déjela
secar al sol. Cunado lleve la ropa a lavar, evite ponerla encima de su cuerpo para no
contaminarse. Después de tocar la ropa sucia para lavar, lávese las manos con agua y
jabón o con un desinfectante para manos con alcohol.

Recibí conforme:

Nombre y Apellidos: Firma:

DNI: Huella:

Fecha: