Capítulo 17
ENFERMEDAD
La en fe rm e d ad d ia rre ic a , ta m b ié n d en o m in ad a
gastroenteritis infecciosa, es una entidad clínica que se
manifiesta por evacuaciones líquidas o acuosas. Desde el
punto de vista fisiopatológico corresponde a un proceso de
secreción activa intestinal en el que se conserva la capacidad
de absorción. La mayor parte de las veces, la enfermedad
diarreica es de origen infeccioso. Es más frecuente en los
niños menores de 5 años. La enfermedad casi siempre cede
en forma espontánea y la mortalidad se relaciona con las
com plicaciones, de las cuales la m ás frecuente es la
deshidratación.
El tratamiento actual se basa en el uso de la hidratación
oral, la alimentación con la dieta habitual y la educación de
los pacientes o sus fam iliares sobre el reconocim iento
temprano de los signos de deshidratación y otros signos de
alarma. Con la atención eficaz a los pacientes se logra, a un
costo mínimo, evitar más de 90% de las muertes.
Aunque el cólera corresponde también a una enfermedad
d ia rre ic a, p o r su im p o rtan cia e p id e m io ló g ica y sus
características peculiares será tratado en otro capítulo.
ETIOLOGÍA
Se han identificado diversos m icroorganism os -virus,
bacterias y parásitos- como causantes de la enfermedad
diarreica. Hasta hace pocos años, sólo se lograba identificar
el agente causante en 25%) de los casos. En la actualidad, en
'.os laboratorios de investigación, utilizando nuevas técnicas
de laboratorio y con personal experimentado, es posible
identificar microorganismos patógenos en aproximadamente
DIARREICA
más del 80% de los pacientes que acuden a solicitar atención
médica y en alrededor de 50% de los estudios de comunidad.
Sin embargo, como veremos más adelante, en la mayoría de
los casos no es necesario el aislamiento del agente etiológico
para poder otorgar el tratamiento adecuado a los pacientes.
En el cuadro 17-1 se resumen los resultados de varios
estudios en Estados Unidos, Brasil y México, efectuados en
niños con diarrea aguda. Como se puede observar, en
México, el agente etiológico que individualmente es la causa
más frecuente de diarrea en niños menores de dos años es el
Rotavirus. Otros virus tales como Adenovirus y N o r w a lk
(incluido en este grupo el virus México, llamado así por haber
sido identificado en niños mexicanos) son responsables de
una proporción baja de casos. Otros agentes son menos
comunes y se han reportado en algunas poblaciones, como
las cepas: Hawaii y Montgomery, Calicivirus y Astrovirus.
Las b acterias -E sch e rich ia co li to x ig én ica (E T E C ),
Escherichia coli enteropatógena (EPEC), Campylobacter
je ju n i, S h ig e lla , S a lm o n e lla e n te ritid is y Yersinia
enterocolítica- ocasionan, en conjunto, entre 40 y 50% de
las diarreas; sin embargo, es conveniente hacer énfasis desde
ahora en que, con la excepción de la shigellosis, las demás
infecciones bacterian as no req u ieren de tratam iento
an tim ic ro b iano específico. En nuesTro~mé<31ó“ se’ han
encontrado con poca frecuencia otras bacterias relacionadas
con diarrea, com o E sc h erich ia coli e n te ro in v aso ra ,
E sch erich ia co li e n tero a g reg ativ a , E sc h e rich ia coli
e n te ro h e m o rrág ic a , E d w a rsie lla tarda, A e ro m o n a s
h y d ro p h ila , P le sio m o n a s sh ig e llo id e s y Vibrio
162 INFECTOLOGIA CLINICA KUMATE-GUTIERREZ

CUADRO 17-1. Frecuencia relativa (%) de aislamiento de agentes patógenos en niños con diarrea infecciosa
aguda en tres áreas geográficas.
Agente infeccioso EE.UU. Brasil Ciuddd de México
Rotavirus 8-50 5-45 12-20
Virus Norwalk 10-27 1-2 5
Virus México*
Adenovirus 2 5-10 4
ETEC 1-7 7-50 10-22
EPEC ** 4.6 5-10
Cam pylobacter jejuni 1-7 2-14 12-15
Shigella 1-25 5-16 8-12
Salmonella 2-4 0-15 2-6
Yersinia enterocolítica 1-3 1-3* 1-3
Giardia lam blia 3.7 1-7 2-6
Entamoeba histolytica 0.6 2 1
Cryptosporidium 2.8 4-8 2
* = Frecuencia no establecida
** = Juega papel importante en brotes epidém icos durante el periodo neonatal
t = Incluye Aeromonas y C. difficile
ETEC = Escherichia c o li enterotoxigénica
EPEC = Escherichia co li enteropatogénica

parahaemolyticus. Estas infecciones tampoco necesitan de
tratamiento específico y su identificación se hace solamente
con fines de investigación o en casos especiales.
Los parásitos, como causa de diarrea aguda, son mucho
menos frecuentes de lo que suele pensarse. Se identifican
trofozoitos de Entamoeba-Mst&lytica en menos de 2% de
los casos, lo que contrasta con el gran abuso que se hace del
metronidazol en la práctica clínica diaria. Así mismo, la
frecuencia de identificación de trofozoitos de Giardia
lamblia no es mayor que 6% y sobre todo en caso de diarrea
p ersisten te o de brotes epidém icos. La p resencia de
Cryptosporidium es rara en áreas urbanas. Se encuentra con
más frecuencia en zonas rurales en donde hay contacto con
animales del campo.
Es importante señalar que algunas cepas de Staphylococcus
aureus. producen una toxina que es causa de diarrea aguda;
habitualmente al cuadro resultante se le identifica como
“intoítrea-ci-ón por-ali-m entos” pero en principio debe
considerarse como enfermedad diarreica.
Escherichia coli toxigénica es causa de la mayoría de los
casos de la llamada “diancea-del-turista”, así como de una
proporción importante de las gastroenteritis del adulto.
Los cuadros causados por hongos, principalmente Cándida
a lb ic a n s, son m uy raro s y o c u rre n en su je to s con
inmunocompromiso o tratados con múltiples antibióticos.
Cabe resaltar que los microorganismos patógenos entéricos
pueden encontrarse en cerca de 30% de los niños sanos, por
lo cual la identificación de uno de ellos en un niño con diarrea
no permite asegurar que éste sea realmente el agente causal.
Lo anterior es especialmente importante en los aislamientos
de Escherichia coli y de Campylobacterjejuni. Por otro lado
Shigella y Rotavirus son identificados en niños sanos con
poca frecuencia, por lo que su presencia en un niño con
diarrea sí sugiere que ese microorganismo es el causante de
la enfermedad.
EPIDEMIOLOGÍA
Se calcula que en el mundo cada año mueren por diarrea
alrededor de cuatro millones de niños menores de 5 años.
La enfermedad diarreica constituye uno de los principales
problemas de salud en casi todos los países de América
Latina, sobre todo en los niños del grupo de edad antes
mencionado.
En México, diversas encuestas realizadas en los últimos
años han dem ostrado una franca dism in u ció n en la
mortalidad asociada a los episodios diarreicos en los niños
menores de cinco años, (figuras 17-1 y 17-2) relacionada
con diversas acciones preventivas, fundamentalmente la
cloración del agua. Dentro del grupo de menores de 5 años,
la tasa más alta se encuentra en los niños de 6 a 11 meses de
edad y está relacionada con la disminución de los anticuerpos
maternos, la falta de inmunidad activa, la alimentación con
fórmulas industrializadas en lugar de leche materna y la
introducción de alimentos diferentes a la fórmula que pueden
estar contam inados con enteropatógenos. En algunas
regiones del país, las tasas aún son elevadas. En los pacientes
atendidos en el Instituto Mexicano del Seguro Social, la tasa
de mortalidad para menores de 5 años fue de 1.1 a 2.0 en los
años 2000-2005 (figura 17-3). La inmunidad parcial que
producen las infecciones previas, probablemente explique
la disminución de la frecuencia en los niños mayores y en
los adultos.
 ENFERMEDAD DIARREICA 163

Años

FIGURA 17-1. Mortalidad por enfermedad diarreica en menores de cinco años.México 1990-2004. Fuente:
Anuario de mortalidad, S.S.A.

1990 2004

134.5-282.4 Tasa por 100,000 menores de cinco años

FIGURA 17-2. Tasa de mortalidad por enfermedad diarreica en menores de cinco años. Comparación por
entidades federativas 1990 y 2004. Fuente: Anuario de mortalidad, S.S.A.
164 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

EDAD NÚMERO DE DEFUNCIONES SEGÚN AÑO

EN
AÑOS 2000 2001 2002 2003 2004 2005

1 35 32 33 18 20 18

2 8 11 10 5 12 7

3 1 5 3 3 1 3.

4 0 3 1 5 0 0

TOTAL 44 51 47 31 33 38

FIGURA 17-3. Mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales en niños de uno a cuatro años. IMSS 2000-
2005. Fuente: Sistema de mortalidad del IMSS (SISMOR).

La enfermedad diarreica tiene variaciones estacionales, con
incremento de los episodios de etiología bacteriana durante
los meses calurosos y lluviosos, y de los de naturaleza viral,
fundamentalmente por rotavirus. durante el invierno. En
México, hasta hace pocos años el mayor número de casos y
de muertes se registraba durante el verano pero este patrón se
ha modificado y ahora, el mayor número de defunciones ocurre
durante el invierno. En las diarreas causadas por rotavirus,
con mayor incidencia en el invierno, la terapia de hidratación
oral es menos efectiva y las acciones sanitarias como la
potabilización del agua, menos eficaces para su prevención.
La mortalidad por enfermedad diarreica es más elevada
también en los pacientes mayores de 60 años. Lo anterior se
relacio n a con d eficien cias en el saneam iento básico
(abastecimiento de agua potable y correcta eliminación de
excretas) hábitos higiénicos defectuosos y mala calidad de
la atención médica.
Los agentes infecciosos causantes de la diarrea se transmiten
habitualmente por la vía fecal-oral. lo cual incluye la ingestión
de agua o alimentos contaminados con heces fecales o el
contacto directo con heces de un paciente infectado. Algunas
de las conductas específicas más importantes que incrementan
el riesgo de enfermar de diarrea son:
• No alimentar al lactante con leche materna exclusiva
durante los primeros 4 a 6 meses de vida. Tanto el riesgo
de enfermar como qI de morir es mayor en los niños que
no reciben pecho materno y en aquellos que lo reciben
pero que además reciben otros alimentos.
• Uso inadecuado de biberones. Se considera un medio de
cultivo excelente para los microorganismos enteropatógenos.
• Mantener los alimentos a la temperatura ambiente. Las
bacterias se multiplican rápidamente en los alimentos
contaminados a esas temperaturas.
• Uso de agua contaminada con enterobacterias.
• No lavarse las manos después de la defecación, después
de cambiar los pañales a un bebé o antes de manejar los
alimentos.
• Disposición inadecuada de las heces, por carencia de
drenaje o por hábitos inadecuados.
Hay además factores inherentes al huésped que influyen
en la frecuencia, gravedad y duración de la enfermedad
diarreica, tales como el estado nutricional, y el padecer o
haber padecido recientemente sarampión, entre los más
importantes.
La morbilidad y la mortalidad de la gastroenteritis también
se encuentran vinculadas en forma estrecha con el nivel
educativo y cultural de la población, sobre todo de las madres
de familia, y con el ingreso y los factores ambientales, entre
los que sobresalen, como condicionantes principales, las
características de la vivienda, el acceso a los servicios de
salud y la calidad de éstos.
En la enfermedad diarreica, el hospedero y reservorio
principal es el hombre, aunque también lo pueden ser los
animales domésticos, las aves y los animales de campo. La
fuente de infección, com o ya se m encionó, son las
 ENFERMEDAD DIARREICA
deyecciones fecales. El periodo de incubación varía entre 1
a 7 días, dependiendo del m icroorganism o causal, y el
período de contagiosidad dura todo el tiempo que el germen
se elimina por las heces, lo que sucede desde unos cuantos
días hasta varias semanas. *
ANATOMÍA PATOLÓGICA Y PATOGENIA
En los pacientes con diarreas infecciosas causadas por
bacterias se han identificado cuatro mecanismos patógenos
diferentes (figura 17-4) y corresponden cada uno de ellos
a una lesión anatom opatológica distinta: (1) invasión,
(2) enterotoxi’g enicidad, (3) adherencia y (4) citotoxicidad.
Las bacterias capaces de invadir la m ucosa intestinal
in c lu y e n d iv e rsa s e sp e c ie s del g én ero Sh ig ella ,
Campylobacter, Yersinia enterocolitica y algunas cepas de
E sch erich ia co li no p ro d u cto ras de en te ro to x in as o
enteroinvasivas. Las lesiones se localizan inicialmente en el
intestino delgado y después en el colon, en donde causan
ulceración e inflam ación del'epitelio mucoso; Shigella
dysenteriae produce también una enterotoxina que puede
dañar las células del endotelio capilar; algunas cepas de E.
coli también son capaces de producir una toxina similar.
Diversas especies del género Salmonella atraviesan el epitelio
intestinal penetrando hasta la lámina propia, en donde causan
una respuesta inflam atoria polim orfonuclear en tejidos
submucosos que estimula la producción de prostaglandinas, lo
que incrementa la actividad de la adenilciclasa y desencadena
la producción de diarrea. Salmonella typhi induce a otro proceso
patológico descrito en el capítulo correspondiente. , superficie de las bacterias conocidas como p ili o fimbria.
ADHERENCIA
E. coli enteroadherente
INVASION
Salmonella
Shigella
Cam pylobacter
E. coli enteroinvasiva
Y. enterocolitica
CITOTOXICIDAD
Clostridium difficile
Shigella
E. coli enterohemorrágica
FIGURA 17-4. Mecanismos patógenos en la diarrea infecciosa.
165
U
D entro de la seg u n d a c a te g o ría , p ro d u c c ió n de
enterotoxinas, existe m ultiplicación en el intestino, sin
invasión de la m ucosa, predom inan diversas cepas de
Escherichia coli capaces de producir cuando menos dos tipos
de enterotoxinas. una tennolábil y otra lermoestable. La
primera tiene un mecanismo de acción semejante a la de
Vibrio cholerae, y ejerce su efecto patógeno al estimular la
adenilciclasa de las células epiteliales del intestino delgado,
lo que causa aumento de la concentración intracelular de
AMP cíclico y como efecto final, inhibición de la absorción
de sodio e increm ento en la secreció n de clo ru ro s,
bicarbonato, potasio y agua, hacia la luz intestinal, todo ello
sin alteraciones histológicas aparentes en la mucosa. El
mecanismo de acción de la toxina termoestable es a través
de la estimulación de la guanilciclasa. La información para
sintetizar estas enterotoxinas radica en diferentes plásmidos
o episomas que pueden adquirirse o perderse con relativa
facilidad, así como transferirse a otras bacterias, por
conjugación sexual, en tal forma que se conocen ya cepas
de Klebsiella, Citrobacter y Yersinia enterocolitica, capaces
de producir diarrea por este mecanismo. Se ha descrito otro
mecanismo de patogenicidad en diversas cepas de E. coli
conocido como factor de colonización. Otras bacterias
e n te ro p a tó g e n a s tien en com o m ecan ism o in icial
indispensable de patogenicidad a la adherencia; éste les
permite a las bacterias adherirse a la mucosa intestinal y
además multiplicarse. Este factor también está regulado por
un plásmido que determina la formación de estructuras en la
ENTEROTOXIGEN1CIDAD
Vibrios
E. coli enterotoxigénica
Cam pylobacter jejuni
Y. enterocolitica
Aeromonas hidrophila
K. pneumoniae
C. freundii
'166 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Se ha descrito la producción de citotoxinas por Clostridium
difficile, Shigella y E. coli enterohemorrágica. En esta última
se han identificado dos tipos de toxinas denominadas Shiga
like 1 y 2 que se han asociado al síndrom e urém ico
hemolítico.
- Los virus que pueden causar diarrea, principalmente los
Rotavirus, lo hacen fundam entalm ente por invasión y
replicación en el epitelio mucoso del duodeno y de la parte
alta del yeyuno, en donde puede observarse acortamiento
de las vellosidades, infiltrado mononuclear de la lámina
propia y transformación cuboidal de las células epiteliales.
En una pro p o rció n alta dism inuye la p ro d u cción de
disacaridasas, con la consecuente intolerancia parcial a los
azúcares, especialm ente lactosa. Esta intolerancia es
transitoria y no suele requerir tratamiento especializado.
Giardia lamblia produce diarrea generalmente de tipo
persistente (más de 15 días de evolución) al adherirse al
epitelio mucoso duodenal y causar aplanamiento de las
vellosidades intestinales. C typtosporidium tam bién se
adhiere a la mucosa del intestino delgado y produce un cuadro
diarreico que en general cede en forma espontánea en menos
de dos semanas si el huésped es inmunocompetente; sin
embargo, en pacientes con inmunosupresión, en especial con
SIDA o desnutrición grave, la diarrea es prolongada y de
difícil control, ya que no se cuenta con tratamiento específico.
Entamoeba histolytica causa diarrea al invadir el epitelio
del colon o del íleon y originar ulceración, tal como se
describe con mayor amplitud en el capítulo correspondiente;
sin embargo, es conveniente resaltar que esto sucede sólo
cuando la cepa infectante es una cepa patógena. En cerca de
90% de las infecciones en seres humanos las cepas no son
patógenas y por tanto no producen ulceración ni síntomas, a
pesar de que se identifiquen en heces quistes o trofozoitos
del parásito.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los datos clínicos observados en la gastroenteritis se agrupan
convencionalmente en cuatro síndromes o grupos:
• síndrome diarreico
• síndrome disentérico
• síndrome infeccioso
• complicaciones
El síndrome diarreico se manifiesta como un aumento
repentino en el número de las evacuaciones y en el contenido
líquido de las mismas; puede haber sangre y moco en ellas y
pueden acompañarse de cólicos. El síndrome disentérico se
caracteriza por evacuaciones num erosas, com puestas
fundamentalmente de moco y sangre, con escasa materia
fecal y casi siempre se acompaña de cólicos, pujo y tenesmo.
El síndrome infeccioso se caracteriza por fiebre, anorexia.
vómitos y ataque al estado general.
Estos síndromes pueden presentarse en forma simultánea
o sucesiva en un mismo paciente o bien el cuadro clínico
puede corresponder a uno solo; sin embargo, para establecer
el diagnóstico es necesario que haya diarrea o disentería.
Actualmente se ha clasificado a la diarrea en tres tipos
clínicos, que im plican una patogénesis y un enfoque
terapéutico diferente:
• la diarrea aguda acuosa,
• la diarrea con sangre o disentería
• la diarrea persistente.
La primera corresponde a diarrea líquida, sin sangre en
heces, que puede contener moco y que tiene una evolución
menor de 15 días (habitualmente menor de siete días). Puede
acompañarse de vómitos, fiebre e hiporexia y su principal
complicación es la deshidratación. Es causada por virus o
b a c te ria s to x íg e n a s y no re q u ie re de tra ta m ie n to
antimicrobiano. La segunda presenta sangre macroscópica
en heces con o sin un cuadro disentérico franco y es causada
en general por Shigella u otra bacteria invasora. Se acompaña
con frecuencia de hiporexia y pérdida de peso, que traduce
un daño importante a la mucosa y requiere, en general, de
tratamiento antimicrobiano. E. histolytica puede causar
cuadros disentéricos graves en adultos jóvenes, pero es rara
en niños pequeños. La tercera, la diarrea persistente, se inicia
en forma aguda pero su evolución se prolonga por más de
15 días. Inicialmente la diarrea puede ser de tipo acuoso o
con sangre, pero es más frecuente que esta última se vuelva
persistente. Hay, en general, pérdida de peso importante. No
parece existir un m icroorganism o más estrecham ente
asociado a la diarrea persistente, sino que su fisiopatología
corresponde a una desnutrición aguda que retarda la
regeneración del epitelio intestinal, por lo que su enfoque
terapéutico es principalmente de tipo dietético.
COMPLICACIONES
De los niños menores de 5 años que fallecen por enfermedad
diarreica, 70%) mueren por deshidratación, 20% por diarrea
persistente y 10% por otras complicaciones.
Deshidratación
Es la más frecuente de todas las complicaciones y constituye
la principal causa de muerte cuando no es diagnosticada y
tratada oportunamente. Puede ocasionar diferentes tipos de
desequilibrio hidroelectrolítico y ácidobásico, siendo el
patrón m ás frecuente, en la deshidratación grave, la
hipopotasemia con acidosis metabólica. Es más común en
los niños menores de 1 año y sobre todo en los menores de
seis meses. Su gravedad se relaciona directamente con el
número y volumen de las evacuaciones y con la presentación
de vómitos. Puede llevar al paciente a choque hipovolémico.
En el cuadro 17-2 se muestran los principales datos clínicos
relacionados con esta complicación.
Diarrea persistente
En nuestro medio solamente entre uno y dos por ciento de las
diarreas agudas evolucionan a diarrea persistente. Casi siempre
se trata de niños pequeños (m enores de 6 m eses) con
desnutrición previa o con desnutrición aguda agravadas por
 ENFERMEDAD DIARREICA 167

CUADRO 17-2. Evaluación del estado de hidratación y planes de tratamiento.

Síntomas o signos
Bien hidratado Deshidratado Chogue hipovolém ico
[> 2 signos)
Inspección
Estado general Alerta Inquieto o irritable Inconsciente, hipotónico
Ojos Normales: llora con HunOidos: llora sin lágrimas Muy hundidos
lágrimas
Boca y lengua Flúmedos Seca, saliva espesa Muy secas
Respiración Normal Rápiáa Acelerada y profunda
Sed Normal Aumentaáa, bebe con avidez No puede beber
Exploración
Elasticidad de la piel Normal El pliegue se deshace con El pliegue se deshace muy
lentitud lentamente (> 2 seg)
Pulso Normal Rápido Débil o ausente
Llenado capilar < 2 segunaos 3 a 5 segundos > 5 segundos
Fontanela (lactantes) Normal Hunaiaa Muy hundida
Plan de tratamiento A B C

restricciones dietéticas durante episodios de diarrea aguda.
Por muchos años se consideró a la diarrea prolongada o
persistente como secundaria a factores relacionados con el
agente etiológico y se trataba de com batir mediante la
id en tificació n de estos ag en tes y su tratam ien to
correspondiente. Ahora sabemos que la<jjftayoría de los casos
de diarrea persistente no tienen relación directa con algún
agente infeccioso específico, y que en general, los tratamientos
antimicrobianos habituales no son de utilidad.
Otras complicaciones
Aunque con menor frecuencia, se pueden presentar otras
complicaciones de la enfermedad diarreica que a continuación
describimos brevemente.
Sepsis
Debe sospecharse en caso de fiebre intensa o hipotermia,
asociada a ataque al estado general, con alteraciones
hem odinám icas y hem atológicas. Es más frecuente en
lactantes y en pacientes con inmunocompromiso. En estas
circunstancias deben tomarse hemocultivos.
Insuficiencia renal
Esta puede ser funcional u orgánica por necrosis tubular
secundaria a la'deshidratación grave. La vigilancia del
volumen urinario, la determinación de urea y creatinina
séricas y el exam en de orina, ayudan a establecer el
diagnóstico.
íleo paralítico
La distensión abdominal con ausencia o disminución de los
ruidos peristálticos deben ser motivo para sospechar esta
complicación, casi siempre secundaria a hipopotasemia en
niños desnutridos. Las radiografías de abdomen ayudan a
descartar otras complicaciones quirúrgicas.
Neumatosis intestinal
Se puede presentar en casos de diarrea persistente, en niños
desnutridos o en recién nacidos. La radiografía simple de
abdom en rev e la bandas rad io lú cid as en las paredes
intestinales y puede acompañarse de neumatosis hepática.
Complicaciones quirúrgicas
El infarto y la perforación intestinal pueden presentarse
cuando las lesiones son muy extensas y hay compromiso
vascular. El cuadro clínico es de oclusión intestinal y
peritonitis, con evacuaciones sanguinolentas, melena y en
ocasiones timpanismo en la región hepática. La radiografía
simple de abdomen es muy útil y puede mostrar la imagen
de asa centinela o aire libre subdiafragmático.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de enfermedad diarreica es relativamente fácil
de establecer. Se considera que un paciente tiene diarrea
cuando presenta más de tres evacuaciones en 24 horas,
disminuidas de consistencia en relación a su patrón habitual.
Es frecuente que los recién nacidos que reciben lactancia
materna evacúen de siete a 10 veces al día, de consistencia
semilíquida, por lo que en ellos el diagnóstico se debe
establecer solamente si existe un mayor incremento en el
número de evacuaciones y en la cantidad de líquido, también
en relación con lo habityalmente observado.
A diferencia de otros padecimientos infecciosos, en los
que lo más importante es tratar de identificar el agente
etiológico para prescribir el tratamiento específico, en la

168 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
enfermedad diarreica lo primero y más importante es evaluar
el estado de hidratación del paciente para indicar el plan de
tratamiento de hidratación correspondiente. Como se puede
observar en el cuadro 17-2, la evaluación del estado de
hidratación es sencilla y se basa exclusivamente en datos
clínicos de fácil reconocimiento. El médico debe realizar
una exploración física adecuada para obtener todos los datos
que se señalan en dicho cuadro. Con base en ello se decide
si el paciente está bien hidratado, si está deshidratado pero
sin estado de choque o si está deshidratado y con estado de
choque.
En segundo lugar se debe identificar si existen otros signos
de alarma o problemas asociados, como serían fiebre intensa
o distermias, distensión abdominal progresiva, evacuaciones
con sangre, signos de desnutrición grave o diarrea persistente,
que merezcan estudios o conductas especiales, según se
mencionó en el apartado sobre complicaciones.
En tercer lugar, es necesario evaluar las condiciones
socioeconómicas de la familia y en especial de la madre,
considerando su nivel educativo, sus conceptos acerca de la
diarrea y la deshidratación, así como su acceso a servicios
de salud. Todos estos aspectos serán muy importantes para
norm ar los cuidados del paciente, como verem os más
adelante.
Debido a que la mayoría de los casos de diarrea cursan en
I 5. La educación y participación de la madre o del paciente
forma benigna y curan espontáneamente en pocos días, no -
^ en el re c o n o cim ie n to o p o rtu n o de los signos de
es necesaria la solicitud sistem ática de exám enes de
laboratorio. Estos sólo están indicados en las siguientes
circunstancias:
1. Ante la sospecha de cólera.
2. En caso de diarrea con sangre que no cure después de
tres días de tratamiento inicial.
3. En casos de diarrea persistente.
4. En p a c ie n te s con c o m p lic a c io n e s in fe c c io sa s
extraintestinales que pudieron tener un punto de partida
intestinal por ejemplo, una meningitis por Salmonella
enteritidis.
5. En estudios de brotes epidémicos.
6. En estudios epidemiológicos para investigar frecuencias
de m icroorganism os, patogenicidad de los m ism os,
sensibilidad a los antibióticos, etc.
7. En casos de diarrea de adquisición nosocomial.
Los exámenes que están al alcance de cualquier laboratorio
clínico son el coprocultivo y el examen microscópico del
m oco fecal. El prim ero perm ite id en tificar b acterias
en te ro p a tó g e n a s y el seg u n d o los le u c o c ito s
polimorfonucleares; más de 20 a 30 polimorfonucleares por
campo a seco fuerte se relaciona con agentes invasores como
Shigella o Salmonella hasta en 70% de los casos. No se
deben solicitar estudios coproparasitoscópicos en muestras
de heces fecales líquidas ya que no es posible procesarlas y
obtener material adecuado para la detección de trofozoitos,
huevecillos, quistes, etc. La investigación de trofozoitos de
E ntam oeba h ysto litica se realiza preferen tem ente en
pacientes con la sospecha clínica (cuadro disénterico, fiebre
de bajo grado, predominando el pujo y tenesmo), y la muestra
t. ■«•
debe tomarse mediante cucharilla rectal (ver capítulo de
amibiasis).
Las técnicas para investigar bacterias toxígenas, adherentes,
citotóxicas o invasoras, las pruebas serológicas y la
identificación de virus y otros microorganismos mediante
pruebas inmunológicas y microscopio electrónico, son parte
de la nueva tecnología que ha permitido conocer mejor las
enfermedades diarreicas; sin embargo, no tienen utilidad
práctica para la atención clínica de los pacientes y sólo deben
utilizarse para fines epidemiológicos o de investigación.
TRATAMIENTO
La atención integral o “atención eficaz” en casos de
enferm edad diarreica puede evitar más de 90%> de las
muertes, particularmente en los niños menores de 5 años.
Debe incluir:
1. La evaluación correcta del paciente.
2. La selección y administración adecuada del tratamiento
de hidratación.
3. La no interrupción de la alim entación habitual del
paciente.
4. El uso de antimicrobianos sólo en casos de diarrea con
sangre, pacientes con inmunocompromiso o en pacientes
con cólera.
deshidratación y otros signos de alarma.
La evaluación correcta del paciente en lo que respecta al
estado de hidratación, la identificación de otros signos de
alarm a o p ro b lem a s aso c ia d o s y las co n d ic io n e s
socioeconómicas de la familia, ya fue revisada en el apartado
anterior. Ahora abordaremos los cuatro puntos restantes.
El descubrimiento de que la absorción intestinal de glucosa
y la de sodio van unidas y que, por tanto, la glucosa acelera
la absorción de agua y solutos, es un avance médico de gran
importancia y considerado por muchos como el adelanto
m édico de m ay o r re le v a n c ia del siglo X X . Este
descubrimiento ha permitido prevenir y tratar por vía oral la
deshidratación causada por diarrea grave. El procedimiento
terapéutico a que dio origen el hallazgo fisiológico antes
mencionado, es extraordinariamente fácil de aplicar, de bajo
costo, prácticamente sin riesgos y de gran eficacia. Se evaluó
al principio en pacientes con cólera y luego se ha utilizado
en casos de diarrea aguda con excelentes resultados. Diversos
estudios han concluido que permite hidratar a más de 90%>
de los pacientes en menos de seis horas, siempre y cuando
no se utilice en sujetos con estado de choque, en cuyo caso
debe indicarse la hidratación por vía parenteral. La solución
electro lítica más aceptada es la recom endada por la
Organización Mundial de la Salud, cuya composición es la
siguiente:
Cloruro de sodio 3.5 g
Cloruro de potasio 1-5 g
Citrato de sodio 2.9 g
Glucosa 20.0 g
Agua 1.0 L
 ENFERMEDAD DIARREICA
En México esta fórmula se distribuye en forma gratuita
en sobres con polvo para disolver en 1 litro de agua, con el
nombre oficial de Vida Stiero Oral. Recientemente se ha
puesto a disposición de las farmacias privadas y ahí puede
adquirirlo el público a precios módicos.
Si la evaluación del paciente (cuadro 17-2) indica que éste
no está deshidratado, se selecciona el plan A de tratamiento
(cuadro 17-3). Este consiste en prev enir la deshidratación
mediante la administración de una mayor cantidad de líquidos
y el ofrecimiento de Vida Suero Oral. De los líquidos que
ingiere habitualmente el paciente se debe dar preferencia a
los siguientes: atole de arroz o de maíz, sopa de zanahoria,
de lenteja o de papa, caldo de pollo, agua de coco, yogurt,
tés de manzanilla, guayaba, limón o hierbabuena y aguas de
frutas frescas. Se debe evitar el uso de líquidos azucarados,
jugos embotellados o enlatados y bebidas gaseosas, ya que
su alta osmolaridad (por la elevada concentración de azúcar)
puede agravar la diarrea. Además de los líquidos anteriores
se debe “ofrecer” Vida Suero Oral a libre demanda después
de cada evacuación diarreica con taza y cucharita o gotero,
m ientras persista la diarrea. De esa form a se ofrecen
cantidades pequeñas y uniform es que no propician la
deglución de aire, ni el vómito, ni la contaminación, frecuente
esta última en los biberones mal aseados. Se debe explicar a
la madre que si el niño no acepta el Vida Suerp Oral,
simplemente es que no tiené\,sed y no lo necesita en ese
momento, pero que debe seguir ofreciéndoselo después de
cada evacuación.
Si la evacuación del paciente indica que sí está deshidratado
pero sin choque, se prescribe el plan B (cuadro 17-3). Este
consiste en la hidratación por vía bucal con Vida Suero Oral,
a la dosis de 100 ml/kg de peso para 4 horas, fraccionando
la cantidad cada 30 minutos y administrándola con taza y
cucharita. Sin embargo, el niño, de acuerdo a su sed, puede
tomarse con mayor rapidez o lentitud la cantidad indicada.
Es preciso valorar al paciente cada 20 minutos la primera
hora y después cada hora hasta completar la hidratación. La
valoración horaria perm ite increm entar o dism inuir la
cantidad de la solución de acuerdo con las condiciones del
p a c ie n te . R ec ie n te m e n te se ha d e m o strad o que la
administración a libre demanda en vez de fraccionada tiene
los m ism os resultados. Si a las cuatro horas persiste
CUADRO 17-3. Prevención y tratamiento de la deshidratación.
Plan A
(Prevención de la deshidratación)
1. Aumentar líquidos y ofrecer suero oral
2. Continuar con alimentación habitual
3. Reconocer signos ae aeshidratación y otros de alarma
Fuente; Programa Nacional de Control de Enfermedades Diarreicas. Secretaría de Salud, México
169
deshidratado se repite el esquema; si a las ocho horas no se
ha corregido la deshidratación o si empeora en cualquier
momento, se valora el uso de hidratación por vía intravenosa.
Al corregirse la deshidratación debe pasarse al plan A de
tratamiento.
Si el paciente presenta vómitos en más de tres ocasiones
por hora, se suspende la vía oral durante 10 minutos y después
se reinicia el Vida Suero Oral en cantidades pequeñas y cada
cinco minutos, con incrementos lentos. Idealmente el Plan
B debe administrarse en un servicio de salud y mejor aún en
un servicio de hidratación oral. Los criterios de alta que
deben tomarse en cuenta son tres:
1. E volución clínica favorable: que el paciente esté
perfectamente hidratado y que acepte en forma adecuada
líquidos o suero por vía oral.
2. Disminución de riesgo para volverse a deshidratar: que
el paciente no tenga más de dos evacuaciones por hora o
más de 10 g/kg/hora, que no presente vómitos o que no
tenga desnutrición grave. En este últim o caso, los
p a c ie n te s deben in c o rp o ra rse a un p ro g ram a de
rehabilitación nutricional, preferentem ente de tipo
ambulatorio.
3. Capacitación de la madre o familiar para evitar que el
niño se vuelva a deshidratar: que sepa preparar y
administrar el Vida Suero Oral, que sepa identificar los
signos tempranos de deshidratación y otros signos de
alarma y que pueda cuidar al niño.
En caso de que la evaluación del paciente indique que está
deshidratado y en estado de choque, debe atenderse
inmediatamente de acuerdo con el esquema señalado en la
figura 17-5. El objetivo es que los pacientes reciban
hidratación intravenosa por un tiempo corto, y que la mayoría
de ellos completen su hidratación por vía oral. Los volúmenes
de líquidos sugeridos pueden incrementarse o disminuirse
de acuerdo con la respuesta clínica del paciente. No se
recomienda agregar bicarbonato adicional a la solución
Hartmann, debido a que la acidosis se corregirá cuando se
mejore el volumen y el paciente esté hidratado. Al corregirse
el estado de choque se debe pasar al plan B o al plan A de
acuerdo con el estado clínico del paciente. Los criterios de
egreso del servicio de salud son iguales a los descritos en el
plan B.
Plan B
(Tratamiento de Id deshidratación)
1, Cálculo de pérdidas previas (pérdida de peso 5-8%, más
actuales -gasto fecal 5-20 ml/kg/h-) aproximadamente 70-
160 ml/kg
2. Iniciar con Vida Suero Oral 100 ml/kg para cuatro horas
3. Administrar fraccionado cada 30 min
4. Con taza y cucharadita
5. Moáificar dosis y plan según respuesta
 170 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

PLAN C:

¿Puede Comience líquidos IV inmediatamente. Intente administrar

administrar VSO mientras se consigue iniciar IV: Administre solución de
líquidos V Hartman o solución saína isotónica al 0.9%, ae acuerdo con
inmediatamente? el siguiente esquema:

PRIMERA HORA SEGUNDA HORA TERCERA HORA

50 ml/kg 25 mg/kg 25 ml/kg

* Evalúe al paciente continuamente. Si no hay mejoría

aumente la velocidad de infusión.
* Cuanao pueda beber (usualmente en 2 ó 3 horas), pase a
VSO, en dosis de 25 ml/kg/h, mientras sigue IV.
* Al completar IV, evalúe al paciente para seleccionar el Plan
NO A o el Plan B (y retirar venoclisis) o repetir el Plan C.
* Si aplica el Plan A, observe durante 2 horas para asegurar
aue el responsable del paciente puede mantenerlo hidratado
con VSO y alimentarlo en su domicilio.

¿Pueae referir a
un lugar
cercano? (A * Refiera inmediatamente.
menos de 30 * * Prepare VSO y enseñe como darlo con jeringa en el camino.
minutos)

NO

* Comience VSO, 20-30 ml/kg/h, durante cuatro horas (hasta

120 ml/kg).
----------- V 1---------- * Evalúe al paciente caaa hora.
¿Sabe usar sonda - Si vomita o tiene distensión abdominal, dele 5-20 ml/kg/h
nasogástrica? - Si no mejora en dos horas remítalo para tratamiento IV.
---- O---- * Después ae cuatro horas evalúe al paciente y seleccione el
Plan de tratamiento A, B ó C.

NO

URGENTE: Refiera
para IV o sonda Prepare VSO y enseñe cómo administrarlo con jeringa durante
nasogástrica el trayecto.
1

/ •
FIGURA 17-5. Esquema para la atención al paciente deshidratado y en estado de choque a consecuencia de
. diarrea. Fuente: Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, para la atención a la salud del niño.
'i
 ENFERMEDAD DIARREICA 171

No interrupción de la alimentación habitual del orientar el tratamiento; sin embargo, en la práctica diaria
paciente esta conducta no es estrictamente necesaria, y no siempre es
factible. Hasta hace algunos años, las opciones terapéuticas
Es muy importante la alimentación adecuada de los niños
incluían trimetoprim/sulfametoxazol (10/50 mg/kg/día, o
con enfermedad diarreica durante y después del episodio.
160 y 800 mg, en dos dosis durante cinco días) o ampicilina
Se debe entender que los líquidos no reemplazan la necesidad
(100 mg/kg/día, fraccionados en cuatro dosis durante cinco
de dar alim entos. La conducta de suspender alimentos
días) como fármacos de primera elección, ante una probable
durante la enfermedad diarreica debe quedar en el olvido.
shigelosis, sin embargo, los reportes de multirresistencia en
Se deben seguir administrando todos los alimentos que el
cepas de S h ig e lla d y sen teria e tipo 1 han llevado a
niño acostumbraba comer antes de presentar la diarrea. Por
rec o m e n d a r de p rim e ra e le c c ió n tra ta m ie n to con
n in g ú n m o tiv o se ju s tif ic a su sp e n d er, au nque sea
fluoroquinolonas (ej. ciprofloxacina 500 mg VO C/12 h,
temporalmente, el seno materno. Si el niño toma leche de
ofloxacina 300 mg VO C/12 h, norfloxacina 400 mg VO C/12 h
vaca, continuará con ella; se ha dem ostrado que no es
por tres días) ácido nalidixico 1 g/d x 5 d o ceñriaxona o
n e c e sa ria su d ilu c ió n , com o se a c o stu m b ra b a con
azitromicina. Si no hay respuesta a las 72 horas de iniciado
anterioridad. Sólo está justificado suspender por unos cuantos
el tratam iento se deberá considerar la posibilidad de
días la leche de vaca cuando se identifica claramente un
resistencia. En algunas zonas endémicas, dada la posibilidad
cuadro clínico de intolerancia a la lactosa (evacuaciones
de amibiasis, se puede agregar metronidazol. En niños
explosivas, con meteorismo y evidente eritema perianal).
escolares o adultos, sin fiebre, sin estado tóxico y con
Gracias a la alimentación normal de los niños con diarrea
disentería franca se puede sospechar amibiasis desde un
este cuadro cada vez es menos frecuente. La identificación
principio y adm inistrar m etronidazol (30 m g/kg/día,
de azúcares reductores en heces, mediante tira reactiva, sin
fraccionados en tres dosis durante 10 días). Si se identifica
cuadro clínico evidente, no justifica la restricción dietética.
giardiasis también se utiliza metronidazol (15 mg/kg/día,
Se debe estimular a los niños a comer todo lo que quieran.
fraccionados en tres dosis durante cinco días).
Es m ejor dar com idas en poca cantidad y con m ayor
Si el coprocultivo reporta Salm onella no-typhi no se
frecuencia. No es conveniente introducir nuevos alimentos
recomienda tratamiento antimicrobiano, a menos que se trata
mientras persista la diarrea y sólo es conveniente evitar los
de una infección grave N e;n pacientes menores de 6 meses o
m uy azucarados (hiperosm olares). Durante una o dos
mayores de 50 años* o con válvulas cardiacas protésicas,
semanas después que desaparece la diarrea, es conveniente
ateroesclerosis grave, neoplasias o uremia. Se puede utilizar
darle al paciente una a dos comidas adicionales al día, con
TMP-SMZ, fluoroquinolonas o ceñriaxona.
el fin de recuperar el déficit nutricional ocasionado por la
Otro agente en el cual se puede administrar tratamiento
enfermedad.
antim icrobiano es Campylobacter spp., para el cual se
En la diarrea persistente el tratamiento más importante
recomienda eritromicina por 5 o más días.
consiste en la recuperación paulatina del estado nutricional.
En diarrea del viajero, se pueden administrar quinolonas o
D eben reintroducirse paulatinam ente los alim entos de
TMP-SMZ.
acuerdo con la tolerancia. La alimentación parenteral es un
recurso útil sólo en casos extremos.
Educación y participación de la madre o del
paciente
Uso de antimicrobianos sólo en caso de diarrea
con sangre La educación y participación de la madre o del paciente en
el reconocimiento oportuno de los signos de deshidratación
Los antimicrobianos en la enfermedad diarreica tienen un
y otros signos de alarma se considera en la actualidad uno
efecto terapéutico demostrado solamente contra algunos
de los aspectos más importantes durante una consulta médica
microorganismos: Vibrio cholerae, Shigella, Entamoeba
histolytica y Giardia lamblia. En el resto de las infecciones por enfermedad diarreica. Cuando no se efectúa se otorga
por otros microorganismos causantes o asociados con diarrea una “consulta incom pleta” . El médico, y en general el
no se ha dem ostrado beneficio terápéutico cuando la personal de salud, tienen la responsabilidad durante la
infección está circunscrita al tubo digestivo y en cambio consulta, de educar a la madre, al familiar responsable y al
pueden tener efectos adversos importantes. Recientemente mismo paciente, para que sepa preparar y administrar el Vida
se ha observado que el uso injustificado de antibióticos es Suero Oral y para que aprenda a reconocer oportunamente
un factor de riesgo para la evolución de la diarrea aguda a los signos tempranos de deshidratación y otros signos de
diarrea persistente, o para presentar diarrea asociada a alarm a, para que en caso de que se presenten, acuda
Clostridium difficile. El tratamiento antimicrobiano en cólera inmediatamente a consulta de nuevo. Estos signos son los
se describe en el capítulo correspondiente. En los casos de siguientes:
d ia rre a sin san g re, no es n e c e sa rio a d m in istra r • Heces líquidas numerosas (más de 10 en 24 h)
antimicrobianos. En caso de diarrea con sangre (alrededor • Vómitos frecuentes (más de cinco en 24 h)
de 10% de los casos) lo ideal es llevar a cabo coprocultivo y • Sed intensa
examen de moco fecal y de acuerdo con los resultados • Poca orina y de color oscuro
172 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
• Muy poca ingestión de líquidos y alimentos
• Fiebre elevada persistente
• Aparición de sangre en las evacuaciones
La educación debe ser de tipo participativa, efectuando
p re g u n ta s de v e rific a c ió n con el fin de e v a lu a r su
comprensión, usando ejemplos y brindando apoyo. Se debe
aconsejar en lugar de culpar y lograr que la madre actúe
como multiplicador de los conocimientos adquiridos.
Errores frecuentes en la atención a pacientes con
enfermedad diarreica
Es importante hacer énfasis en los errores que se cometen
con mayor frecuencia en los pacientes con diarrea:
• Uso de a g en tes a n tid ia rre ic o s (c a o lín p e ctin a.
difenoxilato, loperamida). Estos medicamentos son poco
útiles y en cambio son potencialmente tóxicos, sobre todo
en lactantes.
• Abuso de antibióticos.
• Ayuno y restricciones dietéticas.
• Empleo excesivo de venoclisis.
• “Consultas incompletas” (falta de educación participativa
a la madre o el familiar responsable)
Los agentes antidiarreicos que disminuyen la motilidad
intestinal como la loperamida pueden ser considerados para
pacientes adultos, siempre y cuando no exista fiebre ni
disentería. A pesar de que pueden reducir el gasto fecal y las
molestias abdominales no modifican el cuadro clínico ni
aceleran la curación.
R ecientem ente se han u tilizad o los p ro b ió tico s en
diferentes presentaciones (polvo, cápsulas), y composiciones
(solos o en combinación) para el tratamiento de la diarrea
aguda, su utilidad es mínima (duración de la diarrea 24 h
menos). No todos los compuestos disponibles tienen el
mismo resultado y la dosis no está estandarizada, por lo que
no deben emplearse de manera rutinaria.
PRONÓSTICO
El pronóstico depende de la edad del paciente, de su estado
nutricional, de la gravedad del cuadro, de la terapéutica
previa, del diagnóstico oportuno y de la existencia de
complicaciones. No se conoce con exactitud la letalidad de
la enfermedad. En general es baja, pero por lo frecuente del
padecimiento, todavía ocasiona un alto número de muertes.
La letalidad más alta se ha observado en recién nacidos y
lactantes pequeños, en desnutridos graves, en pacientes
inm unocom prom etidos, en aquellos con tratam ientos
inadecuados y en casos con complicaciones. Entre 1% y 2%
de las diarreas agudas evolucionan a diarrea persistente. En
poblaciones con prevalencias'altas de desnutrición este
porcentaje puede llegar hasta 10%. En éstos la letalidad
puede variar entre 2% y 30%, dependiendo del grado de
desnutrición del paciente y de la necesidad de alimentación
paren teral.
PREVENCIÓN
La atención eficaz en los casos de diarrea reduce en forma
importante los efectos adversos de la misma, incluidos la
deshidratación, el daño nutricional y el riesgo de morir. Sin
embargo, se requieren otras intervenciones para reducir la
frecuencia de la enfermedad. Las medidas de prevención
pueden dividirse en dos tipos: las que interrum pen los
mecanismos de transmisión de la enfermedad y las que
incrementan la resistencia del huésped a la infección.
Se han evaluado un número importante de intervenciones
con el fin de disminuir la morbilidad o la mortalidad de la
enfermedad diarreica. Cuatro de ellas -prolongación de la
lactancia, program as de suplem entación de alim entos,
quimioprofilaxis y control de moscas- han sido consideradas
ineficaces o con una relación costo-eficacia inadecuada.
Otras cinco -prevención de bajo peso al nacer, uso de cartillas
de crecimiento, espaciamiento de los nacimientos, control
de reservorios, y vacunación contra bacterias causantes de
diarrea- necesitan de más estudios con diseños más
adecuados para evaluar su eficacia y su relación costo-
eficacia o, en el caso de las vacunas, encontrar mejores
inmunógenos.
Se han encontrado siete medidas de intervención para
disminuir la morbi-mortalidad. las cuales se han considerado
eficaces y factibles de aplicar:
• Promoción de la lactancia materna
• Mejorar las prácticas de ablactación
• Uso de agua potable en suficiente cantidad
• Eliminación adecuada de excretas
• Lavado de manos
• Manejo adecuado de heces en niños con diarrea
• Vacunación contra el sarampión
De las medidas preventivas, sobresale en la reducción de
la incidencia, la lactancia materna en los niños menores de 6
meses, el uso de agua potable, la eliminación adecuada de
excretas, el lavado de manos y el manejo adecuado de las
heces en niños con diarrea. En relación a la mortalidad
destaca otra vez la lactancia materna en los menores de 6
meses, el uso de agua potable y la eliminación adecuada de
excretas y la vacuna contra el sarampión, la cual reduce la
mortalidad por diarrea hasta en 22%».
Es indudable la necesidad de promover la lactancia materna
exclusiva durante los prim eros 4 ó 6 m eses de edad.
Administrar otros alimentos y bebidas como fórmulas lácteas,
tés y purés que pueden estar contaminados, no son necesarios
a esta edad y sí constituyen mayor riesgo de diarrea; por lo
mismo, debe evitarse el uso del biberón. La ablactación debe
llevarse a cabo hasta después de los 4 a 6 meses de edad, en
form a paulatina y con alim entos no contam inados. Es
conveniente pasar directamente del seno materno al uso de
la taza y la cuchara y no utilizar el biberón.
Es frecuente que las madres consideren que las heces de
los niños pequeños no son de tanto riesgo para contaminar o
 ENFERMEDAD DIARREICA 173

Etapa I 1978-83: Sin programa específico de prevención de

enfermedades diarreicas.
500 Etapa II 1984-89: Promoción de la terapia de hidratación oral.
Etapa III 1990-93: Programa de Vacunación Universal
(Cobertura 93.9% con vacuna antisarampión).
Programa Agua Limpia
o (93.8% de cloración del agua).
o
o 300
o
o

o
a
~o
o
S
O
■t
O 150
0 Programa Terapia d e Hidratación Oral
~o
O
Programa d e V acunación Universal
O)
o Programa Agua Limpia

5 0 ___ i___ i___ i___ i___ i___ i___ i___ i___ i----- 1------1----- 1----- i----- 1------1—

78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93

FIGURA 17-6. Tendencia de ia mortalidad por enfermedad diarreica en menores de cinco años en México, en
tres etapas del periodo 1978-1993. Fuente: Gutiérrez, G., Tapia-Conyer, R., Guiscafré, H., Reyes, H., Martínez,
H. & Kumate, J.: Impact of oral rehydration and selected public health interventions on reduction of mortality from
childhood diarrhoeal diseases in México. Bulletin of the World Health Organization, 1996, 74(2):189-197.

infectar a otros niños o adultos de la familia. Es importante
insistir en un manejo adecuado de los pañales y en el lavado
de manos después del aseo de los niños.
Los niños con sarampión o que han tenido la enfermedad
recientemente (cuatro semanas previas) presentan mayor
riesgo de desarrollar diarrea grave o disentería. Es por ello
que la aplicación masiva de la vacuna antjsarampionosa, dada
su elevada eficacia y su bajo costo, se encuentra entre las
intervenciones de salud pública con mejor relación costo-
eficacia. Hace algunos años, la suplementación masiva con
vitam ina A se había prom ovido como una medida para
reducir la mortalidad por enfermedades diarreicas en los
niños, sin embargo publicaciones recientes han encontrado
resultados diferentes de acuerdo a los subgrupos de población
(rural, urbana, suburbana) y al tipo de patógeno, por lo que
ya no se administra como suplementación masiva.
En M éxico, el descenso secular de la mortalidad por
enfermedad diarreica está relacionado con todos los factores
antes mencionados, pero las medidas que resultaron más
eficaces fueron la vacunación contra el sarampión dentro
del Programa de Vacunación Universal a partir de 1990 y la
correcta cloración del agua para consumo humano a partir
de 1991 con el Programa Agua Limpia, que elevó de menos
de 50% a más de 90%> el número de sistemas de distribución
de agua entubada desinfectada con cloro (figura 17-6).
Se dispone en la actualidad de vacunas eficaces contra las
infecciones por Rotavirus y a partir de 2007 se incluyó como
parte del esquema nacional de vacunación en México (ver
capítulo de Inm unizaciones). La vacuna hum ana viva
atenuada que se está administrando, fúe evaluada en varios
países de Latinoamérica (incluido México) y Finlandia. Se
demostró su eficacia para la prevención de casos graves de
g a stro e n te ritis por ro ta v iru s y d ism in u c ió n de las
hospitalizaciones por diarrea, sin que se encontrara mayor
riesgo de invaginación intestinal.
Por el momento todavía no existen vacunas contra bacterias
causantes de diarrea como E. coli y Shigella que estén tan
desarrolladas que sean confiables. Sin embargo, se prevé
que cuando se cuente con un mejor inmunógeno, por la
frecuencia de la enfermedad, éstas serán de utilidad.
Finalmente, es importante señalar, que en múltiples estudios
se ha encontrado una asociación muy estrecha entre
educación materna y la incidencia y mortalidad por diarrea.
No hay duda que la mejoría del nivel de educación de la
174 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
población y en especial el de las madres, es la medida de
prevención más importante para el control de este problema
de salud.
BIBLIOGRAFÍA
Anónimo: Information for healthcare providers. Guidelines
for the management o f acute diarrhea. Department of
Health and Human Services. Centerfor Disease Control
and Prevention. Sept 2005, 1-4.
A rb o , A. y S an to s, J. L: D ia rrh e a l d ise a se in the
immunocompromised host. Pediatr. Infec. Dis., 1987,
6:894.
EBM Reviews - Database of Abstracts o f Reviews ofEffects
Centre for Reviews and Dissemination: Efficacy o f
probiotic use in acute diarrhea in children: a meta-
analysis. Database o f Abstracts o f Reviews ofEffects.
Issue 3, 2007.
Guerrant, R.L., Van Gilder, T., Steiner, T.S., et al.: Practice
Guidelines for the Management o f Infectious Diarrhea.
Clin. Infect. Dis., 2001,32:331.
Gorbach, S. L., Kean, B. H., Evans, D. G., Evans, D. J. y
B essudo, D.: T ra v e le r’s d ia rrh e a and to x igenic
Escherichia coli. N. Engl. J. Med., 1975, 292:933.
Gutiérrez, G., Guiscafré, H., Muñoz, O., Reyes, H., Pérez-
Cuevas, R., Libreros, V. y Tomé, P.: Patrones de
prescripción terapéutica en diarrea e infecciones
respiratorias agudas en dos instituciones de salud: SSA
e IMSS. Gac. Méd. Méx., 1992, 128:505.
Gutiérrez, G., Tapia-Conyer, R., Guiscafré, H., Reyes, H.,
Martínez, H., Kumate, J.: Impact o f oral rehydration
and selective pubiic health interventions on reduction
o f m ortality from childhood diarrhoeal diseases in
México. Bull WHO, 1996, 74:189-197.
Jiang, X., Matson F.R., Velazquez, J.J. y col.: Study o f
Norwalk-Related Virases in Mexican children. J. Med.
Virol., 1995, 47:309-316.
Long, K.Z., Montoya, Y., Hertzmark, E., Santos, J.I., Rosado,
J.L.: A double-blind, randomized. clinical trial o f the
effect o f vitam in A and zinc supplem entation on
diarrheal disease and respiratory tract infections in
children in México City, México. Am. J. Clin. Nutr,
2006, 83:693.
Long, K.Z., Santos, J.I., Rosado, J.L., Lopez-Saucedo, C.,
Thom pson-Bonilla, R., Abonce, M., DuPont, H.L.,
Hertzmark, E., Estrada-Garcia, T: Impact o f vitamin A
on selected gastrointestinal pathogen infections and
associated diarrheal episodes among children in México
City, México. J. Infect. Dis., 2006, 194:1217.
Méndez-Toss, M., Griffin, D.D., Calva, J., Contreras, J.F.,
Puerto, F.I., Mota, F., Guiscafré, H., Cedillo, R., Muñoz,
O., Herrera, I., López, S., Arias, C.F.: Prevalence and
genetic diversity o f human astroviruses in Mexican
ch ild re n w ith sy m p to m a tic and asy m p to m a tic
infections. J. Clin. Microbiol., 2004, 42:151.
M ota-H em ández. F., G utiérrez-Cam acho, C., Cabrales-
M artínez, G., V illa-Contreras, S.: Hidratación oral
continua o a dosis fraccionadas en niños deshidratados
por diarrea aguda. Salud Pública Méx., 2002;44:21.
Muñoz, O. y Torres, J.: Avances en los criterios diagnósticos
y terapéuticos en diarreas agudas. Gac. Méd. Méx.,
\ 992, 128:573.
Navarrete, S., Stettler, H., Avila, C., García, A., Santos, J. 1.:
An o u tb rea k o f N o so c o m ial D iarrh ea due to
Cryptosporidium in a pediatric hospital: lts relationship
to.AIDS. Pediatr. Infect. Dis., 1991, 10:248.
Niyogi, S.K.: Shigellosis. J. Microbio!, 2005;43:133.
Programa Nacional de Control de Enfermedades Diarreicas:
Guía para el manejo efectivo del niño con enfermedad
diarreica. Manual de Procedimientos. Secretaría de
Salud, 5a. Ed. México; 1991.
Ruiz-Palacios, G.M., Pérez-Schael, I., Velázquez, R., et a!:
Safety and efficacy of an attenuated vaccine against
severe rotavirus gastroenteritis. N. Engl. J. Med., 2006,
354:11.
R o ta viru s v ac cin e for the p re v e n tio n o f ro ta v iru s
gastroenteritis among children. Recommendations of
the Advisory Committee on Immunization. MMWR.
1999, 48(RR-2):l-20.
Salazar-Lindo, E., Figueroa-Quintanilla, D., Caciano, M.I.,
Reto-Valiente, V., Chauviere, G., Colin, R, Lacteol
Study Group: Effectiveness and safety o f Lactobacillus
LB in the treatment o f mild acute diarrhea in children.
J. Pediatr. Gastroentero! Nutr., 2007, 44:571.
Velázquez, F.R., García-Lozano, H., Rodríguez, E., Cervantes,
Y., Gómez, A., Meló, M., Anaya, L., Ovalle, J.C., Torres,
J., Díaz de Jesús, B., Alvarez-Lucas, C, Breuer, T.,
Muñoz, O., Kuri, P: Diarrhea morbidity and mortality
in Mexican children: impact of rotavirus disease. Pediatr.
Infect. Dis. J., 2004, 0ct;23(10 Suppl):S149.
WHO. Readings on diarrhoea. Student Manual. Ginebra;
1992.
Villa, S., Guiscafré, H., Martínez, H., Muñoz, O. y Gutiérrez,
G.: Seasonal diarrhoeal m ortality among M exican
children. Bull WHO. 1999, 77(5):375-380.
 Capítulo 18

HELICOBACTER
PYLORI

INTRODUCCIÓN aproximadamente 2.5 ¡um de largo, lo que le da la propiedad

de ser muy móvil. Crece en una atmósfera microaerofilica
El descubrimiento de Helicobacterpylori como un patógeno
(aproximadamente 10% de C O J y a temperaturas de 30 a 37°C,
gastroduodenal ha revolucionado el manejo de diversas
aunque su temperatura óptima de crecimiento es a 37°C. No
enfermedades gastroentéricas, en especial de úlcera duodenal
crece a 25 o a 42°C y en medios sólidos forma colonias
y de úlcera gástrica. En 1983, Warren y Marshall reportaron
pequeñas, lisas y translúcidas. Es incapaz de crecer en
la identificación de bacilos curvos en el estóm ago de
presencia de ácidos biliares. Produce enzimas que ayudan a
pacientes con gastritis y úlcera péptica. Por su semejanza
su identificación bioquímica: son ureasa, catalasa y oxidasa
con C a m p y lo b a c te r, o rig in a lm e n te se le denom inó
positivas. La bacteria presenta un patrón característico de
Campylobacter pyloriáis, hasta que en 1989 se clasifica
ácidos grasos definido como patrón cromatográfico del grupo
como Helicobacter pylori.
G. El contenido de G+C es de aproximadamente 35.2% y
Antes del descubrimiento de la etiología infecciosa de
las secuencias de rRNA demuestran que son un género
úlcera duodenal, el tratamiento para estos pacientes se basaba
diferente a Campylobacter.
en contrarrestar la acidez gástrica con antagonistas de
Dentro del cromosoma hay tres copias de los genes 16s y
receptores H,, compuestos de bismuto o más recientemente
23s, aparentem ente no tienen un origen de replicación
con inhibidores de la bomba de protones. La característica
definido y aproximadamente el 40 % de los aislados tiene
común en estos casos era las continuas recaídas, por lo que
plásmidos de un tamaño de 1.5 a 23.3 Kb que no contienen
los tratamientos eran prolongados y costosos; y en casos
factores de virulencia reconocidos, sin embargo, pueden ser
severos la cirugía era el último recurso. Al reconocer que la
los responsables de la integración y transferencia de ADN
enfermedad era causada por una infección, el tratamiento
entre cepas. Se sugiere que los mecanismos básicos de
cambia drásticamente y ahora la terapia combinada de un
replicación, división celular y secreción son similares a los
antiácido para favorecer cicatrización, con antibióticos para
de Escherichia coli y Haemophilus influenzae, aunque H.
elim inar la infección, aplicada por máximo 14 días es
pylori es capaz de regular la transcripción de sus genes en
suficiente para curar y para evitar recaídas. En la actualidad
respuesta a estímulos ambientales como disponibilidad de
se están buscando esquemas de tratamiento más cortos y se
nutrientes, densidad celular, pH, contacto con tejido blanco,
investigan activamente prospectos para vacunas.
agentes que dañan el ADN, temperatura y osmolaridad. Una
característica importante en el genoma de H. pylori es la
LA BACTERIA gran variabilidad genética que le da una ventaja selectiva y
H. pylori es una bacteria Gram (-) curva o ligeramente espiral le permite coevolucionar con el huésped durante décadas e
que mide 0.6 X 3.5 /im ; con 4 a 6 flagelos unipolares de incluso le facilita la colonización de nuevos huéspedes.
176 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
EPIDEMIOLOGÍA
H. pylori infecta a más de la mitad de la población mundial;
aunque la prevalencia varía en diferentes países y en
diferentes grupos dentro de un mismo país. La infección es
más común en países en vías de desarrollo y se adquiere en
edades tempranas, de tal manera que a los 5 años de edad
más del 20% de los niños pueden estar infectados y a los 20
años más del 80% de la población está infectada. Mientras
que en países desarrollados la prevalencia es menor, y la
infección es poco frecuente en niños; además, la prevalencia
incrementa continuamente con la edad de tal manera que a
los 60 años, menos del 50% de la población puede estar
infectada. La infección se adquiere principalmente en la
infancia y se ha documentado que la tasa de adquisición en
niños menores de 8 años de países en vías de desarrollo es
de aproximadamente 10% anual, mientras que en países
desarrollados la tasa es menor al 1%. Estas observaciones
explican las d iferen cias en p rev alen cia entre países
desarrollados y en vías de desarrollo. El incremento de la
prevalencia con la edad en adultos puede explicarse por un
fenómeno de cohortes que supondría que los sujetos más
grandes nacieron en épocas con condiciones socioeconómicas
mas bajas y altas tasas de adquisición.
Aún dentro de países desarrollados la prevalencia de la
infección varia entre los diferentes grupos sociales, y los
in d iv id u o s con bajo n iv el s o c io e c o n ó m ic o , m ay o r
hacinamiento y pobres condiciones sanitarias presentan
prevalencias tan altas como las observadas en países en vías
de desarrollo. La residencia en comunidades cerradas como
casas para discapacitados, hospitales para enfermos crónicos
o guarderías, también incrementa el riesgo.
En México se hizo una encuesta nacional seroepidemiológica
para estudiar la prevalencia de la infección y se encontró que
el 66% de la población mexicana estaba infectada. A la edad
de un año, el 20% de los infantes estaba infectado y a los 10
años el 50%> de los niños ya tenía la infección. La edad fue el
factor de riesgo más fuerte para infección, seguido de bajo
nivel de educación, bajo nivel socioeconómico y hacinamiento.
La prevalencia fue similar en poblaciones urbanas y rurales.
Una vez adquirida, la infección persiste por años o aun
por el resto de vida del huésped, a menos que se elimine por
tratamiento antimicrobiano específico contra H. pylori o
adm inistrado por otras causas. La m ayor parte de los
individuos infectados permanece sin síntomas y solo una
proporción de 10 a 20%> presentará úlcera péptica y menos
del 3%> desarrollará cáncer gástrico. Las posibles razones
que expliquen porqué sólo una proporción de individuos
colonizados desarrolla enfermedad serán discutidas más
adelante.
Se desconocen los mecanismos de transmisión; aunque hay
evidencias epidemiológicas que sugieren como probables
vías la fecal-oral, la oral-oral o la gastro-oral (por contacto
con vómito de niños o pacientes infectados). En apoyo a
esta hipótesis, recientemente se ha logrado aislar la bacteria
de heces y de vóm ito de individuos infectados. Estas
o b se rv a c io n e s'c o n c u e rd a n con los estu d io s que han
demostrado transmisión intrafamiliar, sobre todo cuando en
la familia existen niños pequeños. Hasta la fecha no se ha
identificado algún animal que funcione como reservorio
aunque se ha aislado H. pylori en animales domésticos como
gatos y borregos. También se ha identificado DNA de la
bacteria en lagos y ríos aunque su importancia en transmisión
está por estudiarse.
ENFERMEDADES ASOCIADAS
La co lo nización del estóm ago por H. p y lo r i induce
invariablemente inflamación o gastritis. Cuando la infección
y por lo tanto la inflamación están presentes por años en un
individuo, se incrementa el riesgo de que se presenten otras
enfermedades asociadas a gastritis como úlcera duodenal,
úlcera gástrica, adenocarcinoma gástrico o linfoma gástrico
primario de células B (maltoma). Todavía es muy discutido
el papel de H. pylori en cuadros de dispepsia no ulcerosa (o
dispepsia disfuncional). Del total de individuos infectados,
se estima que de un 10a un 20% presentarán úlcera péptica
en algún momento, mientras que menos del 3%> desarrollarán
cáncer gástrico y menos del l%o presentarán maltomas.
Una de las evidencias más fuertes del papel etiológico de
H. pylori en úlcera péptica es el hecho de que la eliminación
de la infección con tratamiento antimicrobiano resulta en
cura de la úlcera y en prevención de recaídas. De manera
similar, en la mayoría de los casos de maltomas, después de
la erradicación de la bacteria hay remisión del linfoma; la
resolución completa de la lesión ocurre en 6 a 12 meses.
D esafortunadam ente, el adenocarcinom a gástrico no se
puede curar elim inando la infección por H. pylori', sin
embargo hay estudios que sugieren que una dieta rica en
antioxidantes, puede reducir la frecuencia de cáncer gástrico
en países de alta incidencia.
El daño a la mucosa gástrica causado por la inflamación
crónica puede provocar hipoclorhidria, lo que incrementaría
el riesgo de infecciones entéricas y reduciría la absorción de
nutrientes como fierro y vitamina B 12; de hecho, se ha
propuesto que la infección en niños es causa de algunos casos
de anemia.
La fuerza de la asociación de la infección con las diferentes
enfermedades se ilustra en la figura 18-1.
PATOGÉNESIS
Para lograr colonizar con éxito la mucosa gástrica, H. pylori
tiene que ser capaz de resistir el pH ácido del lumen, atravesar
la capa de moco y adherirse a las células epiteliales. Para
contrarrestar el ambiente ácido, la bacteria produce ureasa
que es una enzima que degrada urea y produce amonio y
CO.,. El amonio forma una nube alcalina alrededor de la
bacteria que le permite neutralizar el ácido. Cuando la ureasa
se produce en exceso, su actividad es tóxica para la mucosa
ya que es capas de activar fagocitos y de inducir la
liberación de mediadores de inflamación como IL-1, IL-6,
IL-8 y T N F -a. Mucho amonio también es tóxico para las
células gástricas.
 HELICOBACTER PYLORI
Fenómeno primario
Fenómeno
secundario
Diagnóstico
clínico
Asociación con ---------- v ---------- b ---------- v -----------U
2-8 3-6
H. pylori (OR)
FIGURA 18-1. Enfermedades asociadas con la infección por H. pylori.
H. pylori atraviesa la capa de moco gracias a su gran
movilidad dada por sus 4 a 8 flagelos unipolares y a su forma
helicoidal. Tanto la ureasa como los flagelos son esenciales
para que se logre la colonización, como lo demuestra el
hecho de que todas las cepas tienen estos genes y de que
mutaciones en cualquiera de ellos resulta en cepas incapaces
de infectar. Es capaz de degradar el moco y de obtener
nutrientes gracias a enzimas como mucinasas, proteasas o
fosfolipasas; esta actividad destruye también la propiedad
protectora de la capa de moco sobre el epitelio gástrico.
Una vez que atraviesa el moco, la bacteria se adhiere
específicamente a receptores sobre la superficie de células
epiteliales como antígenos de grupo sanguíneo, utilizando
algunas proteínas de membrana externa como adhesinas.
Una vez alcanzada la proximidad del epitelio, la bacteria
logra colonizar un sitio protegido de la acidez por la capa
de moco y rico en nutrientes por su cercanía con las células
gástricas.
Los genes de ureasa, flagelares y de algunas enzimas están
p re se n te s en to d as las cepas p o r lo que no pueden
considerarse como m arcadores de virulencia. Como lo
señalam os anteriorm ente, la m ayoría de los individuos
infectados no desarrollan enfermedad y sólo un 10 a 20%
de los casos presentará úlcera péptica y menos del 1% cáncer
gástrico. Los factores que determinan quien enferma o no,
son múltiples y pueden ser relacionados con el paciente,
con la dieta, con el ambiente, o con la virulencia de la
bacteria.
177
--------- V ----------- L -----------v ---------- k
6-20 0.3-0.6
A lg u n o s genes de H. p y lo r i se han a so c iad o con
enfermedad. La isla de patogenicidad cag (ipa) es un locus
de aproximadamente 40 kb que codifica para 31 genes,
relacionados con la síntesis, exportación y actividad de
proteínas asociadas a daño tisular, principalmente la proteína
CagA y compuestos oligosacáridos, que son capaces de
inducir una respuesta inflamatoria en la mucosa gástrica.
Las cepas ipa positivas se han encontrado asociadas a úlcera
péptica, cáncer gástrico y a linfoma primario; aunque esta
asociación no es constante en todas las regiones del mundo.
Por ejemplo, en países asiáticos las cepas ipa positivas son
muy frecuentes aun en población sana y no tienen asociación
con úlcera o cáncer. Sin embargo, cepas ipa positivas inducen
la liberación de IL-8 de células epiteliales gástricas. IL-8 es
un potente m ediador de inflam ación que atrae células
inflamatorias al sitio de inducción y las activa; además de
que induce la liberación de gastrina de células G, lo que
contribuye a la hipergastrinémia y a la hipersecreción de
ácido en algunos pacientes. También se ha encontrado que
cepas ipa positivas colonizan el estómago más eficientemente
que cepas negativas. Estas observaciones de laboratorio
confirman la virulencia de este tipo de cepas.
VacA es una proteína que causa vacuolización de células,
por lo que también se le conoce como citotoxina; aunque
también se le considera inm unosupresor pues inhibe la
presentación de antígenos por linfocitos T. Aproximadamente
el 50%o de las cepas de H. pylori expresan esta actividad. El
178 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
gen vacA está presente en todas las cepas, pero presenta
variación alélica en la región señal (s) y en la región media
(m), dando lugar a un mosaicismo genético. Los alelos si y
m i de vacA se han asociado a úlcera péptica y a atrofia de la
m u co sa g á stric a , así com o a una m ay o r a c tiv id a d
inflamatoria. Mientras que los alelos s2 y m2 no presentan
esta asociación. Las cepas d e //, pylori que son ipa positivos
y presentan alelo de vacA si m i se les conoce como cepas
tipo I o virulentas, mientras que las que son negativas para
ipa y tienen alelos s2m2 se les conoce como tipo II o de
poca virulencia.
En el genoma de H. pylori se identificó un grupo de 32
proteínas de membrana externa, algunas de ellas han sido
clasificadas como adhesinas y dentro de este grupo se
encuentran: BabA y OipA. BabA. Participa en la adhesión
de H. pylori a antígenos Lewisb (Leb) de grupos sanguíneos
en humanos. Se ha reportado que la presencia de babA está
sig n ific a tiv a m e n te aso ciad o al d e sa rro llo de úlcera
duodenal y de cáncer gástrico. La proteína OipA pertenece
a la familia de proteínas de membrana externa y se considera
un factor de virulencia m uy im portante asociado a la
secreción de IL-8. Además de la producción de IL-8, las
cepas que expresan O ipA se e n cu en tra fu ertem en te
relacionadas a úlcera duodenal y cáncer gástrico.
H. pylori posee una proteína activadora de neutrófilos
(NAP) que juega un papel fundamental en la respuesta
inflamatoria a la infección por la bacteria, está codificada
por el gen napA; actúa como quimiotáctico de neutrófilos y
monolitos, donde se activa el metabolismo oxidativo de
células inflamatorias responsables de liberar reactivos de
oxígeno, los cuales generan especies m utagénicas que
contribuyen a la patogénesis de H. pylori.
La colonización en las cercanías del epitelio gástrico por
cepas tipo I más el exceso de amonio producido por ureasa
y la actividad de enzimas como proteasas y Iipasas destruyen
las células epiteliales y dejan expuesto el tejido subepitelial
y la matriz extracelular.
El lipopolisacárido (LPS) de H. pylori posee características
que le favorecen la persistencia en el huésped y que quizá
contribuyan a daño tisular; aunque se ha reportado que tiene
una capacidad disminuida para activar receptores tipo TOLL,
si se compara con LPS de otras bacterias Gram (-). La
bacteria sintetiza y expresa en su LPS antígenos Lewis x y
Lewis y; al expresar antígenos del huésped en su superficie,
Helicobacter puede evadir respuesta inmune y permanecer
por más tiempo en los tejidos del paciente. Este cruce
an tig én ico tam b ién p uede in d u c ir la p ro d u cció n de
anticuerpos que reconocen células del huésped y originar
daño por respuesta autoinmune. El LPS de H. pylori también
estimula la liberación de histamina, lo que incrementa la
liberación de ácido.
Una vez que la infección ocurre, una interacción multi-
factorial entre los factores del huésped, la bacteria y del medio
ambiente (hábito tabáquico y dieta) pueden determinar la
enfermedad resultante. Estos factores incluyen marcadores
genéticos de HLA, edad de adquisición, anticuerpos y otras
CUADR018-1. Factores de virulencia expresados por
cepas de Helicobacter pylori.
Presentes en todas las Presentes en cepas
cepos asociadas a enferm edad
Ureasa Isla de patogenicidad, ipa
(más de 30 genes)
Flagelos Toxina vacuolizante, VacA
(alelos si)
Adhesinas Adhesina BabA
Lipopolisacárido Proteína de membrana
externa, OipA
Proteínas de choque Proteina pro-inflamatoria,
térmico NAP
respuestas inmunes, control y producción de ácido gástrico
adem ás del sitio de la infección. La am pliación del
conocimiento en los determinantes de la enfermedad resultante
permitirá focalizar el grupo objetivo de tratamiento del total
de sujetos infectados.
INFLAMACIÓN Y FISIOLOGÍA GÁSTRICA
En todos los pacientes infectados por H. pylori hay desarrollo
de inflamación o gastritis. Una vez que la bacteria coloniza
la vecindad del epitelio, produce y libera diferentes factores
que inducen la liberación de IL-8 por células epiteliales. Esta
interleucina atrae y activa neutrófilos, quienes a su vez liberan
otros mediadores de inflamación que atraen macrófagos y
células plasmáticas. En la mucosa de individuos infectados
se detectan niveles altos de citocinas, como T N F -a que es
citotóxico o como IL-6 ó IL-80 que son pro-inflamatorios.
Esta respuesta inflamatoria provoca cambios importantes en
la fisiología del estómago y duodeno, por daño directo a las
células o porque algunas de estas citocinas pueden actuar
sobre células que regulan la producción de ácido.
La cronicidad, intensidad y sitio de la inflamación son
factores muy importantes porque puede determinar que tipo
de enferm edad se presentará. Pacientes con gastritis
predominantemente antral tienden a tener una secreción alta
de ácido y presentan un riesgo mayor de desarrollar úlcera
duodenal. El péptido gastrina es una hormona producida por
células G, que se localizan en el antro del estómago. La gastrina
estimula la liberación de ácido por las células parietales que
se encuentran en el cuerpo del estómago. Se ha propuesto
que una prolongada hipergastrinem ia, secundaria a la
infección por H. pylori resulta en un incremento en el número
de células parietales y por lo tanto en una mayor capacidad
de secreción de ácido. La síntesis y liberación de gastrina por
células G está bajo control paracrino por somatostatina, que
es producida por células D en el antro y que inhibe la
liberación de gastrina. La infección por H. pylori en el antro
disminuye la producción de somatostatina por células D,
disminuyendo el control sobre la producción de gastrina, lo
que resulta en niveles mayores de esta hormona. También se
ha documentado que la infección en el antro activa células
cebadas para que liberen histamina. Tanto gastrina como
 HELICOBACTER PYLORI
histamina activan a células parietales para que produzcan más
ácido. El exceso de ácido llega al duodeno donde neutraliza
las sales biliares que normalmente inhiben a H.pylori; la carga
de ácido también induce metaplasia gástrica en duodeno.
Helicobacter coloniza este tejido m etaplásico e induce
inflamación ahora en el duodeno. La inflamación y el exceso
de ácido dañan la integridad de la m ucosa duodenal y
favorecen el desarrollo de úlcera.
Una de las evidencias fuertes del papel causal de H. pylori
en úlcera duodenal es el hecho de que la erradicación de la
infección con un tratamiento adecuado (ver más adelante)
resulta en cicatrización de la úlcera, hay resolución de la
inflamación, la gastrina baja a niveles normales, y hay un
incremento en la densidad de células D y en la concentración
de somatostatina.
En cambio, pacientes con gastritis predominante en el
cuerpo, tienden a tener una producción baja de ácido y a
desarrollar atrofia gástrica, que puede progresar a úlcera
gástrica o a cáncer gástrico distal. Una inflamación crónica
prolongada puede term inar en atrofia y daño a células
parietales, lo que origina una disminución en la secreción
de ácido y desarrollo de aclorhidria. La baja concentración
de ácido, sumada a el daño ocasionado por una constante
inflamación, favorecen metaplasia intestinal y esta a su vez
a displasia; una vez que se presenta displasia, el desarrollo
de cáncer gástrico es muy probable. Hay otros factores que
influyen en el proceso; H. pylori causa una disminución
significativa de los niveles de ascorbato enjugo gástrico, un
antioxidante que protege contra agentes mutagénicos. Se ha
sugerido que entre más temprano se adquiere la infección,
mayor será el riesgo de desarrollar cáncer gástrico. En niños
con deficiencia vitamínica o con dieta pobre en frutas y
vegetales, la infección por H. pylori puede resultar en gastritis
del cu erp o , que com o lo señ alam o s a n terio rm e n te,
predispone al desarrollo de atrofia gástrica, presentándose
a edad temprana un factor predisponente de cáncer.
Recientemente, a las evidencias clínicas y epidemiológicas
se sumó la evidencia experimental sobre el desarrollo de
adenocarcinoma gástrico en jerbos mongolianos infectados
con H. pylori. Se observó que después de 62 semanas de
infección, el 37% de los animales infectados evolucionaban
a adenocarcinoma gástrico. Esta importante observación
apoya la hipótesis de que H. pylori induce cáncer gástrico.
En el caso de linfoma gástrico primario (maltoma) poco se
sabe de su génesis: la mucosa del estómago normalmente
carece de tejido linfoide; sin embargo, después de la infección
por H. pylori aparece tejido linfoide, quizá debido a la continua
estimulación antigénica por productos de H. pylori. Este tejido
linfoide puede sufrir daño genético y transformarse en linfoma
gástrico. Estos maltomas son linfomas de bajo grado de
proliferaciones monoclonales de células B.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas diagnósticas existentes se dividen en dos tipos,
invasivas que detectan la bacteria en biopsias obtenidas por
179
endoscopia, y no invasivas, que no requieren de endoscopia.
Las invasivas demuestran directamente la presencia de la
bacteria; mientras que las no invasivas son una evidencia
indirecta de la infección, a excepción de la prueba en heces
(cuadro 18-2).
Pruebas invasivas
Considerando que la infección puede ser en “parches”, es
recomendable tomar biopsias de al menos dos sitios, de antro
y de cuerpo. H. pylori no coloniza donde hay metaplasia
intestinal o donde la atrofia del tejido es muy intensa, por lo
que es re co m e n d a b le b u sca r áreas con ap a rie n c ia
endoscópica normal. La muestra debe permanecer húmeda
m ientras se transporta al laboratorio; se recom ienda
transportarla en solución salina y procesarla en menos de
dos horas. Si esto no es posible, entonces debe transportarse
en caldo de cultivo y glicerol para congelarse hasta su uso.
Histología
La sensibilidad y especificidad de esta prueba depende de
la experiencia del patólogo, pero generalmente es mayor al
90%. La tinción más usada es la de hematoxilina-eosina,
pero es recomendable realizar una segunda tinción como
Giem sa o Warthin-Starry. Para uniform ar el reporte es
recom endable hacerlo usando el sistem a propuesto por
Sydney. La histología tiene la ventaja de ofrecer información
adicional sobre el estado del tejido en cuanto a inflamación,
o presencia de atrofia, metaplasia o displasia. Las desventajas
son que el resultado depende de la habilidad del endoscopista
para tomar una buena muestra y luego de la experiencia del
patólogo para procesar y observar la preparación.
Cultivo
Para obtener un mejor resultado se debe inocular la biopsia
en m enos de dos horas en m edio de c u ltiv o . El
homogeneizado se siembra en medios de gelosa sangre con
o sin a n tib ió tic o y se in c u b a en una a tm ó sfe ra de
microaerofilia (5-10%> de CO?) con alta humedad y a 37°C.
Las placas se observan para crecim iento de colonias
características por hasta 10 días antes de descartarse. La
prueba es 100% específica pero su sensibilidad varía mucho
dependiendo de la experiencia del laboratorio. En niños la
sensibilidad puede ser menor si la infección se adquirió
CUADR018-2. Pruebas que se usan en el diagnóstico
de la infección por H. pylori.
P ru e b a s invasivas_____________ P ru e b a s no-invasivas________
Cultivo Serología
Histología Prueba de aliento de la
ureasa
Prueba rápida de la ureasa Detección de antígeno en
(PRU) heces
Examen de impronta Prueba del hilo
PCR
180 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
recientemente. El cultivo es una prueba relativamente cara,
difícil y que toma mucho tiempo; solo es recomendable para
conocer la sensibilidad de las cepas a antibióticos en caso
de falla al tratamiento. Es importante cultivar la bacteria en
laboratorios de investigación para realizar estudios de
caracterización fenotípica y genotípica e identificar factores
de virulencia asociados a enferm edad; o para estudiar
antígenos que potencialmente puedan ser útiles en el diseño
de vacunas.
Prueba rápida de la ureasa
Esta prueba se basa en la actividad de la enzima ureasa que
está presente en todas las cepas de H. pylori. La biopsia se
coloca en un medio con urea y un indicador de pH. Si la
bacteria está presente, la urea se parte en amonio y CO.,; el
amonio sube el pH y el indicador cambia de color. Existen
en el mercado varias marcas disponibles; sin embargo el
caldo urea es fácil de preparar y cualquier laboratorio de
microbiología puede hacerlo. La sensibilidad y especificidad
de la p rueba varía entre 90 y 95% y depende de la
co n ce n tra ció n de H. p y lo r i en la b io p sia ; a m ayor
concentración la reacción es más rápida y la especificidad
es mayor, mientras que a menor concentración la reacción
es más lenta y la especificidad es menor, porque otras
bacterias presentes en la muestra pueden dar positiva la
reac c ió n . Es la p ru e b a que m ás se usa p o r los
g a stro e n te ró lo g o s p o rq u e se a p lic a en el cu arto de
endosco p ia, es m uy fácil y su lectu ra es rápida. Se
recomienda que esta prueba sea la de elección inicial y en
caso de ser positiva ya no es necesario hacer otras pruebas
como cultivo o histología, aunque si el resultado es negativo,
entonces debe confirmarse con una segunda prueba. Sin
embargo no es una prueba útil para probar erradicación
después de tratamiento.
Examen de impronta
Algunos laboratorios usan una muestra de biopsia para hacer
una preparación y observarla directam ente en cam po
obscuro, o después de una tinción de Gram. La sensibilidad
puede ser m ayor al 75%> si la cantidad de bacteria es
suficiente. La prueba es sencilla, económica y rápida y puede
usarse como método de selección inicial.
PCR
La detección de material genético de H. pylori por la prueba
de la reacción en cadena de la polimerasa puede ser muy
sensible y específica. Generalmente se usan oligonucleótidos
iniciadores de genes que son conservados en todas las cepas,
como ureasa o RNA ribosomal. Como en otras pruebas donde
se usa material biológico, la presencia de inhibidores de la
DNA polimerasa puede reducir la eficiencia de la prueba.
Este método requiere de personal especializado y de equipos
especiales por lo que no se usa en laboratorios clínicos y
está restringido a laboratorios de investigación. Dado que
con este ensayo se detecta DNA de la bacteria, puede dar
resultados falsos positivos cuando H. pylori no está viable.
También pueden ocurrir falsos positivos por contaminación
del espécimen con otra muestra positiva, como resultado de
una mala descontaminación o limpieza del endoscopio o de
las pinzas para biopsia.
Pruebas no invasivas
Prueba del aliento de la urea
Este método se basa también en la actividad de la ureasa; el
paciente ingiere urea marcada con !3C o con l4C y se colectan
dos muestras de aliento, una al tiempo 0 y otra 30 min después
de ingerir la urea marcada. La ureasa rompe la urea en amonio
y C 0 2 y el CO„ marcado se absorbe, pasa a circulación y es
exhalado en el aliento. La prueba tiene valores de sensibilidad
y especificidad mayores al 95%>. Sin embargo puede dar
resultados falsos negativos si en la última semana el paciente
tomó inhibidores de la bomba de protones (como omeprazol
o pantoprazol), bismuto o antibióticos. La prueba con 14C es
más económica que con l3C pero es radioactiva y aunque las
dosis son mínimas, sólo se ha autorizado su uso en adultos.
La prueba con 13C no es radioactiva y no tiene limitaciones
para usarse en niños o mujeres embarazadas. Este método
es el más recomendado para verificar erradicación después
de tratamiento pero debe realizarse de 4 a 6 semanas después
de finalizado el tratamiento y el resultado deberá confirmarse
con una segunda prueba dos semanas después de la primera.
Sin embargo, para la prueba con I3C se requiere de un
espectrómetro de masas, que es un equipo extremadamente
costoso, por lo que el uso de este método está muy limitado
a centros de referencia o investigación. Por otro lado, las
pruebas pueden tomarse en cualquier consultorio y enviarse
por correo a algún centro.
Serología
Con este m étodo se detectan anticuerpos IgG contra
antígenos de H. pylori, generalmente usando un ensayo
inm uno-enzim ático en placa (ELISA). Sus valores de
se n sib ilid a d y e sp e c ific id a d están en tre 85 y 95%o
dependiendo del antígeno que se usa y de la edad del
paciente. Funciona mejor en adultos ya que en niños con
infección reciente la respuesta inmune puede no ser suficiente
para dar un resultado positivo. La prueba indica infección
activ a o p asad a p o r lo que alg u n o s in v e stig a d o re s
recomiendan limitar su uso a estudios epidemiológicos. Sin
em bargo, por su sencillez, costo y por no requerir de
endoscopia, es la prueba más popular entre los clínicos.
Dadas las variaciones en respuesta inmune entre poblaciones,
es recomendable que cualquier prueba que se use se valide
prim ero en la com unidad donde se va a aplicar, para
determinar el mejor valor de corte; eso es especialmente
importante cuando se va a usar en niños. Después de eliminar
 HELICOBACTER PYLORI
la infección con tratam iento, los niveles de anticuerpo
disminuyen muy lentamente hasta aproximadamente un 50%
después de 6 meses, por lo que serología no se recomienda
para co n firm ar e rra d ic ac ió n . R ecien tem en te se han
desarrollado pruebas rápidas “de oficina” que pueden
realizarse con una pequeña muestra de sangre total; sin
embargo, todavía no alcanzan suficiente sensibilidad y
especificidad para poder recomendarse.
Detección de antígeno en heces
Algunos estudios han demostrado que en ciertas condiciones
es posible aislar//, pylori de heces. Aunque esta observación
no es constante en diferentes poblaciones, lo que sí parece
constante es la excreción de antígeno en pacientes con
infección activa. Basados en estos hechos, se ha desarrollado
un método que detecta antígeno de H. pylori en heces por
un en say o in m u n o -e n z im á tic o . La se n sib ilid a d y
especificidad del método es mayor al 90% y su eficacia es
similar, para diagnóstico antes y después de tratamiento.
Esta prueba tam bién prom ete ser m uy útil en estudios
epidemiológicos, sobre todo en niños.
Prueba del hilo
En este método es útil para recuperar cepas de H. pylori a
partir de jugo gástrico sin la necesidad de endoscopia. Se utiliza
una cápsula entérica que tiene enrollado un hilo de nylon
cubierto de una superficie altamente absorbente. El paciente
ingiere la cápsula, fijando el extremo del hilo en el cachete y
tragando con ayuda de agua. Después de permanecer en
reposo, se recupera el hilo y se exprime lo absorbido para
inocularse en medio de crecimiento. Es útil para determinar
resistencia en cepas o presencia de genes de virulencia.
TRATAMIENTO
Como se m encionó antes, H. p ylo ri tiene relación con
diversas enfermedades gastroduodenales y existe mucha
confusión acerca de que pacientes deben recibir tratamiento
de erradicación, con que deben ser tratados y por cuanto
tiempo. Por estas razones se han efectuado varias reuniones
de consenso para tratar de aclarar estas dudas y establecer
los lincamientos tanto de diagnóstico como de tratamiento.
Internacionalmente se acepta que el tratamiento ideal es
el que cura a más del 90% de los sujetos infectados, que
causa efectos colaterales graves en menos del 5% y con
resistencias secundarias en la minoría de los pacientes. En
la actualidad no se recomiendan los esquemas que utilizan
un solo antimicrobiano.
En la reunión de consenso que se efectúo en noviembre
de 2007 co n v o cad a p o r la A so ciació n M exicana de
Gastroenterología y basándose en lo publicado por otros
dos consensos; el del grupo europeo para el estudio de
Helicobacter pylori y el de los Institutos Nacionales de Salud
de los E stad o s U n id o s se lle g a ro n a las sig u ien te s
conclusiones:
181
¿A quién tratar?
• Personas sintomáticas o asintomáticas positivas para
Helicobacter ya sea por serología o prueba de aliento,
con antecedentes o evidencia de úlcera péptica o bien
gastritis folicular demostrada por radiología, endoscopia
o histología.
• Pacientes sintomáticos con úlcera duodenal demostrada,
ya sea inicial, recurrente o en los casos de hemorragia
una vez que esta se ha controlado.
• Pacientes con úlcera gástrica inicial o recurrente, o en
los casos que se ha complicado con hemorragia, una vez
que esta ha cesado, siempre y cuando se haya descartado
neoplasia por medio de estudio histológico.
• Enfermos con linfoma gástrico de tipo linfoide asociado
a mucosa de tipo B de zona marginal (maltoma), con
vigilancia oncológica estricta.
• Pacientes a quienes se les ha resecado un carcinoma
gástrico incipiente.
No se recomienda tratamiento
• A pacientes con sintomatología de enfermedad ácido
péptica en ausencia de lesión demostrada (dispepsia no
ulcerosa).
• P a cien te s con tratam ie n to p ro lo n g ad o a b ase de
inhibidores de bomba de protones.
• Personas sintom áticas positivas para H. p ylo ri por
serología o por prueba de aliento, con familiares positivos
para H. pylori, o con antecedentes familiares de cáncer
gástrico.
• No hay evidencias que justifiquen la erradicación en
pacientes que reciben o van a recibir antiinflamatorios
no esteroideos, (AINES); aunque recientemente se ha
sugerido que aquellos que tienen úlcera y recibirán AINES
deberían recibir tratam iento de erradicación para H.
pylori.
¿Con qué tratar?
Los que han demostrado mayor índice de erradicación son:
Un inhibidor de la bomba de protones, dos dosis diarias por
dos semanas y después una dosis por dos semanas mas; o un
bloqueador de receptores H, al doble de la dosis habitual
por dos semanas; cualquiera de ellos asociando con una
combinación de los siguientes antim icrobianos por dos
semanas:
Claritromicina 500 mg dos veces al día + amoxicilina 1 gr
dos veces al día, o 500 mg. cuatro veces al día, o letraciclinas
500 mg cuatro veces al día .
Se puede utilizar subcitrato de bismuto, una tableta de 110
mg, cuatro veces al día o subsalicilato de Bismuto, dos
tabletas de 125 mg cuatro veces al día.
Si el paciente tiene una úlcera gástrica, deberá continuarse
el tratamiento con un inhibidor de bomba de protones o con
bloqueador de receptor Hn, a la dosis habitual hasta completar
8 semanas de tratamiento.
En el Hospital de Especialidades del Centro Médico
Nacional SXXI se efectuó un trabajo para investigar el
porcentaje de erradicación de H. pylori en pacientes con
182 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
úlcera duodenal activa e infectados con H. pylori. La
infección se demostró por medio de cultivo, histología,
prueba de aliento con urea marcada con ,4C, y prueba de
ureasa rápida. Los esquemas que se utilizaron fueron, un
grupo con p a n to p ra z o l 40 m g dos v eces al día, en
com binación con claritrom icina 500 mg tres veces y
amoxicilina 1 g. dos veces al día (esquema triple PAC); el
otro grupo recibió pan to p razo l en com b in ación con
claritromicina y placebo (esquema doble PC), durante 14
días. La erradicación se probó con prueba de aliento con
urea marcada con 14C. Los índices de erradicación fueron
93.5% con PAC vs. 54.3% con PC (p<0.001); 76% de las
cepas de H. pylori fueron resistentes a metronidazol. En este
estudio la triple terapia (PAC) demostró ser superior a la
doble (PC) para la erradicación de H. pylori en pacientes
mexicanos con úlcera duodenal activa. En otro estudio
realizado en el mismo hospital se investigaron tres esquemas
diferentes de tratamiento, en pacientes con úlcera duodenal,
o úlcera gástrica, o dispepsia no ulcerosa. Se incluyeron 167
pacientes y se utilizaron tres esquem as diferentes de
tratam iento durante 7 días; uno incluyó pantoprazol+
am oxicilina + claritromicina (PAC), a las mismas dosis
descritas en el esquema anterior pero durante 7 días; en otro
utilizamos pantoprazol + claritromicina + metronidazol 500
mg tres veces al dia (PCM); el tercer esquema incluyó
pantoprazol + am oxicilina + m etronidazol (PAM). Los
pacientes con úlcera duodenal continuaron con pantoprazol
por tres semanas más y los de úlcera gástrica por 7 semanas
más. Los porcentajes de erradicación fueron de 81.2% con
PAC, 66% con PCM y 70.3% con PAM. La resistencia de
las cepas a metronidazol fue de 70%> y a metronidazol +
claritromicina de 16.7%o. Con este estudio se demuestra la
alta resistencia de las cepas mexicanas a metronidazol, y
que hay un bajo porcentaje de erradicación cuando se incluye
en los esquem as an tim ic ro b ia n o s, por lo que no se
recomienda su uso en nuestro país. Recientemente se han
descrito también cepas resistente a amoxicilina.
Se ha sugerido que a pesar de que las cepas son resistentes
a metronidazol se puede utilizar otro derivado, como puede
ser el secnidazol al que no son resistentes. Por otro lado se
ha demostrado que no hay diferencias si se utiliza cualquiera
de los inhibidores de bomba que tenemos en nuestro país
ta le s com o o m e p ra z o l, p a n to p ra z o l, la n z o p ra z o l o
rabeprazol.
Con lo anterior podemos concluir lo siguiente: el mejor
esquema para erradicar H. pylori en nuestro medio parece
ser la combinación de un inhibidor de bomba de protones +
am oxicilina + claritromicina durante 14 días aunque es
posible que un esquema de siete días sea útil. Definitivamente
no se debe de utilizar metronidazol en los esquemas de
erradicación.
Agradecemos la colaboración de la Dra. Margarita Dehesa
Violante del Departamento de Gastroenterología del Hospital
de Especialidades del CMN Siglo XXL IMSS en la sección
de Tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA
Atherton, J.C., Peek, R.M., Tham, K.T., Cover, T.L., Blaser,
M .J.: C lin ic a l and p a th o lo g ic im p o rtan ce o f
heterogenecity in vacA, the vacuolating cytotoxin gene
of Helicobacter pylori. Gastroenterology, 1997,112:92.
Camorlinga-Ponce, M., Torres, J., Pérez-Pérez, G., et a i:
Validation o f a serologic test for the diagnosis of
Helicobacter pylori infection and the immune response
to urease and CagA in children. Am. J. Gastroenterol.,
1998, 93: 1264.
Ching, C.K., Wong, B.C.Y., Kwok, E., Ong, L., Covacci,
A ., Lam , S.K .: P rev a len c e o f C a g A -b e arin g
Helicobacter pylori strains detected by the anti-CagA
assay in patients with peptic ulcer disease and in
Controls. Am. J. Gastroenterol., 1996, 91:949.
Cutler, A.E, Havstad, S., Ma, C.K., Blaser, M.J., Pérez-Pérez,
G .I., S ch u b ert, T.T.: A cc u ra cy o f in v asiv e and
noninvasive tests to diagnose H elicobacter pylori
infection. Gastroenterology, 1995, 109: 136.
De Boer, W.A.: Diagnosis o í Helicobacter pylori infection.
Review o f diagnostic techniques and recommendations
for their use in different clinical settings. Scand. J.
Gastroenterol. Suppl., 1997, 223: 35.
Dehesa. M., Robles, G., Aguirre, J., Arista, J., Ballesteros,
A., et al.: Consenso M exicano sobre H elicobacter
pylori. Rev. Gastroenterol. Méx., 1997;62:41-45.
Dehesa, M., Larisch, J., Di Silvio, M., González, G., Ramírez
Barba, E., et al.: Com parison o f three seven days
pantoprazole based H. pylori eradication schemes in a
Mexican population with highly metronidazole resistant
Hp strains. Gastroenterology, 1998;114 (Part 2): A99,
G0405.
Délios, M.M., Manghetti, M., Almerigogna, F., Amedei, A.,
Costa, F., Burroni, D., et al.: Different cytokine profile
and antigen-specificity repertoire in H elicobacter
pylori- specific T cell clones from the antrum o f chronic
gastritis patients with or without peptic ulcer. Eur. J.
Immunol., 1997, 27:1751.
D ixon, M. F.: P ro sp ects for in terv e n tio n in g astric
carcinogenesis: reversibility o f gastric atrophy and
intestinal metaplasma. Gnt, 2001, 49: 2-4.
Eaton, K.A., Brooks, C.L., Morgan, D.R., Krakowka, S.:
Essential role o f urease in pathogenesis o f gastritis
induced by Helicobacter pylori in gnotobiotic piglets.
Infect. Immun., 1991, 59:2470.
Goodwin, C.S., Worsley, B.W.: The Helicobacter genus: the
history o f H. pylori and taxonomy of current species. En
Goodwin CS and Worsley BW eds. Helicobacter pylori
Biology and Clinical Practice. CRC Press., 1993, Ppl.
Hatakeyama, M., Higashi, H.: Helicobacter pylori CagA: a
newr paradigm for bacterial carcinogenesis. Cáncer
Science. 2005. 96 (12): 835- 843.
Marshall, B.J., Warren, J.R.: Unidentified curved bacilli in
the stom ach o f patients w ith gastritis and peptic
ulceration. Lancet, 1984, i: 1311.
 HELICOBACTER PYLORI
McColl, K.E.L., El-Omar, E.: H elicobacter p ylori and
d istu rb an ce o f g astric function a sso ciated w ith
duodenal ulcer disease and gastric cáncer. Scand. J.
Gastroenterol., 1996, 31 (Suppl 215):32.
Moss, S.F., Legón, S., Bishop, A.E., Polak, J.E., Calam, J.:
Effect o f Helicobacter pylori on gastric somatostatin
in duodenal ulcer disease. Lancet, 1992, 340:930.
Pounder, R.E., Ng, D.: The prevalence o f Helicobacter pylori
infection in different countries. Aliment. Pharmacol.
Ther., 1995, 9(suppl 2):33.
Rad, R., A., Dossumbekova, B., Neu, R., Lang, S., Bauer,
D., Saur, M ., G erhard, C., P rinz., C ytokine gene
polymorphisms influence mucosal cytokine expression,
gastric inflammation, and host specific colonisation
during Helicobacter pylori infection. Gut, 2004, 53:
1082-1089.
Steffen, B., Schwarz, T., Miehlke, S., et al.: Functional
analysis o f the cagpathogenicity island in Helicobacter
pylori isolates from patients with gastritis, peptic ulcer
and gastric cáncer. Infection and Immunity. 2004. 72
(2): 1043-1056.
183
Torres, J. Leal-Herrera, Y, Pérez-Pérez, G., Gómez, A.,
C am orlinga-Ponce, M., Cedillo-Rivera, R., Tapia-
C onyer, R ., M u ñ o z, O.: A co m m u n ity -b a se d
sero ep id em io lo g ic study o f H e lic o b a c ter p y lo ri
infection in México. J. Infect. Dis., 1998, 178:1089.
Vaira, D., Malfertheiner, P., Megraud, F., et al., the HpSA
European Study Group. Diagnosis o f Helicobacter
pylori infection with a new non-invasive antigen-based
assay. Lancet, 1999, 354:30.
Watanabe, T., Tada, M., Nagai, H., Sasaki, S., Nakao, M.:
Helicobacter pylori infection induces gastric cáncer in
Mongolian gerbils. Gastroenterology, 1998, 115:642.
Yamaoka Yoshio, Shogo Kikuchi, Hala M. T. El-Zimaity,
Gutiérrez, O., Osato, M.S., Graham, D.Y.: Importance
o f Helicobacter pylori oipA in clinical presentation,
gastric inflam m ation, and m ucosal interleukin-8
production. Gastroenterolog)>, 2002. 123: 414-424.
Yu J., Leung, W. K„ Go, M. Y. Y., Chan, M. C. W., To, K. F.,
Ng, E. K. W., Chan, F. K. L., Ling, T. K. W., Chung, S. C.
S., Sung, J. J. Y.: Relationship between Helicobacterpylori
babA2 status with gastric epithelial cell tumover and
premalignant gastric lesions. Gut, 2002, 51: 480-484.

El cólera es una enfermedad diarreica aguda, causada por
la toxina de Vibrio cholerae, que puede tener un curso grave
relacionado con la pérdida excesiva de líquidos y electrólitos.
Es el ejemplo clásico de la diarrea de origen toxigénico.
En México, antes de la epidemia actual, los últimos casos
que se tenían registrados datan de 1883 y correspondían a
la quinta pandemia. En junio de 1991 se detectó en el Estado
de México el primer brote epidémico que posteriormente se
ha extendido a diferentes estados del país, formando parte
de la séptima pandemia y de la primera causada por el biotipo
El Tor. Como en otras enfermedades diarreicas, las fuentes
de infección son el agua y los alimentos contaminados con
materia fecal, lo que es reflejo de condiciones y hábitos
higiénicos deficientes. Las medidas más simples como el
lavado de manos, el consumo de alimentos sometidos a
cocción y de agua hervida o clorada, son las que pueden
tener mayor impacto en el control de esta enfermedad.
ETIOLOGÍA
El cólera es causado por Vibrio cholerae 01, clasificado en
la familia Vibrionaceae. Es un bacilo curvo, gramnegativo,
móvil y flagelado. En preparaciones no fijadas adquiere el
aspecto de “coma”. Puede crecer en los medios de cultivo
utilizados habitualmente en la mayoría de los laboratorios
para la identificación de enterobacterias (agar EM B,
M acC o n k e^, S a lm o n e lla -S h ig e lla , e tc .), no es un
microorganismo considerado “fastidioso” para cultivarse en
el laboratorio; sin embargo, es recomendable el empleo de
Capítulo 19
CÓLERA
medios con pH alcalino, como agua peptonada (pH 8.5) o
medio selectivo tiosulfato-citratobilis-sacarosa TCBS (pH
8.6) que facilitan el crecim iento y aislam iento de esta
bacteria. Pueden identificarse dos grandes serogrupos de
Vibrio cholerae: el V cholerae 01, en el cual están
englobados todos los aislamientos clínicos de pacientes con
cólera, y más de 60 serogrupos que son designados como V
cholerae no 01, que pueden causar cuadros de diarrea (sin
la gravedad que caracteriza al cólera) y otras formas de
infección extraintestinal. En el serogrupo de V cholerae se
han demostrado por aglutinación tres serotipos: Ogawa,
Inaba e Hikojima y se reconocen dos biotipos: el denominado
biotipo clásico y el biotipo El Tor (recibe este nombre por
haberse aislado en 1906 en la estación de El Tor, Sinaí). Los
casos identificados en el brote epidémico de la República
Mexicana corresponden a V cholerae serogrupo 01, serotipo
Inaba, biotipo El Tor.
En marzo de 1993 se notificaron brotes epidémicos de
cólera en dos países del sureste asiático, causados por V
cholerae no 01. Se trata de un serogrupo designado por los
investigadores como 0139, capaz de producir cuadros
clínicos y brotes epidémicos idénticos a los causados por V
ch o lera e 01. Lo a n te rio r p la n te a un n uevo reto
epidemiológico y sanitario que puede extenderse a otros
países y acabar por convertirse en una nueva pandemia cuyas
características no es posible predecir.
V.cholerae ejerce su efecto patógeno a través de una
poderosa enterotoxina de naturaleza proteica con peso
molecular de 84,000 Dalton, constituida por una subunidad
186 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
A (porción activa) y una subunidad B. El biotipo El Tor
tiene m enor capacidad de producción de la toxina en
comparación con el biotipo clásico.
La sobrevida del V. cholerae es variable dependiendo del
producto biológico infectado. Su sobrevida en medios fríos
(refrigeración) es mayor que a temperatura ambiente y es
co rta a te m p e ra tu ra s su p e rio re s a los 6 0°C ; el
microorganismo es fácilmente destruido con la ebullición.
Dada la gran capacidad filtrante de agua que poseen los
ostiones u ostras en general, la cantidad de vibrios que
pueden ser contenidos en este marisco es muy alta, por lo
que representan un mayor riesgo, ya que a menudo son
consumidos crudos y desde su extracción del mar hasta el
momento de ser consumidos se mantienen en congelación
o refrigeración, lo que garantiza una sobrevida de varios
días a semanas (7 a 21 días).
EPIDEMIOLOGÍA
En la historia del cólera se tienen registradas siete pandemias,
iniciadas en los años 1816, 1829, 1852, 1863, 1881, 1889 y
la actual, iniciada en 1961. El últim o brote epidémico
registrado en nuestro país, antes del brote epidémico actual,
data de 1882, y los últimos casos aparecieron en Juchitán,
Oaxaca, que por cronología pertenecieron a la quinta
pandemia; en esa época la letalidad varió de 30 a 80%. En
enero de 1961 se inició la séptima pandemia en Silawesi,
Indonesia, por V cholerae 01 biotipo El Tor. Se ha extendido
ÜBÉ Casos autóctonos
O Casos importados
FIGURA 19-1. Países que notificaron cólera a la OMS en el año 2004. Fuente: WHO Wkly Epidem. Rec., 31:
262, 2005.
a los cinco continentes, ha afectado más de cien países y no
muestra signos de remisión. En 2004 fueron reportados
101,383 casos de cólera en 56 países, el número de países
que notifican cólera declinó en 9%> con respecto al año previo
(figura 19-1), sin em bargo el núm ero de defunciones
aumentó 24%, se registraron 2,345 defunciones y una tasa
de letalidad de 2.3%. En América Latina la epidemia se inició
en Perú en enero de 1991 y para 1992 se había extendido a
19 de los 21 países que la integran (figura 19-2). En este
año se notificaron 354,039 casos con 2,401 defunciones.
Los países más afectados han sido Perú, Bolivia, Guatemala
y El Salvador. En México el primer brote de cólera apareció
en el mes de junio de 1991 en una población rural del Estado
de México, San Miguel Totolmaloya; ese año se extendió a
17 estados, se confirmaron 2 690 casos y 34 defunciones
(1.3%). Entre 1991 y 1995 se extendió en todo el país, con
tendencia ascendente del número total de casos; los estados
de la costa del Golfo de M éxico, C hiapas y Guerrero
registraron las tasas de morbilidad más elevadas (figura 19-
3). Entre 1995 y 1999 la tendencia ha sido francamente
descendente y en el año 2000 sólo se registraron 5 casos en
todo el país y en octubre de 2001 en el estado de Jalisco fue
reportado el último caso (figura 19-3).Después de 1991 la
letalidad ha sido inferior a 1.0% y desde 1998 no se registran
defunciones.
El grupo de edad más atacado fue el de mayores de 25
años, donde se concentraron 60%> de los casos y 70% de las
defunciones; sin embargo, en países donde el cólera es
 COLERA 187

FIGURA 19-2. Cólera en Latinoamérica; propagación de la epidemia, 1991 -1993. Fuente: Kumate, J. ,Sepúlveda,
J. y Gutiérrez, G. Cholera epidemiology in Latin America and perspectives for eradication. Bull. Inst. Pasteur,
1998, 96; 217-226.

1991 1995 1999

Número de casos= 2,690 Número de casos= 16,430 Número de casos= 9

| | 0.01-0.46
F~~l 0.47-8.81
8.82-25.53 2000
>25.53 Número de casos = 5
(Campeche1, Hidalgo',
Tasa por 100,000 habitantes Tamaulipas2y Tlaxcala1)

FIGURA 19-3. Morbilidad del cólera. México 1991, 1995, 1999, 2000 y 2001. Fuente: Anuario de Morbilidad.
SSA.
188 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

<1 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65 y >

Grupo de edad

4.6% 0.4% Se ignora

53.1% Masculino

46.9% Femenino

2.3% Se ignora
.4% Hospitalizado

40.2% < de cinco

evacuaciones

64.6% No hospitalizado 57.5% > de cinco

evacuaciones

FIGURA 19-4. Epidemiología del cólera en México. Caracterización global de los casos. Fuente: Dirección
General de Epidemiología. S.S.A., 1996.
 COLÉRA 189

endémico, la frecuencia es mayor en los niños. En relación
al sexo, el padecimiento predominó en el masculino, donde
se registraron 53% de los casos (figura 19-4). La curva
epidémica, al igual que en otras regiones, tiene una franca
variación estacional con m ayor incidencia en los meses
cálidos y lluviosos. Las áreas más afectadas han sido las
rurales y las urbanas marginadas, con deficiencias en los
servicios sanitarios básicos (abastecim iento de agua y
eliminación de excretas) y donde reside población con altos
índices de analfabetismo y hábitos higiénicos defectuosos.
A partir de 1995 en México como en otros países de
A m érica Latina la tendencia de la m orbilidad ha sido
francam ente descendente (figura 19-5). Lo anterior se
relaciona con las cam pañas de prevención orientadas a
mejorar el saneamiento básico y los hábitos higiénicos, pero
también con cambios epidemiológicos naturales aún no bien
conocidos; sólo así se explica la desaparición del cólera en
México en el siglo XIX.
El hombre es el reservorio natural de V cholerae, si bien
observaciones recientes en Estados Unidos y en Australia
sugieren la existencia de reservorios en el ambiente. El
vehículo es la materia fecal y \as fuentes de infección más
frecuentes son el agua contaminada de pozos, riachuelos y
ciste rn a s, así com o los a lim e n to s c o n tam in a d o s,
principalmente las hortalizas y los mariscos. Eventualmente
pueden también contaminarse las redes de agua entubada,
lo que ha dado origen a brotes epidémicos de gran magnitud
y de ahí la enorme im portancia de la cloración de este
líquido. Se requiere un inoculo bacteriano de lxlO 8 a lx lO 10
para producir enfermedad en 50% (DL0) de voluntarios a
los que se neutraliza el ácido gástrico. La infección natural
por consumo de alimentos requiere una dosis infectante
menor (lxlO 3). La acidez gástrica representa el factor de
resistencia principal ante diferentes inóculos bacterianos:
cuanto más alcalino es el pH, tanto m enor es la dosis
infectante requerida.
El periodo de incubación es de dos horas a cuatro días. El
periodo de contagiosidad puede prolongarse hasta tres
semanas, lapso durante el cual, el sujeto excreta V cholerae
en heces, si no recibe tratamiento. En los casos tratados con
tetraciclina el periodo de contagiosidad se acorta hasta un
promedio de 2.7 días. Sin embargo, aun, en sujetos tratados
es conveniente extremar las medidas higiénicas durante una
semana.
PATOGENIA
Una vez que el Vibrio pasa la cavidad gástrica, coloniza el
intestino donde inicia su replicación; experimentalmente se
ha demostrado un factor de adherencia, que parece favorecer
su v iru le n c ia . Los m ecan ism o s de d e fe n sa lo cales
(anticuerpos secretores, peristalsis, etc.) pueden eliminar la
infección en la fase de colonización e impedir la aparición
de signos clínicos; cuando esto no sucede, V. cholerae se
multiplica y produce una exotoxina (enterotoxina, toxina
colérica) que se une a los receptores (GM1) de las células
epiteliales del intestino a través de su subunidad B, lo que
facilita la entrada de la subunidad A en el citoplasma. Se
requiere un período de exposición intestinal a la toxina muy
corto (5 a 10 minutos) para causar hipersecreción intestinal

Número de
Año Casos
900
1991 2,690
1992 8,162
800
1993 11,091
1994 4,075
700
1995 16,430
1996 1,088
600
1997 2,356
1998 71
500
1999 9
2000 5
O 400
O 2001 1

300

200

100

0 U I L jJ u . , ...Ú
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

FIGURA 19-5. Curva epidemiológica del cólera por semana de inicio. México 1991-2001.
190 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
por varias horas. Dentro de la célula la toxina colérica
estim ula la producción de AMP cíclico que condiciona
hipersecreción de agua y pérdida de electrólitos (figura 19-6).
Rápidamente el volumen de líquido intraluminal supera la
capacidad de absorción de las células epiteliales dando como
resultado evacuaciones líquidas abundantes; se pierde
potasio (alrededor de 15 a 25 mEq/1 de evacuación) y
bicarbonato (20 a 30 mEq/1 de evacuación) lo que en las
formas graves conduce a hipopotasemia y acidosis graves.
Si no se repone oportunamente la pérdida de líquidos, el
enferm o lleg ará a estad o de ch oque de p red o m in io
hipovolémico.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Actualmente se reconoce que la mucosa intestinal, desde el
punto de v ista h isto ló g ico , no p resen ta alteracio n es
morfológicas en los pacientes sometidos a biopsia intestinal.
Las observaciones realizadas en estudios p o st mortem,
re fe rid a s com o d e n u d a c ió n del e p ite lio in te stin a l,
vacuolización y necrosis renal, se relacionan con alteraciones
secundarias al estado de choque.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La principal manifestación en el cólera es la diarrea, cuya
gravedad varía dependiendo del biotipo infectante: con el
biotipo clásico la infección es asintomática en 59%, hay
diarrea leve en 15%, diarrea moderada en 15 % y grave en
11 %>; con el biotipo El Tor la infección es asintomática en
Luz intestinal
FIGURA 19-6. Mecanismo de acción de ia toxina colérica.
75%o, diarrea leve en 18%>, moderada en 5% y grave en 2%
(figura 19-7). En 1996 de los casos de cólera reportados,
han requerido hospitalización 35.5% de los pacientes con
diarrea de moderada a grave; la hidratación oportuna ha
logrado m antener una baja letalidad (0.46%>). De los
pacientes que acudieron en form a espontánea a algún
hospital se observó que 65% presentaban evacuaciones
líquidas y 4.6% pastosas. Lo anterior contrasta con los casos
de infección con Vibrio cholerae que fueron detectados
durante la pesquisa epidemiológica donde menos del 30%
de los p acien tes p resen taro n ev acu aciones líquidas,
requiriendo atención hospitalarias solo el 5%.
En los casos de diarrea moderada a grave las evacuaciones
son líquidas, abundantes, y en las fases iniciales sin alguna
característica particular. Algunas horas después, la diarrea
puede tener el aspecto típico de color blanquecino (como
agua de coco o agua de arroz), se toma fétida (olor a pescado)
con contenido variable de moco y en la mayoría de los casos
sin sangre. De los pacientes atendidos durante el actual brote
epidém ico en n uestro m edio, en m enos de 50% las
evacuaciones tuvieron las características típicas, por lo que
en un área donde se tengan documentados casos de cólera
en forma epidémica el aspecto de las evacuaciones no permite
descartar la causa. La diarrea se acompaña de vómito; en
los adultos no hay fiebre, la cual es una manifestación que
se observa más frecuentemente en los niños. En los casos
graves los pacientes adultos pueden llegar a perder de 1 a 2
litros de agua por evacuación; se ha calculado que los niños
pueden tener pérdidas de aproximadamente 10-15 ml/kg/h,
b ica rb o n a to
n=í>
Sodio
 COLERA
C lá s ic o
Severos . y¿] Moderados
FIGURA 19-7. Espectro de la infección por cólera según biotipo.
lo que explica la rápida depleción de volumen circulante y,
en co n secu en cia, todas las m an ifestacio n es clínicas
agregadas. Cuando no se reponen las pérdidas de líquido se
presenta d eshidratación grave m anifestada por: ojos
hundidos, mucosas secas, pérdida de la turgencia de la piel,
disminución del pulso, hipotensión y polipnea; en los casos
extremos, estado de choque y acidosis (polipnea e hiperpnea,
respiración de K ussm aul). A lgunos pacientes refieren
calambres musculares (de predominio abdominal) y en ellos
pu ed en d e te c ta rse a rritm ia s y a lte ra c io n e s
electrocardiográficas secundarias a hipopotasemia. Como
com plicación por reposición tardía de líquidos puede
presentarse insuficiencia renal orgánica.
En el cuadro 19-1 se presentan algunas manifestaciones
clínicas, agrupadas de acuerdo con las condiciones de
hidratación, con el fin de que sirvan de guía y orientación
para la evaluación del enfermo y la selección del plan
terapéutico.
COMPLICACIONES
Estado de choque
Su característica principal es ser de tipo hipovolémico. No
participan endotoxinas. Lo anterior facilita su atención ya
que sólo se requerirá reposición de volumen.
Desequilibrio electrolítico
En las formas graves, debido a la gran pérdida de potasio,
hay m anifestaciones variables de hipopotasem ia, como
191
El Tor
Leves Asintomático
espasmos de músculo estriado, íleo, arritmias cardiacas y
alteraciones electrocardiográficas. Prácticamente todos los
pacientes con diarrea grave cursan con hipopotasemia.
Acidosis metabólica
E sta es sec u n d a ria tanto a la p érd id a e x ag erad a de
bicarbonato com o al estado de choque. Puede ten er
expresión bioquímica grave; sin embargo, a diferencia de
otras enferm edades bacterianas, la adm inistración de
líquidos y bicarbonato corrigen con rapidez esta alteración.
Insuficiencia renal
Aunque es una complicación poco frecuente, su presentación
está estrechamente relacionada con el tratamiento tardío.
Durante el estado de deshidratación grave, en la etapa inicial
el enfermo cursa con insuficiencia prerrenal; sin embargo,
al prolongarse el periodo de deshidratación y sobre todo si
se produce estado de choque se presenta daño orgánico renal
(necrosis tubular).
DIAGNÓSTICO
Sólo el aislamiento de V cholerae 01 permite establecer el
diagnóstico de cólera; sin em bargo, durante un brote
epidém ico los casos con las m anifestaciones clínicas
previamente descritas deben considerarse como cólera y
recibir la atención correspondiente, hasta no descartar este
padecimiento. Fuera de brote epidémico es conveniente
investigar en grupos seleccionados esta posibilidad, en zonas
192 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 19-1. Evaluación del estado de hidratación.

Dato clínico Bien hídrataao Deshidratación Choque hipovolém ico

Orina Normal Oiiguria color oscuro Ausente por más de 6 horas

Estado general Normal, alerta Intranquilo, irritable Inconsciente
Ojos Normales Hundidos Muy hundidos
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
Boca y lengua Normales Secas Muy secas
Sed Sin sed Sediento Bebe mal o no es capaz de beber
Respiración Normal Acelerada Acelerada y profunda
Pliegue cutáneo Normal Desaparece lentamente Desaparece muy lentamente (> 2 segundos)
Pulso Normal Rápido Débil o ausente
Plan terapéutico A B C

de alto riesgo, sin dejar de considerar otros microorganismos
productores de exotoxinas que causan m anifestaciones
clínicas semejantes.
Los estudios de laboratorio útiles son el coprocultivo y el
cultivo de vómito. Para una mejor recuperación del germen
se recomienda utilizar hisopos de rayón para la toma de la
muestra, ya que los ácidos grasos del algodón pueden afectar
a los vibrios. Para el coprocultivo la muestra debe obtenerse
introduciendo un hisopo en el recto e inm ediatam ente
colocarla en medio de transporte Cary-Blair, el cual se hará
llegar al laboratorio. De m anera ideal la m uestra debe
sembrarse en medio TCBS o Monsur, lo que facilita su
identificación; en caso de no contarse con estos medios
pueden utilizarse agar MacConkey o EAM (eosina-azul de
metileno) aunque en éstos se requiere mayor experiencia
del químico o laboratorista para la identificación de las
colonias. Una vez identificada la cepa como Vibrio cholerae
se procederá a establecer el serogrupo y el biotipo al que
pertenece.
La detección de anticuerpos vibrocidas es útil sólo con
fines de investigación epidemiológica. No se deben solicitar
de manera sistemática.
TRATAMIENTO
El tratamiento del cólera es, en la mayoría de los casos, de
fácil comprensión y aplicación. Permite la curación en 97 a
99% de los casos, en muy pocos días. Ha dejado de ser, por
tanto, el temible azote de épocas pasadas, cuando la letalidad
llegaba hasta 60%. Sin embargo, el éxito terapéutico depende
del cumplimiento de varios requisitos, de los cuales los más
importantes son el diagnóstico y el tratamiento oportunos,
circunstancias críticas en los pacientes con esta enfermedad,
que acusa una muy rápida evolución.
Prevención y tratamiento de la deshidratación
La acción terapéutica más importante es la prevención y el
tratamiento de la deshidratación, única que puede evitar la
muerte y disminuir la letalidad.
En la experiencia de México, son benignos más de 60%
de los casos y cursan con diarrea moderada; en éstos,
prevenir la deshidratación es fundam ental. En el otro
extremo se encuentran los pacientes con deshidratación y
estado de choque hipovolémico, en tanto que en el grupo
intermedio están los deshidratados sin choque. Por ello, la
decisión terapéutica deberá basarse en la evaluación del
estado de hidratación del paciente y en la selección del plan
terapéutico, como antes se mencionó.
Plan terapéutico A
Este consiste en prevenir la deshidratación (tratamiento
am bulatorio). En los pacientes sin deshidratación, la
prevención de ésta se basa en las siguientes recomendaciones:
Ofrecer sales de hidratación oral según la fórmula de la
OMS, cuya composición por unidad es la siguiente:
Cloruro de sodio 3.5 g
Citrato de sodio 2.9 g
Cloruro de potasio 1.5 g
Glucosa 20.0 g
Una alternativa es la fórmula hiposmolar (245 mmol/1).
En México, el Sistema Nacional de Salud las distribuye
en sobres con el nombre de VIDA SUERO ORAL, para
disolver el contenido de un sobre en un litro de agua. Existen
diversos preparados com erciales equivalentes. Se debe
ofrecer a libre demanda, después de cada evacuación. En
los niños se calcula entre 75 mi (media taza) y 150 mi (una
taza), también después de cada evacuación, o en mayor
cantidad si lo desean. Es importante capacitar prácticamente
a la madre o al familiar en la preparación y la administración
del suero, que en los niños debe hacerse con taza y cucharita
o gotero. La sola explicación no basta, dada la baja
escolaridad y los patrones culturales de la mayoría de los
pacientes con cólera.
• Continuar con la dieta normal y aumentar la ingestión de
líquidos caseros: leche, pecho materno, atoles e infusiones
suaves (tés), principalmente.
 COLERA 193

• Evitar el uso de líquidos azucarados, sobre todo de
bebidas gaseosas, ya que agravan la diarrea.
• Capacitar a la madre o al familiar en el reconocimiento
de los signos de deshidratación o de alarma: aumento en
el número de evacuaciones, vóm itos frecuentes, sed
intensa, disminución de la orina, cambios en la conducta
(irritabilidad o somnolencia), desaparición de las lágrimas
y sequedad de mucosas.
Si aparecieran estos síntomas, el paciente debe llevarse
inmediatamente a la unidad médica más cercana.
Las recomendaciones anteriores se mantendrán mientras
dure la diarrea.
Plan terapéutico B
Este corresponde al tratamiento de la deshidratación sin
choque, en el consultorio, en el área de hidratación oral o de
hospitalización, con la participación activa de la madre o
del familiar. Comprende los siguientes aspectos:
• Hidratación oral con fórmula de la OMS (VIDA SUERO
ORAL) a dosis de 100 mi por kilogramo de peso en cuatro
horas, evaluando al paciente cada 20 minutos. Si fuera
necesario, se aumentará la dosis a libre demanda.
• Si el paciente no mejora o si se agrava antes de las cuatro
horas, debe iniciarse la hidratación por vía intravenosa
(Plan C). Además del estado de hidratación, es necesario
vigilar la frecuencia y el volumen de las evacuaciones,
las características de los vóm itos y la aparición de
distensión abdominal o de oliguria.
• Si el paciente mejora y se corrige la deshidratación,
re a n u d a rá la d ie ta n o rm al y c o n tin u a rá con las
recomendaciones del Plan A, hasta que ceda la diarrea.
Bajo esas circunstancias, habrá de observarse al paciente
otras cuatro horas y asegurar la capacitación de la madre
o del familiar antes de enviarlos a su domicilio.
Plan terapéutico C
Este corresponde al tratamiento de la deshidratación con
choque, en el hospital o en la unidad médica más cercana.
Este plan terapéutico tiene por objetivo principal expandir
rápidamente el volumen intravascular en un periodo de dos
a cuatro horas, y convertir una deshidratación grave en una
moderada. En esta forma se puede pasar sucesivamente al
plan B y al A.
La oportunidad para iniciar el tratamiento y la rapidez con
que se corrija el estado de choque son fundamentales para
evitar la muerte del paciente. Por ello, en la unidad más cercana
se deberán canalizar una o dos venas para instalar sendas
venoclisis y, por medio de infusión rápida, adm inistrar
so lución de R in g er-lactato (H artm ann) o solución
polielectrolítica, de acuerdo con la siguiente fórmula:
Solución de glucosa a 5% 500 mi
Solución salina a 0.9 % 500 mi
Bicarbonato de sodio a 7.5% 20 mi
Cloruro de potasio a 14.9 % 10 mi
La dosis se calcula a 50 ml/kg de peso durante la primera
hora y 50 ml/kg durante las dos horas siguientes. Una
recomendación práctica es ‘‘pasar a chorro” la solución,
hasta lograr la recuperación del pulso y de la presión
arterial. Es necesario evaluar al paciente cada 15 minutos.
Si al térm ino de las prim eras tres horas p e rsiste la
deshidratación grave, se repite el tratamiento. Si mejora,
se inicia VIDA SUERO ORAL a dosis de 25 ml/kg de peso
y por hora, o más de acuerdo con la sed del paciente. Si no
hay vómitos y disminuye la deshidratación, se retira la
venoclisis, se continúa con el Plan B y posteriormente con
el A (cuadro 19-2).
Alimentación
Con el fin de evitar o limitar los daños nutricionales que
ocasiona el cólera, no se deben recomendar restricciones
dietéticas de tipo alguno. La alimentación normal permite,
al igual que en cualquier enfermedad diarreica aguda, una
rápida recuperación clínica y nutricional. Está plenamente
dem ostrado que las dietas restrictivas no m ejoran la
evolución de la diarrea y, en cambio, sí deterioran el estado
nutricional.

CUADRO 19-2. Tratamiento de la deshidratación.

Acción Plan A Plan B Plan C

Hidratación
Solución OMS OMS Ringer lactato polielectrolítica
Vía Oral Oral Endovenosa
Dosis Libre dem anda 100 mi / kg / 4h 100 mi / kg / 3h
Repetir si es necesario Repetir si es necesario

Alimentación Normal Normal al corregir Normal al corregir

Aumentar ingesta de líquidos deshidratación deshidratación

Evaluación clínica Familiar capacitado: Personal m édico: Personal médico:

Hidratación oral Familiar ca p a cita d o C ada 15 min.
Evaluación clínica C ada 30 min.

Lugar de tratamiento Domicilio Área o sala de hidratación oral Hospitalización

194 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Tratamiento con antibióticos
La te tra c ic lin a es el an tib ió tico de elecció n para el
tratamiento del cólera; reduce la duración de la diarrea, la
frecuencia de recaídas, el volumen de las evacuaciones, los
requerim ientos de líquidos endovenosos y el tiempo de
eliminación de V. cholerae en las heces.
La doxiciclina, una form a de tetraciclina de acción
prolongada, se administra en dosis única, con resultados
semejantes a los obtenidos con la tetraciclina; por lo tanto, es
preferible cuando se dispone de ella. Debido a que en los niños
está contraindicado el uso de tetraciclina, se utilizan otros
antibióticos, como furazolidona, eritromicina, trimetoprim-
sulfametoxazol o cloranfenicol. En México, el esquema
terapéutico recomendado es el que se indica en el cuadro 19-3.
Cuando aparecen cepas resistentes a la tetraciclina, se
pueden utilizar los mismos antibióticos señalados para el
tratamiento en niños, así como el cloranfenicol, la ampicilina
o las quinolonas.
Está dem ostrado que la quim ioprofilaxis no limita la
extensión de los brotes epidémicos y en cambio sí propicia
la aparición de cepas resistentes. Sin embargo, debido a la
presión que en este sentido ejerce la población, está
justificado el uso de antim icrobianos en los contactos
intrafamiliares de casos confirmados de cólera.
Uso de otros medicamentos
No deberán emplearse otros m edicam entos, tales como
antieméticos, antidiarreicos (caolín pectina, difenoxilato,
loperamida, etc.) o atropínicos, ya que además de no haberse
demostrado su utilidad, pueden ser causa de complicaciones
muy graves.
PREVENCIÓN
El saneamiento básico constituye la condición fundamental
para la prevención de la enfermedad e incluye principalmente
los siguientes aspectos:
CUADRO 19-3. Tratamiento con antibióticos en el cólera.
Edad Antibiótico
Adulto Doxiciclina
O
Tetraciclina
O
Azitromicina
10-15 años Doxiciclina
O
Tetraciclina
5-9 años Doxiciclina
O
Eritromicina
< 5 años Eritromicina
» O
Trimetoprim-sulfametoxazol
[relación 1-5)
• Dotación de agua potable, con vigilancia permanente de
los niveles de cloro (0.5 partes por millón).
• Eliminación correcta de excretas, mediante drenaje, fosas
sépticas o letrinas.
0 Higiene escrupulosa de los alimentos, lo que comprende
la imperiosa necesidad de prohibir el uso de aguas negras
para riego de sembradíos de hortalizas y legumbres de
consumo humano.
Ante un brote epidémico, las medidas de prevención
inmediatas son:
1. Informar a la población sobre la existencia del brote y las
medidas de control.
2. Consumo de agua hervida o clorada.
3. Lavado de manos con agua y jabón antes de consumir o
preparar los alimentos y después de defecar.
4. Evitar el consumo de alimentos en la vía pública.
5. Lavar adecuadamente con agua y jabón frutas y verduras.
6. Consumir calientes los alimentos cocidos o fritos. Evitar
el consumo de alimentos “cocidos” en frío (ceviche, carne
tártara, etc.). Los pescados y mariscos pueden consumirse
fritos o cocidos.
7. Evitar el fecalismo al aire libre.
8. En los casos de diarrea líquida abundante, acudir de
inmediato a un servicio médico.
Como medidas de prevención durante la atención a un
paciente con cólera, en el domicilio o en el hospital, se
recomienda:
1. Lavarse las manos antes y después de atender a cada
paciente.
2. Depositar las excretas en recipientes destinados para tal
fin, a los que se agregarán 50 a 100 mi de solución de
hipoclorito de sodio casero que se dejará actuar durante
30 minutos antes que las evacuaciones sean eliminadas
hacia el drenaje. En los casos de fecalismo al ras del suelo
o cuando se usan pozos negros, conviene depositar cal
después de cada evacuación.
Dosis
300 mg dosis única
500 mg c a d a 6 horas durante 3 días
1 g dosis única
200 mg dosis única
250 mg ca d a 6 horas durante 3 días
100 mg dosis única
250 mg cada 8 horas durante 3 días
30 mg / kg / día en dosis c a d a 8 horas durante 3 días
10 mg / kg / día (trimetoprim) en dosis c a d a 12 horas durante
3 días
 COLERA
3. La ropa de cama y la ropa del enfermo deberán colocarse
en cubetas con soluciones de hipoclorito de sodio antes
de su lavado normal. En los hospitales la ropa se colocará
en una bolsa membretada, para que en la sala de lavado
se cum pla con las norm as de lavado de m aterial
“infectado”.
4. Los utensilios, pisos, cabeceras de las camas y picaportes
de las puertas deberán limpiarse periódicamente con
soluciones de hipoclorito de sodio.
5. En caso de fallecimiento, deberá impedirse que los cuerpos
permanezcan en sus domicilios y evitar aglomeraciones
(velorios) para disminuir el riesgo de contagio.
Se han hecho múltiples intentos por desarrollar una vacuna
eficaz, pero hasta ahora sin éxito. Las primeras vacunas se
administraban por vía parenteral, producían elevación de
a n tic u e rp o s v ib ro cid as en alre d e d o r de 60% de los
vacunados, pero de ellos sólo 30% tenían protección cuando
eran retados con diferentes inóculos de V cholerae. Vacunas
orales elaboradas a partir de extractos crudos de V cholerae
o de cepas vivas atenuadas han logrado proteger entre 30%
y 60% de los sujetos, por periodos hasta de tres años. Se
han empleado cepas mutágenas de S. typhi o E. coli Kl2
com o transportadores de fracciones antigénicas de V
cholerae, también administradas por vía oral. En un estudio
piloto se logró una buena estimulación de la inmunidad local
intestinal; sin embargo, esto no disminuyó el riesgo de sufrir
enfermedad en los voluntarios que posteriormente fueron
retados con dosis de l X 107 de V. cholerae biotipo clásico.
Los intentos actuales están enfocados a emplear fragmentos
peptídicos ensamblados genéticamente a S. typhi o E. coli
como transportadores; se ha logrado una buena estimulación
de anticuerpos vibrocidas (75%> de los vacunados) pero aún
no se tiene información respecto a protección contra la
enfermedad natural. Las vacunas administradas por vía oral
han producido una mejor respuesta de anticuerpos locales
en comparación con anticuerpos séricos, que persisten por
períodos más largos que con las vacunas parenterales. Sin
embargo, no existe hasta ahora una vacuna que garantice
una protección adecuada a la población durante un brote
epidémico o en áreas endémicas.
BIBLIOGRAFÍA
Ali, M., Emch, M., Yunus, M., Sack, D., López, A.L.,
H olm gren, J., Clem ens, J.: Vaccine Protection o f
Bangladesh infants and young children against cholera:
implications for vaccine deploym ent and person to
person transmission. Pediatr. Infect. Dis. J., 2008;
27(l):33-7.
Attridge, S. R., Rowby, D.: The role o f the flagellum in the
adherence o f Vibrio cholerae. J. Infect. Dis., 1983,
147:864.
195
CD C U p d ate: C h o le ra -W e ste rn h e m isp h e re , and
recommendations for treatment of Cholera. MMWR,
1991, 40:562.
Clemens, J. D., Van Loon, F., Sack, D. A. et al.: Field trial
o f oral c h o lera vaccin es in B angladesh: serum
vibrocidal and antitoxic antibodies as markerse of the
risk o f cholera. J1D, 1991, 163:1235.
Farmer III, J. J., Hickman-Brenner, F. W., Kelly, M. T.:
Vibrio. En: Lennette, E. H., Balows, A., Hausler, W. J.,
Shadomy, H. J.: Manual o f Clinical Microbiology. 4th
ed. American Society for Microbiology, Washington
DC, 1985, 282.
Field, M.: Intestinal secretion: Effect o f cyclic AMP and its
role in cholera. N. Engl. J. M ed, 1971, 284:1137.
Homick, R. B., Music, S. I., Wenzel, R. et al.: The broad
Street pum p revisited: responses o f volunteers to
ingested cholera vibrios. Bull N. Y. Acad. Med., 1971,
47:1181.
K um ate, J., Sepúlveda, J., G utiérrez, G.: E l Cólera:
E pidem ias, endem ias y pandem ias. Inform ación
Profesional Especializada, México, 1993.
K um ate, J., S e p ú lv e d a , J., G u tié rre z , G.: C h o lera
epidemiology in Latin America and perspectives for
eradication. Bull. Inst. Pasteur, 1998, 92:217-226.
Nelson, E. T., Clements, J. D., Finkelstein, R. A.: Vibrio
cholerae adherence and colonization in experimental
cholera: electrón microscopio studies. InfecíImmunol.,
1976, 14:527.
OPS/OMS: Epidemia de cólera en el Perú y pautas para su
control. Bol. O fSanit. Panam., 1991, 110:277.
OPS: Situación del Cólera. Bol. O fSanit. Panam., 1991,
111 :8 6 .
Pulungsih, S.P., Punjabi, N .H ., Rafli, K., Rifajati, A.,
Kumala, S., Simanjuntak, C.H., Yuwono, Lesmana,
M., Subekti, D., Sutoto, Fontaine, O.: Standard WHO-
ORS v e rsu s re d u c e d -o s m o la rity O RS in the
m anagem ent o f cholera patients. J. H ealth Popul.
N utr, 2006;24:107-12.
Sack, D. A., Clemens, J. D., Huda, S. eí al.: Antibody
responses after immunization with killed oral cholera
v acc in es du rin g de 1985 v ac cin e field tria l in
Bangladesh. JID, 1991, 164:407.
Saha, D., Karim, M.M., Khan, W. A., Ahmed, S., Salam,
M.A., Bennish, M.L..: Single-dose azithromycin for
the treatment o f cholera in adults. N. Eng. J. Med.
2006;354:2452-62.
Snyeder, J. S.: Use and misuse o f oral therapy for diarrhea:
comparison o f US practice with American Academy
Recomendations. Pediairi.es, 1991, 87:28.
VMO Wkly Epidem. Rec. Epidemic diarrhohea due ío
Vibrio cholerae no 01, 1993, 20:141.
VMO Wkly Epidem. Rec. Cholera in 1992., 1993, 21:149.

La fiebre tifoidea es la enfermedad debida a la infección
por Salmonella typhi. La bacteria penetra en la mucosa
intestinal, invade la sangre y conduce a una infección
generalizada con manifestaciones clínicas de fiebre, ataque al
estado general, lesiones ulcerosas del intestino y balance
nitrogenado negativo que afectan seriam ente al estado
nutricional. La infección muestra notable tendencia a recidivar,
a producir complicaciones graves del aparato digestivo y a la
eliminación fecal prolongada de la bacteria. La enfermedad
se puede presentar con características endémico-epidémicas
relacionadas con deficiencias en el saneamiento ambiental y
el aprovisionamiento de agua potable.
ETIOLOGÍA
S. typhi es un bacilo gramnegativo móvil, perteneciente a la
tribu Salmonellae de la fam ilia Enterobacteriaceae; es una
Salmonella adaptada al hombre y en mucho menor grado al
chimpancé. Es una bacteria resistente a las bajas temperaturas
(puede sobrevivir un invierno en terrenos congelados) y
permanece viable durante varias semanas en el agua de pozos
o depósitos; es destruida por el calentamiento de 60 a 100° C
durante 15 a 20 minutos. El problema actual estriba en que la
clasificación de Salm onella ha sido por mucho tiempo
controversial y fuente de confusión. En la mayoría de los
laboratorios se han identificado mediante pruebas bioquímicas
tres “especies” de Salmonella: S. choleraesuis, S. typhi y S.
enteritidis pero hay una propuesta formal para un nuevo
nom bre, Salm onella enterica, que sustituya al nom bre
Capítulo 20
FIEBRE
TIFOIDEA
Salmonella choleraesuis como la “especie” que representa al
mayor número de serotipos de Salmonella. Esta propuesta no
ha sido aceptada por la comisión judicial del “International
Committee on Systematic Bacteriology” de manera que el
nombre Salmonella choleraesuis sigue siendo el correcto; no
obstante, algunas publicaciones en la literatura y el Centro
Internacional para Salmonella de la Organización Mundial
de la Salud (OMS), están utilizando el nombre Salmonella
enterica. Otra de las clasificaciones utiliza pruebas de
serolipificación y ha permitido conocer el número de serotipos;
S. typhi y 5. choleraesuis tienen uno, pero S. enteritidis tiene
más de 2000. Los nombres de los serotipos pueden provocar
confusión con los de las “especies” por lo que se ha propuesto
que se escriban sin itálicas, precedidos o no, por la palabra
ser. o serovar, por ejemplo en lugar de Salmonella typhi sería
Salmonella ser. typhi o Salmonella serovar typhi. Otra
clasificación conocida y am pliam ente utilizada en los
laboratorios clínicos de rutina es la de Kaufmann-White que
categoriza los diferentes serotipos de Salm onella en
serogrupos (A, B, C,, C,, C3, D,, D,, E,, E2, E,, E4). Los
diferentes serogrupos son determinados mediante los antígenos
somático “O”, flagelar “H” y capsular “Vi”. S. typhi pertenece
al grupo D de esta clasificación y comparte con 96 especies
de ese grupo, los antígenos somáticos 9, 12; los flagelos
contienen el antígeno “d” y en la superficie posee el antígeno
“Vi” . La fórmula: 9,12,d,Vi denota a S. typhi en forma
abreviada. El análisis del ADN de Salmonella ha llevado a un
tercer esquema de clasificación de estas bacterias y se han
propuesto seis subgrupos. La mayoría de los 2000 serotipos y
198 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
casi todos los serotipos importantes que causan enfermedad
en humanos y en animales de sangre caliente pertenecen al
subgrupo I. Además de la clasificación bioquímica y molecular
Salmonella también se ha clasificado por su susceptibilidad
a bacteriófagos y así encontramos 97 tipos. Esta clasificación
ha sido más usada en S. typhi ya que la fagotipia presta
servicios muy útiles en la epidemiología de la fiebre tifoidea,
porque los tipos fágicos son característicos de cada región y
permiten rastrear el origen de una infección. En México los
tipos más frecuentes son: el A y el E. La diferencia en
tipificación por fagos refleja, principalm ente, eventos
evolutivos recientes ya que los bacteriófagos y otros elementos
genéticos transferibles pueden producir cambios en el genoma
de S. typhi que resultan en modificaciones de sus características
biológicas. En particular son im portantes los llamados
p lásm id o s R, frag m en to s de D N A rep licab les
extracromosómicamente y que pueden conferir propiedades
resultantes en una mayor virulencia o en resistencia ante
agentes antimicrobianos a los que eran sensibles anteriormente.
En el modelo murino de fiebre tifoidea por S. typhimurium se
ha demostrado que la inducción, por tratamientos estándar o
en presencia de peróxido de hidrógeno, de profagos conocidos
como Gifsy-1 y Gifsy-2 contribuyen a la virulencia.
EPIDEMIOLOGÍA
La infección tifoídica tiene origen en la ingestión de comida
o agua contaminada con excretas humanas que contienen a
S. typhi procedente de un enfermo o de un portador. No hay
reservorios animales como ocurre con las otras especies de
Salmonella. La transmisión persona-persona es rara. Se ha
docum entado tran sm isió n an al-o ral, tran sm isión por
accidentes en laboratorios donde trabajan con esta bacteria,
o personal médico que se ha contagiado de pacientes por
falta de lavado de manos pero indudablemente la transmisión
de la enferm edad a partir de los pacientes a familiares
cercanos, al personal médico y paramédico es poco frecuente
(alrededor de 5%) y ciertamente puede eliminarse mediante
la limpieza de las manos.
La capacidad del bacilo tífico para permanecer viable en
el suelo, en los depósitos de agua, en las corrientes de agua
contaminadas y en las aguas negras, permite que el agua de
beber, la utilizada para el riego de hortalizas y la que
desemboca en los bancos de mariscos y ostras pueda llevar
S. typhi capaz de infectar a los que beben esa agua o
consumen tales alimentos. La facilidad para contaminar las
manos después de la defecación, hace que un portador del
bacilo tífico pueda producir epidemias de centenares de casos
si maneja alimentos. La historia de la cocinera “María
Tifoidea” en EE.UU. es la primera de una larga serie en
todas partes del mundo. El agua de mar no es favorable para
la infección de los bañistas, pero puede contaminar las ostras
que filtran hasta 35 L de agua durante 24 h y concentran
eficazmente las bacterias procedentes del drenaje canalizado
al mar. Otros alimentos capaces de transmitir la tifoidea son
el huevo, la leche, las cremas otros derivados lácteos. Los
alimentos enlatados pueden ser fuente de infección; el agua
usada para enfriamiento después de la esterilización puede
ocasionar contaminación por fugas en el procedimiento de
enlatado; como S. typhi no produce gas (dilatación de las
latas contam inadas), no hay señales de proliferación
bacteriana como en las otras especies de Salmonella. Los
animales no padecen tifoidea y casi nunca son vectores de
la infección; se menciona que las moscas pudieran servir de
vehículo para S. typhi en su proboscis o en las patas; sin
em b arg o , en 7,221 m oscas c ap tu rad as en 1964 en
Tlalnepantla y estudiadas por Varela y Bravo no se encontró
S. typhi entre las 53 especies de Salmonella aisladas.
La fiebre tifoidea es una enfermedad del adulto joven;
durante la edad pediátrica predomina en los escolares, resulta
excepcional entre los lactantes y poco frecuente en los
preescolares, sin embargo en lugares altamente endémicos
como en la India datos recientes demuestran que tifoidea es
una importante causa de morbilidad en niños de 1 a 5 años
de edad. Cuando los niños menores de un año adquieren
fiebre tifoidea, la enfermedad es más grave y con un más
alto índice de complicaciones. En Bangladesh se ha reportado
hasta un 15% de mortalidad en tifoidea que se presenta en
niños menores de 5 años de edad. Otros grupos de riesgo
p ara in fe c c ió n y m ayor g rav e d ad son in d iv id u o s
inm unocom prom etidos o con bloqueo en el sistem a
fagocítico mononuclear. Algunos epidemiólogos consideran
que la exposición continua de un individuo a S. typhi desde
los primeros años de vida puede conducir a cierto grado de
inm unidad al llegar a la edad adulta, en tanto que los
habitantes de países con pocas oportunidades de tener
experiencia temprana y continuidad con el bacilo tífico
resultan generalmente susceptibles a la infección tifoídica.
En la Ciudad de M éxico, en un estudio realizado por
Gutiérrez y cois., en 1961, en cerca de 3,000 niños, informó
que la reactividad serológica, medida por la reacción de Ruiz
Castañeda de fijación en superficie, es mínima en la edad
preescolar, sea cual sea el nivel socioeconómico; pero que
al ingresar a la escuela y sobre todo al terminar la educación
p rim a ria , los niños p ro c e d e n te s de zo n as con mal
saneam iento am biental y condiciones habitacionales
defectuosas mostraban hasta 50%) de niveles serológicos
“significativos” hacia S. typhi. La fiebre tifoidea continúa
siendo un problema de salud mundial en especial en los países
pobres. Cada año en el mundo se infectan 33 millones de
personas de las cuales mueren 500,000 por esta enfermedad.
La fiebre tifoidea no es común en naciones desarrolladas y
en Estados Unidos de Norteamérica sólo se reportan un
promedio de 400-500 casos por año en los últimos 30 años
y el 70 % de ellos son reportados en viajeros. A pesar de que
la mayoría de estos casos provienen de México, el índice de
ataque real es sólo de 20 x 100,000 viajeros lo cual es
significativamente inferior a la tasa de ataque en viajeros
provenientes de India y Pakistán 110x100,000, y de Perú
170 x 100,000. En México ha existido una disminución
importante en la tasa de fiebre tifoidea en los años a partir
de los años 70 pero todavía se han se reportado 9,149,12,608
 FIEBRE TIFOIDEA 199

y 11,546 casos totales en los años de 1996, 1997 y 1998 CUADRO 20-1. Casos totales de fiebre tifoidea en
respectivamente y la disminución fue más dramática en el México 1993-2007.
2000 ya que sólo se reportaron 1,196 casos (cuadro 20-1). Año No. efe casos totales
A pesar de la disminución considerable de la tasa de fiebre
1993 8,049
tifoidea en los últimos 20 años debemos recalcar que la
1994 8,639
in fo rm a c ió n del S istem a N a c io n a l de V ig ila n cia
1995 8,002
Epidemiológica a partir del 2003 reporta un aumento muy
1996 9,149
importante de casos de fiebre tifoidea estableciendo esta
1997 12,608
tendencia que se ha mantenido hasta el 2007 (cuadro 20-1). 11,546
1998
1999 8,893
PATOGENIA 2000 7,567
2001 7,543
La infección por esta bacteria se inicia por la vía oral que
2002 7,889
posteriormente tiene que sobreponerse a diferentes ambientes
2003 20,020
adversos como la barrera ácida del estóm ago, la flora
2004 24,759
intestinal y el moco intestinal hasta que llega al sitio de
2005 31,790
contacto y entrada a través del epitelio intestinal desde donde
2006 25,589
se disemina para llegar a producir una infección sistémica
2007* 34,243
(figura 20-1). El primer paso en el proceso de enfermedad * Hasta 6 de octubre del 2007
está dado por la ingestión de una dosis suficiente de bacteria Fuente: Dirección General de Epidemiología, SINAVE
a través del alimento o agua contaminados. Estudios en
v o lu n ta rio s y en c á lc u lo de b a c te ria s del v e h ícu lo
contaminado en brotes, han demostrado que con 10M 05 S. disminuya la acidez del estómago como, aclorhidria, cirugía
typhi son suficientes para producir fiebre tifoidea, de tal gástrica, antiácidos entre otros, también disminuye la dosis
forma que a mayor inoculo es mayor el índice de ataque. necesaria para producir enfermedad. Una vez ingerida la
Tam bién se ha dem ostrado que cu alquier factor que bacteria debe sobrevivir al contacto con la barrera ácida del

Ir ]/ Salmonella typhi ( J K Alimentos

-------------- L — ............. ^ 1 Bebidas
Portador Dl50~107

Eliminación
O
Amígdalas
Convaleciente
-1 0 % (fecal, urinaria)
o== <>
Estómago
LOCALIZACION (Viabilidad 30'
INTRACELULAR O

Intestino
Hígado, bazo, delgado.
Proliferación,
Ganglios penetración
linfáticos,
COMPLICACIONES
Placas de o
Peyer
Hepatitis Ganglios
Miocarditis mesentéricos
Estado de choque O
Peritonitis primaria
Perforación Conducto
Hemorragia \2> torácico
Osteoartritis Bacteriemia
Meningoencefalitis
Abscesos

FIGURA 20-1. Patogénesis de fiebre tifoidea. Fuente: Dirección General de Epidemiología y Estadística, Secretaría
de Salud, 1984).
200 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
estómago y se ha demostrado que Salmonella tiene una
maquinaria genética que le permite tener una tolerancia
adaptativa al ácido. Una vez que la bacteria llega a intestino
delgado a nivel del íleon terminal tiene preferencia para
invadir la mucosa epitelial. Se ha demostrado que Salmonella
en contacto con enterocitos induce transm igración de
polimorfonucleares del lado basolateral del epitelio hacia el
apical con la consecuente degranulación de polimorfonucleares
en la luz intestinal que terminan induciendo el sistema de
leucotrienos prostaglandinas que a su vez estim ulan la
producción de AMPc lo que induce secreción de agua y
cloruros a la luz intestinal. Este mecanismo novedoso
demuestra como un proceso inflamatorio termina en una
diarrea secretora sin presencia de toxinas. Además esta
tra n sm ig ra c ió n es m ás e fe c tiv a en p re se n c ia de S.
typhimurinm que por S. typhi lo que sugiere que en fiebre
tifoidea el cuadro diarreico nunca es tan evidente como en
otros casos de salmonelosis por Salmonella no typhi. La
invasión a través de la barrera intestinal es más eficiente a
través de las células M y com o estas células tienen
características fagocíticas se puede inducir que la rápida
internalización hacia el otro lado del epitelio intestinal
favorezca la diseminación hacia el torrente sanguíneo y con
ello se inicia el procesamiento y presentación de antígenos
en forma temprana. Sin embargo se ha demostrado que
Salmonella también invade enterocitos y esto se determina
por un grupo de genes que se encuentra en el centisoma 58-
60 de su genoma (área conocida como Isla de Patogenicidad
I). Es un sistema complejo de regulación genética pero las
proteínas efectoras son secretadas por un sistem a de
secreción tipo III y son conocidas como proteínas secretadas
por Salm onella (S sp’s o S ip ’s). Estas proteínas tienen
homología con las Yop’s de Yersinia o las Ipa's de Shigella.
Este sistema se ha asociado a la traslocación de proteínas
bacterianas hacia la célula eucariótica lo que termina en
señ ales de tra n sd u c c ió n en la m ism a que lleva a
polimerización de actina y movimiento en el citoesqueleto y
que termina con los movimientos de membrana conocidos
como “ruffling” para la internalización de la bacteria.
D espués de cruzar la barrera intestinal, la bacteria
interacciona rápidamente con macrófagos y linfocitos en
placas de Peyer y otros tejidos linfáticos del área. Evidencia
histológica demuestra como existe agrandamiento de las
placas de Peyer durante el proceso de fiebre tifoidea, de
hecho después de varias semanas de infección sin tratamiento
el proceso inflam atorio a este nivel puede llegar hasta
necrosis lo cual es una complicación grave. La habilidad de
Salmonella para interaccionar con monocitos-macrófagos
es necesaria para que se disemine más allá del intestino y
por lo tanto para establecer una enfermedad sistémica. Se
sabe que en pacientes con fiebre tifoidea y hemocultivos
positivos la gran mayoría de las bacterias se encuentran en
la fracción de células mononucleares y preferentemente se
alojan en órganos del sistema fagocítico mononuclear (bazo,
hígado y médula ósea). Salmonella posee un sistema genético
de dos componentesphoP/phoO que es una pieza clave para
la supervivencia de la bacteria en las células fagocíticas y
para la producción de fiebre tifoidea. Este sistema regula
positivamente múltiples genes no ligados en el cromosoma
llam ados genes activados por PhoP {pags) y regula
negativamente otros genes conocidos como genes reprimidos
por PhoP (prghs). Estos últimos son parte de la maquinaria
de invasión y se encuentran en la Isla de Patogenicidad I.
Estudios previos han demostrado que los genes pags se
activan cuando la bacteria detecta presencia de péptidos
antimicrobianos, o bien cuando se encuentra en el interior
del macrófago, en presencia de bajas concentraciones de
cationes divalentes como Mg y bajo pH. Salmonella también
es fagocitada por macrófagos en una fonna diferente a otros
microorganismos ya que ocurre por macropinocitosis donde
no se ha descrito un ligando y receptor como ocurre en la
típica fagocitosis mediada por receptores y al fagosoma que
resulta de esta fagocitosis se le ha llamado fagosoma gigante.
Esto no excluye que esta bacteria también sea fagocitada
por otras formas convencionales. La capacidad de inducir
macropinocitosis podría estar asociada a la hemofagocitosis
que se observa en la médula ósea de los pacientes con fiebre
tifoidea y quizá contribuye a la causa de la neutropenia,
anemia y trombocitopenia. Unicamente cuando una gran
cantidad de bacterias se han replicado en órganos del sistema
fagocítico monunuclear es cuando aparecen los síntomas
clásicos de fiebre tifoidea y esto quizá esté asociado a la
secreción de citocinas por macrófagos en respuesta a la
infección bacteriana. Se ha dem ostrado que el sistema
genético PhoP/PhoQ a través de genes pags regula la
estructura de ácidos grasos del lípido A del LPS de la bacteria
por la agregación de aminoarabinosa y 2-hydroxymiristato
y esto al parecer dism inuye la respuesta inflam atoria
in esp ecífica a través del rec ep to r TLR 4, lo que le
proporcionaría una ventaja a la bacteria para sobrevivir en
el interior de las células del hospedero. También se ha
demostrado que estos cambios favorecen la resistencia de
esta bacteria a la acción microbicida de proteínas catiónicas.
Esto sugiere que de acuerdo a señales en el medio ambiente
la bacteria puede encender su m aquinaria genética y
modificar estructuralmente componentes del LPS y de esta
form a tam bién puede variar la cara que presenta para
despertar una respuesta inmune específica o inespecífica o
resistir m ecanism os m icrobicidas intracelulares. Otros
componentes bacterianos asociados a la producción de la
enfermedad son el antígeno “O” del LPS y el antígeno “Vi”
y a este último se le han conferido propiedades antifagocíticas
y resistencia a suero. Adicionalmente, cuando flagelina,
proteína del flagelo es detectada en el citoplasma de la célula
eucatiótica por el inflamosoma Ipaf se favorece la secreción
de IL-lb, citosina importante en el reclutamiento de células
de la respuesta inmune. Por otra parte, existen múltiples
evidencias de que la respuesta inmune que se presenta ante
una infección por Salmonella es de ambos tipos: humoral y
mediada por células.
 FIEBRE TIFOIDEA
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Las lesiones y en particular las intestinales tienen como base
la proliferación de células del sistema monocito-macrófago
y pasan por las etapas de tumefacción, necrosis, ulceración
y regeneración con intervalos aproximadamente semanales
si se deja a la enfermedad seguir su curso natural. Los sitios
con acumulación de tejido linfoide son los más afectados,
ejemplo: las placas de Peyer en el íleon terminal, los ganglios
mesentéricos y el bazo. En el hígado se describen los tifomas
en los que se combinan la hiperplasia de células de Küpffer
con infiltració n m onon u clear en el espacio porta, la
infiltración inflamatoria, la necrosis y la regeneración. Los
hallazgos en la médula ósea antes de recibir tratamiento
específico consisten en: (1) sistema granulopoyético activo
con predominio de formas jóvenes; (2) critroblastopenia;
(3) hipoplasia de eosinófilos; (4) megacariocitos normales
(5) y hemofagocitosis; tales observaciones explican los
hallazgos en sangre periférica, ejemplo: anemia moderada,
ausencia de eo sin ó filo s, aum ento de neutrófilos con
bandemia y las plaquetas pueden ser normales o disminuidas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El periodo de incubación oscila entre 10 y 14 días, aunque
se hayan descrito casos con incubación hasta de tres semanas.
En los voluntarios inoculados con cantidades conocidas de
bacterias, el periodo fue de cinco días con inóculos de 109 y
como promedio fue de nueve días en los casos que recibieron
10-; sin embargo, la variación llega a ser tan grande que se
pierde el valor práctico para calcular la magnitud del inoculo
infectante.
El cuadro clínico aparece de manera insidiosa; el paciente
presenta malestar general, astenia, anorexia, cefalea y poco
después náusea y vóm itos. Es típico que la fiebre sea
vespertina y con elevaciones cada día mayores hasta alcanzar
una meseta entre 39° y 40° C al término de una semana. En
los niños es frecuente que los calosfríos y la epistaxis
acompañen a la elevación de la temperatura.
La exploración física en los primeros días de la enfermedad
revela un paciente con mal estado general, pálido, apático y
decaído. La lengua es saburral, la faringe está congestionada
y pu ed e c o n fu n d irse con una fa rin g o a m ig d a litis
estreptocócica. El abdomen está meteorizado y se describen
zurridos a la palpación en la fosa ilíaca derecha. En los
adultos se puede encontrar bradicardia relativa, al fin de la
primera semana aparece la roséola tifoídica que consiste en
una erupción congestiva o hemorrágica, en número reducido,
localizada en la parte inferior del abdomen y en la cara interna
de los muslos.
En 5-10% de los casos se puede presentar manifestaciones
neurosiquiátricas, donde se afecta el estado de conciencia y
se llega al “estado tifoso” ; los pacientes están suporosos,
h a b la n in c o h e re n c ia s y o c a sio n a lm e n te efe ctú an
movimientos desordenados. Coma y letargia se presenta en
menos del 1% de estos casos. Normalmente en estos casos
el líquido cefalo rraq u íd eo es norm al pero el cuadro
201
neurológico puede ser más grave y aparecer como una
meningoencefalitis o un accidente vascular cerebral.
Las m anifestaciones del aparato digestivo son muy
notables; suele haber diarrea moderada, salvo en los lactantes
en que es profusa y se acompaña de sangre. Se presenta dolor
abdominal difuso de moderada intensidad y la palpación
abdominal aumenta el dolor o lo desencadena; no hay defensa
muscular y es evidente el meteorismo. El área hepática y
esplénica están crecidas, en particular la zona vesicular puede
ser dolorosa.
En lo que respecta al aparato cardiovascular, la bradicardia
relativa es casi privativa de los adultos o adolescentes y solo
ocurre en el 50% de los casos. En todas las edades es
frecuente escuchar ruidos cardiacos velados e hipotensión
moderada. La tifoidea durante el primer año de vida adopta
el cuadro de una gastroenteritis grave con evacuaciones
frecuentes y a m enudo con sangre que conduce a la
deshidratación. En la m ayoría de las series estudiadas
constituyen 1%> a 3% del total de los casos de tifoidea y no
es com ún pensar en fiebre tifoidea ante un cuadro de
gastroenteritis en los primeros meses de vida. La mortalidad
es alta, p ro b ab lem en te por la tard an za en h a cer el
diagnóstico; los elementos diagnósticos utilizados en la
enfermedad a edades ulteriores son igualmente útiles en los
lactantes.
La fiebre tifoidea sin tratamiento antibiótico eficaz puede
prolongar las m anifestaciones descritas durante cuatro
semanas con tendencia paulatina a disminución de la fiebre
por lisis y de la gravedad de los trastornos digestivos y
neurológicos. Sin tratamiento antibiótico cerca del 90%» de
los pacientes curan espontáneamente a la cuarta semana de
manifestaciones mencionadas previamente sin embargo el
ataque al estado al general, la pérdida de peso, la sensación
de debilidad pueden prolongarse por más tiempo. El grave
problema es que en el 10% restante se pueden presentar
complicaciones graves que pueden llevar a la muerte.
En individuos con SIDA la infección por S. typhi se ha
asociado a en tero co litis aguda, diarrea fulm inante y
ulceraciones rectales. En individuos con anemia de células
falciform es se han encontrado abscesos esplénicos y
endocarditis por Salmonella.
La excreción de S. typhi por heces por un año o más se
conoce como estado de portador y esto se presenta en 1-4%
de los casos y es más frecuente en mujeres con antecedentes
de cálculos biliares.
COMPLICACIONES
Dado el carácter septicémico de la fiebre tifoidea, es de
esperarse cualquier localización extraintestinal. Algunas de
las complicaciones descritas son: miocarditis, endocarditis,
meningitis, artritis, osteomielitis, parotiditis, nefritis, otitis,
neumonías con y sin derrame pleural, peritonitis primaria,
hepatitis, adenitis, etc. Sin embargo, las complicaciones más
fre c u e n tes son in testin a le s: las p e rfo ra c io n es y las
hemorragias. Las perforaciones ocurren en 3% a 5%> de los
202 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

casos y aparecen en la tercera sem ana, sobre todo en Cultivos

pacientes muy desnutridos. Consiste en la ulceración y
necrosis de una placa de Peyer en el borde antimesentérico
del íleon terminal a unos 20-40 cm de la válvula ileocecal;
muestran aspecto de sacabocado, suelen ser únicas y, en
función del tiem po de transcurrida la perforación, se
acompañan de peritonitis con reacción plástica adherencial.
Clínicamente los pacientes presentan vómito que había
desaparecido desde la fase inicial, hay estreñimiento y dolor
abdominal que llega a ser intenso. En la exploración hay
defensa muscular, borramiento del área hepática y una placa
simple de abdomen revela dilatación de asas, niveles de
líquido, ausencia de aire y opacidad en la pelvis y aire libre
subdiafragmático.
Las enterorragias ocurren habitualmente después de la
segunda semana; la rectorragia puede tener aspecto de melena
o de sangre fresca según la rapidez del tránsito intestinal. Si
la cantidad perdida es grande, el paciente cae en estado de
choque y anemia aguda. El sitio de la hemorragia se localiza
en una ulceración intestinal que ha erosionado la pared de
un vaso.
DIAGNÓSTICO
Hemocultivo
La sangre del enfermo cultivada en el medio doble de Ruiz-
Castañeda permite el aislamiento del germen en más de 80%
de los casos si la sangre se extrae durante una elevación febril.
Se sugiere que la baja sensibilidad de los hemocultivos se
debe al pequeño número de bacterias por mililitro de sangre
periférica. Medios de cultivo Oxgall pueden incrementar la
sensibilidad de los hemocultivos. El uso previo de antibióticos
es otro factor por el que disminuye la sensibilidad del
hemocultivo para el diagnóstico de fiebre tifoidea.
Coprocultivo
Es positivo desde el final de la prim era sem ana en la
enfermedad natural; en las inoculaciones experimentales,
algunos sujetos comienzan a eliminar Salmonella desde el
primer día: en 10% de los casos la excreción fecal se prolonga
después de la defervescencia (portadores convalecientes) y
en una proporción menor (se establece el estado de portador.
En niños el coprocultivo es positivo hasta en un 60% de los
casos y en adultos solo en el 27%.

El cultivo de S. typhi en la sangre tradicionalmente se ha

considerado como la prueba definitiva para el diagnóstico;
el aislamiento en las heces, en la orina o en la bilis son
pruebas menos convincentes, ya que son factibles en el estado
de portador (figura 20-2).
Mielocultivo
Ofrece las mayores oportunidades de éxito en el aislamiento
de S. typhi; en nuestro medio, Mendoza logra más de 90%>
de resultados positivos.

O
a
00
o
>

O
<1>
"O
O
HO—
C
<1>
Ü
O_
Q

1 2 3 4
Semanas después del inicio de la fiebre

Heces Sangre Orina

FIGURA 20-2. Aislamiento de Salmonella typhi en varios sitios en el curso de la fiebre tifoidea.
 FIEBRE TIFOIDEA
Otros cultivos
Otros cultivos útiles son el urocultivo, el bilicultivo y los
obtenidos de otras lesiones, como son artritis, meningitis,
abscesos, osteomielitis y algunas más. Terminel y cois, han
demostrado que el cultivo de las biopsias de la roséola
tifoídica es positivo en cerca de 90% de los casos. Si se
cultiva al mismo tiempo sangre, médula ósea, heces y bilis
se ha corroborado que se obtiene un cultivo positivo en más
del 90%o de los casos. Todo aislamiento de 5. typhi debe ser
sometido a pruebas de susceptibilidad antimicrobiana por la
posibilidad de resistencias a antibióticos de uso común como
ampicilina, cloramfenicol y sulfametoxazol-trimetoprim.
Serología
La reacción de Widal, realizada con las cepas de S. typhi 0-901
y H-901, ayuda al diagnóstico si los títulos en ambos
antígenos son de 1:160 o m ayores; la prueba tiene una
sensibilidad de 80% y puede dar resultados falsos positivos
cuando intervienen salmonelas del grupo D o de otros grupos
que poseen determinantes antigénicos comunes a los 9,12
de S. typhi.
Debido al sobrediagnóstico de fiebre tifoidea en áreas de
alta endemicidad al utilizar esta prueba, algunos expertos
sugieren tomar un valor de corte de 1:320 para limitar el
reporte de falsos positivos.
En los casos de perforación intestinal, la proporción de
reacciones falsas negativas aumenta, especialmente con el
antígeno H. No está aclarado el mecanismo de acción de los
antibióticos sobre los títulos de la reacción de Widal, pero
en algunos casos la terapéutica con antibióticos se asocia a
dism inución notable en la m agnitud de la reactividad
serológica.
En la ultima década se han desarrollado pruebas rápidas
como Typhidot o Tubex, diseñadas para detección de
anticuerpos IgM contra antígenos específicos de S. typhi.
Aunque se ha reportado que estas pruebas rápidas tienen
una sensibilidad mayor de 90% y especificidad superior al
80%), aún no existe un consenso para recomendar su uso en
forma general.
La serología no tiene otro valor que el diagnóstico; no sirve
para el pronóstico o para guiar el tratamiento ni para predecir
las recaídas o complicaciones. La prueba de fijación de
superficie de Ruiz-Castañeda es un procedimiento más
sensible, más específico y más práctico que la prueba de
Widal. En estudios com parativos ha resultado con una
sensibilidad mayor de 90% y falsas positivas en menos de
5%o en series con más de 200 casos. También se han descrito
métodos moleculares para el diagnóstico de fiebre tifoidea
pero no están comercialmente disponibles y desconocemos
cual sería su sensibilidad a población abierta.
Biometría hemática y otros datos de laboratorio
Los hallazgos en la biometría hemática son poco específicos.
Aunque clásicamente se ha reportado presencia de leucopenia
203
(menos de 5,000 leucocitos/mm’), esta sólo se encuentra en
40% de los casos. Además, en el caso de lactantes, puede
presentarse leucocitosis de hasta 25,000 leucocitos/mm3. Otros
datos reportados son la ausencia de eosinófilos en 77% y
neutrofilia moderada en 50%. La trombocitopenia se ha
relacionada con enferm edad grave y con coagulación
intravascular diseminada.
Es común encontrar alteración en las pruebas de función
hepática y en enzimas musculares. Los valores de hemoglobina
tienden a ser bajos en más de la mitad de los casos.
TRATAMIENTO
El diagnóstico oportuno e inicio de terapia antimicrobiana
son elementos esenciales para un manejo adecuado de la
fiebre tifoidea, especialmente en niños pequeños.
Además, se debe de vigilar el aspecto nutricional y estado
de h id ra ta c ió n , con co rre c ció n de d e se q u ilib rio s
hidroelectrolíticos en aquellos pacientes con cuadros graves
que ameriten hospitalización.
Antes del descubrimiento del cloramfenicol, la mortalidad
por fiebre tifoidea era de 10-15%; el advenimiento del
cloramfenicol abatió la mortalidad a cifras de 1% a 3%. La
aparición de cepas resistentes a concentraciones del
antibiótico superiores a 100 mg/ml obliga a m odificar
fundam entalm ente el enfoque y las recom endaciones
terapéuticas. Los antimicrobianos disponibles contra^, typhi
son los enunciados a continuación.
Cloramfenicol
Este antibiótico ha sido el tratamiento de elección de fiebre
tifoidea desde finales de los 40’s ya que se ha demostrado
que es altamente efectivo y de bajo costo. En niños la
dosificación es de 100 mg/kg de peso, repartidos cada 6 h
durante 10-12 días; en adultos, 50 mg/kg con la misma
posología. La dosis máxima por día no debe sobrepasar 3 g
y la dosis total acumulada no debe ser mayor que 30 g. Si el
paciente está inconsciente o hay intolerancia por vómitos,
el antibiótico puede administrarse por vía intravenosa a la
misma dosis. Las concentraciones sanguíneas del antibiótico,
cuando se inyecta el hemisuccinato de cloramfenicol por
vía intramuscular, son la mitad de las obtenidas con la
administración del cloramfenicol por vía oral. Es evidente
que no hay ca p ac id ad su fic ie n te para h id ro liz a r
completamente la carga de éster y que en la práctica deben
ajustarse las dosis con el peligro correspondiente en la
toxicidad. Cuando se trata de cepas sensibles, la fiebre vuelve
a la normalidad en un lapso de tres a cinco días.
Por cada 40,000-50,000 administraciones de cloramfenicol
ocurre un caso de aplasia medular irreversible que no guarda
relación con la dosis o la condición del paciente. No obstante
la adecuada eficacia del tratamiento con cloramfenicol se
ha reportado que el tratamiento con este antibiótico, el cual
es bacteriostático, se asocia a mayor índice de recaídas y de
portadores asintom áticos que tratam ientos con otros
antibióticos que son bactericidas. De tal manera que en
204 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
individuos inmunocomprometidos el cloramfenicol no es
el tratamiento de elección y se prefiere usar alternativas con
antibióticos bactericidas. Otro problema con el tratamiento
con cloramfenicol es el incremento de resistencia a este
fármaco, sobre todo cuando está asociado a brotes como los
que ocurrieron en México, Asia e India en los 70’s. Estudios
recientes reportan una tasa de recaída de 5-15% asociado al
uso de cloramfenicol.
Ampicilina
En niños y adultos 100-200 mg/kg repetidos cada 6 horas,
durante 12 a 14 días, puede administrarse por vía parenteral.
Controla el cuadro clínico de la tifoidea en un término de
seis a siete días; el porcentaje de portadores convalecientes,
de fracasos y de complicaciones es superior al que se tiene
con el cloramfenicol cuando las cepas son sensibles.
Sulfametoxazol-trimetoprim
Esta combinación en la proporción 5:1, a la dosis de 40 m g'
kg, durante 14 días ofrece posibilidad de tratamiento en cepas
sensibles que son resistentes al cloram fenicol; produce
defervescencia febril en siete días. T ratándose de un
antimetabolito de las pirimidinas, son de esperar efectos
tóxicos que ya han sido informados am pliam ente en la
literatura. La combinación antimicroblana es nefrotóxica y
no debe emplearse en pacientes con concentraciones de
creatin in a sanguínea m ayores que 2 m g/100 mi. La
proporción de portadores convalecientes y fracasos clínicos
es similar a lo observado con la ampicilina.
Furazolidona
En dosis de 10 a 15 mg/kg durante 12 a 14 días permite el
control de la fiebre en seis a siete días. La administración es
por vía oral exclusivamente. Quedan 20% de portadores
convalecientes que dejan de serlo en un lapso de dos
sem anas; el efecto terapéutico es com parable al de la
ampiclilina.
Cada vez se describen con mayor frecuencia brotes de
infecciones por S. typhi multirresistentes a cloramfenicol-
ampicilina-TMP/SMZ, en los que la furazolidona es poco
eficaz; para estos casos se recomiendan las quinolonas, las
cefalosporinas de tercera generación y los monobactámicos.
Quinolonas
Las flu o ro q u in o lo n a s, com o la c ip ro flo x a c in a , la
noríloxacina y ofloxacina, han demostrado eficacia contra
S. typhi tanto en caso de fiebre tifoidea como de estado de
portador. La ciprofloxacina se administra a dosis de 500 a
750 mg por vía oral, cada 12 horas, durante 10-14 días.
Recientem ente se autorizó el uso de ciprofloxacina en
pacientes pediátricos mayores de un año de edad y cada vez
existe más evidencia de su seguridad inclusive en recién
nacidos. Existen estudios de eficacia de tratamiento de fiebre
tifoidea producida por S. typhi multirresistente, usando
q u in o lo n a s (p ro to c o lo s c o m p a siv o s) en m u jeres
embarazadas, sin complicaciones. En algunas áreas de India
y Asia se han reportado aislamiento de cepas de S. typhi
resistentes a fluoroquinolonas.
Cefalosporinas de tercera generación y
monobactámicos
En infecciones por cepas de 5. typhi multirresistentes han
demostrado utilidad de la ceftriaxona a dosis de 100 mg/kg/día
l.V. cada 12 horas, sin exceder de 4.0 g por día, durante dos
semanas, y aztreonam a dosis de 1.0 a 2.0 g. IV cada 8 horas
durante dos semanas; la dosis en niños es de 120 a 200 mg/Kg
l.V. cada 6 horas. Hay algunas experiencias con el uso de
ceftriaxona a dosis única diaria de 4.0 g/día, durante tres a cinco
días, con solamente dos recaídas en 48 casos. Cefalosporinas
de tercera generación o fluoroquinolonas son el tratamiento de
elección en individuos inmunocomprometidos
Resistencia antimicrobiana
La aparición de cepas m u ltirresisten tes en los 9 0 ’s,
especialmente en el sureste de Asia, orilló a la recomendación
para utilizar fluoroquinolonas como drogas de primera línea
en el manejo de fiebre tifoidea. Sin embargo, la aparición de
cepas resistentes a fluoroquinolonas, ha obligado a replantear
el abordaje terapéutico y la necesidad de controlar el uso de
estos antibióticos.
Un meta-análisis reciente de Cochrane, encontró poca
evidencia para el uso de quinolonas en todos los casos,
apoyando el uso de drogas como cloramfenicol.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
En el tratamiento de las complicaciones cabe recordar que
el cloram fenicol es el antibiótico que atraviesa más
fácilmente la barrera hematoencefálica y que en los casos
de localizaciones tipo absceso, el drenaje es la m edida
fundamental.
La perforación intestinal requiere de tratamiento médico
y quirúrgico. Es necesario corregir el estado de choque antes
de la intervención quirúrgica. El tratamiento quirúrgico
depende de la extensión de la lesión; puede variar desde el
cierre de la perforación o la resección del fragmento de íleon
afectado con enteroanastomosis. hasta ileostomía temporal
o colostomía derivativa. Está indicada la administración de
un antibiótico contra S. typhi asociado a un aminoglucósido
y m etronidazol u otro antibiótico con cobertura para
anaerobios por vía endovenosa para controlar el proceso
infeccioso peritoneal en el que la flora intestinal aerobia y
anaerobia pasa a dominar el cuadro infeccioso.
Los corticosteroides pueden mejorar el estado de toxemia y
la hipertermia, pero aumentan el peligro de perforación
intestinal. En Indonesia, la adm inistración de dosis
farmacológicas del corticosteroide dexametasona (4 mg/kg 1día)
durante 48 hr., en casos graves (con alteraciones en la
 FIEBRE TIFOIDEA
conciencia o estado de choque, o am bos a la vez) se
acompañó de una disminución significativa en la mortalidad
2/20 versu s 10,118 en el g rupo tra ta d o sólo con
cloramfenicol.
En el tratam iento de un enferm o con tifoidea debe
administrarse una dieta blanda; las soluciones parenterales
se aplican en caso de deshidratación. vómitos, o cuando no
hay tolerancia oral o el estado del intestino no hace
recomendable la alimentación por vía oral. El paciente debe
guardar reposo en cama, tenga o no miocarditis: si hay ruidos
velados, hipotensión y alteraciones electrocardiográficas (no
atribuibles a trastornos electrolíticos) debe extremarse el
reposo. La hipertermia debe controlarse por medios físicos
(con compresas húmedas frías y descubriendo el cuerpo); se
ha descrito que los antipiréticos a las dosis usuales producen
hipoterm ias muy acentuadas que pueden com plicar un
colapso vascular. Sin embargo un análisis retrospectivo
reciente de Noyola y col., en Texas, de 20 casos de fiebre de
tifoidea en los que se usaron acetaminofén e ibuprofeno no
se detectaron complicaciones asociadas a hipotensión o
choque por lo que se propone que el uso de antipiréticos en
fiebre tifoidea debe de ser evaluado de nuevo.
Las recaídas pueden ocurrir a pesar de un tratamiento
antibiótico adecuado y su frecuencia varía en diferentes series
desde 5% hasta 20%. El periodo afebril entre el final del
primer episodio y el inicio de la recaída es de una a tres
semanas. La evolución es generalmente más corta y de menor
gravedad; el tratamiento es el mismo que para el episodio
inicial, excepto cuando el cloramfenicol fue utilizado a la
dosis máxima permitida, en cuyo caso es necesario prescribir
otro antimicrobiano.
El estado de portador crónico es difícil de eliminar. Las
mujeres y ancianos con colecistitis y cálculos vesiculares
tienen m ayor riesgo de p erm anecer com o portadores
crónicos. Los esquemas terapéuticos con mejores resultados
incluyen amoxicilina o ciprofloxacina oral, durante cuatro
semanas. En los casos de colecistitis y cálculos biliares es
necesario realizar colecistectomía, complementada con el
tratamiento señalado.
PREVENCIÓN
En América Latina la vacunación contra fiebre tifoidea no
es parte de la cartilla básica de vacunación, ya que sólo se
recom ienda para grupos específicos como personal de
laboratorios, ejército, manipuladores de alimentos, contactos
cercanos de portadores crónicos o viajeros a zonas de alta
endemicidad.
Los estudios realizados bajo el auspicio de la Organización
M undial de la Salud en Yugoslavia, Guyana, Polonia,
U.R.S.S. y Tonga, han demostrado la eficacia profiláctica
de la vacuna tífica preparada por extracción con acetona
que preserva el antígeno Vi; en la actualidad se recomienda
no incluir componentes de S. paratyphi A o B. La protección
varía de 66% a 94% con dos dosis de 0.5 mi. administradas
con un mes de diferencia. Esta vacuna está disponible para
205
niños mayores de 6 meses. Produce fiebre y malestar general.
El individuo vacunado puede resultar incapacitado por 12 a
24 horas. Otra vacuna parenteral es la de polisacárido Vi
que ha demostrado una protección del 70% en población
endémica y es la que se usa actualmente en Francia.
Las v acunas o rales con b a cte rias m uertas no han
demostrado ser protectoras. La vacuna oral viva atenuada
con una cepa de S. typhi Ty21a deficiente en UDP-4-
galactosaepimerasa ha sido evaluada en varios estudios de
campo tanto en formulación líquida como en cápsulas en
presencia o ausencia de soluciones para neutralizar el pH
del estómago. En general la protección ha variado entre el
55 y 90%) a tres años. El ensayo con la Ty21a en Egipto
confirió protección superior a 90% en población escolar.
Los resultados de una prueba en Chile fueron menos
satisfactorios; la eficacia fue entre 60% y 10% de protección.
Se administra en cápsulas con cubierta entérica, tres dosis
por vía oral, una cada tercer día y está disponible para niños
mayores de 6 años. Los efectos adversos con esta vacuna
son menores que en las parenterales aunque se pueden
presentar náusea, vómito y diarrea leve. No obstante su
seguridad no se recomienda en niños menores de 6 años,
individuos con inmunodeficiencias primarias o secundarias
ni en mujeres embarazadas
La duración del efecto protector de las vacunas se limita a
tres años y las personas expuestas deben recibir una dosis
de refuerzo al término de este periodo. Hay casos de tifoidea
en personas vacunadas.
Los componentes de S. typhi A y S. paratyphi B no aportan
factores inmunogénicos útiles con las dosis empleadas para
la fiebre tifoidea, aumentan los efectos adversos de la vacuna
y no se ha probado que permitan el desarrollo de inmunidad
para las salmonelas de los grupos A y B; en la actualidad las
vacunas tifoídicas las han eliminado de su composición
bacteriana.
En los individuos vacunados, los títulos anti-”H” se elevan
con mayor rapidez y alcanzan niveles más elevados que los
correspondientes a los anti-’‘0 '\
Un gran número de vacunas de tifoidea están actualmente
en desarrollo y se basan principalmente en la atenuación de
la cepa con base en la mutación de genes conocidos en su
implicación en virulencia como sería en la vía metabólica
de aminoácidos aromáticos, en la regulación de adenilato
ciclasa o en el reguión PhoP. La otra esperanza es que la
fácil manipulación genética de Salmonella hace factible la
posibilidad de introducir antígenos heterólogos de tal manera
que puede ser usado con acarreador de antígenos en una
inmunización polivalente y con la salvedad que esta bacteria
con su preferencia intracelular en macrófagos favorece la
introducción de estos antígenos a células procesadoras y
presentadoras de antígenos
BIBLIOGRAFÍA
Alpuche-Aranda, C.M ., Racoosin, E.L., Swanson, J.A.,
M iller, S.I.: S a lm o n ella stim u la te m acro p h ag e
206 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
m a c ro p in o c y to sis and p e rs is t w ith in sp ac io u s
phagosomes. J. Exp. Med., 1994 Feb l;179(2):601-8.
Bhutta, Z.A., Mansurali, N.: Rapid serologic diagnosis of
pediatric typhoid fever in an endemic area: a prospective
c o m p a ra tiv e e v a lu a tio n o f tw o d o t-e n z y m e
immunoassays and the Widal test. Am. J. Trop. Med.
Hyg., 1999; 61: 654-657.
Bhutta, Z.A.: Current concepts in the diagnosis and treatment
o f typhoid fever. B.M.J., 2006;333:78-82.
Bhutta, Z.A., Impact o f age and drug resistance on mortality
in typhoid fever. Arch. Dis. Child, 1996;75:214-7.
Butler, I.A., Kabir, I., Jones, P.K.: Pattems o f morbidity and
mortality in typhoid fever dependent on age and gender:
review o f 552 hospitalized patients with diarrhea. Rev.
Infecí. Dis., 1991, 13:85.
Chandra, R., Srinivasano, S., Nalíni, P.: Multidrug resistant
enteric fever. J. Trop. Med. Hyg., 1992, 95: 284.
Engels, E.A., Falagas, M.E., Lau, J., Bennish, M.L.: Typhoid
fever vaccines: meta-analysis o f studies on efficacy and
toxicity. BMJ, 1998; 316:110-116.
Emst, R.K., Guiña, T., Miller, S.I.: Howr intracellular bacteria
survive: surface modifications that promote resistance
to host innate immune responses. J. Infecí. Dis., 1999
Mar;179 Suppl 2:S326-30.
Farm er III J.J.: E n íe ro h a c te ria c e a :In tro d u ctio n and
identification, en: “Manual o f Clinical Microbiology”,
editado por Murray, P.R., Barón, E.J., Pfaller, M.A.,
Tenover, F.C., Yolken, R.H., ASM, 7th edición, 1999
Washington D.C.; pp 443-459.
Figueroa-Bossi, Bossi L.: Inducible prophage contribute to
S a lm o n ella v iru len ce in m ice. Mol. M ic ro b io !,
1999;33:167-176.
Finch, M.J., Franco, A., Gotuzzo, E.: Plasmids in Salmonella
typhi in Lima, Perú, 19871988: epidemiology and lack
o f association w ith severity o f illness or clinical
complications. Am. Jírop. Med. Hyg., 1992, 47: 390.
González, G.M., Guiscafré, H., Muñoz, O.: Complicaciones
neurológicas graves en fiebre tifoidea. Bol. Méd. Hosp.
Infaní. (Méx), 1983, 40:440.
González-Cortés, A., Heredia-Duarte, A., Guzmán, J., Ruiz,
J., H em ández-A rreortúa, H. y cois.: Epidem ia de
tifoidea por cepas cloramfenicol-resistentes en México
en 1972. Estudios de transmisión y vigilancia. Rev. Inv.
Salud Púb. (Méx), 1974, 34:37.
Gulaki, S., Marwaha, R .K , Prakash, D.: Multi-drug-resistant
Salmonella typhi: a need for therapeutic reappraisal.
Ann. írop. Paediaír., 1992, 12:137.
Gutiérrez, G., Benavidez, L., Kumate, J., Rangel, I.: Encuesta
epidemiológica en la población infantil. 1. Investigación
de anticuerpos contra S. íyphosa por medio de la
reacción de fijación de superficie. Bol Méd. Hosp.
Infaní. (Méx), 1962, 10: 107.
G u tiérrez, G., C o l,.R ., C erda, M .S., M uñoz, O.: IV
Seroepidemiología de la fiebre tifoidea en la República
Mexicana Gac. Méd. (Méx.), 1976, 1 1 1:97.
Gutiérrez, G., Serafín, F., Sánchez, R., Muñoz, O., Kumate,
J.: E v alu ació n de cuatro an tim ic ro b ia n o s en el
tratamiento de tifoidea por Salmonella typhi resistente
a cloramfenicol. Bol. Méd. Hosp. Infaní. (Méx.), 1974,
31:924.
Herxheimer, A., Meyler, L.: Blood dyscrasias atributed to
chloram phenicol. A review o f 576 published and
unpublished cases. Acia Med. Scand., 1972, 192:409.
Hoffman, S.L., Punjabi, N.H., Kumala, S., Moechtar, A.,
Pulungsih, S.P. y cois.: Reduction o f m ortality in
chloramphenicol treated severe typhoid fever by high-
dose dexamethasone. N. Eng. J Med., 1984, 310:82.
Karande, S.C., Desai, M.S., Jain, M.K.: Typhoid fever in a 7
month oíd patient. J. Postgrad. Med., 1995;41:108-109.
Kumate, J., Llausás, A., Rodríguez, L., Isibasi, A.: La
serología en el diagnóstico de la fiebre tifoidea. Bol.
Méx. Hosp. Infaní. (Méx.), 1972, 29:405.
Laserre, R., Sangalang, R.P., Santiago, L.: Three day
treatment o f typhoid fever with two different doses of
c e ftria x o n e , co m p ared to 14 day th e ra p y w ith
chloramphenicol: a randomlzed trial. J, Aníimicrob.
Chemother., 1991, 28: 765.
Levine, M.M., Ferreccio, C., Cryz, S., Ortiz, E.: Comparison
of enteric-coated capsules and liquid forínulation of
Ty21a typhoid vaccine in randomized controlled field.
Lanceí, 1990, 336:891.
M erm im , J.H ., V illar, R., C arpenter, J., R oberts, L.,
Samaridden, A., Gasanova, L., Lomakina, S., y cois.: A
massive epidemic o f multidrug-resistant typhoid fever
in Tajikistan associated with consuption o f municipal
water. J. Infecí. Dis., 1999;179:1416-1422.
Miao, E.A., Miller, S.I.: Bacteriophages in the evolution of
p a th o g en -h o st in teractio n s. Proc N a ti A c a d Sci
USA, 1999;96:9452-9454.
Miller, S.I., Hohmann, E.L., Pegues, D.A.: Salm onella
(inlcuding Salm onella typhi). En “Principies and
Practice o f Infectious Diseases”. Editado por Mandell
G.L,BennetT J.E., Dolin R. Churchill Livingston, 5th
edición, New York, 1995, pp 2013-2033.
Mock, C.N., Amaral, J., Visser, L.E.: Improvement in survival
from typhoid Ileal perforation. Results o f 221 operativo
cases. Ann. Surg., 1992, 215: 244.
Muñoz, O. Typhoid fever. En: Rakel, R. E. (ed.), “Conns
Current Therapy”, W.B. Saunders Co., Philadelphia
EUA, 1989, p. 116.
Naqui, S.H., Bhutta, Z.A ., Farouqui, B.J.: Therapy of
multidrug resistant typhoid in 58 children. Scand. J.
Infecí. Dis., 1992,, 24: 175.
Noyola, D.E., Fernández, M., Kaplan, S.L.: Reevaluation
o f antipyretics in children with enetric fever. Pediaír.
Infecí. Dis. J., 1998, 17 :691-695.
Nsutebu, E.F., Ndumbe, P.M., Koulla, S.: The increase in
occurrence of typhoid fever in Cameroon: overdiagnosis
due to misuse o f the Widal test? Trans. R. Soc. Trop.
Med. Hyg., 2002;96:64-7.
 FIEBRE TIFOIDEA
OIsen, S.J., Pruckler, J., Bibb, W., Nguyen, T.M., Tran, M.T.
y cois. Evaluation o f rapid diagnostic tests for typhoid
fever. J. Clin. M icrobio!, 2004;42:1885-9.
Pramoolsinsap, C., Viranuvatti, V.: Salmonella hepatitis. J.
Gastroenterol. Hepatol., 1998, 13 :745-50.
Renuka, K., Sood, S., Das, B.K., Kapil, A.: High-level
ciprofloxacin resistance in Salmonella enterica serotype
Typhi in India./. Med. MicrobioL, 2005;54:999-1000.
Rodríguez-Noriega, E., Andrade-Villanueva, J., Amaya-
Tapia, G.: Quinolones in the treatment o f Salmonella
carriers. Rev. Infec. Dis, 1989. 11: SI 179.
Rowe, B., Ward, L.R., Threlfall, E.J.: Multidrug-resistant
Salmonella typhi: a worldwide epidemic. Clin. Infect.
Dis., 1997;24(suppl 1):S 106-9.
Ruiz-Gómez, J., Avila-Cisneros, I., Silva Acosta, C. y Avitia
González, R. Respuesta serológica a la vacuna contra
la fiebre tifoidea. Salud Púb. (Méx.), 1976, 18:727.
Saha, S.K., Talukder, S.Y., Islam, M., Saha, S.: A highly
ceftriaxone-resistant Salmonella typhi in Bangladesh.
Pediatr. Infect. Dis., J, 1999; 18:387.
Salas, M., Angullo, O, y Villegas, J.: Patología de la fiebre
tifoidea en los niños. Bol. Méd. Hosp. lnfant (Méx.),
17:63; 1960.
Santos, J.I., De la M aza, L., Tanaka, J.: A ntim icrobial
susceptibility o f selected bacterial enteropathogens in
Latin America and Worldwide. Scand. J. Gastroenterol.,
1989, 24:28.
207
Sarma, P.S., Burairaj, P.: Randomlzed treatment of patients
with typhoid and paratyphoid fevers using norfloxacine
or chloramphenicol. Trapis. R. Soc. Trop. Med. Hyg.,
1991, 85:670.
Shirakawa, T., Acharya, B., Kinoshita, S., Kumagai, S.,
Gotoh, A., Kawabata, M.: Decreased susceptibility to
fluoroquinolones and gyrA gene m utation in the
Salmonella enterica serovar Typhi and Paratyphi A
iso lated in K athm andu, N epal, in 2003. D iagn.
Microbiol. Infect. Dis., 2006;54:299-303.
Sinha, A., Sazawal, S., Kumar, R., Sood, S., Reddaiah, V.P.,
Singh, B., Rao, M., Nafícy, A., Clemens, J.D., Bhan,
M.K.: Typhoid fever in Children less than 5 Years.
Lancet, 1999;354:734-737.
Sitaram, V., Moses, B.V., Fenn, A.S., Khanduri, P.: Typhoid
lleal perforations: a retrospective study. Ann R. Coli.
Surg. Eng., 1990, 72:347.
Snyder, M.J., Pei Toni, J., González, O., Woodward, W.E.,
P a lo m in o , C ., y col. C o m p ara tiv e e ffica cy o f
chloramphenicol, ampicillin and co-trimoxazole in the
treatment o f typhoid fever. Lancet, 1976, 11:155.
Tanaka, J., Ortega, L., Santos, J.I.: Comparative efícacies o f
aztreonam and chloram phenicol in children with
typhoid fever. Pediatr. Infec. Dis., 1990, J 9:44.
Thaver, D., Zaidi, A.K., Critchley, J., Madni, S.A., Bhutta,
Z.A .: F luoroquinolones for treating typhoid and
paratyphoid fever (enteric fever). Cochrane Database
Syst. Rev., 2006;(1):CD004530.

ETIOLOGÍA
La amibiasis es producida por el protozoar/o Entamoeba
histolytica. El quiste tetranucleado, maduro, es la forma
infectante, y el trofozoíto es la form a causante de la
enfermedad. Los quistes son expulsados en la materia fecal
y pueden permanecer viables y por tanto ser infectantes por
períodos variables de tiempo en condiciones ambientales:
en heces, agua, suelo durante 8 días y hasta un mes a
temperatura de 10° C. Pueden resistir el efecto del cloro a
concentraciones empleadas para purificar el agua, aunque
pueden ser destruidos con yodo a concentración de 200 ppm.
con ácido acético o temperaturas superiores a 68°C. Los
quistes pueden depurarse mediante filtración en arena.
Hasta hace poco había dos teorías para explicar el porqué
sólo un diez por ciento de los individuos infectados con este
protozoario desarrollaba enfermedad invasora: a) la teoría
uncista que indicaba que E. histolytica podía transformarse
en patógena en el hospedero, de acuerdo a las condiciones
del microambiente y b) la teoría dualista que indicaba que
h ab ía dos c la se s de E n ta m o eb a s, in d istin g u ib le s
m orfológicamente entre sí, una patógena e invasora (E.
histolytica patógena) y otra no invasora (E. histolytica no
patógena). El consenso actual, a la luz de los conocimientos
que han mostrado los estudios bioquímicos y de biología
molecular es que, efectivamente existen dos especies de las
que antes se conocía como E. histolytica, una capaz de
provocar enfermedad invasora y la otra incapaz de producir
enfermedad invasora y que son genéticamente distintas,
aunque son morfológicamente indistinguibles.
Capítulo 21
AMIBIASIS
La OMS a través de un grupo de expertos recomienda que
se llame a la “am iba patógena e invasora” Entamoeba
histolytica y a la “amiba no invasora” Entamoeba dispar.
EPIDEMIOLOGÍA
Actualmente la diferenciación entre estas dos especies sólo
es posible por medio de técnicas de biología molecular como
reacción en cadena de la polimerasa (RCP) o con ELISA o
inm unofluorescencia indirecta, em pleando anticuerpos
monoclonales contra antígenos específicos, técnicas no
accesibles aún a los laboratorios clínicos, por lo que se
recomienda que mientras no se conozca exactamente la
especie, se indique como E. histolytica/E.dispar, como es el
caso del análisis microscópico, mediante el cual no es posible
diferenciar dichas especies. En este capítulo, seguiremos las
recomendaciones de la OMS, indicadas previamente.
La infección por E. histolytica tiene distribución mundial,
aunque como en muchas enfermedades infecciosas, afecta
principalmente países pobres y en vías de desarrollo. Se ha
estimado que alrededor de 20% de la población es portadora
de la infección por este protozoario y se calcula que 10%> de
los infectados desarrollarán alguna forma de enfermedad
invasora (cuadro 21-1). Sin em bargo, será necesario
reevaluar esta proporción de infección asintom ática y
sintomática porque, como ya se comentó, por el momento
no es posible distinguir E. histolytica de E. dispar por
métodos convencionales de laboratorio, de tal manera que
de dicho 20% de la población mundial que está infectada,
no sabemos qué proporción lo está con E. histolytica y cuál
210 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
CUADRO 21 -1. Frecuencia mundial de la amibiasis (1984).
Continente Infecciones Enfermedad (absceso y colitis]
América 95,000,000
Asia 300,000,000
África 85,000,000
Europa 20,000,000
Total 500,000,000
con E. dispar. Estudios recientes con técnicas de biología
m olecular, indican que la m ayor parte de portadores
asintomáticos, son portadores de E. dispar, sin embargo
también se ha visto que puede haber portadores de E.
histolytica e incluso en algunos casos puede haber infección
por ambos tipos de amibas.
El hombre es el principal reservorio de E. histolytica, si
bien el parásito se ha encontrado en algunos primates. Los
factores de riesgo que inñuyen en el estado de portador son
los relacionados con las condiciones sanitarias y de higiene,
tales como hacinamiento, contaminación de agua y alimentos,
inadecuada eliminación de excretas, aspectos que se asocian
a pobreza e ignorancia. También se ha encontrado relación
con el estrato socioeconómico, ya que los portadores son
más frecuentes en estratos socioeconómicos más bajos. La
frecuencia de portadores también se incrementa con la edad,
especialmente después del quinto decenio de la vida.
El estado de portador puede persistir por varios meses y
hasta dos años; la elim inación de quistes puede ser
intermitente y el número es variable, desde escasos hasta 1
x 10° quistes al día. Las reinfecciones son frecuentes en zonas
endém icas. Se ha observado que existen tres tipos de
portadores de quistes: los que dejan de excretar quistes
rápidamente, los que excretan quistes en forma intermitente
por períodos prolongados y los que excretan quistes en forma
continua por varios meses o hasta durante más de 1 año.
CUADRO 21-2. Mecanismos de transmisión de E. histolytica y factores de riesgo asociados.
Mecanismo
Alimentos contam inados
Manejadores de alimentos
Irrigación con aguas negras, em pleo de materia
fecal com o fertilizante
Insectos (moscas, cucarachas)
Contacto directo
Ano-mano-boca
Ano-boca
Agua contam inada
Ríos, pozos, depósitos de agua, rupturas en la red
de distribución dé agua potable
Inoculación directa en colon (enemas)__________
Muertes
10,000,000 10 - 30,000
20 - 30,000,000 25 - 50,000
10,000,000 10 - 30,000
100,000
40 - 50,100,000 40 - 110,000
El mecanismo de transmisión es a través de la ingestión
de quistes m aduros de E. histolytica. excretados por
portadores. En el cuadro 21-2 se resumen los mecanismos
de transmisión y los factores de riesgo asociados. En nuestro
medio, la transmisión a través de alimentos contaminados y
por contacto directo parecen ser las más frecuentes, aunque
desconocemos la importancia que tiene la transmisión a
través de agua contaminada, o bien, a través de acarreadores
como los insectos. La transmisión entre homosexuales es
secundaria a las prácticas sexuales ano-boca. La inoculación
directa a través de enemas o endoscopias es rara.
La frecuencia de infección y enfermedad amibiana en una
comunidad dada se puede estimar con base en el número de
casos informados de amibiasis intestinal y hepática, de
estudios seroepidemiológicos, y del análisis de portadores
en población abierta. Sin embargo, existen limitaciones
importantes para el análisis correcto de la epidemiología de
la amibiasis, entre los que destacan el muestreo de grupos
de individuos que no son representativos de la población
estudiada, las diferentes metodologías para analizar los
exámenes parasitoscópicos, la excreción intermitente de
q u iste s, la in c o rre c ta id e n tific a c ió n de q u iste s, la
imposibilidad de diferenciar entre quistes de E. histolytica y
E. dispar, el empleo de diferentes técnicas serológicas, el
uso de diferentes antígenos para la detección de anticueipos
séricos, la falta de uniform idad en la d efin ició n de
Factores de riesgo asociados
Higiene deficiente, inadecuado control de los
manejadores de alimentos.
Técnicas de irrigación y fertilización inadecuadas
Malas condiciones sanitarias
Malos hábitos higiénicos, deficiencid de dgua potable.
Prácticas homosexuales
Inadecuado abastecimiento de agua potable
latrogenia________________________________________
 AMIBIASIS 211

enfermedad, especialmente en el caso de amibiasis intestinal
y múltiples deficiencias en el registro estadístico.
El hallazgo de quistes de E. histolytica/E. dispar en heces
establece el diagnóstico de infección amibiana y puede ser
un indicador de la m agnitud de esta infección en una
comunidad dada. Sin embargo, los estudios efectuados para
establecer la prevalencia de la infección con base en los
hallazgos parasitoscópicos tiene las limitaciones señaladas
con anterioridad. Estos factores, aunados al tipo de población
y grupo etario estudiado nos pueden explicar la enorme
variación en la prevalencia encontrada en diversos estudios.
En el cuadro 21 -3 se muestra la frecuencia de portadores de
E. histolytica/E.dispar en algunos estudios efectuados en
México. El empleo de otros métodos como el cultivo de
Robinson y la posterior clasificación de los trofozoitos por
sus zimodemos, esto es, por su patrón electroforético de
isoenzimas, ofrece mejor información. No obstante, estos
métodos son costosos y laboriosos para su uso en estudios
clínicos, lo mismo puede decirse para las técnicas de biología
molecular y el empleo de anticuerpos monoclonales.
En un estudio reciente, empleando el cultivo de Robinson,
y la clasificación por zimodemos, se encontró una relación
de 2 .2:1 entre portadores de zimodemos no patógenos con
los de portadores de zimodemos patógenos. En general los
portadores de zim odem os patógenos tienen con más
frecuencia anticuerpos antiamiba que los portadores de
zimodemos no patógenos. En estudios longitudinales se ha
observado que el riesgo de presentar amibiasis invasora en
los portadores de zimodemo no patógeno es muy bajo. No
se tiene información con relación al riesgo de presentar
amibiasis invasora en los portadores de zimodemo patógeno,
aunque se sabe que estos individuos, así como sus parientes,
presentan con m ayor frecu en cia an ticuerpos séricos
antiamiba.
Los primeros estudios epidemiológicos en donde se han
utilizado técnicas de biología molecular para distinguir entre
las dos clases de am ibas han m ostrado que la m ayor
proporción de los portadores asintomáticos están infectados
por E. dispar, sin embargo, en un estudio efectuado en
Chiapas se encontró que la m ayoría de los portadores
asintomáticos, excretaban poblaciones mixtas, esto es, tanto
E. histolytica como E. dispar, una proporción grande era
portadora de E. histolytica y el menor porcentaje era portador
de E. dispar sola. Se requiere de un m ayor número de
estudios epidemiológicos a nivel mundial para tener una idea
más clara de la epidemiología de la infección tanto de E.
histolytica como de E. dispar.
Se han efectuado diversas encuestas serológicas en la
R epública M exicana para in v estig ar la presencia de
anticuerpos contra E. histolytica, como un indicador de que
han sufrido una invasión tisular amibiana. En 1970 una
encuesta serológica de 766 niños de la Ciudad de México,
reveló una seropositividad de 5.5% para E. histolytica en
niños de 5 a 8 meses de edad, disminuyó a 0% en niños de 9
a 11 meses y se incrementó progresivamente a 2 .2% en niños
de 5 años de edad y a 5.7% en niños de 11 a 15 años. La
seropositividad en m enores de un año se debe al paso
transplacentario de anticuerpos. En 1974, en una encuesta
serológica nacional, se estudiaron 19,442 sueros y se
encontró un pico de seropositividad de 6.84% en niños de 5
a 9 años. En un estudio de 891 sueros de un área rural
mexicana se observ ó igualmente un pico de seropositividad
de 8.0% entre niños de 5 a 10 años de edad. Esta
seropositividad más elevada en la infancia se relaciona con
la mayor frecuencia de enfermedad amibiana intestinal en
esta época de la vida.
La encuesta serológica de 1974 reveló además que 5.95%
de los 19,442 sujetos estudiados tenían an ticu erp o s
antiamiba; la frecuencia de seropositividad varió de 2.3%
en los estados del noreste del país a 9.95% en la zona centro-
o este. Se o b serv ó que la p re v a le n c ia se re lac io n ó
directamente con el hacinamiento, las condiciones sanitarias
y el nivel educacional de la comunidad.
En la últim a encuesta seroepidem iológica nacional
efectuada en 1987, con el análisis de más de 60,000 sueros
representativos de toda la República Mexicana se encontró
una seroprevalencia de 8.41 % cuando se empleó la técnica
de hemaglutinación indirecta, sin embargo al analizar los

CUADRO 21-3. Frecuencia de portadores de Entamoeba histolytica/E. disparen algunos estudios efectuados
en México.
Por ciento de
Autor Población estudiada Estado Año
pobladores
Tay J. Población rural Chiapas 1978 55.5
Tay J. Escolares Jalisco 1961 35.0
Baldy B. Población general Coahuila 1982 32.5
Guerrero T, A. Secundarias México, D.F. 1983 28.5
Beltrán Pre-escolares México, D.F. 1944 16.0
Duarte- Zapata L. Población general Yucatán 1984 10.2
Martínez M. Población general Querétaro 1983 6.0
Cedillo R. Embarazadas México, D.F. 1992 4.2
Beltrán Lactantes México, D.F. 1944 1.2
Martuscelh' Pre-escolares México, D.F. 1960 0.6
Martuscelli Lactantes México, D.F. 1960 0.0
Tay J. Lactantes Jalisco 1961 0.0
212 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
mismos sueros con la técnica de ELISA la seropositividad
fue de 4.49%
Esta diferencia se pudo deber a que con ELISA se tomó un
punto de corte muy alto, ya que como referencia se tomaron
sueros de pacientes con absceso hepático amibiano. Con
hemaglutinación indirecta la mayor positividad se encontró
de 1 a 20 años y en especial de 5 a 9 años (11.02%) y con
ELISA fue entre 20 a 30 años. Sin embargo a pesar de estas
diferencias, hubo semejanza en ambas encuestas en: que la
seroprevalencia más alta se encontró en la zona centro-sur y
la más baja se encontró en la zona norte (figura 21- 1), además
de que los hombres tuvieron una prevalencia mayor que las
mujeres.
La verdadera incidencia de enfermedad amibiana intestinal
ha sido d ifíc il de e s ta b le c e r dada la te n d e n c ia a
sobrediagnosticar la enfermedad en áreas con amibiasis
endémica, donde los casos de diarrea con sangre o disentería
a menudo se diagnostican erróneamente como de origen
am ib ian o . E m p lean d o com o c rite rio s d ia g n ó stic o s
m an ife sta c io n es c lín ic a s e sp e c ífic as , id e n tific a c ió n
endoscópica de lesiones ulcerosas en la mucosa rectal e
identificación microscópica de trofozoitos de E. histolytica
en muestras de moco rectal, algunos estudios extensos, con
series de 245 a 11,523 niños, han revelado que 0.8% a 4.7%
de los episodios de diarrea aguda o disentería en niños
mexicanos fueron realmente debidos a E. histolytica. La
incidencia se eleva entre 8.0 a 19.0% cuando los estudios se
enfocan específicamente a pacientes con diarrea con moco
y sangre o disentería (cuadro 21 -4).
FIGURA 21-1. Seroprevalencia de anticuerpos antiamiba según encuesta seroepidemiológica nacional en 1987
de acuerdo a región geográfica (Fuente: Caballero Salcedo A. y cois.).
PATOGENIA
Com o ya se m encionó, la m ayoría de los individuos
infectados con E. histolytica no desarrollan enfermedad. La
relación entre portadores asintomáticos y pacientes con
enferm edad invasora varía considerablem ente de una
comunidad a otra. Los pacientes con enfermedad amibiana
son más frecuentes en países con amibiasis endémica. En
países con m ejores condiciones de saneam iento se ha
calculado que existe un caso de enfermedad por cada 270
portadores; sin embargo, en países como México, se ha
calculado un caso de enfermedad amibiana invasora por cada
cinco portadores asintomáticos, un índice muy elevado en
comparación con los anteriores. Sin embargo el cálculo
anterior se basa en la prevalencia de portadores asintomáticos
en relación con la prevalencia de individuos con anticuerpos
antiam ibianos; tradicionalm ente se ha aceptado que la
presencia de dichos anticuerpos es reflejo de una infección
amibiana invasora previa o por lo menos de una infección
con una cepa patógena de E. histolytica, lo cual no es cierto
en todos los casos, ya que se ha demostrado que la infección
asintomática por amibas con zimodemo no patógeno (E.
dispar) es capaz de inducir la producción de anticuerpos
por parte del huésped.
Las diferencias entre la incidencia de enfermedad amibiana
y la prevalencia del estado de portador asintomático se
pueden explicar por factores relativos al parásito, al huésped
y factores ambientales, mismos que se muestran resumidos
en el cuadro 21-5. De estos factores destacan la existencia
 AMIBIASIS 213

CUADRO 21-4. Frecuencia de amibiasis en sujetos con diarrea o disentería en México.

Por ciento con
Autor Año Población estudiada
amibiasis
Biagi, F. 1957 Urbana (385 niños con diarrea aguda o disentería) A.l
Lara-Aguilera, R. 1972-1974 Urbana (11,523 niños con diarrea aguda o disentería) 2.2
Muñoz, O. 1976-1977 Urbana (343 niños con diarrea aguda o disentería) 2.0
Muñoz, O. 1985 Rural (245 niños y adultos con diarrea aguda y disentería) 0.8
Guiscafré, H. 1987 Urbana (374 niños con diarrea aguda o disentería) 1.1
Biagi, F. 1957 Urbana (95 niños con diarrea con sangre o disentería) 19.0
Pardo-Gilberf, A. 1971 Urbana (800 niños y adultos con diarrea con sangre o disentería) 13.8
Serafín, F. 1978-1980 Urbana (513 niños con diarrea con sangre o disentería) 9.0
Guiscafré, H. 1987 Urbana (47 niños con diarrea con sangre o disentería) 8.5
Muñoz, 0., Torres F. 1992 Urbana (133 niños con diarrea con sangre o disentería) 1.5
Torres, F. 1995 Urbana (119 niños con diarrea con sangre o disentería) 0

de dos especies morfológicamente iguales, una patógena e
invasora (E. histolytica) y otra no invasora (E. dispar), y en
la actualidad, además del empleo de técnicas bioquímicas
como la caracterización de zimodemos, se han desarrollado
métodos de biología molecular a base de sondas de ADN,
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con iniciadores
e s p e c ífic o s, a n tíg e n o s re c o m b in a n te s, a n tic u e rp o s
monoclonales, etc. mediante los cuales es posible diferenciar
ambos tipos de amibas. En relación con el huésped, los
mecanismos por lo que operan algunos factores aún no están
bien determinados, como es el caso de la edad, el sexo, el
estado nutricional y el embarazo. Otros factores como la
inmunidad natural, los hábitos higiénicos y el alcoholismo
pueden ten er alguna influ en cia, aunque aún no está
plenamente comprobada su participación en el desarrollo
de la enferm edad. La inm unidad adquirida parece ser
importante en el caso de absceso hepático amibiano, ya que
es un evento raro el que se presente un episodio subsecuente;
sin em bargo, en el caso de colitis, no parece conferir
pro tección duradera. La im portancia de los factores
ambientales es evidente, al igual que en otras infecciones
gastrointestinales.
La conjunción de estos factores influirá para que se
desarrolle el proceso de invasión amibiana, la cual se iniciará
con la adhesión del trofozoíto a la mucosa colónica, proceso
en el que son muy importantes moléculas con actividad de
lectinas y continuará con la destrucción de la barrera intestinal
por la producción de proteasas, productos con acción tóxica,
el amebaporo y otros factores que aún no han sido aclarados
totalmente. Se ha demostrado que Entamoeba histolytica

CUADRO 21-5. Factores que intervienen en la patogenia de la enfermedad amibiana.

Relativos al parásito Existencia de dos especies morfológicamente iguales, una patógena [E. histolytica) y otra no
patógena (E. dispar).
Cepas de E. histolytica con diferente virulencia.

Magnitud del Inoculo.

Relativos al huésped Edad: la amibiasis intestinal es más frecuente en niños, la amibiasis hepática es más
frecuente en adultos.
Sexo: La amibiasis hepática es más frecuente en hombres que en mujeres (especialmente
en adultos jóvenes).

Embarazo: Es menos frecuente durante el embarazo pero más grave en el puerperio.

Nutrición: Es más frecuente y grave en niños desnutridos.
Estado inmunológlco: Es más frecuente y más grave en individuos inmunodeprimidos.
Inmunidad adquirida.
Inmunidad natural (?).
Dieta (?).
Alcoholismo (?).

Relativos al medio ambiente Sistemas de drenaje de aguas negras,

Hábitos higiénicos.
Incremento de la virulencia en presencia de otros microorganismos (obsetvación in vitro).
214 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

puede inducir apoptosis en las células del huésped. Hay poca
respuesta inflamatoria de la mucosa colónica donde se puede
producir ulceración y dar paso a la forma invasora de la
enfermedad. A partir de la pared intestinal los trofozoitos
pueden llegar al hígado por la vía porta, o bien por contigüidad,
invadir piel y genitales. A partir del hígado, el parásito puede
invadir por contigüidad los órganos vecinos: pleura, pulmón,
pericardio, peritoneo, estómago, riñón, etc., o incluso abrirse
a piel; por vía hemática puede diseminarse a distancia (cerebro,
pulmón, bazo, etc.).
La prim era barrera a la infección am ibiana incluye
mecanismos no inmunitarios como: el pH del estómago,
enzimas digestivas, ñora bacteriana normal y la mucosa del
colon. La invasión tisular am ibiana desencadena una
respuesta inmunitaria en el huésped que se caracteriza entre
otras cosas, por la ap arició n de an ticu erp o s séricos
específicos, especialmente de la fracción IgG, o inmunidad
celular. El sistema del complemento es otro mecanismo de
defensa humoral contra E. histolytica. Por otra parte se ha
descrito que las amibas pueden, presentar mecanismo de
evasión de la respuesta inmunitaria a través de: variación
antigénica, redistribución y disminución de determinantes
antigénicos superficiales, desprendimiento de los antígenos
de la membrana plasmática cuando ya están unidos a los
anticuerpos e inhibición del estallido respiratorio de las
células fagocíticas.
ANATOMIA PATOLÓGICA
Las lesiones amibianas pueden observarse en casi todos los
te jid o s h u m an o s; sin em b arg o , se lo c a liz an más
frecuentemente en intestino grueso e hígado. Con menos
frecuencia se ven lesiones por contigüidad en pleura,
pulmón, pericardio, piel y genitales y aún menos frecuentes
son las lesiones metastásicas a partir del hígado a cerebro,
pulmones, riñones y bazo.
En una revisión de 4,013 necropsias realizadas en el
Hospital Infantil de México “Federico Gómez”, se encontró
alguna forma de amibiasis en 128 casos (3.19%) y de estos
en 68%» estaba afectado el colon y en 66% el hígado. En
21 %> de estos casos se encontró participación de diafragma,
pleura y pulmones, sólo en 7% se encontraron datos de
encefalitis o meningitis, o de ambas a la vez, y en 3% resultó
afectado el pericardio. El Hospital de Pediatría del Centro
Médico Nacional IMSS notificó una frecuencia de 4.4%o de
amibiasis en necropsias y el Hospital General SSA, 4.7%
(cuadro 21 - 6).
En el intestino grueso se encuentran cuatro form as
histopatológicas fundamentales: rectocolitis ulcerosa, colitis
fulm inante, apendicitis y ameboma. Las características
patológicas de las lesiones amibianas intestinales están bien
definidas. En la colitis ulcerosa las lesiones típicas, se localizan
en el sigmoide y en el recto, son pequeñas, de 0.1 a 0.5 cm,
redondeadas, con un centro necrótico irregular y deprimido,
hemorrágico, a menudo ocupado por un material mucoide de
color amarillento. El número de estas úlceras es variable. Las
úlceras también pueden presentarse como lesiones irregulares,
extensas, de 1 a 5 cm de longitud, con más frecuencia
localizadas en ciego y colon ascendente, tienen bordes
elevados y están ocupados por fibrina, semejando las lesiones
de la colitis pseudomembranosa. Ambos tipos de úlceras son
superficiales y en ocasiones adoptan la forma clásica de “úlcera
en botón de camisa”. En la colitis fulminante las úlceras son
muy extensas, profundas y pueden abarcar todas las capas del
colon, ocasionando una o varias perforaciones. En la
apendicitis amibiana se encuentra inflamación, necrosis y a
veces perforación. El ameboma corresponde a una lesión
gran u lo m ato sa pseu d o tu m o ral que afecta m ucosa y
submucosa. Estas formas histopatológicas se pueden encontrar
asociadas.
Las lesiones en el hígado se inician como pequeños focos
de necrosis que pueden crecer y formar cavidades con material

CUADRO 21-6. Frecuencia de amibiasis en necropsias.

País Institución No. de necropsias Casos de amibiasis %

Chile - - - 0.82
Costa Rica - - - 1.20
El Salvador - - - 1.40
Colombia - - - 3.50
México Hospital General, SS 2,202 119 4.70
Hospital General, Centro Médico, IMSS 3,000 175 5.80
Hospital Infantil de México, SS 2,555 62 2.40
Centro Hospitalario "Veinte de
Noviembre", ISSSTE
Menores de 15 años 1,027 25 2.50
Mayores de 15 años 4,053 126 . 3.20
Hospital de Pediatría, CMN, IMSS 1,263 56 4.40
SS: Secretaría de Salufi
IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social
ISSSTE: Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
CMN: Centro M édico Nacional
 AMIBIASIS
necrótico a las que erróneamente se les ha dado el nombre de
abscesos, pues no tienen contenido purulento. Predominan
en el lóbulo derecho y pueden ser únicas o múltiples. Una
característica importante de la lesión amibiana en general, es
el predom inio de los fenóm enos necróticos sobre los
inflamatorios, así como la restitución ad integrum del tejido
lesionado o inclusive la ausencia de tejido cicatrizal.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y COMPLICACIONES
Amibiasis intestinal
Se han descrito cuatro formas de amibiasis intestinal invasora
que se correlacionan con alteraciones histopatológicas
específicas: diarrea-disentería, colitis fulminante, apendicitis
y ameboma. En el estudio de un grupo de 439 pacientes
pediátricos con amibiasis intestinal invasora, se observó que
92% de los casos correspondieron a la forma diarreica-
disentérica, 5% a colitis fulminante, 2.3 a apendicitis y
solamente 0.7%o correspondieron a ameboma. En otra serie
de 3,013 casos de amibiasis intestinal invasora de adultos y
niños, se encontró que 95% de los casos correspondieron a
la forma diarreica-disentérica, 3.2%> a colitis fulminante y
0.5%) a ameboma. Los estudios de necropsias muestran una
distribución similar.
Forma diarreica disentérica, rectocolitis amibiana
o disentería amibiana
La clásica disentería amibiana con todas sus características,
es dccir, con evacuaciones mucosanguinolcntas, con escasa
materia fecal, acompañada de dolor cólico abdominal, pujo
y tenesmo, es menos frecuente en niños que en adultos. En
la edad pediátrica, la forma clínica predominante de amibiasis
es diarrea aguda con moco y sangre, o una versión más
benigna de diarrea con sólo rasgos de sangre.
De un grupo de pacientes estudiados por Serafín, 61% de
los casos tuvieron diaiTea aguda con moco y sangre, 22%
disentería ostensible y 17%) tuvieron diarrea aguda con rasgos
de sangre. Las formas leves o moderadas de esta forma clínica
g en eralm en te son afe b rile s y rara vez provocan
manifestaciones sistémicas. Las formas más graves ocurren
sobre todo en pacientes desnutridos, y se presentan con fiebre,
prolapso rectal o infección bacteriana concurrente. En un
estudio de necropsias, se encontró que 73.4% de los casos
ocurrieron en niños desnutridos de 2o y 3er grados y sólo 8.7%)
en niños eutróficos. Las complicaciones más frecuentes son
deshidratación y desequilibrio ácido-base. Los casos más
grav es p ueden rev elar lo c a liz a cio n es am ibianas
extraintestinales, como en hígado, pleura y pulmón, o bien,
acompañarse de complicaciones como neumonía y septicemia.
Colitis amibiana fulminante o colon tóxico amibiano
Es una forma poco frecuente de enfermedad amibiana que
afecta principalmente a niños menores de 2 años de edad con
desnutrición grave. Se caracteriza por un cuadro clínico de
evolu ció n rápida que se m an ifiesta por lesiones
215
ulceronecróticas que afectan completamente el colon y que
alcanzan todas las capas de la pared intestinal. Se acompaña
de frecuentes evacuaciones mucosanguinolentas con escasa
materia fecal, aunadas a dolor cólico abdominal intenso y
hematoquecia. La perforación intestinal y la peritonitis son
complicaciones que ensombrecen el pronóstico, ya que se
incrementa el deterioro del paciente, aparece fiebre elevada y
choque séptico, aunque tam bién son frecuentes otras
complicaciones como deshidratación e infecciones sistémicas
intercurrentes.
Apendicitis amibiana o tifloapendicitis
Esta localización de enfermedad amibiana intestinal es poco
frecuente y predomina en adultos jóvenes. Alrededor de 12%
de los pacientes con esta entidad son menores de 20 años.
Por otro lado en estudios de necropsias en niños con
amibiasis, entre 10%o y 15%) corresponden a apendicitis. De
hecho, alrededor de las dos terceras partes de los casos de
apendicitis amibiana se acompañan de lesiones ulcerosas en
ciego, en cuyo caso el nombre correcto es tifloapendicitis.
Se han descrito dos formas clínicas de apendicitis amibiana:
la forma aguda es indistinguible de la clásica apendicitis
bacteriana, con fiebre y dolor en fosa ilíaca derecha. La otra
forma es precedida por cuatro a siete días de diarrea con
moco y sangre, fiebre y vómito, seguido por dolor en
hemiabdomen derecho y signos de irritación peritoneal.
Aparentemente la segunda variante es más frecuente.
Ameboma
Es una lesión pseudotumoral, caracterizada por necrosis,
inflamación y edema del colon, que afecta la mucosa y la
submucosa. Es una lesión de predominio en el adulto y se ha
descrito ocasionalm ente en niños, en quienes se puede
presentar como tum oración abdominal acom pañada de
diarrea mucosanguinolenta o como suboclusión intestinal.
Amibiasis hepática
Los principales datos clínicos encontrados en una serie de
67 casos fueron: fiebre en 100%>; hepatomegalia en 97%>;
dolor en el hipocondrio derecho referido en el interrogatorio
u o b ten id o por ex p lo rac ió n del abdom en, en 85% ;
hipoventilación basal derecha, en 71.6%; tumoración visible
o palpable en hipocondrio derecho o epigastrio, en 38.8%>;
e ictericia en 6.4%. La frecuencia de algunos de estos datos
varía de acuerdo con la edad: en los niños pequeños es más
frecuente la tumoración visible o palpable, pero lo son menos
la hipoventilación basal y el dolor, así como más difíciles de
identificar. La lesión hepática puede invadir órganos
circundantes o abrirse hacia cavidades vecinas: pleura,
pulmón, pericardio, peritoneo, etc., y dar la sintomatología
corresp o n d ien te: p leu ritis con derram e, n eum onitis,
pericarditis, peritonitis, etc. festa situación tiene lugar hasta
en 20% de los niños con amibiasis hepática. Suele observarse
con más frecuencia en los lactantes, en los cuales casi siempre
hay adem ás datos clínicos concom itantes de am ibiasis
216 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

intestinal invasora. Las infecciones agregadas también
predominan en los sujetos de menor edad y así en los lactantes
son muy frecuentes la neum onía, la gastroenteritis por
bacterias enteropatógenas y la septicemia.
Todo lo anterior hace que la amibiasis hepática sea de
particular gravedad en la infancia y de curso habitualmente
agudo, siendo muy raros los casos crónicos que suelen verse
en el adulto.
Otras formas de amibiasis
Ya antes mencionamos que E. histolytica puede invadir casi
todo los tejidos y en consecuencia dar las manifestaciones
clín ic a s c o rre sp o n d ie n te s. Vale la pen a m e n cio n ar
únicamente a la amibiasis cutánea o genital que se presenta
bajo la forma de ulceraciones necróticas en las zonas vecinas
a lesiones rectales o hepáticas abiertas a piel.
La amibiasis cerebral se debe sospechar cuando en un
sujeto con amibiasis hepática, existen datos neurológicos
anormales, principalmente convulsiones, signos de irritación
meníngea o de hipertensión intracraneana (véanse figura 21 -
2 y cuadro 21 -7).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de presunción de rectocolitis amibiana se
establece en un paciente con evacuaciones mucosanguinolentas
y sin fiebre, y se corrobora con la observación de trofozoitos
de E. histolytica en el moco fecal. Las muestras obtenidas
directamente de las lesiones de la mucosa rectal por rectoscopia
son positivas en más de 90%, en tanto que las muestras obtenidas
por medio de cucharilla rectal son positivas en sólo 60% de los
casos. Se encuentran leucocitos polimorfonucleares en el moco
fecal en menos de 15%> de los casos. Cuando se presentan,
generalm ente sugieren la intervención de otros agentes
enteropatógenos.
Las técnicas de biología molecular como la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) y la utilización de anticuerpos
monoclonales, por el momento sólo se emplean en estudios
de investigación epidemiológica, sin embargo en un futuro
podrán estar al alcance de los laboratorios clínicos.
La endoscopia rectal revela lesiones de la mucosa que
varían de edema e hiperemia con pocas úlceras en casos
moderados a edema importante con abundantes úlceras que
sem ejan cráteres con bordes elevados y hem orragia
macroscópica en casos graves. En alrededor del 50% de los
casos, se detectan anticuerpos anti E. histolytica en la fase
aguda de la enfermedad, y dos semanas después del inicio la
serología se vuelve positiva en más de 90% de los casos.
En la colitis fulminante, el cuadro clínico y radiológico, la
identificación de trofozoitos de E. histolytica en el moco
fecal y la serología son de mucha ayuda para establecer el
diagnóstico. En la rectoscopia se observan múltiples lesiones

Agua, alimentos y bebidas

Contacto directo
L M■ i
r Colon
o ---------- Portadores: 5 a 50% J Ciclo no patógeno
Quistes / 1— ' ) de la en la luz intestinal
_j í Y población mexicana
O
Ciclo no patógeno
Enfermos: 5.95%
de la
v
Ciclo patógeno.
población mexicana Trofozoitos hematófagos.
Invasión tisular
r\

Amibiasis intestinal

- Forma
diarreica-disentérica
- Colitis fulminante
- Ameboma
- Apendicitis

Pleuropulmonar
Pericárdica
Cerebral
Otras

FIGURA 21-2. Origen de las diversas formas de amibiasis y sus complicaciones.

 AMIBIASIS 217

CUADRO 21-7. Principales características clínicas de la amibiasis invasora.

Forma Padecimientos Tratamiento Pronóstico
Eaad Cuadro clínico Complicaciones
clínica asociados
Diarreica- Todas edades Gastroenteritis: Diarrea Las de la Emetina Bueno en
disentérica Niños Shigelas, Diarrea con gastroenteritis: Metronidazol general
salmonelas, sangre deshidratación, De las Más grave en
E.coii Disentería bronconeumonía com plicaciones los de menor
Desnutrición sepsis, etc. edad y en los
Otras com plicados
localizaciones
amibianas

Colitis Lactantes Desnutrición Diarrea y/o Choque séptico; Emetina Muy grave
fulminante Adulto joven grave Disentería las de la Metronidazol
Gastroenteritis Toxinfección gastroenteritis Antibiótico
Peritonitis (no De las
siempre evidente) com plicaciones
Quirúrgico

Apendicitis Escolar, Apendicitis Las de la Quirúrgico Bueno en

adolescente, Colitis apendicitis Emetina general
adulto joven Extensión de la Metronidazol
lesión amibiana
en colon

Am ebom a Todas edades Diarrea y/o Oclusión Emetina Variable

Disentería Otras Metronidazol
Tumoración localizaciones Quirúrgico
amibianas eventual

Hepática Todas edades Desnutrición Dolor, Ruptura del Emetina Grave

Adulto hepatom egalia "absceso" Otras Metronidazol
masculino fiebre, localizaciones Punción o
hipoventilación amibianas drenaje
basal, tumoración selectivos

necróticas y úlceras sangrantes, pero al efectuarla se corre
el riesgo de provocar perforación intestinal. En la radiografía
de abdomen se observan datos de colon tóxico con pérdida
de las haustra y en ocasiones velamiento del hueco pélvico
o aire libre en cavidad peritoneal.
El diagnóstico de apendicitis amibiana es muy difícil, y
generalmente se efectúa mediante estudio histopatológico
del apéndice extirpado. La tifloapendicitis que antecede o
se acompaña de evacuaciones mucosanguinolentas en donde
se pueden observar trofozoitos de E. histolytica y serología
positiva, puede orientar a un diagnóstico definitivo. La
radiografía de abdomen muestra una imagen similar a la
observada en la apendicitis bacteriana.
El ameboma se sospecha cuando se aprecia una masa
a b d o m in a l p a lp a b le que co e x iste con d iarrea
mucosanguinolenta. La endoscopia con toma de biopsia
establece el diagnóstico cuando la lesión se localiza en la
unión rectosigmoide. El colon por enema es de utilidad
cuando la lesión se localiza más proxim al. Cuando el
ameboma no se asocia a otras formas de amibiasis intestinal,
sólo puede diagnosticarse con examen histopatológico de la
masa obtenida por exploración quirúrgica.
En la afnibiasis hepática, además de los datos clínicos,
los datos rad io ló g ico s pueden ser ú tiles y destacan:
hepatomegalia, hipocinesis del hemidiafragma derecho,
elevación y deformación del mismo y deformación del borde
hepático inferior.
El centelleograma y la ultrasonografía son de gran ayuda
en el diagnóstico de am ibiasis hepática, perm itiendo
identificar las lesiones. En el caso del gammagrama hepático
las lesiones se ven como defectos de concentración o zonas
que corresponden a menor radiactividad por la ausencia del
tejido hepático, capaz de captar el radioisótopo. En el caso
de la ultrasonografía se observan zonas ecogénicas por el
material líquido en el interior del “absceso”, cuando las
lesiones son muy pequeñas y multifocales puede haber
dificultad para identificarlas con esta técnica, pero depende
de la capacidad de resolución del aparato y de la experiencia
del observador. Este procedimiento diagnóstico permite
también medir el tamaño de las lesiones y puede servir de
guía para el drenaje percutáneo del absceso, en caso de que
se requiera. Estos estudios de gabinete son los de elección
en caso de sospecha clínica de absceso hepático amibiano.
La tomografía axial computarizada es otro de los estudios
de gabinete que permite detectar absceso hepático casi en
100% de los casos; sin embargo, por su costo y dificultad de
contar con el equipo en todos los hospitales, se considera
una opción, lo m ism o puede decirse de la resonancia
magnética nuclear. Hay que recordar que estos estudios
id en tificarán una lesión hep ática que aso ciad a a la
218 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
sintomatología hará sospechar amibiasis hepática, pero el
diagnóstico definitivo se realizará identificando el parásito
o determinantes antigénicos del mismo en el material de la
lesión si se realiza punción de ésta; o a través de la detección
de serología positiva.
O tros ex ám en es de la b o ra to rio p u ed en tam bién
proporcionar alguna ayuda en el diagnóstico de la amibiasis
hepática, en la cual es frecuente encontrar leucocitos con
neutrofilia, anem ia y anorm alidades en las pruebas de
funcionamiento hepático, tales como turbiedad del timol
anormal, elevación moderada de transaminasas, tiempo de
p ro tro m b in a p ro lo n g a d o , h ip o a lb u m in e m ia con
hipergammaglobulinemia y elevación de fosfatasa alcalina.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En la forma diarreica disentérica el diagnóstico diferencial
se debe hacer con colitis causada por otros microorganismos
invasores como Shigella, Campylobacter, Escherichia coli
invasora o Vibrio parahemolyticus. Hay que recordar que
incluso en países con amibiasis endémica, los casos de diarrea
con sangre o disentería causados por bacterias invasoras,
predominantemente Shigella, con mucho exceden el número
de casos causados por E. histolytica. La disentería debida a
Shigella se caracteriza por fiebre elevada, estado tóxico del
paciente y abundantes leucocitos polimorfonucleares en el
moco fecal, en tanto que las formas moderadas de amibiasis
intestinal son afebriles o cursan con fiebre de leve a
moderada, no provocan estado tóxico en el paciente y
aparecen escasos leucocitos polimorfonucleares en el moco
fecal. Sin em bargo, en casos más graves de disentería
am ibiana el diagnóstico diferencial sólo es posible al
identificar trofozoitos de E. histolytica en el moco fecal.
En el caso de colon tóxico el diagnóstico diferencial se debe
hacer con otras causas de perforación intestinal y peritonitis.
En la apendicitis amibiana se debe hacer con otras causas de
tifloapendicitis, y en el caso de que no existan otras
localizaciones de enfermedad amibiana, sólo se puede efectuar
por m edio de estudio h istopatológico del espécim en
quirúrgico. Sin embargo, cuando aparecen otras localizaciones
amibianas como colitis y absceso hepático, se puede sospechar
el diagnóstico.
En el caso de ameboma el diagnóstico diferencial incluye
tumores abdominales en general y tuberculosis peritoneal.
En la amibiasis hepática en el diagnóstico diferencial se
consideran abscesos piógenos, hepatitis bacteriana y, en los
lugares donde exista, hidatidosis.
TRATAMIENTO
La forma diarreica disentérica de la amibiasis se trata en
principio como cualquier diarrea infecciosa en niños, esto
es, a base de hidratación oral y dieta normal o alimentación
al pecho cuando sea el caso; se controla la fiebre y el vómito
cuando se presenten, este último con períodos cortos de
ayuno. El tratamiento específico incluye alguno de los dos
esquemas siguientes:
1) Metronidazol en dosis de 30 a 40 mg/kg/día, por vía oral,
cada 8 horas durante siete a 10 días, sin exceder 2.0 g
diarios. Cuando no se pueda em plear la vía oral, el
metronidazol se puede administrar por vía IV. Se pueden
emplear otros derivados de los 5-nitroimidazoles, como
son tinidazol, omidazol o secnidazol, ya que en general
estos medicamentos son muy activos contra E. histolytica
tanto in vitro como in vivo.
2) Dehidroemetina en dosis de 1.5 mg/kg/día por vía IM,
cada 24 horas durante siete a 10 días, sin exceder de 90
m g d ia rio s. N o se debe a d m in istra r a p a cie n tes
cardiópatas. En casos graves, se emplea el metronidazol
y la dehidroemetina en forma simultánea.
La emetina puede causar arritmias cardiacas o dolor en el
sitio de la aplicación, aunque en dosis adecuadas, no se
observa efecto cardiotóxico. Los efectos secundarios del
metronidazol incluyen diarrea, vómito, malestar abdominal,
mal sabor de boca, orina oscura y efecto antabuse. El
metronidazol es mutagénico para bacterias y carcinogénico
en ratones, si bien estas alteraciones no se han observado en
el ser humano a dosis terapéuticas.
Después del tratamiento con emetina se pueden seguir
excretando quistes, ya que el medicamento no tiene acción
intraluminal, y tal excreción ocurre hasta en 20% de los casos
después del tratamiento con dicho antiamibiano, por lo que
puede ser necesario administrar un medicamento de acción
intraluminal como, la quinfamida por vía oral, 100 mg cada 8
horas en tratamiento de un solo día o bien la etofamida.
También es efectiva la nitazoxanida, un nuevo antiparasitario
de amplio espectro, a dosis de 500 mg cada 12 por tres días
por vía oral. El furoato de diloxanida, recomendado en Estados
Unidos, no está disponible en el comercio en México.
El tratamiento quirúrgico se limita a los casos de colitis
fulminante y apendicitis amibiana. En niños con colitis
fulminante, los mejores resultados se han obtenido al realizar
ileostomía con resección parcial o sin resección de colon. El
tratamiento quirúrgico de la apendicitis amibiana es el mismo
que para la apendicitis bacteriana, agregando por supuesto
tratamiento antiamibiano específico. El ameboma puede
tratarse médicamente una vez establecido el diagnóstico.
En la amibiasis hepática, la combinación de emetina y
metronidazol ha sido la que ha dado mejores resultados, a las
dosis y vía de administración señaladas previamente. La
punción evacuadora o drenaje sólo están indicados en las
siguientes circunstancias: ( 1) ruptura del absceso a una cavidad
vecina; ( 2) cuando el tamaño, localización y evolución hagan
pensar en ruptura inminente; y (3) cuando después de
terminado el tratamiento médico, no ha mejorado el paciente.
En otras localizaciones amibianas, siempre se deberán
utilizar drogas de acción tisular.
Portadores asintomáticos
Aún persiste la controversia sobre si debe o no tratarse a los
portadores asintomáticos de quistes de E. histolytica. Los
argumentos en favor de dar tratamiento descansan en el hecho
 AMIBIASIS
de que tales individuos contribuyen a la diseminación de la
infección y están en riesgo ellos mismos de adquirir la
enfermedad. El tratamiento de los portadores parece ser una
conducta adecuada en comunidades con reducida prevalencia
de amibiasis, en donde la probabilidad de reinfección es baja.
Por otro lado, en com unidades donde la am ibiasis es
endémica, con una prevalencia de portadores de 20% o más
y tasas de reinfección de más de 40% en seis meses, el
tratam iento de los portadores puede ser una práctica
inadecuada. En un estudio reciente se encontró que desde el
punto de vista costo-beneficio, no es recomendable dar
tratamiento a los portadores de E. histolytica/E. dispar. Con
el co n o c im ie n to actu al de que e x iste n dos am ibas
morfológicamente indistinguibles, pero que una produce
enfermedad (£. histolytica) y la otra no es invasora (E.
dispar), el panorama se complica más, ya que aún no sabemos
cuál es la evolución natural de la infección por E. histolytica,
ni en qué p ro p o rc ió n se d e sa rro lla rá en ferm ed ad .
Probablemente cuando las técnicas de biología molecular
estén al alcance de los laboratorios clínicos y se tenga una
mejor idea de la epidemiología de estas infecciones, se podrá
evaluar una conducta más adecuada.
La frecuencia de infección amibiana y serología positiva
es más alta en familias de pacientes con amibiasis invasora
que en el resto de la población, por lo que es necesario
efectuar estudio familiar y tratamiento de los portadores que
se identifiquen en cada caso nuevo de enfermedad amibiana.
El tratamiento de los portadores se debe restringir a los
convalecientes de enfermedad amibiana invasora. a los
familiares portadores de éstos últimos y a quienes manejan
alimentos. El tratar a otros tipos de portadores asintomáticos
parece ser una medida poco práctica en zonas endémicas,
por las razones expuestas, además de que representaría una
medida costosa para países pobres. Los métodos actuales
para diferenciar quistes de E. histolytica de quistes de E.
dispar aún están en fase de evaluación y por el momento
son poco prácticos y costosos en casos individuales. El
tratamiento recomendado para los portadores es a base de
medicamentos de acción intraluminal como la quinfamida,
la etofamida o la nitazoxanida. También se puede emplear
el metronidazol.
PRONÓSTICO
A menor edad, la amibiasis tisular es más grave al igual que
en los pacientes desnutridos, pero el pronóstico dependerá
básicam ente de la forma clínica, de la oportunidad del
tratamiento y de las complicaciones. La forma diarreica
disentérica no complicada y tratada en forma oportuna tiene
buen pronóstico, ya que su mortalidad es muy baja (menos de
0.5%)). Sin embargo, se incrementa notablemente cuando los
casos se complican con perforación intestinal y peritonitis
(entre 21.3% y 40%). La colitis fulminante tiene un mal
pronóstico ya que las tasas de mortalidad alcanzan cifras hasta
de 80%» y los sobrevivientes pueden quedar con secuelas como
estenosis del colon. En la apendicitis amibiana la mortalidad
219
es alta, entre 10%> y 30%, en parte por falta de un diagnóstico
oportuno. Cuando se diagnostica oportunamente, el pronóstico
es bueno. En la amibiasis hepática se ha logrado abatir la
letalidad hasta cifras inferiores a 2%. El índice general de
mortalidad por amibiasis es de 2%>y la gran mayoría son casos
infantiles fulminantes.
PREVENCIÓN
La prevención de la amibiasis radica básicamente en la
co rre c ta d isp o n ib ilid a d y p o ta b iliz a c ió n del agua,
eliminación de las excretas y de la adecuada higiene de los
alimentos y bebidas. Esto implica un buen sistema de drenaje
o construcción de letrinas sanitarias, potabilización del agua,
desinfección de verduras, control de m anejadores de
alimentos, lucha contra las moscas, higiene personal, etc.
Como se mencionó, está en controversia el beneficio de dar
tratamiento a los portadores. El desarrollo de vacunas aún
está en fase experimental.
AMIBAS DE VIDA LIBRE
Hasta finales de la década de los años 50 se consideraba a
las amibas de vida libre como no patógenas; sin embargo
actualmente se sabe que pueden producir enfermedad, tanto
a nivel de sistema nervioso central como a nivel ocular,
especialmente córnea. Se han notificado casos de enfermedad
a nivel mundial, incluyendo México.
Estas amibas producen dos síndromes clínicos en el ser
humano: la meningoencefalitis amibiana primaria (MAP),
producida por Naegleria fow leri y la encefalitis amibiana
granulomatosa (EAG) causada por Accmthamoeba castellani
o A. culbertsoni.
La transmisión de Naegleria se asocia a la penetración de
agua contam inada (aguas term ales y lagos con baja
concentración de sal y altas temperaturas) en la cavidad nasal
y diseminación a lo largo del nervio olfatorio a través de la
lám ina cribosa hacia el sistem a nervioso central. La
transmisión de Acanthamoeba se asocia a la diseminación
hematógena a partir de otros focos que pueden ser piel,
pulmón, riñón o intestino; por otra parte esta amiba se ha
aislado de nasofaringe de individuos asintomáticos, y del
agua de sistemas de aire acondicionado.
Los datos clínicos de la m eningoencefalitis amibiana
primaria incluyen fiebre, datos meníngeos, hipertensión
intracraneana y rinitis, y es común encontrar alteraciones del
gusto y del olfato. El curso clínico es agudo y mortal a corto
plazo. El LCR m uestra pleocitosis con predom inio de
polimorfonucleares, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia.
Las amibas pueden observase en un frotis en fresco de LCR.
Naegleria se puede identificar por tinciones de hematoxilina-
eosina, Giemsa y Wright o por inmunofluorescencia, tanto en
LCR como en biopsia cerebral. El cuadro clínico de la
encefalitis amibiana granulomatosa es subagudo con evolución
insidiosa de 10 a 20 días, caracterizado por irritabilidad,
confusión, alucinaciones, mareo, somnolencia y datos de
focalización neurológica. El LCR muestra pleocitos con
220 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
linfocitosis, hiperproteinorraquia y valores de glucosa
variables. Generalmente no se identifica Acanthamoeba en
LCR, pero se puede observar mediante las tinciones ya
mencionadas o por inmunofluorescencia en biopsia cerebral.
También se han descrito casos de neumonitis y queratitis por
Acanthamoeba. La mayoría de los pacientes con EAG están
inmunocomprometidos.
En ambos tipos de infecciones se detectan anticuerpos
específicos circulantes, de manera que otra forma de hacer
el diagnóstico es mediante la determinación de serología
positiva por el método de fijación de complemento o análisis
inmunoenzimático.
En las infecciones por N aegleria se recom ienda la
adm inistración de pentam idina o bien an fotericina B
intravenosa e intratecal a la cual también se le puede asociar
rifa m p ic in a y k e to c o n a z o l. En la e n c e fa litis p o r
Acanthamoeba se han descrito casos tratados con éxito
mediante sulfadiazina más fluocitocina.
Un problema creciente provocado por Acanthamoeba es
la keratitis, relacionada al empleo cada vez más creciente
de lentes de contacto suaves. El diagnóstico y el tratamiento
son difíciles y deben ser manejados por el oftalmólogo.
BIBLIOGRAFÍA
Acuña-Soto, R., Samuelson, J., Girolami. R, Zárate, L.,
Millan, F., Schoolnick, G., Wirth, D.: Aplication of the
polim erase chain reaction to the epidem iology o f
pathogenic and non-pathogenic E. histolytica. Am. J.
Trop. Med. Hyg., 1993, 48:58-62.
Adams, E. B., MacLeod, I. N.: Invasive amebiasis. I. Amebic
disentery and its complications. Medicine, 1977;56:
315.
Ambrosious, D. K., Peña, A. R.: Patología de la amibiasis.
Bol. Med. Hosp. Inf. Méx., 1986; 43: 453.
Azpiroz, C. A., Carrillo, A. V., Díaz, L. R.: Apendicitis
amibiana en niños. Rev Mex. Pediatr., 1973; 42: 599.
B a u tista -O ’F arril, J.: Surgical treatm en t o f invasive
amebiasis. En: Sepúlveda, B., Diamond, S.L. Eds.
“Proc. Int. Conf. Amebiasis”. Instituto Mexicano del
Seguro Social, 1976: 888.
Biagi, F., Navarrete, F., Robledo, E.: Observaciones sobre
diagnóstico y frecuencia de la am ibiasis y otras
parasitosis en niños con diarrea de la Ciudad de México.
Bol. Med. Hosp. Inf. (Mex), 1957; 14: 617.
Boeck, W. C.: The thermal-death point o f the human intestinal
protozoan cysts. Am, J. Hyg., 1921; 1: 365.
Beard, C. M., Noller, K.. L., O ’Fallon, W. M.: Lack of
evidence for cáncer due to use o f metronidazole. N.
Engl. J. Med., 1979;301: 519.
Caballero-Salcedo, A., Viveros-Rogel, M., Salvatierra. B.,
Tapia-Conyer, R., Sepúlveda, J.A., Gutiérrez, G., Ortiz,
L.: Seroepidemiology o f amebiasis in México. Am. J.
Trop. Med. Hyg,, 1994;50:412-419.
C astañed a-C astan ey ra, E., S erafín, F., G utiérrez, G.:
C aracterísticas m icroscópicas del m oco fecal en
amibiasis invasora del niño. Arch. Invest. Med., 1980-
11 (Suppl 1): 277.
C edillo-R ivera, R., R am írez, A., M uñoz, O.: A rapid
colorimetric assay with the tetrazolium sal MTT and
phenanizene m ethosulfate (PM S) for viability o f
Entam oeba histolytica. Arch. Med. Res., 1992;23
(special issue): 59-61.
Cedillo-Rivera, R.. Tapia-Contreras, A., Torres-López, J.,
M uñoz, O.: In vitro susceptibility o f Entam oeba
histolytica to fluoroquinolones, nitrofurans and other
antiamebic agents. Arch. Med. Res., 1997; 28 (Special
issue): S295-S297.
Clark, C. G., Diamond, L. S.: Differentiation o f pathogenic
Entamoeba histolytica from other intestinal protozoa
by riboprinting. Arch. Med. Res., 1992;23 (special
issue): 15-16.
Cruz-Reyez, J. A., Ackers, J. P.: DNA probe specifíc to
pathogenic Entamoeba histolytica. Arch. Med. Res.,
1992;23 (special issue): 271-275.
Diamond, L. S., Harlow, D. R., Philips, B. P, Keister, D. B.:
Entamoeba histolytica: iron and nutritional immunity.
Arch. Invest. Méd.,. 1978;9 (suppl.):,329.
Diamond, L. S.: Amebiasis: nutritional implications. Rev.
Infect. Dis., 1982; 4:843.
Elsdon-Dew ,R.: The epidemiology o f amoebiasis. Adv.
Parasitol., 1968;6: 1.
Espinosa-Cantellano, M., González-Robles, A., Chávez, B.,
Catañón, G., Argüello, C., Lázaro, A., Martínez-Palomo,
A .: E n ta m o eb a d is p a r : u ltra stru c tu re , su rface
properties, and cythopatic effect. J. Eukar. Microbio!,
1998, 45:265-272.
E sp in o sa -C a n te lla n o , M ., M a rtín e z -P a lo m o , A.:
Pathogenesis o f intestinal amebiasis: from molecules
to disease. Clin. Microbio!. Rev., 2000, 13:318-331.
Feachem, R. G., Bradley, D. J., Garelick, H., Mara, D.:
Sanitation and disease. Health aspects o f excreta and
wastewater management. New York, John Wiley & Sons,
published for the World Bank, Washington, D. C.,
1983:337.
Fotedar, R., Stark, D., Beebe, N., Marriott, D., Ellis, J.,
Harkness, J.: Laboratory diagnostic techniques for
Entam oeba species. Clin. Microbio!. Rev., 2007,
20:511-32.
Garduño-Espinosa, J., Martínez-García, M.C., Valadez, A.,
Padilla, G., C edillo-R ivera, R., M uñoz, O.: Cost-
Effectiveness analysis o f treatment o f E. histolytica/E.
dispar cysts carriers. Arch. Med. Res., 1997; 28 (Special
issue): S293-S294.
Gómez, D. A., Martínez, G. M. C., Garduño, R. G., Valadez
A., Leyva O., Garduño E. J., Cedillo R. R., Ximénez
C., Muñoz O.: Historia natural de la infección amibiana
durante el primer año de vida. Estudio comparativo.
Bol. Med. Hosp. I n f Mex., 1995;52: 203-211.
González, C.R., Isibasi, A., Ortiz, V., Paniagua, J., García,
J.A., Ramírez, A., Salvatierra, B., Tapia, R., Sepúlveda,
J., Gutiérrez, G., Kumate, J.: Prevalence o f antibodies
 AMIBIASIS
against Entamoeba histolytica in México measured by
ELISA. Epidemiol. Infect., 1995, 115: 535-543.
González-Ruiz, A., Haque, R.. Rehman, T., Aguirre, A.,
Castañón, G., Hall, A., Guhl, F.. Ruiz-Palacios, G.,
Warhurst, D. C., Miles, M. A.: Further diagnostic use
o f an invasive-specifíc monoclonal antibodv against
E ntam oeba histolytica. Arch. Med. Res., 1992;23
(special issue):.281-283.
Gutiérrez, G., Sánchez, R. J.. Sánchez, R., Mercado, A.:
Influencia de la edad en las características del absceso
hepático del niño. Gac. Méd. Méx., 1979; 100:. 145.
Gutiérrez, G.: Amibiasis intestinal invasora en el niño. Gac.
Med. Mex., 1972; 103:300.
Gutiérrez, G., Aubanel M.: Encuesta serológica en niños de
la Ciudad de México. VII. Investigación de anticuerpos
contra E ntam oeba histolytica. Arch. Invest. Med.,
1972;3 (suppl 1):.371.
Gutiérrez, G. Epidemiología y control de la amibiasis en
México. Arch. Invest. Med. 1986;17 (suppl l):375-389.
Guiscafré, H., González, S., Parra, R., Lemus, H., Alvarez,
M. T., Guiscafré, J. P., Muñoz, O.: Etiología y cuadro
clínico de los casos estudiados. Arch. Invest. Med.,
1988; 19: 361.
González, A. S., Martínez-García, M. C., Ramos, R. C.,
Guiscafré, H., Gutiérrez, G., Muñoz, O.: Epidemiología
intrafamiliar de la diarrea aguda en una comunidad rural
del altiplano mexicano. Bol. Med. Hosp. Inf. Mex.,
1986;48: 715.
H am m ersm ith, K.M .: D iagnosis and m anagem ent o f
A cantham oeba keratitis. Curr. Opin. Ophthalmol.,
2006; 17:327-31.
Huston, C.D., Boettner, D.R., Miller-Sims, V., Petri, W.A.
Jr.: Apoptotic killing and phagocytosis o f host cells by
the parasite Entamoeba histolytica. Infect. Immun.,
2003; 71:964-72.
Jetter, A., Walderich, B., Britten, D., Mete, O., Goral, D.,
Burchard, G., Ackers, J.: An epidemiological study of
Entam oeba histolytica and E. dispar infection in
esastern Turkey using a colorimetric polymerase chain
reaction. Arch. Med. Res., 1997; 28 (Special issue):
S319-S321.
Juniper, K., Worrel, C. L., Minshew, C., Roth, L. S., Cypert,
H., Lloyd, R. E.: Seroepidemiology o f amebiasis in
Arkansas. Arch. Invest. Med., 1971 ;2 (suppl. 1): 445.
Istre, G. R., Kreiss, K., Hopkins, R. S., Healy, G. R., Benziger,
M., Canfield, T. M., Dickinson, P., Englert, T. R.,
Comptom, R. C., Mathews, H. M., Simmons, R. A.: An
outbreak o f amebiasis spread by colonic irrigation at a
chiropractic clinic. N. Engl. J. Med., 1982; 307:339.
Knight, R.: Surv'eys for amebiasis. Interpretaron o f data and
th e ir im p lic a tio n s. Ann. Trop. M ed. P ara sito l.,
1975;69: 35.
Kretschmer, R. R.: Immunology o f amebiasis. En: Martínez-
P a lo m o ^ . (Ed.) Amebiasis. Amsterdam: Elsevier,
1986: pp.95-142.
221
Lara-Aguilera, R., Alvarez-Chacón, R., Lugo Savage, J.,
Pantoja-Vega, A.: Current facts on the frecuency of
invasive amebiasis in children. En: Sepúlveda B.,
Diamond L. S., (Eds). Proc. Int. Conf: Amebiasis.
México: Instituto Mexicano del Seguro Social, 1976:
787-792.
Le Maistre, C. A., Sappenfield, R., Culberston, C., Cárter,
F. R., Offút, A., Black, H., Brook, M.: Studies of a water-
borne outbreak o f amebiasis, South Bend, Indiana. I.
Epidemiological aspects. Am. J. Hyg., 1956;64:30.
M artínez-G arcía. M. C., M uñoz, O., G arduño, R. G.,
Sánchez, P. M., Valadez, S. A., Palacios, B. O.,
C a ld eró n , S. M ., Isib a si, A. A ., G u tié rre z , G.:
Zimodemos patógenos y no patógenos de la Entamoeba
histolytica en zonas rurales de México. Concordancia
serológica. Arch. Invest. Méd., 1990;21 (suppl 1): 147-
152.
Martínez, G. M. C., Hernández, V. R., Castro, D. J., Ramos,
R. L., M uñoz, O., Gutiérrez, G.: Epidem iology o f
amebiasis in a rural community o f México: serologic
and coproparasitoscopic survey. Arch. Inv. Med.,
1986; 17 (suppl 1): 369-374.
Martínez-Palomo, A.: The biology o f Entamoeba histolytica.
Chichester: Research Studies Press (John Wiley & Sons
LTD), 1982: 1-60.
Martínez-Palomo, A., Martínez-Baez M.: Selective primary
health care: strategies for control o f disease in the
developing country. X. Amebiasis. Rev. Infect. Dis.,
1983;5: 1093.
Martínez-Palomo, A, Espinosa-Cantellanos, M.: Amoebiasis,
new understandig and new goals. Parasitol Today, 1998,
14:1-3.
Martuscelli, Q. A., Villamichel, D. M.: Amibiasis intestinal
aguda en los lactantes. Rev. Invest. Sal. Pub. (Mex),
1959;29:197.
Martuscelli, A.: Frecuencia de parasitosis intestinales en
niños de la República Mexicana. Rev. Mex. Pediatr.,
1967; 3 6:111.
Mathur, K. N., Kaur, J.: The frequency o f excretion of cysts
o f Entam oeba histolytica in known cases o f non-
d y se n te ric am o eb ic c o litis b ased on 21 sto o l
examination. Ind. J. Med. Res., 1973;61: 330.
Muñoz, M. L., Lamoyi, E., León, G., Tovar, R., Pérez-García,
J., De la Torre, M., Murueta, E., Bemal, R. M. Antigens
in electrodense granules from Entamoeba histolytica
as p o ssib le m ark ers for p ath o g e n icity . J. Clin.
M icrobioi, 1990;28: 2418.
Muñoz, O., Coello, P., Serafín, F., Olarte, J., Pickering, L.,
DuPont, H., Gutiérrez, G.: Gastroenteritis infecciosa
ag uda. E tio lo g ía y su c o rre la c ió n con las
manifestaciones clínicas y el moco fecal. Arch. Invest.
Med., 1979; 10: 135.
Muñoz, O., Torres, F.: Avances en el criterio diagnóstico y
terapéutico en la enfermedad diarreica aguda. Gac.
Med. Mex., 1992; 128: 573.
222 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
M uñoz, O. Epidem iology o f am ebiasis. En: M artínez-
Palomo A., (Ed). “Amebiasis”. Amsterdam: E lsevier,
1986:213-231.
M yung, K., Burch, D., Jackson, T. F., Stanley, S. L.:
Serodiagnosis of invasive amebiasis using a recombinant
Entamoeba histolytica antigen-based ELISA. Arch. Med.
Res., 1992;23 (special issue): 285-288.
Nanda, R., Baveja U., Anand B. S.: Entamoeba histolytica
cysts: clinical features and outcom e in untreated
subjects. Lancet, 1984-12: 301.
Nnochiri, E.: Observations on childhood amebiasis in urban
family units in Nigeria. J. Trop. Med. Hyg., 1965; 68:231.
Oyerdine, J. P. O., Alongé A. A., Adegbite-Hollist A. F.,
O gum bi O.: T he e p id e m io lo g y o f E n ta m o e b a
histolytica in a N igerian urban population. Int. J.
Epidemial., 1979; 8:55.
Pardo-Gilbert, A.: Frecuencia de rectocolitis amibiana aguda
en diversas unidades del Instituto Mexicano del Seguro
Social en el Distrito Federal y del Valle de México.
Are. Invest. Med., 1971 ;2 (suppl 1): 335.
Romero, J. L., Descoteaux, S., Reed, S., Orozco, E., Santos,
J. I., Samuelson, J.: Use o f polymerase chain reaction
and n o n ra d io a c tiv e DNA p ro b es to d iag n o se
Entamoeba histolytica in clinical samples. Arch. Med.
Res., 1992;23 (special issue): 277-279.
Ruiz-Palacios, G., Castañón, G., Bojalil, R., Tercero, E.,
Rausser, S., Herbert, L., Agabian, N., Martínez-Palomo,
A.: Low risk o f invasive amebiasis in cysts carriers. A
longitudinal molecular seroepidemiological study. Arch.
Med. Res., 1992; 23 (special issue): 289-291.
Salamanca, G. F., Castañeda, G, Farfán, J., Santillán, M., Muñoz,
O., Armendarez S.: Estudio cromosómico en células de
médula ósea de pacientes tratados con metronidazol. Arch.
Invest. Med., 1980-111 (suppl 1): 325.
Sargeaunt, P. G., Baveja, U. K., Nanda, R., Anand, B. S.:
Influence o f geographical factors in the distribution of
pathogenic zym odem es o f Entam oeba histolytica'.
identification o f zymodeme XIV in India. Trans. Roy.
Soc. Trop. J. Med. Hyg., 1984; 78:96.
Sargeaunt, P. G., W illiam s, J. E., G reene, J. D.: The
differentiation o f invasive and noninvasive Entamoeba
histolytica by isoenzyme electrophoresis. Trans. R. Soc.
Trop. Med. Hyg., 1978; 172:519.
Sargeaunt, P. G., Williams, J. E., Kumate, J., Jiménez, E.:
The epidemiology o f Entamoeba histolytica in México
City. I. Pilot Survey. Trasn. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg.,
1980, 74:653.
Schoenleber, A. W.: The food handler as a transmiter of
amebiasis. Am. J. Trop. Med., 1977; 20:99.
Schmidt, G. D., Roberts, L. S.: Foundations in Parasitology,
2nd ed. St Louis: C.V Mosby, 1981: 105.
Sepúlveda, B., Martínez-Palomo A.: Amebiasis. En: Warren
K. S., Mahmoud A. F., (Eds.) “Tropical and geographical
medicine”. New York: Me Graw HUI, 1984: 305.
Sepúlveda B.,Treviño-García M. N.: Clinical manifestations
and diagnosis o f amebiasis. En: Martínez-Palomo Ed.
Amebiasis. New York: Elsevier 1986: 169.
Sepúlveda B.: Progress in amebiasis. S ca n d J Gastroenterol
1982; 11: 153.
Sepúlveda B.: Amoebiasis. Host-pathogen biology. Rev Infect
Dis 1982; 4:1247.
Serafín F., Castañeda E., Díaz S., Palacios O.,Gutiérrez G.:
Evaluación diagnostica y terapéutica en la amibiasis
intestinal invasora del nmo. Arch. Invest. Med., 1980; 11
(suppl 1): 291.
Spencer, H. C., Sullivan, J. J., Mathews, H. M., Sauerbrey,
M., Bloch, M., Chin, W., Healy, G. R.: Serologic and
parasitologic studies of Entamoeba histolytica in El
Salvador, 1974-1978. Am. J. Trop. Med. Hyg., 1981;
30: 63.
Szymanski, G. J., Ramos, M. E., Hernández, M., Gómez,
A., Hernández, P., Fierro M. R.: Apendicitis amibiana:
análisis anatomoclínico de 92 casos. Arch. Invest. Med.,
1986; 17 (suppl 1): 359.
Tavares, P., Rigothier, M.C., Khun, H., Roux, P., Huerre,
M„ Guillen, N.: Roles of cell adhesión and cytoskeleton
activity in Entam oeba histolytica pathogenesis: a
delicate balance. Infect Immun., 2005; 73:1771-8.
Tay, J., Salazar-Schetino, P. M., De Haro-Ortega, I., Ruiz-
H ernández, A. L.: Frecuencia de las protozoosis
intestinales en México. Sal. Púb. Mex. 1978;20:297.
Torres, B. G., Manzano, S. C.: La radiografía simple de
abdomen en la amibiasis invasora del colon del niño.
Rev. Med. IMSS, 1973; 12:149.
Torres, J., González, S., Pérez, R., Muñoz, O.: Innapropiate
treatment in children with bloody diarrhea: clinical and
microbiological studies. Arch. Med. Res., 1995;26:23-29.
Valdez-Martínez, E., Gómez, A., Martínez-García, M.C.,
Cedillo, R., Zárate, B., Ramos, F., Morán, P, Melendro,
E., Padilla, G., Arellano, J., Kretschmer, R., Ximénez,
C., M uñoz, O.: F req u en cy o f H LA in ad u lt E.
histolytica/E. dispar cyst carriers. Arch. Med. Res.,
1997; 28 (Special issue): S248-S249.
Villegas, G. J., Fastag, S. S.: Amibiasis invasora en niños.
Bol. Med. Hosp. I n f Mex., 1974; 31:35.
Walsh, J.: Transm ission o f Entam oeba histolytica. En:
Ravdin J. I., (Ed.) “Amebiasis. Human infection by
Entamoeba histolytica”. New York: John Wiley & Sons,
1988: 106-120.
Wittner, R., Rosenbaum, R. M. Role of bacteria in modifying
virulence o f Entamoeba histolytica. Studies o f ameba
from axenic culture. Am. J. Trop. Med. Hyg., 1970;
19:755.

Las parasitosis intestinales constituyen un grupo muy
v a ria d o de p a d e c im ie n to s c a u sa d o s p o r d iv e rso s
protozoarios, nemátodos y céstodos. Para los fines y la
extensión de este manual, no fue posible describir in extenso
cada uno de ellos, por lo que seleccionamos aquellos que
por su frecu en cia en n u estro m edio re p re se n tan un
importante problema de salud pública. En el cuadro 22-1 se
consignan las parasitosis intestinales más frecuentes, con
base en la experiencia del laboratorio de parasitología del
Hospital Infantil de México. No se señala en este cuadro ni
se incluye en este capítulo la amibiasis intestinal, la que por
sus características, por su elevada prevalencia y por su
gravedad en algunos casos, m ereció ser descrita en un
capítulo especial.
La frecu en cia de las p a ra sito sis in te stin a le s varía
notablemente en los diversos grupos de población, pero al
igual que otras enferm ed ad es cuya p rev alen cia está
determinada por las condiciones sanitarias, se observan más
frecuentemente en poblaciones marginadas, de bajo nivel
socioeconómico, con mala disponibilidad de agua, deficiente
eliminación de excretas y basura, y en términos generales,
mala higiene comunal, familiar y personal. También son más
frecuentes en climas tropicales y afectan sobre todo a los
niños, como se puede apreciar en la figura 22-1 en donde se
compara la prevalencia de dos parasitosis intestinales, por
g ru p o s de ed ad , en re fu g ia d o s g u a te m a lte c o s y en
comunidades rurales de Chiapas. Las parasitosis intestinales,
tienen implicaciones nutricionales muy importantes porque
afectan principalmente a la población con escasos recursos
económicos y con más frecuencia a los niños, que en muchas
Capítulo 22
PARASITOSIS
INTESTINALES
ocasiones tienen ya desnutrición primaria, la cual es agravada
por este problema.
GIARDIOSIS
ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
La giardiosis en el hombre es producida por el protozoario
flagelado Giardia lamblia; su ciclo de vida presenta dos
formas, el trofozoíto y el quiste. El trofozoíto es la forma
vegetativa, tiene dos núcleos, cuatro pares de flagelos y una
estructura ventral que se conoce como disco adhesivo, la
cual es muy importante para la adhesión del parásito a la
mucosa del intestino delgado. La forma infectante es el
quiste, que a diferencia del trofozoíto, es resistente al medio
ambiente y puede sobrevivir en el agua varios meses. La vía
de transmisión es fecal oral, a través de los quistes excretados
en las heces. El modo de transmisión puede ser directo de
persona a persona o a través de agua y de alim entos
contaminados. El periodo de incubación es de una a tres
semanas.
Esta parasitosis tiene una distribución mundial con tasas
de prevalencia que varían de menos de 1% a más de 50%.
Las tasas más bajas se registran en los países escandinavos
y las más altas en los países de América Latina, Asia y Africa.
En estas regiones está ubicada dentro de las 20 enfermedades
infecciosas más frecuentes. En México se ha encontrado una
prevalencia de 3%> a 60%, dependiendo de la zona geográfica
estudiada y de la edad de los individuos. Afecta en mayor
grado comunidades en malas condiciones sanitarias y a niños
menores de 10 años.
224 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 22-1. Prevalencia de parasitosis intestinales péptica y enteropeptidasa, así como trastornos en la absorción
en 5935 niños con sintomatología del aparato digestivo, de grasas, vitaminas liposolubles y vitamina B p, causados
estudiados en el Hospital Infantil de México. por alteraciones en la función de estas microvellosidades.
La intensidad del daño producido por los trofozoitos puede
Parásito (%)
estar en relación con factores del parásito como el tamaño
Giardia lam blia 18.7 del inoculo y el tipo de cepa (Genotipo A o B), y con factores
Ascaris lumbricoides 18.2 del huésped, como la inmunidad, ya que por una parte, se
Trichuris trichiura 15.1 sabe que la infección no deja al individuo protegido, y por
Hymenolepis nana
otra, se ha visto que las infecciones más graves se dan en
12.3
su jetos con in m u n o d efícien cia. La h ip o c lo rh id ria o
Uncinarias 1.9 aclorhidria es otro factor importante que predispone a la
Enterobius vermicularis 1.5 infección y al desarrollo de enfermedad. Se ha relacionado
Strongyloides stercoralis 1.0 la cronicidad del padecimiento con deficiencia relativa de
Especies del género Taenia 0.1 IgA. Los pacientes con SIDA a menudo padecen episodios
de diarrea crónica secundaria a giardiosis.
Los hallazgos histopatológicos que se han encontrado en
PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA
biopsias intestinales de pacientes con giardiosis varían desde
La patogénesis de la giardiosis es compleja y aún no está el aspecto norm al del tejido, hasta la atro fia de las
bien aclarada. En ella intervienen varios factores y no m icrovellosidades y un extenso infiltrado de células
depende de una sola característica ya sea del parásito o del plasmáticas y de linfocitos. Se ha visto que estos cambios son
h u é sp e d ; en tre esto s fa c to re s se han p la n te a d o reversibles.
principalmente: el daño producido por irritación mecánica,
a través del disco adhesivo, a las microvellosidades de los MANIFESTACIONES CLÍNICAS
enterocitos en el duodeno y la parte proximal del yeyuno, La infección por Giardia lamblia es asintomática en la mayor
que es su hábitat natural; interferencia en el metabolismo de parte de los casos, especialmente en regiones endémicas; sin
los ácidos y sales biliares y producción de sustancias con embargo, en algunas ocasiones se puede presentar un episodio
acció n c ito tó x ic a o bien de e n zim as p ro te o lític a s, agudo de pocos días de duración, que se caracteriza por diarrea,
especialmente del tipo cisteín-proteasas. Ello puede producir vómito, sensación de malestar, flatulencia y distensión
disminución en la producción de disacaridasas, hidrolasa abdominal.

Uncinaria

G. lamblia

5-14 15-44
Edad (años)

Mexicanos Guatemaltecos

FIGURA 22-1. Comparación de la prevalencia por grupo de edad de dos parasitosis intestinales en refugiados
guatemaltecos y comunidades rurales de Chiapas (Fuente: Martínez M.G. y cois.).
 PARASITOSIS INTESTINALES
La enfermedad crónica se caracteriza por la alternancia
de periodos de diarrea y m alestar leves, con periodos
prácticamente asintomáticos. Se puede desarrollar síndrome
de absorción intestinal deficiente y como consecuencia de
esto, pérdida de peso y en los niños, desnutrición.
Por estudios experimentales se sabe que la infección cura
espontáneamente en un término de cuatro a ocho semanas.
Hay dos síntomas que sugieren giardiosis: la persistencia
de diarrea por más de una semana y los síntomas de absorción
intestinal deficiente.
El dolor epigástrico que se presenta hace necesario el
diagnóstico diferencial con el síndrome ulceroso, hernia
hiatal y enfermedades de la vesícula biliar.
DIAGNÓSTICO
Tradicionalmente el diagnóstico se establece mediante el
h a llazg o de tro fo z o ito s o q u iste s en el exam en
coproparasitoscópico (CPS). Como el parásito se excreta
en forma intermitente, debe realizarse cuando menos una
serie de tres exám enes consecutivos. A lgunos autores
recomiendan el análisis de tres muestras obtenidas en días
altem os, debido a la referida excreción intermitente de
quistes. En general la sensibilidad de una serie de tres CPS
varía entre 70 y 80%. El exam en de líquido duodenal
incrementa el porcentaje de diagnóstico, sin embargo, éste
se debe realizar sólo en casos especiales, mediante aspiración
directa a través de una sonda o bien con cápsula de Beal
(Enterotest).
Por medio del ensayo inm unoenzim ático (ELISA) se
pueden detectar antígenos de Giardia lamblia en heces. Los
resultados con esta técnica son satisfactorios, y se refiere
que tiene mayor sensibilidad y especificidad que los estudios
coproparasitoscópicos (arriba del 90%»). También es útil la
inm unofluorescencia indirecta. Las técnicas de biología
m olecular como la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR), se emplean básicamente en trabajos de investigación
y especialmente en genotipificación.
TRATAMIENTO
No hay duda de que se deben tratar todos los pacientes con
giardiosis sintomática; sin embargo, existe controversia en
cuanto a la necesidad de dar tratamiento a los portadores
asintomáticos. Entre estos, es recomendable que lo reciban
aquellos individuos que están en situaciones especiales, como
los manejadores de alimentos, el personal de guarderías y
los que conviven con un paciente que recientemente tuvo
giardiosis sintomática. No se recomienda dar tratamiento a
los pacientes con giardiosis asintomática que residen en áreas
hiperendém icas, en donde la exposición, así com o la
reinfección son muy frecuentes.
El medicamento de elección es el metronidazol por vía
oral, a la dosis de 30 mg/kg/día, con un máximo de 2 g,
durante 5 días. El medicamento alternativo es la furazolidona
por vía oral, a la dosis de 6 mg/kg/día, con un máximo 400
mg, durante una semana. También es útil el tinidazol por vía
225
oral, a 50 mg/kg/dosis en una o dos tomas diarias. Se ha
demostrado por estudios in vitro que los trofozoitos de
G iardia la m b lia son m uy se n sib les a la acción del
mebendazol y el albendazol, medicamentos empleados en
el tratamiento de las helmintiosis.
Los estudios clínicos iniciales han m ostrado que el
tratamiento con 400 mg diarios de albendazol durante 5 días,
son tan efectivos como el m etronidazol por 7 días. La
nitazoxanida, un nuevo antiparasitario de amplio espectro,
también es útil en el tratamiento de la giardiosis. Se indica a
15 mg/kg día en dos tomas, por tres días.
PREVENCIÓN Y CONTROL
Las medidas de prevención y control de la giardiosis son
básicam ente las mismas que para las otras infecciones
intestinales que tienen como vía de transmisión la ruta fecal
oral y se dividen en:
Medidas inespecíficas:
1) Mejoramiento de la higiene personal, del suministro de
agua, de la disposición de excretas y de la calidad de la
comida.
2) Educación para la salud.
3) Desarrollo económico y social en general.
Medidas específicas:
1) Encuestas epidemiológicas para vigilar la prevalencia de
la enferm edad, identificar grupos de alto riesgo y
determinar las principales vías y modos de transmisión.
2) M anejo ad ecu ad o de los ca so s, que in clu y e n
mejoramiento de métodos diagnósticos y tratamiento
adecuado de los pacientes.
3) V ig ila n cia e p id e m io ló g ic a y m ed id as de co n tro l
institucionales.
PROTOZOOSIS INTESTINALES
EMERGENTES
A partir de que se ha avanzado en el tratamiento del cáncer
y otras enfermedades crónicas, los pacientes tienen más
tiempo de sobrevida y especialmente a raíz de la pandemia
del SIDA, se han incrementado los casos de infecciones y
enfermedad por protozoarios que antes se les consideraba
de poca im portancia com o causantes de enferm edad
intestinal. A continuación se describirán brevemente:
CRYPTOSPORIDIOSIS
ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
La cryptosporidiosis es causada por protozoarios intestinales
del género Cryptosporidium que infectan al hombre y otros
mamíferos. En el humano las especies más importantes son
C. parvum y C. hominis y al igual que en otras infecciones
intestinales, el espectro clínico varia desde infección
asintomática hasta diarrea de curso prolongado. El género
Cryptosporidium pertenece al phylum de los apicomplexa que
226 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
se caracterizan por presentar en uno de sus extremos el
complejo apical y por carecer de aparato de locomoción. Fue
descrito por primera vez en roedores y ulteriormente se le
asoció con diarrea en aves, reptiles y mamíferos. Actualmente
se sabe que el parásito puede provocar diarrea en el ser
humano.
La forma infectante es el ooquiste y la vía de transmisión
es fecal-oral, aunque se desconoce la importancia que tienen
en la transm isión los p o rtadores asintom áticos y los
reservorios animales como el ganado vacuno, los animales
domésticos y los peces ya que estos animales son infectados
por otras especies o genotipos de Cryptosporidium (C. bovis,
C.felis, C. canis, C meleagridis, etc.) .
La distribución de la infección es mundial, pero predomina
en los países en desarrollo. En México se encontró en 32%
de individuos asintomáticos en una región rural del centro
del país. En niños con diarrea aguda se le ha encontrado en
1% a 20%, dependiendo de la región geográfica y del tipo
de pacientes estudiados.
Cryptosporidium (parvum y hominis) y G. lamblia son las
p rin c ip a le s cau sas de ep id em ias cau sad as p or agua
contaminada en Estados Unidos. En 1993, una epidemia de
cryptosporidiosis por agua contaminada en M ilwaukee,
afectó a más de 400,000 personas.
El in te ré s c re c ie n te que se ha m o stra d o por
Cryptosporidium en años recientes se debe a que afecta
principalm ente a individuos inm unocom prom etidos, en
quienes provoca diarrea de larga evolución y de difícil
control. Hasta antes de la pandemia del SIDA, sólo se habían
informado de 13 casos de cryptosporidiosis a nivel mundial
y actualmente se cuentan por miles, motivo por lo que a esta
parasitosis se le considera como una infección emergente.
PATOGENIA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
No se conoce aún el mecanismo físiopatogénico por medio
del cual el parásito causa diarrea. En seres humanos el
organismo se ha encontrado a lo largo de todo el tubo
digestivo, desde la faringe hasta el recto, siendo la región
del yeyuno proximal la más afectada. Se ha encontrado
atrofia de las microvellosidades e infiltrado mononuclear
en la lám ina propia. La diarrea es secretoria y se ha
elucubrado que el parásito puede producir una sustancia con
actividad de toxina. Otro posible mecanismo es el daño
directo por efecto mecánico sobre los enterocitos, de manera
similar a lo que ocurre en giardiosis.
Las manifestaciones clínicas de la cryptosporidiosis son
variables. La mayor parte de las infecciones son asintomáticas.
pero se puede presentar diarrea acuosa, sin moco ni sangre,
dolor abdominal, vómito y malestar general. La enfermedad
suele ceder en forma espontánea en una o dos semanas. Sin
embargo, los pacientes inmunocomprometidos, especialmente
aquellos con SIDA pueden desarrollar diarrea crónica de varios
meses de evolución, con absorción intestinal deficiente y
deterioro en sus condiciones nutricionales. En estos pacientes,
el número de evacuaciones puede ser de hasta 25 al día y las
pérdidas de líquidos por la diarrea pueden ser de hasta 15
litros al día.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
El diagnóstico se puede efectuar mediante biopsia intestinal,
en la que se aprecia al m icroorganism o adherido a las
m icrovellosidades del epitelio intestinal; sin embargo,
actualm ente el m étodo de elección es el exam en
coproparasitoscópico, empleando técnicas de concentración,
como el método modificado de Sheather, y con técnicas de
tinción especiales como la de Kinyoun. La inmunofluorescencia
indirecta con anticuerpos monoclonales, ha resultado más
sensible y específica que la de tinción por el método de Kinyoun.
Los métodos de biología molecular como la reacción en cadena
de la polimerasa se emplean para fines de investigación y en
especial para la genotipificación.
No está indicado el tratamiento específico en portadores
asintom áticos. En pacientes inm unocom petentes que
desarrollan diarrea, el tratamiento es hidratación oral y medidas
generales de sostén, ya que la diarrea por lo general se
autolimita. Sin embargo, los pacientes inmunocomprometidos
que desarrollan diarrea crónica deben recibir quimioterápicos
específicos. Se han empleado múltiples fármacos como la
esp ira m ic in a, la azitro m icin a, la c la ritro m icin a, la
paromomicina, etc, pero en general los resultados no han sido
sa tisfa cto rio s. R ecien tem en te la n itaz o x a n id a, un
antiparasitario derivado de los nitrotiazoles, mostró utilidad
en el tratamiento de la diarrea causada por C. parvum en
pacientes con SIDA.
PREVENCIÓN Y CONTROL
Las medidas de prevención y control son básicamente las
mismas que para las infecciones que se transmiten por vía
fecal-oral. Se está evaluando la importancia que puedan tener
los animales domésticos como reservorio de esta infección.
Isospora belli
Es un coccidio que afecta la mucosa del intestino delgado y
que puede provocar diarrea especialmente en los pacientes
inm unocom prom etidos. El diagnóstico se basa en la
id en tificació n de los ooq u istes en m ateria fecal. El
tratamiento es a base de trimetoprim/sulfametoxazol.
Cyclospora cayetanensis
A nteriorm ente se le consideraba una cyanobacteria y
actualmente se le considera un protozoario de la clase de los
coccidios que afecta el intestino delgado y que puede provocar
diarrea crónica acuosa en pacientes inmunocomprometidos,
aunque también puede afectar individuos inmunocompetentes,
especialmente niños en los que provoca diarrea aguda. Es
causa de diarrea del viajero. El diagnóstico se establece al
identificar los ooquistes en heces, ya sea en muestras frescas
sin teñir o con tinciones especiales como la de Ziehl-Neelsen.
El tratamiento es sintomático.
 PARASITOSIS INTESTINALES
Blastocystis hominis
Blastocystis hominis es un parásito cuya taxonomía aún no
está bien aclarada. Su ciclo de vida incluye estadios vacuolar,
ameboideo, prequístico y quístico. Blastocystis hominis
puede provocar diarrea en el huésped inmunocomprometido
y es causa de diarrea del viajero. El diagnóstico se establece
por la identificación de los quistes en exámenes CPS. El
tratamiento es sintomático
HELMINTOSIS
Los helmintos o gusanos son organismos multicelulares que
poseen órganos diferenciados. La mayoría de los helmintos
parásitos no se multiplican dentro del organismo humano,
puesto que en su ciclo biológico existe una etapa necesaria
de maduración fuera del hombre.
Las helmintosis intestinales se dividen en dos grupos: las
causadas por nemátodos (gusanos con sexos separados y sin
segmentaciones) pertenecientes al phylum Nematelminthes
(gusanos redondos) y las causadas por céstodos (helmintos
hermafroditas constituidos por segmentos que se denominan
proglótidos) del phylum Platelminthes (gusanos planos).
ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
Las helmintosis que por ser las más frecuentes en nuestro
medio se describirán aquí son:
Por neinátodos:
Ascariosis (Ascaris lumbricoides)
Tricocefalosis o trichurosis (Trichuris trichiura)
N e c a to ro sis (N eca to r a m erica n a s o A n cylo sto m a
duodenale, también conocidos como uncinadas,)
Oxiuriosis o enterobiosis (Enterobius vermicularis)
Strongyloidosis (Strongyloides stercoralis)
Por céstodos:
Hymenolepiosis (Hymenolepis nana)
Teniosis (Taenia solium y Taenia saginata)
El oxiuro, el tricocéfalo y la Hymenolepis nana son parásitos
que se limitan únicamente al intestino del hombre. Todos los
demás tienen una fase extra intestinal que tarde o temprano
tiene mayor trascendencia patológica.
Otro criterio para agruparlos es según su mecanismo de
transmisión, de la manera siguiente:
CUADRO 22-2. Prevalencia mundial de helmintos intestinales en 1947 y 1984
1947*
No. (en millones) Tasa x 100,000 hab.
Ascaris 650 30,950
Uncinarias 450 21,430
Trichuris 350 16,670
Enterobius 209 9,950
Strongyloides 35 1,670
* Población calculada para ese año de 2,100 millones de habitantes.
** Población calcu la d a para ese año de 4,300 millones de habitantes.
227
Por ingestión de carnes:.
Taenia solium
Taenia saginata
Las transmitidas por el suelo:
Ascaris lumbricoides
Necator americanus
Ancylostoma duodenale
Trichuris trichiura
Las transmitidas por fecalismo o por contacto directo:
Hymenolepis nana
Enterobius vermicularis
Se habla de helmintosis transmitidas por el suelo, ya que
los huevecillos de estos parásitos necesitan de una fase de
aproxim adam ente 10 días en suelos de tierra que les
proporcionen condiciones especiales de tem peratura y
humedad y permitan el desarrollo de larvas infectantes. Estas
corresponden biológicamente a larvas filariformes.
La importancia mundial de las helmintosis se destaca en el
cuadro 22-2, en donde se puede apreciar que aproximadamente
el 25% de la población mundial está infectada por Ascaris y
uncinadas, y en menor proporción por oxiuros, tricocéfalos y
estrongiloides. Estas infecciones provocan problemas de
desnutrición y anemia, básicamente. Algo importante a
considerar es que la prevalencia de estas infecciones no ha
variado a nivel mundial desde 1947 y hasta la actualidad.
CICLOS BIOLÓGICOS, PATOGENIA Y
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Nemátodos
Las larvas filariformes de uncinada penetran a través de la
piel cuando hay contacto con tierra o arena húmeda que las
albergue. Estas son llevadas por el torrente circulatorio a los
pulm ones, ahí atraviesan la m em brana alveolocapilar,
ascienden hasta llegar a la epiglotis, son deglutidas y pasan al
tubo digestivo. Al cabo de cinco a siete sem anas de
permanencia en el intestino alcanzan su estado sexual maduro,
copulan e inician la postura de huevos. La penetración de larvas
puede producir una reacción local maculopapular pruriginosa
en la piel, que frecuentemente se encuentra en los espacios
interdigitales o en el dorso de los pies. El paso de las larvas
por los pulmones, puede producir un cuadro transitorio de
bronconeumonía y eosinofilia. Durante la fase intestinal, las
1984**
No. (en millones) Tasa x 100,000 hab.
1,100-1,300 25,580-30,230
1,000 23,255
500-1,000 11,630-23,255
300-500 6,980-1 1,630
50-100 1,160-2,325
228 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

uncinadas lesionan la mucosa y succionan sangre para
alimentarse, por lo que la sintomatologia en esta fase es la
derivada de la anemia consecutiva. Las m anifestaciones
digestivas son muy poco frecuentes.
En la ascariosis, la infección se adquiere por ingestión de
huevecillos larvados presentes en la tierra; las larvas al salir
del huevo atraviesan la pared del intestino y por vía porta
pasan al hígado, después al corazón y a los pulmones;
atraviesan la membrana alveolocapilar, ascienden por las vías
respiratorias y nuevamente entran en el tubo digestivo para
concluir ahí su desarrollo. Pueden originar un cuadro de
bronconeumonía y de eosinofilia; una vez en el aparato
digestivo pueden causar dolor abdominal y meteorismo. No
es rara la salida de A. lumbricoides por el recto, por la boca
o la nariz, en infecciones masivas. En raras ocasiones migra
a sitios aberrantes como los conductos biliar y pancreático y
la luz del apéndice, causando obstrucción biliar, pancreatitis,
apendicitis o inclusive abscesos hepáticos.
Es común que la infección pase inadvertida. En los casos
extrem os de infección, la ascariosis puede p ro vocar
obstrucción intestinal.
La infección por Trichuris trichiura se adquiere por la
ingestión de huevos em brionados recogidos de suelos
contaminados. Una vez en el tubo digestivo, del huevo
ingerido sale una larva que se desarrolla hasta adulto y se
instala en el intestino grueso. Las principales manifestaciones
son la diarrea y dolor abdominal. En infecciones graves se
pueden presentar síntomas y signos de anemia, así como
prolapso rectal en infecciones masivas del recto.
Los huevecillos de Enterobius vermicularis son infectantes
desde el momento de ser expulsados en la materia fecal. El
principal síntoma es el prurito anal que frecuentemente se
intensifica durante la noche cuando el gusano migra.
En el caso de Strongyloides stercoralis, el parásito puede
infectar al hombre de la misma manera que las uncinadas, o
bien, las larvas rhabditiformes maduran en el intestino y se
convierten en larvas filariformes, que penetran en el colon o
en la piel perianal y pasan a la circulación; al llegar al
intestino completan el ciclo de maduración tal como lo hacen
las uncinarias. En la strongyloidosis, los síntomas que se
pueden presentar son: diarrea, náusea, vómito y con menor
frecuencia urticaria, asma y pérdida de peso. En casos de
infección crónica la sintomatología puede ser intermitente.
La invasión del intestino delgado por gusanos adultos
produce dolor localizado generalmente en el epigastrio,
semejante al de la úlcera péptica, pero a diferencia de ésta,
se agrava con la ingestión de alimentos (cuadro 22-3).
Céstodos
La Taenia solium causa dos tipos distintos de enfermedad,
dependiendo del estadio del parásito en el momento de la
ingestión: si se ingieren los cisticercos (forma larvaria del
parásito), que no han sido inactivados por un cocimiento
adecuado de la carne de cerdo, la taenia se desarrolla en el
intestino a la fase adulta y provoca teniosis. Esta infección
se puede manifestar por dolor abdominal, pérdida de peso y
d eb ilidad. Un hallazgo frecuente es la p resen cia de
proglótidos en materia fecal.
La otra forma de la enfermedad, la cisticercosis, se debe a
la ingestión de huevos de Taenia solium. En ésta, los
huevecillos pueden provenir de alimentos contaminados con
materia fecal de una persona infectada. La autoinfección (en
personas que padezcan teniosis) se da por la vía ano-mano-
boca. También se da en estos sujetos por regurgitación de
proglótidos cargados de huevecillos hacia el duodeno y el
estómago. Las oncosferas resultantes del proceso enzimático
que ocurre en estos sitios, pasan a la circulación y se instalan
en tejido subcutáneo, m úsculoesquelético, ojo, corazón,

CUADRO 22-3. Características de las parasitosis intestinales por nemátodos

Uncinariasis
N ecator Tricocétalos
Ascaris Oxiuros Enterobius Strongyloides
americanus Trichuris
lumbricoides vermicularis stercoralis
Ancylostoma trichiura
duodenale
Forma infectante Huevecillo Huevecillo Larva Huevecillo Huevecillo
Larva
Vía de entrada Oral Oral Percutánea Oral Oral
Percutánea
Penetración
extraintestinal:
Larva Después de la No Infección inicial No Infección inicial
ingestión de
huevecillos
Adulto Con migración Ocasionalmente al No No No
aberrante sistema genital
femenino
Síntomas principales Generalmente no Prurito perianal Generalmente no Generalmente no Diarrea
hay Puede no haber hay hay
Anemia en Anemia en
infecciones infecciones
masivas masivas
 PARASITOSIS INTESTINALES 229

hígado, pulmón y encéfalo, ocasionando diversos cuadros DIAGNOSTICO

clínicos, que se describirán en un capítulo especial.
La Taertia saginata infecta el intestino del hombre cuando
se ingieren cisticercos que no son inactivados por un
cocimiento adecuado de la carne de res.
La infección por Taenia sa g in a ta generalm ente es
asin to m ática, aunque puede p ro v o car d iarrea, dolor
abdominal, pérdida de peso, alteraciones en el apetito y
presencia de proglótidos en materia fecal. Esta Taenia no
produce cisticercosis en el ser humano.
La Hymenolepis nana es un céstodo pequeño (10 a 45 mm
de longitud) que se adquiere por la ingestión de huevecillos
contenidos en la materia fecal del hombre y probablemente
de las heces fecales de las ratas. A diferencia de los otros
céstodos que infectan al hombre, tanto la larva como el estado
adulto se desarrollan dentro del mismo hospedero, todo ello
en la luz y en las microvellosidades del intestino. La infección
leve generalmente es asintomática, pero la infección masiva
se puede manifestar por diarrea y dolor abdominal.
En los pacientes con la sintomatología antes descrita, debe
realizarse el examen coproparasitoscópico (CPS) en serie de
tres. Uno de los métodos más empleados es el de concentración
por flotación de Faust. Si se desea determinar carga parasitaria,
el método de Ferreira es útil. Si se sospecha infección por
Enterobius vermicularis es necesario tratar de recolectar
huevecillos depositados en el ano, mediante una cinta adhesiva
de celofán (método de Graham). La eosinoíilia es un dato
importante en el diagnóstico de las parasitosis intestinales que
tienen también una fase extraintestinal: la ascariosis, la
necatorosis, la teniosis (forma larvaria) y la strongyloidosis.
En el caso de la teniosis, en donde el CPS tiene baja
sensibilidad, se cuenta con un método inmunoenzimático
(ELISA) para detectar antígeno de tenia en heces.
TRATAMIENTO
Se dispone de diversos medicamentos muy eficaces para el
tratamiento de las parasitosis intestinales (cuadro 22-4). Se

CUADRO 22-4. Tratamiento de las helmintiosis intestinales

Helminto M edicam ento Dosis p ara adultos** Dosis para niños**
Ascaris lumbricoides Albendazol* 1 dosis de 400 mg Misma dosis que para adultos
Mebendazol 100 mg, 2 veces al día x 3 días Misma dosis que para adultos
Pamoato de Pirantel 1 dosis de 11 mg/kg/ (máximo 1 g) Misma dosis que para adultos
Citrato de piperazina 75 mg/kg/día x 2 días (máximo 3.5 Misma dosis que para adultos
g/día)

Oxiuros Pamoato de Pirantel 1 dosis de 11 mg/kg/ (máximo 1 g). Misma dosis que para adultos
Enterobius Repetir áos semanas después
vermicularis Albendazol* 1 áosis de 400 mg Misma dosis que para adultos
Mebendazol 1 dosis de 100 mg. Repetir dos Misma dosis que para adultos
semanas después

Uncinarias Albendazol* 1 dosis de 400 mg Misma dosis que para adultos

Necator Mebendazol 100 mg, 2 veces al día x 3 días Misma dosis que para adultos
americanus Pamoato de Pirantel 1 dosis de 11 mg/kg/ (máximo 1 g) Misma dosis que para adultos
Ancylostoma
duodenale

Tricocéfalos Albendazol* 1 dosis de 400 mg Misma dosis que para adultos

Trichuris trichiura Mebendazol 100 mg, 2 veces al día x 3 días Misma dosis que para adultos

Strongyloides Tiabendazol 25 mg/kg, 2 veces al día x 2 días Misma dosis que para adultos
stercorolis (máximo 3 g/día)
Albendazol* 1 dosis de 400 mg Misma dosis que para adultos

Hymenolepis nana Prazicuantel 15 mg/kg dosis única Misma dosis que para adultos
Niclosamida 1 dosis de 2 g al día x 5 días 11 -34 kg: 1 dosis de 1 g x 5 días
(masticado) >34 kg-; 1 dosis de 1.5 g x 5 días

Tenias Prazicuantel 15 mg/kg dosis única Misma dosis que para adultos
Niclosamida 1 dosis de 2 g al día (masticado) 11 -34 kg: 1 dosis de 1 g
i
>34 kg: 1 dosis de 1.5 g
* No recom endable en menores de 2 años.
** Vía bucal.
230 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
ha utilizado con mucho éxito al albendazol como tratamiento
de elección para parasitosis intestinales únicas o múltiples y
está indicada su utilización en ascariosis, tricocefalosis,
enterobiosis, necatorosis, strongyloidosis y teniosis. Se
administra en dosis única por vía bucal de 400 mg en forma
de dos tabletas de 200 mg cada una, o bien en suspensión
con 40 mg/ml. En casos de strongyloidosis o de teniosis y
en infecciones graves se recomienda utilizar 400 mg/día
durante tres días consecutivos. Si los pacientes no se alivian
después de tres sem anas, está in d icad o un segundo
tratamiento. No se tiene suficiente experiencia con este
medicamento en niños menores de 2 años, y por tanto, en
estos casos se deberán utilizar los medicamentos señalados
en el cuadro 22-4.
En la ascariosis masiva se recomienda la utilización de
citrato de piperazina para evitar la migración del parásito y
la obstrucción de conductos biliares. A lgunos autores
recomiendan como tratamiento de primera elección en la
strongyloidosis a la ivermectina, en la oxiuriosis al pamoato
de pirantel y en la teniosis al prazicuantel.
En el tratamiento de la infección por Taenia solium, es
necesario administrar un purgante dos horas después de la
in g e stió n del m ed icam en to , p ara fa c ilita r la rápida
eliminación del parásito y sobre todo de los huevecillos que
pueden liberarse y después ser ingeridos por el paciente y
causar cisticercosis. Es necesario instruir al respecto a los
pacientes y sus contactos.
U na alternativa en el tratam iento de las helm intosis
intestinales es la nitazoxanida, un nuevo antiparasitario
derivado de los n itro tia z o le s, que tiene un espectro
antiparasitario muy am plio, ya que es efectiva contra
helmintos y protozoarios. Se administra a 15 mg/kg/día cada
12 h por tres días.
PREVENCIÓN
Para prevenir las parasitosis transmitidas por el suelo y las
transmitidas por fecalismo y contacto directo, es necesario
que se establezcan, entre otras cosas, un aprovisionamiento
adecuado de agua potable, una correcta disposición de
excretas que evite la defecación al aire libre, así como una
buena higiene personal y de la vivienda, el control de
m anejadores de alimentos y bebidas, el tratam iento de
portadores y la lucha contra otros transmisores mecánicos,
como las moscas. El cocimiento adecuado de la carne de res
y de cerdo previene la infección por Taenia.
BIBLIOGRAFÍA
Abramowicz, M. (Ed.): Drugs for parasitic infections. Med.
Lett. Drugs Ther., 1998, 40:1-12.
Adenussi, A. A.: Cure by ivermectin o f chronic, persistent,
intestinal strongyloidosis. Acta Trópica, 1997, 66:163.
A rb o , A ., Santos*, J. I.: D ia rrh e a l d ise a se s in the
immunocompromised host. Pediatr. Infecí. Dis. J.,
1987, 6:849.
Baliga, R.: Strongyloidiasis in chlidhood. Pediaír. Infecí.
Dis., 1982, 1:114.
Cerrada-Bravo, T.: Tricocefalosis infantil. Bol. Méd. Hosp.
I n f Méx., 1988, 45:47.
Cedillo-Rivera, R.: ¿Es la giardiasis un problem a real?
Epidemiología (México), 1989, 4:1.
Cedillo-Rivera, R., M uñoz O. In-viíro susceptibility o f
Giardia lamblia to albendazole, mebendazole and other
chemotherapeutic agents. J. Med. Microbio!., 1992 ,
37:221.
Cedillo-Rivera, R., Chávez, B., González-Robles, A., Tapia,
A., Yépez-Mulia, L.: In vitro effect o f nitazoxanide
against Entamoeba histolyíica, Giardia iníesíinalis and
Trichomonas vaginalis trophozoites. J. Eukaryot.
M icrobio!, 2002 ; 49:201-208.
Cedillo-Rivera, R., Darby, J.M., Enciso-Moreno, J., Ortega-
Pierres, G., E. y P.: Genetic homogeneity of axenic
isolates o f Giardia intestinalis derived from acute and
ch ro n ic a lly in fec ted in d iv id u á is in M éxico.
Parasitology Research, 2003; 90:119-123.
Chan, M.S.: The global burden o f intestinal nem atode
infections-fifty years on. Parasitology Today, 1997,
13:438.
Chávez. B., C edillo-R ivera, R., M artínez-Palom o, A.:
Giardia lamblia: Ultrastructural study o f the in vitro
effect of benzimidazoles. J. Protozoo!, 1992, 39:510.
Doumbo, O., Rossignol, J.F., Pichard, E., Troare, H.A.,
Dembule, T.M., Diakite, T.M., Traore, F., Diallo, D.A.:
N itazoxanide in the treatm ent o f cryptosporidial
diarrhea and other intestinal parasitic infections
associated with acquired immunodeficiency syndrome
in Tropical Africa. AmJ. Trop. Med. Hyg., 1997,56:637.
Fayer, R.: Ed. Crypíosporidium and Crypíosporidiosis. CRC
Press, Boca Ratón, 1997.
Hall, A., Nahar, Q.: Albendazole as a treatment for infections
with Giardia duodenalis in children in Bangladesh.
Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg., 1993; 87:84-86.
Horton, R.J.: Benzimidazoles in a wormy word. Parasitology
today, 1990; 6:106.
Jelinek, T., Pererl, G., Loscher, T., Von Sonnenburg, F.,
Nothdurft, H.D.: The role o f Blastocystis hominis as a
possible intestinal pathogen in travellers. J. Infecí.,
1997, 35:63.
Kreler, J.P.. Parasitic protozoa. 2th edition. Volume 6 . New
York, Academia Press. 1993.
Martínez-García, M., Guiscafré, H., Huerta, M., Fernández,
J., Moreno, L., Flores, S., González, M., Vázquez, J.,
M uñoz, O.: Parasitosis intestinales en refugiados
guatemaltecos y población rural mexicana en Chiapas.
Sal. Púb. Méx., 1987, 29:33.
Martuschelli, A.: Frecuencia de parasitosis intestinales en
niños. Rev. Mex. Ped., 1967, 36:426.
Meyer, E. A. (Ed.): Giardiasis. Elsevier, Amsterdam, 1990.
Navarrete, S., Avila, C., Stettler, H., García, A., Santos, J. I.:
An o u tb re ak o f n o so co m ia l d ia rrh e a due to
C ry p to sp o rid iu m in a p e d ia tric H osp ital: i t ’s
relationship to Aids. Pediaír. Infecí. Dis.
 PARASITOSIS INTESTINALES
Nutting, S., Murphy, F., Inglis, F.: Abdominal pain due to
Enterobius vermicularis. Can. J. Surg., 1980, 23:286.
Ortega, Y.R., Sterling, C., Gilman, R., Cama, V., Díaz F.:
Cyclospora species- a new protozoan pathogen o f
humans. N. Engl. J. Med., 1993, 328:1308.
Romero-Cabello, R., Robert-Guerrero, L., Muño-García,
M.R., Geyne, A.: Nitazoxanide for the treatment of
intestinal protozoan and helm inthic infecctions in
México. Trans R. Soc. Trop. Med. Hyg., 1997, 91:701.
Rossi, B.: Fatal case o f múltiple liver abscesses caused by
adult Ascaris lumbricoides. Am. J. Trop. Med. Hyg.,
1983, 32:523.
Saove, R.. Ruiz, J., García-Saucedo, V., Garrocho, C., Kean,
B.: Cryptosporidiosis in a rural community in Central
México J. Infecí Dis., 1989, 159:1160.
231
Schmidt, G.D., Roberts, L.S.: Foundations of parasitology.
6th Ed. McGraw-Hill, Boston, 1996.
Solórzano, S.F., Penagos, P.M., Esquivel, M.R., Miranda,
N.M.G., Leaños, M.B., Angulo, G.D., Fajardo, G.A.:
Infección por C rypíosporidium parvum en niños
desnutridos y no desnutridos sin diarrea en una
p o b la ció n ru ral m ex ican a. Rev. In v esí. C lin .,
2000;52:625-631.
Tay, J., Lara, R., Velasco, O., Gutiérrez, M.: Parasitología
Médica. Ed. Méndez Editores, México, 1984.
Weller, P.: “Protozoan infections” y “Helmintic infections”
en Medicine. Scientific American, New York, 1984.
Xiao, L., Fayer, R., Ryan, U., Upton, S.J.: Crypíosporidium
taxonomy: recent advances and implications for public
health. Clin. Microbiol. Rev., 2004, Jan;17(l):72-97.

Es una lesión necro-inflamatoria difusa del hígado producida
por diversos agentes etiológicos: virus A, B, C, D, E y G.
Existen 3 variedades clínicas de hepatitis viral: aguda,
crónica y fulminante, las cuales se clasifican basándose en
los datos clín ic o s, b io q u ím ico s, m arcad o res v ira les
serológicos y el tiempo de evolución.
Hepatitis viral aguda
Es causada por virus hepatotrópicos A, B, C, D, E, G y por
virus no hepatotrópicos (citom egalovirus, Epstein-Barr,
arbovirus entre otros). En un estudio realizado en la ciudad
de México en 1986 el 90% de 222 casos de hepatitis viral
aguda se asociaron al virus de hepatitis A (VH A). El Consejo
N acional de V igilancia E pidem iológica reporta que la
distribución porcentual de nuevos casos de hepatitis viral
aguda en México es de 86.8% para VHA, 2.6% para virus
de hepatitis B (VHB) y 10.6% para otros tipos de virus. La
endemicidad de la hepatitis A está estrechamente relacionada
al nivel de desarrollo, a las m ejoras sanitarias, a las
condiciones de la vivienda y al estrato socioeconómico; todo
esto ha llevado a que la infección predomine en edades más
avanzadas. Este fenómeno es un cambio epidemiológico que
se manifiesta en un incremento en la edad promedio para
presentar respuesta inmunológica al virus de la hepatitis A
y aumento de susceptibles como son los niños mayores,
adolescentes y adultos jóvenes. Los cambios importantes
en los patrones de prevalencia por grupos específicos de
edad indican una transición de alta a intermedia endemicidad
Capítulo 23
HEPATITIS VIRAL
que está ocurriendo en muchas partes del mundo como
China, América, Asia y Medio Oriente (figura 23-1).
El cuadro clínico causado por estos agentes virales es muy
parecido y el diagnóstico depende de estudios serológicos
específicos para cada uno de los diferentes virus.
El espectro clínico de la enfermedad varía de asintomático
a ictérico (sintomático) o hacia hepatitis fulminante.
La hepatitis viral fulminante se caracteriza por el desarrollo
de insuficiencia hepática aguda grave con encefalopatía
hepática en el periodo de 8 semanas desde el inicio de
síntomas incluyendo ictericia. En 30-60% de los casos es
causada por hepatitis B y D. Los primeros síntomas son:
letargía, somnolencia y cambios de personalidad. Pueden
estar excitados y eufóricos, en los casos más graves estupor
seguidos de coma.
Hepatitis viral crónica
Es causada por los virus: B, C y D. Se caracteriza por
inflamación hepática con una duración mayor de 6 meses la
cuál puede evolucionar a cirrosis y carcinoma hepatocelular.
Por la presentación clínica variable de la hepatitis crónica,
puede ser difícil determinar con precisión el inicio de la
enfermedad. El cuadro clínico comprende desde el paciente
asintomático (en la mayor parte de los casos) con alteración
de las pruebas de laboratorio, a pacientes con una presentación
insidiosa con sintomatología leve inespecífica o puede tratarse
de un nuevo inicio o reactivación con un cuadro grave en
ocasiones fulm inante. En ocasiones pueden presentar
234 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
FIGURA 23-1. Distribución mundial y endemicidad de la infección por el virus de la hepatitis A. Tomado de: Beth
P. P. Bell. 2002; p. 13-18.
m an ifestacio n es extrah ep áticas: p o liarteritis nodosa.
glomerulonefritis, crioglobulinemia o porfiria cutánea. El
examen físico es raramente de utilidad a menos que exista
ictericia o tenga cirrosis con signos de enfermedad hepática
crónica (hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis). La etiología
de la hepatitis crónica se orientará principalmente con la
historia clínica, serología o búsqueda de material genético.
Los datos histológicos' son más específicos (a diferencia de
la hepatitis aguda), las lesiones predominan en los espacios
porta y el parénquima periportal y afectan irregularmente los
lo b u lillo s h ep ático s; ex iste n ecro sis h ep ato celu lar.
regeneración nodular del parénquima, fibrosis portal o cirrosis
pero son inespecíficos para algún agente etiológico y no
pueden ser diferenciados de los cambios necroinflamatorios
secundarios a hepatitis autoinmune.
La confirmación histológica es necesaria para descartar
otras causas y determinar la gravedad de la enfermedad y el
pronóstico. La sobrevida a 5-10 años ocurre en el 90% de
los pacientes que cursen con hepatitis crónica sin fibrosis.
HEPATITIS A
La hepatitis aguda por virus A fue conocida como ictericia
epidémica, identificándose antecedentes claros desde los
siglos XVII y XVIII, aunque hay información que data de
siglos atrás. Las investigaciones realizadas durante la época
de la Segunda Guerra, mundial condujeron por primera vez
al conocimiento de dos formas de transmisión de la hepatitis:
una que era diseminada a través de la ingestión de alimentos
o agua contaminados (“ictericia infecciosa”) y otra que se
encontraba asociada con la adm inistración de sangre o
productos sanguíneos (“ictericia por suero homólogo”).
La hepatitis aguda por virus A (HVA) es una enfermedad
autolimitada, que en pocas ocasiones causa la muerte. La
aparición de casos puede ser esporádica o epidémica. La
infección se considera de hiperendemicidad mundial, sobre
todo en países en vías de desarrollo, derivada de su
mecanismo de transmisión fecal-oral. En algunas áreas el
patró n de in fe c c ió n h ip ere n d é m ico ha cam b iad o a
hipoendémico relacionado con la mejoría de los estándares
de vida, que como consecuencia favorece el desplazamiento
de una infección de la infancia a grupos de adultos.
La disponibilidad de una vacuna eficaz contra VHA, que
pueda ser utilizada en forma generalizada, probablemente
pudiera reducir en forma substancial la incidencia de esta
infección.
ETIOLOGÍA
El VHA es un virus pequeño (27 nm), no envuelto, su genoma
está constituido por una cadena de ARN, ha sido clasificado
como el único miembro del género Hepatovirus de la familia
PirnrnrfviriHnp Tiene un particular tropismo por el hígado,
su ciclo de replicación es inusualmente lento y generalmente
no citolítico. El virus tiene una simetría icosaédrica, con una
densidad de 1.33/cc. Contiene una cadena sencilla de ARN
de sentido positivo de aproximadamente 7500 nucleótidos.
El virión está compuesto de por lo menos tres polipéptidos
 HEPATITIS VIRAL
estructurales mayores: V P 1, VP2. VP3. Todos los aislamientos
del VHA corresponden a un solo serotipo. Los aislamientos
obtenidos de humanos se han clasificado dentro de cuatro
genotipos. Geográficamente se han identificado tres genotipos
exclusivos de monos del Viejo Mundo.
El VHA es estable a temperatura ambiente, manteniendo
su infectividad en las heces por dos semanas. El virus resiste
la extracción con detergentes no iónicos, cloroformo o éter,
es más resistente que el poliovirus al calor. Es parcialmente
inactivado a 60°C por Ih Cuando se suspende en leche a
62.8 °C por 30 min., 0.1 % de las partículas permanecen
infectivas sugiriendo que la pasteurización puede no inactivar
completamente a VHA. Son requeridas temperaturas de 85-
95°C por 1 min. para inactivar completamente a este virus
en mariscos. Es completamente inactivado por formalina
(0.02% a 37°C por 72 h), pero al parecer es relativamente
resistente a cloro libre, especialmente cuando el virus está
asociado con materia orgánica. Se ha observado que un nivel
de cloro libre de 0.3-0.5 ppm en una alberca, no inactiva al
virus VHA si el agua está contaminada con materia fecal.
En superficies contaminadas han sido efectivos el hipoclorito
de sodio, el g lu tarald eh íd o al 2 % y los com puestos
cuaternarios de amonio (QAC).
EPIDEMIOLOGÍA
La distribución de la infección por virus A es mundial. En
los países en vías de desarrollo un alto porcentaje de los
adultos tiene anticuerpos, son inmunes a la infección y son
raras las epidemias. La elevada endemicidad es determinada
predominantemente por la vía de transmisión que es fecal-
oral, de persona a persona o cuando existe contacto estrecho.
De manera menos común la transmisión puede ocurrir por
vía sexual entre varones homosexuales y raramente por vía
matemo-fetal. El VHA puede excretarse de las heces, sangre,
bilis, semen y puede ocasionalmente ser excretado en saliva,
orina y secreciones nasofaríngeas.
La hepatitis por el virus A constituye un problema en
aquellos países en donde se han producido cambios de
hiperendemicidad a endemicidad intermedia, en vista de que
ésto puede dar lugar a un desplazamiento de susceptibles a
edades mayores.
El mejoramiento de las condiciones de higiene y de vida
reduce la transmisibilidad poblacional de la infección por
VHA, lo que puede conducir a un resurgimiento epidémico
después de varias décadas de haber declinado la frecuencia
de casos. En países industrializados con un alto nivel de
sanidad, la adquisición de VHA no ocurre durante la infancia,
la infección típicamente ocurre en adultos y frecuentemente
en viajeros que retornan de países en vías de desarrollo.
En México la hepatitis por virus A ocurre con mayor
frecuencia en la población escolar, aunque se pueden
presentar desde lactantes. El Sistema Único de Información
para la Vigilancia Epidemiológica (SUIVE) en México,
reportó en 1995 un total de 7,083 casos de hepatitis, de los
cuales el 78.7% correspondieron a virus A, en 1996 el
235
número de casos de hepatitis incrementó a 14 181 de los
cuales el 81.2% fueron hepatitis A.
Existen diversos estudios seroepidem iológicos en las
últimas décadas, cuyos resultados han mostrado variaciones
conforme han mejorado las condiciones de vida del país. En
un estudio realizado para definir la presencia de anticuerpos
transplacentarios IgG para VHA se encontraron positivos
en un 100% de los sueros maternos y de muestras de cordón
umbilical, hubo un descenso en la seropositividad conforme
aumentó la edad; así, al quinto mes de edad ninguno de los
niños estudiados permaneció como positivo. Los mismos
autores, encontraron en otra muestra que la seropositividad
para IgG anti-VHA, fue del 25% al año de edad y del 89% a
los cinco años y que IgM anti-VHA estuvo presente a partir
del año de edad en 18%.
Otro estudio realizado por la Dirección General Adjunta
de Epidemiología encontró en una muestra de 5262 personas
que el 80.4% tenían anticuerpos contra el VHA, con un
incremento paulatino de acuerdo a la edad de tal manera
que a los 15 años el 87.5% de los niños ya tenían anticuerpos
(cuadro 23.1). En esta encuesta se observó que en el grupo
de niños menores de cinco años hubo una diminución del
53% de seropositivos para VHA en 1989 a 39.5% en 1996.
De acuerdo a regiones geográficas en el país la parte sur
conform ada por M orelos, Oaxaca y Puebla tuvieron la
prevalencia mayor con 83.8%. Otro estudio realizado en
1996 en 450 niños mexicanos con edades de <1 año a 10
años, encontró una seroprevalencia de anticuerpos IgG anti-
VHA, de 86.3%) en promedio. En menores de un año, la
positividad fue del 50%, a los 3 años de edad del 80%) y de
96% a los 10 años de edad.
En un análisis de la frecuencia de infección en niños de la
Ciudad de México, de acuerdo a niveles socioeconómicos,
Kumate y cois, encontraron 92% en nivel bajo, 73% en nivel
medio y 36% en nivel alto. En campamentos de refugiados
guatemaltecos y en una población rural mexicana de la
frontera sur de Chiapas, Méx. la seropositividad fue cercana
al 100%). Lo anterior apoya que la infección es más común
cuando las condiciones-sanitarias son deficientes.
La tasa de letalidad en los países desarrollados es de 0.6%,
las defunciones ocurrieron en ancianos, en quienes la
enferm edad sigue un curso fulm inante. En M éxico la
mortalidad también es baja, 0.76 por 100 mil en 1995. La
mayor tasa se presentó en el grupo de 65 años.
En países con mejores condiciones de sanidad y desarrollo
com o EUA y países de Europa O ccidental los niños
habitual mente no resultan infectados (excepto en guarderías).
En los países escandinavos, no hay transmisión endémica
del virus y la infección se presenta en las personas que viajan
a países con elevada circulación de VHA o en grupos de
riesgo (drogadictos, homosexuales).
M undialm ente pueden definirse varios patrones de
infección:
I. Áreas con una muy alta endemicidad: principalmente
naciones con menor desarrollo y en vías de desarrollo
como son: Asia, África, Centro y Sudamérica, las Islas
236 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
CUADRO 23-1. Resultados de la encuesta de seroprevalencia de hepatitis A y B. México, 1996.
Edad (años) No. No positivos
1a 5 869 345
6 a 10 879 595
11 a 15 854 747
16 a 20 764 710
21 a 30 1,125 1,080
31 a 40 771 750
Total 5,262 4,229
Sexo______________
Masculino
Femenino
Total ________________________________________________________ 80.4_________________________________2,0
Fuente: Encuesta de Hepatitis, 1996. Dirección General Adjunta de Epidemiología / SSA.
del Pacífico y ciertas poblaciones dentro de los Estados
Unidos. En esos países, la prevalencia de infección por
VHA en adultos alcanza el 90% ó más; en este caso todos
los niños m ayores tienen evidencias serológicas de
infección previa y muchos niños resultan infectados antes
de los 10 años de edad.
II. Endemicidad de intermedia a baja: se observa en países
más desarrollados de Europa y Asia, la infección y la
prevalencia de anti-VHA varía ampliamente. En estos
países, la prevalencia de infección en adultos es menor al
70% y en m enores de 10 años la p re v a le n cia es
únicamente del 20 al 30%.
III. Endemicidad muy baja: en algunos países del norte
E uropeo y en Jap ó n , la in fecció n p o r VHA está
desapareciendo, treinta a sesenta por ciento de los adultos
mayores de 40 años han sufrido la infección. La prevalencia
de la infección es menor del 10% en adultos jóvenes y casi
nula en niños. En Bélgica la seroprevalencia para VHA
fue del 31.7% en el grupo de 25 a 34 años de edad y en un
60.8% en el grupo de 35 a 44 años de edad (figura 23-1).
Las fuentes de infección más comunes incluyen el contacto
con un caso reconocido de hepatitis A (24%), convivencia o
contacto con niños en guarderías (14%) y viajar a países con
alta tasa de infección por VHA (6%), (figura 23-2). En años
recientes en los Estados Unidos, la relación por sexo entre los
casos reportados de hepatitis A ha sido 1.3-1.5:1 (masculino:
femenino). Este ligero predominio masculino probablemente
se relaciona con factores de riesgo como el empleo de drogas,
actividad homosexual y viajeros internacionales.
PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA
El virus A penetra en el tubo digestivo y probablemente
coloniza la mucosa intestinal al tiempo que se reproduce.
En el periodo de incubación ocurre una viremia que disemina
el virus a todo el organismo y la infección de las células no
se acompaña de la producción de interferón, lo que explica
el carácter difuso de las lesiones.
Hepatitis A Hepatitis B
% No positivos %
39.7 14 1.6
67.7 10 1.1
87.5 8 0.9
93.0 12 1,6
96.2 33 2.9
97.3 28 3.6
80.4 105 2.0
74.3 1.7
84.2 2.2
El mecanismo patogénico por el cual se produce el daño
hepatocelular en la hepatitis aguda tipo A es poco conocido.
La replicación del VHA induce un efecto citopático. La
infección por VHA no involucra una enfermedad crónica
del hígado en el hom bre, probablem ente porque los
mecanismos inmunológicos determinan la eliminación de
las células hepáticas infectadas por el virus. En algunos
estudios se ha encontrado que los linfocitos citotóxicos de
sangre periférica son capaces de lisar fibroblastos autólogos
infectados con VHA. Durante el curso de la enfermedad hay
un pico de actividad citolítica de 2 a 3 semanas después de
la aparición de la ictericia. Se ha visto que las células
efectoras de esta actividad son las CD 8+ y subpoblaciones
de células T dependientes del HLA-I, capaces de producir
interferón 7 . Ambas funciones (citotoxicidad e interferón
7) son virus específicos. Lo anterior sugiere que IFN- 7 ,
además de su efecto antiviral estimula la expresión del HLA-
I sobre los hepatocitos y capacita una más eficiente respuesta
citotóxica de las células T contra las células hepáticas
infectadas. Se pueden encontrar también durante la fase
aguda de la enfermedad células CD4+ en los conductos porta,
cuyo papel durante la infección no está aún determinado.
Estudios realizados en chimpancés han mostrado que los
primeros cambios histológicos en una infección por VHA
son escasa necrosis celular periportal en el área perivenular
del lóbulo. En biopsias tomadas dentro de los 10 primeros
días de la infección se ha encontrado infiltración portal de
linfocitos, células plasmáticas y macrófagos PAS-positivos
y esto es más marcado después de un curso prolongado o
recaída de la enfermedad. Una necrosis periportal muy severa
puede o rig in a r una co m u n icació n p o rto p o rtal. O tra
característica microscópica del tejido hepático infectado por
VHA es el almacenamiento de hierro en las células de Kupffer
y la acum ulación de m acrófagos. Los cam bios en la
morfología del hígado usualmente se resuelven dentro de
las 8 a 12 semanas, llevando a la arquitectura lobular hepática
a su estado normal.
 HEPATITIS VIRAL
Guarderías
18%
27%
Desconocida
14%
Contactos intrafamiliares
niños < 5 años
FIGURA 23-2. Fuentes de infección. Casos reportados de hepatitis A en cuatro países centinelas, Estados
Unidos 1991. Fuente: Estudio de países centinelas de hepatitis viral, Centro de Control y Prevención de
Enfermedades. Tomado de: Margolis HS. y cois. 1997, p.363-418.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El VFIA produce entre el 20 y 25% de las hepatitis con
m anifestaciones clínicas en el m undo. El periodo de
incubación de VHA es en promedio de 28 días (15 a 50
días). El paciente es infectante desde 14 a 21 días antes hasta
15 días después de la aparición de los síntomas.
La expresión clínica de la infección por VHA es altamente
dependiente de la edad. M enos del 10% de los niños
infectados menores de 6 años de edad presentan ictericia,
mientras que en adultos y en niños mayores de cinco años,
la infección usualmente causa ictericia en 50-90% de los
casos.
Las manifestaciones clínicas de hepatitis A pueden pasar
inadvertidas. Los síntomas del período prodrómieo duran
de 5 a 8 días, son inespecíficos, como malestar general
súbito, náusea, anorexia, un bajo grado de fiebre, dolor
abdominal y orina de color obscuro. En los adultos se refiere
la tríada de Caroli cefalea, dolores artrom useulares y
urticaria. La hipocolia en la fase preictérica es un hallazgo
menos frecuente que la coluria. En este período puede
palparse el hígado aumentado de tamaño y doloroso. En
pocos días aparece la ictericia casi siempre conjuntival que
junto con los síntomas intestinales desaparecen en 2 a 3
sem anas después del com ienzo. La ictericia puede ser
237
Contacto
personal
24%
Viajeros internacionales
4%
11%
Actividad
Homosexual
2% Empleadores de
drogas l.V.
observada cuando los niveles de bilirrubinas totales exceden
2.5-3.0 m g-dl., siendo detectada más fácilm ente en la
esclerótica y debajo de la lengua. Se acentúa la coluria y si
no había aparecido se presenta la hipocolia, la acolia cuando
ocurre siempre es transitoria. La fase ictérica puede durar
de 4 a 8 semanas, el tamaño del hígado se normaliza. Los
hallazgos físicos son escasos. Los signos vitales son
normales. Se detecta también un discreto aumento del hígado
y es palpable el polo esplénico (5-25% de los pacientes).
Se han reportado evoluciones atípicas con hepatitis
colestásica con ictericia y prurito intenso que dura más de
12 semanas.
En el adulto, la fase postictérica puede acompañarse de
astenia y fatigabilidad durante 2 a 3 meses.
Además de la forma aguda se pueden presentar algunas
variantes clínicas:
a) Hepatitis colestásica prolongada. Después del episodio
agudo la ictericia se puede prolongar tres a cuatro meses,
con buen estado general y recuperación espontánea.
G en eralm ente se asocia a VHA y no req u iere de
realización de biopsia, es conveniente investigar otras
causas de ictericia obstructiva.
b) Hepatitis fulminante. Este síndrome es consecuencia de
la necrosis aguda de los hepatocitos. El inicio es similar
a cualquier hepatitis aguda sin embargo rápidamente en
238 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
los p rim ero s dos a 10 días tie n e un curso grave
d esfav o rab le: se p resenta fiebre elev ad a, vóm itos
persistentes, cambios de personalidad, manifestaciones
hemorrágicas en piel y mucosas, delirio, estado de coma.
Si no reciben tratamiento en terapia intensiva evolucionan
hacia la m uerte, generalm ente secundaria a edem a
cerebral grave, hemorragia, insuficiencia renal, infección
e hipoglucemia. La mortalidad puede alcanzar hasta un
80%.
En algunas condiciones la infección con el virus de la
hepatitis A, puede conducir al desarrollo de una hepatitis
fulminante como sucede en los pacientes con infección
previa con el virus C de la hepatitis; asimismo, pueden
presentarse casos fatales en pacientes con hepatitis B
cró n ica activ a o cirro sis h ep ática; sin em bargo, los
portadores crónicos del antígeno de superficie (HbsAg)
pueden presentar un curso benigno de la infección por
VHA.
DIAGNÓSTICO
En 1979, se logró el cultivo de VHA en células de riñón
fetal de mono rhesus únicamente después de que el virus
fue pasado en múltiples ocasiones en monos marmosetos.
En la actualidad ha sido posible, el aislamiento primario
del virus a partir de muestras clínicas o ambientales (heces,
agua, mariscos), empleando diversos cultivos primarios o
líneas celulares. Sin embargo se requieren periodos largos
de adaptación (4-10 semanas) para la detección de una
cantidad significativa de antígeno de VHA en las células
infectadas. El virus A de la hepatitis generalm ente no
produce un efecto citopático en los cultivos celulares y la
detección del virus en estos cultivos requiere de técnicas
especiales como es la técnica de radioinmunofoco (RIFA),
la cual emplea anticuerpos radiom arcados para detectar
focos infecciosos en células que han sido fijadas. La
incapacidad de contar con un cultivo rápido de VHA, ha
impedido el empleo de este método para el diagnóstico de
infección o para la detección de VHA en muestras del
medio ambiente.
Métodos de diagnóstico serológicos
inmunológicos
Desde la década de los 80’s, se disponen comercialmente
in m u n o e n sa y o s (ra d io in m u n o e n s a y o y a n á lisis
inmunoenzimático (ELISA)) para detectar anticuerpos IgM
e IgG y/o antígenos estructurales de VHA (anti-VHA). El
diagnóstico específico se establece en el comienzo de la
fase a g u d a de la e n fe rm e d a d con la d e te c c ió n de
anticuerpos anti-VHA del tipo IgM. Los anticuerpos IgG
suelen detectarse después de un mes de la afección y
pueden persistir durante años indicando infección pasada.
Los anticuerpos IgM se presentan durante la prim era
semana de la enfermedad clínica y suelen desaparecer en
el transcurso de 8 semanas, los anticuerpos IgM se pueden
detectar aún 4 a 6 meses después de la enfermedad. La
medición de estos anticuerpos es una prueba excelente para
demostrar una infección aguda por VHA. La IgG a n ti-
VHA se puede detectar inm ediatam ente después de la
aparición de la IgM específica. La presencia de anticuerpos
IgG anti-VHA sin la presencia de IgM específica indica
infección pasada. La presencia de actividad anti-VHA
indica: 1) exposición previa a este virus, 2 ) ausencia de
infectividad y 3) inmunidad a una infección recurrente por
el VHA.
Los niños que han recibido la vacuna para VHA tienen
títulos de IgG y no tienen títulos IgM anti-VHA detectables.
Los títu lo s de an ticu e rp o s IgG p o stv acu n ació n son
relativamente más bajos que los obtenidos por la infección
natural.
Una técnica nueva para detectar anticuerpos para el virus
de la hepatitis A, la constituye la colocación de las muestras
de sangre o plasma en discos de papel filtro y su posterior
elución para evaluar los anticuerpos anti-VHA mediante el
ensayo inmunoenzimático de ELISA. La comparación de
los resultados obtenidos con la técnica de ELISA en muestras
de suero, y los resultados obtenidos con las muestras de
sangre seca y diluida, fue del 99.3% y 91.3% (sensibilidad
y especificidad). Esta técnica ofrece grandes perspectivas
como método de diagnóstico para detectar anticuerpos anti-
VHA al requerir de un menor volumen de muestra (50 mi) y
facilitar el manejo y envío de las muestras sanguíneas al
laboratorio de referencia.
La in m u n o e le c tro m ic ro sc o p ía (IE M ) fue usada
extensamente en los primeros estudios para identificar VHA,
pero ha sido substituida por técnicas más sensibles. Estas
incluyen inmunoensayos para detectar el antígeno de VHA
y la detección del ARN-VHA siguiendo el método de la
amplificación del ácido nucleico (reacción en cadena de la
polimerasa, PCR). Esta última técnica es el método de
elección para la detección de niveles bajos de VHA en
muestras clínicas y ambientales. Debe tomarse en cuenta
que la presencia del ARN-VHA no siempre equivale a la
presencia del virus en estadio infeccioso.
COMPLICACIONES
e
Pueden considerarse com o com plicaciones las formas
prolongadas de la hepatitis, en ellas sin tratam iento la
recuperación es lo más común. Los pacientes con vómitos
intensos pueden presentar alteraciones electrolíticas.
La complicación más grave es la hepatitis fulminante con
todas las manifestaciones previamente descritas. Las principales
causas de muerte en este grupo son la encefalopatía hepática,
la hemorragia de tubo digestivo y la insuficiencia renal.
Se deberá estar pendiente de posibles complicaciones por lo
que deberán hospitalizarse aquellos pacientes que cursap con
vómito incoercible, sangrado de tubo digestivo, manifestaciones
hemorrágicas a otros niveles, alteraciones en el estado de
conciencia, fiebre persistente y en los que desarrollen ascitis.
 HEPATITIS VIRAL 239

TRATAMIENTO D esde 1994 se ha dem ostrado la eficac ia de la

inmunoglobulina sérica ( 0.02ml-Kg) en la prevención de la
No existe ningún tratamiento específico para la hepatitis
hepatitis A cuando se aplica a individuos susceptibles que
por virus A. Ninguno de los antivirales ha demostrado una
han tenido contacto estrecho con pacientes con hepatitis dentro
utilidad franca cuando se inicia su administración en la fase
de las 2 ó 3 semanas después de la exposición. Previene las
ictérica, a pesar de que algunos de ellos tengan buena
formas clínicas pero permite que se desarrolle la enfermedad
actividad in vitro. Se recomiendan exclusivamente medidas
subclínica. Por desgracia, la inmunoglobulina sérica sólo da
generales como reposo relativo, dieta con restricción parcial
protección por 3 a 6 m eses. Com o inm unoprofilaxis
de proteínas, m antener un buen aporte de líquidos y
preexposición la inmunoglobulina (IG) se administra a dosis
electrólitos en caso necesario. Los corticoesteroides no tienen
de 0 .2- 0 .5 ml/kg. en individuos que viajan a regiones
ningún efecto benéfico. Debe ev itarse el em pleo de
endémicas para VHA. La IG previene de una infección dentro
medicamentos como analgésicos, sedantes, antieméticos y
de un periodo de 4-6 meses. Cuadros 23-2 y 23-3.
diuréticos ya que pueden precipitar la encefalopatía.
Recientemente se han elaborado 2 vacunas con virus vivos
Las hepatitis fulminantes deben atenderse en unidades de
atenuados o inactivados con formalina. Las dos vacunas son
terapia intensiva. Como parte del manejo debe detectarse el
inmunogénicas y protectoras en niños y adultos. Una sola
factor precipitante (medicamentos, alcohol, hemorragia,
dosis de vacuna induce anticuerpos en un 88% a 96% en
infección agregada, alteración electrolítica, etc.) y controlarlo
dos semanas y un 97% a 100% al mes, protegiendo contra la
o eliminarlo. Se reducirá en forma significativa el aporte
infección en un área endémica 21 días después de recibir la
proteico, utilizar sulfato de neom icina, lactulosa. Si se
vacuna.
presenta edema cerebral se puede administrar manitol. Se
De acuerdo al seguim iento realizado en individuos
debe co n tro lar el aporte de calorías (glucosa) en las
vacunados, el nivel de anticuerpos disminuye con el tiempo
soluciones endovenosas ya que los pacientes pueden
y se estima que un nivel protector (20 mUI/ml), podría
presentar hipoglucemia. Valorar el uso de gluconato de calcio
encontrarse hasta por 20 años.
en pacientes con hipocalcem ia sintomática. Control del
Estas vacunas son bien toleradas y altamente inmunogénicas,
sangrado de tubo digestivo, utilización de ranetidina u
provocando sólo reacciones leves en el sitio de aplicación. La
omeprazol; en casos necesarios reemplazo de factores de
vacunación no es recomendada rutinariamente en países en
coagulación con plasma. Los corticoesteroides no tienen
desarrollo, excepto para los visitantes de esas áreas. En países
ningún beneficio. La exsanguinotransfusión, la plasmaféresis,
desarrollados la vacunación se recomienda en individuos en
la p erfu sió n e x tra c o rp ó rea con h ígado de cerdo, la
grupos de alto riesgo, como son trabajadores de la salud,
hemodiálisis o hemoperfusión en columnas de carbón no
cocineros, en ingenieros de mantenimiento de albañales,
han demostrado utilidad o mejoría en la supervivencia de
perso n al m ilitar, n ativos de A laska, ho m o sex u ales,
los pacientes con necrosis masiva o submasiva. La única
consumidores de drogas intravenosas, guarderías, personal
alternativa que puede mejorar la sobrevida es el trasplante
de laboratorio que trabaja con VHA, personas que manejan
hepático.
primates y en turistas. En países con un nivel intermedio de
riesgo (Este de Europa, Medio Oeste, y Sureste de Asia), hay
PREVENCIÓN Y CONTROL un nivel alto de infecciones por VHA y un bajo nivel de
Prevención. Se recomiendan las medidas generales para inmunizaciones, por lo que deben evaluarse los programas de
m ejorar las condiciones sanitarias e higiénicas de los vacunación en esos países.
individuos susceptibles: buena higiene personal, un adecuado En comunidades con una alta tasa de hepatitis A y con
manejo de los desechos humanos y suministro de agua para brotes periódicos, la ACIP recom endó la vacunación
beber debidamente procesada. Existen otras medidas para rutinaria de los niños pequeños y la vacunación de los niños
prevenir la infección por VHA, estas medidas incluyen la mayores no vacunados previamente. Cuadro 23-4.
inmunoprofilaxis pasiva (inmunóglobulina humana) y la La vacuna Havrix se prepara en cultivo celular, y el virus
inmunización activa con la vacuna específica. está inactivado en formol. Existe de 720 U ELISA, se aplica

CUADRO 23-2. Recomendaciones para inmunoprofilaxis postexposición a la infección de hepatitis A.

Tiempo desde id exposición t.
Exposición futura (semanas) Exposición futura Eddd del pdciente (años) Profilaxis recom endada
<2 No Todas las edades IG (0.02 ml/kg)
Sí >2 IG (0.02 ml/kg)* y Vacuna VHA
>2 No Todas las edades Sin profilaxis
Sí >2 Vacuna VHA**
* Inmunoglobulina (IG) deberá administrarse profundam ente en una masa muscuiar importante. Generalmente no deberá administrarse
más de 5 mi en un sitio en un adulto o niño mayor; una cantidad máxima de 3 mi podrá ser a p licada a niños y lactantes.
** La dosis y esquemas de la vacuna para hepatitis A se recom ienda de acuerdo a la edad.
Fuente: Red Bóok: Report of the C om m ittee of Infectious Diseases. 24 ed. 1997, p. 157.
240 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 23-3. Recomendaciones de inmunoprofilaxis a viajeros pre-exposición a VHA*.

Edad (años) Probable Exposición (meses) Profilaxis recom endada
<2 <3 IG 0.02 ml/kg +
3-5 IG 0.06 ml/kg +
Largo plazo IG 0.06 ml/kg al inicio y cada 5 meses después
>2 < 3 ++ Vacuna VHA4'11ó IG 0.02 ml/kg +
3 -5 ^ Vacuna VHA4'" ó IG 0.02 ml/kg +
Largo plazo Vacuna VHA4'"
* VHA Virus de hepatitis A.
+ IG deberá administrarse profunda en una masa muscular granae en un sitio en un adulto o niño mayor; una menor ca n tid ad se aplicará
a niños pepueños y recién nacidos (máximo, 3 mi).
+" Es preferible la vacuna, pero IG es una alternativa aceptable.
^ La IG puede ser suministrada a viajeros cuya salida es inminente.
11 Dosis y esquema de la vacuna VHA es recom endada de acuerdo a la edad (tabla vacuna).
Fuente; Red Book: Report of the Com m ittee of Infectious Diseases. 26 ed. 2003, p. 376.

CUADRO 23-4. Esquemas recomendados para las vacunas inactivadas del VHA.
Edad (dños) Vacuna Dosis Antígeno Dosis en m i Esquema
1 a 18 Havrix 720 EL, U. 0.5 0, y 6-12 m
(SKB)*
Vaqta 25 IT 0.5 0, y 6-18 m
(Merck)
19 y mayores Havrix 1,440 EL, U. 1.0 0, y 6-12 m
(SKB)*
Vagta 50 U r 1.0 0, y 6-12 m
(Merck)
* SKB Smith Kline Beecham.
Y Uniaades de antígeno (cada unidad equivale aproxim aaam ente a 1 mg de proteína viral).
Fuente: Red Book; Report of the Com m ittee of Infectious Diseases. 27 ed. 2006, p. 379.

intramuscular a 0 y 6 meses ó 12 meses después en pacientes
de 1 a 18 años de edad. La vacuna Havrix de 1440 U ELISA,
se aplica intram uscular a 0 , 6 ó 12 meses en pacientes
adultos. La vacuna VAQTA, se aplica en pacientes de 1 a 17
años en dosis de 25U a los 0, 6 ó 18 meses y en los adultos
5 0 U a l o s 0 y 6 a l 2 meses. Del 94 al 100% de los vacunados
producen niveles protectores contra el VHA después de un
mes de la primera aplicación. La protección de las vacunas
se inicia a los 14 días de su administración y hasta por un
mínimo de un año. Los estudios realizados muestran que
las vacunas son más efectivas cuando se aplican dos dosis,
y que la seroconversión obtenida alcanza hasta un 100% de
los vacunados. Se espera que el uso de la vacuna de VHA
para casos de pre-exposición (profilaxis) reemplace el uso
de la IG.
En Alaska se han aplicado dos esquemas de vacunación
para obtener el control de los brotes por VHA: 1440 unidades
ELISA en una dosis, para mayores de 20 años de edad y los
menores de 20 años recibieron 720 unidades ELISA. Se vio
que más del 90% de los seronegativos d esarrollaron
anticuerpos IgG anti-VHA a las 3 y 4 semanas después de
la vacunación y que ésta protegió a una población rural de
Alaska durante la presencia de un brote.
En pacientes con hepatitis crónica, la inmunogenicidad y
seguridad de la vacuna inactivada contra VHA a dosis de
1440 unidades ELISA con un esquema de 0 y 6 meses
presenta una seroconversión mayor o igual a 33 mUI/ml,
aun cuando, la respuesta es inferior a la obtenida en
individuos sanos. Por los estudios realizados se sugiere que
los pacientes con hepatitis C crónica, deberían de ser
vacunados contra el virus de la hepatitis A. La vacunación
contra hepatitis A en pacientes con infección por el virus
VIH ha m ostrado ser segura a largo plazo cuando se
administran 1440 unidades ELISA por vía intramuscular y
con el esquema de 0 y 6 meses (vacuna Havrix).
La vacuna inactivada con formalina y con adyuvante de
aluminio (VAQTA, MSD, West Point, USA), empleando
un esquema de 1 mi a los tiempos O y ó meses, en adultos
jóvenes es altamente inmunogénica y bien tolerada.
Una nueva vacuna liposomal para hepatitis A (Epaxal),
inactivada con formalina y con las partículas virales unidas a
vesículas de fosfolípidos junto con la hemaglutinina del virus
de influenza, es bien tolerada y altamente inmunogénica cuando
se suministra con el esquema de 0 y 12 meses. Esta vacuna
produce un 100% de inmunidad después de los 14 días.
En Rusia la vacuna Hep-A-in-Vac, contra hepatitis A dio
una alta eficiencia profiláctica (97.7% ), por lo que fue
recomendada para su uso en la práctica médica para la
vacunación contra la hepatitis A en adultos.
Se ha evaluado la inmunogenicidad y reactogenicidad de
una vacuna combinada contra hepatitis A y B. En un estudio
realizado en adultos jóvenes (20 +/- 1.4 años) se aplicaron
tres dosis de vacuna por la ruta intramuscular (deltoides)
con el esquema 0,1 y 6 meses, con dosis de 1 mi conteniendo
 HEPATITIS VIRAL
720 unidades ELISA del antígeno HVA (cepa HM175) y
20 microgramos del recombinante HBsAg. Todos los sujetos
seroconvirtieron (GMT: 1311 mUI/ml) para hepatitis A a la
segunda dosis; este valor se incrementó a 8,895 mUI/ml
después de la tercera dosis. Para hepatitis B el 98%
seroconvirtió después de la segunda dosis (GMT 104 mUI/ml)
y 100% después de la tercera dosis (GMT 7 097 mUI/ml). Esta
vacuna ha sido bien tolerada en adultos jóvenes e induce una
respuesta inmune alta, semejante a la obtenida cuando se
suministran independientemente estas vacunas.
HEPATITIS B
La existencia de un cuadro clínico de ictericia transmitida
por vía parenteral fue descrita por Luarman en 1885. Al
final de la década de los 30’s se estableció inequívocamente
la existencia de la hepatitis transmitida por vía parenteral.
Los términos hepatitis A y hepatitis B fueron acuñados por
M callum en 1947 para separar la hepatitis infecciosa
(epidémica o A) de la sérítá (hepatitis B). En los años 1950
a 1970, Murray y Krugman definieron las características
diferenciales entre ambas hepatitis.
ETIOLOGÍA
El virus de la hepatitis B (VHB) es el virus prototipo de la
fam ilia de los H e p a d n a v irid a e . En 1970 D añe y
co lab o rad o res d etectaro n una p artícu la com pleta de
aproximadamente 42 a 47 nm de diámetro, tiene un centro
(core) esférico electrodenso con un diámetro de 22 a 25 nm
y una envoltura externa de 7 nm de grosor. Las partículas
core de 20 nm de diámetro tienen un antígeno viral core o
central (HBcAg), el antígeno E (HBeAg), el ADN viral y la
ADN polimerasa. La envoltura que contiene lípidos tiene el
antígeno de superficie (HBsAg). Existen varios subtipos de
antígeno de superficie, la mayoría comparte un antígeno
común (a) y algunos de los menos frecuentes (d, y, w, r). Se
han identificado 4 fenotipos principales (adw, adr, ayw, ayr),
en la Ciudad de México predominan los fenotipos adw y
ady. El genoma del VHB es uno de los más pequeños de los
virus ADN, solamente 3,200 bases. Está constituido de una
doble cadena parcialmente circular. Una cadena tiene sentido
negativo y es un círculo casi completo que contiene los genes
que codifican para proteínas estructurales (pre-S, superficie
y core) y de replicación (polimerasa y X). La otra cadena
(sentido positivo) es corta y variable en longitud.
El VHB se une a la superficie de la célula y penetra. Se
supone que el core es transportado al núcleo sin cambio. El
ADN circular se convierte en un ÁDN cerrado unido en
forma covalente que parece funcionar como un templete
para la síntesis de ARN viral. La integración del virus ADN
al genom a del hospedero no se presenta norm alm ente
durante la replicación, como ocurre con los retrovirus. La
transcripción ’da lugar a ARN de varios tamaños. El ARN
genómico de 3.5 kd sirve como templete para la transcripción
reversa. La síntesis de la cadena de sentido negativo se inicia
241
en el extrem o 3 ’D R l con la p roteína term inal de la
polimerasa como iniciador y, al progresar la síntesis, es
degradada por la Rnasa H. La síntesis de la cadena de sentido
positivo se inicia en el extremo 3' de DR2 y continúa hasta
que llega a la proteína terminal en el extremo 5' de la cadena
de sentido negativo. Esto produce un ADN circular abierto.
Debido a que muchas partículas de VHB contienen círculos
a b ie rto s de A D N con cad en as de se n tid o p o sitiv o
incompletas se ha postulado que la polimerasa del virus se
detiene en este punto. Las partículas core maduras son
empacadas en el retículo endoplásmico y exportadas de la
célula. Una reserva estable de ADN cerrado se mantiene en
el núcleo transportando las moléculas nuevas en forma
constante al núcleo. Debido a que el HBsAg puede inhibir
la formación de ADN cerrado, esto puede representar un
mecanismo de retroalimentación negativa para la replicación
del v iru s. En la re p lic a c ió n del viru s e x isten tres
características especiales: I) se sintetizan las cadenas de
ADN, la cadena negativa debe completarse antes de la
síntesis de la otra cadena, II) la polimerasa del virus funciona
como transcriptasa reversa y III) la cadena de sentido
negativo tiene como iniciador una proteína terminal unida
covalentemente al extremo 5', mientras que el iniciador en
la cadena positiva es un oligoribunucleótido derivado del
ARN genómico del virus.
EPIDEMIOLOGÍA
La distribución geográfica de la hepatitis B es cosmopolita.
Los m ayores re serv o rio s para VHB son p o rtad o res
asintomáticos y pacientes con hepatitis aguda. Los resultados
de la Encuesta de Seroprevalencia de Hepatitis realizada por
la Dirección General Adjunta de Epidemiología en 1987
demostraron que México es un país con prevalencia de VHB
de < 1%>, otros estudios de series de hepatitis viral aguda
reportan de 5 a 6%. Sin embargo la nueva Encuesta de
Seroprevalencia de Hepatitis en 1996 reporta solamente un
2.0% para VHB (figura 23-3), siendo similar en las zonas
norte, centro y sur del país. El m ayor porcentaje de
seroprevalencia se observó en el grupo de 31 -40 años de edad
con 4.5% seguido del grupo de 21 a 30 años con el 3.6, el de
16 a 20 años con 2.5%, el grupo de 1-5 años de edad con sólo
un 2.0%) y todos los demás con menos del 2%. En una cohorte
de mujeres embarazadas del valle de México en 1995 se
identificó 1.82% de evidencia de exposición a VHB y sólo 2
de 6,254 de las gestantes estudiadas fueron portadoras de
AgsHB. Estos datos sugieren que la trasmisión vertical madre-
hijo no es la principal forma de contagio de VHB en México.
La detección de AgsHB, define portadores. El estado de
portador varía de 0.1 % a más del 10% según el área
geográfica, edad y sexo, en México se ha estimado en 0.3%
a 0.4% en población abierta, aunque se han encontrado zonas
de alta prevalencia como la frontera Sur de México, donde
en 1989 se detectó en 4.2% de 353 mexicanos estudiados y
en 17.3%) de guatemaltecos refugiados.
242 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
HEPATITIS "A"
HEPATITIS "A"
% IC 95%
NORTE 77.0 74.6- 79.4
CENTRO 79.9 78.3- 81.4
SUR 83.8 81. 9-85. 6
FIGURA 23-3. Resultados de la encuesta de seroprevalencia de Hepatitis Ay B, México, 1996 (Fuente: Encuesta
Seroepidemiológica de Hepatitis, 1996. Dirección General Adjunta de Epidemiología/SSA).
En el mundo, las áreas de elevada prevalencia de infección
por VHB son Africa, China, Amazonas, Islas Pacíficas y la
población esquimal en los Estados Unidos. En América del
Sur se reportan cerca de 100,000 casos de hepatitis viral
aguda por VHB al año. La prevalencia de la infección por
VHB detectada por antígeno de superficie (AgsHB) positivo
en las Américas demuestra que áreas como la Amazonia son
de alta prevalencia > 8%, el nordeste y centro de Brasil,
V enezuela, G uatem ala y Ecuador son de p revalencia
intermedia entre 2% y 8% y países como Chile, Costa Rica,
y México, entre otros son de baja prevalencia.
El VHB está presente en elevadas concentraciones en sangre,
suero y exudados serosos y en moderada cantidad en saliva,
secreciones vaginales y semen de las personas infectadas. La
infección se transmite a personas susceptibles por la ruta
parenteral, vertical (de la madre al producto) y por contacto
sexual, siendo las dos últimas las más frecuentes fonnas de
transm isión. En la form a parenteral los m ecanism os
predominantes son por transfusión de sangre, plasma u otros
derivados, el uso de material contaminado, contacto estrecho
intrafamiliar con un individuo portador. El personal médico y
paramédico puede infectarse por inoculación accidental. Los
pacientes y personal de unidades de hemodiálisis, terapia
intensiva, unidades de hemato-oncología, individuos con
prácticas homosexuales o bisexuales, múltiples compañeros
sexuales, uso de drogas intravenosas y trabajadores en algunos
laboratorios se consideran de alto riesgo. En una encuesta
seroepidemiológica en trabajadores de dos hospitales de un
HEPATITIS "B"
HEPATITIS "B"
% IC 95%
NORTE 2.2 1.3-2. 9
CENTRO 2.0 1.4-2. 5
SUR 1.9 1.2-2, 5
Centro Médico del Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS) realizada en 1983 se reportó un 26.4% de exposición
al VHB, lo cual fue significativamente más alto que en la
población general. En contraste otra encuesta realizada en 505
trabajadores del Hospital de Pediatría del Centro Médico
Nacional del IMSS, en 1994, reveló 5.34% de exposición al
VHB. En grupos de alto riesgo la frecuencia de infección es
más elevada (15.4%) para anticuerpos anti-HBc y 5% para
HBsAg). La infectividad se ha asociado a la presencia de
HBeAg y un título alto de HBsAg. La transmisión perinatal de
la infección de una madre portadora se incrementa si es HBeAg
positiva. La infección por VHB ocurre más esporádicamente
que en epidemias.
Con las pruebas de escrutinio de sangre para VHB en los
bancos de sangre la transmisión del virus por transfusiones
de sangre o derivados es rara. En M éxico en 1991 la
frecuencia de portadores de AgsHB en donadores en el
Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea fue de 0.34%»
y de 0.15%) en el Banco Central de sangre del IMSS.
En una gran parte de los casos la infección por VHB es
asintomática. El periodo de incubación varía de 45 a 160
días, promedio de 100 días.
La mortalidad es de 0.5 a 1.5%. La hepatitis B, es un
padecimiento en el cual todavía no se identifica impacto,
debido a que la vacunación universal se inició en el año
2000 y por lo tanto sólo están protegidos los niños que
nacieron a partir de ese año. Los casos en menores de 5
años han desaparecido; no se sabe cual será la duración de
 HEPATITIS VIRAL
la inmunidad que induce. Por otra parte, la vacunación en
adolescentes tiene coberturas muy bajas. En el Instituto
Mexicano del Seguro Social su ocurrencia es irregular y para
el año 2005 el 93% de los casos se presentaron en mayores
de 15 años (figura 23-4).
PATOGENIA Y PATOLOGÍA
La existencia de portadores crónicos sin daño hepático sugiere
que el HBV no es un virus citopático en el humano y que
muchos mecanismos inmunológicos son los responsables de
la inflamación. En un estudio donde cinco voluntarios fueron
infectados por el virus, se identificó que hay inmunidad celular
a pre-S 30 días antes de la evidencia bioquímica de daño
hepático en el momento que se eleva el título de HBsAg y
cuando el HBeAg es apenas detectable. Una respuesta celular
a HBeAg precede a la respuesta humoral (IgM). La respuesta
celular a HBsAg correlaciona más cercanamente con el daño
bioquímico. Por otra parte los linfocitos T citotóxicos se
dirigen contra HBeAg, sugiriendo que también este puede
ser un disparador.
En la infección aguda existen cambios degenerativos y
regenerativos que coexisten con una acumulación difusa o
bien distribuida de las células mononucleares inflamatorias
que llevan a alteración lobular. Las células del parénquima
sufren degeneración balonizante, tienen edema y núcleos
grandes. Ultraestructuralmente hay pérdida de glicógeno y
dilatación marcada de las cisternas del retículo endoplásmico
con degranulación. La alteración del canalículo biliar puede
llevar a retención de bilis y necrosis de las células. La
activación de las células de Kupffer y los macrófagos portales
llevan a hipertrofia e hiperplasia marcadas. Durante la etapa
de recuperación, la regeneración está m anifestada por
anisonucleosis, células binucleadas, trinucleadas y miosis. La
respuesta inflamatoria disminuye, pero la hipertrofia celular
persiste por unas semanas. El tejido dañado se regenera de 8
a 12 semanas. En 5 a 10% de los casos, la necrosis focal se
extiende formando puentes uniendo las áreas portales con las
de la vena central. Cuando este proceso confluye e involucra
lóbulos enteros o adyacentes de denom ina subm asiva
(incluyendo las zonas centrales y mediales de los lóbulos) o
masiva (todo el lóbulo). La necrosis hepática confluente es
una lesión potencialmente progresiva que puede llevar a
hepatitis fulminante y a la muerte en 30% a 60% de los casos.
La muerte parece inevitable cuando las necrosis involucra
más del 65% al 80% de los hepatocitos totales. En raras
ocasiones los pacientes con hepatitis viral desarrollan
colestasis, que puede persistir por 2 a 8 meses.
En la enfermedad crónica los hepatocitos que expresan
HBeAg pueden ser los disparadores responsables del daño.
Los linfocitos no-T también toman parte en el daño en la
infección crónica, las citocinas, interleucina -1 y el factor de
necrosis tumoral alfa (F N T -a ) están incrementados en estos
pacientes. Sin em bargo, el daño m ediante mecanism os
inm unológicos puede no ser el principal en todos los
pacientes, ya que pacientes transplantados con infección
crónica, pueden presentar hepatitis colestásica fibrosante con
243
un com portam iento fulm inante, donde el virus tiene
participación citopática.
La hepatitis B puede evolucionar a enfermedad crónica en
el 2 a 10% de los casos. La enfermedad crónica tiene una
evolución poco uniforme. En la clasificación histológica se
reconocen, la hepatitis crónica persistente, la hepatitis crónica
lobular o hepatitis crónica activa con cirrosis o sin ésta. Menos
del 10%>de los casos de hepatitis crónica persistente progresan
a cirrosis, en contraste, los pacientes con hepatitis crónica
activa que presentan necrosis confluente, panlobulillar o
m ultilobular progresan con m ás frecuencia a cirrosis
macronodular.
Una pequeña proporción de los pacientes puede evolucionar
a hepatitis fulminante, con una elevada tasa de letalidad, el
tamaño del hígado se reduce y los hallazgos histológicos
incluyen necrosis difusa, extensa, pérdida de los hepatocitos
y reemplazo por células polimorfonucleares y mononucleares.
La estructura del lobulillo se colapsa. La regeneración se
presenta si el paciente logra sobrevivir varios días, con muy
poco daño residual.
CUADRO CLÍNICO
En 60 a 70% de los casos la presentación es anictérica o
subclínica, 20 a 35% cursan con ictericia. Cuando la
infección es sintomática es similar a VHA y al VHC. El 90%
tienen recuperación completa y un 2 a 10% progresan a la
cronicidad. El 90% de los recién nacidos de m adres
portadoras HBeAg positivas tendrán enfermedad crónica.
El curso de la enfermedad es extremadamente variable y
depende de la edad en que se presenta. En niños la
enfermedad aguda generalmente es más leve y su curso es
menos prolongado que en adultos. En niños o adultos la
ictericia puede ser poco aparente o persistir por varias
semanas. La historia de la enfermedad puede dividirse en
tres fases: preictérica, ictérica y de convalecencia.
En la fase preictérica puede presentarse fiebre, malestar
general, astenia, adinamia, hiporexia, náusea, vómito y dolor
abdominal. En algunos pacientes existe urticaria, artralgias
y/o artritis. El hígado puede encontrarse crecido y blando.
En la fase ictérica la primera manifestación suele ser coluria,
los síntomas preexistentes pueden empeorar, en algunos
casos hay acolia. Esta fase tiene un promedio de duración
de 8 a 11 días en niños comparados con 3 a 4 semanas en el
adulto. Al disminuir la ictericia los demás síntomas también
van remitiendo, durante la fase de convalecencia el paciente
se va reintegrando paulatinamente a sus actividades diarias.
La pérdida de peso es común en los adultos.
La infección por VHB puede evolucionar a hepatitis
crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular. La hepatitis
aguda por VHB evoluciona a la cronicidad en el 90% de los
individuos que adquirieron la infección en el periodo
neonatal y en el 5 a 10% de las personas infectadas después
de la primera década de la vida. Se piensa que esta cifra
elevada de infección crónica en el recién nacido se debe a
tolerancia inmunitaria producida por el contacto in útero a
los antígenos virales. En México el 1% de los pacientes
244 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

1999 2005

más más
Años d e e d a d Años d e e d a d

FIGURA 23-4. Casos registrados de hepatitis B en ia población derechohabiente del IMSS. 1991-2005.

infectados desarrollá el estado de portador asintomático. En cual surge 20 años o más después que se produjo la infección
los portadores crónicos de VHB aumenta más de 100 veces original por hepatitis B, observándose la mayor parte de los
el riesgo relativo de presentar carcinoma hepatocelular, el casos en individuos con cirrosis.
 HEPATITIS VIRAL
Hepatitis crónica
Cuando las manifestaciones clínicas o bioquímicas se prolongan
más de seis meses, se cataloga como hepatitis crónica, existen
dos tipos: la hepatitis crónica persistente y la hepatitis crónica
activa. Cuyo diagnóstico diferencial se efectúa mediante
biopsia. La hepatitis crónica persistente es un proceso
inflamatorio que involucra solamente áreas portales, más común
y menos grave que la hepatitis crónica activa. El paciente se
encuentra generalmente asintomático. con hepatomegalia leve
y elevación moderada de aminotransferasas séricas sin ictericia.
Se puede resolver después de varios años o progresar a hepatitis
crónica activa.
La hepatitis crónica activa progresa generalmente a cirrosis,
la enfermedad se caracteriza por episodios recurrentes de
ictericia, niveles anormales de aminotransferasas y evidencia
de hipertensión portal con ascitis. Muchos pacientes no tienen
antecedentes de ictericia ya que en un gran porcentaje la
enfermedad es subclínica. La frecuencia en el hombre es del
doble de la observada en mujeres, los individuos con algún
grado de inmunodeficiencia como pacientes en hemodiálisis,
hemofílicos, homosexuales y pacientes con síndrome de
Dovvn, desarrollan con mayor facilidad enfermedad crónica.
Los factores genéticos quizá contribuyan a la persistencia de
HBV.
Hepatitis fulminante
La presencia de falla hepática dentro de las primeras 6
semanas del inicio de la hepatitis, con afección neurológica
indica evolución fulminante. Se presenta con cualquier virus
de hepatitis en forma poco frecuente, aunque es más común
que ocurra en VHB que en el VHA. Se caracteriza por
in crem en to sú b ito de la fie b re , d o lo r ab d o m in al y
encefalopatía. La ascitis, diátesis hemorrágica y rigidez de
descerebración culmina con la muerte en el 70 al 90% de
los casos. Los datos clínicos incluyen una rápida disminución
en el tamaño del hígado. La hepatitis fulminante por virus B
se presenta tal vez con mayor frecuencia que lo reportado
ya que el HBsAg puede desaparecer rápidamente en este
forma de hepatitis. La infección simultánea con VHB y VHD
parece increm entar la necrosis hepática y favorecer la
aparición de hepatitis fulminante.
Manifestaciones extrahepáticas de hepatitis viral
Se pueden observar en 10 al 20% de los casos, éstas incluyen:
a) síndrome transitorio similar a la enfermedad del suero,
b) poliarteritis nodosa, c) glomerulonefritis d) crioglobulinemia
mixta e) acrodermatitis de la infancia (síndrome de Gianotti).
Se cree que la mayoría de estas entidades están mediadas por
complejos inmunes.
DIAGNÓSTICO
i puede detectarse 3 a 5 semanas después de la aparición
El diagnóstico de hepatitis viral se efectúa sobre bases
clínicas y epidemiológicas. La presencia de ictericia en
245
asociación con un episodio febril, anorexia, náusea y dolor
abdom inal sugiere el diagnóstico. La evaluación de la
función hepática confirma el diagnóstico, generalmente
existe aum ento de la bilirrubina directa en suero, con
elevación de am inotransferasas, AST o TGP (aspartato
aminotransferasa) y ALT o TGO (alanina aminotransferasa).
Estas enzimas son las más sensibles para detectar daño
hepatocelular, da una idea cuantitativa del grado de daño
aunque no se puede predecir la evolución. Los niveles de
ALT están más incrementados que la AST en una hepatitis
aguda no complicada con una relación AST/ALT menor de
0.7. Las excepciones incluyen los casos con necrosis extensa.
Los valores de ALT por arriba de 40 UI/L discriminan mejor
los casos de hepatitis viral que la relación AST/ALT:
Ciertas proteínas séricas como albúmina, protrombina,
fibrinógeno y casi todos los factores de coagulación, excepto
el factor VIII se sintetizan exclusivamente en el hígado. Ya
que la vida m edia intravascular de los factores de la
coagulación va de cinco horas (facto r V II) a 5 días
(fibrinógeno), la medición del sistema intrínseco (tiempo
parcial de trom boplastina) y del extrínseco (tiempo de
protrombina) reflejan la función hepática y las alteraciones
potencialmente graves.
Diagnóstico serológico (cuadros 23-5 y 23-6)
El AgsHB es el primer marcador viral que aparece en la sangre
después de la infección. La presencia del mismo se considera
como sinónimo de infección activa. Se puede detectar desde
la primera o segunda semana hasta la 12a semana. El 95% de
los pacientes serán positivos al AgsHB al inicio de los síntomas
y de la ictericia. La evidencia clínica de la enfermedad se
presenta de 1 a 7 semanas después de la aparición del antígeno.
Al disminuir los síntomas el título generalmente disminuye y
yíf no es detectable en suero. Otro marcador temprano es el
H ^ A g , ensayos muy sensibles como hemaglutinación o
rad io in m u n o en say o han dem ostrado que ap arece
simultáneamente o muy cercano al AgsHB, y que tiene su
pico en forma similar y disminuye en forma paralela. La
persistencia de HBeAg por. 10 ó más semanas se observa con
mayor frecuencia en individuos que no eliminan la infección.
Los anti-HBe aparecen posterior a la desaparición de HBeAg
y persisten uno a dos años después.
El tercer marcador viral en aparecer es el ADN y partículas
virales que contienen ADN polimerasa. Estas partículas
pueden detectarse por la actividad de la polimerasa o por
hibridación del material genético, aparecen enseguida del
AgsHB. Incrementan durante el periodo tardío de incubación
y caen con el inicio de la sintomatología.
El A gH B c no se d ete cta en suero, sólo en tejid o
hepático, por lo que un cuarto m arcador que aparece en
todos los pacientes antes del inicio del daño hepático es
el anti-HBc, (anticuerpo Contra la partícula core) el cual
del A gsH B y a n te s del in ic io de los sín to m a s de
enfermedad. Los títulos generalm ente se elevan m ientras
246 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 23-5. Nomenclatura de los antígenos y anticuerpos de los virus de la hepatitis B y utilidad diagnóstica.
AgsHB Antígeno de superficie de la hepatitis B. Detección de personas infectadas, en forma aguda 0
crónica.
IgM anti HBc Anticuerpo IgM contra el antígeno core. Identificación de infección aguda 0 reciente (incluyendo
personas HbsAg negativas en el periodo de ventana).
HbeAg Antígeno e de hepatitis B. identificación de personas infectadas y de alto riesgo para
transmitir VHB.
Anti-AgsHB Anticuerpos contra el antígeno de identificación de personas gue han tenido infección por VHB,
superficie de hepatitis B. determinación de inmunidad después de la vacunación.
Anti-HBc Anticuerpo contra el antígeno core de Identificación de personas con infección aguda 0 pasada (no
hepatitis B. presente en vacunados).

CUADRO 23-6. Interpretación de pruebas serológicas.

AgsHB Anti-HBc

Positivo Negativo Infección aguda por VHB se reguiere confirmación

Positivo Positivo Infección aguda 0 crónica por VHB
Negativo Positivo Infección activa por VHB, se debe solicitar IgM anti-HBc y anti- HBs. Una prueba positiva
para ambas confirma infección reciente, una prueba positiva para anti-HBs con IgM
negativa confirma inmunidad contra VHB. Si ambas son negativas se debe excluir la
infección por VHB.

el A gsH B es p o sitiv o y caen cuando el antígeno de
superficie ya no es detectable. Los títulos caen 4 ó 5 veces
sus valores iniciales durante el primer año de la infección
aguda y después más lentamente. Los anticuerpos pueden
detectarse por inmunoelectroosmoforesis 5 a 6 años después
de la infección aguda en la mayor parte de los pacientes.
Utilizando un ensayo inmunoenzimático sensible (ELISA)
se detecta que la IgM-antiHbc disminuye rápidamente en
40%, y sólo en un 20% disminuye lentamente y puede estar
presente hasta por dos años.
Los anticuerpos contra AgsHB (anti-H B s) aparecen
durante la antigenemia y antes del inicio de la enfermedad
clínica, aunque en la mayoría de los pacientes con infección
limitada los anticuerpos pueden detectarse hasta que el
AgsHB desaparece de la sangre.
Un número importante de pacientes con evidencia de
infección primaria aguda limitada nunca tiene AgsHB en la
sangre, el anti-HBs usualmente aparece 4 a 12 semanas
después de la exposición a VHB y el título incrementa
rápidamente. La respuesta anti-HBc también se detecta, pero
el anticuerpo generalmente aparece en títulos bajos y puede
no persistir tanto como la antigenemia. Aunque el patrón de
anti-HBs y anti-HBc difiere en orden y magnitud relativa en
com paración con los pacientes que tienen antigenem ia
detectable, el hecho de que ambos anticuerpos (incluyendo
IgM anti-HBc) y las anormalidades de la función hepática
aparecen después de un tiempo que corresponde al periodo
de incubación de la infección por VHB, indica que la
infección efectivamente ha ocurrido.
Diagnóstico diferencial
Se debe diferenciar con otras enfermedades que cursan con
ictericia como anemias hem olíticas, causas de ictericia
o b stru ctiv a , h e p a titis tó x ica, cirro sis o n eo p lasias,
leptospirosis, fiebre amarilla, colangitis aguda, brucelosis,
amibiasis hepática, paludismo y sífilis entre muchas otras.
TRATAMIENTO
Se recom ienda el reposo durante la etapa aguda de la
enfermedad, en los pacientes sintomáticos. La reincorporación
a las actividades diarias debe efectuarse paulatinamente, la
dieta será de acuerdo con el apetito del paciente, al recuperarse
el mismo se recomienda una dieta nonnal y balanceada. No
hay contraindicación para ningún tipo de alim ento en
particular. Los corticoesteroides y antivirales no están
recomendados para las infecciones agudas.
Los tratamientos para hepatitis crónica persistente han
tenido resultados poco alentadores. Se han evaluado
interferó n -a , lam ivudina y ribavirina para inhibir la
replicación en diferentes pasos, con resultados variables.
Los medicamentos que modifican la respuesta inmune como
corticoesteroides, interferón (y , y en menor grado a y (8)
levamisol, a - timosina también se han evaluado. El IF N -a
y /? tienen efecto antiviral e inmunorregulador, y el g parece
ser más inmunorregulador que antiviral.
El mayor número de estudios se ha llevado a cabo con
interferón, el cual empezó a utilizarse a mediados de los
70’s. Los estudios iniciales no eran ensayos clínicos
controlados y las dosis variaban. El interferón-alfa-2b
recombinante (IFN) es eficaz y el único agente antiviral
aprobado en EUA para el tratamiento de la HB crónica en
adultos, generalmente se aplican 5 millones de unidades
diariamente ó 10 millones de unidades 3 veces a la semana
por 16 semanas por vía subcutánea, con este tratamiento se
ha observado serorreversión en aproximadamente 40% de
los casos. La reacción o la mejoría al tratamiento se ha
definido por la supresión de la replica viral y la mejoría de
 HEPATITIS VIRAL
la hepatopatía. Debido al elevado costo del tratamiento con
interferón es importante identificar los factores predictores
de una buena respuesta. Las variables pretratam iento,
predictivas en forma independiente de pérdida sostenida de
HBeAg y ADN, incluyen niveles de transaminasas, bajos
niveles de ADN del virus y una historia de hepatitis aguda.
La pérdida de AgsHB además del HBeAg se presenta más
frecuentemente en pacientes que tienen una evolución más
corta de la enfermedad. Un problema es la confiabilidad de
los sistemas para la medición de ADN de HBV. La remisión
a largo plazo se ha observado en pacientes tratados con
interferón a , la m ayoría de ellos (87% ) perm anecen
negativos para HBeAg y la seronegatividad al HBsAg se
mantiene en dos terceras partes de ellos al term inar el
tratamiento. El tratamiento es prolongado (3-6 meses), y
los efectos secundarios son importantes (fiebre, calosfrío,
mialgias, anorexia, irritabilidad, pérdida de peso, caída del
cabello). En un estudio con niños en Asia no se demostraron
beneficios.
Se han considerado criterios para recibir IFN-cx: HBsAg
por más de 6 meses, HBeAg, VHB ADN, ALT 1.3 veces
arriba de los normal, edad mayor de 18 años, albúmina sérica
mayor de 30 g/L, tiempo de protrombina prolongado en
menos de 3 seg., bilirrubina menor de 34 micromoles por
litro, leucocitos arriba de 1500/mm3 y plaquetas arriba de
75 000/ml, sin descompensación hepática, otras causas de
enfermedad hepática, VIH negativos, sin coinfección con
virus de hepatitis delta, sin tratamiento inmunosupresor, sin
uso de alcohol o drogas, sin enfermedad psiquiátrica u otras
enfermedades coexistentes graves. Aún en pacientes que
cumplen estos criterios, las respuestas a corto plazo son
cercanas al 40% y a largo plazo mucho menores.
En pacientes con hepatitis crónica activa no hay evidencia
de que el reposo modifique el pronóstico, debe evitarse la
ingestión de alcohol.
El tratamiento para pacientes en estado terminal o falla
hepática fulminante es el trasplante. La sobrevida a 1 año
en la mayoría de los centros donde se efectúan trasplantes
es del 90%, pero disminuye a 50% en pacientes con infección
por VHB. Hay recurrencia de la infección en 73% de los
pacientes HBsAg positivos. La determinación del estado
replicativo pre-trasplante m ediante ADN VHB es más
confiable que la determinación de HBeAg.
PREVENCIÓN
La prim era vacuna se autorizó en 1982 en los Estados
Unidos. Las primeras vacunas eran derivadas de plasma de
individuos infectados. En la actualidad se utilizan vacunas
recom binantes (E ngerix-B R , Recom bivax-HBR). Estas
vacunas inducen p ro tecció n en m ás del 90% de los
individuos. Más del 95% de los niños tienen una respuesta
satisfactoria de protección con la aplicación de tres dosis de
la vacuna. Son altamente efectivas en prevenir la infección
en hijos de madres portadoras. La vacuna se administra
intramuscular en la cara anterolateral del muslo (en menores
247
de un año) o el área deltoidea. La inmunogenicidad de la
vacuna disminuye si se aplica en la región glútea. Después
de 10 años 3 al 50% de los adultos jóvenes presentan pérdida
de anticuerpos detectables. En estudios a largo plazo se ha
demostrado que la memoria inmunológica es protectora hasta
por 12 años, aún cuando los niveles de anti-HBs no sean
detectables. En niños inm unizados al nacimiento se ha
demostrado su eficacia hasta por 8 años.
Las dosis de refuerzo en general no se recomiendan en
forma rutinaria, pero dependerá de más información que se
obtenga en los siguientes años.
En los pacientes inmunocomprometidos se recomienda una
dosis mayor, sin embargo, Vázquez y cois, demostraron que
la administración de microdosis (2.5 microgramos en 8 dosis
intradérm icas cada dos semanas) en pacientes en etapa
temprana de insuficiencia renal crónica logró una respuesta
inm unogénica sim ilar e incluso superior, al alcanzarse
seroconversión en 50% de los pacientes durante el primer
mes.
El Comité de la Academia en Enfermedades Infecciosas
estudió posibles estrategias para el control de la infección
por VHB, incluyendo inmunización a todos los niños, a los
adolescentes o una combinación de estas estrategias. La
vacunación en forma universal ofrece la mejor alternativa
para proteger a todas las personas y lograr la eliminación de
la enfermedad en un futuro, pero se espera que este efecto
se documente dentro de 25 años o más. La vacunación a los
adolescentes tendría la ventaja de un efecto más inmediato,
pero el riesgo es muy alto ya que es difícil el cumplimiento
a esta edad y posiblem ente habría m uchos esquem as
incompletos. Por lo tanto se recomendó una combinación
de las estrategias, incluyendo vacunación universal a todos
los niños. Se debe administrar la primera dosis a los recién
nacidos antes de ser egresados del hospital, la segunda dosis
al 1-2 meses de edad y la tercera entre 6 y 18 meses. La
dosis recomendada para recién nacidos hijos de madres
HBsAg seronegativas es diferente para las dos vacunas
(cuadro 23-7). Una alternativa es la administración de las
tres dosis a los 2, 4 y 6 meses durante la aplicación de las
otras vacunas indicadas en el esquema. Hasta el 2006 se
aplicó una vacuna p e n ta v ale n te (D P T /H a em o p h ilu s
influenzae tipo b/ Hepatitis B), la cual demostró tener buena
eficacia y seguridad, con ventaja en la adm inistración
simultánea de las cinco vacunas a un m enor costo (3.5
dólares americanos por dosis dentro del programa de la
OMS).
En hijos de madres HBsAg positivas debe administrarse
g am m aglobulina hiperinm une lo m ás pronto posible
posterior al nacimiento y la vacuna dentro de los primeros 7
días, preferentemente en las primeras 12 h. La segunda y
tercera dosis deben administrarse al mes y 6 meses de edad.
En niños que reciben las tres dosis el riesgo de quedar como
portador crónico se reduce en un 65% a 90%. Si se
administrara la inmunoglobulina se reduce en 5 a 20% más.
En los hijos de madres seropositivas deberán tomarse
muestras para serología para HBsAg y anti-HBs a los 9
248 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
CUADRO 23-7. Dosis recomendadas de vacunas contra hepatitis B.
Niños hijos de madres negativas para HbsAg y menores de 11 años
Niños hijos de madres positivas para HbsAg (más 0.5 mi de globulina
hiperinmune)
Niños y adolescentes de 11 a 19 años
Adultos > 20 años
Pacientes en diálisis o con ¡nmunocompromiso
1Merck
2 SKB Smith Kline Beecham
* Presentación pediátrica
+ Presentación adulto
** Dosis especial para pacientes con diálisis
* Dosis de l .0 mi en un sitio o esauema de cuatro dosis al 0, l , 2 y ó a 12 meses
m eses o m ás, (p o r lo m enos l m es p o ste rio r a la
administración de la tercera dosis). Una cuarta dosis de la
vacuna HB debe administrarse a niños que son HBsAg
negativos y los títulos de anti-HBs son menores a 10 m lU/
mi. Posteriormente se tomará un nuevo control.
Si no se conoce el estado de HBsAg en la madre deberá
adm inistrarse la vacuna al neonato al nacim iento, la
recomendación es efectuar esta serología en la madre, sin
embargo en poblaciones como México, efectuar la serología
en todas las madres sería demasiado costoso. En un estudio
efectuado por Alvarez y cois, se encontró una frecuencia de
anti-HBc del 1.8% en madres del Valle de México y en
embarazo de alto riesgo incrementó a 2.4%. La frecuencia
de HBsAg fue de 0.03%).
Los niños mayores, adolescentes y adultos en grupos de
alto riesgo deben recibir la vacuna. La vacunación rutinaria
a todos los adolescentes debe implementarse.
Como profilaxis postexposición se puede u tilizar la
gammaglobulina hiperinmune. Su utilidad después de la
primera semana de exposición es dudosa. Idealmente se debe
de aplicar en conjunto con la vacuna anti-hepatitis B, la dosis
a utilizar es 0.06 ml-Kg por vía IM. Si no se aplica la vacuna,
se recomienda una segunda dosis a los 30 días.
INTERACCIONES CON OTROS VIRUS
El virus de hepatitis D VHD, es un virus defectuoso que
requiere de VHB para sintetizar las proteínas de la envoltura,
solamente infecta a humanos en presencia de VHB, ya sea
com o coinfección o com o una su perinfección en los
portadores, (ver sección correspondiente).
El virus de VHB y el de inm unodefíciencia humana VIH
pueden infectar en forma sim ultánea ya que los factores
de riesgo para la adquisición de ambos son similares. La
enferm edad hepática en dichas coinfecciones es leve, la
infección por VIH se asocia a producción subóptim a de
IFN- a lo cual puede favorecer la persistencia de VHB en
los hepatocitos, y en forma contraria, VHB puede favorecer
la replicación de VIH.
Recombivax HB 1 Engerix B 2
Dosis m g (mi) Dosis m g (mi)
2.5 (0.5)* 10 (0.5)
5 (1)* 10 (0.5)
(0.5)+
5 (0.5)- 10 (0.5)
5 (0.5)+ 20 (1)
40 (ir* 40 (2 )#
CARCINOGÉNESIS
Existe una asociación estrecha, demostrada entre la infección
persistente de VHB y el carcinoma hepatocelular. El riesgo
relativo de presentar este cáncer es 100 veces mayor en los
portadores, en com paración con el grupo control. Una
posibilidad es la integración del virus adyacente a oncogenes
celulares, con la consiguiente activación. El gen VHB X y
algunos oncogenes celulares como c -m yc y c -ras están
involucrados en el proceso pero ninguno de ellos se ha
demostrado como causante en todos los casos. La asociación
entre cirrosis y carcinoma hepatocelular sugiere que el daño
hepático crónico y la regeneración promueven la inducción
o selección de una clona maligna.
Los niños y adolescentes que son portadores crónicos
también están en riesgo de desarrollar enfermedad hepática
grave al avanzar la edad. Los niños con infección perinatal
deberán ser vigilados periódicam ente en búsqueda de
complicaciones hepáticas. Deberán efectuarse pruebas de
función hepática completas, concentración de a-feto proteína
y ultrasonido abdominal, pero no hay una recomendación
establecida sobre la frecuencia de estos estudios y el costo
beneficio de los mismos. Los pacientes con transaminasas
persistentemente elevadas, así como elevación de ex-feto
proteína y un ultrasonido abdominal anormal deberán ser
referidos al subespecialista para su evaluación.
HEPATITIS C
La hepatitis por virus C es la causa más común de hepatitis
post-transfusional, antiguamente se conocía como hepatitis
No A-No B, la gran mayoría de estos casos evolucionan
hacia la cronicidad, al desan-ollo de cirrosis e incluso a la
aparición de carcinoma hepatocelular.
ETIOLOGÍA
El virus de la hepatitis C (VHC) está formado por una cadena
sencilla de ARN con una envoltura de glicoproteína, está
 HEPATITIS VIRAL
relacionado con la familia de los flavivirus. Es un virus
pequeño que mide aproximadamente 32 nm, con envoltura
lipídica. El genoma está compuesto por una sola cadena de
ARN de aproximadamente 9.5 Kb de longitud que contiene
un único marco de lectura abierta, que abarca casi la totalidad
del genoma. Esta región codifica para una poliproteína
precursora de aproximadamente 3010 aminoácidos. Con
base a la secuencia de ácidos nucleicos han sido identificados
al menos 6 genotipos y 80 subtipos en el mundo. Según el
genotipo se ha asociado que influyen en la gravedad de la
en fe rm e d ad , cam b ian la re sp u e sta al tra ta m ie n to e
influencian en la interacción virus-hospedero y en el
potencial para el desarrollo de vacunas. El genotipo más
común en los Estados Unidos y Europa Occidental son la
(73%) y Ib (17%). El genotipo Ib se ha asociado con
elevados niveles de VHC-ARN en el hospedero infectado,
enfermedad avanzada, respuesta subóptima al tratamiento
utilizado. Genotipos Ib, 2a y 2b son comunes en Japón y
Taiwán, genotipo 3 se ha descrito en Tailandia, norte de
Europa y Australia, genotipo 4 predomina en el este central,
genotipo 5 es prevalente en Sudáfrica y genotipo 6 en Hong
Kong. En M éxico los genotipos más frecuentem ente
encontrados son el l(a, b) y 2 (a, b).
El V H C se in a c tiv a con so lv e n te s para líp id o s,
calentamiento tratamiento con formol y exposición a la luz
ultravioleta
EPIDEMIOLOGÍA
En los E sta d o s U n id o s de A m é ric a en un estu d io
poblacional realizado de 1988 a 1994 se encontró que la
p re v a le n c ia de in fe c c ió n p o r V H C fue del 1.8% ,
estim ándose que 3.9 m illones de gentes se encuentran
infectados en ese país; 65% de los infectados tienen edades
entre 30 a 49 años. El 74% de los infectados tenían ARN-
VHC lo que indica que aproximadamente 2.7 millones están
c ró n ic a m e n te in fe c ta d o s. En d o n a d o re s de san g re,
v o lu n ta rio s san o s, la p re v a le n c ia fue del 0.7% . La
prevalencia es considerada m ás elevada en países en
desarrollo, en ciertas partes de África y Asia Central (4 a
6%>). En México un estudio seroepidemiológico reciente en
población abierta y en grupos de riesgo (Alvarez Muñoz y
cois, resultados no publicados) demuestran evidencia de
exposición a VHC en 0.4% de 2948 individuos de 15 a 29
años de edad, y del 0.58% en 508 empleados del Hospital de
Pediatría del Centro M édico N acional del IM SS. En
individuos multitransfundidos la infección por VHC varía del
20-85%, lo cual es directamente proporcional al número de
unidades de sangre transfundidas durante su vida. Un análisis
seroepidemiológico de marcadores de VHB y VHC en una
cohorte de mujeres embarazadas demostró que 2.7% de las
embarazadas con evidencia de exposición a VHB también
tuvieron evidencia de exposición a VHC y sólo 0.6% de 1,000
embarazadas negativas para VHB fueron positivas para VHC
La principal vía de transmisión del virus C es la percutánea,
sin embargo la sexual, y perinatal juegan un pequeño papel
249
en la misma. De acuerdo a las principales vías de transmisión
se han determinado grupos de alto riesgo tales como adictos
a d ro g as en d o v e n o sas, p a c ie n te s en p ro g ra m as de
hem odiálisis, trabajadores de la salud, receptores de
transfusiones antes de 1992, recién nacidos de madres con
ARN-VHC, personas con relaciones sexuales de alto riesgo
(promiscuos) y pacientes con requerimientos de sangre y/o
sus derivados en forma repetitiva (hemofílicos, pacientes
con insuficiencia renal crónica). Existe un grupo de pacientes
en los que se desconoce la procedencia de la infección y
constituye el 40 al 50% de los casos de hepatitis C esporádica.
En los Estados Unidos de América el control de la sangre
de donadores ha disminuido el riesgo de infección del 0.45%)
al 0.0001%.
El periodo de incubación es de 15 a 150 días (promedio,
50 días). La mayor parte de los casos son asintomáticos y
sólo el 25% de los pacientes con hepatitis post-transfusional
desarrollan ictericia. Los síntomas clínicos son más leves
que en las otras hepatitis viral y el riesgo para insuficiencia
hepática fulminante o subaguda es raro.
PATOGENIA
La patogenia de la lesión hepática por el VHC se desconoce,
es posible que sea un virus citopático directo para los
hepatocitos, ya que las lesiones histológicas de la hepatitis
crónica C co n sisten en a lte rac io n es deg en erativ as
acompañadas de mínimo infiltrado inflamatorio, sin embargo
no es posible descartar un mecanismo inmunológico. Los
anticuerpos a VHC no son protectores y en la mayoría de los
casos son un marcador de enfermedad. Después de exposición
aguda a VHC, 50 a 80% de los pacientes con infección
autolimitada y 10% con evidencia de infección crónica
eliminan los anticuerpos a VHC en un periodo de 10 años.
En los niños se ha observado un m ayor porcentaje de
aclaramiento del ARN-VHC que en adultos sin que se conozca
la razón de este mejor aclaramiento viral. El curso clínico de
los niños infectados por transfusión es más benigno que el
observado en adultos.
En el estudio histopatológico se pueden observar agregados
linfoides, daño de los conductos y esteatosis, que son más
comunes en lesiones por VHC.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La infección aguda por VHC es subclínica e insidiosa en
cerca del 95% de los casos y solamente un 5% muestran
infección aguda con ictericia. El riesgo de insuficiencia
hepática fulminante en estos casos es de menos del 1%. El
promedio de tiempo para desarrollar hepatitis clínicamente
significante es 10 años, para cirrosis 21.2 años, y carcinoma
hepatocelular es 29 años.
La mayor parte de los pacientes en que en un escrutinio para
la donación de sangre, se observan como un hallazgo
anticuerpos a VHC, se encuentran niveles de aminotransferasas
elevadas. Generalmente son asintomáticos o tienen fatiga
leve y la función de la síntesis hepática está conservada.
250 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Los niveles de aminotransferasas séricos varían ampliamente
durante el tiempo y en ocasiones pueden ser normales. El
curso de la hepatitis aguda es variable y se caracteriza por
una elevación fluctuante de las aminotransferasas, puede
ser que se norm alicen las enzim as lo que sugiere una
recuperación completa, sin embargo es frecuente que se
vuelvan a elevar, lo que sugiere progresión a enfermedad
crónica. Después de una infección aguda del 15-20% de los
casos se resuelven sin secuelas, lo que se define como
ausencia sostenida del ARN del VHC. La infección crónica
se desarrolla del 75 al 85% de los casos con elevación
persistente o fluctuante de las aminotransferasas, lo que
indica una enfermedad activa del hígado, alrededor del 30%
tienen aminotransferasas normales. Una sola determinación
de aminotransferasas no es útil para excluir la posibilidad
de daño hepático, por lo que se necesita un seguimiento a
largo plazo, para determinar el curso clínico y el pronóstico.
La evolución de la enfermedad crónica generalmente es
insidiosa, progresa muy lentamente, sin síntomas o signos
físicos en la mayoría de los casos, durante las primeras dos
o más décadas. Frecuentemente la infección crónica por
virus C no se reco n o ce sino hasta que las personas
asintomáticas se identifican como VHC positivas durante
un in ten to de d o n a c ió n de san g re o e le v a c ió n de
am inotransferasas durante una evaluación clínica. La
mayoría de los estudios han reportado la aparición de cirrosis
en el 10 al 20% de las personas con hepatitis crónica por
VHC después de un periodo de 20 a 30 años y desarrollan
carcinom a hepato celu lar de 1 al 5% con variaciones
geográficas. Una vez que la cirrosis se ha establecido el
índice de desarrollo de carcinoma hepatocelular es del 1-
4% por año. Los aspectos más importantes y alarmantes de
la infección por VHC son el alto grado de persistencia del
virus y la habilidad para inducir enferm edad hepática
crónica. Aproximadamente el 80%o de los pacientes tienen
evidencia de hepatitis crónica y 20-35% desarrollan cirrosis
hepática. La hepatitis fulm inante excepcionalm ente es
producida por el virus C. Los estadios terminales de la
infección son cirrosis hepática y el carcinoma hepatocelular.
Hay algunos factores que pueden predecir la gravedad de
la enfermedad hepática tales como la ingesta de alcohol, la
adquisición de la enfermedad después de los 40 años de
edad y los enfermos del sexo masculino. La ingesta crónica
de alcohol y la infección crónica por el VHC hace que la
lesión progrese rápidamente a cirrosis y al desarrollo de
carcinoma hepatocelular.
Las manifestaciones extrahepáticas de la infección crónica
por el VHC son consideradas de origen inm unológico
e in c lu y e n c r io g lo b u lin e m ia , g lo m e r u lo n e f r itis
membranoproliferativa y porfiria cutánea tarda, hay otras
manifestaciones cuya relación con el VHC no se ha demostrado
en forma definitiva tales como el síndrome de antifosfolípidos,
artritis seronegativa, síndrome de Sjógren, tiroiditis autoinmune,
liquen plano, úlceras corneales, fibrosis pulmonar idiopática,
poliarteritis nodosa, anemia aplástica y linfoma de células B.
DIAGNÓSTICO
La mayoría de los casos son asintomáticos y el diagnóstico
se establece cuando los pacientes intentan donar sangre o bien
cuando se someten a una evaluación clínica. La infección
puede ser detectada desde 6 a 8 semanas después de la
exposición, por el método de ELISA y tan temprano como 1
a 2 semanas por reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
A partir de 1971, surgió una prueba de ELISA de segunda
generación que detecta anticuerpos contra la proteína
recombinante del núcleo (C22-3) y contra las proteínas no
estructurales NS3 (C-33c) y NS4 (C-l 00-3). Esta prueba es
mejor a la de primera generación detectando un 10 a un
20% adicional de pacientes en grupos de alto riesgo y que
acorta el periodo de ventana entre el com ienzo de la
enfermedad y la detección de seroconversión en una media
de ocho semanas; en el 75% de los casos es positiva a las
cuatro semanas del comienzo de la enfermedad y es más
sensible y especifica para la detección de donadores de
sangre infectados con el VHC. En México, a partir de 1993
se estableció por norma (NOM-003-SSa2-1993), que todas
las sangres que se fueran a transfundir se les tenia que
efectuar la determinación de anticuerpos por esta prueba, y
la versión definitiva se dio a conocer el 18 de julio de 1994.
Existe en la actualidad una prueba de ELISA de tercera
generación que también se utiliza como prueba de escrutinio
en los bancos de sangre ésta difiere de la prueba de ELISA
de segunda generación en que incorpora un antígeno
recombinante adicional de la región 5 no estructural (NS5),
y es un poco más sensible que la prueba de ELISA de
segunda generación.
Las pruebas confirmatorias o suplementarias que más se
utilizan son las de inmunoblot (RIBA). Una m uestra es
positiva cuando reacciona al menos contra dos bandas
específicas del VHC, indeterm inada o dudosa cuando
reacciona sólo contra un antígeno y negativa cuando no lo
hace contra ninguno. Un resultado positivo se correlaciona
estre c h a m en te con la in fe c tiv id a d , la p resen cia de
enferm edad hepática y la detección de virem ia. En la
actualidad existe prueba de RIBA de Ia, 2a y 3a generación,
las que utilizan las mismas partículas recombinantes que en
las pruebas de ELISA, en muchos centros en Europa y Asia
se utilizan las pruebas de 3a generación.
El ARN del VHC puede identificarse en suero y en tejido
hepático por medio de amplificación génica por la reacción
en cadena de polim erasa (PCR), que perm ite detectar
secuencias especificas después de su transcripción inversa a
ADNc (complementario) y su amplificación. Se pueden
encontrar falsas negativas debido a: obtención inapropiada
de la muestra, manipulación incorrecta o almacenamiento a
tem peraturas inadecuadas, o bien falsas positivas por
contaminación durante la manipulación de las mismas. Las
indicaciones de esta prueba son la detección temprana del
VHC en pacientes seronegativos con hepatitis aguda y para
el diagnóstico de transmisión vertical; al igual que en pacientes
con respuesta hum oral alterada tales com o pacientes
trasplantados, en hemodiálisis y receptores de quimioterapia.
 HEPATITIS VIRAL
Puede también ser útil en pacientes con enfermedad hepática
criptogénica y en los casos de hepatitis autoinmune. La PCR,
es útil en la evaluación de un paciente en quien se quiere iniciar
tratamiento y evaluar la respuesta al mismo.
El grado de daño hepático puede ser valorado por biopsia.
Se requiere en la evaluación de todo paciente en quien se
pretende iniciar tratamiento. El índice de Knodell es utilizado
para evaluar en forma más objetiva las alteraciones.
TRATAMIENTO
Hasta el momento no existe el tratamiento ideal, aunque
con el interferó n alfa 2b se han encontrado algunos
resultados alentadores. Los tratam ientos actualm ente
disponibles pretenden dism inuir los síntomas, abolir la
actividad de la enfermedad, prevenir el desarrollo de cirrosis
y de carcinoma hepatocelular, así como la desaparición del
ARN VHC. Algunos criterios sugeridos para obtener una
mejor respuesta, es el elegir aquellos pacientes con carga
viral <1,000,000 de copias por mi, que no tengan cirrosis y
el genotipo causante sea diferente al Ib.
El interferón alfa 2b se ha administrado a dosis de 3
millones de U, tres veces por semana durante 6 meses, con
un porcentaje de respuesta completa (normalización de las
aminotransferasas y desaparición de la carga viral), alrededor
del 50%, sin embargo la respuesta sostenida (normalización
de las aminotransferasas y PCR neg. no menor de un año) es
sólo del 15 a 20% por lo tanto el porcentaje de recaídas es
muy alto.
La combinación con otros medicamentos antivirales o
inmunomoduladores es prometedora. La combinación de
interferón con Ribavirina, parece tener buenos resultados.
La Ribavirina sola, puede disminuir transitoriamente las
aminotransferasas pero no tiene efecto antiviral. Hasta la
fecha se han publicado cinco ensayos clínicos con esta
combinación como tratamiento inicial, lo cual ha aumentado
significativamente la respuesta sostenida con pérdida del
ARN VHC comparado con interferón solo, en pacientes que
nunca han recibido tratamiento, en aquellos que recayeron
al suspender el IFN, y en aquellos que no respondieron a
IFN solo.
PREVENCIÓN
En este momento y dada la gran variabilidad del VHC la
posibilidad de una vacuna se vislumbra muy remota, algunos
grupos han utilizado gammaglobulina convencional en la
profilaxis p o stexposición sin ninguna utilidad. En la
actu alid ad en todos los bancos de sangre se hace la
determinación de anticuerpos para el VHC por la prueba de
ELISA de 2a o 3a generación lo que permite eliminar las
sangres contaminadas y abatir esa fuente de infección.
En vista de que el 80% de los casos de hepatitis aguda
evolucionan a la cronicidad, algunos grupos han utilizado
IFN en la ’etapa aguda de la enfermedad con resultados
favorables, aunque se necesitan más estudios para obtener
conclusiones definitivas.
251
HEPATITIS D (Delta)
Existen casos de hepatitis atribuibles a virus delta desde los
años 60’s, aunque su descripción completa fue hasta 1977.
Su importancia radica en la capacidad de favorecer hepatitis
fulminante o acelerar el deterioro hepático en pacientes
crónicamente infectados por el virus de hepatitis B. La
hepatitis delta o hepatitis D (HD) es producida por un virus
heterótropo que no posee por sí mismo la capacidad de
replicarse y que requiere de la presencia del virus de hepatitis
B (VHB) para producir enfermedad.
AGENTE ETIOLÓGICO
El virus delta fue descrito por Rizzetto y colaboradores en
1977 en Turín, Italia. Se identificó como un antígeno
inm unofluorescente en biopsias hepáticas de pacientes
portadores de antígeno de superficie del virus de hepatitis B
(A gs HB). E sta in m u n o flu o re sc e n c ia rep rese n ta la
nucleocápside de un agente viral único.
El virus de la hepatitis D (VH D ) es un virus ARN
defectuoso que solamente se replica en presencia del Ags
HB, lo cual implica un hospedero simultánea o previamente
infectado por virus de hepatitis B.
El virión es una partícula esférica de 36 nm que tiene una
capa externa lipoproteica que corresponde al Ags HB. Dentro
de esta cubierta se encuentra la nucleocápside con fonna
esférica de aproxim adam ente 18 nm de diám etro. La
nucleocápside contienen el antígeno D (Ag D) y el genoma
del VHD. El genoma de VHD es una molécula circular de
ARN (ARN-VHD) que por su longitud (1.7 Kb) es uno de
los virus animales más pequeños. Contiene de 1679-1689
nucleótidos que son en 60% guanocina-citocina, tiene
aproxim adam ente 70% de secuencias com plem entarias
intramoleculares, lo que le da una estructura estable con
form a de b astó n . El A R N -V H D c o n tien e v a rias
características que lo semejan a virioides de las plantas.
El ARN viral detectado en suero es monofilamentoso, con
polaridad negativa, que se conoce como “genómico”. En el
hígado de pacientes infectados por VHD es posible detectar
tan to el filam en to de ARN “ g e n ó m ic o ” com o otro
denominado “antigenómico” con polaridad positiva.
El análisis de la secuencia de nucleótidos ha revelado la
presencia de varios m arcos de lectura los cuales son
candidatos para genes virales, algunos se encuentran en el
filamento genómico y otros en el antigenómico. El marco
de lectura 5 del filamento antigenómico parecer ser el gen
que codifica para una proteína antigénica de 24 kd que forma
parte del antígeno D. La transcripción de los otros marcos
de lectura no está del todo estudiada aunque recientemente
se ha reportado la expresión de otras proteínas durante la
replicación experimental de VHD, tal como la proteína K,
sin que se conozca aún su función específica. El virus no
codifica una polimerasa, utiliza las polimerasas celulares
para su replicación, sin embargo, las células normales no
codifican polimerasas dependientes de ARN. La replicación
se lleva a cabo en el núcleo de la célula infectada y es
252 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
independiente de la replicación del VHB (virus auxiliador),
sin embargo para el ensam ble de las partículas virales
completas se requiere de las proteínas de la envoltura que
son sintetizadas a partir de la información genómica del
VHB.
El otro componente de la nucleocápside. el antígeno D
está compuesto por dos especies de proteínas una de 24 kd
(con 195 a m in o á c id o s) y o tra con 27 kd (con 214
aminoácidos); ambas son idénticas excepto poruña extensión
de 19 aminoácidos en el carboxilo terminal que tiene la
proteína mayor. Ambas se encuentran en las partículas virales
circulantes y en los tejidos infectados. El AgD pequeño
transactiva la replicación del ARN-VHD mientras que el AgD
grande la inhibe, pero participa en el ensamblaje del VHD.
La localización de ambas es nuclear y se encuentran en todos
los pacientes infectados por VHD. La proteína pequeña
predomina en las etapas tempranas de la replicación y la
proteína grande en la etapa tardía. A pesar de que teóricamente
podría esperarse que el AgD pequeño predominara en la
infección aguda y el AgD grande en la crónica cuando hay
fases altamente contagiosas de esta hepatitis, en estudios
clínicos no ha podido establecerse esta relación.
Un modelo animal útil para el estudio de VHD ha sido en
mannotas americanas, dado que el virus de hepatitis de la
marmota puede reemplazar al VHB del humano y permitir
la replicación de VHD.
Se han clonado y secuenciado tres genotipos de VHD. El
más común es el genotipo I y se ha clonado de pacientes
con hepatitis fulminante o crónica activa en Italia. América,
Taiwán, Africa y Francia. El genotipo II se encontró en
pacientes con hepatitis aguda y crónica en Japón y Taiwán.
El genotipo III en pacientes con hepatitis aguda severa en
Perú y Colombia. Entre los diferentes genotipos hay una
divergencia del 27 al 34% en su secuencia nucleotídica; al
parecer existe relación entre el genotipo y el curso clínico,
pero aún son pocos los estudios realizados al respecto para
establecerlo.
Por sus características morfológicas y de replicación, se
ha asociado al VHD a la fam ilia de los virus satélites
encontrados en las plantas, es hasta el momento el único
virus animal descrito con éstas características.
EPIDEMIOLOGÍA
La hepatitis por virus delta (VHD) no puede presentarse sin
la coexistencia de VHB, por lo que las características
epidemiológicas de ambas se encuentran ligadas. Se estima
que aproximadamente 10 millones de personas se encuentran
infectadas en todo el mundo. Los mecanismos de transmisión
son sim ilares a los de hepatitis B: consumo de drogas
parenterales, contacto con sangre o derivados, menos
frecuente contacto sexual, y es raro la transmisión perinatal.
Es una infección poco frecuente en México. Sólo se han
reportado casos esporádicos y no hay marcadores del virus
D en poblaciones cop hepatitis B.
La mayor prevalencia se reporta en países en desarrollo
donde se disemina predominantemente entre la familia o
por contacto íntimo. En países como Estados Unidos y
Europa del este la transmisión a través de la vía percutánea
es la predominante. Se ha descrito la transmisión perinatal
en algunos casos.
Hay áreas con mayor prevalencia de infección por VHD
entre los portadores de VHB como la zona amazónica en
Sudamérica, Medio Oriente. Africa Central, el sur de Italia.
No se conoce el porqué de la distribución geográfica tan
particular y lo raro de la infección en otras áreas con alta
prevalencia de infección por VHB como China.
Se reconocen tres patrones epidemiológicos: uno es una
enfermedad endémica que se presenta en una gran población
de p o rta d o re s cró n ico s de Ags H B, otro com o una
en ferm ed ad epid ém ica en com u n id ad es aislad as de
portadores de Ags HB y por úitimo como una enfermedad
que ocurre solo en ciertos grupos de alto riesgo. La hepatitis
Delta es endémica en el Mediterráneo y países del Medio
oriente, con una prevalencia alta en países como Kuwait y
Arabia Saudita (entre el 20 a 40% de los portadores de Ag s
HB tienen anticuerpos contra VHD). La prevalencia es
menor en el sur de Italia y África del Norte. Es poco frecuente
en Norte América, el Norte de Europa y la mayor parte de
Sudamérica.
La h e p a titis D ha o cu rrid o com o ep id em ia
predominantemente en países en desarrollo, en el área del
Amazonas han ocurrido brotes de hepatitis desde hace
algunas décadas y es conocida como “fiebre lábrea” ó
“ H e p atitis de la S ierra M adre de S anta M a rla “ .
Habitualmente la evolución de la enfermedad durante los
brotes es grave, con rápida progresión a hepatitis fulminante
en un porcentaje importante de los casos. La enfermedad
ocurre predom inantem ente entre los niños y tiene una
mortalidad entre 10 a 20% de los casos (m ayor que la
reportada en brotes de hepatitis A o B).
La tercera forma de presentación predomina en el norte
de Europa y Norteamérica es en grupos de alto riesgo que
son aquellos que utilizan drogas intravenosas, hemofílicos
que requieren componentes sanguíneos y personas con
múltiples transfusiones. En otros grupos como homosexuales
y trabajadores de la salud los cuales tiene una alta prevalencia
de infección por VHB, la infección por VHD es rara, sin
que se conozca la causa de ello.
La prevalencia de VHD en personas con infección crónica
por VHB en la población general es baja (2-8%), a diferencia
de toxicóm anos infectados por VHD del 20-53% y en
hemofílicos del 48-80%. La infección por el virus de la
hepatitis D puede adquirirse por coinfección simultánea con
el virus B o por infección sobreañadida de un portador
crónico de este últim o virus. La infección coexistente
ocasiona un cuadro más agudo y grave y tiene un mayor
riesgo de hepatitis fulminante que la infección por VHB
sola con tasas de mortalidad de 2-20% en tanto que VHB
aguda es menor de 1%. La infección sobreañadida con VHD
se vuelve crónica en 90% de los casos en Estados Unidos y
en Europa.
 HEPATITIS VIRAL
PATOGENIA
Se ha demostrado en algunos estudios experimentales el
efecto citopático directo del AgD pequeño y la replicación
del ARN-VHD como causante de daño hepatocelular. Un
mecanismo asociado es la respuesta inmune que el hospedero
m onta ante la infección produciendo autoanticuerpos
dirigidos contra varias porciones celulares.
El VHD interacciona con otros virus, a pesar de que
requiere de los productos de VHB en especial de Ags HB, la
replicación de VHD puede inhibir la replicación de VHB.
así mismo la replicación de VHD puede ser inhibida por el
virus de hepatitis C (VHC) cuando se presentan como
infecciones concurrentes. Los casos de hepatitis fulminante
tienen características histopatológicas que no se encuentra
en otros casos como son la presencia de microvesículas de
grasa y una intensa degeneración eosinofílica.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La presentación puede ser como infección aguda ó crónica.
Las manifestaciones son similares a la de otras hepatitis
virales pero en general, la enfermedad tiende a ser más grave.
La mortalidad por hepatitis D aguda se ha reportado del 2 al
20%, siendo mayor que la reportada para hepatitis B (menor
del 1 %).
La frecuencia con que evolucionan a la cronicidad es
m ayor y la enferm edad es más severa. En estudios de
seguimiento de la evolución natural, entre el 70 a 80% de
los pacientes con hepatitis D crónica desarrollaron cirrosis,
en com paración con el 15 a 30% de los pacientes con
hepatitis B crónica. En el 15% de los casos de hepatitis D
crónica, la enferm edad es rápid am en te p rogresiva y
desarrollan cirrosis dentro de los primeros 2 años.
Se reconocen dos tipos de infección aguda por VHD, la
primera ocurre en forma simultánea con la infección de VHB
y se denom ina coinfección y la segunda ocurre en un
individuo previamente infectado con VHB y se denomina
superinfección. La manifestación serológica y el curso clínico
de ambas formas es diferente.
La coinfección por VHD-VHB habitualm ente da una
infección autolim itada y m enos del 5% de los casos
desarrollan enfermedad crónica, la asociación de los dos
virus provoca hepatitis fulminante en mayor porcentaje que
la infección por VHB exclusivam ente. El periodo de
incubación en la coinfección es similar para ambos virus(50
a 150 días). En contraste en la superinfección frecuentemente
la enfermedad evoluciona a la cronicidad (75% de los casos)
y el periodo de incubación es habitualmente más corto (entre
4 a 8 semanas).
Las manifestaciones clínicas de la infección aguda por
coinfección son básicamente las de hepatitis B pero con una
mayor severidad y en ocasiones se presenta con un curso
bifásico con dos picos de transminasemia separadas por
algunas semanas, lo cual ha sido descrito principalmente en
drogadictos. En un paciente con hepatitis B aguda, esta
presentación bifásica haría sospechar la coinfección con
253
VHD. Hay que tomar en cuenta que cuando ambos virus
coinfectan un hepatocito, el VHD inhibe la replicación de
VHB, lo cual podría dificultar el diagnóstico por falta de
positividad en los marcadores serológicos para hepatitis B.
El paso a la cronicidad en la coinfección está determinado
por la evolución de la hepatitis B, si la infección por VHB
se resuelve, como pasa en la mayoría de los adultos, el virus
D desaparece; si la infección por virus B se hace crónica, la
infección por VHD continúa y agrava el pronóstico de
evolución hacia la cirrosis.
La sobreinfección por VHD en un paciente previamente
infectado por VHB puede ocurrir en un portador sin lesiones
hepáticas o en un paciente con hepatitis crónica activa. En
el primer caso la infección por virus D provoca un cuadro
clínico que puede simular una hepatitis aguda B, sin embargo
se debe sospechar sobreinfección por VHD cuando el
anticore VHB de la clase IgM resulta negativo y no hay
antígeno e de VHB lo cual indica que la infección por VHB
se en cu en tra in activa. T am bién, aunque con m enor
frecuencia, se puede producir la sobreinfección en una
paciente con hepatitis B crónica activa; en este caso el cuadro
clínico sugiere una reactivación del proceso de fondo, pero
a menudo se produce un proceso inflamatorio hepático
severo.
DIAGNÓSTICO
Dado que el VHD coexiste siempre con VHB, sólo está
justificado buscar intencionadam ente m arcadores para
hepatitis D en aquellos que tiene presentes marcadores para
hepatitis B, en especial Ags HB.
Existen cuatro marcadores que es posible investigar para
establecer el diagnóstico de hepatitis D, dos de ellos son
indirectos y representan la respuesta inmune del hospedero
a la infección y dos de ellos son directos y representan
com ponentes virales. Los m arcadores indirectos son
anticuerpos anti-virus D (anti-VHD) los cuales pueden ser
de la clase IgG y de la clase IgM. Los marcadores directos
que pueden ser detectados tanto en el suero como en los
hepatocitos son el ácido ribonucleico específico del virus
(ARN-VHD) y el antígeno D (Ag D).
Anticuerpos anti vi rus D: Los primeros en aparecer son los
anticuerpos de clase IgM para ser sustituidos posteriormente
por los de clase IgG. Se d e te c ta n por ensayo
inmunoenzimático (ELISA) o mediante radioinmunoensayo
(RIA). Pueden detectarse poco después del inicio de los
síntomas, los títulos se incrementan hasta en 8 a 12 semanas.
La presencia de Anti-VHD IgM indica infección activa, se
puede encontrar en form a transitoria en pacientes con
enfermedad autolimitada y persistentemente positiva en
pacientes con enfermedad crónica activa. La presencia de
Anti-VHD Ig G indica contacto con el agente, los niveles
pueden ser bajos en infecciones autolim itadas, pero se
encuentran altos en enfermedad crónica.
El antígeno Delta puede ser detectado tanto en suero como en
los hepatocitos, en estos últim os m ediante técnicas de
254 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
inmunohistoquímica (inmunofluorescencia-inmunoperoxidasa),
su detección en tejido hepático indica replicación viral y es
considerado como el método con el cual hay que comparar otras
pruebas que detecten infección. Para su detección en suero
mediante ELISA o RIA, es necesario tratar la muestra con
detergentes para exponer el antígeno que se encuentra cubierto
por Ag s HB. En suero es posible detectarlo solo en fases precoces
de la infección, antes que aparezca el anticuerpo específico en
su contra (Anti VHD), ya que el antígeno queda atrapado en
inmunocomplejos y dificulta su detección, en ese caso es
necesario utilizar técnicas de inmunoblot. No es un método
habitual para la detección de infección en la población general,
es más utilizado para investigación.
Con las técnicas actuales es posible detectar el ARN-VHD
tanto en suero como en tejido hepático. Las técnicas de
hibridación requieren de grandes cantidades de ARN por lo
que su sensibilidad cuando se utilizan en forma aislada es
lim itada. Las técnicas con am plificación del m aterial
genómico como es la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) incrementan la sensibilidad, aunque la complejidad
es mayor y requieren un paso previo de transcripción reversa
de ARN a ADN. Puede realizarse en forma cualitativa y
cuantitativa.
La d etecció n p e rsiste n te de A R N -V H D en suero
correlaciona bien con persistencia de la replicación y por tanto
mal pronóstico. Su detección cada día es mayor gracias a la
disponibilidad de las técnicas de biología molecular y a la
disminución en sus costos. Para la detección en tejido hepático
las técnicas de hibridación in situ son de utilidad. La presencia
de ARN-VHD en hígado indica infección activa.
Marcadores virales en los diferentes estadios de
la enfermedad
Coinfección: durante el período de incubación se puede
detectar prim ero el Ags HB, seguido de ARN -VHD y
posteriormente del Ag D. Un par de semanas después cuando
ya iniciaron los síntomas y la elevación de transaminasas,
encontramos presente Anti -VHD de tipo Ig M que duran
aproximadamente 4 semanas y posteriormente disminuyen
hasta hacerse indetectables y aparece Anti-VHD de tipo IgG
que puede persistir por años, pero usualmente en niveles
muy bajos. Aproximadamente a los 4 a 6 meses después de
la infección aparecen anticuerpos anti-Ags VHB, con lo que
descienden los títulos del Ags VHB y la infección se
considera resuelta. En el caso de evolución a la cronicidad
permanecerán positivos AgD, ARN-VHD y Ags VHB y Anti
VHD en títulos altos.
S uperinfección: el paciente es portador de Ags VHB y
aproximadamente 4 semanas después de la infección por
VHD, aparece en suero A R N -V H D así com o AgD y
d ism in u y e n c u a n tita tiv a m e n te el A gs V H B (p o r la
inhibición del VHD sobre la replicación de VHB), poco
después se detecta Anti VHD que en su fracción IgM
permanece por aproximadamente 6 meses a 1 año y en su
fracción IgG perm anece a títulos altos si la infección
evolucionó a la cronicidad. Los casos de infección crónica
mantendrán detectable ARN-VHD y en títulos bajos AgD.
En biopsias hepáticas de los casos crónicos será detectable
AgD y ARN-VHD.
La superinfección podemos dividirla en tres fases de
acuerdo a la presencia tanto del virus B y D mediante
am plificació n con PCR: la prim era fase o aguda se
caracteriza por una replicación activa de virus D y supresión
del virus B, con niveles altos de transaminasas; la segunda
fase o crónica, con disminución de la replicación de virus D
y reactivación del virus B con elevación m oderada de
transaminasas; la tercera fase o tardía con presencia de
cirrosis o hepatocarcinoma, que se acompaña de marcada
reducción de ambos virus.
TRATAMIENTO
Hasta el momento ningún tratamiento ha sido totalmente
efectivo para inhibir la replicación y el daño hepático en la
hepatitis D. Ello tal vez por tratarse de una infección múltiple
(hepatitis B y D) y/o por que los mecanismos de daño
hepático implican no sólo citotoxicidad por el agente per
se, sino también la respuesta inmune.
En pacientes con hepatitis D crónica se ha utilizado
interferón alfa con resultados aceptables. Rizzetto en un
estudio conducido en pacientes con hepatitis D en Italia
encontró buena respuesta en el 50% de los casos, las
transaminasas se normalizaron y desapareció el ARN-VHD
sérico. El tratamiento que utilizó fue 10UM de interferón
alfa-2a tres veces por semana durante 12 meses; sólo el 20%
continuó con remisión de la enfermedad una vez suspendido
el tratamiento. Hallazgos similares se encontraron en los
reportes de Hadziyannis en Atenas y Farci en Italia.
No hay ningún tratamiento recomendado para la fase aguda
de la infección por VHD.
El trasplante hepático es una opción terapéutica para
aquellos con cirrosis hepática por hepatitis D.
PREVENCIÓN
Dado que la infección por VHD sólo ocurre en paciente con
infección por VHB, la primer medida de prevención es la
dirigida a evitar infección por VHB. Actualmente se dispone
de una vacuna efectiva para la prevención de hepatitis B.
Los pacientes inm unizados contra hepatitis B debe
co n sid e ra rse inm unes contra h e p atitis D. Todos los
susceptibles para infección por VHB lo son también para
VHD.
Los portadores de Ag s VHB se encuentran en alto riesgo
para la superinfección por VHD por ello debe estimulárseles
para que eviten las conductas de alto riesgo como son el
uso de drogas intravenosas y la promiscuidad sexual.
HEPATITIS E
El virus E de la hepatitis (VHE), es reconocido como uno
de los agentes causales de la hepatitis de transmisión entérica
(HNANB-TE). En 1980 se detectó en la India una epidemia
 HEPATITIS VIRAL
de hepatitis viral aguda que no correspondía al virus A, ni al
virus B y se le denominó virus E. En un modelo animal
(mono cynomolgus) se estableció el modelo experimental
para la caracterización morfológica y biológica del agente
etiológico y permitió definir una nueva forma de hepatitis
no A, no B, que es trasmitida por la ruta fecal oral, conocido
ahora como hepatitis tipo E. En 1990, el VHE fue clonado y
secuenciado perm itiendo el desarrollo de pruebas de
inm unodiagnóstico con antígenos recom binantes o con
péptidos sintéticos.
ETIOLOGÍA
El VHE fue clasificado dentro de la familia Caliciviridae,
de acuerdo a la morfología de la partícula, a la ausencia de
envoltura lipídica, a la extensión de su ácido nucleico y la
organización de su genoma. Por la secuencia de sus ácidos
nucleicos el virus presenta una m ayor relación con los
alphavirus, en particular con los rubivirus.
El VHE tiene un diám etro prom edio de 32.2 nm, es
inestable en condiciones ambientales extremas como son:
la e x p o sic ió n de su sp e n sio n e s de h eces a altas
c o n c e n tra c io n e s de sales y las c o n g e la c io n es y
descongelaciones repetidas. La caracterización de VHE,
dada la ausencia de un sistema de cultivo celular para la
propagación del virus, ha requerido del uso de muestras
clínicas para infectar experim entalm ente prim ates no
humanos. El VHE contiene en su genoma una cadena única
de ácido ribonucleico de sentido positivo, con tres marcos
de lectura abierta (ORFs).
Los aislamientos del VHE de diferentes áreas geográficas
han mostrado poca variabilidad en las porciones del genoma
que codifican las proteínas estructurales, mientras que ha sido
encontrado un alto grado de variabilidad en las regiones que
codifican para p ro teín as no estru ctu rales. Las cepas
recuperadas en Asia y en México difieren significativamente
con respecto a las secuencias de nucleótidos del genoma. Sin
embargo, las secuencias de aminoácidos producto del gen
ORF-2 (proteínas de cápside) están relativam ente bien
conservadas, con el 93% de identidad entre los aminoácidos
de las cepas recuperadas en México en 1986 y las de Burma
en 1982. Las diferencias genéticas demostradas entre las cepas
de VHE no son lo suficientemente grandes para sugerir la
existencia de diferentes serotipos con diferencias antigénicas
relevantes. En los Estados Unidos ha sido identificada una
variante del virus de la hepatitis E, en pacientes con hepatitis
aguda, la cual ha sido identificada como la cepa VHE US-1.
Esta cepa es significativamente diferente de las otras cepas
humanas de VHE aisladas hasta ahora.
M ediante la técn icas de re acció n en cadena de la
polim erasa se identificó una nueva cepa del virus HVE
diferente a todas las cepas aisladas en otras partes del mundo.
Esta cepa procedió de casos esporádicos de hepatitis aguda
en Taiwán (cepa Taiwán), catalogándose como segundo
genotipo las cepas de: China, Burma, India y Pakistán (cepa
asiática) y el aislamiento mexicano se clasificó como tercer
255
genotipo (cepa mexicana). El aislamiento africano está más
relacionado al tipo asiático y puede corresponder a un
subtipo de la cepa asiática.
Actualmente ha sido identificado un nuevo virus en cerdos,
claramente relacionado al virus E de la hepatitis (swine
VHE). Este virus tiene reacción cruzada con los anticuerpos
anti-VHE de cápside de los humanos. El virus VHE de los
cerdos es un agente ubicuo y los cerdos in fectados
n aturalm ente por este virus, resultaron clínicam ente
normales pero m icroscópicam ente tenían evidencias de
hepatitis y desarrollaron viremia previa a su seroconversión.
El virus E de cerdos comparte un 79 a 80% de los nucleótidos
y un 90 a 92% de los aminoácidos con las cepas de los
humanos.
EPIDEMIOLOGÍA
La hepatitis E es endémica en países en desarrollo. Las
formas asintomáticas son comunes, especialmente en niños.
El curso de la enfermedad es usualmente benigno con poco
riesgo de desarrollar síntomas crónicos y cirrosis. La hepatitis
E está asociada con una alta incidencia de casos graves, con
mortalidad de 1 al 2% en las formas ictéricas, lo cual ocurre
en el 15 a 20% de los casos de las gestantes infectadas durante
el último trimestre del embarazo. Sin embargo, aún se
desconocen algunos m ecanism os de tra n sm isió n , el
reservorio(s) del virus y la historia natural de la inmunidad
protectora, que permitan desarrollar estrategias efectivas para
prevenir esta enfermedad.
El V H E o casio n a in fecc io n es en form a de bro tes
epidémicos, así como también, enfermedad esporádica en
muchas partes del mundo. En contraste a las epidemias en
donde predominantemente los adultos son infectados, VHE
se encuentra como una causa común de hepatitis esporádica
aguda en niños. El VHE puede asociarse con otros virus
hepatotrópicos e inducir falla hepática fulm inante. La
transmisión de VHE ocurre predominantemente por la ruta
fecal oral, en menor frecuencia han sido implicadas las vías
parenteral, intrauterina y perinatal. La enfermedad tanto en
su forma epidémica como esporádica está principalmente
asociada con la ingestión de agua contaminada con materia
fecal. La tasa de ataque entre convivientes es del 7% al 8%.
Los chimpancés y otras especies de monos son susceptibles
a la infección por el virus, pero probablemente no juegan un
papel en la transmisión natural del agente. El virus también
infecta a cerdos domésticos y terneras.
En la India, centro y sureste de Asia, el Medio Este, norte
de Á frica y M éxico han sido reportadas epidem ias de
h ep atitis que sem ejan pero que serológicam ente son
diferentes de la hepatitis A, así mismo, se han presentado
casos en viajeros que retoman de esas regiones. Hasta la
fecha todas las epidemias reportadas han estado asociadas
con agua para beber contaminada con heces, generalmente
durante o a continuación de los periodos de intensas lluvias.
En Hanoi, Vietnam, de junio de 1993 a febrero de 1995,
en 21%> de las hepatitis virales se detectaron anticuerpos
256 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

IgG anti-VHE. En Sudáfrica la tasa de seroprevalencia fue
de 5.8% a 19.1% (m edia de 10.7%), siendo m ayor la
prevalencia en el área rural, con mayor riesgo de infección
cundo vivían en chozas de barro y empleaban agua sin clorar.
La hepatitis E tiene una mayor tasa de ataque a los adultos
jóvenes, lo cual es inesperado en áreas donde las infecciones
entéricas son altamente endémicas entre los niños. La tasa
de anticuerpos es mayor en adultos de 20-30 años de edad.
Otra característica inusual de hepatitis E es la elevada tasa
de casos fatales entre mujeres embarazadas (20-30%).
Se han identificado epidem ias de hepatitis viral de
transm isión entérica en la República de Kirgiz (Unión
Soviética), en la India, en Mandalay, Burma, en Nepal, en
Africa, incluyendo Argelia, Costa de Marfil, Sudán Oriental,
Gambia, Kenya y Somalia. También se han presentado brotes
asociados con hepatitis no-A, no-B, asociados con agua
contaminada con materia fecal en Borneo y dos regiones
rurales del sur de la Ciudad de México. Siendo registrados
más de 90 casos de probable VHE en Huitzililla y Telixtac,
México, entre junio y octubre de 1986.
La in c id e n c ia de en ferm ed ad d u ran te las grandes
epidemias en la India y Nepal fue de 14/1000, mientras que
la tasa de ataque en los brotes de dos regiones mexicanas
(Huitzililla y Telixtac, Morelos) en 1986-1987, fue del 5%,
similar a los niveles de enfermedad clínica observada en los
brotes que se presentan en campos de refugiados de algunos
p aíses. Los estu d io s e p id e m io ló g ic o s re a liz a d o s en
población abierta del área de la Ciudad de México mostraron
una prevalencia de 0% y en el Estado de Hidalgo del 10.5%.
Un estudio seroepidemiológico realizado en individuos de
1 a 29 años de edad de la R epública M exicana, que
com prendió todas las regiones del país (áreas rurales,
urbanas y metropolitanas), demostraron anticuerpos anti-
VHE en el 10.5% de los individuos (cuadro 23-8). La
seroprevalencia se incrementó con la edad, del 1.1% en
menores de cinco años a 14.2% en personas de 26 a 29 años
de edad (p=0.006), constituyendo un factor de riesgo para
adquirir la infección el vivir en áreas rurales y el bajo nivel
socioeconómico. Los estudios de seroprevalencia realizados
en El Paso, Texas y en Cd. Juárez, México, mostraron una
seroprevalencia para anti-VHE del 0.4%» en mujeres en El
Paso y 1.6%) de mujeres en Cd. Juárez.
E xiste gran v a ria b ilid a d en la se ro p re v a le n c ia de
anticuerpos en individuos de diferentes países que oscilan
desde el 1% hasta un 60%, su distribución se aprecia en el
cuadro 23-9. La distribución mundial de la infección por
VHE no ha sido determinada; sin embargo, por las áreas en
donde se han presentado los brotes se deduce que este tipo
de infección es endémico en países subdesarrollados. En
Europa y en los Estados Unidos, Australia, Sudamérica y
Centroamérica no se han reportado grandes brotes por VHE.
En el 2001 ya se reportan casos confirmados en algunos
países del sur de Africa, Asia y México (figura 23-5).
PATOGÉNESIS Y ANATOMÍA PATOLÓGICA
El periodo de incubación es mayor que el de hepatitis A, con
un rango de 22 a 60 días y un promedio de 40 días. El primer
sitio de replicación del virus no ha sido identificado. En
infecciones experimentales en primates infectados con VHE
por vía parenteral, se demostraron los estadios virológico,
inmunológico, clínico y patológico. La viremia se demostró
por la presencia del ARN viral en el suero, previo a la elevación
de las enzimas del hígado y una posterior aparición de los
anticuerpos correspondientes, histopatológicam ente se
presentaron cambios degenerativos en los hepatocitos, con la
presencia del antígeno viral en el citoplasma de la célula

CUADRO 23-8. Seroepidemiología de la hepatitis E en la población de 1-29 años de edad en la República

Mexicana.
Grupo de edad (años) Total % positivos OR (IC 95%)
5 -9 298 4.7 1
10-14 321 4.0 0.86 (0.37-1.97)
15-19 1,138 9.6 2.15 (1.18-3.98)
20-24 924 13.7 3.23 (1.78-5.96)
25-29 777 14.2 3.35 (1.83-6.20)
Total 3,458 10.8
X MH (tenaencia) = 40,65
p < 0 .0 0 0 1
Fuente: Álvarez-Muñoz, M.T., Torres, J. , Damasio, L., Gómez, A., Tapia-Conyer, R., Muñoz, O. y cois. Seroepidemiología de la hepatitis E en
población de 1-29 años de edad en la República Mexicana. Arch. Med. Res. 1999; 30: 251-4

CUADRO 23-9. Seroprevalencia de anticuerpos contra VHE en individuos de diferentes países.

País Prevalencia País Prevalencia
Estados Unidos de América 1-5 Chile (indios araucanios) 17
Haití 3 Nicaragua 17.6
Guatemala » 5 India 37
Honduras ó Nepal 37
México 10.5 Pakistán 62
 HEPATITIS VIRAL
CSR/EDC/2001.
hepática 10 días después de la infección, pudiendo persistir
hasta por 21 días con un grado de respuesta inflamatoria
mínimo; también se observó necrosis focal aguda e infiltrado
inflamatorio portal mínimo.
Los cambios que se observan en el tejido hepático de los
pacientes infectados incluyen colestasis y transformación
de los ductos biliares con la conservación de la estructura
lo b u lar, in fla m a c ió n p o rta l, d e g e n e ra ció n y
arredondamiento, hiperplasia de las células de Kupffer y
degeneración del tejido celular que puede ser desde una
degeneración celular hasta necrosis. Este proceso puede
resolverse sin dejar secuelas crónicas.
En ratas Wistar infectadas por vía con suspensiones de
materia fecal humana que contenían el virus de la hepatitis
E el ARN del virus VHE se detectó por la técnica de PCR
en las heces de las ratas, al 7o día y en el suero se detectó del
4o al 35° día. El antígeno viral también pudo demostrarse
en diversos tejidos (hígado, bazo, nodulos mesentéricos, en
sangre periférica y en intestino delgado).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En los casos sintomáticos (ictéricos) puede presentarse una
fase prodrómica de 1 a 10 días, caracterizada por náusea (46
a 85%), coluria (92 a 100%»), dolor abdominal (41 a 87%),
vómito (50%o), prurito (13-55%), dolor articular (28-81%),
exantema (3%) y diarrea (3%).Puede presentarse fiebre y
hepatomegalia en un 50% de los casos. La elevación de las
257
enzim as hepáticas y de la bilirrubina alcanza niveles
semejantes a los de la hepatitis A y B.
Un alto grado de mortalidad en las mujeres gestantes ha
sido observado consistentemente en la infección con VHE,
alcanzando una m ortalidad del 13 al 33% . El m ayor
porcentaje de muertes ocurre durante las semanas 20 a 32
del embarazo, así como durante el parto. La causa principal
de muerte es la hemorragia. La terminación del embarazo
no mejora el estado clínico de la gestante.
DIAGNÓSTICO
Individualmente los casos de infección por VHE no son
distinguibles clínicamente de otros tipos de hepatitis viral
aguda. En el laboratorio se utiliza el inmunoensayo enzimático
de primera generación (HEV EIA, rDNA Abbott, Germany).
La hepatitis E en forma aguda puede ser diagnosticada
mediante la detección de IgM anti-VHE que persisten entre 5
y 6 meses, o por la demostración de un cambio importante en
el título de los anticuerpos IgG (pueden persistir por varios
años en las personas que han sido infectadas por este virus).
La IgM anti-VHE puede ser detectada en algunos pacientes
4 días después de la aparición de los síntom as de la
en ferm edad. Los títu lo s de la IgM anti-V H E son
significativamente mayores dentro de las cuatro primeras
semanas (95%), que los valores obtenidos a las 4 a 18 semanas
después del brote (67.6%) (p<0.005).En este caso el ensayo
emplea una mezcla de dos antígenos recombinantes derivados
de las regiones estructurales ORP-2 y ORF-3 de la cepa
258 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Birmana de VHE. Las pruebas de inmunoblot, que contienen
antígenos recombinantes son usadas en investigación para
identificar los anticuerpos anti-VHE.
Los anticuerpos IgM para VHE declinan rápidamente
después de una infección aguda, y los anticuerpos IgG
persisten hasta por un año.
La identificación de anticuerpos neutralizantes en muestras
de suero y la neutralización del virus en cultivo de células
permisivas se ha propuesto como una prueba confirmatoria,
en casos positivos por ELISA.
La reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) permite
detectar el ARN viral en muestras de heces de los individuos
infectados, es una técnica aún limitada a laboratorios de
investigación.
TRATAMIENTO
No existe algún tratamiento específico. Deberán seguirse las
mismas indicaciones descritas para el manejo de la hepatitis A.
PREVENCIÓN Y CONTROL
El principal medio de prevenir la infección por el virus de la
hepatitis E, es el establecer mecanismos de protección de
los sistemas de agua contra la contam inación fecal. La
adecuada potabilización del agua y un buen sistema de
distribución de la misma disminuirá el riesgo de la infección
por este virus.
Evidencias epidemiológicas indican que el hervir el agua
podría interrumpir la transmisión de la enfermedad. Una
concentración de cloro libre residual de hasta 0.5 mg/1. por
30 minutos se ha considerado como adecuado para obtener
agua para beber de buena calidad.
El efecto profiláctico de la inmunoglobulina humana (IG)
estándar no ha sido demostrado.
Se han realizado estudios prelim inares con objeto de
poder desarrollar una vacuna con el virus de la hepatitis E.
Se ha utilizado un plásmido pSSVL-HVE ORF3 en ratones
Balb/c por vía intramuscular con dosis de 100 microgramos.
Después de 1 a-2 inoculaciones, 12 de 16 ratones inoculados
presentaron seroconversión de anti-VHE IgG.
También ha sido usada una proteína de 56.5-kDa, que sirvió
com o un an tíg en o altam en te re a c tiv o para d e te c ta r
anticuerpos anti-VHE de fase aguda de la infección
Recientemente se ha elaborado una vacuna recombinante (55
kDa ORF-2) contra hepatitis E, de una cepa Pakistaní que ha
sido inoculada en monos rhesus. Los primates vacunados con
dos dosis de 50 microgramos, 10 microgramos, 2 microgramos
ó 0.4 microgramos por dosis estuvieron protegidos contra
hepatitis cuando fueron desafiados con altas dosis de la cepa
homologa de VHE. Los primates vacunados dos veces con 50
microgramos por dosis, fueron protegidos ante la exposición
al virus heterólogo (cepa mexicana), la cepa de VHE más
distante genéticamente de la cepa pakistaní.
No existen hasta el momento vacunas comercialmente
disponibles.
HEPATITIS G
En 1995 fueron aislados dos nuevos virus relacionados a la
familia de los Flavivirus, en pacientes con hepatitis aguda
criptogénica o postransfusional. Estos virus fueron clonados
y secuenciados, siendo designados como GB virus C (GBV-
C) y v iru s de la h e p a titis G (H G V ), am bos están
estrech am en te re lacio n ad o s con m ás de un 95% de
homología en sus secuencias, por lo que es frecuente que
sean designados como GBV-C/HGV. Aunque estos virus
han sido identificados en pacientes con diversas formas de
enfermedades hepáticas, la evidencia serológica de una
amplia distribución en población asintomática ha hecho que
su significado clínico sea incierto. Se le ha considerado como
un agente infectante inocente con limitada patogenicidad.
ETIOLOGÍA
Los virus de la hepatitis G (V H G ) p ertenecen a los
Flavivirus. Como otros miembros de la familia Flavoviridae
el VHG tiene una cadena simple de ARN genómico de
alrededor de 9.5 kb, consistente de una estructura abierta
agrupada por las regiones no traducidas (UTR) 5’ y 3’; las
proteínas estructurales son codificadas en la parte 5 ’ y las
p ro te ín a s no e stru c tu ra le s (N S) en la re g ió n 3 ’.
Genéticamente el VHG está más relacionado al GBV-A.
R ealizando un análisis filogenético de la región 5 ’no
traducida, se analizaron muestras de diversas partes del
mundo encontrándose 68 secuencias de nucleótidos que
permitieron agruparlo en tres genotipos mayores el tipo GB
(tipo 1), el tipo HG (tipo 2) y el tipo asiático (tipo 3), hasta
los resultados actuales no puede ser subdividido en subtipos
menores. El análisis filogenético de la región NS5A de 94
aislamientos de diferentes partes del mundo, mostraron que
los virus de la región de Africa central tuvieron un patrón
común muy cercano al principal antecesor lo que sugiere
un origen africano del virus G.
EPIDEMIOLOGÍA
Se conoce que el VHG se transmite por sangre, transfusiones
sanguíneas, uso de drogas intravenosas y por transmisión
perinatal. Hay evidencias clínicas y moleculares que el virus
puede tran sm itirse por vía sexual. C on sid eran d o la
información epidemiológica existente hasta ahora se ha
establecido que los factores de riesgo para la infección por
VHG parecen ser similares a los de la hepatitis C.
El antecedente por infección por VHG ha sido identificado
en población aparentemente sana de varios países del mundo
con diversas frecuencias (cuadro 23-10). Se ha encontrado
en donadores voluntarios de sangre en los Estados Unidos
de América una frecuencia del 1.5% y en el 7.4%) en Vietnam.
Otros estudios muestran una seropositividad en el 13% de
peruanos con enfermedades hepáticas crónicas, del 32% y
24%o en multitransfundidos de Indonesia y Egipto. En Laos
se encontró en el 2% de una muestra de pacientes con
hepatitis aguda. Se ha encontrado en cerca del 10% de
adictos a drogas intravenosas, en un 40%) de pacientes en
 HEPATITIS VIRAL
CUADRO 23-10. Prevalencia de anticuerpos contra la proteína E2 del GBV-C/HGV en diferentes partes del
mundo.
Región Porcentaje
Sudáfrica 20.3
Brasil 19.5
Austria 15.3
Alemania 10.9
Malasia 6.3
hemodiálisis, en un 30% de los pacientes postrasplante renal
y en el 16.8% de pacientes con SIDA (51% asociado además
a uso de drogas intravenosas y 39 % a homosexualidad). En
donadores infectados con AgsHB y en infectados por virus
C hubo coinfección con el VHG en el 2% y el 10%>
respectivamente.
Analizando un banco de sueros de neonatos que recibieron
transfusiones sanguíneas se encontró que el 7.6% de la
muestra estuvieron infectados por el VHG, al hacerse el
seguimiento clínico por interrogatorio a los familiares se
pudo precisar que ninguno desarrolló m anifestaciones
clínicas asociadas a la infección, se pudo obtener un
subgrupo de ellos que fue reinvestigado 15 años después de
haber sufrido la infección que persistían con marcadores de
VHG-ARN sin tener alteraciones hepáticas ni por estudios
de laboratorio ni por manifestaciones clínicas.
La transmisión perinatal vertical de madre a recién nacido
ha sido plenamente demostrada, encontrándose en un estudio
una transm isión del 52%) y en otro m ulticéntrico una
transmisión del 61.8% de los cuales el 95% tenían infección
sólo por virus G y el 5% coinfección con virus C y G. Dentro
de los estudio de transmisión vertical se ha observando que
cuando la carga viral materna es elevada (> 10 copias/ml)
el porcentaje de transmisión es mayor y que por otra parte
sus recién nacidos seguidos a 12 meses permanecen con
viremia persistente. El riesgo de la infección también parece
asociarse de manera estrecha a la vía de resolución del
em barazo, siendo m ás com ún cuando el producto es
obtenido por parto vaginal o cesárea de urgencia, siendo
menor la transmisión en casos de cesárea programada.
En algunos casos se encuentra como coinfección en
hepatitis C y B. La coinfección con virus C se ha encontrado
en el 17.5%, con variaciones geográficas del 20.5% en
Europa y del 10.9% en Japón, la coinfección es más común
entre los consum idores de drogas intravenosas y entre
aquellos que reciben un mayor número de transfusiones de
productos sanguíneos. En áreas donde la prevalencia de
infección por virus de la hepatitis C es elevada, los
marcadores para anticuerpos contra virus G son mucho más
elevados que en áreas donde la infección por virus C no es
endém ica. El alcoholism o parece que tiene muy baja
influencia en inducir daño hepático desde el punto de vista
histológico en los pacientes portadores de VHG-ARN. En
pacientes con cirrosis hepática postalcohólica se ha detectado
infección por virus G en el 13%), sin que modifique el curso
clínico de la cirrosis.
No existe información epidemiológica en México.
259
Región Porcentaje
Bhután 3.9
Filipinas 2.7
Inglaterra 2.25
Estados Unidos 1.2
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El virus de la hepatitis G, fue identificado en la búsqueda de
nuevos agentes causales de hepatitis. Los datos disponibles
hasta ahora sugieren que en caso de que este virus cause
hepatitis, ésta es de curso muy leve, benigna, de corta
duración y con mínimo daño a los hepatocitos. El verdadero
papel del VHG como causante de hepatitis aguda no está
totalmente claro. La asociación de este virus con hepatitis
ha sido por la p re se n c ia de d isc re ta elev ac ió n de
transaminasas en pacientes con detección de ARN del virus
en ausencia de otras causas identificables de hepatitis, sin
embargo, el 45%> de los pacientes infectados con HVG tienen
transaminasas normales, lo que puede sugerir un estado de
portador transitorio asintomático. En un pequeño grupo de
pacientes en quienes se detectó en una primera vez viremia,
tuvieron persistencia de la misma en determinaciones 5 a 7
meses después, sin embargo, ésta no correlaciona con
enfermedad hepática significativa. Los hallazgos de ausencia
de daño hepático un año después del nacimiento en lactantes
infectados por transmisión vertical y la evolución encontrada
15 años después (en un grupo de neonatos ingresados a una
cohorte histórica en un banco de sueros) con persistencia de
viremia, sugiere que aunque pueda haber infección crónica
o virem ia p e rsiste n te no se p roduce daño h ep ático
significativo. En una cohorte de neonatos infectados en forma
vertical se observó que a pesar de encontrarse con viremia
persistente durante el primer año de vida, existió elevación
leve de tra n sam in a sa s en una sola d eterm in ació n y
posteriormente permanecieron normales.
En la actualidad se conoce que los chimpancés son el
modelo animal que permite replicar el modelo de la infección
en humanos. En los estudios realizados se ha demostrado
que puede inducirse la infección, que se detecta la viremia,
pero que no se produce daño en los hepatocitos y no hay
elevación significativa de las enzimas hepáticas.
A unque han sido descritos algunos casos de formas
fulm inantes en los que se han detectado ARN viral o
anticuerpos, su papel etiológico ha sido cuestionado.
Algunos estudios han demostrado que los pacientes que
desarrollaron hepatitis fulminante no tenían VHG al inicio
del cuadro grave y su detección se relacionó con la aplicación
de transfusiones como parte de su tratamiento.
En un grupo de pacientes previamente conocidos que
cursaban con infección por VHG, que fueron sometidos a
trasplante hepático, se encontró elevación de los títulos de
260 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
virem ia durante la fase de inm unosupresión. N o está
totalmente claro si el virus replica en los hepatocitos o su
persistencia en sangre está más relacionado a su permanencia
en neutrófilos o linfocitos. La infección por el VHG no tiene
una influencia negativa en el curso de la enfermedad crónica
asociada a infección por virus de la hepatitis C, ni en aquellos
casos con enfermedades hepáticas crónicas no relacionadas
a infección.
Aparentemente en pacientes con SIDA, infectados por el
VHG, existe un mayor número de linfocitos CD4 y hay
progresión más lenta o no hay progresión a estadios
avanzados de la enfermedad. Se ha especulado si el VHG
produce algún cambio en los linfocitos y en la susceptibilidad
del paciente infectado por VIH, por lo que se ha considerado
que la coinfección por VHG pueda actuar como un factor
protector.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
En estudios histológicos de tejido hepático de pacientes
infectados sólo por VHG se ha observado m oderada
esteatosis sin aumento del infiltrado celular inflamatorio
periportal o necrosis del tejido hepático. La mayoría de las
muestras de hígado no muestran ningún tipo de cambio. En
los pacientes en los que el VHG está coinfectando con virus
B o C los cambios histológicos son atribuibles a los otros
virus no al VHG. Existen datos preliminares que sugieren
que el VHG en las formas de viremia crónica permanecen
integrados a los linfocitos de sangre periférica.
DIAGNÓSTICO
Por el momento se cuenta con dos pruebas que son las más
utilizadas en la mayoría de estudios a nivel mundial. Para la
detección del virus circulante (viremia) se utiliza la prueba
de reacción de la polimerasa en cadena reversa (RT-PCR)
que detecta una secuencia de ARN del VHG (VGH-ARN),
si la prueba es positiva indica que hay viremia, el estudio
puede hacerse cualitativo o cuantitativo. Para la detección
de anticuerpos se utiliza una prueba de ELISA de segunda
generación dirigida contra la proteína 2 de envoltura; el
resultado positivo indica exposición al virus o infección
previa y por los hallazgos consistentes de elevación de
anticuerpos y ausencia de ARN de VHG probablemente
pueda ser utilizado como indicador de aclaramiento sérico
del virus. En diversos estudios se ha encontrado que la
presencia de anticuerpos contra E2 es excluyente de la
presencia de VHG-ARN.
En los pacientes con viremia se ha encontrado la presencia
del virus en saliva aproximadamente 3 logaritmos menos
que la concentración detectada en sangre.
TRATAMIENTO
i Rev. Mex. Patol. Clin., 1996; 44: 148-151.
Bajo los conocimientos actuales la hepatitis por virus G es
una infección autolim itada, de curso muy benigno, no
asociada a formas crónicas. Aunque existen antivirales con
actividad específica contra el VHG, en principio, por las
características de la enfermedad no se requiere la utilización
de tratamiento.
El virus es sensible al interferón alfa in vitro. Cuando se
ha administrado el interferón alfa en pacientes coinfectados
por virus B o C, no se ha visto una respuesta sostenida de
desaparición de la viremia. Se han observado recaídas hasta
en un 50% de los pacientes tratados con interferón alfa. La
presencia de coinfección del VHG en pacientes con VHC
no modifica la respuesta del virus C al interferón.
PROFILAXIS
No existen vacunas disponibles. Las características de la
infección permiten adelantar que ésta no es considerada como
una vacuna prioritaria. Las medidas de prevención que deben
utilizarse son aquellas dirigidas a disminuir los riesgos de
infección de los virus de hepatitis B y C.
BIBLIOGRAFÍA
Álvarez-Muñoz, M.T., Bustamante C. M., Martínez García
M.C. y cois.: Seroepidemiology of the hepatitis B and
Delta in the Southeast o f Chiapas, México. Arch. Invest.
M. (Mex), 1989, 20:189.
Á lvarez-M uñoz, M .T., B ustam ante, C.M ., G uiscafre-
Gallardo, J.P., Muñoz- Hernández, O.: Hepatitis B y
delta: prevalencia de marcadores seroepidemiológicos
en donadores de sangre y su grupo familiar. Gaceta
Médica de México, 1991; 127:399-403.
Álvarez-Muñoz, M.T., Torres, J., Damasio, S.L., Gómez,
A., Fernández, Q.G., Tapia-Conyer, R., Muñoz, O.:
Seroepidem iology o f hepatitis E virus infection in
subjects 1 to 29 years of age in México. Archives o f
MedicaI Research, 1999;30:251-254.
Álvarez-Muñoz, M.T., Vázquez-Rosales, G., Torres-López,
J., Arredondo-García, J.L., Bustamante-Calvillo, M.E.,
Del Rey-Pineda, G. y cois.: Infection o f Pregnant
women with Hepatitis B and C virases and risks for
vertical transmission. Arch. Med. Res., 1997;28:415-
419.
American Academy o f Pediatrics. Hepatitis B. En: Pickering,
L.R., (ed) 2003 Red Book: Report o f the Committee
on Infectious Diseases. 26 ed. Elk Grove Village, IL:
American Academy o f Pediatrics; 2006:374-383.
Barriga Angulo, G., Yxcapa, S., Ruiz Sánchez, D., Peredo
López Velarde, M.A.: Exposición ocupacional a la
hepatitis viral del tipo B en un Centro Médico. Rev.
Med. IMSS,.22, 1984, 169-175.
B arrig a , A .G ., C a stillo , T.N .P., D eh esa, T.R.:
Seroepidemiología de la hepatitis tipo E en México.
Battegay, M., Gust, I.D., Feinstone, S.M.: Hepatitis A Virus.
En: M andell, G.L., B ennett, J.E., Dolin, R .(Edit)
 HEPATITIS VIRAL
P rin cip ies and P ra c tic e o f In fectio u s D iseases,
ChurchUl Livingsíone, 1995, p.1636.
Bemal Reyes, R„ Licona- Solis, J.E.: Seroepidemiology of
hepatitis E in the State o f Hidalgo. Rev Gastroenterol
Mex., 1996; 61(3): 233-8.
Bichko, V.V., K hudyayakov, E., Taylor, J.M.: A novel
form o f hepatitis delta antigen. J. Viro!., 1996;70 (5):
3248-51.
Blair, C.S., Davidson, F., Lycett, C. et al.: Prevalence,
incidence and clinical characteristics o f Hepatitis G
virus /GB virus C infection in Scottish blood donors.
J. Infect. Dis., 1998;178: 1779-82.
Bukh, J., Kim, J.P., Govindarajan, S. et al.: Experimental
infection o f chimpanzees with Hepatitis G virus and
g e n e tic a n a ly sis o f the v iru s. J. In fe ct. D is.,
1998;177:855-62.
Bustamante, C.M.E., Correa, B.M.E., Álvarez Muñoz, M.T.
y cois.: Etiología de la hepatitis infecciosa en la ciudad
de México. Bol. Med. Hosp. lnfant. Mex., 1986; 44:5,
Bustamante-Calvillo, M.E., Velázquez, C.F.R., Padilla, N.L.,
Álvarez-Muñoz, M.T., Moreno, A.L., Martínez, G.M.C.,
Guiscafré, G.H., Muñoz, O.: Seroepidemiología de la
infección por el virus A de la hepatitis en comunidades
de la frontera sur del Estado de Chiapas. Bol. Med. Hosp.
Infantil Méx., 1986; 43: 735-41.
Choo, Q.I., Kuo, G., Weiner, A.J. et al.: Isolation of cDNA
clone derived from a blood borne non-A non -B viral
hepatitis genome. Science, 1989; 224:359-62.
Cock, K.M., Govindarjan, S., Chin, K., Redeker, A.G.: Delta
hepatitis in the Los Angeles area: a report o f 126 cases.
Ann. Intern. Med.: 1986; 105:108-14.
Colquhoun, S.D.: Hepatitis C. A Clinical Update. Arch.
Surg., 1996, 131; 18-23.
Craig, P.G, Bryan, J.P., Miller, R.E. y cois.: The prevalence of
hepatitis A,B, and C infection among different ethnic groups
in Belize. Am. J. Trop. Med. Hyg., 1993,49; 430-434.
Cromeans, T., Nainan, O., Fields, H.A., Favorov, M.O., and
Margolis, H.S.: Hepatitis A and E virases, En: Hui YH,
Gorham JR, Mucell KD, and Cliver DO. Foodborne
Disease Handbook. eds. Marcel Dekker, New York,
1994, p 1-56.
Dagan, R., Leventhal, A., Anis, E.: y cois.: Incidence of
Hepatitis A in Israel foliowing Universal Immunization
of toddlers. JAMA, 2005;202-210.
Davis, G. L, Esteban-Mur, R., Rustgi, V., et al.: Interferón
alfa-2b alone or in combination with ribavirin for the
treatment o f relapse o f chronic hepatitis C. International
Hepatitis Interventional Therapy group. N. Eng. J.
Med., 1998; 339:1493-9.
Dusheiko, G.M., Khakoo, S., Soni, P., y cois.: A rational
approach to the management o f hepatitis C infection.
B.M.J., 1996, 312: 357-364.
Farci, P, Mándras, A., Coiana, A., Lai, M.E., Desmet, V., Van-
Eyken, et al.: Treatment o f chronic hepatitis D with
interferón alfa 2aa , N. Eng. J. Med., 1994;330(2):88-94.
261
Fay, O.H.: Hepatitis B in Latin America: Epidemiological
pattem and eradication strategy. Vaccine, 1990,8;S 100-
S 106.
Flores Calderón, J., Álvarez Muñoz, M.T., Bustamante
Calvillo, M.E. y cois.: Prevalencia de m arcadores
serológicos para el virus de la hepatitis B en personal
de un hospital pediátrico. Bol. Med. Hosp. Infantil Mex.,
1994, 51:99-101.
Garasinni, M.A.: Hepatitis D: Curso clínico y Serología.
Rev. Gastroenterol. Mex., 1995; 60 (4 supl 2): 43-5.
Gil, A., González, A., Dal, Re, R., Domínguez, V, Astasio,
P., Aguilar, L.: Detection of antibodies against hepatitis
A in blood spots dried on fílter paper. Is this a reliable
method for epidemiological studies? Epidemiol. Infect.,
1997; 118(2): 189-91.
Hadziyannis, S.J.:. Review: hepatitis delta. J. Gastroenterol.
Hepatol., 1997;12(4): 289-98.
He, J., Hoffman, S.L., Hayes, C.G.: DNA inoculation with a
plasmid vector carrying the hepatitis E virus structural
protein gene induces immune response in mice. Vaccine
1997; 15(4): 357-62.
Hoofnagle, J.H.: Therapy of acute and chronic hepatitis. Adv.
Intern. Med., 1994; 39: 241-75.
Hoofnagle, J.H.: Type D ( Delta ) Hepatitis. JAMA, 1989;
261(9): 1321-25.
Hsieh, S.Y., Yang, P.Y., Ho, Y.P., Chu, C.M., Liaw, Y.F.:
Identification o f a novel strain of hepatitis E virus
responsible for sporadic acute hepatitis in Taiwan. J.
Med. Virol., 1998; 55(4): 300-4.
Hsu, H.H., Feinstone, S.M., Hoofnagle, J.H.: Acute viral
hepatitis. En: M andell, G.L., Bennett, J.E., Dolin,
R.(Edit) Principies and Practice of Infectious Diseases,
Churchill Livingstone, 1995, p. 1136-1153.
Hughes, J.M., Mahpy, B.W., Margolis, H.S. y cois.: Hepatitis
B Viras: A comprehensive Strategy for Eliminating
Transmission in the United States Trough Universal
- Childhood Vaccination. MMWR, 1996; 140: 3-25
Jaw-Ching W, Trong-Zong Ch, Yi-Sin H, et al.: Natural
history o f hepatitis D viral superinfección: significance
o f viremia detected by Polimerase Chain Reaction.
Gastroenterology, 1995; 108:796-802.
Juárez-Figueroa, L.A., Uribe Salas, F.J., Conde-González,
C.J., Hemández-Avila, M., Hernández-Nevarez, P ,
Uribe-Zuñiga, R, del Río-Chiriboga, C.: Hepatitis B
markers in men seeking human immunodeficiency
virus antibody testing in México City. Sex Transm. Dis.,
1997;24:211-217.
Kimber, R.J.: The recently discovered hepatitis G viras. MJA,
1996; 164: 124,.
Kondo, Y., Mizokami, M., Nakano, T. et al.: Analysis o f
conserved ambisense sequences within GB virus C. J.
Infect. Dis., 1998; 178: 1185-8.
Kondo, Y., Mizokami, M., Nakano, T. et al.: Genotype of
GB virus C/hepatitis G virus by molecular evolutionary
analysis. Virus Res.: 1997; 52: 221-30.
262 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Krawitt, E.L.: Chronic hepatitis. En: Mandell, GL., Bennett,
J.E ., D olin, R .(E dit) P rin cip ies and P ractice o f
Infectious D iseases, C hurchill Livingstone, 1995,
p.l 153-1159.
Kumate, J., Alvisouri, A.M., Isibasi, A.: Serologic survey of
hepatitis A antibodies in Mexican children. Bull. PAHO,
1982; 16: 156-60.
Lem on, S., Thom as, D.L.: V accines to Prevent Viral
Hepatitis. NEJM, 1997, 336: 196-204.
Lemon, S.M., Shapiro, C.N.: The valué o f immunization
against hepatitis A. Infect. Agents Dis., 1994; 3: 38-49.
Lemon, S.M.: Hepatitis E Virus. En: Mandell, G.L., Bennett,
J.E ., D olin, R .(E dit) P rin cip ies and P ractice o f
Infectious D iseases, C hurchill L ivingstone, 1995,
p.1663.
Levinthal, G., Ray, M .: Hepatitis A: From epidemic jaundice
toa vaccine preventable disease. Gastroenterology,
1996, 4: 107-117.
Li, T.C., Yamakawa, Y., Suzuki, K., Tatsumi, M., Razak,
M.A., Uchida, T., Takeda, N., Miyamura, T.. Expression
and self-assem bly o f empty virus-like particles of
hepatitis E virus. J. Virol.,. 1997; 71(10): 7207-13.
Linnen, J., Wages, J., Zhang-Keck, Z.Y. et al.: Molecular
cloning and disease association o f hepatitis G virus: a
transfusion-transm issible agent. Science, 1996;271:
505-8.
Lisker, M., Dehesa, M. y cois. Consenso de Hepatitis Viral.
G rupo N acional de C onsenso de H epatitis Viral,
Asociación Mexicana de Gastroenterología. 1996.
Lok, A.S., Gunaratnam, N.T.. Diagnosis o f Hepatitis C.
Hepatology, 1997;26 (suppl 1):48S-56S.
M aneerat, Y., Clayson, E.T., M yint, K.S., Young, G.D.,
Innis, B.L.: Experimental infection o f the laboratory
rat with the hepatitis E virus. J. Med. Virol., 1996:
48(2): 121-8.
Meng, X.J., Halbur, P.G., Shapiro, M.S., Govindarajan, S.,
Bruna, J.D., Mushahwar, I.K., Purcell, R.H., Emerson,
S.U.: Genetic and experimental evidence for cross-
species infection by swine hepatitis E virus. J. Virologv,
1998; 72(12):9714-21.
Moyer, L., Warwick, M., M ahoney, F.J.: Prevention o f
Hepatitis A Virus Infection. Am Family Physician, 1996;
54: 107-114.
Navascues, C.A., Rodríguez, M., Storrio, N.G., Sala, P .
Linares, A., Suárez, A., et al. Epidemiology of hepatitis
D virus infection: changes in the last 14 yeras. Am. J.
Gastroenterol., 1995; 90(11): 1981 -4.
Negro, F., Rizzetto, M.: Diagnosis o f hepatitis Delta virus
infección. J. Hepatol., 1995; 22(suppl 1): 136-9.
Ochnio, J.J., Scheifele, D.W., Ho, M., Mitchell, L.A.: New,
ultrasensitive enzym e im m unoassay for uetecting
vaccine and disease induced hepatitis A virus-specific
immunnnoglobulin G in saliva. J. Clin. M icrobio!,
1997; 35(1): 98-101.
Poynard, T., Leroy, V., Cohard, M., et al.: Meta-analysis of
interferón randomized triáis in the treatment of viral
hepatitis C; effects o f dose and duration. Hepatology>,
1996;24:778-89.
Poynard, T., Marcellini, P, Lee, S.S., et cd.: Randomized
trial o f interferón alpha2b plus ribavirin for 48 weeks
or for 24 weeks versus interferón alpha 2bplus placebo
for 48 weeks for treatment o f chronic infection with
hepatitis C virus. International hepatitis Interventional
Therapy Group (IHIT). Lancet, 1998;352:1426-32.
Purcell, R.: The hepatitis C overview. Hepatology’, 1997;26
(suppl 1): 11S-14S.
Queiroz,, A., Cardoso, D.D., Martelli, C.M., y cois.: Risk
factors and prevalence of antibodies against hepatitis
A virus VHA in children from day -care centers, in
Goiania, Brazil. Rev. Inst. Med. Trop., Sao Paulo, 1995,
37: 427-433.
Ramírez, M.J.A., Cervantes, B.R., Jirón, C.R., Oyervides,
G.C.I., Mata, R.N. y cois.: Prevalence o f antibodies
against hepatitis A virus (HVA) in a population o f
M exican c h ild re n . A c ta G a stro e n te ro lo g ic a
Latinoamericana, 1997; 27(2): 99-102.
Redlinger, T.. O ’Rourke, K., Nickey, L., M artínez, G.:
Elevated hepatitis A and E seroprevalence rates in a
Texas/M exico border community. Texas Medicine,
1998; 94(5): 68-71.
Ricthm an, R., Chavez, R.L., M endonca, J.S., y cois.:
Immnuogenicity and efficacy of a killed hepatitis A
vaccines in day care centers children. J. Med. Virol.,
1996,48: 147-150.
Ross, R.S., Viazov, S., Schmitt, U. etal.: Distinctprevalence
of antibodies to the E2 protein o f GB virus C/ hepatitis
G virus in different parts of the world. J. Med. Virol,
1998;54: 103-6.
Ruiz-Gómez, J., Bustamante-Calvillo, M.E.: Hepatitis A
antibodies: prevalence and persistence in a group of
Mexican children. Am, J. Epidem., 1985; 121: 116-119.
S arrazin, C., R oth, W .K., Z euzem , S.: H eterosexual
transmission o f GB virus/hepatitis G virus infection.
Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 1997; 9: 1117-20.
S epúlveda, J.: E pidem ic tran sm issio n o f en terically
transmitted non-A, non-B hepatitis in México, 19986-
m i .J A M A , 1990; 263: 3261-3285.
Sharara. A.J., Hunt, CH.M., Hamilton, J.D.: Hepatitis C. Ann.
Intern. Med,: 1996; 125: 658-668.
Snyder, J.D., Pickering L.K.: Hepatitis A through E. En:
Behrman, R.E., Kliegman, R.M., Arvin, A.M.(Edit.)
Textbook o f Pediatrics, W.B. Saunders Co., 1996, p.
909-914.
Strader, D.B., Seeff, L.B.: New hepatitis A vaccines and
their role in prevention. Drugs, 1996, 51: 359-366.
Tanaka, E., Tacke, M., Kobayashi, M. et al: Past and present
hepatitis G virus infections in areas where hepatitis C
is highly endemic and those where it is not endemic. J.
Clin.. Microb., 1998;36:110-4.
 HEPATITIS VIRAL
Taylor, M.B. M olecular epidemiology o f South Afincan
strains o f hepatitis A virus: 1982-1996. J. Med. Virol.:
1997; 51(4):273-9.
Torres, J.R.: Hepatitis B and delta virus infection in South
America. Gut., 1996, 38 (suppl 2):S48-S55.
Tsarev, S.A., Tsareva, T.S., Emerson, S.U., Govindarajan,
S., Shapiro, M., Gerin, J.L., Purcell, R.H.: Recombinant
vaccin e ag ain st h ep atitis E: dose resp o n se and
protection against heterologous challenge. Vaccine,
1997; 15(17-18): 1834-8.
Van, D .P, Van, H. K.: Effect o f Hepatitis A vaccination
programs. JAMA, 2005;294:246-247.
V ázquez-Rosales, J.G., M endoza-G uevara, L, Álvarez-
Muñoz, M.T., Aguilar, A., Morales, A., Rodríguez, F.,
S o ló rzan o -S an to s, F. et al.: C om parison o f the
recom binant vaccine against hepatitits B virus in
dialized and non-dialized children with CRF using
different doses and routes o f adm inistration. Adv.
Peritoneal Dialysis, 1997;13:291-96.
Vento, S., Garofano, T., Renzini, C., Caineli, F., Ghironzi, G.,
Ferraro, T., Concia, E.: Fulminant hepatitis associated
with hepatitis A virus superinfection in patients with
chronic hepatitis C. New England J. Medicine,. 1998;
338(5): 286-90.
263
Vogt, M., Lang, T., Frosner, G., Klingler, Ch., Sendl, A.,
Zeller, A. y cois.: Prevalence and clinical outcome of
Hepatitis C infection in children who underwent cardiac
surgery before the implementation o f blood-donor
screening. New Engl. J. Med.: 1999;341|: 866-70.
Wasley,A., Samandary, T., Bell, B.P: Incidence of Hepatitis
A in the United States in the era of vaccination. JAMA,
2005;294:194-201.
Welty, T.K.: G uidelines for prevention and control o f
hepatitis A in Am erican Indian and Alaska Native
Communites. S.D.J. Med., 1996, 49: 317-322.
Wiens, B.L., Bohidar, N.R., Pigeon, J.G., y cois.: Duration
o f protection from clinical hepatitis A disease after
vaccination with VAQT. J. Med. Virol., 1996, 49: 234-
241.
Wright, T.L., Lau, J. Y.N.: Clinical aspects of hepatitis B virus
infection. Lancet, 1993;342:1340-1344.
Y ashina, T .L., F avorov, M .O ., K h u d yakov, Y.E. y
cols.:Detection o f Hepatitis G Virus (VHG) RNA:
Clinical Characteristics o f Acute VHG Infection. JID,
1997, 175: 1302-1306.
Zein, N.N., Persing, D.H.: Hepatitis G Genotypes: Current
Trends and Future Implications. Mayo Cli. Proc., 1996,
71: 458-462.

Sepsis abdominal es un término que tradicionalmente se
ha utilizado para describir la infección del peritoneo y el
espacio in traabdom inal. De acuerdo a las nuevas de
definiciones de sepsis, implica entonces, la identificación
de un sitio infeccioso acompañado de signos de la respuesta
inflamatoria generalizada. Con frecuencia se acompaña de
disfunción orgánica múltiple, sepsis grave y choque séptico.
Las tasas de mortalidad dependen de las causas y extensión
de la infección, ya que pueden ser tan bajos como 1% en
pacientes con perforación apendicular y 20% o más en
aquellos con infección abdominal secundaria a la perforación
de colon o debido a infecciones secundarias a traum a
abdominal.
De acuerdo a la etiología de la sepsis abdominal, ésta se
clasifica en primaria, secundaria y terciaria. Se conoce como
peritonitis primaria aquella asociada con catéteres de diálisis,
la que se presenta en forma espontánea en pacientes cirróticos
(peritonitis espontánea bacteriana), así como otros tipos de
peritonitis monobacteriana como tuberculosis y gonocóccica.
La peritonitis secundaria resulta de perforación de intestino,
isquemia e inflamación. También se produce como resultado
de la infección del tejido peripancreático debido a pancreatitis
grave. Peritonitis terciaria es un término que se ha utilizado
para describir al paciente críticamente enfermo, que ha tenido
exploraciones quirúrgicas en varias ocasiones, que además
ha recibido uno o más cursos de tratamiento antimicrobiano de
amplio espectro y clínicamente se observa séptico, sin un foco
de infección en el abdomen o absceso, esta peritonitis es producida
con frecuencia por Enterococcus spp. o Candida spp.
Capítulo 24
SEPSIS
ABDOMINAL
PATOGÉNESIS
La infección intraabdominal se inicia casi siempre debido a
la perforación del tracto gastrointestinal o a la traslocación
de microorganismos desde el lumen del tubo digestivo hacia
la cavidad abdominal debido a hiperproliferación bacteriana,
isquemia, o alteraciones mecánicas. Los microorganismos
se diseminan dentro de la cavidad peritoneal, a menos que
sean detenidos en las superficies m esoteliales, por el
movimiento fisiológico normal dentro de la cavidad. Esto
explica la diseminación temprana de la infección en toda la
cavidad abdominal.
Los factores que determinan la gravedad de la infección
son la carga bacteriana que entra en la cavidad peritoneal.
En el caso de perforación de origen gástrico, existe una menor
frecuencia de infección, debido a la casi ausencia de
m icroorganism os en el estóm ago, com parado con una
perforación del apéndice, cuyas concentraciones bacterianas
son entre 106- 107 CFU/g de contenido apendicular, o las del
rectosigmoides que se asocian con contaminación del orden
de 1010-10uCFU/g de heces. Estas concentraciones pueden
elevarse debido a factores asociados como obstrucción, que
permite la proliferación bacteriana cerca de ésta, elevando
en forma logarítmica la concentración de microorganismos
capaces de producir infección. Además del inoculo, otros
factores pueden contribuir a aumentar el riesgo de infección
después de la perforación, como la presencia de sangre,
debido a que la hemoglobina se convierte en una fuente de
proteínas y hierro para los microorganismos en crecimiento.
La presencia de cuerpos extraños, como los catéteres de
266 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
diálisis, se convierten en santuarios donde los fagocitos no
pueden alcanzarlos y por lo tanto proliferar importantemente
antes de ser detectados.
RESPUESTA INMUNE
Experimentalmente se ha demostrado que las defensas más
tem pranas en contra de la infección aparecen m inutos
después de la contaminación. Los microorganismos libres y
aquellos fagocitados se pasan a la circulación a través de los
linfáticos subdiafragm áticos que drenan en el conducto
to rá c ic o , y p o ste rio rm e n te son llev ad o s al sistem a
reticuloendotelial. Dentro de la cavidad peritoneal ocurre
inflam ación aguda, inicialm ente con un predom ino de
polimorfonucleares, con generación de citocinas, radicales
libres de oxígeno, óxido nítrico, activación de la coagulación
y otros productos. Esta respuesta inflamatoria produce una
gran cantidad de factores quimiotácticos que atraen a los
macrófagos y neutrófilos con el objeto de eliminar o limitar
la infección. De acuerdo a la capacidad del sistema inmune
de detener la infección, ésta puede erradicarse, limitarse con
la formación consecuente de abscesos o no erradicarse ni
limitarse, con diseminación de la infección tanto dentro
como fuera de la cavidad peritoneal.
MICROBIOLOGÍA
Aunque la presencia de microorganismos es una condición
sine-quanon en la patogénesis de la sepsis abdominal, es
im portante recordar que ésta no es la única causa de
inflamación peritoneal y que la salida de ácido clorhídrico o
bilis pueden producir inflamación.
La flora colónica norm al está caracterizada por una
densidad bacteriana elevada. Los anaerobios son mil veces
más frecuentes que los gramnegativos aerobios y anaerobios
facultativos. El núm ero de m icroorganism os aum enta
progresivamente desde las porciones proximales hasta las
distales del intestino. Las perforaciones del tubo digestivo
proxim al se asocian inicialm ente con infecciones por
grampositivos y negativos, mientras que las del intestino
distal son polimicrobianas encontrándose con frecuencia
gramnegativos, anaerobios y algunos cocos grampositivos.
La microbiología de la peritonitis varía de acuerdo al sitio
de la perforación y a las condiciones de colonización del
tracto digestivo. Los microorganismos predominantes son
los gramnegativos y los anaerobios con una proporción de
1:1000. Escherichia coli es el bacilo gramnegativo más
frecuentemente aislado, y Bacteroides frá g il is el anaerobio
más común. Los estudios en animales han demostrado que
la combinación de gramnegativos y anaerobios es sinergista
en términos de la gravedad de la infección, los anaerobios
solos, no son capaces de producir infección, mientras que
junto con gramnegativos potencian la acción de éstos, por
lo tanto el tratamiento debe estar dirigido a cubrir estos dos
m icroorganism os. El papel de enterococo en la sepsis
abdominal también ha sido motivo de una gran controversia,
ya que se considera en general un microorganismo de baja
virulencia, pero es claro que una compleja interacción entre
los distintos m icroorganism os en la cavidad intestinal
fac ilita n el c recim ien to de en tero co co y éste actúa
sinergísticam ente con otras bacterias increm entando la
morbimortalidad.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de sepsis abdominal es clínico principalmente
c incluye la presencia de al menos dos criterios de la respuesta
inflam atoria generalizada com o fiebre o hipoterm ia,
taquicardia, taquipnea, leucocitosis o leucopenia, así como
la identificación de un foco abdominal como la causa de
dicho síndrome. La demostración de los microorganismos
causantes de la m ism a no se considera un elem ento
fundamental debido a la naturaleza mixta de la infección,
por lo que con frecuencia se inician antibióticos en forma
empírica, por lo que cuando es posible obtener un cultivo
los resultados se modifican por la presencia de antibióticos.
Sin em b arg o , ante el aum ento del a isla m ie n to de
enterobacterias m ultirresistentes es im portante obtener
m uestras para cultivo y susceptibilidad y m odificar el
esquema terapéutico inicial de acuerdo a la susceptibilidad
encontrada.
TRATAMIENTO
El tra ta m ie n to de la sepsis ab d o m in al re q u ie re la
identificación de su origen, el drenaje y limpieza de la
infección, el uso de antimicrobianos, y terapia de apoyo para
mantener adecuadamente la función respiratoria, hidratación,
nutricional, etc.
El drenaje co n stitu y e la pieza más im portante del
tratamiento por lo que deberá siempre, si es posible, constituir
el eje del tratamiento. Así, el lavado y drenaje de abscesos
son las mejores herramientas en contra de la infección.
Los antibióticos de elección deben ser aquellos que tengan
actividad antimicrobiana en contra de bacilos gramnegativos
aerobios y microorganismos anaerobios. Los más utilizados
en contra de la sepsis abdominal son los beta-lactámicos,
cuya u tilid ad había d ism inuido por la p resen cia de
enterobacterias productoras de beta-lactamasas, sin embargo,
la aparición de com binaciones de beta-lactám icos con
inhibidores de /3-lactamasa los ha puesto nuevamente como
agentes de prim era línea en el tratam ien to de estas
infecciones. Piperacilina + tazobactam es probablemente el
a n tib ió tic o de m ás am plio esp e ctro en co n tra de
gram negativos, sin em bargo, se ha dem ostrado buena
respuesta clínica y microbiológica con el uso de ticarcilina
+ clavulanato y ampicilina + sulbactam. La combinación de
clindamicina o metronidazol más aminoglucósido ha sido
una combinación popular durante muchos años, debido a la
excelente actividad antianaerobia de los primeros, más la
cobertura en contra de gramnegativos de los segundos. Con
frecuencia, a este régimen se le adiciona un tercer antibiótico,
como ampicilina para cobertura en contra de enterococo,
sin embargo, esta estrategia no está totalmente sustentada
 SEPSIS ABDOMINAL
ya que se considera al enterococo como flora normal de
este sitio anatómico. Se han utilizado también antibióticos
de amplio espectro como carbapeném icos, imipenem y
meropenem, sin embargo, éstos deben ser considerados no
como de primera línea y utilizarse únicamente en el paciente
en que han fallado otros antibióticos.
PERITONITIS ESPONTÁNEA
La llamada peritonitis espontánea primaria (se presentaba
frecuentemente en niños con síndrome nefrótico causada
por Streptococcus pneum oniae) ocurre primordialmente
como una complicación de pacientes cirróticos con ascitis.
La prevalencia en esta población varía de 10-26%. La
peritonitis espontánea puede ocurrir como un episodio
comunitario o más frecuentemente como una peritonitis
espontánea nosocom ial. Los patógenos asociados a la
variante com unitaria son principalm ente enterobacterias
aeróbicas gramnegativas, a diferencia de la adquirida en el
h o sp ital o cen tro s de aten ció n h o sp itala rio s, donde
predominan grampositivos como Staphylococcus aureus. En
pacientes cirróticos con ascitis que continuam ente son
manejados en hospitales con estancias cortas es frecuente
la colonización nasal con Staphylococcus aureus, sitio de
partida para bacteremia e infección del líquido ascítico con
este patógeno, y frecuentemente es resistente la oxacilina/
meticilina. En la variante nosocomial pueden recuperarse
otros g ram p o sitiv o s com o E strep to co co s (23.5% ) y
Enterococos (23.5%).
La mortalidad es mayor cuando el cuadro de peritonitis se
acompaña de bacteremia, es nosocomial y es secundaria a
por Staphylococcus aureus.
El diagnóstico que guía la terapia empírica inicial es con
el recuento de la cuenta total periférica de leucocitos y con
el número de polimorfonucleares que se encuentran en el
líquido ascítico.
Las peritonitis espontáneas por enterobacterias son las que
causan el mayor aumento de leucocitos periféricos como en
el líquido ascítico. La probabilidad de que el paciente se
infecte con una bacteria multirresistentes es mayor en la
adquirida en el hospital o centros de atención hospitalaria.
PERITONITIS SECUNDARIA
La peritonitis secundaria (peritonitis comunitaria) es la que
ocurre después de una p erforación de viscera hueca
(apendicitis causa número 1) y es la que se describe como
el síndrome de sepsis abdominal (ver antes).
PERITONITIS TERCIARIA
La llamada peritonitis terciaria se reconoce también como
peritonitis postoperatoria, la infección peritoneal que ocurre
después de una intervención para el tratamiento quirúrgico
de sepsis abdominal, como una peritonitis secundaria a una
perforación apendicular o después de una reintervención
peritoneal, cuando el paciente no mejora por la presencia
de abscesos residuales.
267
A diferencia de las peritonitis secundarias en que la
bacteriología es conocida, en esta patología no existe
información adecuada acerca de los patógenos.
En series pequeñas se encuentra un aumento en el número
de Enterococos y Enterobacter spp. Y menos frecuente
Escherichia coli.
El tratamiento es complicado porque se requiere cubrir a
bacterias multirresistentes como Enterococos, Enterobacter
spp. y Klebsiella spp.
Es de crucial importancia en la selección de la terapia
antimicrobiana el antecedente de uso de antibióticos al inicio
del síndrome, ya que éste es el factor principal para encontrar
bacterias multirresistentes.
ABSCESO HEPÁTICO AMIBIANO
El absceso hepático amibiano (AHA) puede causar sepsis
abdominal cuando el AHA drena hacia la cavidad peritoneal.
No todos los AHA tienen la posibilidad de provocar sepsis
abdominal, solo aquellos AHA que tienen una presentación
agresiva. La publicación clave que describe las 4 variantes
de A H A 2 b e n ig n a s y 2 ag re siv a s o cu rre en 1982
(Katzenstein D, et al. Medicine 1982; 61:237-246) cuando
en una serie de pacientes mexicanos describe aquellos con
AHA agudos benignos, AHA agudos agresivos, AHA
crónicos benignos y AHA crónicos agresivos.
Cada variante tiene su propia presentación, complicaciones
y tratamiento. El AHA agudo benigno se presenta en jóvenes
(edad promedio 28.7 años), con una evolución promedio de
7.5 días, febriles, 10%> con hepatomegalia, 5% con signos
de irritación peritoneal y 45% con abscesos múltiples.
El AHA agudo agresivo se presenta en jóvenes (edad
promedio 36.2 años), con una evolución promedio de 7.5
días, febriles, 32% con hepatomegalia, 38% con signos de
irritación peritoneal, elevación importante de AST/ALT y
55% con abscesos múltiples.
El AHA crónico benigno se presenta en adultos (edad
promedio 41.1 años), con una evolución promedio de 33.8
días, afebriles, 60% con hepatomegalia, 13% con signos de
irritación peritoneal, anemia y 23% con abscesos múltiples.
El AHA crónico agresivo se presenta en adultos (edad
promedio 58.7 años), con una evolución promedio de 32.5
días, afebriles, 100%) con hepatomegalia, 60% con signos
de irritación peritoneal. Elevación importante de ALT/AST
y fosfatasa alcalina y 60% con abscesos múltiples.
El u tiliz a r esta c la sific a c ió n , pro m u ev e un m ejor
diagnóstico y tratamiento ya que los AHA agudos benignos
y agudos agresivos pueden ser manejados sólo con terapia
oral con metronidazol, los AHA crónicos benignos además
de terapia con metronidazol requieren en algunas ocasiones
drenaje del absceso y finalmente la mayoría de los AHA
crónicos agresivos requieren de drenaje y tratam iento
prolongado con metronidazol.
ABSCESO HEPÁTICO PIÓGENO
El absceso hepático piógeno (AHP) ocurría como una
complicación de una peritonitis secundaria asociada a la
268 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
ru p tu ra de una v isc e ra h u eca com o un ap é n d ic e u
ocasionalmente como una complicación de una infección
mixta aeróbica/anaeróbica del tracto biliar acompañada de
cálculos biliares en pacientes con diabetes mellitus.
Recientemente los AHP son descritos como una enfermedad
emergente que puede ocurrir en inmunocomprometidos por
enfermedades crónicas, causada por Escherichia coli y más
frecuentemente por una variante de Klebsiella pneumoniae.
E sta nueva variante de AHP tam bién llam ada AHP
primario, puede estar causado por K. pneumoniae serotipo
K1 con genes magA y rmpA.
El AHP primario ocurre en pacientes con diabetes mellitus
sin enfermedad biliar y puede complicarse con endoftalmitis,
meningitis, absceso pulmonar y fasceitis necrotizante.
La enfermedad parece ser emergente en países asiáticos.
PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL
La peritonitis asociada a diálisis peritoneal es una patología
menos severa que las peritonitis espontáneas en cirróticos,
peritonitis secundarias o las terciarias.
Los patógenos son usualmente bacterias grampositivas que
colonizan al paciente, las manos del personal de salud o las
m anos de los fam iliares que ayudan a el proceso de
intercambio de líquido de diálisis.
En un gran porcentaje los estafilococos coagulasa negativa
y los Staphylococcus aureus son los gérmenes recuperados.
El diagnóstico es similar a la de las peritonitis espontáneas
en los cirróticos, la evaluación del número de leucocitos
periféricos y del número de polimorfonucleares en el líquido
de diálisis es esencial.
En ocasiones en este tipo de peritonitis se pueden encontrar
p ató g e n o s com o h o n g o s, m ic o b a c te ria s y b a cilo s
gramnegativos multirresistentes como Pseudomonas spp. y
Acinetobacter spp.
PANCREATITIS
Las pancreatitis agudas pueden ocasionar el síndrome de
sepsis abdominal cuando el síndrome es severo y se acompaña
de daño multiorgánico e infección en páncreas, peritoneo y
sangre. La mayoría de los pacientes con esta variante de
pancreatitis son adultos, alcohólicos con enfermedad previa
del sistema biliar.
La pancreatitis severa, con sepsis abdominal ocurre en
>20% de los pacientes con una mortalidad entre 10%-30%.
Esta pancreatitis severa se asocia a infección del tejido
necrótico pancreático, de líquido peritoneal, de donde puede
desarrollarse bacteremia.
INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA
La infección de una herida quirúrgica es una infección de
piel y tejidos blandos que puede ocurrir en las primeras 48
h oras d esp u és de la ciru g ía ó >4 días d esp u és del
procedimiento quirúfgico. La infección de herida quirúrgica
usualmente produce salida de material purulento por la
incisión, signos de inflamación como eritema, calor local
aumentado y edema. Del material que drena usualmente se
observan m icroorganism os en la tinción de Gram con
cultivos positivos. La infección de herida quirúrgica es una
de las infecciones nosocom iales más frecuentes. Las
infecciones de herida quirúrgica pueden ser superficiales y
profundas.
Los signos y síntomas pueden ocurrir días/semanas/meses
después de la cirugía, evoluciones relacionadas con el
patógeno, con el tipo de paciente y si se implantó un cuerpo
extraño.
Las infecciones de herida quirúrgica que evolucionan en las
primeras 48 horas son usualmente producidas por Streptococcus
pyogenes o Clostiidium spp. En ocasiones en presencia de una
herida quirúrgica con apariencia benigna pero con un paciente
grave y tóxico se debe pensar en un síndrome de choque
estafílocócico con S. aureus infectando la herida sin producción
de pus o de inflamación, pero con producción importante de la
toxina responsable del choque tóxico.
El manejo de todas las infecciones de herida quirúrgica
req u ie re de d e sb rid a c ió n ad ec u ad a y del uso de
antimicrobianos. Las bacterias implicadas en las primeras
48 horas son frecuentemente S. pyogenes y Clostridium spp.
y cuando se desarrolla después de 4 días se debe de cubrir S.
aureus y en o ca sio n es d ep en d ie n d o del h o sp ita l
gramnegativos.
PROFILAXIS CON ANTIMICROBIANOS EN CIRUGÍA
Para que los antimicrobianos sean útiles como profilaxis en
ciertos tipos de cirugía, se requiere que sean administrados
dentro de las 2 horas previas a la operación, únicamente un
total de 2 a 3 dosis y tengan cobertura para los patógenos
más frecuentes en cada hospital.
Derivado del estudio de Classen donde se analizaron 2,847
pacientes que se operaron se encontró que aquellos que
recibieron antibióticos profilácticos 2-24 horas antes
desarrollaron 4% de infecciones de la herida quirúrgica, vs.
2.4%o que los recibieron dentro de las 2 horas antes de la
incisión vs. 3.3% que los recibieron después de la operación.
El uso inadecuado de antibióticos como profilaxis en
cirugía es uno de los factores asociados al aumento de la
resistencia bacteriana en patógenos nosocomiales.
Bibliografía
Bartlett J.G., Onderdonk, A.B., Louie, T., Kasper, D.L.,
Gorbach, S.L.: A review. Lessons from an animal model
of intra-abdominal sepsis. Arch. Surg., 1978;113(7):
853-7.
Bratzler, D.W., Houck, P.M.: Antimicrobial prophylaxis for
surgery: an advisory statem ent from the N ational
Surgical Infection Prevention Project. Clin. Infect. Dis.,
2004;3 8(12): 1706-15.
B uijk, S.E., B ruining, H.A.: Future directions in the
management of tertiary peritonitis. Intensive Care Med.,
2002;28(8): 1024-9.
 SEPSIS ABDOMINAL
C am pillo, B., Richardet, J.R, Kheo, T., Dupeyron, C.:
N osocom ial spontaneous bacterial peritonitis and
bacteremia in cirrhotic patients: impact o f isolate type
on prognosis and characteristics o f infection. Clin.
Infecí. Dis., 2002;35(1): 1-10.
Chung, D.R., Lee, S.S., Lee, H.R., et al.: Emerging invasive
liv er abscess caused by K1 serotype K lebsiella
pneumoniae in Korea. J. Infect., 2007;54(6):578-83.
Classen, D.C., Evans, R.S., Pestotnik, S.L., Hom, S.D..
Menlove, R.L., Burke, J.P.: The timing ofprophylactic
administration o f antibiotics and the risk o f surgical-
wound infection. N. Engl. J. Med., 1992;326(5):281-6.
Dellinger, R.P, Carlet, J.M., Masur, H., et a i: Surviving
Sepsis Campaign guidelines for management o f severe
se p sis and se p tic shock. C rit. Care M ed.,
2004;32(3):858-73.
Gines, R, Cárdenas, A., Arroyo, V., Rodes, J.: Management
o f c irrh o sis and a sc ite s. N. E ngl. J. M ed.,
2004;350( 16): 1646-54.
Jim énez, M .F., M arshall, J.C .: Source control in the
management o f sepsis. Intensive Care Med., 2001;27
Suppl LS49-62.
K alm eijer, M .D., Van N ieuw land-B ollen, E., Bogaers-
H ofm an , D, de B aere, G.A.: N asal c a rriag e o f
Staphylococcus aureus is a major risk factor for surgical-
site infections in orthopedic surgery. Infect. Control
Hosp. E pidem iol, 2000;21(5):319-23.
Katzenstein, D., Rickerson, V., Braude, A.: New concepts
o f amebic liver abscess derived from hepatic imaging,
serodiagnosis, and hepatic enzymes in 67 consecutive
cases in San D iego. M ed icin e, (B a ltim o re )
1982;61(4):237-46.
Kaye, K.S., Schmit, K., Pieper, C., et al. The effect of
increasing age on the risk o f surgical site infection. J.
Infect. Dis., 2005; 191 (7): 1056-62.
Kluytmans, J., Van Belkum, A., Verbrugh, H.: Nasal carriage
o f Staphylococcus aureus: epidemiology, underlying
mechanisms, and associated risks. Clin. Microbiol. Rev.,
1997;10(3):505-20.
Marshall, J.C., Inncs, M.: Intensive care unit management
o f in tra -a b d o m in a l in fe c tio n . Crit. Care M ed.,
2003;31(8):2228-37.
Mosdell, D.M., Morris, D.M., Voltura, A., et al.: Antibiotic
tre a tm e n t fo r su rg ic a l p e rito n itis. A nn. S u rg .,
1991 ;214(5):543-9.
269
Nichols, R.L., Smith, J.W., Fossedal, E.N., Condon, R.E.:
Efficacy o f parenteral antibiotics in the treatment of
experimentally induced intraabdominal sepsis. Rev.
Infect. Dis., 1979;1(2):302-12.
Onderdonk, A.B.. Bartlett, J.G., Louie, T., Sullivan-Seigler,
N., Gorbach, S.L.: Microbial synergy in experimental
in tra -a b d o m in a l ab sc ess. In fec t. Im m a n .,
1976; 13( 1):22-6.
Onderdonk, A.B., Weinstein, W.M., Sullivan,N.M., Bartlett,
J.G., Gorbach, S.L.: Experimental intra-abdom inal
abscesses in rats: quantitative bacteriology o f infected
animals. Infect. Immun., 1974;10(6):1256-9.
Paterson, D.L., Singh, N., Gayowski, T., Marino, I.R.: Fatal
infection due to extended-spectrum beta-lactamase-
producing Escherichia coli: implications for antibiotic
choice for spontaneous bacterial peritonitis. Clin. Infect.
Dis., 1999;28(3):683-4.
Petti, C.A., Sanders, L.L., Trivette, S.L., Briggs, J., Sexton,
D.J. Postoperative bacteremia secondary to surgical site
infection. Clin. Infect. Dis., 2002;34(3):305-8.
Podnos, Y.D., Jimenez, J.C., Wilson, S.E., Intra-abdominal
S epsis in E ld e rly P erso n s. C lin. In fec t. D is.,
2002;35(l):62-8.
R oehrborn, A., Thom as, L., P otreck, O., et al.: The
microbiology o f postoperative peritonitis. Clin. Infect.
Dis., 2001 ;33(9): 1513-9.
Such, J., Runyon, B.A.: Spontaneous bacterial peritonitis.
Clin. Infect. Dis. 1998;27(4):669-74; quiz 75-6.
Sw aroop, V.S., Chari, S.T., C lain, J.E.: Severe acute
pancreatitis. Jama, 2004;291(23):2865-8.
Van Ruler, O., Mahler, C.W., Boer, K.R. et al.: Comparison
o f on-demand vs planned relaparotom y strategy in
patients with severe peritonitis: a randomized trial. Jama
2007;298(8):865-72.
Von Eiff, C., Becker, K.., Machka, K., Stammer, H., Peters,
G.: Nasal carriage as a source o f Staphylococcus aureus
b ac te re m ia. S tudy G roup. N. E ngl. J. M ed.,
2001 ;344(1): 11-6.
Weinstein, W.M., Onderdonk, A.B., Bartlett, J.G., Louie, T.J.,
Gorbach, S.L.: Antimicrobial therapy of experimental
intraabdominal sepsis. J. Infect. Dis., 1975;132(3):282-6.
W ilcox, C.M ., Dism ukes, W.E.: Spontaneous bacterial
peritonitis. A review o f pathogenesis, diagnosis, and
treatment. Medicine, (Baltimore) 1987;66(6):447-56.
IV. SISTEMA NERVIOSO

MENINGOENCEFALITIS
Se define como meningoencefalitis a la inflamación de las
meninges y el encéfalo, cuya etiología es variable, en la que
predominan los agentes infecciosos. Las causas más comunes
de la m e n in g o e n c e falitis ag u d a son las in feccio n es
bacterianas y virales, que en conjunto ocupan alrededor del
90% de los casos.
La meningoencefalitis bacteriana generalmente es de inicio
agudo, en la mayoría de los casos los datos clínicos sugestivos
tienen menos de 72 horas de evolución. Es un padecimiento
su m am en te g rav e, cuyo p ro n ó stic o d ep en d e de un
diagnóstico temprano y una terapéutica eficaz. Por el aspecto
del c ito q u ím ic o del líq u id o c e fa lo rra q u íd e o (L C R )
(predom inio los leucocitos polim orfonucleares y LCR
turbio), se ha utilizado en ocasiones como sinónimo el
término de meningoencefalitis purulenta.
Vieusseux realizó su descripción histórica en 1805 con el
nombre de “fiebre cerebroespinal epidémica”, para entonces
la letalidad era prácticamente del 100%>. A principios del
siglo XX, Flexner utilizó un antisuero intratecal reduciendo
la mortalidad de la meningitis meningocócica de 70% a 30%>,
a partir de 1936, con la utilización de antibióticos, la letalidad
ha disminuido paulatinamente, hasta un porcentaje del 10%>
al 15% en la actualidad. Es de hacer notar que a pesar del
advenimiento de nuevos antibióticos, la frecuencia de las
secuelas y la mortalidad continúan siendo elevadas.
ETIOLOGÍA.
En el cuadro 25-1 se muestran las bacterias aisladas en
meningitis purulenta en diversas instituciones de México.
Capítulo 25
BACTERIANA
Los agentes bacterianos causantes de meningitis cambian
de acuerdo al grupo de edad. En los recién nacidos
predom inan las enterobacterias como Escherichia coli,
especies de Klebsiella, especies de Enterobacter, con baja
frecuencia Pseudomonas aeruginosa y en aquellos neonatos
que requieren maniobras invasivas y manejo en terapia
intensiva es frecuente aislar Staphylococcus aureus y
Staphylococcus coagulasa negativa. En México aunque es
baja la frecuencia de Streptococcus del grupo B se aísla en
1:3000 recién nacidos vivos, en el Instituto Nacional de
Perinatología y en el Hospital de Pediatría CMN SXXI, la
frecuencia oscila entre el 20 al 30% del total de casos de
m eningitis neonatal con germ en identificado. L isteria
monocytogenes se ha reportado en 1:4000 recién nacidos
vivos en una unidad n eo natal del país. U reaplasm a
urea/yticum o Mycoplasma hominis han sido aislados con
mayor frecuencia en neonatos que cursan con hemorragia
intraventricular, en algunos de ellos hay el antecedente de
que la m adre cursó con endom etritis por gérm enes no
identificados. En algunas unidades de cuidado intensivo
neonatal se ha observado un incremento en la participación
de algunos hongos en especial Candida spp., sobre todo en
neonatos de pretérmino que reciben nutrición parenteral.
En el grupo de 1 a 3 meses de edad que conforman el
denominado período gris continúan aislándose los gérmenes
del período neonatal, pero se agrega la participación de
Haemophilus influenzae tipo b_y Streptococcus pneumoniae.
En el grupo de mayores de 3 meses y hasta los 5 años
predominan Haemophilus influenzae tipo b y Streptococcus
274 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 25-1. Distribución de los agentes etiológicos de la meningitis purulenta de acuerdo con la edad.
Grupos de edad
Microorganismos
< 2 meses (%) 2 meses a 5 años (%) >6 años (%)
S. pneumoniae 2-7 12-14 10-50
H. influenzae <1 15-45 0
Especies de Streptococcus* 2-8 1-2 0
S. aureus** 0 0-1 0-10
Especies de M icrococcus 1-2 1 3
N. meningitiditis 0 <1 0
Especies de Klebsiella 5-30 0-1 0
Especies de Salmonella 1-6 1-2 0
Especies de Proteus 1-8 <1 0
Especies de Pseudomonas 1-12 0-1 0
E. coli 7-20 <1 0
Citrobacter <1 0 0
Serratia <1 0 0
Desconocido 40-60 50-65 50-70
Nota: Los porcentajes corresponden a diversas series nacionales.
* Incluye Streptococcus grupo B, Streptococcus grupo D, Streptococcus viridans.
** Los porcentajes pueden aum entar si en las series com unicadas se incluyen pacientes sujetos a maniobras quirúrgicas
del sistema nervioso central.
Fuente: Archivos clínicos y publicaciones de: Hospital de Pediatría, Centro M édico Nacional; Hospital Infantil de México;
Hospital de Infectología, Centro M édico "La Raza"; Instituto Nacional de Perinatología, Instituto Nacional de Pediatría.

pneumoniae. Antes del inicio de la vacunación específica, el medio y por algunas condiciones geográficas e higiénico-
H. influenzae tipo b era la causa del 60% de los casos de ambientales. La participación de otros microorganismos es
meningitis en los niños de 0 a 12 meses de edad. Este en baja proporción y generalmente se asocian condiciones
comportamiento se ha modificado en México y en algunos específicas (cuadro 25-2). La participación de Streptococcus
países latinoam ericanos donde la vacunación contra H. pneum oniae es más elevada en los pacientes que han
influenzae tipo b es sistemática, a semejanza de lo que se requerido esplenectomía, o cursan con estados de asplenia
observa en Estados Unidos de América y países europeos ha funcional, aquellos que cursan con m ielom a m últiple,
existido una franca disminución hasta cerca de un 90% de h ip o g a m a g lo b u lin e m ia , a lc o h o lism o , d e sn u tric ió n ,
los casos de m eningitis por este m icroorganism o. La enfermedad hepática o renal crónica, enfermedades malignas
introducción en los últimos años de la vacuna conjugada y diabetes mellitus. De los 83 serotipos conocidos de S.
heptavalente ha favorecido una disminución significativa de pneumoniae 18 de ellos son responsables del 82% de los
los casos de meningitis por Streptococcus pneumoniae en casos de neumonía y meningitis.
Estados Unidos de América y países europeos; en México la
cobertura aún es baja por lo que no es evidente todavía el CUADRO 25-2. Etiología más frecuente en
impacto en la disminución de casos. Con la aplicación de meningoencefalitis purulenta en condiciones específicas.
vacunas contra H. influenzae tipo b y S. penum oniae es Condición Microorganismo
esperado que el germen que predominará a futuro será N.
Fístula de LCR Streptococcus pneumoniae
meningitidis. En algunos países en vías de desarrollo, al
Haemophilus influenzae B
tenerse una cobertura incompleta con la vacuna, los casos de
meningitis bacteriana por H. influenzae continúan siendo Meningitis recurrente Streptococcus pneumoniae
frecuentes. Fractura expuesta o Enterobacterias
En los mayores de 5 años y hasta la etapa adulta predomina craneotomía Staphylococcus sp.
Streptococcus pneumoniae. La participación de Neisseria Leucemia Bacilos gramnegativos
meningitidis en México es ocasional, aunque se ha observado Staphylococcus sp.
un incremento en los casos durante los últimos cinco años
Diabetes mellitus Streptococcus pneumoniae
(2002-2006) con un promedio de 60 casos por año. En
Enterobacterias
Estados Unidos de América, Brasil, Cuba y otros países del
Caribe son causa importante, incluso de brotes epidémicos. Sistemas de derivación de Staphylococcus coag.
LCR negativa
Probablemente la baja frecuencia de Neisseria meningitidis
en México se deba a cruce antigénico con otras bacterias Pacientes en terapia intensiva Bacilos gramnegativos
(.E. coli K -l) a los que se está más expuestos en nuestro Staphylococcus sp.
 MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA
EPIDEMIOLOGÍA
Posterior a la introducción de la vacuna contra Haemophilus
influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae los casos de
meningitis bacteriana en edad pediátrica han disminuido en
forma considerable, sólo en aquellos países donde no se ha
logrado una buena cobertura con las vacunas continúa siendo
un problema de salud pública tanto por su letalidad como
por las secuelas en aquellos que la padecen. La frecuencia
de meningitis bacteriana es variable en cada país, en los
Estados Unidos de América se estima una frecuencia de 1
caso por 100 000 habitantes. En México de acuerdo a los
reportes de la Dirección General Adjunta de Epidemiología
en los últimos cinco años se estima en 1.2 casos por 100,000
habitantes. Durante el período de 2002 a 2006 se registraron
en promedio 1,287 casos por año (intervalo 907 a 1999
casos). En los hospitales pediátricos la meningoencefalitis
purulenta puede ocupar del tercero al sexto lugar como causa
de ingreso a las terapias intensivas y en servicios de
concentración de enfermedades infecciosas pueden ocupar
del 2o al 4o lugar como causa de ingreso. En el Hospital de
Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI, hasta antes
de la v acu n ació n s iste m á tic a c o n tra H. in flu en za e
representaba alrededor del 1% de ingresos, en la actualidad
es del 0.6%. La letalidad varía del 10 al 15%. En los adultos
la letalidad es alrededor del 25% siendo más elevada en los
mayores de 60 años. De los pacientes que sobreviven el 30%
presentan secuelas graves o incapacitantes y 30% presentan
secuelas moderadas a leves.
La m eningoencefalitis bacteriana es una enferm edad
predominantemente de pacientes en los extremos de la vida,
alrededor del 70%) de los casos se presentan en menores de
5 años, con un pico máximo entre los 2 y 24 meses; el 30%
de los casos se presenta en adultos, con un pico máximo en
los mayores de 60 años. No tiene predominio por sexo. Afecta
población de todos los niveles socioeconóm icos con
predominio en los grupos de población pobre. En algunos
países de Latinoamérica el hacinamiento favorece brotes de
meningitis por meningococo. Los casos se pueden observar
durante todo el año con un incremento en los meses del otoño
e invierno, probablemente relacionado con el incremento
de las infecciones respiratorias. Cuando se presentan brotes
de infecciones respiratorias en m edios cerrados como
guarderías o asilos, hay un riesgo aumentado, sobre todo
cuando hay infectados por Haemophilus influenzae tipo b y
Streptococcus pneum oniae. Para Neisseria meningitidis
parece que se requiere además de la susceptibilidad al germen
algunas condiciones del huésped, así en los Estados Unidos
de América y en Brasil los brotes epidémicos de meningitis
meningocócica son muy comunes, sin embargo, en México
los casos se presentan en forma esporádica. Los casos de
m eningitis por H aemophilus influenzae tipo b son más
comunes entre los dos meses a los 5 años de edad con un
pico entre los. 6 y 24 meses. Es frecuente en niños que asisten
a guarderías sobre todo cuando se ha presentado un segundo
caso en la misma. En los meses calurosos pueden aumentar
los casos causados por Salmonella sp., este microorganismo
275
afecta principalmente a niños desnutridos que cursan con
diarrea de evolución prolongada.
Para la mayoría de los agentes etiológicos, la fuente de
in fecció n es el ser hum ano enferm o o el portador.
Aproximadamente en la mitad de los casos, la puerta de
entrada es la respiratoria, a través de la cual se coloniza la
mucosa nasofaríngea; otras vías menos frecuentes son la
digestiva, la cutánea y la ótica. El mecanismo de transmisión
es fundamentalmente por contacto directo y con menor
frecu en cia a través de bebidas, alim entos y objetos
contaminados. El periodo de incubación varía según el agente
causal, en general no ha sido plenamente establecido.
PATOGENIA
De acuerdo con su fisiopatogenia, las meningoencefalitis
purulentas se pueden clasificar en primarias y secundarias.
Las primeras representan alrededor del 85% de los casos,
generalmente se desarrollan por vía hematógena, es decir, a
través de una bacteriemia o septicemia. En las secundarias,
que constituyeron el 15% restante, el microorganismo invade
directamente el sistema nervioso a partir de un foco contiguo
(otomastoiditis, ruptura de un meningocele, fracturas de
cráneo, procedimientos neuroquirúrgicos, etc.).
En la mayoría de los casos de meningitis primaria se
presentan los siguientes eventos: 1) colonización con o sin
in fec ció n del trac to su p e rio r, 2) in v asió n de los
microorganismos a la sangre a partir del tracto respiratorio,
3) siembra en las meninges durante las bacteriemias y 4) la
inflamación de meninges y encéfalo.
En la mayoría de los niños existe colonización del tracto
respiratorio superior, pero solamente en algunos casos existe
invasión a la sangre. Los mecanismos para este proceso no
están identificados totalmente. En el caso de colonización
por S. pneumoniae, parece que ocurre meningitis con mayor
frecuencia cuando existe colonización por un serotipo al que
previamente el niño no ha estado expuesto. Se ha propuesto
que las infecciones virales concomitantes, principalmente
por virus influenza, pueden favorecer la diseminación. Una
vez que las bacterias pasan a la sangre, evaden los
m ecanism os de defensa (en parte por p o lisacárid o s
capsulares), evitando así la fagocitosis por neutrófilos y
resistiendo a la actividad bactericida por la vía clásica del
complemento. El paso menos estudiado es cuando la bacteria
atraviesa la barrera hematoencefálica, lo cual tiene lugar
principalmente en los capilares cerebrales y el plexo coroides
por interacción de proteínas de superficie. Una vez en el
líquido cefalorraquídeo (LCR), la actividad opsónica y
fa g o c ític a d e fic ie n te p erm iten que se m u ltip liq u e n
rápidamente los microorganismos y liberen componentes
activos de la pared celular o membrana. Se ha observado
que aproximadamente el 50% de los sujetos con meningitis
bacteriana tienen niveles bajos de actividad opsónica
mediada por complemento, hallazgo que se correlaciona con
mal pronóstico.
Los componentes subcapsulares de superficie (de la pared
y lipopolisacárido) son los determinantes más importantes
276 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
de la inflamación meníngea. La interleucina 1 y el factor de
necrosis tumoral alfa (FNT) son las citocinas iniciales en la
inflamación meníngea. Estas estimulan la producción de
otros mediadores como interleucina 6 y factor activador de
plaquetas. Se produce atracción y adhesión de leucocitos a
los sitios del estímulo. Estos fenómenos inflamatorios causan
daño al endotelio vascular, alterando la permeabilidad de la
membrana. El incremento de la permeabilidad da lugar a
migración de proteínas séricas de bajo peso molecular y otras
macrom oléculas hacia el interior del LCR, provocando
edema vasogénico. Guiados por el estímulo quimiotáctico,
los leucocitos entran al espacio subaracnoideo y liberan
radicales oxígeno, proteasas y otras sustancias tóxicas que
producen edema citotóxico, en esta fase se encuentran libres
en suero y en LCR oxidantes como hidroxiperóxido lípido,
ácido úrico, albúmina y ceruloplasmina, alterándose el índice
de estrés oxidativo. Las consecuencias de estas alteraciones
y el edema grave dan lugar al incremento de la presión
intracraneana y a disminución del flujo sanguíneo cerebral.
El incremento en la presión intracraneana es producto del
volumen total del encéfalo, el flujo sanguíneo cerebral y el
volum en del LCR; el edem a vasogénico, citotóxico e
intersticial combinado con el incremento en la viscosidad
del LCR, y la estasis por interrupción en la absorción del
LCR por inflamación de las vellosidades de la aracnoides,
contribuyen a la hipertensión. La interacción de estos
sucesos, grave y sostenida da lugar a daño neuronal y lesión
cerebral focal o difusa irreversible.
En meningitis experimental, el flujo sanguíneo cerebral
primero incrementa y después disminuye, la disminución es
paralela a un incremento constante en la presión intracraneal
y las concentraciones de lactato. Este cambio en el flujo
cerebral está íntim am ente relacionado a la pérdida de
autorregulación cerebrovascular; el flujo sanguíneo cerebral
cambia directamente con la presión arterial media. Si ésta se
incrementa y pasa desapercibida, el flujo sanguíneo cerebral
y la presión intracraneana también se incrementarán; en forma
similar la disminución del volumen intravascular reducirá el
flujo cerebral y los substratos (oxígeno y glucosa) que llegan
al cerebro. Además, la vasculitis y trombosis de los vasos
pueden dar lugar a isquemia cerebral produciendo mayor daño.
Los factores que incrementan la susceptibilidad a meningitis
bacteriana son la edad (recién nacidos y viejos) y deficiencias
adquiridas o congénitas de los mecanismos de defensa.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Los hallazgos anatómicos varían de acuerdo con el tiempo
de evolución y la gravedad de la enfermedad. Se inician con
congestión, edema y hemorragias petequiales, habitualmente
perivasculares, y pueden llegar hasta la formación de una
capa de v a rio s m ilím e tro s de e sp e so r de ex u d ad o
fibrinopurulento, el cual se localiza sobre todo en la
convexidad y sigue el trayecto de los vasos y senos venosos;
en algunos casos, se extiende a la base e incluye al cerebelo
y la porción intracraneal de los nervios; en la médula, tiende
a acumularse en el dorso y también es posible encontrarlo
en las paredes del sistema ventricular. Las manifestaciones
microscópicas consisten en hiperemia, edema y hemorragia,
así como reacción inflamatoria purulenta en meninges y
encéfalo. El exudado inflam atorio está constituido por
polimorfonucleares, fibrina, bacterias aglutinadas y glóbulos
rojos; cuando se extiende a las superficies ependimarias de
los ventrículos, se hace más evidente en el estroma de los
plexos coroideos. El acueducto de Silvio y los forámenes de
Lushka y de M agendie pueden estar obliterados por el
exudado. También en ocasiones se produce necrosis cortical
como resultado de la alteración vascular, consistente en
arteritis, flebitis y a veces trombosis e infarto cerebral.
En meningitis experimental en ratas, el examen de la
superficie de la corteza cerebral confirma que existe edema
de leptomeninges y edema cerebral subcortical previo a las
alteraciones fisiológicas, en forma análoga a lo que ocurre
en los humanos. Topográficamente, el endotelio cerebral
microvascular es el sitio que primero se afecta. Existe un
incremento en las vesículas citoplasmáticas plasmalémicas
y una completa separación de las uniones intercelulares en
las microvenas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los signos y síntomas pueden variar dependiendo de la edad
del paciente, la duración de la enfermedad antes del examen
clínico y de la respuesta del paciente a la infección.
Se reconocen dos m odalidades de p resentación en
pediatría. La prim era con un patrón insidioso que se
desarrolla progresivamente en uno o varios días, puede ser
precedido de una enfermedad febril y en su inicio es muy
difícil tener la sospecha clínica de m eningitis, no es
infrecuente que las manifestaciones iniciales de mal estado
general, rechazo al alimento, letargía, sean atribuidas a otro
proceso infeccioso extracraneano como otitis, faringitis o
gastroenteritis, esta presentación se aprecia con mayor
frecuencia en meningitis por H. influenzae. La segunda
m o d alid a d es aguda y fu lm in a n te en d o nde las
manifestaciones de sepsis y meningitis se hacen evidentes
en pocas horas, ésta presentación es más común por N.
meningitidis, S. pneumoniae y H. influenzae.
El cuadro clínico de la meningoencefalitis está constituido
por cu atro sín d ro m es: in fe c c io so , de h ip e rte n sió n
endocraneana, de irritación meníngea y de daño neuronal,
así como de infección en otros aparatos y sistemas (cuadro
25-3). El síndrome infeccioso se m anifiesta por fiebre,
hipotermia en los recién nacidos, anorexia, ataque al estado
general; el de hipertensión endocraneana por vómitos que
pueden ser en “proyectil”, cefalea, irritabilidad, en los
pacientes pequeños, puede existir ensanchamiento de suturas
de huesos craneales y fontanela abombada e hipertensa y
alteraciones en el estado de alerta; el meníngeo por rigidez
de nuca y signos de K ernig y Brudzinski; el de daño
neurológico por alteraciones en el estado de conciencia, crisis
convulsivas y en algunos casos datos de focalización
(paresias) y ataque a pares craneales.
 MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA
CUADRO 25-3. Principales datos clínicos en la meningitis purulenta de acuerdo con la edad.
Porcentaje con el signo anotado
Grupo de Fiebre Hipotermia Fontanela
edad abom bada
1 mes 81.8 45.5 100,0
1 a 23 meses 91.8 10.8 55.6
2 a 6 años 100.0 0,0 0,0
> 6 años 100.0 0.0 0.0
Total 92.4 13.2 38.6
Las manifestaciones clínicas más frecuentes se muestran
en el cuadro 25-3. Es importante mencionar que tanto los
síntomas como los signos, varían de acuerdo con la edad del
paciente. Así, la meningoencefalitis en el recién nacido y el
lactante menor de 3 meses de edad, es difícil de reconocer,
ya que el cuadro clínico es inespecífico pudiendo presentarse
únicamente anorexia, somnolencia, cianosis e hipotermia,
lo cual obliga al clínico a tener siempre en mente esta
posibilidad para eliminarla o confirmarla. Conforme aumenta
la edad, los datos clínicos adquieren características más
definidas y ya en el lactante mayor, en el preescolar y el
escolar, las manifestaciones son más típicas. La mayoría de
los pacientes m anifiestan fiebre en el transcurso de la
enfermedad, la cual es variable, reportándose hasta en un
90% de los casos. En el análisis de 83 casos pudo observarse
que la fiebre fue constante en los niños mayores de dos años,
en tanto que la hipotermia no ocurrió en ellos, pero sí se
presentó en cerca de la mitad de los recién nacidos. La cefalea
es común, prácticamente desde el inicio de la enfermedad,
es un indicador de inflamación meníngea y/o hipertensión
en d o c ra n e an a ; en los la c ta n te s se m a n ifiesta com o
irritabilidad, los niños m ayores pueden referirla como
universal o focalizada. Se considera uno de los síntomas
pivote, en especial en niños mayores. El vómito es un signo
inespecífico y aunque puede ser en proyectil, en la infancia,
éste puede ser precedido de náusea, es secundario a
inflamación meníngea y en algunos casos a hipertensión
endocraneana. Las alteraciones en el estado de alerta son de
los signos más importantes para sospechar meningitis en la
infancia, puede ir desde somnolencia hasta franco estado de
coma, durante la etapa del lactante se encuentra letargo e
irritabilidad. El estado de conciencia del paciente al momento
del diagnóstico se considera un factor determinante del
pronóstico del paciente, a mayor deterioro, peor pronóstico.
La fontanela se encuentra abombada en el 20% de los
lactantes con meningitis, pero puede encontrarse hasta en el
13% de los lactantes sanos, de tal manera que su mera
presencia no es indicativa de patología meníngea. Deberá
explorarse con el lactante semisentado (en ángulo de 45°) y
de preferencia en ausencia de llanto.
Aunque la rigidez de nuca habitualmente no es un signo
tem prano, fen especial en la infancia, su presencia es
orientadora de inflamación meníngea. Los signos de Kemig
y Brudzinski sugieren irritación meníngea y son resultado
277
Cefalea Vómitos Signos Convul­ Ataque al
en meníngeos sensorio
siones
proyectil
0.0 9.1 45.5 100.0 63.6
10.0 10.8 88.2 66.6 82,8
55.5 44.4 88.0 55,5 77.8
87.5 50.0 100.0 12.5 75.0
14.4 18.0 84.0 64.8 79.2
de contracturas musculares reflejas para disminuir el dolor
de nervios sensitivos inflamados; el primero se explora con
el paciente en posición supina, con la rodilla flexionada y la
pierna flexionada sobre la cadera, en esta posición, la rodilla
se extiende y si hay irritación meníngea se produce dolor; el
seg u n d o c o n siste en la flex ió n e sp o n tá n e a de las
extremidades inferiores después de la flexión pasiva del
cuello.
Las crisis convulsivas se presentan en el 20 a 30% de los
pacientes hospitalizados dentro de las primeras 48 hr. de su
evolución, aquellas que se presentan en esta fase y son
generalizadas no se relacionan con convulsiones pennanentes.
Las convulsiones que se presentan después del cuarto día de
la evolución, que son de difícil control, focales o persisten
durante más de una semana se consideran factores pronósticos
significativos para secuelas neurológicas y es probable que
sean permanentes. Las crisis convulsivas que se presentan en
forma tardía, pueden significar la presencia de alteraciones
e le c tro lític a s, co leccio n es su b d u rales, abscesos
parenquimatosos, trombosis o hidrocefalia. Aproximadamente
el 7% de los pacientes que sobreviven a un cuadro de
meningoencefalitis bacteriana, tendrán crisis convulsivas
permanentes. Alteraciones neurológicas focales: se presentan
hasta en el 15% de los pacientes con meningitis bacteriana,
las más frecuentes son hemiparesia, cuadriparesia, defectos
visuales, ataxia y parálisis de nervios craneales (en especial
II, IV, VI, VII). Puede ser el resultado de lesión específica del
nervio en su paso por el espacio subaracnoideo en donde se
encuentra exudado purulento, aunque frecuentemente se
relacionan con hipertensión endocraneana, colecciones
intracraneanas, trombosis venosas e infarto parenquimatoso.
Su presencia es un dato de pobre pronóstico y se relaciona
frecuentemente con secuelas neurológicas permanentes. El
ataque a los pares craneales aumenta de 0% en recién nacidos
hasta 25% en los escolares.
La presencia de papiledema es infrecuente, probablemente
por la rap id ez en que se d e sa rro lla la h ip erten sió n
endocraneana. Cuando se detecte es necesario investigar
posible trombosis de senos venosos, colecciones subdurales
o absceso cerebral. Como cualquier infección sistémica grave
puede h aber a lte ra c io n e s h em a to ló g ic a s com o
trombocitopenia y alteraciones en tiempos de coagulación.
Pueden p re sen tarse san g rad o s a d ife ren te s n iv eles,
m anifestaciones purpúricas en piel e incluso datos de
278 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
c o a g u la c ió n in tra v a sc u la r d ise m in a d a . Las form as
fulminantes, con choque séptico grave, se han reportado con
mayor frecuencia en pacientes infectados por TV. meningitidis,
seguidos por S. pneumoniae y finalmente H. influenzae.
COMPLICACIONES
Las complicaciones se pueden dividir, de acuerdo con su
localización, en neurológicas y no neurológicas. Dentro de
las primeras se encuentra el higroma, el empiema subdural
y absceso cerebral, la v en tricu litis, el bloqueo de la
circulación del LCR con el consecuente desarrollo de
hidrocefalia, lesión de pares craneales, secreción inapropiada
de horm ona a n tid iu ré tic a y d e sc e re b rac ió n . Las no
neurológicas incluyen desequilibrio hidroelectrolítico y
ácido-base, choque, coagulación intravascular, úlcera por
estrés y artritis.
De acuerdo al momento de su presentación pueden dividirse
en: 1) complicaciones de fase aguda (fase temprana), 2) fase
subaguda (fase mediata) y 3) fase crónica (fase tardía).
Las complicaciones de la fase aguda suelen presentarse
durante las primeras 72 horas de iniciado el padecimiento,
las más frecuentes y que pueden tener un desenlace fatal
son: el edema cerebral grave, el choque, la coagulación
in tra v a sc u la r d isem in ad a, el statu s e p ilé p tic o y las
complicaciones trombohemorrágicas del sistema nervioso
central.
El edema cerebral grave se sospecha clínicamente cuando
el paciente tiene algún grado de alteración en su estado de
alerta, problemas en la respuesta pupilar e incremento en la
presión arterial con pulso lento. El edema es vasogénico y
citotóxico, acompañado de una importante alteración en el
flujo sanguíneo cerebral m ediado por cam bios en la
resistencia vascular de las arteriolas cerebrales. El choque
se presenta en los casos fulm inantes de la enfermedad,
aproximadamente en el 10% de los casos puede acompañarse
de coagulación intravascular diseminada.
En la fase aguda de la meningitis aproximadamente el 20
al 30% de los pacientes convulsionan, se estim a que
alre d e d o r del 5% ev o lu cio n an al estad o e p ilép tico ,
gen eralm en te se relacio n a con la presen cia de otras
com plicaciones de la fase aguda, algunos autores han
considerado que el estado epiléptico puede ser un predictor
de daño neurológico.
Las com plicaciones trom bohem orrágicas del sistema
nervioso central se presentan en aproximadamente el 4% de
los casos, incluyen las trombosis de las venas corticales,
trom boflebitis, arteritis necrosante, oclusión de senos
venosos mayores, hemorragia subaracnoidea y necrosis de
la c o rte z a c e re b ra l. E stas c o m p lic a c io n e s deberán
sospecharse cuando se profundizan las alteraciones en el
estado de alerta, existen datos focales de déficit motor o
sensorial y en los casos de estado epiléptico.
Las co m plicaciones de fase subaguda (m ediata) se
presentan después de las 72 h de iniciado el padecimiento.
Las complicaciones trombohemorrágicas descritas dentro de
la fase aguda se pueden imbricar en este período. Por otra
parte algunas de las complicaciones comunes en la fase
mediata se pueden presentar durante la fase aguda. Las
complicaciones más comunes en esta fase son: la secreción
inapropiada de horm ona antidiurética, el higrom a y el
em p iem a su b d u ral, la ep e n d im itis v e n tric u la r,
complicaciones trombohemorrágicas y la hidrocefalia.
El síndrom e de secreción inapropiada de horm ona
antidiurética se presenta en más del 60% de los casos. En esta
complicación existe una producción excesiva de la hormona,
produciendo pérdida del equilibrio en la osm olaridad
plasmática lo que conduce a hiponatremia, osmolaridad
urinaria mayor a la plasmática y natriuresis aumentada.
Los higronias subdurales corresponden a un trasudado
proteico que se acumula en el espacio subdural, se pueden
presentar entre el 30 a 40%) de los casos de meningitis
bacteriana. La localización anatómica más común es en la
región frontoparietal. Cuando los higromas son grandes e
hipertensos pueden dar datos de focalización neurológica,
en casos extremos actúan como masa ocupativa y recrudecen
los datos de hipertensión endocraneana y crisis convulsivas
focales. Cuando en esta colección proteica hay crecimiento
bacteriano da lugar a la formación de empiema subdural, el
cual ocurre en aproximadamente el 2% de los lactantes.
La ependimitis ventricular es una complicación común en
los recién nacidos y lactantes, generalmente se asocia a
bloqueo de la circulación del LCR con lo que el sistema
ventricular se transforma en una cavidad cerrada donde
persiste el crecimiento bacteriano y las concentraciones de
los antimicrobianos son bajas en este sitio. Estos casos
requieren de derivación externa del LCR, ya que de no
realizarse el aumento de la presión intracraneana pone en
riesgo la vida del paciente. El bloqueo en la circulación de
LCR se presenta en 5% a 10% de los casos. Debe sospecharse
cuando las células en el LCR disminuyen y en cambio las
proteínas se elevan, es decir, cuando se establece la llamada
disociación albuminocitológica. Si el bloqueo abarca el
sistema ventricular se presentará hidrocefalia obstructiva,
la cual es frecuente cuando el tratamiento se ha instituido
tardíamente o se ha llevado a cabo en forma inadecuada. Su
confirmación requiere de estudios neurorradiológicos.
Las complicaciones de la fase crónica (tardía) aparecen o
son detectadas después de la primera semana de evolución y
generalmente son complicaciones que van a permanecer por
períodos prolongados, son más comunes en los pacientes que
sobreviven a las formas más graves de la enfermedad. En este
grupo se incluyen la hipoacusia, el déficit motor, alteraciones
del lenguaje, alteraciones de la conducta, retraso mental y la
epilepsia. La hipoacusia se puede presentar dentro de la fase
aguda, sin embargo, en virtud de que en las etapas iniciales se
resuelven los eventos graves, m uchas veces no busca
intencionalmente ésta complicación. Alrededor de un 20 a 30%
de los pacientes suelen presentar algún grado de hipoacusia,
predomina la hipoacusia moderada a grave. Las alteraciones
pueden detectarse con potenciales evocados auditivos o
audiometrías. La epilepsia se presenta generalmente en los niños
 MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA
que presentaron durante la fase aguda o subaguda fenómenos
trombohemorrágicos del sistema nerv ioso central o datos de
hipertensión endocraneana grave. La lesión de pares craneales
se puede manifestar por oftalmoplejía, ceguera, hipoacusia,
sordera, paresia o parálisis facial.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se sospecha principalmente en padecimientos
agudos febriles que se acom pañan de anorm alidades
neurológicas y se confirma mediante el examen del LCR. La
punción lumbar para la obtención de líquido cefalorraquídeo
(L C R ) constitu y e el p ro ced im ien to d iagnóstico m ás
importante. Los resultados de este estudio permiten orientar
o, incluso, establecer el diagnóstico diferencial entre
meningoencefalitis viral y bacteriana (cuadro 25-4). Cinco
son los parámetros que orientan a etiología bacteriana:
1) El aspecto macroscópico turbio o incluso purulento (dado
por el mayor contenido de células y proteínas)
2) El número de células: en la mayoría de los casos el número
de leucocitos polimorfonucleares es superior a 500 mm3.
3) Predominio de leucocitos polimorfonucleares (mayor al
50%).
4) H ipoglucorraquia (<50% de la glucem ia central o
glucorraquia <40 mg/dl).
5) Hiperproteinorraquia moderada (entre 200 y 500 mg/dl).
En casos con cuadros neurológicos de evolución más
prolongada, mayor de 10 días, el diagnóstico diferencial debe
establecerse con meningoencefalitis de etiología tuberculosa.
Generalmente el estudio de citoquímico de LCR puede
realizarse en el laboratorio sin embargo, en los lugares donde
no se cuente con laboratorio el estudio del LCR puede
realizarse con una tira reactiva que permita medir glucosa,
estearasa leucocitaria y proteínas. A través de éste estudio
se tiene una sensibilidad del 75% con una especificidad del
95%, lo que la hace una alternativa para estudio.
En todos los pacientes debe realizarse una punción lumbar,
en aquellos que se tenga sospecha de riesgo de hemiación,
la punción lum bar debe retrasarse. Se debe sospechar
hipertensión intracraneana importante en los pacientes que
tengan un Glasgow <11, cambios en las pupilas, postura
CUADRO 25-4. Características citoquímicas del LCR en diversos padecimientost.
Padecim iento Aspecto Glucosa
(mg%)
Meningoencefalitis purulenta Turbio o <20
purulento
Meningoencefalitis Agua de roca o 15-30
tuberculosa xantocrómico
Meningoencefalitis viral Agua de roca Normal o
b a ja **
Absceso o tumor Agua de roca Normal
* Polimorfonucleares en estadios tempranos
** En caso de parotiditis
'Valores más frecuentes
279
anormal, alteraciones respiratorias y crisis convulsivas
recientes. En aquellos pacientes con alto riesgo de herniación
se deben realizar maniobras para controlar la hipertensión
intracraneana, iniciar inm ediatam ente una infusión de
manitol y mantener un estado respiratorio y circulatorio
adecuados. Aunque la tomografía puede detector aquellos
casos con edema cerebral moderado a grave, una tomografía
normal no excluye el riesgo de hemiación.
La cuantifícación de la proteína C reactiva en LCR ha
sido evaluada en recién nacidos y lactantes con la cual se
tiene buena capacidad para discriminar entre los casos con
infección bacteriana y aquellos de infección viral.
El LCR además debe ser enviado a cultivo y a tinción de
Gram. Podem os establecer un diagnóstico etiológico
presuntivo al asociar la información del frote teñido con
Gram con los agentes más frecuentes de acuerdo al grupo
de edad. Existen diversas pruebas para la identificación de
antígenos bacterianos en el LCR. Las de uso más común
son la prueba de aglutinación de látex y la prueba de la
coaglutinación. Los equipos comerciales de estas dos, están
preparados para la detección de antígenos de H. influenzae
tipo b, S. pneumoniae, N. meningitidis y Streptococcus del
grupo B, algunos equipos incluyen E. coli K1. Estas pruebas
tienen una sensibilidad muy alta, en el orden de nanogramos.
La ventaja en la realización de esta prueba es que no se
requiere que los antígenos estén viables (bacterias vivas).
El volumen necesario de LCR es de aproximadamente 0.5
mi. Una recomendación es que en aquellos líquidos muy
turbios donde exista la posibilidad de un alto contenido de
células o proteínas, se agregue solución fisiológica antes de
la ebullición. Recientemente se ha evaluado la utilidad de
la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real para
la detección de Neisseria meningitidis y Streptococcus
p n e u m o n ia e con una sen sib ilid a d del 87% y 100%
respectivamente; este estudio está limitado a laboratorios
de investigación por el momento.
Los llamados “exámenes básicos” o “complementarios”,
(biometría hemática, química sanguínea, electrólitos séricos,
examen general de orina, etc.) son útiles, no para el diagnóstico
de la enfermedad en sí, sino para la detección temprana de
algunas complicaciones y como controles en el manejo del
edema cerebral sobretodo cuando se ha decidido utilizar
Proteínas Células Tipo celular
(mg%) (m m 3)
200-500 >1,000 Polimorfonuclear
>500 <1,000 Linfocitos*
<200 '< 5 0 0 Linfocitos*
<200 200-400 Linfocitos
280 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
diuréticos osmóticos. El examen general de orina y los
electrólitos séricos brindan información para el diagnóstico
temprano del “síndrome de secreción inapropiada de hormona
a n tid iu ré tic a ” . La b io m etría h em ática suele m ostrar
leucocitosis o leucopenia en los casos de infección bacteriana,
linfocitosis en los casos de infecciones virales, en las formas
fulminantes es muy común la presencia de plaquetopenia y
granulaciones tóxicas en los neutrófilos.
La radiografía simple de cráneo puede m ostrar signos
indirectos de hipertensión intracraneana com o son la
separación de suturas y la p resencia de las llam adas
“impresiones digitales”. La tomografía axial computarizada,
la gammagrafía cerebral y el electroencefalograma pueden
ser útiles en la detección de lesiones localizadas.
La tomografía tiene una indicación cuando hay déficit
neu ro ló g ico fo cal, o b n u b ilació n p ro lo n g ad a, estado
epiléptico o persistencia de crisis convulsivas focales,
hipertensión endocraneana grave, infección por Citrobacter
e hiperproteinorraquia persistente. En etapas iniciales de
meningoencefalitis en la tomografía simple puede observarse
aumento de la densidad de las cisternas basales, fisura
interhemisférica y plexos coroides, con la inyección del
m aterial de contraste existe un reforzam iento leve o
moderado debido a una combinación de la hipervascularidad
en las leptomeninges inflamadas y presencia de exudado
hemorrágico fibrinoso en el espacio subaracnoideo y la cisura
interhem isférica; los v entrículos laterales y el tercer
ventrículo son pequeños en forma simétrica por el edema
cerebral difuso. Hay congestión cortical e hipodensidad de
la materia blanca. Con el medio de contraste también puede
haber reforzamiento y algunas veces simular una congestión
giral en las leptomeninges y en las zonas corticales como
resultado de la congestión vascular meníngea y de la ruptura
de la barrera hematoencefálica. Actualmente se utiliza la
re so n a n c ia m a g n é tic a n u c le a r que tie n e u na m ejo r
sensibilidad para alguna de las complicaciones descritas. Para
algunos autores puede ser un estudio complementario cuando
existen dudas diagnósticas, para otros autores, debe ser el
estudio de cráneo que deba realizarse en todos los casos de
meningoencefalitis. La TAC y la RMN permiten detectar
c o m p lic a c io n e s com o in fa rto s, h e m o rra g ia s, zonas
isquémicas, abscesos, colecciones subdurales (higromas o
empiemas), hidrocefalia, etc.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial debe establecerse con otras
meningoencefalitis, fundam entalm ente con las virales y
tuberculosas, así como con otras causas de “meningitis
a s é p tic a ” que se co m en tan en el c a p ítu lo sobre
m en in g o en cefalitis viral. En térm inos gen erales, las
características del LCR son orientadoras en este sentido
(cuadro 25-4).
La dificultad más frecuente en la práctica clínica diaria, es
la diferenciación entre una meningoencefalitis purulenta en
su etapa inicial o modificada por antibióticos y una viral o
tuberculosa, ya que la prim era puede m ostrar cifras de
glucosa normal o discretam ente bajas, con pleocitosis
moderada, tal como suele observarse en las otras dos.
Asimismo, en las meningoencefalitis causadas por el virus
de la parotiditis puede haber LCR con glucosa baja o
pleocitosis elevada, características que sem ejan a las
piógenas. En estos casos dudosos, es de utilidad la repetición
del LCR a las 8 horas después del primero.
Otros exámenes son de cierta utilidad en el diagnóstico
diferencial, como la determinación de pH y ácido láctico en
LCR, ya que en las purulentas hay elevación de este ácido,
con la consecuente baja del pH; la utilidad real de estas
pruebas aún está en evaluación.
En el diagnóstico diferencial entre meningitis purulenta y
tu b e rc u lo sa son de gran u tilid ad la in v estig ació n
epidemiológica, las pruebas tuberculínicas, los estudios
radiológicos, los cultivos para el aislamiento de micobacterias,
y actualmente se están ensayando pruebas de diagnóstico
rápido como ELISA, búsqueda del antígeno 5, determinación
del nivel de adenosina desaminasa en el LCR, la detección de
DNA mediante PCR parece ser de utilidad.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe considerarse como una emergencia, ya
que un retardo en su establecimiento, puede significar la
muerte del paciente o secuelas importantes. Las medidas
terapéuticas deben tomarse inmediatamente, ante la sospecha
diagnóstica y consisten en tres puntos importantes:
a) M edidas generales de sostén, con un aporte hidro-
electrolítico normal. De preferencia el paciente debe ser
manejado en una terapia intensiva.
b) El tratamiento antimicrobiano empírico que se establece
de acuerdo al grupo de edad al que pertenece el paciente y
c) Las medidas adyuvantes necesarias para el manejo de la
hipertensión intracraneana y otras complicaciones agudas.
El tratamiento antimicrobiano generalmente se inicia de
manera empírica antes de contar con la identificación del
agente etiológico, de acuerdo a los agentes más probables
por grupo de edad (cuadro 25-5).
En el recién nacido la combinación de ampicilina y un
aminoglucósido sigue siendo de prim era elección. Esta
combinación permite cubrir los agentes etiológicos más
frecuentes en este grupo de edad: Enterobacterias (E . coli y
Klebsiella sp, Salmonella spp, Proteus spp), Streptococcus
a g a la c tia e (e stre p to c o c o del grupo B) y L iste ria
monocytogenes. Cuando el episodio es causado por una
enterobacteria, se sugiere utilizar como alternativa una
c e fa lo sp o rin a de te rc e ra g e n e ra c ió n (c e fo ta x im a o
ceftriaxona) con buena penetración a SNC asociada a un
aminoglucósido y continuar la terapia durante tres semanas.
A unque algunos autores reco m ien d an el inicio de
cefotaxima más ampicilina, esta combinación es una buena
a lte rn a tiv a au n q u e p u ed e in c re m e n ta r el co sto del
tratam ien to . La e x p erien c ia con carb ap en ém ico s en
neonatología es limitada, sin embargo, el meropenem es más
 MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA 281

CUADRO 25-5. Tratamiento antimicrobiano empírico recomendado en meningoencefalitis bacteriana de acuerdo

a grupos de edad.
Grupo de edad Agentes etiológicos Antibiótico (s) de elección Dosificación Duración ■
Recién nacidos Enterobacterias Ampicilina 200 mg/kg/aía IV en 4 dosis 21 días
S. agaiactiae +
L. monocytogenes Amikacina 20 mg/kg/día IV/IM en 1 dosis
1 a 3 meses Enterobacterias Cefotaxima 200 mg/kg/día IV en 4 aosis 10 a 21 días*
S. agaiactiae +
H. influenzae B Ampicilina 200 mg/kg/día iV en 4 aosis
S. pneumoniae
3 meses a 5 años H. influenzae B Cefotaxima*** 300 mg/kg/día IV en 4 dosis 10-14 días
S. pneumoniae

> 6 años S. pneumoniae Cefotaxima*** 200 mg/kg/día IV en 4 dosis 10 días

Penicilina G ** 100,000 Ul/kg/dosis c/4 hrs 10 días

* Dependiendo del agente etiológico
** Cepas de S. pneumoniae sensibles a penicilina
*** Evaluar adicionar vancomicina en casos de S. pneumoniae penicilino-resistente

recomendable que el imipenem/cilastatin por tener menor
efecto epileptógeno. Los monobactámicos como aztreonam
están en desuso dada la elevada resistencia bacteriana que
se generó al poco tiempo de su introducción al mercado. La
u tiliz a c ió n de b e ta la c tá m ic o s con in h ib id o re s de
betalactam asas (p ip e ra c ilin a/taz o b a c tam , tic a rc ilin a /
clavulanato) pueden utilizarse en casos de brotes por cepas
de enterobacterias productoras de betalactam asas. En
condiciones sumamente especiales (brotes intrahospitalarios
por cepas m ultirresistentes) se pueden usar quinolonas,
cuando no exista ninguna otra alternativa de manejo.
Las dosis recomendadas deben ajustarse a la edad, peso o
superficie corporal y cuando el neonato ha rebasado la
primera semana de vida. Es necesario que se reajuste el
esquema una vez que se ha identificado el microorganismo
responsable de la infección en caso de que la respuesta clínica
al tratamiento empírico no sea satisfactoria. Cuando se trata
de una infección por Streptococcus del grupo B y por
enterobacterias, se recomienda continuar el manejo de 2 a 3
semanas.
Entre el mes y los 3 meses de edad se pueden presentar
tanto agentes etiológicos del período neonatal como del
lactante, denom inándose a éste com o período gris. La
cefotaxima más ampicilina constituyen el esquema empírico
de primera elección. En este grupo se debe ser acucioso en
el diagnóstico etiológico y hacer los reajustes necesarios en
forma temprana.
Considerando que los agentes etiológicos más frecuentes
de meningoencefalitis bacteriana en el lactante y el preescolar
(3 meses a 5 años de edad) son Haemophilus influenzae tipo
b y Streptococcus p n e u m o n ia e , se recom ienda com o
tratamiento empírico inicial alguna cefalosporina de tercera
generación, como cefotaxima o ceftriaxona sobre todo si se
considera su elevada penetración al sistema nervioso central,
son de elección en casos de meningitis por H. influenzae
resistente a ampicilina y cloranfenicol y S. pneumoniae
resisten te a pen icilin a. Su lim itació n es que todo el
tratamiento deberá ser por vía parenteral, lo que incrementa
el costo de tratamiento. La cefuroxima fue propuesta por el
grupo europeo para el manejo empírico en el grupo de niños
de 3 meses a 5 años de edad, sin embargo, se ha observado
retardo en la esterilización del LCR y un mayor porcentaje
de fallas al tratamiento comparado con otros esquemas de
tratamiento, por lo que es una alternativa de segunda elección.
En los pacientes mayores de 6 años, el agente etiológico
casi único de meningitis bacteriana es S. pneumoniae y en
forma esporádica Neisseria meningitidis Es im portante
mencionar que en años recientes se ha descrito el incremento
de cepas de Streptococcus p n eu m o n ia e resisten tes a
penicilina tanto en países europeos como en los Estados
Unidos de América. En México se ha reportado que alrededor
del 15% de cepas aisladas de LCR son resistentes in vitro a
> 2 mcg/ml, por lo que en estos pacientes se sugiere iniciar
el tratamiento con cefotaxima. Deberá tenerse una vigilancia
estrecha en cuanto a su respuesta al tratamiento realizando
punción lumbar diariamente para garantizar la esterilización
tem prana del LCR y cambios en las características del
citoquím ico del LCR que garanticen que hay mejoría.
Cuando se sospeche o se confirme la presencia de una cepa
de Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina o exista
falla al tratamiento deberá utilizarse la combinación de
cefotaxima más vancomicina para garantizar la esterilización,
ya que existen cepas resistentes a cefotaxima y es conocida
la baja penetración en LCR de vancomicina.
Debe recalcarse que las combinaciones de antimicrobianos
deben ser ajustadas de acuerdo al microorganismo aislado
en cultivos, la sensibilidad del mismo, o de acuerdo al agente
identificado por medio de la detección de antígenos.
Recientem ente se encuentran en evaluación algunas
quinolonas que ap arentem ente pueden ten er buenos
resultados en el manejo de meningitis en niños y adultos. La
disp o n ib ilid ad de otros fárm acos con m enos efectos
colaterales y con un costo menor al de las quinolonas hacen
que estas últimas deban de dejarse como reserva para casos
282 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
en los que se ha demostrado falla con los otros agentes
antimicrobianos.
A pesar de la disponibilidad de nuevos antibióticos con
elevada actividad antibacteriana, la letalidad asociada a
meningoencefalitis no se ha reducido significativamente. Este
hecho y el mayor entendimiento de la fisiopatología de la
m eningitis bacterian a han perm itido el d esarrollo de
abordajes terapéuticos dirigidos a m odular la cascada
inflamatoria en el sistema nervioso central. Aunque varios
de estos abordajes han sido probados, solo la administración
de d e x a m e ta so n a an tes o al in ic io del tra ta m ie n to
antimicrobiano causa una reducción en la frecuencia de
secuelas neurológicas a largo término, sobre todo en el área
auditiva en meningitis causada por H. influenzae tipo b. Los
aspectos benéficos de la dexametazona en adultos ha sido
recientemente demostrada.
Medidas terapéuticas adyuvantes
Es conveniente que se brinde atención al paciente en una
Unidad de Cuidados Intensivos (UTI), de esta forma, se
facilita la atención integral más adecuada del enfermo.
Los cuidados se inician inm ediatam ente al ingreso al
servicio. Se coloca al paciente con la cabeza elevada entre
30 y 45 grados, esta posición favorece el drenaje venoso sin
disminución del flujo sanguíneo cerebral, con lo que se busca
mantener en mejores condiciones la presión intracraneana.
De manera óptima debe buscarse la forma de monitorear la
presión intracraneana.
Se considera que una presión intracraneana mayor de 20
mm de Hg es anormal. En los últimos años se ha dado mayor
importancia al mantenimiento de una presión de perfusión
cerebral adecuada. Se han utilizado diuréticos, dentro de los
que sobresalen el furosemide, el manitol y el glicerol, los
dos últimos son diuréticos osmóticos con mayor afinidad
para eliminar el exceso de líquido del SNC.
Aunque el uso del manitol sigue siendo controversial, se
obtienen mayores beneficios dentro de las primeras horas
del proceso infeccioso y sobre todo, en los pacientes con
edema cerebral grave. Se ha considerado que incluso mejora
la concentración en LCR de algunos antimicrobianos. Las
dosis que se utilizan en niños van de 0.5 a 2.0 g/kg en infusión
de 30 a 60 minutos y se repite la dosis cuantas veces se
considere necesario. Para los adolescentes o adultos, la dosis
recom endada es de 1 g/kg. No se recom ienda efectuar
restricción de líquidos, debido a los efectos secundarios que
puede condicionar sobre la osm olaridad sérica y sus
co n se c u e n c ias. La re c o m e n d a ció n actu al es la de
proporcionar los líquidos a requerimientos normales y con
adecuado aporte de electrólitos.
El furosemide puede favorecer un mayor desequilibrio en
los electrolitos séricos, sobre todo para el sodio y el potasio,
lo que condiciona una mayor dificultad para mantener en
form a adecuada los líquidos corporales, su uso debe
limitarse.
La dexametazona, ha demostrado mejorar la acción de los
mediadores de la respuesta inflamatoria, como son el factor
de necrosis tum oral (FN T), la interleucina 1 y 6, la
prostaglandina E2, la adherencia de neutrófilos y la
concentración de lactato en LCR. De esta form a, la
dexametazona reduce la respuesta inflamatoria en el SNC
disminuyendo el edema cerebral y por lo tanto, la presión
in tracraneana. Se ha atribuido tam bién al uso de la
dexametazona, la disminución en la frecuencia de hipoacusia
en meningoencefalitis por Haemophilus influenzae tipo b
en niños, así como una disminución en la mortalidad en
meningoencefalitis por neumococo y de otras lesiones graves
que condicionan vasculitis leptom eníngea de vénulas,
capilares y arteriolas con oclusión por fibrina de los vasos
que producen necrosis y edema del tejido cerebral. La dosis
que se recomienda para la dexametazona varían de 0.5 a 1
mg/kg/día divididas en cuatro dosis, sin embargo, la dosis
más utilizada es de 0.6 mg/kg/día sin haberse documentado
en ningún trabajo mayores beneficios con la utilización de
las dosis más elevadas. Se recomienda utilizar por 48 a 72
horas, con mejor pronóstico si se administra en las fases
iniciales de la enfermedad y de preferencia antes de iniciar
la primera dosis del antimicrobiano.
Es recomendable el uso profiláctico de medicamentos
anticonvulsivos, puede utilizarse el difenilhidantoinato de
sodio (DFH), en impregnación inicial de 15 a 20 mg/kg en
infusión endovenosa y continuar con dosis de mantenimiento
entre 7 a 10 mg/kg/día dividido en dos dosis. El tratamiento
endovenoso deberá m antenerse en la fase aguda y la
continuación del medicamento dependerá del riesgo del
paciente para desarrollar epilepsia.
Si el paciente presenta deterioro neurológico o depresión
resp ira to ria , se valo rará la asisten cia m ecánica a la
ventilación, éste no debe ser un procedimiento de urgencia,
ya que pueden presentarse otras complicaciones secundarias
a dicho procedimiento. Al asistir a la ventilación al paciente,
puede manejarse también el edema cerebral mediante la
hiperventilación controlada, se sugiere llevar a una paCO-,
de 23 a 25 mmHg. Se requiere un manejo estricto ya que
cifras de paCCX menores a 23 pueden producir vasoespasmo
con mayor riesgo de daño neurológico.
Debe prevenirse y m anejarse en form a oportuna el
desarrollo de úlceras de estrés. Se han utilizado los
bloqueadores H, gástricos como la ranitidina, sin embargo,
deberán tomarse en cuenta los efectos secundarios que su
utilización puede condicionar. Sin duda la alimentación
temprana (en caso necesario por sonda) evitará el uso de
fármacos.
PRONÓSTICO
La letalidad general secundaria a la meningoencefalitis es
del 10 al 15%. La meningoencefalitis por enterobacterias,
tiene el peor pronóstico. La letalidad para los pacientes con
meningoencefalitis por Haemophilus influenzae tipo b, es
menor que para aquellos cuya etiología es el neumococo.
Sin embargo, no está clara la relación entre la etiología, la
letalidad y la asociación con secuelas diversas.
 MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA
Se recomienda efectuar potenciales evocados auditivos en
forma seriada para la detección oportuna de la hipoacusia,
una evaluación inicial en la fase aguda de la enfermedad y
posteriormente cada tres meses durante los tres años siguientes
a la presentación de la meningoencefalitis. Cuando se identifica
una alteración dentro de los primeros seis meses, es probable
que no se relacione con el desarrollo de secuelas permanentes,
por ser una m anifestación de la respuesta inñam atoria
secundaria a la misma infección; sin embargo, si ésta persiste
después de los seis meses, o en éste tiempo se identifica como
hipoacusia profunda, debe iniciarse el manejo específico. La
pérdida de la audición postmeningitis puede ser muy variable
en intensidad, simetría y configuración de las frecuencias
involucradas. Por tal motivo, deberá individualizarse la
necesidad de realizar audiometrías seriadas con la periodicidad
requerida de acuerdo a cada caso.
Después de una meningitis el aprendizaje en los niños se
puede afectar por: alteraciones auditivas, problemas motores,
pérdida de la coordinación fina o gruesa, conducta hiperactiva,
estrés, ansiedad, pobre capacidad de atención, problemas
v isu ales, p roblem as del proceso au d itiv o , resp u esta
inconsciente a los sonidos que deberían ser audibles por falta
de capacidad auditiva para aprender el significado de los
sonidos, problemas convulsivos, problemas de conducta,
retardo mental, problemas del tono muscular y paresias.
Por lo tanto, la terapia de un paciente que presenta un
cuadro de meningoencefalitis, no termina con el tratamiento
en la fase aguda en el hospital, sino que requiere de un equipo
que integre adecuadamente todas estas condiciones para
ofrecer un mejor pronóstico al paciente y favorecer que pueda
desarrollarse como un individuo productivo en el futuro. Los
programas de estim ulación neurológica temprana están
encam inados a lim itar las secuelas m otoras y las del
neurodesarrollo.
PREVENCIÓN
Quimioprofilaxis
En las meningococcemias, la profilaxis se debe iniciar tan
pronto como sea posible, de preferencia dentro de las primeras
24 horas del diagnóstico del caso índice. Se recomienda la
administración de rifampicina a dosis de 10 mg/kg (dosis
máxima 600 mg) cada 12 horas, para un total de cuatro dosis
durante dos días, o sulfisoxazol a dosis de 500 mg/día para
niños menores de 1 año de edad, 500 mg c/12 horas en niños
de 1 a 12 años, y 1 g cada 12 horas para niños mayores y para
adultos. Está indicada en los contactos muy cercanos
(cohabitan en la misma casa, guarderías, etc.). Una alternativa
muy eficaz es la ciprofloxacina
Ante un caso índice de meningitis por H. influenzae tipo b
se recomienda la quimioprofilaxis con rifampicina en todos
los contactos domiciliarios siempre y cuando existan niños
m enores de 5 años en la casa. No se recom ienda esta
profilaxis cuando todos los contactos sean mayores de 5 años.
La dosis de rifampicina es de 10-20 mg/kg/día, con una dosis
máxima de 600 mg/día durante cuatro días.
283
Inmunoprofilaxis
En 1985 se liberó la primera vacuna contra H. influenzae
tipo b en Estados Unidos de América, pero con utilidad
solamente en niños mayores de 18 meses. Inmediatamente
después de que fue autorizada empezaron a aparecer reportes
sobre su ineficacia. Debido a ello se planeó una nueva
estrategia que consistió en conjugar covalentemente el PRP
o sus derivados a una proteína acarreadora, con la intención
de convertirlo en un inmunógeno T-dependiente.
Las vacunas desarrolladas en donde el PRP ha sido
c o n ju g a d o y que están a ctu a lm e n te d isp o n ib le s
comercialmente son:
1) Vacuna PRP-D, PRP conjugado con toxoide diftérico.
2) Vacuna HbOC. constituida por un oligosacárido derivado
del PRP. conjugado a una toxina diftérica (CRM 197)
proveniente de una cepa muíante de Coryneacterium
diphtheriae no tóxica.
3) Vacuna PRP-OM PC en la que el polisacárido está
conjugado a un complejo de tres proteínas de membrana
externa de N. meningitidis del grupo B.
4) Vacuna PRP-T de polisacárido conjugado con toxoide
tetánico.
Solamente deben emplearse vacunas conjugadas, iniciando
el esquema a los dos meses de edad. Deben administrarse
tres dosis con intervalo de 2 meses entre cada una, y al
cumplir los 15 meses, administrar una dosis adicional. Los
niños con a sp len ia , o rg án ica o fu n cio n a l, cán ce r e
inmunodeficiencia selectiva de lgG2 tienen mayor riesgo
para presentar enferm edad invasiva por H aem ophilus
influenzae. Los esquemas de dos dosis no son recomendados
ya que existen evidencia que en algunos niños que recibieron
dos dosis de vacuna presentaron enfermedad invasora por
H. influenzae tipo b.
Los niños que han padecido enfermedad invasiva deberán
ser vacunados, ya que no se producen anticuerpos protectores
en respuesta a la infección. La vacunación no deberá
efectuarse inm ediatam ente, ya que la respuesta no es
satisfactoria. Preferentemente deberá realizarse después de
los 14 días de haber presentado la enfermedad.
Se pueden aplicar simultáneamente con otras vacunas, en
la actualidad existen presentaciones comerciales con 4 a 6
antígenos diferentes (DPT, H.i.,HB, poliovirus).
La administración de la vacuna de H. influenzae b a toda
la población susceptible (<5 años) se justificó: considerando
los datos de mortalidad infantil (2 m a 1 año) por meningitis
bacteriana y su frecuencia. Posterior a la inclusión de la
vacuna en el esquema nacional de vacunación el impacto ha
sido dramático reportándose en los últimos tres años menos
de dos casos por año en todo el país.
En el caso de S. pneumoniae, actualmente se dispone de
una vacuna conjugada heptavalente, que contiene los
serotipos más frecuentemente identificados en enfermedad
invasora (incluyendo meningitis) y que debe aplicarse a partir
de los dos meses de edad, se recomiendan tres dosis con
intervalo de 2 meses entre cada dosis; se ha obtenido buena
284 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
eficacia con esquemas de dos dosis. La vacuna polisacárida
23 valente se recomienda para personas mayores de 2 años
de edad que presenten: asplenia anatómica o funcional,
diabetes, enfermedad crónica renal, hepática o cardiovascular
y en adultos mayores de 65 años.
P ara N. m e n in g itid is se cu en ta con una v acu n a
polisacarídica cuatrivalente que contiene los serotipos A, C,
Y y W0135, elaborada en Canadá por los Laboratorios
Connaught. Se administra en una sola dosis. La eficacia de
la vacuna para los serogrupos A y C es dudosa en niños
menores de dos años de edad y lamentablemente no hay
vacuna de uso regular y eficacia com probada para el
serogrupo B, que es el más importante en América. No se
debe aplicar la vacuna en lugar de la quimioprofilaxis en
personas expuestas a un caso, ya que la respuesta inmunitaria
que despierta es lenta.
El impacto epidemiológico de estas vacunas en México
no está descrito aún.
BIBLIOGRAFÍA
Alm eida-González, L., Franco-Paredes, C., Pérez, L.F.,
Santos-Preciado, J.I.: Meningococcal disease caused
by Neisseria meningitidis: epidemiological, clinical, and
p re v e n tiv e p e rsp e c tiv e s. S a lu d P ú b lic a M ex.,
2004;46:438-50.
Ayeicek, A., Iscan, A., Erel, O., A kcall, M., Ocak, A.R.:
Oxidant and Antioxidant Parameters in the Treatment
o f Meningitis. Pediatr. Neurol., 2007;37:117-120.
Cedillo-Rivera, R., Guiscafré, H., Yáñez., L., Olea, A., Vargas-
Origel, A., Ramírez, M., Trejo-Pérez, J. A.: Evaluación
clínica de la cefotaxim a en el tratam iento de las
infecciones graves por enterobacterias en niños menores
de un año. Bol. Méd. Hosp. Inf. (Méx.), 1986, 43:727.
Cedillo-Rivera, R., Peña-Alvarez, R., Gamboa-Gamboa, M.
A ., Trejo-Pérez, J. A., Guiscafré, H.: Diagnóstico de
las c o m p lic a c io n e s in tra c ra n e a n a s de la
m e n in g o e n c e fa litis p u ru le n ta p o r m edio de la
tomografía computada de cráneo. Bol. Méd. Hosp. In f
(Méx.), 1986, 43:728.
E p ste in , F.H .: B a c te ria l m en in g itis: P a th o g e n e sis,
pathophysiology and progress. N. Engl. J. Med., 1992,
327:864.
Duke, T.: Fluid managem ent o f bacterial m eningitis in
developing countries. Arch. Dis. Child., 1998;79:181-5.
Echaniz-Avilés, G, Solórzano-Santos, F.: Meeting the challenge:
prevention o f pneumococcal disease with conjúgate
vaccines. Salud Pública Méx., 2001;43:352-367.
Echaniz, A.G., Velázquez, M.M., Camalla, B.M.N., Soto,
N.A., Solórzano, S.F., Pérez, M.A., Gatica, M.R., Di
Fabio, J.L.: Antimicrobial susceptibilities and capsular
types o f invasive Streptococcus pneumoniae isolated
in children in M éxico city. Microb. D rug Resist.,
1997;3:153-157.
Guiscafré, H., M arrufo, C., Trejo, J. A., Ramírez, M.,
González, S. y Muñoz, O.: Meningoencefalitis por H.
influenzae y S. pneumoniae. Diagnóstico rápido por
coaglutinación en líquido cefalorraquídeo. Bol. Méd.
Hosp. lnfant. (Méx.), 1984, 41:262.
Guiscafré, H., Martínez, M. C., Benítez-Díaz, L. y Muñoz,
D.: Reversible Hearing Loss after meningitis. An. Otol.
Rhinol. Laryngol., 1984, 93:229.
Games, E.J., Solórzano, S.F., López, P.S., Alvarez, H.L.,
Ram írez, C.F.: Etiología de la m eningoencefalitis
purulenta. Im plicaciones terapéuticas. Gac. Med.
Mex., 1991, 127:315.
Lieb, G., Krauss, J., Coliman, H., Schrod, L., Sorensen, N.:
Recurrent bacterial meningitis. Eur. J. Pediatr., 1996,
155:26.
McCracken Jr., G. H.: Current management o f bacterial
meningitis in infants and children. Pediatr. Infect. Dis.
J., 1992, 11:169.
Moller, K., Larsen, F.S., Bie, P , Skinhoj, P: The syndrome
of inappropriate secretion of antidiuretic hormone and
ñ u id restriction in m eningitis-how strong is the
evidence? Scand. J. Infect. Dis., 2001 ;33(1): 13-26.
M uñoz, O., C antú-Jim énez, J., Trejo, J. y Fierro, H.:
Meningoencefalitis purulenta. I. Etiología y tratamiento
antibiótico. Gac. Méd. Mex., 1979, 115:89.
M uñoz, O., C antú-Jim énez, J., Trejo, J. y Fierro, H.:
Meningoencefalitis purulenta. II. Complicaciones de la
fase aguda y su m anejo. D ificu ltad , secuelas y
pronóstico. Gac. Méd. Mex., 1979, 115:91.
Nichols, D., Jordán, V.: Dexamethasone in acute bacterial
meningitis: CJEM, 2003 Nov;5(6):412-5.
Q uagliarello, V. B acterial m eningitis: Pathogenensis,
pathophysiology and progress. N. Engl. J. Med., 1992,
3278864.
Sánchez-Rebolledo, J. M. y Gutiérrez, G.: Meningoencefalitis
purulenta. II. Características clínicas de acuerdo con la
etiología. Rey. Mex. Pediat., 1971, 40:577.
Sánchez-Saucedo, L. U., González-Yunez, R. A., Avila-
Figueroa, C., Santos, J. I.: M eningitis N eonatal:
Observaciones sobre etiología, mortalidad y secuelas.
Bol. Méd. Hosp. I n f Méx., 1990, 47:772.
Santos, J.I., Martín, A., De León, T., Rivera, L., Gaitan, M.E.,
Del, Río, C., Oselka, G., Cervantes, Y., Rubio, P.,
Clemens, S.A., de Mendonca, J.S.: DTPw-HB and Hib
primary and booster vaccination: combined versus
separate administration to Latin American children.
Vaccine, 2002;20:1887-93.
Segreti, J., Harris, A.A.: Acute bacterial meningitis. Infect.
Dis. Clin. North. Am., 1996, 10(4):797.
Van Gastel, E., Bruynseels, P., Verstrepen, W., Mertens, A.:
Evaluation o f a real-time polymerase chain reaction
assay fo r the d ia g n o sis o f p n eu m o c o cc al and
meningococcal meningitis in a tertiary care hospital.
Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2007;26:651-3.
Van de B eek D, de G ans J,M c In ty re P, P rasad K.
Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane
Database o f Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.:
CD004405. DOI: 10.1002/14651858.CD004405.pub2.
Wubbel, L., McCracken, G.H.: M anagement o f bacterial
m eningitis:!998. Pediatr. Rev., 19:78, 1998.

MENINGITIS, ENCEFALITIS
Y MENINGOENCEFALITIS VIRAL
Un número importante de virus tienen la habilidad de
penetrar el sistema nervioso central (SNC), causar inflamación
en las leptomeninges y/o el encéfalo, dando lugar a infecciones
que en la mayoría de las veces son de sintomatología leve y
autolimitadas, pero capaces de ser prolongadas, progresivas
o recurrentes, llegando incluso a producir una disfunción
neurológica grave con secuelas permanentes y la muerte. A
este evento infeccioso se le conoce como m eningitis,
encefalitis o meningoencefalitis viral.
El término de Meningitis Aséptica se refiere a un proceso
inflam atorio de las m eninges, causada por m uchos y
diferentes factores etiológicos, inclusive los infecciosos, en
donde el líquido cefalorraquídeo m uestra pleocitosis,
elevación de las proteínas, ausencia de microorganismos en
la tinción de Gram y cultivos de rutina.
ETIOLOGÍA
Los agentes virales capaces de afectar al SNC son de muy
diversa naturaleza y de un comportamiento epidemiológico
diferente y cambiante, algunos de los cuales son enumerados
en el cuadro 26-1 dando una idea de lo variado y amplio de
este panorama.
En M éxico, com o en la m ayoría de los países, los
procedimientos para establecer el diagnóstico etiológico de
las meningitis virales no se realizan en forma rutinaria, por
lo que se calcúla que el agente viral es establecido tan sólo
en 10% de los casos. Estudios epidemiológicos dirigidos al
diagnóstico etiológico de las m eningitis asépticas, han
Capítulo 26
establecido que alrededor del 70% de ellas son de etiología
viral.
A través del tiempo, la incidencia de los agentes virales
ha mostrado cambios importantes en su comportamiento.
En años recientes, múltiples epidemias de meningitis por
E nterovirus han sido reportadas alrededor del mundo
incluyendo el continente americano, donde Estados Unidos,
Cuba, México y Brasil han sido afectados por epidemias de
diferente magnitud, demostrando que en la actualidad, esta
familia de virus, son los responsables de más del 85%> de
las meningitis de etiología viral (figura 26.1). En contraste,
en la época prevacunal, los virus de la poliomielitis en los
años 60’s y 70’s, eran los agentes virales que con más
frecuencia causaban meningoencefalitis (formas clínicas no
paralíticas), como lo demostraron estudios practicados en
niños durante esa época, seguido en orden de frecuencia,
los de parotiditis, Herpes simplex, diversos serotipos de
Echovirus y Coxsackie, así como Epstein Barr.
P or o tra p a rte , alg u n o s e stu d io s se ro ló g ic o s han
demostrado una incidencia mayor a la que se piensa de
infecciones por A rbovirus, es decir, de las diferentes
encefalitis equinas y en general de las transm itidas por
artrópodos de los géneros Aedes y Culex, las cuales ocurren
principalmente en los estados del norte de la república y de
la costa del Golfo de México, siendo la de más reciente
introducción la encefalitis por el Virus del Oeste del Nilo.
La encefalitis por Herpes simplex tipo 1 es la causa más
frecuente de encefalitis viral esporádica (no epidémica) con
alto porcentaje de letalidad.
286 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 26-1. Agentes etiológicos virales causantes
de infección en el Sistema Nervioso Central.
• Transmisión de persona a persona relacionada a formas
epidém icds_____________________
Enterovirus Echovirus: Serotipos 1-9, 11-27 y 29-33
Coxsackie A: Serotipos 1-14, 16-18,
21,22 y 24
Coxsackie B: Serotipos 1-6
Enterovirus: Serotipo 71
_________________Poliovirus 1,2 y 3*_____________________
fransmisión de persona a persona no relacionada a
_________________ formas epidém icas__________________
Herpes simplex tipo 1 y 2
Herpesvirus Humano Tipo 6 y 7
Adenovirus
Parotiditis
HIV-1
Varicela zoster
Epsíein Barr
Citomegalovirus
Influenza A y B
Rubéola
_________________Sarampión, etc.______________________
Transmisión a las personas por picadura de mosquito o
______________________ garrapata______________________
Arbovirus Encefalitis Equina del Este
Encefalitis Equina del Oste
Encefalitis Equina Venezolana
Encefalitis de San Luis
Encefalitis del Oeste del Nilo
_________________ Encefalitis Japonesa, etc._____________
Transmisión a las personas a través de mamíferos de
___________________ sangre callente___________________
Rabia
Herpesvirus simiae (Herpes B)
Coriomeningitis linfocítica
Encefalomiocarditis
Estomatitis vesicular
Morbillivirus equino (Hendra)
_______________ Nipah_______________________________
* Época prevacunal
El núm ero re sta n te de ag en tes etio ló g ico s v irales
involucrados en las infecciones del SNC es de tal magnitud
que no permite hacer una descripción más detallada de cada
uno de ellos y va más allá del objetivo de este capítulo.
EPIDEMIOLOGÍA
En las m eningoencefalitis transm isibles de hombre a
hom bre, las fuentes de contagio son casi siem pre las
secreciones respiratorias y fecales, pero variarán según del
agente etiológico, como en el caso de encefalitis por herpes
simplex tipo 2, donde la orina, exudados genitales y la piel
son las fuentes de contagio o en el caso de la saliva en el
virus de la parotiditis. El mecanismo de transmisión es el
contacto directo.
Los niños pequeños en guarderías están expuestos
particularmente a enterovirus donde las personas al cuidado
de ellos son las portadoras del agente infeccioso. El
mecanismo de transmisión es por el contacto directo. El
periodo de contagiosidad máximo es durante la etapa aguda
de la enfermedad, pero se inicia desde pocos días antes del
inicio de ésta y se prolonga hasta una o dos semanas después
de haber remitido el cuadro clínico, dando con frecuencia
brotes epidém icos de m agnitud variable. El período de
in cubación tam bién varía de acuerdo con el agente
etiológico, siendo en general de siete a 14 días para los
Poliovirus, de tres a cinco para los Echovirus, de dos a 14
para los C oxsackie virus, de cinco a siete para los
Adenovirus, de dos a cinco para el Virus de la Encefalitis
Equina Venezolana, de dos a 14 para el Herpes simplex y
de 14 a 21 días para el virus de la parotiditis.
PATOGENIA
Las infecciones virales del SNC generalmente ocurren por
invasión hematógena a excepción de los virus Herpes virus,
simiae y Poliovirus que también lo hacen por vía neural y
muy ocasionalmente a través de los nervios craneales. En el
caso de los Adenovirus, Virus de la Hepatitis infecciosa y la
mayoría de los Enterovirus, su neuropatogenicidad aún es
puesta en duda por algunos autores ya que generalmente la
enfermedad es fugaz y se produce más que todo como
consecuencia de la invasión y/o reproducción temporal de
este grupo de virus a las células neuronales, con poca o nula
necrosis de éstas, y probablemente más que todo a los
fenómenos inflamatorios concomitantes asociados.
Las características del hospedero son cruciales para
determ inar el grado de extensión y localización de la
enfermedad viral. La edad tiene una influencia determinante
en las manifestaciones clínicas y las secuelas de las diferentes
infecciones virales.

Las infecciones virales del SNC constituyen una causa

fre c u e n te de h o sp ita liz a c ió n , sobre todo en edades
p e d iá tric a s. G e n e ra lm e n te se o b serv an com o casos
esporádicos durante todo el año, pero en ocasiones suelen
presentarse en brotes epidém icos durante el verano y
principios del otoño, como es el caso de Enterovirus o en el
verano donde las infecciones por Arbovirus suelen también
predominar debido a una mayor presencia de vectores.
La distribución por edades demuestra la predilección por
sujetos m enores de 10 años, con leve predom inio en
individuos del sexo m asculino y son generalm ente de
presentación aguda.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Como se com entó anteriorm ente, los virus alcanzan el
sistema nervioso central vía hematógena o neuronal. Las
lesiones comprenden tanto a las meninges como al tejido
nervioso encefálico o medular. En los casos más benignos,
la inflamación se localiza exclusivamente en las meninges,
las lesiones son de tipo inflamatorio, hay congestión, edema
e infiltración linfocitaria sin form ación de exudados
purulentos. El cuadro benigno de la m ayoría de estas
infecciones es responsable de la falta de daño neuronal y
evidencia de lesiones histopatológicas. En los casos más
 MENINGITIS. ENCEFALITIS Y MENINGOENCEFALITIS VIRAL 287

ECHO 18 Alaska

ECHO 13 Inglaterri
ECHO 30 Inglaterra W ECHO 30 Rumania
30 Francia p ECHO 30 Suiza
ECHO 30 Alemania
30 Bélgio ECHO 30 Bielornjsia
Entero Portugal Entero 71 Japón
ECHO 13 España ECHO 30 Japón
'ECHO 30 Turauía
ECHO 16 Cuba ECHO 4 Italia ^ Entero 71 Taiwán
% ECHO 30 Entero Grecia

6 Brasil Entero 71 Singapur

0

ECHO 30 Australia

FIGURA 26-1. Brotes de Meningitis por Enterovirus en el Mundo 1998-2003.

graves, en el tejido nervioso hay infiltración perivascular
de las células inflamatorias, necrosis celular y neuronofagia
por células gliales, siendo posible demostrar la presencia
del virus dentro de ellas, figura 26-2.
Las lesiones histopatológicas causadas por los diferentes
virus son muy semejantes e imposibles de distinguir, excepto
en rabia, poliomielitis paralítica y Herpes simplex. En el
caso de Herpes simplex ocurre una necrosis hemorrágica
en el lóbulo tem poral con ev id en cia de in filtració n
perivascular, infiltración linfocítica y/o neuronofagia. La
extensión y localización de pérdida neuronal probablemente
determinan el tipo de secuelas neurológicas que presentan
estos pacientes.
menores de 2 años. Los signos neurológicos aparecen pocos
días después que comienza la fiebre.
Síndrome meníngeo
Los signos de irritación m eníngea, generalm ente van
precedidos del síndrome infeccioso y en ocasiones suelen
ser la prim era m anifestación. C onsisten en cefalea o
irritabilidad acompañados de cualquiera de los siguientes
signos: rigidez de nuca y espalda, Brudzinski cefálico y
contralateral y Kernig. Suelen presentarse con m ayor
frecuencia en los lactantes, en quienes también es más difícil

MANIFESTACIONES CLÍNICAS í* * 'S W :

Como se ha mencionado con anterioridad, las infecciones v * ?*'.• M,

virales del SNC son causadas poruña gran variedad de virus,
la mayoría de ellos con bajo grado de virulencia y algunos
otros con uno muy alto, por lo que las manifestaciones
clínicas variarán principalmente de acuerdo al tipo de virus
infectante. El cuadro clínico se ha agrupado en diversos
síndromes que a continuación se describen.

Síndrome infeccioso
■0 ' *

f 3 *
En la mayoría de los casos el cuadro clínico se inicia con ■ •*
fiebre de magnitud y características variables, que suele durar
menos de 7 días y excepcionalmente se prolonga más de jL, , 1
una semana. Pueden acompañarse de anorexia, vómitos, FIGURA 26-2. Características histológicas en un caso
irritabilidad y mal estado general, sobre todo en niños fatal de Meningoencefalitis por Enterovirus.
288 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
CUADRO 26-2. Datos clínicos encontrados en 117
casos de meningoencefalitis viral.
Síndrome Frecuencia (%)
Infeccioso 82.1
Meníngeo 75.2
Hipertensión intracraneana 46.1
Daño neuronal diverso 47.8
id e n tific a rlo s. G en eralm en te p ersisten p ocos días y
desaparecen junto con la fiebre.
Síndrome de hipertensión intracraneana
En los lactantes se m anifiesta fundam entalm ente por
abombamiento y tensión de la fontanela y diastasis de los
huesos del cráneo. En los niños mayores y en el adulto se
manifiesta o se presenta con cefalea y vómitos en proyectil,
así como papiledema. Por lo general se observa al principio
de la enfermedad.
Síndrome encefálico
Es más frecuente y grave en los lactantes. En orden de
frecuencia se caracteriza por: convulsiones tonicoclónicas,
confusión mental, somnolencia, sopor, estado de coma y
delirio, hiperreflexia osteotendinosa, clonus e hipertonía
muscular; ataxia y nistagmo; ataque a pares craneales o
parálisis de extremidades; hipotonía muscular e hiporreflexia
osteotendinosa.
Datos clínicos no neurológicos
U na p ro p o rc ió n im p o rta n te de p a c ie n te s tien e
manifestaciones clínicas resultantes de la invasión viral a
otros ó rg an o s y sistem as. Las m a n ife sta c io n es m ás
frecuentes son rinorrea, tos, dolor torácico, neum onía,
diarrea, conjuntivitis y exantema.
COMPLICACIONES Y SECUELAS
En estas en tid ad es las c o m p licacio n es n eu ro ló g icas
dependerán del tipo del virus infectante, en general para
Echovirus y Coxsackie son extraordinariamente raras pero
para Enterovirus 71 y Herpes sim plex tipo 1 son más
frecuentes.
Ataxia cerebelosa aguda
Se presenta súbitamente con vómito, incoordinación, ataxia
troncal y disartria. En niños los datos pueden ser rehusarse
a cam inar y m utism o. La cereb elitis es frecuente en
encefalom ielitis y puede com plicarse con hidrocefalia
aguda. Debe hacerse diagnóstico diferencial con ingestión
de d ro g a s, v é rtig o p a ro x ís tic o b e n ig n o , m ig ra ñ a ,
enfermedades metabólicas y hereditarias y tumores de fosa
posterior.
Mielitis transversa aguda
Es un síndrome agudo que semeja sección de la médula
espinal. Los síntomas iniciales incluyen fiebre, exantema y
dolor en las piernas, región interescapulovertebral o espalda.
La disfimción neurológica es máxima en 12 h en 15% de
los pacientes y en 24 h en el 50% de ellos, pero se han
reportado casos con progresión hasta por 14 días. Más
frecuentemente se afecta la región torácica. La debilidad
m u sc u la r se a co m p añ a de re fle jo s o ste o te n d in o so s
dism inuidos o abolidos. Puede existir cierto grado de
asimetría. La pérdida de la sensibilidad es un dato constante
por abajo del nivel determinado. Pueden existir alteraciones
en la función de esfínteres y disautonomías. La recuperación
se presenta en el 50% de los niños y 35%> de los adultos, lo
cual puede ocurrir hasta el 6o mes de evolución. Son
frecuentes las complicaciones por inmovilización (escaras
de decúbito, infecciones urinarias, embolismo pulmonar).
Debe hacerse diagnóstico diferencial con esclerosis múltiple,
absceso epidural agudo, hem atom as, m alform aciones
arteriovenosas, tumores, e infecciones por oportunistas en
hospederos inmunocomprometidos.
Neuritis óptica
Existe dolor supra o retroocular que se intensifica con los
movimientos, progresa a pérdida de discriminación del color
y pérdida total visual, en horas o días. Se afecta un ojo en
90%) de los adultos y es bilateral hasta en 40% de los niños.
La recuperación ocurre en 4 sem anas. El diagnóstico
diferencial incluye esclerosis m últiple, enferm edades
hereditarias de la retina, vasculitis, intoxicaciones, tumores
paraselares, meningitis granulomatosa, neuroborreliosis,
sífilis entre otras.
Encefalomielitis
Complicación poco frecuente que generalmente se ve en
niños grandes y adultos. Suele presentarse en la etapa de
resolución de la meningitis (posinfecciosa) o presentarse
posterior a la aplicación de una vacuna (posvacunal). La
encefalomielitis posinfecciosa es rara antes de los dos años
de edad. La distribución generalm ente coincide con la
epidemiología del patógeno asociado o con la vacunación.
Su inicio es abrupto, 5 a 14 días posteriores al proceso
infeccioso. Inicia con recurrencia de la fiebre y alteraciones
del estado de alerta. Las manifestaciones neurológicas son
característicam ente m ultifocales. Los signos van de la
irritabilidad a la letargía, crisis convulsivas, movimientos
involuntarios, ataxia, hemiplejía, alteraciones visuales y de
pares craneales. La recuperación se observa en pocos días,
pero pasan varios m eses hasta su resolución total. Las
lesiones histológicas se caracterizan por inflam ación
perivenular de mononucleares, edema, desmielinización y
separación de axones. La presencia de com a, déficit
neurológico focal y fiebre muy elevada y persistente se
asocian a mal pronóstico. La mortalidad es de 5 a 20%>.
 MENINGITIS, ENCEFALITIS Y MENINGOENCEFALITIS VIRAL
Meningitis crónica
Los pacientes refieren cefalea, acompañados de síndrome
infeccioso. La rigidez de nuca puede ser muy sutil o incluso
estar ausente. En muchos casos se afecta la base del cerebro
y se com prometen los pares craneales. Al progresar se
agregan crisis convulsivas, alteraciones del estado de alerta,
alucinaciones, déficit focales, hidrocefalia y síndrome de
hipertensión intracraneana.
Encefalitis posvacunal
Se describió inicialm ente en asociación con la vacuna
Semple para la rabia. En los pródromos hay fiebre, cefalea
y mialgia 6-14 días después de la primera dosis. En 1-4
semanas, el paciente desarrolla signos neurológicos: letargía,
m eningism o, déficit focal y trastornos en el control de
esfínteres. La duración es de menos de 2 semanas y el 80%
tienen recuperación completa. La mortalidad es de 15%.
Puede ser muy difícil distinguirla de la encefalomielitis
posinfecciosa.
Otras complicaciones
P ueden p re se n ta rse c o m p lic a c io n e s a so ciad as a las
intervenciones que se requieren durante su tratamiento. Las
Infecciones nosocomiales (neumonía, infección urinaria,
infección asociada a catéter) son más frecuentes en los
pacientes con enfermedad grave y/o complicaciones que
ameritan una estancia intrahospitalaria prolongada.
Secuelas
En general las secuelas son mucho menos frecuentes y
graves que en casos de meningoencefalitis bacteriana aguda.
Hasta una tercera parte de los casos pueden quedar con
secuelas. La naturaleza y la gravedad de éstas son muy
variables, pudiendo tratarse de trastornos de la conducta,
déficit intelectual de diferente magnitud, parálisis o paresias,
sordera, convulsiones, etc.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es inicialmente clínico con base en los datos
obtenidos del interrogatorio y exploración física. Ante la
sospecha siempre será recomendable realizar un análisis
citoquímico y microbiológico de líquido cefalorraquídeo
obtenido por punción lumbar. Por lo general en éste se
encuentra pleocitosis menor de 100 células/mm3, aunque
en alg u n o s casos pu ed e ser de v a rio s cen te n ares y
excepcionalm ente de 2,000 a 4,000; al principio es de
predominio polimorfonuclear, pero se convierte con rapidez
en linfocitario. Los valores de glucosa se encuentran
normales en casi todos los casos, pero se ha podido demostrar
que en algunos hay hipoglucorraquia, sobre todo en los
causados por virus de la parotiditis, herpes, Echovirus y
Coxsackie. También hay elevación de las proteínas que casi
nunca es mayor que 100 mg/dL.
289
El diagnóstico etiológico requiere de un laboratorio con
la infraestructura necesaria para realizar cultivos virales,
biología molecular y serología. El aislamiento virológico
se debe intentar realizar en líquido cefalorraquídeo, exudado
nasofaríngeo y/o materia fecal, por medio del cultivo en
líneas celulares específicas que sustenten el crecimiento de
los virus, para posteriormente proceder a su identificación
por m edio de la reacción en cadena de polim erasa. El
diagnóstico se puede inferir de manera indirecta, buscando
evidencia de respuesta inmune a antígenos de partículas
virales en líquido cefalorraquídeo y sangre por medio de la
serología ya sea en LCR o suero.
Los estudios de imagen como: Resonancia M agnética
Nuclear (RMN) y Tomografía Axial Computarizada, así
como la electroencefalografía pueden ayudar a definir y
localizar la lesión en caso de gravedad o complicaciones;
sin embargo, no son útiles para precisar el agente etiológico.
El estudio de RMN ha dem ostrado ser superior por la
sensibilidad incrementada a las alteraciones tempranas,
pudiendo distinguir entre encefalitis aguda de una encefalitis
posinfecciosa.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe establecerse en primer lugar el diagnóstico diferencial
con otras posibles causas de meningitis aséptica; a saber:
m eningitis bacteriana aguda parcialm ente tratada con
antibióticos y meningitis tuberculosa en estados iniciales,
cisticercosis, toxoplasm osis, triquinosis, leptospirosis y
diversas micosis capaces de producir infección en el SNC.
Otros diagnósticos diferenciales son intoxicaciones por
metales pesados, introducción de substancias en el conducto
raquídeo y neoplasias. En los casos pertinentes, es importante
enviar una muestra de líquido cefalorraquídeo a patología
para descartar la presencia de células neoplásicas.
En todas estas co n d ic io n es, el exam en de líquido
cefalorraquídeo puede mostrar anormalidades semejantes a
las encontradas en la meningoencefalitis o encefalitis viral,
encefalitis posinfecciosa y meningitis crónica. Los cultivos,
otros exámenes de laboratorio y la evolución clínica permiten
hacer el diagnóstico en la mayoría de los casos. Sin embargo,
con cierta frecuencia ello no es posible, sobre todo cuando
se sospecha meningitis purulenta parcialmente tratada con
antibióticos. En estos casos es recomendable iniciar un
tratamiento antibiótico empírico.
También hay que establecer diagnóstico diferencial con
m eningitis tuberculosa. El cuadro clínico, el cultivo, el
examen citoquímico y otros exámenes permiten hacerlo,
según se describe en los capítulos correspondientes.
TRATAMIENTO
Actualmente no se dispone de tratamiento específico, con
excepción de Herpes simplex 1 y 2, virus varicela-zoster y
citomegalovirus. El uso de aciclovir ha logrado disminuir
la morbilidad y mortalidad en encefalitis por virus Herpes
simplex. La gammagobulina hiperinmune para varicela y
290 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
aciclovir disminuyen las complicaciones de la infección en
pacientes inmunocomprometidos. Ganciclovir y foscamet
son utilizados para encefalitis por citomegalovirus.
La dosis de aciclovir es de 30 mg/kg/día o 250 mg/m2 de
superficie corporal IV cada 8 h por 10 días. Para todas las
demás m eningoencefalitis virales no existe tratamiento
etio ló g ico esp ecífico y, p o r tanto, es el tratam iento
sintomático y el de las complicaciones lo único que se puede
ofrecer al enfermo.
El tratam iento de apoyo deberá enfocarse a detectar
oportunamente las complicaciones y evitar daño neurológico
posterior. Las crisis convulsivas por daño encefálico,
vasculitis inflamatoria o alteraciones electrolíticas requieren
de anticonvulsivantes. Los pacientes con edema cerebral
deberán vigilarse en un servicio de terapia intensiva para
instalar si es posible, registro de la presión intracraneana,
hiperventilación, terapia osmótica e indicar un aporte de
líquidos suficiente para evitar dism inución del riego
sanguíneo cerebral. No existen estudios actuales que apoyen
el uso de esteroides para el tratamiento de las infecciones
virales en SNC, aunque se han utilizado en encefalomielitis
p o sin fe c c io sa , con el fin de d ism in u ir el p ro c eso
inflamatorio. En pacientes de evolución prolongada será
necesario tratar las com plicaciones: neum onía, sepsis,
insuficiencia renal, disautonomías, infección urinaria.
Asimismo, es importante destacar que siempre que haya
duda sobre el agente etiológico, si se plantea la posibilidad
que la meningoencefalitis sea causada por bacterias, deberá
establecerse el tratamiento etiológico correspondiente. En
los pacientes con secuelas, deberá iniciarse la rehabilitación
lo más tempranamente posible. En el cuadro 26-3 se resumen
los aspectos más importantes del tratamiento de apoyo para
algunas complicaciones graves en meningoencefalitis viral.
PRONÓSTICO
La letalidad es variable, las más benignas son las causadas
por el virus de la parotiditis, la más elevada se asocia con
virus Herpes simplex y en el caso de virus de rabia es el
100%. A menor edad, la letalidad es mayor y las secuelas
más graves y frecuentes. En términos generales, se puede
decir que cuanto mayor es la gravedad durante la etapa
aguda, tanto mayor será la posibilidad de secuelas graves;
sin embargo, hay excepciones a esta norma.
PREVENCIÓN
Medidas específicas
Las vacunas disponibles (parotiditis, sarampión, rubéola,
rabia) han resultado en una dism inución dram ática del
número de casos de encefalitis por estos virus. En encefalitis
por Arbovirus se ha logrado disminuir el número de casos,
a través de los programas para eliminar o reducir los vectores
durante el verano. ,
La incidencia de en cefalo m ielitis p o sin fecciosa ha
disminuido en los últimos 30 años, también asociada a la
CUADRO 26-3. Tratamiento de apoyo para
complicaciones graves en meningoencefalitis viral.
Problema Tratamiento
Falla respiratoria Mantener vía aérea permeable,
oxigenación, intubación.
Hipertensión Medición de presión intracraneana.
intracraneana Normalización de la presión arterial
sistémica.
Dexametasona 0.15 mg/kg/c 6h
Elevación de la cabeza a más de 30°
Hiperventilación (Pa C 0 2 entre
28-32 mm Hg)
Manitol 1-1.5 g/kg IV en 15 min;
repetir si es necesario (una vez).
Drenaje de líquido cefalorraquídeo
con catéter intraventricular cuando
hay evidencia de hidrocefalia.
Crisis convulsivas Diazepam o Midazolam
Estado epiléptico Difenilhidantoína
Barbitúricos
Anestésicos
vacunación. Aunque algunas vacunas también se asocian a
estos cuadros clínicos, la frecuencia es mucho menor que con
el virus salvaje. La vacuna para viruela ya no se utiliza. La
vacuna Semple para la rabia ha sido sustituida por vacunas
más seguras (de células diploides y células vero).
Medidas generales
Está justificado el aislamiento de los pacientes durante el
periodo de contagiosidad. Debe evitarse asistir a sitios de
aglomeración durante las epidemias. El saneamiento ambiental
retarda la edad a la que se sufre la infección, disminuyendo
así el número de casos de niños menores en los cuales la
letalidad es mayor y las secuelas más graves y frecuentes.
BIBLIOGRAFÍA
Advisory Committee on Immunization practices. Update:
v ac cin e side e ffe c ts, a d v e rse re a c tio n s,
contraindications and precautions. Morb. Mortal. Wkly
Rep., 1996, 45; 1.
Adair, C. V., Ross, L. G y Sander, J. E.: Aseptic meningitis.
A disease of diverse etiology Clinical and etiologic
studies o f 854 cases. Ann. Int. Med., 1973, 39:675.
Aspra, A. L., Sánchez-Rebolledo, J. M. y Gutiérrez, G.:
Análisis de las secuelas de 109 casos de encefalitis
infecciosa, postvacunal y por tos ferina. I. Estudio del
cociente intelectual y de desarrollo. Rev. Mex. Pediat.,
1971, 40:469.
Arvin, A. M., Johnson, R. T., Whitley, R.T. y col.: Consensus:
M anagem ent o f the patient with herpes sim plex
encephalitis. Pediatr. Infect. Dis., 1987, 6:2.
Cassady, K.A., Whitley, R.J.: Acute and chronic encephalitis:
En: Armstrong D, Cohén J (eds). “Infectious Diseases”.
Mosby, 1999, London, England. Pp. 16.1-16.8
 MENINGITIS, ENCEFALITIS Y MENINGOENCEFALITIS VIRAL
Glimaker, M., Ehmst, A., Magnius, L. y col.: Early diagnosis
o f enteroviral m eningitis by a solid-phase reverse
immunosorbent test and virus isolation. Scand J. Infect.
Dis., 1990, 22:519.
Gutiérrez, G., Sánchez, R., Ruiz-Gómez, J., Mercado. A. y
Sánchez-Robledo, J.M.: N eurovirosis de hombre a
hombre en niños de la ciudad de México. Gac. Méd.
Mex., 1968, 98:451.
Gutiérrez, G., Sánchez, R., Alvarez, M. T., Ruiz-Gómez, J.,
Sánchez-Robledo, J. M. y Mercado, A.: Neurovirosis.
Jornada pediátrica, 1968. IMSS. 1968, p. 307.
Halstead, C. C., Chang, R. S.: Infectious mononucleosis and
encefalitis: Recovery o f EB virus from the spinal fluid.
Pediatrics, 1979, 64:257.
Kalis, N. N., Donald, R R., Burger, R J., Becker, W. B.:
Simultaneous occurence o f mumps meningoencephalitis
and tuberculosis. Pediatr. Infect. Dis. J., 1989, 8:476.
K im erlin, D.W., Lakem an, F.D., A rvim , A.M . y cois.
A pplication o f polym erase chain reaction to the
diagnosis and management o f neonatal herpes simplex
virus disease. J. Infect. Dis., 1996, 174:1162.
Llausás, M .E., León, R.A., Pérez, P.V. y col.: Brote de
Meningitis Aséptica causado por Enterovirus ECHO
30 en Sinaloa: Análisis de 414 casos. Enfermedades
Infecciosas y Microbiología. 2005,25, Supl: S71,2005.
McDonald, J. C., Moore, D. L., Quennel, P.: Clinical and
epidemiologic features o f mumps meningoencephalitis
and possibie vaccine related disease. Pediatr. Infect.
D is.J., 1989, 8:751.
291
Meyer, H. M. Jr., Mohson, R. T., Crawford. I. P., Dassom,
H. E. y Rogers, W. G.: Viral infections o f the central
nervous system. Etiology studies o f 713 cases. Am. J.
Dis. Child., 1959. 98:435.
Mikati, M. A.. Feraru, E., Krishnamoorthy, K., Lombroso,
C.T.: Neonatal simplex meningoencephalitis: EEG
investigations and clinical correlates. Neurology, 1990,
40:1443.
R o tb art, H .A .: N u c leic acid d e te c tio n sy stem s for
enteroviruses. Clin. Microbiol. Rev., 1991, 4:156.
Ruiz-Gómez, J., Alvarez, M. T., Hernández, A., Heredia, A.
y Calderón, E.: Etiología viral de las infecciones del
sistem a nervioso central. Bol. Méd. Hosp. lnfant.
(Méx), 1968, 25:299.
Silva, M.T., Licht, D.J.: Pediatric Central Nervous System
Infections and Inflammatory White Matter Diseases.
Pediatr. Clin. N. Am., 2005, 52:1107-1126.
V ives-Frutos, E., Vargas Díaz, J., Prado González, E.:
M eningoencefalitis viral. Estudio clínico de 1,052
pacientes. Rev. Cubana Med. 7>op.,1989, 41:260.
Whitley, R. J., Gnann, J.: Acyclovir: a decade later. N. Engl.
J. Med, 1992.,327:782.
Whitley, R. J. Viral Encephalitis. N. Engl.J. Med. 1990,
323:242-250.
Wllloughby, R.D., Asturias, E.J.: Postinfectious and vaccine-
related encephalitis. En: Armstrong, D., Cohén, J. (eds).
“Infectious Diseases”. Mosby, 1999, London, England,
pp. 20.1-20.8

El tétanos es una enfermedad infecciosa producida por
las exotoxinas de Clostridium tetani, bacteria anaerobia que
se encuentra en el intestino de muchos animales, y que puede
proliferar o permanecer largo tiempo en el suelo. La infección
adopta curso más grave en las primeras y últimas etapas de
la vida, no confiere inmunidad, no tiene intermediarios y no
es contagiosa. Se asocia casi siempre a heridas contaminadas
y puede ser totalmente eliminada por inmunización activa.
ETIOLOGÍA
Clostridium tetani es un bacilo grampositivo, esporulado,
anaerobio o microaerofílico, con escasa tendencia invasora,
que produce varias exotoxinas mediadoras de los efectos
patológicos observados en el tétanos.
El bacilo tetánico se encuentra ampliamente distribuido
en la naturaleza; las muestras de los suelos son positivas en
proporciones de 20% a 50%; la materia fecal de los animales
domésticos contiene la bacteria en 30% de los casos. La
tie rra de los ja rd in e s ab o n ad o s con e stié rc o l es
particularmente rica en C. tetani o sus esporas.
La re siste n c ia del germ en a los ag en tes físico s y
desinfectantes varía según sea la forma vegetativa o sus
esporas; estas últimas son en particular resistentes al calor,
a la sequedad y a los desinfectantes, cuando se calientan
por 15 minutos se mueren la m ayoría de ellas pero algunas
sobreviven ’a menos que se sometan a autoclave a 120° C
por 15 minutos. Las esporas pueden sobrevivir durante años
en el suelo, en el polvo seco y aún en las heridas de personas
Capítulo 27
TÉTANOS
que no han desarrollado el tétanos. Algunas condiciones
favorecen la germinación de las esporas, v. gr: un potencial
de óxido-reducción bajo, la asociación a otras bacterias
aerobias, la presencia de sales de calcio, así como todas
aquellas condiciones locales de una herida que interfieren
en la circulación sanguínea y el aporte de oxígeno, por
ejem plo: n ecrosis, traum atism o, hem orragia, cuerpo
extraño, etc.
Se han aislado más de 10 tipos antigénicos de C. tetani,
pero todos ellos producen las exotoxinas por lo que su
diferenciación no tiene, por ahora, ningún interés práctico.
EPIDEMIOLOGÍA
En el año 2000 únicamente 18,833 casos de tétanos fueron
rep o rtad o s a la OM S a nivel m undial, 76 p aíses no
p ro p orcionaron datos o fue incom pleta. E studios de
vigilancia indicaron que únicamente 3% del tétanos neonatal
es reportado.
Se ha estimado una incidencia global verdadera de 700,000
a 1,000,000 de casos por año. La incidencia ha declinado
en los últimos 20 años, coincidiendo con el aumento de la
cobertura de la inmunización primaria.
El tétanos neonatal es una enfermedad prevenible fatal que
comprende el 14% de las. muertes neonatales en el mundo.
En 1997, un total de 248,000 muertes por tétanos neonatal
ocurrieron en el mundo, 95,000 muertes en África, de las
cuales 4,600 ocurrieron en Uganda. En el 2000, la OMS tuvo
como meta la eliminación global de tétanos neonatal en el
año 2005 lo cuál hasta el momento no se ha logrado.
294 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
En esta década 12-15 casos han sido reportados por
Inglaterra y entre 40-60 en los EUA. La mortalidad varía
con la edad de los pacientes. En los EUA la mortalidad en
adultos jóvenes menores de 30 años podría ser tan bajo como
cero. Sin embargo, alrededor de los 60 años, comprendiendo
en 75% de las muertes neonatales, la mortalidad es encima
de los 50%o. En Portugal entre 1986 y 1990 la mortalidad
varió entre 32 y 59%>. En casos neonatales la mortalidad sin
ventilación fue reportada en 82% en 1960 y 63-79% en 1991.
Con ventilación podría reducirse tan bajo como 11%).
El tétanos requiere la contaminación de una herida con
las esporas o las form as vegetativas, la proliferación
bacteriana y la producción de las exotoxinas, así como la
carencia, en el suero, de antitoxina tetánica a la concentración
mínima de 0.01 u/ml.
Las situaciones que conducen a la conjunción de todos
estos factores son las heridas de guerra o accidentes que
ocurren en el campo en donde las condiciones ecológicas
favorecen la presencia de C. tetani; los accidentes en la
ciudad no están exentos del peligro tétanos. A lgunas
ocupaciones son en especial susceptibles a la infección, v.
gr.: jardineros, trabajadores de establos, caballerangos,
m an ejad o res de ganado, a g ricu lto res y ú ltim am ente
drogadictos.
El sitio de la infección se localiza a cualquier nivel, v. gr.:
el ombligo en el tétanos del recién nacido, el útero en los
abortos sépticos, el oído medio en las otitis supuradas, las
heridas quirúrgicas, contaminadas por catgut no estéril, etc.
En un porcentaje variable, pero no m enor de 20% es
imposible recabar el antecedente o localizar la herida o
escoriación; en algunos casos se ha propuesto que el bacilo
tetánico produjo la toxemia a partir del intestino, después
de una operación abdominal durante la cual no se extirpó
un segmento necrosado.
El concepto tradicional que no hay inmunidad natural
contra el tétanos está sujeto a discusión. Veronesi y cois, en
las islas Galápagos (Ecuador), demostraron niveles séricos
de antitoxina tetánica del orden de 0.15 u/ml en 57 individuos
no vacunados. Postulan que la inmunización ocurre por la
ingestión de esporas del bacilo tetánico, las cuales germinan
en el aparato digestivo y producen toxina que estimula la
producción de antitoxina. Si la cantidad de toxinas es muy
grande, podría conducir a la enfermedad (tétanos sin herida
cutánea aparente).
Las edades en las que el peligro de heridas expuestas es
mayor: recién nacidos, lactantes y personas senectas, se
asocian a una tasa de ataque más elevada. Los drogadictos
por vía endovenosa están expuestos a mucho mayor riesgo.
Al mejorar las condiciones socioeconómicas, disminuye la
in c id e n c ia de té ta n o s, m uy p ro b a b le m e n te p o r la
inmunización activa, la posibilidad de atención médica y la
educación que conduce a un manejo adecuado de las heridas.
México se encuentra entre los países con una tasa media
de tétanos: 0.41/100,000 habitantes en 1986; en el último
decenio ha disminuido de 3.7 a 0.05, lo cual es atribuible a
la práctica cada vez más generalizada de la inmunización
con toxoides adsorbidos. En México las zonas con mayor
tasa de tétanos se localizan en las costas, sobre todo las de
clima cálido y humedad ambiental mayor de 70%. En 1999
se registraron 119 casos de tétanos y 15 de tétanos neonatal.
En el año 2006 dism inuyeron a 50 casos con una tasa
de 0.05 por 100,000 habitantes. Nos aproxim am os a las
tasas registradas en EE.UU. (0.03/100,000) o Inglaterra
(0.05/100,000 habitantes) (figura 27-1). En la población
atendida por el Instituto Mexicano del Seguro Social la
distribución de los casos según edad manifiesta un aumento
en el grupo de 25 y más años siendo este del 65%> en 1973
al 100% en el año 2005. El factor de riesgo presente es el
realizar activ idades agrícolas y de ganadería, además de no
tener esquema de vacunación completo. El tétanos es un
padecimiento en donde la disminución de su incidencia es
anterior al Program a de V acunación U niversal, cuyo
d escen so está re la c io n a d o con fac to re s de tipo
socioeconómico y de acceso a los servicios de salud. Sólo
se registran casos en individuos mayores de 25 años, lo que
plantea, además de la necesidad de elevar las coberturas
con dosis de refuerzo, la adecuada atención de las heridas,
sobre todo en el adulto mayor, pues la mayoría de los casos
ocurre en esta edad (figura 27-2).
PATOGENIA
El tétanos, en tanto enfermedad infecciosa, casi podría
considerarse como una intoxicación, ya que la escasa
invasividad de C. tetani hace que las exotoxinas producidas
in situ sean suficientes para desencadenar el cuadro clínico
del tétanos con o sin un periodo de bacteremia.
El gen de la toxina está codificado en un plásmido de 75
kb y sintetizado en un solo polipéptido con un peso
molecular de 150,000.
De las toxinas producidas por C. tetani, la neurotoxina o
tetanoespasmina es la única importante; la tetanolisina puede
coadyuvar, pero es la neurotoxina solamente la que puede
producir el cuadro del tétanos. La tetanoespasmina es una
de las toxinas más potentes que se conocen; 1 mg de la toxina
pura equivale a 30 millones de dosis letales mínimas para el
ratón, lo que explica que el tétanos no confiera inmunidad
ya que la dosis letal no es suficiente para estim ular la
producción de anticuerpos. La dosis letal en seres humanos
ha sido estimada en 130 mg.
La tetanoespasmina es una proteína de peso molecular de
140,000 a 150,000 sin carbohidratos ni lípidos, y a la que
hasta ahora no se le ha asignado una función en la bacteria;
extraña que ésta puede ocuparse en sintetizar hasta 5% de
sus proteínas en la formación de la toxina que se liga a los
gangliósidos del sistema nervioso de los vertebrados, un
tejido que no tiene ninguna relación con el ciclo de la
bacteria. La acción local es nula y carece de toxicidad sobre
células aisladas, como los eritrocitos o los leucocitos.
La neurotoxina puede absorberse del sitio de producción
por vía nerviosa o sanguínea; las evidencias, experimental
y clínica, sugieren que el transporte de la toxina es neural.
 TÉTANOS
o
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
FIGURA 27-1. Casos de tétanos en México 1986-2006. Fuente: Anuario de Morbilidad S.S.A. 2006.
La tetan o esp asm in a se absorbe al nivel de la unión
neurom uscular y es transportada centrípetamente en los
axones. La adm inistración de antitoxina en los troncos
nerviosos de un miembro, evita las m anifestaciones de
tétanos local, pero no impide el tétanos generalizado; la
toxina es m enos letal por vía intravenosa que por vía
intramuscular.
Una objeción a la disem inación neural consiste en la
aparición rápida del trismus cuando la herida está en un pie
o en la mano; puede explicarse por la mayor sensibilidad
del núcleo motor del 5o par y no por diseminación a través
de la vía sanguínea. Al parecer el arribo de la toxina a la
médula se hace por los capilares endoneurales y el paso al
interior se fuerza por la presión de los músculos, ya que el
flujo naturalmente está dirigido hacia fuera.
El mecanismo de acción de la tetanoespasmina gravita
sobre la desaparición del efecto inhibitorio que se ejerce
postsinápticamente; al afectarse el proceso inhibitorio de
las neuronas motoras y de las intermediarias, se produce
una exaltación de los reflejos polisinápticos al tiempo los
reflejo s m onosin áp tico s no se alteran. Las neuronas
intermediarias desinhibidas envían impulsos a todos los
sectores de la médula espinal y aún a estructuras nerviosas
supraespinales, con lo que se obtiene el estado de “estación
con despacho universal”, que conduce a la aparición de las
convulsiones generalizadas cuando se estimula el sitio donde
se generó la toxina.
La toxina tetánica tiene un efecto periférico sobre los
músculos lisos con inervación parasimpática colinérgica, y
sobre los músculos esqueléticos bloquea la transmisión
295
neuromuscular e interfiere en el mecanismo de relajación
m uscular. A nivel clín ic o esto ex p lica parte de las
observaciones de Kerr en el sentido de una hiperactividad
del sistema nervioso simpático (figura 27-3).
La toxina tetánica está form ada por dos cadenas de
isotoxinas, una ligera de 50 Kda y otra pesada de 100 Kda,
unidas por un puente disulfuro. La cadena pesada se une a
los gangliósidos del sistema nervioso y la cadena ligera pasa
por traslocación al interior de las neuronas e inhibe la
secreción de neurotransm isores en diferentes sistemas,
principalmente en las uniones mioneurales de las neuronas
motoras espinales alfa, y migra transinápticamente a otras
neuronas afectando a las células inhibitorias presinápticas.
También puede inhibir la liberación de acetilcolina en las
uniones neuromusculares, lo que explicaría la parálisis facial
observada en muchos casos de tétanos.
No está definida la causa de la muerte en el tétanos; puede
resu lta r de a lteracio n es m etabólicas que se reflejan
parcialm ente en las elevaciones séricas de las enzimas
musculares creatinofosfocinasa, deshidrogenasa láctica y
deshidrogenasa alfa-hidroxibutírica; algunos de estos
cambios pueden ser consecuencia de la hiperactividad
muscular durante el tétanos, así como de la acidosis terminal.
En los animales es posible distinguir las variedades de
tétanos “ascendente”, en el cual la rigidez y los espasmos se
extienden a partir del sitio inoculado, en contraste con la
forma “descendente”, donde la inoculación intravenosa
muestra una secuencia céfalocaudal. En los seres humanos
casi siempre se trata de la forma “generalizada” aunque
ocasionalmente, se han descrito formas ascendentes.
296 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

Porcentaje de casos según grupos de edad en años seleccionados

<1 1 -4 5 - 14 15 -2 4 25y > <1 1 -4 5 - 14 15 - 24 25 y > <1 1 -4 5 - 14 15 - 24 25y >

Años de edad Años de edad Años de edad

FIGURA 27-2. Casos registrados de tétanos en la población derechohabiente del IMSS. 1973 - 2005 Fuente:
Gutiérrez-Trujillo, Gonzalo et al. Enfermedades prevenibles por vacunación. Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc.,
2006; 44 (Supl 1): S97-S109. PREVENIMSS: Estrategia de prestación y evaluación de servicios preventivos
del IMSS.
 TÉTANOS 297

FIGURA 27-3. Patogenia del tétanos.

298 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
ANATOMÍA PATOLÓGICA
No hay lesiones características del tétanos; las heridas o las
cicatrices no son condición sine qua non y faltan en por lo
menos 10% de los casos. Las alteraciones encontradas en el
sistema nervioso son las correspondientes a hiperactividad
neuronal sin ninguna especificidad. En ocasiones, cuando
los esp asm o s y c o n tra c tu ra s son m uy v io le n to s y
prolongados, pueden ocurrir fracturas, rupturas musculares
o desgarros ligamentosos que no tienen nada de específico
ni son constantes.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El tétanos generalmente es secundario a heridas penetrantes
pro fu n d as en donde las b acterias an aero b ias crecen
fácilmente. Las más comunes puertas de entrada de infección
son heridas en las extremidades inferiores, infecciones en
el útero posparto o postaborto, inyecciones intramusculares
no estériles, fracturas com puestas. Sin em bargo, aún
traumatismos menores pueden producir la enfermedad y
hasta en el 30% de los pacientes el sitio de entrada no es
id en tificad o . T étanos ha sido re p o rtad o d espués de
inyecciones intravenosas, acupuntura y perforación de oreja.
Después de infecciones crónicas como otitis media, úlcera
de decúbito entre otros.
El periodo de incubación varía entre tres días y tres
semanas, pero por lo general es alrededor de ocho días. La
administración de antitoxina o la inmunidad incompleta
puede prolongar el lapso hasta más de tres semanas. Se ha
descrito en la literatura periodos de incubación tan cortos
como 24 horas o más prolongados que llegan a varios años;
dado que C. tetani puede perm anecer en estado latente
durante muchos años, v.gi:, en las cicatrices de las heridas,
queda la posibilidad muy plausible que no se trate de un
periodo de incubación, sino de una reactivación.
El periodo de incubación guarda relación inversa con la
cantidad de toxina producida o inoculada, sea cual sea el
sitio de aplicación de la toxina, ya que la velocidad de
transporte a lo largo de las ramas motoras es muy rápida y
en pocas horas se puede d em ostrar la fijación de la
neurotoxina en los gangliósidos.
El tétanos puede ser localizado en el sitio de la lesión
causando rigidez y dolor, esta forma generalmente tiene una
baja mortalidad. Sin embargo, cuando ocurre el tétanos local
por lesiones en cabeza y cara se puede desarrollar el tétanos
cefálico, el cuál es una variante local pero tiene una elevada
mortalidad. El tétanos generalizado es la forma mas común
de la enfermedad, se presenta con dolor, cefalea, rigidez,
o p istó to n o s y esp asm o s los cu ales pueden llev ar a
obstrucción laríngea. Pueden ser inducidos por estimulación
como ruido, tocarlo, procedimientos simples de médicos o
enfermeras como inyecciones intravenosas o intramusculares,
succión o canalizarlo.
Las dos manifestaciones del tétanos características son la
rigidez y los espasmos musculares. La rigidez se presenta
primero en los maseteros (trismus^, sigue en los músculos
abd o m in ales y en los de los canales v e rte b ra les,
particularmente en los extensores (opistótonos). Los espasmos
musculares muestran fluctuaciones y varían según la gravedad
del cuadro clínico, afectan sobre todo los músculos faciales y
producen la risa sardónica; en caso de generalizarse llevan al
desarrollo de convulsiones, son dolorosos y pueden ser
incontrolables llevando al paciente a paro respiratorio y
muerte. Son más prominentes en las primeras 2 semanas.
En los recién nacidos son frecuentes los espasmos de los
músculos respiratorios que producen paro respiratorio. Los
espasmos son dolorosos y son provocados por los estímulos
externos, que pueden ser ruidos, luz, m anipulación del
enfermo (aunque sea una simple movilización), aplicación
de inyecciones o introducción de sondas nasofaríngeas para
retirar secreciones. Las contracturas, los espasmos y la
acción de la neurotoxina sobre el hipotálamo se combinan
para hacer que en el tétanos se registren las temperaturas
corporales más elevadas, 44.5° C en la fase terminal; en
cuadros muy leves, puede observarse la contractura sin
fiebre, en especial en los niños.
El estado general en los intervalos de los espasmos resulta
satisfactorio; es frecuente que el paciente se encuentre
angustiado en espera de la próxima contractura. Es la regla
que los pacientes tengan dificultad para orinar o defecar y
que requieran sondeos vesicales y enemas evacuantes.
En el recién nacido la corteza cerebral no ejerce influencia
sobre la motilidad que es completamente refleja; no hay
inhibición cortical sobre el aparato segmentario, de ahí que
las astas anteriores reaccionen más violentamente que en
los lactantes o niños mayores, ante la misma cantidad de
toxina tetánica. Los espasmos faríngeos acentúan más la
d isfag ia, en tanto que el espasm o de los m úscu lo s
respiratorios lleva a la muerte. La inmadurez del centro
termorregulador hace que la fiebre sea más alta.
Las causas más frecuentes de la muerte en el tétanos del
recién nacido son: espasmos respiratorios, edema pulmonar,
paro respiratorio, bronconeumonía y fiebre muy elevada.
Según Smythe, el problema fundamental en los neonatos es
respiratorio y no necesariamente la toxemia masiva y la
fijación irreversible; se ha observado que después de dos a
tres días de tratamiento curarizante y respiración controlada,
los recién nacidos presentaban colapso vascular, cianosis,
midriasis, anuria y muerte.
La variante clínica de tétanos local es la más benigna y
consiste en la limitación de la rigidez y los espasmos al área
de la herida infectada; se asocia casi siempre a heridas de
guerra en las que se ha administrado antitoxina profiláctica
y en personas que han recibido toxoide en dosis insuficiente
para generar inmunidad completa. Podría englobarse dentro
del mismo rubro el tétanos cefálico que se presenta en heridas
de cabeza o cara y en el que la disfagia es un signo
característico; hay trismus, pero no se presentan espasmos
generalizados; en ocasiones se observa parálisis de los
músculos faciales y oculares.
En el tétanos por vacuna (toxina insuficientem ente
transformada en toxoide), el periodo de incubación es más
 TÉTANOS
corto y el cuadro clínico es muy semejante al del tétanos
natural, salvo que la taquicardia es mucho más frecuente en
el vacunal.
COMPLICACIONES
La muerte en los tetánicos, a pesar de estar curarizados y
con ventilación asegurada, ha hecho buscar otras causas.
Kerr y cois, han propuesto que ocurre una hiperexcitabilidad
del sistema nervioso simpático que conduce a taquicardia,
arritm ias, hipertensión seguida a veces de hipotensión,
palidez, sudoración, aumento en la excreción urinaria de
catecolaminas e hipercapnia, además de la fiebre elevada.
El mantenimiento prolongado de una terapéutica enérgica a
base de se d a n te s, re la ja n te s m u sc u la re s y b lo queo
neuromuscular mediante curarización evita los espasmos y
ia rigidez m uscular y reduce al m ínim o los estím ulos
aferentes; sin embargo, hay hiperactividad simpática, a
juzgar por la taquicardia, la vasoconstricción, la sudoración.
las fluctuaciones en la presión arterial y el aumento en la
concentración de catecolaminas del plasma y de la orina.
El cuadro clínico puede llegar al estado de choque en cuya
patogenia se introducen elementos del choque endotóxico
por infecciones agregadas de origen respiratorio, frecuentes
en los pacientes con secreciones bronquiales abundantes que
no son eliminadas, y por las traqueostomías practicadas para
garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias.
La hipertensión no tiene la relación con los espasmos
musculares ni con la hipercapnia; pudiera explicarse en
algunos casos por la miocarditis, tal como lo observó Ruiz
Sánchez, aunque los hallazgos patológicos del miocardio
pueden tener su génesis en el exceso de catecolaminas. La
taquicardia se presenta sin que haya fiebre o infecciones
agregadas y en ocasiones se debe a la hipotermia. La fiebre
muy alta se considera como una intoxicación del centro
termorregulador, tiene un pronóstico muy sombrío; en los
ancianos es frecuente encontrar hipotermia en lugar de fiebre
elevada. Otras com plicaciones incluyen, neumonía por
aspiración, infección bacteriana secundaria, convulsiones
por hipoxia, fracturas y úlceras por estrés.
En la c o n v a le c e n c ia son fre c u e n te s las se cu e las
n e u ro ló g ic a s, v. gr.: irrita b ilid a d que no e x istía
anteriormente, fallas en la memoria, trastornos del sueño,
m io clo n ías, p roblem as esfin terian o s. En los adultos
disminución de la libido y en casi la tercera parte aparece
hipotensión postural. En más de dos terceras partes hay
trazos electroencefalográficos anormales (ondas delta y teta),
pero no aparecen espigas.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en los datos clínicos, el trismus y la
rigidez en los m úsculos abdom inales y de los canales
vertebrales perm iten hacer el diagnóstico antes de la
aparición dé las convulsiones generalizadas.
Los espasmos del tétanos se diferencian de los presentes
en la tetania por la distribución distal en esta últim a
299
condición. Las convulsiones en la intoxicación por estricnina
son en todo similares a las del tétanos, salvo que en los
intervalos entre las convulsiones, el paciente intoxicado
queda fláccido y los tetánicos persisten en contractura. En
la rabia los espasmos están localizados en la faringe y el
cuello y. además, hay aerohidrofobia.
En los casos de trismus sin espasmos en otros músculos
debe distinguirse la posibilidad de absceso faríngeo, adenitis
cervical, procesos inflamatorios de la boca y encías o los
casos raros de artritis temporomaxilar.
Las elevaciones en los niveles séricos de las enzimas
"m usculares” (aldolasa, creatinocinasa y otras) no son
específicas y pueden ocurrir en distrofias musculares o en
lesiones necróticas de otros órganos.
C. tetani es difícil de cultivar, un resultado positivo no indica
que el microorganismo contiene el plásmido que produce la
toxina, y C. tetani puede estar presente sin enfermedad en
pacientes con inmunidad protectora. Existe poca información
reciente en la susceptibilidad a C. tetani. Hay pocos reportes
de la cuantificación de la toxina y la importancia pronostica
de esto. Rethy estimó que la dosis letal sería aproximadamente
500 pg/kg - esto es, 25 ng/70 kg de un adulto.
El diagnóstico diferencial incluye tetania, intoxicación con
e stric n in a , re a c c io n es d istó n ic a s in d u c id as por
medicamentos, rabia, infecciones orofaciales. En neonatos
también incluye hipocalcemia, hipoglucemia, meningitis y
meningoencefalitis y crisis convulsivas.
TRATAMIENTO
No hay tratamiento específico dirigido a la toxina tetánica
fijada: se han hecho intentos por desalojar la toxina fijada
al sistema nervioso mediante dosis altas de toxoide tetánico
y los resultados han sido desalentadores, aún con dosis de
toxoide 100 veces m ayores que las u tilizad as com o
profilácticas. En animales sensibles, como el ratón, se ha
visto que en los primeros tres días se requieren dosis del
orden de 100 Lf (10 veces más que la dosis inmunizante en
el ser humano adulto) para tener un efecto favorable; pasado
ese tiempo no hay ninguna posibilidad de neutralizar la
toxina. En la actualidad se considera que la toxina fijada no
es desalojable con ninguna cantidad de toxoide.
Neutralización de la toxina
Antitoxina tetánica
Se ha discutido la posible acción beneficiosa de la antitoxina
tetánica en el curso de un tétanos declarado; los trabajos
realizados en la India y Haití han aclarado los siguientes
puntos.
1) La antitoxina tetánica, a dosis de 10,000 hasta 500,000
U, ofrece protección significativa en los casos de tétanos
en comparación con el tratamiento sin antitoxina tetánica.
2) No hay diferencia en el efecto protector si la antitoxina
es de origen humano o animal (equino o bovino).
3) Las dosis mayores de 60,000 U han resultado menos
p ro te c to ra s que las m enores de esa ca n tid ad
(estadísticamente significativa).
300 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
4) Los resultados de la aplicación intratecal de la antitoxina
tetánica han sido informados como favorables en Turquía
por Ildirim. En recién nacidos se encontró que 2,500 a
5.000 U de antitoxina equina combinadas con 12.5 a 25 mg
de prednisolona administradas por vía intratecal y la
adición de 2,500 a 5,000 U por vía endovenosa, 5,000 a
10.000 U intramusculares y 2,500 a 5,000 U infiltradas
periumbilicalmente, además de la sedación y el manejo
convencionales, redujeron la mortalidad de 9/10 en el
grupo testigo (sin antitoxina intratecal ni prednisolona)
a 3/28 en el grupo tratado. Mongi refiere disminución de
la mortalidad en el tétanos neonatal de 82 a 44% con la
adición de seroterapia intratecal.
Diop M ar, en Senegal, com paró los efectos de la
antitoxina tetánica (de origen equino) en tétanos de
adultos y neonatos, en función de la vía de administración.
A dosis de 1,500 a 10,000 U (intramuscular) y 250 a
1,500 U (intratecal), la mortalidad en los adultos fue de
50%o y 26%o, respectivamente, y de 60%> y 43%» en los
recién nacidos, siempre a favor de la vía intratecal.
Sanders y cois, en la India, informan que en 110 pacientes
de tétanos tipo adulto, la mortalidad se redujo a 4.5%
cuando se combinó la aplicación de 200 U de antitoxina
tetánica equina con betametasona a dosis de 8 mg c/12
h. por vía endovenosa y sedación con cloropromacina y
diacepam . En el grupo que no recibió la antitoxina
intratecal, sino exclusivamente la dosis intravenosa o
intramuscular de 750 U/paciente, la mortalidad fue de
15.5% (16/111).
5) Se acostumbra inyectar la mitad de la dosis de antitoxina
por vía intramuscular y la otra mitad por vía endovenosa.
6) La globulina inm une antitetánica prácticam ente ha
substituido a la antitoxina tetánica heteróloga por su
mayor seguridad y tolerancia. La dosis varía de 500 U en
el neonato, hasta 3,000 a 6,000 U en el adulto.
Tratamiento de sostén
Mantenimiento de vías aéreas permeables
Es uno de los aspectos más importantes del tratamiento, ya
que la asfixia durante los espasmos es la principal causa de
muerte.
Temprana protección de vías aéreas y apoyo ventilatorio
es frecuentemente necesario.
En casos leves (grado I, II), el apoyo respiratorio se limita
al uso de drogas para el control de los espasmos, aspiración
cuidadosa y suave de secreciones y aporte de oxígeno. En
los casos graves se requiere intubación endotraqueal o
traqueostomía con ventilación asistida. Wesley refiere que
66% de 103 niños de 1 a 12 años con tétanos grave
requirieron ventilación asistida con presión intermitente.
Control de los espasmos y rigidez muscular
Este constituye el enfoque principal del tratamiento,
a. Diazepán endovenoso. Es el medicamento de elección
por su efecto sedante y relajante muscular. La dosis y el
intervalo de administración deben ajustarse al control de
los síntomas en cada paciente. La dosis para adultos varía
de 0.1 a 0.5 m g/kg/dosis; el intervalo puede variar
inicialmente desde cada 20 minutos hasta cada dos horas
para terminar administrándolo sólo en caso de espasmos
aislados.
En neonatos la dosis es de 20 a 40 mg/kg en infusión
continua o en forma intermitente a 10 a 15 mg/kg/día a
través de sonda gástrica.
b. Pentobarbital o secobarbital, pueden utilizarse en dosis
de 2 a 4 mg/kg/dosis cada cuatro a seis horas en infusión
endovenosa. Tiene mayor riesgo de depresión respiratoria.
c. En neonatos puede utilizarse fenobarbital, 10 a 15 mg/kg/día
por vía endovenosa o por sonda gástrica, o hidrato de doral
en dosis de 20 a 40 mg/kg/día. dividido en tres aplicaciones
y por sonda gástrica.
d. En los casos g raves puede ser n ecesario u tiliz a r
bloqueadores neuromusculares hasta obtener relajación
completa. Sólo deben utilizarse cuando el control de los
espasmos es muy difícil. Requiere siempre de ventilación
asistida y manejo por personal entrenado las 24 horas
del día. Parece existir un mayor margen de seguridad
entre el efecto terapéutico y el efecto de parálisis
respiratoria de galam ina que con d-tubocurarina y
succinilcolina.
Cuidados de enfermería
El cuidado constante y com petente de enferm ería es
absolutamente indispensable en el manejo del paciente con
tétanos y consiste en vigilancia continua de signos vitales,
valoración constante de las vías aéreas y ventilación mecánica,
así como balance estricto de líquidos. Se requiere de un
ambiente con mínimos estímulos externos, ya que el ruido, la
luz intensa y la manipulación frecuente o brusca del paciente
exacerban o estimulan los espasmos del tétanos. La retención
urinaria requiere de cateterización y para la evacuación del
intestino pueden necesitarse laxantes o enemas.
El paciente con tétanos requiere vigilancia de su estado
nutricional. Los requerimientos metabólicos basales de un
adulto con tétanos grave varían de 1,310 a 2,050 Kcal/24 hrs.
y en los casos graves puede utilizarse alimentación parenteral
o alimentación a través de gastrostomía. En el neonato se
recomienda alimentación a través de sonda gástrica utilizando
leche materna o fórmula láctea y en los casos que no sea
posible utilizar esta vía puede administrarse alimentación
parenteral combinada con infusión intravenosa de lípidos.
Otros medicamentos
Los corticoesteroides y el oxígeno hiperbárico no han
mostrado utilidad en el tratamiento de los enfermos tetánicos.
Dole refiere cuatro casos de tétanos grave tratados mediante
infusión continua de atropina con buen control de la disfunción
simpática. El uso de ranitidina en el tétanos grave no disminuyó
la frecuencia de hemorragia gastrointestinal alta e incrementó
la frecuencia de colonización gástrica y neumonía (81%>
 TÉTANOS
50% en el grupo control). Lo opiáceos están contraindicados
en el tétanos porque deprimen la respiración y estimulan el
sistema nervioso. La piridoxina (vitamina Bg) es una coenzima
que incrementa las concentraciones de GABA en modelo
animal. En un estudio no cegado en 20 neonatos con tétanos y
pridodoxina se observó disminución de la mortalidad pero se
requieren un mayor número de estudios para demostrar este
efecto.
Erradicación del organismo productor de neurotoxina
Aproximadamente en 80% de los casos notificados puede
identificarse una herida infectada, por lo que es indispensable
elim inar las condiciones anaeróbicas que favorecen el
desarrollo de C. tetani. El tejido desvitalizado deberá
debridarse quirúrgicam ente y elim inar todo el m aterial
extraño. La penicilina G es el antibiótico de elección a dosis
de 100,000 a 200, OOOU/kg/día dividida en seis aplicaciones
cada cuatro horas, durante siete a 10 días, en el neonato puede
administrarse en dos o tres dosis; el cordón umbilical deberá
limpiarse cuidadosamente con peróxido de hidrógeno.
Metronidazol es una alternativa segura y actualmente se
está considerando en la prim era línea de tratam iento.
Después de administración rectal tiene biodisponibilidad
rápida y causa menor número de espasmos que inyecciones
intravenosas o intramusculares repetidas. La dosis es 400
mg cada 6 horas por vía rectal o 500 mg intravenoso cada 6
horas por 7 a 10 días. Eritromicina, tetraciclina, vancomicina,
clindam icina, cloram fenicol y doxiciclina podrían ser
alternativas a penicilina y cloramfenicol sí estas últimas no
estuvieran disponibles o no se pudieran utilizar.
Reacciones adversas a los toxoides tetánicos
En los adultos se aprecian reacciones locales en proporción
directa con el número de aplicaciones: 0.6% en la primera
dosis, 2.6%o en la segunda y 16% en la tercera aplicación.
Se observa dolor local y edema que pueden imposibilitar
para el trabajo durante uno a dos días. Se deben en parte a
las impurezas presentes en los toxoides y a la dosis mayor
que la necesaria en el caso de los adultos. Los intentos por
in m u n iz a r con una so la d o sis de to x o id e e stán en
experimentación.
PRONÓSTICO
La experiencia con miles de casos de tétanos ha permitido
reconocer, estadísticamente, los factores importantes en la
evolución ulterior del enfermo y cuya evaluación individual
o en conjunto con otros elementos hace posible emitir un
pronóstico aproximado. Algunos de los factores individuales
importantes son:
1) El periodo de incubación; considerado como el lapso
transcurrido entre la herida o el nacimiento, en el caso
de recién nacido y la aparición de los primeros síntomas,
muestra una relación directa con la sobrevida. En el recién
nacido, la sobrevida está alrededor de 10% en la primera
301
semana, llega a 20% en el octavo día, alcanza 50% en el
décimo y la sobrevida es de 70%> si el tétanos se inicia
entre el undécimo y el decimoquinto día de edad.
2) El periodo de Colé (lapso entre el primer síntoma y el
primer espasmo); en niños y adultos si la duración es de
6 h, el porcentaje de mortalidad es de 61%>; si es mayor
de 6 h, pero menor de 24 es de 60.7%, pero si es mayor
de 24 h, la mortalidad se reduce 43.2%>; en ausencia de
espasmos la letalidad alcanza 29.7%.
3) La p re se n ta c ió n de d isfa g ia y su in te n sid a d ; la
presentación de fiebre y su magnitud; y la duración e
in terv alo entre los espasm os, están d irectam en te
relacionados con la gravedad del tétanos. Los casos con
disfagia intensa, fiebre elevada y espasmos frecuentes
se asocian a una mortalidad casi de 100%), especialmente
en los recién nacidos.
Una forma de clasificar la gravedad global del caso, según
Patel y Mehta, puede integrarse en cinco grados tomando
en cuenta las siguientes cinco variables: (1) presentación de
trismus; (2) periodos de incubación de siete días o menos;
(3) presentación de espasmos; (4) incubación de 48 horas o
menos, y (5) temperatura de 38° C o más al ingreso en el
hospital. Según la presentación de una o las cinco constantes,
se tienen los grados I a V con mortalidad de 0,4.8, 22.6,
56.7 y 74.5%, respectivamente.
Para los recién nacidos los porcentajes de mortalidad son:
9% para los grados I y II, 56.4%> para el III, 13.3% para el
IV y 93.8%o para el V.
PREVENCIÓN
El tétanos es una enfermedad cuya prevención está al alcance
de todos los individuos y en la que el m édico y las
autoridades sanitarias pueden ejercer la mayor influencia
sobre su incidencia. Edsall lo llam a “la enferm edad
inexcusable”. El descubrimiento de Ramón, en 1923, que
condujo al desarrollo de los toxoides, permitió disponer de
un inm unógeno efic az , p rác tica m en te inocuo, cuya
aplicación genera inmunidad efectiva en todos los casos (se
menciona, una falla por cada 400,000 vacunados) de larga
duración (por lo menos 10 años) y con memoria inmunitaria
que permite la rápida formación de la antitoxina al aplicar
las dosis de refuerzo.
La inmunización debería iniciarse en los lactantes después
del segundo mes de vida con aplicaciones de los toxoides
diftérico y tetánico aunados al extracto antigénico de
B o rd etella p e rtu ssis (D PT o v acu n a trip le ) en tres
inyecciones intramusculares con dos meses de intervalo. Se
aplican refuerzos un año después, antes de entrar en la
escuela y luego cada 10 años.
En niños escolares o en adultos se emplean los toxoides
tipo adulto (que contienen m enor cantidad de toxoide
diftérico) en la forma de tres dosis: la segunda se administra
cuatro a seis semanas después de la primera, y la tercera
seis meses después de la segunda.
302 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Existe la posibilidad de inmunizar pasivamente mediante
la antitoxina tetánica homologa o heteróloga. Con la primera
se puede aportar inmunidad intrauterina aprovechando la
naturaleza de IgG de la antitoxina tetánica que puede
atravesar la placenta y confiere protección pasiva al recién
nacido.
En los países donde el tétanos del recién nacido es un
problema importante se ha demostrado que la aplicación de
dos dosis de toxoide tetánico absorbido (10 Lf) a intervalo
de un mes en la segunda mitad del embarazo impide el
desarrollo del tétanos neonatal, aún sin manejo aséptico del
cordón um bilical. Una sola dosis no es suficiente para
impedir la aparición de la enfermedad, si bien disminuye a
50% la frecuencia.
En edades p o ste rio re s al n acim ien to la a n tito x in a
homologa, a razón de 5 U/kg de peso es suficiente para
mantener niveles séricos de 0.02-03 U/ml al cabo de tres a
cuatro semanas (0.01 u/ml basta para impedir la aparición
de tétanos).
La inmunización en adultos, en particular las mujeres en
edad fértil, se promueve vigorosamente en los países con
tétanos del recién nacido. El incremento de la diabetes tipo
2 y su complicación “pie diabético” o las personas con úlceras
crónicas en las piernas tienen indicación de m antener
inmunidad antitetánica activa vigente.
La antitoxina tetánica heteróloga (casi siempre de caballo)
en virtud de la vida media más reducida -d o s a tres días-
requiere de dosis mayores, por ejemplo: 3 000 a 5 000 U
para conferir protección en un lapso de cinco días. Las
antitoxinas heteróiogas por ser proteínas extrañas llevan el
riesg o de p ro d u c ir re a c c io n es de h ip e rs e n s ib ilid a d
(alérgicas), si el receptor está sensibilizado previamente a
esas proteínas. Se debe practicar una prueba de sensibilidad
(inyección intradérmica de 0.2 mi de la antitoxina diluida
1:100) y su interpretación en los siguientes 30 minutos. En
caso de sensibilización, se procede a inyectar 0.2 mi de
antitoxina 1:1,000 y duplicar la dosis cada 30 minutos hasta
llegar a 1:125, luego 1:5G y finalmente 1:10.
Cuidado de la herida
Para los fines de la atención a los enfermos con heridas
potencialm en te tetan íg en as, es preciso d istin g uir los
siguientes términos:
En relación al estado de inmunidad se separan: (1) los
inmunes, o sea, aquellos que han recibido tres dosis de
toxoide con un mes de intervalo como mínimo entre las dosis:
(2) parcialmente inmunes, los que han recibido una o dos
dosis de toxoide; y (3) no inmunes, los que nunca han sido
inyectados con toxoide (incluidos los que hayan padecido
tétanos y no hayan sido vacunados).
Las heridas se distinguen como: (1) limpias, aquéllas en
las que independientemente de la extensión y profundidad
han podido curarse y en las que se ha eliminado el material
necrótico y se han resecado los tejidos no viables; (2)
contaminadas, son las ocurridas en la carretera, en la calle.
en jardín, las puntiformes y las que han sido atendidas
tardíamente (más de 12 horas después del accidente), y (3)
infectadas o con alto riesgo de infección son las que
presentan signos locales de infección, las heridas múltiples,
las de los quemados y las asociadas a fracturas expuestas.
Las heridas deben curarse localm ente para lograr una
limpieza completa de tejido necrótico o traumatizado. En
los casos de infección agregada se aconseja resecar los
tejidos afectados por la inflamación y la necrosis. En los
recién nacidos algunos pediatras practican una exéresis
amplia de ombligo llegando a realizar onfalectomía total.
Es aconsejable administrar penicilina a dosis mínima de
1.000.000 U/día durante cuatro a cinco días; C. tetani es
muy sensible a la penicilina. La alternativa antibiótica es:
metronidazol 2 g/día que en la India ha probado mejorar la
evolución, acortar la hospitalización y aumentar la sobrevida
respecto a un grupo manejado con penicilina. En la India, la
administración de penicilina a dosis de 1,000,000 Uc/3 h ha
permitido obtener los mismos resultados cuando se asocia a
1,500 U de la antitoxina tetánica que comparativamente con
antitoxina a dosis de 20,000 U. De ninguna manera la
penicilina sola puede resolver el problem a clínico del
tétanos.
En la prevención del tétanos cuando ocurren heridas
potencialmente tetanígenas, la práctica ha demostrado que
el empleo de penicilina sola se sigue de una tasa de tétanos
tres veces mayor que cuando se aplica antitoxina tetánica;
la combinación de antitoxina y antibióticos se recomienda
en todos los casos en que la herida está contaminada o
infectada en individuos no inmunes o parcialmente inmunes;
tratándose de personas inmunes, la aplicación de antibióticos
se recomienda sólo cuando las heridas están infectadas y no
se justifican en el caso de heridas limpias.
Inmunización activa-pasiva
La experiencia ha demostrado que la aplicación simultánea
de antitoxina tetánica (animal o de origen humano) y de
toxoide, no se invalidan en las acciones para las que son
indicadas, por ejem plo: la antitoxina y antibióticos se
recom ienda en todos los casos en que la herida está
contam inada o infectada en individuos no inm unes o
parcialmente inmunes; tratándose de personas inmunes, la
aplicación de antibióticos se recomienda sólo cuando las
heridas están infectadas y no se justifican en el caso de
heridas limpias. La dosis de 250 a 500 U de antitoxina de
origen humano o de 5 000 U de antitoxina de origen equino,
no contraindican la aplicación de una dosis de toxoide
adsorbido: en el caso de toxoides fluidos, el efecto depresor
de las antitoxinas es más manifiesto y deben excluirse de la
práctica de la inmunización en el tétanos.
Dado que el tétanos no deja inmunidad, pueden ocurrir
nuevos cuadros de tétanos o recaídas si no se procedió a
inmunizar activamente el enfermo durante la enfermedad o
en la convalecencia.
 TÉTANOS
BIBLIOGRAFÍA
A dam s, J.M , K enney, J.D . y R u d o lp h , A.: M odera
management o f tetanus neonatorum. Pediatrics. 1979.
64: 472.
Ahmadsyah, I., Salina A.: Treatment o f tetanus: an open study
to compare the efficacy o f procaine penicillin and
metronidazole. B.M.J, 1985,. 291: 648-650.
Ahnert, H.Q, Dauzenhort, M.E., Haberman, E. y cois.: Chains
and fragments o f the tetanus toxin and their contribution
to toxicity. J. Physiol. (París), 1990, 84: 229.
Amézquita, A.: El tétanos en México. Higiene, 16: 12, 1964.
Antia-Obong, O.E., Ekanem, E.E., Udo, J.J.: Septicemia
among neonates with tetanus. J. Trop. Pediatr., 1992,
38: 173.
Apte, N.M., Medhekar, T.T., Tilve. GH.: Gastric colonization
and pneum onía in intubated critically ill patients
receiving stress ulcer prophylaxis: a random ized,
controlled trial. Crit. Care Med., 1992, 20: 590.
Atavale, V.B. y Pai, P.N.: Tetanus neonatorum (A study of
493 cases with a review o f world literature). Memorias
del X II Congreso Internacional de Pediatría. México,
1968, Vol. 1, p. 324.
Bandele, E.O., A kinyanju, O. O., Bojuwoye, B.J.: An.
analysis o f tetanus deaths in Lagos. J. Nati. Med.
Assoc., 1991, 83: 55.
Bizzini, B.: Tetanus toxin. Microbiol. Rev., 1979, 43: 224.
Bleck, T.P; Tetanus: Pathophysiology, management and
prophylaxis. Dis. Month., 1991, 37: 545.
Carrada Bravo, T.: Epidemiología del tétanos en la República
Mexicana. Salud Púb. (Méx), 1977, 19: 335.
C hristensen, P.E.: R eacciones secundarias al toxoide
tetánico. Bol. Of. San Panam., 1974, 76: 420.
Committee on Infectious Diseases. Tetanus. En: Report o f
the Committee on Infectious Diseases. Evanston, III:
American Academy o f Pediatrics, 1991: 465.
Colé, L. y Youngman, H.: Tretament ot tetanus. Lancet, 1969,
1: 1017.
D irecció n G en eral de E p id e m io lo g ía. B oletín
Epidemiología, 2007. www.dgepi.salud.gob.mx.
Dólar, D.: The use o f continuous atropine infusión in the
management o f severe tetanus. Intensive Care Med.,
1992, 18: 26.
F ein g o ld , S.M . T etan u s. En “ “ T opley & W ilso n ’s
Microbiology and Microbiol Infections” 9th Ed. Vol.
3 London, Arnold, 1998 p.p. 693-722.
Farrar, F., F., Yen, L.,M., Cook, T., Fairweather, N., Binh,
N ., Parry, J. Y Parry, C.M .: Tetanus. J. Neurol.
Neurosurg. Psychiatiy., 2000, 62: 292-301.
Furste, W.: The ñfth International Conference on Tetanus,
Renneby, 1978. U. Trauma, 1980, 20: 101.
Gapta, P.S., Kapoor, R., Goyal, S. y col.: Intrathecal human
tetanus immunoglobulin in early tetanus. Lancet, 1980,
2: 439.
G endrel, D .,'L en o b le, R.D., M assam ba, M.B. y cois.:
Placental transfer o f tetanus antibodies and protection
of the newborn. J. Trop. Pediatr., 1990, 36: 279.
303
Gitta. S.N., Wabwire-Mangen, F., Kitimbo, D. Y Pariyo, G.:
Risk Factors for Neonatal tetanus— Busoga Región,
U ganda, 2002-2003. M MW R., 2006, A pril 28, 55
(Suppl 1): 25-30.
Grolean, G.: Tetanus. Emerg. Med. Clin. North. Am., 1992,
10:351.
Gutiérrez-Trujillo, Gonzalo etal.: Enfermedades prevenibles
por vacunación. Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc.,
2006; 44 (Supl 1): S97-S109.
Hiraide, A., Katayama, M., Sugimoto, H. y cois.: Metabolic
changes in patients severely affected by tetanus. Ann.
Surg., 1991,213: 66.
lilis, L.S. y T aylor, F.M.: N e u ro lo g ical and
electroencephalographic sequels o f tetanus. Lancet,
1971, 1: 826.
Keff. J.H., Corbett, J.L., Prys-Roberts, C., Crampton Smith,
A. y Spalding, J.M.K.: Involvement o f the sympathetic
nervous system in tetanus. Studies on 82 cases. Lancet,
1968, 2: 236.
Kumate, J.: Temas Selectos de Infectología Pediátrica.
Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México.
^ México, 1967, p. 114.
L inston, D .M .; W els, y.; P o tg ieter, P.D.: M etabolic
requirements in tetanus. Crit. Care Med., 1992,20: 950.
López, M., Diniz, I., Guimaraes Foscarini, L., Méndez
Alvarez, J., Duval Marra, U., De Silva, O. A. y Barbosa
Ribeiro, H.: Tratamiento intensivo del tétanos clínico.
Bol. Of. San. Panam., 1975, 73: 38.
McCracken, G.M., Dowll, D.L. y Marshall, F.N.: Double
blind trail o f equine antitoxina and human immune
globulin in tetanus neonatorum. Lancet, 1971, 1: 1146.
Mongi, P.S., Moise, R.L.: Msengi, A.E.: Tetanus neonatorum
experience: experience with intrathecal serotherapy at
Muhumbili Medical Center. Am. Trop. Med., 1987,7: 27.
Ohuonghae, D.O., Airede, A. I.: Neonatal tetanus: incidence
and improved outcom e with diazepam. Dev. Med.
Child. N eurol, 1992, 34: 443.
Pan A m erican H ealth O rg an izatio n : Tetanus. T hird
International Conference. Scientific Publications
Number 253 PAHO Washington, D.C. 1972.
Peebles, T.C., Levine, L., Elfred, M.C. y Edsall G.: Tetanus-
toxoid emergency boosters. A reappraisal. N. Eng. J.
Med., 1969, 280:^575.
Peredo López, M.A., Mendoza Hernández, P. y Terminel
Valenzuela, M.: Tétanos Revisión de 123 casos. Salud
Púb. (Méx), 1975, 17: 325.
Sanders, R.K.M., Joseph, R., Martyn, P. y Peacock, M.L.:
Intrathecal antitetanus serum (horse) in the treatment
o f tetanus. Lancet, 1977, i 974.
Smith, J. W. G., Laurence, D. R. y Evans, D. G.: Prevention
o f tetanus in the wounded. Brit. Med. J, 1975, 3: 453.
Stoll, F.J.: Tetanus. Pediatr..Clin. North Am., 1979, 26: 415.
Thambiran, A.K., Holloway, R, Wesley, A. y Adams, E. B.:
El syndrome del choque en el tétanos. B o l Of. San.
Panam, 1974, 73: 315.
Thwaites, C.L., Farrar, J.J.: Preventing and treating tetanus.
B.M.J., 2003, 326: 117-8.
304 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Tirado-Gómez, L.L., López-Cervantes, J., Lona-Zamora, A.,
Rodríguez-Domínguez, I y Ramírez- Portillo, A.: La
mortalidad por tétanos en menores de un año. México
1970-1982, Salud Púb, Méx., 1989, 31: 33.
Vera Martínez, A., Ramírez Baettner, C. M., Salinas, V. M.
y Zárate, R.: Tétanos: Estudio clínico y epidemiológico
de 2,337 casos. Bol. Of. San Panam, 1976, 80: 323.
Veronesi, R., Bizzini, B., Focaccia, R., Coscina, A. L.,
Mazza, C.C. y cois.: Naturally acquired antibodies to
te ta n u s to x in in hum ans and an im als from the
Galápagos Islands. J. Infect. Dis., 1983, 147: 308.
Wesley, A.G.; Pathese, M.: Tetanus in children: an 11 year
review. Ann. Trop. Med, Pediatr., 1987, 7: 3 2.
World Health Organization.: Progress towards the global
elim ination o f neonatal tetanus, 1990-1998. Wkly.
Epidemiology Rec., 1999, 74: 73-80.
World Health Organization. Vaccine preventable diseases:
monitoring system, Geneva: WHO, 2001:18-9.

La poliomielitis anterior aguda es la enfermedad producida
por la infección de algunos enterovirus presentes en las heces
y en las secreciones nasofaríngeas de enfermos, de portadores
sanos o de convalecientes. Ocurre casi siempre en la edad
pediátrica y exhibe características endémico-epidémicas con
alzas estacionales durante el verano. En la gran mayoría de
los casos se trata de infecciones no manifiestas, abortivas o
no paralíticas y sólo en uno de cada 1,000 casos hay lesiones
destructivas de las neuronas motoras inferiores y parálisis
concomitantes que son causa de invalidez y en ocasiones de
muerte. Los poliovirus carecen de reservorios animales, no
tiene huéspedes intermediarios y la infección natural confiere
inmunidad permanente. La poliomielitis paralítica por virus
silvestre ha sido controlada en el continente americano a través
de la inmunización con vacuna de poliovirus inactivada (IPV
por sus siglas en inglés) o vacuna de poliovirus oral atenuada
(OPV, por sus siglas en inglés) o ambas, y se propone erradicar
la polio del mundo para el siglo XXI.
ETIOLOGÍA
Los enterovirus capaces de producir parálisis comprenden
los siguientes géneros:
• 3 tipos de poliovirus
• 23 tipos de virus Coxsackie A, 6 Coxsackie B, y
• 32 tipos de virus ECHO,
Todos ellos se han asociado o pueden ser causa de cuadros
c lín ic o s de p o lio m ie litis a n te rio r ag u d a. La OM S
recomienda que los aislamientos de poliovirus se describan
Capítulo 28
POLIOMIELITIS
p o r tip o , p aís o ciu d a d , n ú m ero de cep a y año de
aislamiento, v.gr.: Pl/England/119/65 indica poliovirus tipo
1, cepa 119, aislado en Inglaterra, en 1965.
En la era pre-vacunal y sobre todo antes de las grandes
campañas de vacunación, más del 95% de los casos eran
causados por poliovirus.
Los enterovirus forman parte de la familia Picornaviridae,
que son virus de RNA de una sola cadena; rodeada de una
cápside icosaédrica, la cual está compuesta por 4 proteínas
estructurales (VP1, VP2, VP3 y VP4), sus dimensiones
varían entre 25 y 36 nm.
Los enterovirus no son totalmente inactivados por las
condiciones que tornan potable el agua de beber (0.2 ppm
de cloro residual, 10 minutos a pH 7.0) y resisten pH de 3.0.
Pueden cultivarse en riñón humano, de monos rhesus y
cynomolgus con efectos citopáticos fácilmente detectados.
Los poliovirus muestran patogenicidad dirigida al sistema
nervioso central de primates; los virus Coxsackie sólo en
ratones lactantes. Los virus ECHO son citopatogénicos para
el riñón de mono.
EPIDEMIOLOGÍA
En México, el último caso de parálisis por poliovirus se
registró en 1990. En América, la poliomielitis está erradicada
desde 1991. Sin em bargo, se han presentado casos de
poliomielitis post-vacunal en el año 2000 y 2001, con doce
y nueve respectivamente (figura 28-1). Aunque con tasas
descendentes, la enfermedad persiste en Asia y Africa; por
306 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

Años

FIGURA 28-1. Casos de poliomielitis en lasAméricas, 1988-2004. Fuente: Boletín Informativo Programa Ampliado
de Inmunización en las Américas. Organización Panamericana de la Salud 2005.

lo tanto existe el riesgo de reintroducción de poliovirus, si
se descuidan los programas de vacunación. Para el año 2006
se reportan 1998 casos de polio silvestre.
En nuestro país, cada año se registra un número variable
de parálisis flácidas causadas por otros enterovirus (ECHO
y Coxsackie). Sin embargo, su frecuencia es mucho menor
que la de los causados por poliovirus en la era pre-vacunal.
La especie humana presenta susceptibilidad universal para
la infección por poliovirus, no hay variaciones según razas,
edades, localización geográfica o clima. Entre los animales,
el chimpancé, Macaca rhesus y M. cynomolgus, resultan
susceptibles pero no juegan un papel im portante en la
transmisión y no se les considera como reservorios naturales
de los virus de la poliomielitis. Es muy probable que las formas
paralíticas hayan existido desde la más remota antigüedad
histórica, pero las epidemias no fueron registradas con alguna
seguridad sino hasta fines del siglo XIX (Suecia, 1880).
Los poliovirus son diseminados a través de las secreciones
nasofaríngeas desde cinco a 14 días antes de la aparición de
los síntomas de la enfermedad. La mitad de los enfermos
eliminan virus en las heces dos semanas después de iniciado
el padecimiento; en las formas abortivas la eliminación fecal
puede ser más prolongada y se han probado casos de
portadores hasta por 100 días. En países o áreas geográficas
con saneamiento ambiental inadecuado, la transmisión es
fundamentalmente por las heces (que llegan a contener de
10,000 a 100,000 U- infectantes por gramo); cuando hay
niveles satisfactorios de higiene se piensa que las secreciones
nasofaríngeas son el material infectante. No se acepta que
las moscas sean vehículo importante ya que la aplicación
del DDT no interrumpe el ciclo de transmisión durante una
epidemia, tal como ocurre con la disentería bacteriana.
Las formas paralíticas de poliomielitis aparecían cuando
la mortalidad infantil disminuía de los niveles de 80 a 100
(muertos en el primer año de vida por 1 000 nacidos vivos).
Antes de llegar a esa condición, la situación era característica,
por ejem plo: incidencia del orden de 1 a 2/100,000
habitantes, ausencia de epidemias, más de 80% de los casos
ocurrían antes de los 3 años y casos aislados entre la
población adulta. Sabin ha puesto en duda la rareza de formas
p aralíticas en los países con saneam iento am biental
deficiente. Estudios previos en Africa y Sudamérica cuando
aún no se erradicaba la polio de América, reportaron que la
invalidez por atrofia muscular de los miembros inferiores
era mucho más frecuente que la esperada; tomando en cuenta
que la causa más frecuente es la poliomielítica, la ausencia
de formas paralíticas constituía un subregistro.
Al mejorar el saneamiento ambiental, v.gr.: agua potable,
eliminación correcta de las excretas, menor hacinamiento
h abitacional, m anejo y d istribución higiénica de los
alimentos, se desplazaba la edad a la que se presentaba la
enfermedad y aparecían mayor número de casos paralíticos
(la incidencia de parálisis aumenta con la edad). Menos de
un caso de parálisis por 1,000 infecciones en los lactantes
hasta uno por cada 75 en la edad adulta o un poco más en las
mujeres después de la pubertad.
La edad en la que ocurrían las formas paralíticas era un
índice del grado de evolución en el saneamiento. En los
 POLIOMIELITIS
EE.UU., en 1910, la tasa más elevada de parálisis se presentó
antes de los 4 años de edad; en 1931 resultaron similares las
cifras correspondientes a las edades menores de 4 años y
las comprendidas entre 5 y 9 años, en tanto que en 1941, la
edad entre 5 y 9 resultó dos veces más riesgosa para las
parálisis que los primeros 4 años de vida. En México entre
1968 y 1972, 94.9% de los casos paralíticos se presentaron
antes de los 3 años de edad. En la edad pediátrica la relación
niño/niña es 1.0 y entre adultos el cociente es menor a 1.0.
Las condiciones asociadas a disminución de la inmunidad,
tales como el embarazo, la amigdalectomía en los primeros
años de la vida, las in m u n o d eficien cias prim arias y
secundarias, entre otras, aumentaban el riesgo de las formas
graves de poliomielitis, no la frecuencia global. Los niños
amigdalectomizados presentan una mayor frecuencia de
formas bulbospinales que los no amigdalectomizados.
PATOGENIA
Los poliovirus llegan a la boca y la nariz procedentes de
alim entos, bebidas y aire contam inados, de inmediato
colonizan y se replican en el tejido linfoideo de la rinofaringe
y después en el del tubo digestivo, de donde se pueden aislar
o eliminar en un término de 24 a 72 h después de iniciada la
infección.
Tras su implantación en los epitelios nasal, faríngeo o
intestinal, sigue un periodo de virem ia que lleva a los
poliovirus a toda la economía y en particular al sistema
nervioso central. La presencia de anticuerpos humorales, en
ausencia de inmunidad secretora en los epitelios, es suficiente
para impedir la localización y el daño neurológico. Después
de la inoculación nasal del virus en chimpancés se puede
aislar el virus en el bulbo olfatorio al cuarto día postinfección;
se ha probado que los poliovirus viajan centrípetamente a lo
largo de los nervios; por lo tanto, los virus pueden llegar al
sistema nervioso central por vía nerviosa procedentes del
tubo digestivo.
Las células sensibles a los virus de la poliomielitis tienen
receptores en su membrana, cuya expresividad radica en un
gen localizado en el cromosoma 19. Los experimentos de
fu sió n c e lu la r en tre c é lu la s h u m an as y de rato n e s
(heterocariosis) han demostrado que cuando el híbrido no
contiene el cromosoma 19, no hay susceptibilidad de la
infección por poliovirus, y como las células murinas son
resistentes a los virus de la poliomielitis, la exclusión de
cromosomas humanos en el heterocarionte ha permitido
dilucidar la localización del gen responsable.
Los virus invaden los tejidos, se encuentran y replican después
en los ganglios regionales y probablemente a partir de esos
sitios comienza la diseminación hematógena (figura 28-2).
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Las lesiones características de la poliomielitis radican en
las neuronas del sistema nervioso central, en especial las de
las astas anteriores de la médula (neurona motora inferior).
Los cambios patológicos neuronales pueden ser cromatólisis
307
(desaparición de los granos de Nissl) hasta la destrucción
completa con alteraciones citoplásmicas avanzadas, picnosis
y cariorrexis nuclear.
Las lesiones aun en los casos clínicos no manifiestos o
con recuperación ad integrum se extienden más allá de la
médula espinal y se les encuentra en el puente, tálamo e
hipotálamo, mesencéfalo y corteza cerebral. Hay regiones
que nunca o casi nunca son afectadas (a pesar de la
inoculación in situ del virus), v.o-.: las áreas motora, visual,
olfatoria y auditiva, la corteza cerebelosa, los núcleos basales
del puente y las olivas inferiores. En la médula espinal, el
sector dorsal es mucho menos afectado que los cervicales y
lumbares.
En 100 casos de necropsia durante una epidemia, hubo
lesiones de la corteza cerebral en 29 casos, del mesencéfalo
en 75%, del hipotálamo en 74 casos, del puente en 99%>, de
la médula espinal en todos y de los ganglios sensoriales de
la médula en 33%>. La distribución de las lesiones es siempre
la misma en todos los casos y la gravedad del cuadro clínico
y la magnitud de la recuperación dependen de la severidad
de las lesiones; en general, las lesiones supraespinales son
menos graves y suelen ser de naturaleza reversible.
Después de la lesión neuronal, se presenta casi siempre
una reacción inflamatoria con polimorfonucleares, de pocos
días de duración, y de microglía (sateiitosis) que puede
persistir durante meses.
Hay lesiones extraneurales en los órganos linfoides, con
hiperplasia linfocitaria y necrosis folicular; en 14%> de los
casos mortales se encuentra miocarditis.
A la destrucción de las neuronas motoras espinales sigue
la atro fia de la unidad m otora m u scu lar que puede
corresponder a 100 ó más fibrillas musculares por neurona,
con el consiguiente aumento de tejido conjuntivo y fíbrosis
ulterior.
En los músculos oculomotores, las fibras nerviosas inervan
a cinco miofibrillas, lo que explica la relativa rareza de
parálisis, a diferencia de lo observado en los músculos
esqueléticos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El periodo de incubación varía entre una y dos semanas,
aunque pueden llegar hasta 35 días. En el 95% de los casos,
la infección por poliovirus pasa inadvertida como tal o es
id e n tific a d a con e p iso d io s in fe c c io so s lev e s, sin
consecuencias o secuelas clínicas importantes y, desde luego,
sin parálisis. Las infecciones subclínicas cursan con viremia;
puede aislarse el virus en faringe o en heces y la respuesta
de anticuerpos es suficiente para conferir inm unidad
duradera.
Poliomielitis abortiva o enfermedad menor
Se presenta en 4% a 8% de las infecciones, cursa con
manifestaciones clínicas menores consistentes en: malestar
general, cefalea, dolor faríngeo, apatía, anorexia, vómito,
dolor abdominal, fiebre moderada, coriza y laringitis muy
308 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

FIGURA 28-2. Factores que intervienen en la patogenia de las diferentes formas de poliomielitis.
 POLIOMIELITIS
benignas que duran 24 a 72 horas y que desaparecen por
completo. En ocasiones obligan al reposo o los niños no
asisten a la escuela. Es frecuente que otros miembros de la
fam ilia, de m anera sim ultánea o concurrente, aquejen
sintomatología semejante. Este periodo coincide con viremia
y hay eliminación del virus por las secreciones faríngeas y
en las heces. Es lo habitual en países donde la primera
experiencia con los poliovirus se lleva a cabo en el primer
año de la vida y coincide con malas condiciones sanitarias
ambientales. El examen neurológico es normal, por lo que
la poliomielitis abortiva no puede ser distinguida de otras
infecciones virales. Su existencia se deduce por las encuestas
s e ro e p id e m io ló g ic a s que in fo rm an de a n tic u e rp o s
neutralizantes para uno o varios poliovirus.
Después de un periodo de 8 a 36 días, reaparecen las
m anifestaciones clínicas iniciales, sólo que con m ayor
intensidad, y se distinguen dos cuadros: la poliomielitis no
paralítica o meningítica y la poliomielitis paralítica.
Poliomielitis no paralítica o meningítica
Se presenta en 1% a 2% de los pacientes infectados por
poliovirus. De m anera intem pestiva el paciente aqueja
cefalea, fiebre de más de 38° C, náusea y vómito, dolores
musculares por espasmos, especialmente en el cuello y en
la espalda. A la exploración se encuentra fascies de gran
aprehensión, dolor en las masas musculares que se acentúan
al efectuar maniobras tales como hiperflexión de los tobillos,
separación de los muslos o elevación activa de los brazos.
En algunos casos se aprecia el signo del trípode al tratar
de sentarse en la cama, por el apoyo de ambos brazos hacia
atrás del tronco; las maniobras de hiperextensión pueden
resultar en signos de Lasegue o de Kernig positivos. Esta
fase se prolonga por tres a cuatro días y su intensidad no
guarda relación con la gravedad de las parálisis que siguen
a continuación.
Si la enfermedad no progresa, el cuadro clínico, incluido
el examen del LCR que muestra pleocitosis a expensas de
linfocitos y m oderada elevación de las proteínas, es
indistinguible de una meningitis linfocítica.
Poliomielitis paralítica o enfermedad mayor
Se presenta en 0.1% a 2% de los pacientes infectados por
poliovirus. En los casos en que la enfermedad progresa más
allá de la fase meningítica, se instalan parálisis fláccidas
asimétricas con hiporreflexia o arreflexia osteotendinosa que
alcanzan el acmé en un lapso de 48 a 72 horas. Coincide su
aparición con la desaparición de los signos meníngeos y
persisten en muchas ocasiones los espasmos musculares.
La extensión de las parálisis tiende a localizarse en los
músculos inervados por los segmentos cervical y lumbar de
la médula. La afectación muscular puede variar desde paresia
moderada hasta paraplejía completa, con todas las variantes
de cuadriplejía, diplejía, monoplejía, parálisis de un músculo
o de un fascículo muscular aislado. En general, los miembros
309
inferiores son más afectados que los superiores; en las piernas
el tibial anterior es muy susceptible y en los brazos el deltoides.
Es común que no haya signos piramidales y que la sensibilidad
sea norm al; persisten los trastornos vasom otores y la
exploración miográfica revela desnervación.
La descripción corresponde a la llamada forma espinal,
que es la más frecuente y se toma como prototipo de la
expresión clínica. En m enor proporción y según las
c irc u n sta n c ias ep idém icas o de las co n d icio n es del
hospedero, se tienen otras variantes, tales como parálisis
respiratoria espinal, poliomielitis bulbar o poliencefalitis.
Parálisis respiratoria espinal
La lesión neuronal de los centros del diafragma, de los
intercostales y de los músculos de la pared anterior del
abdomen, se manifiesta por grados variables de parálisis e
insuficiencia respiratoria. La caja torácica se encuentra
inmóvil o con movimientos muy limitados; si se trata del
diafragma, al inspirar, la pared anterior del abdomen hace
prominencia en lugar de retraerse.
Poliomielitis bulbar
La lesión de las neuronas del bulbo, en particular de los
centros respiratorio y circulatorio conducen a situaciones
de urgencia como la parálisis faríngea, que requiere de
tratamiento especializado para resolver los problemas de
ventilación que ponen en peligro la vida del enfermo. El
acúmulo de secreciones y la hipercapnia resultan en angustia
extrema que no se resuelve con un respirador sino mediante
drenaje postural de las secreciones. La afectación de otros
pares craneales da como resultado parálisis oculares, faciales
y laríngeas de muy diversa magnitud y cuya combinación
puede pasar inadvertida ante la gravedad de la parálisis
faríngea.
En 90% de los casos se asocia la parálisis bulbar a la
parálisis respiratoria medular.
En orden de frecuencia los pares craneales más afectados
son: el facial, el glosofaríngeo y el neumogástrico (parálisis
facial, palatina y faríngea); las paresias o las parálisis de los
oculomotores (III, IV y VI) y de la lengua son raras y resultan
excepcionales las de olfatorio, óptico, trigémino y auditivo.
Polioencefalitis
Hay lesión importante en las neuronas de la corteza; son
evidentes los trastornos de la conciencia; puede iniciarse
con un cuadro convulsivo y llegar al estado de coma sin que
se pueda, especialmente en los niños pequeños, diagnosticar
las parálisis fláccidas por la asociación de la lesión de
neurona motora superior.
En niños escolares y en adultos, se observa confusión,
ata x ia y tra sto rn o s del le n g u a je , adem ás de las
m anifestaciones m eningíticas asociadas al cuadro de
encefalomielitis; el curso es rápido y el pronóstico es muy
310 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
grave. Son frecuentes las parálisis de pares craneales, en
especial del facial.
De un total de 5,784 casos de parálisis, los miembros
inferiores estuvieron afectados en 78%, los superiores en
41.3%, el tronco en 27.8%», el cuello y la garganta en 5.8%
y los pares craneales en 13.2%; en estos últimos, el orden
de frecuencia de afectación fue: facial, deglución, oculares,
del lenguaje, de la boca y de la masticación.
COMPLICACIONES
La mayoría de las complicaciones son consecuencia directa
de las parálisis musculares; las que ponen en peligro la vida
en form a inm ediata son las parálisis de los m úsculos
respiratorios (intercostales, diafragma, pared anterior del
abdomen) en las formas espinales, y la lesión de los centros
respiratorios en las formas bulbares o bulbospinales que
afectan a los músculos accesorios de la respiración.
La hipoxia resultado de la parálisis de los m úsculos
respiratorios requiere de manejo con respirador, al igual que
las formas bulbares o bulbospinales, salvo las parálisis
faríngeas en las que se necesita eliminar las secreciones
acum uladas. Durante la fase aguda, 40%) de los casos
presentan hipertensión arterial que puede llegar a 180-200
mm Hg; no se ha esclarecido la causa, pero se acepta que las
lesiones del mesencéfalo pueden afectar centros reguladores
de la presión arterial; si hay hipoventilación. la presión
aumenta aún más y en casos de colapso vascular puede haber
presión relativamente normal a pesar de la perturbación
circulatoria. Cuando la parálisis respiratoria se prolonga y
el paciente queda confinado en el respirador por tiempo
prolongado, la reducción de la masa muscular reduce el lecho
vascular periférico y aumenta la resistencia periférica con el
consiguiente mantenimiento de la hipertensión.
Es común que pocos días después de la aparición de las
parálisis, el paciente esté afebril; cuando la fiebre se prolonga
y se mantiene elevada, se trata de un signo de mal pronóstico
por apuntar lesión neuronal de los centros termorreguladores
del hipotálamo.
El estreñimiento es común en la mayoría de los pacientes
durante la fase paralítica inicial; en casos graves se llega hasta
un íleo paralítico. La distensión abdominal puede agravar la
ventilación, en particular si el diafragma está afectado.
En casos de poliomielitis bulbar o polioencefalitis aparecen
ulceraciones gástricas que pueden producir pérdida de sangre
de magnitud importante.
Los e n ferm o s con p a rá lisis re s p ira to ria su jeto s a
inmovilización prolongada tienen la propensión a desarrollar
litiasis urinaria, cuya frecuencia se ha registrado en cifras
que varían desde 13% hasta 85%, según el tiem po de
permanencia en los respiradores, lo que contrasta con la
pequeñísim a proporción de casos de poliom ielitis, sin
parálisis respiratoria, que desarrollaban cálculos en el aparato
urinario. * oscilaron entre 100 y 250, con 77% de mononucleares. Al
La fisiopatología es múltiple, por ejemplo: los respiradores
mecánicos producen hiperventilación. pH urinario alcalino
con la consiguiente alcalosis. La inmovilización conduce a la
desmineralización con hipercalciuria e hiperfosfaturia que
tienden a formar cristales de fosfato cálcico; condición
favorecida por la inmovilización del enfermo. Si se añade que
es frecuente que se practiquen sondeos que facilitan la
infección y descamación epitelial, se dan todas las condiciones
necesarias para facilitar la formación de cálculos, por ejemplo:
orina alcalina, fosfato cálcico aumentado, estasis, descamación
epitelial e infección.
Las complicaciones más importantes a largo plazo son las
resultantes de la atrofia m uscular, y en los niños, la
interferencia en el crecimiento y el desarrollo de los miembros
o sectores afectados que dan lugar a deform aciones,
acortamientos, posiciones viciosas y reducción en la capacidad
de trabajo en por lo menos 75% de los enfermos; 7% no podrán
ser capaces de valerse por sí mismos.
DIAGNÓSTICO
La forma espinal cuando se presenta en niños preescoiares,
durante el curso de un brote epidémico, con antecedentes de
contactos familiares y sin vacunaciones, deja poco lugar a
dudas. Después del episodio febril inicial, seguido por un lapso
asintomático y la ulterior reaparición del cuadro preparalítico
o meningítico con hiperestesia cutánea, espasmos musculares
y alteraciones vasomotoras, la aparición de parálisis fláccidas,
asimétricas con arreflexia osteotendinosa y ningún trastorno
sensorial, facilitan el diagnóstico. Casi nunca es necesario
practicar una punción lumbar.
El diagnóstico diferencial planteado con más frecuencia es
con la polirradiculoneuropatía infecciosa (síndrome de Landty-
G uillain-B arré) en la que las parálisis son sim étricas,
ascendentes, con serio compromiso sensorial, sin signos actuales
de infección aguda y con disociación albuminocitológica, es
decir, aumento en las proteínas sin pleocitosis.
Puede presentarse un cuadro de parálisis de los miembros
junto con fiebre y síntomas de infección en padecimientos como
osteomielitis, osteoartritis. fiebre reumática o abscesos de partes
blandas, en donde el dolor es causa de la pseudoparálisis.
Las parálisis de la difteria son tardías (tercera o cuarta
semanas) respecto a la fase toxémica y su distribución casi
siempre es palatina y faríngea, amén de las pseudomembranas,
que nunca aparecen en la poliomielitis.
En las formas fundamentales bulbares el diagnóstico es
más fácil: otros estados patológicos com o encefalitis,
abscesos cerebrales y tumores pueden cursar con cuadros
clínicos muy semejantes; sin embargo, en las encefalitis las
parálisis casi siempre son espásticas.
El examen de LCR puede ser muy útil en los casos dudosos;
la pleocitosis se establece desde el primer día de la enfermedad,
alcanza el máximo al primero a segundo día y casi nunca rebasa
las 400 célu las/m m 3; R am os-A lvarez y M artín-S osa
encontraron que en la mitad de 41 casos de poliomielitis
paralítica, las células no pasaron de 100 y en los restantes
término de la primera semana posparálisis, todos los leucocitos
del LCR son m ononucleares. Las proteínas se elevan
 POLIOMIELITIS
ligeramente (50-75 mg) y guardan un paralelismo con los
leucocitos, para disminuir al término de 10 días y volver a
elevarse en la tercera o cuarta semana, cuando las células se
encuentran dentro de límites normales.
El diagnóstico definitivo se establece por el aislamiento
del p o lio v iru s en m edios de cultiv o inoculados con
secreciones nasofaríngeas, heces fecales o sangre; la
diferenciación del tipo se realiza por la inhibición del efecto
citopatogénico mediante sueros monoespecífíeos. El virus
se identifica en 80% de los pacientes durante las primeras
dos semanas de la enfermedad. El diagnóstico serológico
es menos convincente, pero cuando se dispone de dos
muestras a un intervalo de por lo menos dos semanas y se
demuestra elevación de dos o más títulos (4X) en los niveles
de anticuerpos, se trata de un argumento de mucho peso.
Desafortunadamente, ni el aislamiento de los virus ni la
determinación de anticuerpos séricos son procedimientos
disponibles en los laboratorios de rutina, ni son tan rápidos
que sirvan para el diagnóstico diferencial.
TRATAMIENTO
En la actualidad no se dispone de agentes antivirales eficaces
contra los p o lio v iru s y la aplicació n de anticuerpos
homólogos en forma de globulina gamma a dosis altas (20 a
100 mi en niños) no ha sido útil para modificar la evolución
de la enfermedad con parálisis. Cuando la lesión neuronal
es reversible, es decir, cromatólisis de los granos de Nissl y
sin afección del núcleo, la disfunción neuronal es transitoria
y al ceder la reacción inflamatoria, la restitución funcional
muscular puede ser completa.
En la mayoría de los casos con parálisis, las lesiones
neuronales son irreversibles y las posibilidades de acción
médica se limitan a las siguientes medidas:
1) Calmar el dolor de los espasmos, mediante analgésicos,
compresas húmedas tibias e inmovilización.
2) P re v e n c ió n de a c titu d e s v ic io sa s m ed ian te el
establecimiento de posiciones adecuadas.
3) Asegurar la micción y evacuación intestinal normales; sin
exagerar el empleo y la dependencia de sondas uretrales.
4) Proveer de la alimentación adecuada y suficiente en los
casos de parálisis; el enfermo no debe tomar o tratar de
tomar sus alimentos p er se; no debe levantar la cabeza
para administrar líquidos y cuando sea posible deben
usarse popotes.
5) D urante la fase de espasm os, la m ovilización debe
realizarse con apoyo en las articulaciones sin tocar los
músculos y el aseo debe practicarse con esponja suave y
tibia; no deben realizarse masajes ni fricciones.
6) Movilización pasiva y fisioterapia a la brevedad posible,
pasada la fase de espasmos, por lo que el confinamiento
en cama cuando las parálisis son de un solo miembro no
debe prolongarse más allá de las tres semanas.
7) Aseo escrupuloso de cavidades orofaríngeas y drenaje
de secreciones cuando hay parálisis de nervios craneanos
(X y XII).
311
8) En los casos de parálisis de los músculos respiratorios,
la limitación funcional puede ser tan importante que se
requiera la ayuda de respirador. Es preciso conocer que
aún con afectación intercostal y diafragmática, la lesión
puede ser compatible con suficiencia para resolver la
carga ventilatoria de la parrilla costal. En los casos de
parálisis intercostal total, si el diafragma está indemne,
hay posibilidad de que este músculo resuelva el problema
sin asistencia ventilatoria.
Los m úsculos respiratorios accesorios, por ejem plo,
estem ocleidom astoideo, trapecio y escaleno, entran en
función de manera automática y pueden entrenarse para
resolver problemas más serios que la simple parálisis de los
intercostales (“respiración glosofaríngea”).
Las parálisis bulbares, en particular la variante de la parálisis
faríngea, necesitan de tratamiento especializado; habitualmente
experimenta regresión suficiente para permitir la deglución y
eliminación de secreciones en el curso de siete a 10 días.
Las formas bulbares y bulbospinales son también del
resorte del especialista ubicado en un nivel terciario del
siste m a de salud: h o sp ita l e sp e c ia liz ad o y con un
departamento de inhaloterapia y respiradores.
PRONÓSTICO
Las formas ordinarias de poliomielitis espinal no tienen una
mortalidad mayor de 5% a 15%, la cual aumenta más cuando
se trata de una epidem ia que en casos aislados, y la
mortalidad es mayor al principio que al final de un brote
ep id ém ico . T ra tá n d o se de las fo rm as b u lb a re s y
bulbospinales la letalidad aumenta hasta llegar a 20% a 60%>.
En países con instalaciones adecuadas para asistencia
ventilatoria, la muerte por parálisis respiratoria debe ser
prácticamente nula.
Al térm ino de 72 h es posible conocer el grado de
afectación muscular y confiar en que no habrá progresión
ulterior de las parálisis. Solamente después de un mes es
posible determinar el grado de recuperación que cabe esperar
a largo plazo. Una recuperación rápida es señal de una
recuperación aceptable; existen tres excepciones: las
parálisis de los pares craneales, de los músculos del cuello
y del diafragma, que pueden recuperarse en lapsos más
prolongados que las primeras cuatro semanas.
La parálisis de la vejiga es transitoria y por lo regular no
se prolonga más allá de la primera semana.
En el balance a largo plazo, por lo menos 75% de los
enfermos con poliomielitis paralítica quedarán con algún
grado de invalidez permanente y 7% de ellos no podrán vivir
solos.
PREVENCIÓN
La prevención de la parálisis en la poliomielitis fue posible al
co n o cer que los an ticu erp o s e sp ec ífico s, aun en
concentraciones muy pequeñas, son capaces de evitar la
viremia y la subsecuente localización en el sistema nervioso
central.
312 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Cuarentena
Es muy conveniente excluir la asistencia escolar de los
contactos de un niño con poliomielitis paralítica durante dos
semanas.
Inmunidad pasiva
Los primeros intentos se realizaron m ediante globulina
gam m a h u m an a “ o rd in a ria ” o h ip e rin m u n e que.
administrada a la dosis de 50 mg/kg de peso a contactos
susceptibles, se acompañó de una protección global de 65%
comparativamente al grupo testigo que recibió una inyección
placebo con gelatina. D esde la prim era sem ana de la
aplicación de la globulina inmune se observó disminución
en la gravedad de las parálisis y la máxima protección fue
registrada en las siguientes cuatro semanas, con disminución
entre la cuarta y la séptim a sem ana y ningún efecto
profiláctico después de la octava. Los estudios se basan en
las observaciones de 104 casos de parálisis por poliovirus
observadas en un grupo de 55,000 niños, la mitad de los
cuales recibió globulina gamma y la otra mitad sirvió de
testigo.
En la actualidad, la única indicación para la globulina
gamma es su aplicación en el seno de una familia donde ha
ocurrido un caso paralítico, ya que en ella existe un riesgo
cinco veces mayor de que se presente otro caso de parálisis
que en una familia en donde no ha ocurrido ese evento
clínico. Sin embargo, dada la diseminación del virus esta
medida alcanza a proteger sólo a 30% de los receptores del
biológico.
Inmunidad activa
La posibilidad de aislar y facilitar la replicación de los
poliovirus en cultivo de tejidos (riñón de m onos o ser
humano) permitió primero obtener cantidades suficientes
de virus para producir vacunas inactivadas, y segundo,
producir mutaciones capaces de atenuar a los virus silvestres,
de suerte que conservaran la inmunogenicidad y perdieran
la capacidad neuroparalítica para usarse en vacunas de virus
atenuados.
Vacunas de virus inactivados
Fue desarrollada por Salk y su aplicación se inició desde
1955; dada su naturaleza no replicativa, se requieren por lo
menos tres dosis administradas por vía intramuscular con
un mes de intervalo y de refuerzos periódicos un año después
y en los niños antes del ingreso a la escuela. Contiene los
tres tipos virales. La eficacia es aceptable, su uso en EE.UU.
(528 m illones de dosis) redujo la tasa de poliom ielitis
paralítica en 15 veces durante el lapso de 1955-1961. Se
calculó que los niños con tres dosis mostraban un nivel de
protección de 82% - 93% y los que habían recibido cuatro
dosis alcanzaban niveles profilácticos variables entre 86%>
y 98%.
Con todo y ser espectacular el resultado de las campañas
realizadas con esta vacuna, algunos inconvenientes son
dignos de m encionarse: (1) es m enester tres o cuatro
aplicaciones intram usculares, (2) el desarrollo de la
inmunidad requiere de varios meses, (3) no parece haber
desarrollo de inmunidad secretoria faríngea o intestinal y
por tanto no hay posibilidad de interrum pir el ciclo de
transmisión de los virus silvestres, (4) cerca de 20% de los
casos de poliomielitis paralítica en países con cobertura a
nivel nacional, habían recibido tres dosis de vacuna tipo
Salk, (5) la persistencia de los títulos de anticuerpos seis
años después de la vacunación en ocasiones era de 57%
para el virus tipo 1, (6) la vacuna con virus inactivados no
es eficaz para detener un brote epidémico, y (7) el manejo
de la vacuna, puede tener fallas como la ocurrida en los
L a b o ra to rio s C u tter, en 1955, cu ando un lote
incompletamente inactivado produjo 94 casos de parálisis
en los receptores y 166 entre los contactos.
Las formulaciones de IPV actuales son más inmunogénicas
que las anteriores a 1987. La seroconversión es igual y los
niveles de anticuerpos son mayores que la vacuna OPV. Se
encuentra un 99% de seroconversión con 2 dosis y 100%
con una tercera dosis. Se detectan anticuerpos en niveles
protectores después de 5 años. Actualmente, esta vacuna se
utiliza en países que han logrado el control de poliomielitis
y que han presentado casos de poliomielitis asociada a la
vacuna. Desde el año 2007, en México se empezó a utilizar
Salk en niños de 2, 4, 6 y 18 meses junto con difteria, tos
ferina, tétanos y Haemophilus influenzae tipo b en la vacuna
pentavalente.
Vacunas de virus atenuados
Sabin, K oprow ski y Cox lograron o b ten er cepas de
poliovirus incapaces de producir parálisis al ser inoculados
intraespinalmente en monos rhesus y con preservación de
su capacidad inmunogénica.
En México, hasta el año 2006 se utilizó la vacuna oral
tipo Sabin que contiene los tres serotipos de poliovirus (I,
II, III) atenuados y que tiene las siguientes ventajas:
• Su administración es sencilla y de bajo costo.
• Los virus se multiplican en la mucosa intestinal, en donde
induce la p ro d u cció n de a n ticu e rp o s (in m u n id ad
secretora) lo que favorece la resistencia local a las
reinfecciones e interrumpe la transmisión de poliovirus
silvestres.
• Induce también la producción de anticuerpos humorales,
como sucede en la enfermedad natural.
• Su adm inistración m asiva, tal como se hace en las
jornadas intensivas de vacunación (“días o semanas
nacionales de vacunación”) produce interferencia con
los virus silvestres, evitando su eventual reintroducción
e inclusive ayudando al control de epidemias.
Cada dosis de vacuna contiene 1,000,000 DITC (dosis
infectante del 50% de cultivos de tejidos) del poliovirus tipo
I, 100 000 del tipo II y 600 000 del tipo III.
 POLIOMIELITIS
Se aplican tres dosis: a los 2, 4 y 6 meses de edad. Pero
además es conveniente administrar una dosis a los recién
nacidos, y dosis adicionales cada año durante las Semanas
N acio n ales de V acunación, p ara e v itar la eventual
reintroducción del virus silvestre. Sin embargo, los anticuerpos
pasivos matemos interfieren con la seroconversión en el recién
nacido por lo que v ario s p aíses han suprim ido la
administración al nacimiento.
Con tres dosis la eficacia es cercana al 100% y no produce
reacciones indeseables. Excepcionalm ente es capaz de
producir parálisis (poliomielitis asociada a vacuna): se estima
la aparición de un caso por cada 2.6 millones de dosis.
Está contraindicada en individuos con inmunodeficiencias,
con tumores malignos o bajo tratamiento de corticosteroides.
En estos casos se debe usar vacuna tipo Salk.
La vacuna debe permanecer constantemente refrigerada
desde su producción hasta su administración (“red de frío”)
pues de lo contrario pierde su eficacia. Lo anterior requiere
de sistemas estrictos de vigilancia de la temperatura de los
refrigeradores, durante las 24 horas del día.
En México se inició la administración de la vacuna tipo
Sabin en la década de los 50, pero no fue hasta los 80 que se
administró masivamente y se alcanzaron altas coberturas, con
lo que primero se controlaron las epidemias, se eliminó
después la poliom ielitis paralítica y se interrum pió la
circulación del poliovirus silvestre. El último caso de parálisis
se registró en 1990 (figura 28-3). La vacuna Sabin se aplicó
2,000
1,500
1,000
Casos I ' I Dosis aplicadas
FIGURA 28-3. Casos de poliomielitis y dosis aplicadas de vacuna Sabin en México, 1950-2004. Fuente: Dirección
General de Epidemiología, S.S.A.-Consejo Nacional de Vacunación.
313
en niños de 2 ,4 y 6 meses en México hasta el año 2006, en el
año 2007 se utilizó sólo para las campañas de vacunación
como refuerzo.
Mientras exista poliomielitis paralítica en otros países, se
deberá vacunar a todos los niños para alcanzar altas coberturas
en los menores de cinco años, así como realizar jomadas
in ten siv as de vacu n ació n (S em anas N acio n a les de
Vacunación) para evitar la reintroducción del virus y de la
enfermedad.
Uso de vacunas contra poliomielitis en países en
desarrollo
OPV se utiliza casi exclusivamente en países en desarrollo
debido a su bajo costo y facilidad de administración. La
inmunidad secretora desarrollada en el tracto gastrointestinal
por OPV se considera una gran ventaja en el caso de
exposición al poliovirus silvestre. La inmunidad de rebaño
(transmisión a través de las heces a contactos no inmunes)
es otra ventaja.
Desafortunadamente muchos lactantes en países tropicales
no están protegidos aun con las 3 dosis de OPV. Se han
documentado bajos índices de seroconversión en algunos
países con 73%, 90%» y 70% de seroconversión para los tipos
1, 2 y 3 respectivamente. Esta respuesta baja parece haber
contribuido a los brotes de poliomielitis en varios países
con altas coberturas de vacunación. Aun cuando no se
Nota: A partir de 1991 no se registran casos
314 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
conoce la causa exacta de falla a la vacuna, se ha encontrado
disminución de la seroconversión en presencia de diarrea.
E stu d io s en B an g lad esh y B rasil han d em o strad o
disminución de la seroconversión a los tipos 2 y 3 en niños
con diarrea que reciben OPV, mientras que el tipo 1 no se
afecta.
Poliomielitis paralítica derivada de la vacuna
La desventaja de la OPV es el desarrollo de polio paralítica
que ocurre 1 en 2.6 millones de dosis. Antes de 1997, se
presentaban alrededor de 8 casos anuales en Estados Unidos.
Esta ocurre 7 a 21 días después de la primera dosis de OPV
Más del 80% se asocia a la primera dosis de OPV, siendo
más frecuentes los tipos 2 y 3. El mecanismo mediante el
cual OPV causa parálisis no está bien definido aún. El virus
contenido en la vacuna sufre mutaciones durante un periodo
corto de replicación intestinal y los aislados pueden ser
virulentos en primates. Datos de Hungría y Cuba sugieren
que bajo condiciones de vacunación masiva con OPV, la
circulación de virus derivados de la vacuna se limita de 2 a
3 meses después de que se suspende OPV Sin embargo hay
datos que demuestran que el virus derivado de la vacuna
también puede adquirir las características de transmisión y
neurovirulencia de los poliovirus silvestres.
En la isla de Santo Domingo en los años 2000 y 2001 se
presentó un brote de 21 casos de poliomielitis paralítica, el
cual fue debido a una cepa v iru len ta g en éticam ente
relacionada con el tipo 1 de la cepa vacunal de Sabin
contenida en la OPV Después de esto ha habido varios brotes
en el mundo. Estos brotes se han presentado en niños
inmunizados en regiones con deprivación económica donde
las bajas coberturas de vacunación han permitido al virus
circular por largos periodos de tiempo y por m utación
co n tin u a , a d q u irir p ro p ie d a d e s b io ló g ic a s que son
indistinguibles de los poliovirus silvestres naturales.
Erradicación global de la poliomielitis
En 1974, La Organización Mundial de la Salud (OMS) fundó
el Programa Ampliado de Inmunizaciones, que provee fondos
monetarios y soporte técnico para inmunización básica contra
varias enfermedades incluyendo poliomielitis y creó una
política mundial para inmunización contra poliomielitis. Hubo
un progreso considerable en el control de la poliomielitis,
pero las vacunas no llegaron a muchos niños debido a
interrupción en el abastecimiento, alteraciones en la cadena
de frío necesaria para mantener la potencia de OPV, conflictos
civiles y poco apoyo político. En 1983, hubo una conferencia
internacional en B ellagio, Italia, poco después de la
erradicación de la viruela en donde se consideró la posibilidad
de la erradicación mundial de la polio. La Organización
Panamericana de Salud determinó erradicar la polio del
hemisferio occidental, meta que fue alcanzada 6 años después,
y en 1988 la Asamblea de Salud Mundial fijó la meta de
erradicación global de poliomielitis para el año 2000.
Las e stra te g ia s que ha ad o p tad o el P ro g ram a de
Erradicación Global de Poliomielitis de la OMS incluyen
inmunización de niños en forma rutinaria, días nacionales
de vacunación, conformación de una red de laboratorios,
v ig ilan cia in te n sifica d a y resp u esta rápida a brotes
id e n tific a d o s. Los días n a c io n a le s o re g io n a le s de
vacunación incluyen la aplicación de 2 dosis de OPV con 1
mes de diferencia, sin importar el historial de vacunación.
La seroconversión durante estas campañas masivas son
mayores que para inmunización de rutina posiblemente
debido a la diseminación del virus vacunal, o tal vez porque
se llevan a cabo en m eses secos, cuando hay m enor
prevalencia de diarrea. Una parte muy importante ha sido la
conformación de una red de laboratorios de polio global
para la vigilancia de poliomielitis silvestre y virus de polio
derivados de la vacuna, que ha permitido identificar los
brotes de poliovirus silvestre y derivados de la vacuna.
En el año 2000, la enfermedad fue casi eliminada de la
mayoría de los países en el mundo. Sin embargo, en 2002,
la aceptación de la vacuna disminuyó debido a rumores sobre
efectos adversos de la vacuna. El rechazo de la inmunización
contra polio causó un resurgimiento en Nigeria, seguido de
re-infección en 21 países, mientras que el surgimiento de la
enfermedad también fue observado en el norte de India. Las
actividades de vacunación suplementarias se retomaron, se
movilizaron recursos adicionales, y en 2007, la mayoría de
los países están nuevamente libres de polio.
La iniciativa global de erradicación de polio de la OMS
ha reducido la incidencia de polio asociada a virus silvestre
de un estimado de 350,000 casos en 1988 a 1998 casos
reportados en 2006 y ha reducido el número de países que
aún tienen transm isión del virus de polio silvestre a 4
(Afganistán, India, Nigeria y Pakistán) para el año 2007. La
meta de erradicación global de polio se ha fijado para el
2010. Sin embargo, debido a que los poliovirus derivados
de la vacuna pueden producir brotes de polio en áreas con
baja cobertura de vacunación con vacuna OPV y se puede
rep licar por años en personas in m unodeficientes, se
necesitan estrategias para limitar la aparición de poliomielitis
derivada de la vacuna y suspender el uso de OPV una vez
que la transmisión del poliovirus silvestre sea eliminado.
Acciones posteriores a la erradicación
Se necesita una vigilancia activa de poliovirus tanto silvestre
como derivado de la vacuna en el periodo después de la
erradicación. Las posibles fuentes de excreción pueden ser
circulación continua entre personas que viven en lugares
rem otos, personas que excretan poliovirus por largos
periodos debido a in m u n o d eficien cias co n g én itas o
adquiridas, escape de un laboratorio, o reintroducción
intencional en la población humana como resultado de un
evento bioterrorista.
Existen vacunas de OPV e IPV que se están almacenando
para un posible brote después de la erradicación.
 POLIOMIELITIS
BIBLIOGRAFÍA
Bodian, D.: Histopathological basis o f clinical findings in
poliomyelitis. Am. J. Med., 1949. 6:663.
Burguete Osorio, J. H., López Pinado, F., Zamudio, R. y Salido
Renegell, R: Diagnóstico de la poliomielitis en el Instituto
Nacional de Virología de la Dirección General de
Investigación en Salud Pública de la Secretaría de Salud.
Rev. Inv. Salud. Púb. (Méx.), 1974. 34:1.
Cam pillo-Sáinz, C., Ornelas Hernández, A., De Mucha
Macías, J. y Nava, S. E.: Immunization o f newbom
children with living oral trivalent poliovirus vaccine.
J. Bacterio!., 1962, 84:446.
C en ters fo r D isease C o n tro l: N e u ro tro p ic D iseases
Surveillance. Poliomyelitis. Annual Summary 1973.
DHEW Publication, 1975, No. 75-8214.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Update
on vaccine-derived polioviruses— worldwide, Januarv
2006-August 2007. MMWR Morb. Mortal Wkly. Rep.,
2007;56(38):996-l 001.
Consejo Nacional de Vacunación. Programa de Vacunación
U niversal. M anual de P rocedim ientos Técnicos.
México, 1996.
Davis, L. E., Bodin, D., Price, D., Butler, I. J. y Vickers, J.
H.: Chronic Progressive poliomyelitis secondary to
vaccination o f an immunodeficient child. New Engl. J.
Med., 1977, 297:241.
Expanded Programme on Immunization Global Advisory
Group. WHO Week Epidemial Rec. 1985;60:13.
Green, H.: The gene for the poliovirus receptor. New Engl.
J. Med., 1974, 290:1018.
Hammon, W.McD., Coriel, L. L., Wehrle. P. F., y Stokes, J.:
E v alu atio n o f Red C ross gam m a glo b u lin as a
prophylactic agent for poliomyelitis. V. Final report of
results based on clinical diagnosis. JAM A, 1953,
151:1272.
Hanninen, P, Wendelin, H., Rasanen, O. y Panelius, M.:
Chronic respiratory paralysis. A clinical study o f 12
p atien ts in lon g -term re sp ira to r treatm en t after
poliomyelitis. Acta Paediat. Scant. Supl., 1972, 228.
Hortsmann, D. M., McCollum, R. W. y Mascóla, A. D.: Viremia
in human poliomyelitis. J. Exp. Med., 1954, 99:335.
Kelly, S. M. y Sanderson, W. W.: The effect o f chlorine in
wrater on enteric viruses. II. The effect o f combined
chlorine on poliomyelitis and Coxsackie viruses. Am.
J. Pub. Health., 1960, 50:14.
Kew', O., M orris-G lasgow , V., L andaverde, M., et al.:
Outbreak o f poliomielitis in Hispaniola associated with
circulating type 1 vaccine-derived poliovirus. Science,
2002;296:356.
L ó p ez-C lares, F.: C uadros clín ic o s de p o lio m ielitis
predominantes durante los años de 1959 y 1960 en el
Servicio de Contagiosos del Hospital Infantil. Gac.
Méd. (Méx.), 1961, 91:1060.
H e n d e rso n , R .H .: T he E x p an d ed P rogram m e on
Immunization o f the World health Organization. Rev.
Infect. Dis., 1984;6:475.
315
M ednick, J. L.: Poliom yelitis vaccine: Prescnt status,
suggested use, desirable developments. Tomado de:
“ International C onference on the A pplication o f
Vaccines against Viral, R ickettsial and Bacterial
Diseases o f Man”. Washington, PAHO/ OMS, 1971.
M e ln ick , J. L.: V accines and V accine P o licy : The
poliomyelitis exampie. Hosp. Pract., 1978, 12:41.
M urray, R. G. y Walsh. F. B.: O cular abnorm alities in
poliom yelitis and their pathogenesis. Cañad. Med.
Assoc. J., 1964, 70:141.
Myaux, J.A., Unicomb, L., Besser, R.E. et al.: Effect of
diarrh ea on the hum oral response to oral polio
vaccination. Pediatr. Infect. Dis. J., 1996; 15:204.
Nightingale. E. O.: Recommendations for a national policy
on poliomyelitis vaccination. New Engl. J. Med., 1977,
297:249.
Paul, J. R.: Endemic and epidemic trends of poliomyelitis
in Central and south America. Bull. Wld. Hlth. Org.,
1968, 19:747.
Posey, D.L., Linkins, R.W., Couto Oliveria, M.J. et al.: The
effect o f diarrea on oral poliovirus vaccine failure in
Brazil. J. Infec. Dis., 1997; 175:S258.
Ram os-A lvarez, M. y M artín-Sosa, S.: C onocim ientos
actuales sobre las parálisis infantiles en M éxico.
Estudios clínicos y de laboratorio. Salud Púb. (Méx.),
1964, 6:819.
Rey, M ., G irard , M.P.: The global e ra d ic a tio n or
poliomyelitis: Progress and problems. Comp. Immunol.
Microbiol. Infect. Dis., 2007 oct 6 (Epub ahead of print)
Rousseau, W. E., Noble, G. R., Tegtmeier, G.E., Jordán, M.C.
y Chin, T. D. F.: Persistence o f poliovirus neutralizing
antibodies eight years after immunization with live,
attenuated virus vaccine. N. Engl. J. Med., 1973,
289:1357.
Ruiz-Gómez, J., Gutiérrez, G., Alvarez, M. T. y Bustamante,
M. E.: Estado actual de la poliomielitis en México. Gac.
M éd (Méx.), 1971, 102:629.
Sabin, A.: Pathogenesis o f poliomyelitis. Reappraisal in the
light o f new data. Science, 1956, 123:1151.
Sabin, A., Ramos-Alvarez, M., Alvarez-Amézquita, J. y
cois.: Live, orally given poliovirus vaccine. Effects of
rapid m ass im m u n izatio n on p o p u la tio n u nder
conditions o f massive enteric infections with other
viruses. JAMA, 1960, 173:1521.
Salas, M., Angulo, O. y Villegas Gutiérrez, J.: Patología de
la poliom ielitis en niños. Bol. Méd. Hosp. lnfant.
(Méx.), 1958, 15:223.
T echnical c o n su lta tiv e group to the W orld H ealth
O rg a n iz atio n on the G lobal E rad ic a tio n o f
Poliomyelitis. “Endgame” issues for the global polio
eradication initiative. Clin. Infect. Dis., 2002;34:72.
Weinstein, L.: Influence of age and sex on susceptibility
and clinical manifestations in poliomyelitis. New Engl.
J. Med., 1957, 257:47.

El síndrome (SGB) es una entidad clínica que desde 1828
describió Chomel y posteriormente, con ligeras variantes,
Graves, Landry, Guillain, Barré y Strohl. Se caracteriza por
ser un proceso desmielinizante segmentario de los nervios
espinales y ocasionalmente de algunos pares craneales, que
se expresa clínicamente por parálisis fláccida, simétrica
autolimitada, y con trastornos sensoriales. El cuadro de ataxia
cerebelosa, oftalmoplejía externa, y paresias de los miembros
inferiores con arreflexia ha sido individualizado como
variedad Miller-Fisher, es probable que sea una variante del
síndrom e de G uillain-B arré con ataque más intenso al
sistem a nervioso central. H abitualm ente se le asocia a
infecciones virales y tiende a considerarse resultante de un
proceso autoinmune, cuyo blanco son las células de Schwann
productoras de la vaina mielínica de los nervios. Se acompaña
con frecuencia de disociación albúmina citológica en el
líquido cefalorraquídeo y elevación de las proteínas sin
pleocitosis. Los trastornos neurológicos suelen ser reversibles
en la mayoría de los casos.
ETIOLOGÍA
Leneman describió, en 1966, las circunstancias asociadas al
desarrollo de SGB en 1,100 casos de la literatura americana,
inglesa y francesa publicados entre 1949 y 1965. En 365
casos no encontró ninguna sintom atología previa a las
alteraciones neurológicas (33%), en tanto que en los 735
casos restantes se registraron una o varias de las siguientes
condiciones:
Capítulo 29
SÍNDROME DE
GUILLAIN BARRÉ
a. Padecimientos infecciosos en 63 8 ocasiones (87%); en 468
fueron de naturaleza inespecífica y de ellos 259 tuvieron
manifestaciones del tracto respiratorio y 74 del tubo
digestivo. En 127 casos se diagnosticaron procesos virales
que en orden de frecuencia fueron: m ononucleosis
infecciosa, hepatitis, sarampión, parotiditis, varicela,
rubéola, infección por virus ECHO, Coxsackie e influenza.
En 64 casos se aislaron bacterias como estafilococos,
estreptococos, bacilo diftérico y H. influenzae; en 10
ocasiones el cuadro correspondió a sífilis y en 15 se
identificó algún parásito, casi siempre plasmodios o
am ibas. A partir de 1980 se agregan agentes como
Citomegalovirus, virus de Epstein Barr, y Mycoplasma
spp. Campylobacter jejuni es el patógeno asociado con
más frecuencia al SGB y a sus variantes. El antecedente
de la infección se ha comprobado en 14 estudios realizados
en Europa, Estados Unidos, China y Japón. Los cultivos
y/serología positivos para C. jejuni fueron de 26 a 61%
con diferencias significativas en comparación con sujetos
que no tenían SGB. El serotipo Penner 19 (HS-19) es el
más frecuente. También se ha descrito polineuritis
temprana parecida al SGB en la infección por VIH-1, en
la enfermedad de Lyme, consecutiva a infección por virus
herpes 6 y por C oxiella burnetti o C hlam ydophila
pneumoniae.
b. Padecim ientos inm unoalérgicos, inm unoprofilaxis o
inmunoterapia en 150 casos (20%): en 76 ocasiones por
alergia a drogas (55 antibióticos o quimioterápicos y 21 a
medicamentos anestésicos, anti inflamatorios, etc.). En 32
318 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
ocasiones hubo el antecedente de inmunizaciones (rabia
12, DPT 8, Salk 6, influenza 5); otros autores han agregado
la vacuna antivariolosa, la antitifoidea y la triple de
sarampión-parotiditis-rubéola; en 15 se administró algún
suero antitóxico (tetánico en 12, diftérico en dos y
anticrotálico en uno). 26 enfermos había antecedente de
un padecimiento inmunitario (14 enfermedades de la
colágena, alergia en 10 y reacciones postransfusionales
en dos). El antecedente de vacunas no se ha demostrado
para la antipolio Sabin, de sarampión, tifoidea y cólera;
aún cuando durante los Días Nacionales de Vacunación se
han administrado vacunas a más de 70 millones de niños
en Sudamérica y 100 millones en China y en la India. Sólo
en la campaña de vacunación para la influenza A en 1976-
1977 en Estados Unidos (45 millones de adultos) se registró
un exceso de riesgo de SGB en las 6 semanas siguientes a
la inmunización. En 1981, Hurwitz y cois, publicaron la
asociación de este síndrome con vacuna de influenza A,
lo que ya había comunicado previamente el Centro de
Control y Prevención de Enfermedades de Atlanta (CDC),
que detectó un mayor número del esperado de casos de
SGB cuando se utilizó una vacuna porcina contra influenza.
En la publicación semanal por este centro (MMWR) del
último trimestre de 1976 se infonnó lo siguiente: 257 casos
y 12 decesos en los vacunados. Al reemplazarse la vacuna,
actualmente el riesgo calculado es de un caso de SGB por
cada 1-2 millones de dosis administradas. También se han
notificado casos de síndrome de Guillain-Barré asociado
a vacuna de H. influenzae tipo b conjugada y posterior a
transplante de corazón y médula ósea. Algunas vacunas e
inlécciones se han encontrado con mayor frecuencia en
algunos estudios (cuadro 29-1).
c. Trastornos metabólicos o endocrinos estuvieron presentes
en 96 pacientes (13%), en orden de frecuencia: diabetes,
em b arazo , d e sn u tric ió n y a lc o h o lism o , p o rfirias,
síndrome de Cushing, uremia; insuficiencia suprarrenal.
d. Intoxicaciones en 14 casos (2%>): accidentales de índole
alim entaria en la m itad y crónica por exposición a
mercurio (cinco casos) o plomo (un caso).
e. Neoplasia concomitante en 33 casos (4.5%>).
CUADRO 29-1. Infecciones o inmunizaciones previas
a la presentación del SGB reportadas en estudios de
casos y controles o series con gran número de casos.
Virus Citomegalovirus
Epstein-Barr
Variceia-zoster
Influenza
Bacterias Campylobacter jejuni
Mycoplasma pneumoniae
Vacunas Influenza (vacuna porcina)
Rabia (por contam inación con mielina)
f. Factores diversos: 92 casos entre los que predominaron
traumatismos, procedimientos quirúrgicos, trastornos
neuropsiquiátricos y problemas dermatológicos.
A principios de 2007 se notificó una alerta sobre la vacuna
cuadrivalente contra el virus de papilom a hum ano y
síndrom e de G uillain-B arré. Hasta ju n io de 2007, se
reportaron 13 casos al centro de vigilancia de efectos
adversos de las vacunas en E.U.A. (se han distribuido
alrededor de 7 millones de dosis), seis se presentaron cuando
la vacuna se administró en forma simultánea con la vacuna
contra meningococo, y la frecuencia no rebasa el número
de casos esperados en la población abierta, por lo que no
hay evidencia hasta el momento de un riesgo mayor y no se
modifican las recomendaciones de vacunación.
EPIDEMIOLOGÍA
El SGB se presenta a todas las edades con predominio en la
primera y la sexta década de la vida; en todas las series
registradas hay predominio del sexo masculino, casi 2:1.
Desde la disminución de la incidencia de poliomielitis, el
SGB. es la causa más frecuente de parálisis fláccida aguda.
En México, el número de casos anuales de parálisis fláccida
aguda reportados de 2001 a 2005 varió de 383 a 471 y la tasa
entre 0.6 a 1.47 por 100,000 menores de 15 años. En Finlandia
se refiere una tasa de 0.5 a 2.1 por 100,000 habitantes, y en
los Estados Unidos ha variado entre 0.6 y 1.9 por 100,000
habitantes, con diferente incidencia de acuerdo con la edad:
desde 0.8 en los menores de 18 años hasta 3.2 en los mayores
de 60 años. Es muy poco frecuente antes del año de edad,
aunque se ha informado de un caso en lactante menor de 6
meses, y un caso de Guillain-Barré neonatal, lo que contrasta
con la edad de la poliomielitis paralítica.
Se han descrito miniepidemias de SGB en diversas partes
del mundo, v. gr.: 14 casos en 1958 en Patiala, India; nueve
en 1959 en Siena, Italia; 17 casos en 1968 en Itagui,
Colombia y 25 en 1971 en Albacete, España.
PATOGENIA
Las similitudes entre las lesiones infonnadas en la neuritis
alérgica experimental de los conejos, las ratas y las encontradas
en el SGB sugieren un mecanismo inmunopatológico con
base en linfocitos T, sensibilizados a productos antigénicos
de los nervios espinales y craneales, cuya consecuencia sería
la desm ielinización regional y la ulterior infiltración
inflamatoria.
Los virus, a través de la imposición del mensaje genético,
pueden transformar y expresar nuevos antígenos que son
extraños a la individualidad inmunitaria reconocida por el
hospedero, y al desencadenarse las operaciones propias de la
inmunidad mediada por células, por ejemplo, citotoxicidad
dependiente o independiente de anticuerpos, infiltración
inflamatoria y la acción de otras linfocinas, se tendrían
acciones suficientes para explicar la desm ielinización
 SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ
segmentaria y la inflamación mononuclear característica. Se
ha descrito que la proteína P„ que es un constituyente básico
de la m ielina de los nervios periféricos, es el principal
neuritógeno en la neuritis alérgica experimental y que la
enferm edad puede tran sferirse a través de células T
sensibilizadas. Los hallazgos de un factor mielinotóxico,
dependiente de complemento, en el suero de los enfermos, y
la producción de FIM (factor inhibidor de la migración de
los macrófagos) por los linfocitos en contacto con antígenos
de nervios periféricos, así como el hallazgo en etapas
tempranas de anticuerpos fijadores de complemento frente a
preparados antigénicos de mielina de nervios periféricos
apoyan mecanismos inmunopatogénicos. Estudios recientes
con modelos in vitro e in vivo, han demostrado que células T,
anticuerpos principalmente de tipo IgM y complemento (C5b-
8 y C5b-9) contribuyen sinérgicamente a la desmielinización
del sistema nervioso en ratas. En el SGB hay anticuerpos vs.
el g an g lió sid o G G M |5 d irig id o s a d eterm in an tes
inmunogénicos (epítopos): gal {¡31-3) gal N acetilglucosamina
y asíalo GGM (GA1) y GDb.
Los títulos altos de anticuerpos vs. G M p G D |a y G D |b
correlacionan con el cuadro clínico. En 96% del síndrome
de Miller-Fisher hay anticuerpos vs. G Q lb con paralelismo
a la evolución clínica, reconocen epítopos en los nodos de
los nervios oculom otores, en las células de las raíces
posteriores y en las neuronas cerebelosas que explican la
oftalmoplejía, la ataxia y la arreflexia.
Sin embargo, la presentación del síndrome en pacientes
inmunosuprimidos (receptores de trasplante renal) o con
enfermedad de Hodgkin (anérgicos), así como en individuos
con hipogammaglobulinemia congénita obligan a considerar
varios mecanismos etiopatogénicos y que dependen de un
defecto en varios de los m ecanism os de la regulación
inmunitaria o quizá en una extensa homología entre las
proteínas de mielina y el agente desencadenante.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La naturaleza y la evolución de las lesiones se han conocido
a través de estudiospostmortem; desde luego esa información
corresponde a los casos más graves, pero no hay posibilidades
de otros materiales de estudio (cuadro 29-2).
La secuencia cronopatológica es la siguiente: tercer a
cuarto día: edema de las raíces espinales de los nervios;
quinto a sexto día; edema e irregularidad de las vainas de
mielina y en los cilindroejes; noveno día: infiltración de
linfocitos; decimoprimer día: infiltración de fagocitos; y
decimotercer día: proliferación de las células de Schwann.
La desmielinización es zonal y se la encuentra tanto en los
nervios periféricos como en los pares craneales. Las lesiones
se localizan principalmente en la región donde se unen las
raíces anteriores y las posteriores de los nervios periféricos.
No hay alteraciones patológicas de consideración en médula,
puente y encéfalo. La cromatólisis de las neuronas motoras
de la médula se considera secundaria a la lesión axonal
319
periférica. La intensidad de las lesiones en las raíces
posteriores y en los ganglios de Gasser guarda relación
directa con la gravedad de los trastornos sensoriales; cuando
ésto s son m uy av an zad o s se puede e n c o n tra r
desm ielinización de las colum nas posteriores. Por el
contrario, si no hay signología sensorial las alteraciones
residen exclusivamente en las raíces anteriores.
En la form a clínica denom inada “neuropatía axonal
m otora-sensorial aguda” hay degeneración axonal con
desmielinización discreta de ambas ramas sin afectar a las
neuronas de su origen.
La variedad “neuropatía axonal motora aguda” muestra
degeneración axonal de la terminal motora sin lesión en las
fibras sensoriales.
En los casos de evolución prolongada, antes de la muerte,
se en cu en tra d estru cció n com pleta de los axones y
desaparición de la mielina, como en un caso que sobrevivió
46 días.
Ramos-Alvarez y colaboradores han descrito dos cuadros
patológicos que denom inan neuropatía citoplásm ica y
neuronopatía nuclear que acompañan a entidades clínicas
indistinguibles del síndrom e de G uillain-B arré. En la
citoplásmica, las lesiones consisten en cromatólisis sin lesión
nuclear de las neuronas de las astas anteriores de la médula
y en la nuclear se encuentran inclusiones argirófilas
nucleares sin cromatólisis de los granos de Nissl.
En un caso de adulto con SGB falleció al decimocuarto
día después de la ap a ric ió n de las m a n ifestac io n es
neurológicas, el estudio de microscopía electrónica reveló
degeneraciones reticular y vesicular de la vaina mielínica
con desm ielinización prim aria im portante, asociada a
infiltración de macrófagos y células mononucleares grandes
sin daño axonal. No se encontraron linfocitos o plasmocitos
debajo de la membrana basal de las células de Schwann.
La patología extraneuronal es inespecífica y por razón
natural se la ha buscado en los músculos donde se localizan
alteraciones de la placa neural con edema y fragmentación,
in filtra c ió n in fla m a to ria de las fib ra s n erv io sa s y
degeneración. El estudio longitudinal de la función renal ha
revelado que en casi todos los casos es posible descubrir
hematuria microscópica e hipertensión.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las bases fisiológicas de los síntomas radican en que el daño a
los nervios periféricos altera la conducción saltatoria normal a
través de los axones y la recuperación se asocia a redistribución
de los canales de sodio alrededor del segmento dañado.
Fase prodrómica
Una tercera parte de los casos no tiene sintomatología previa
a los trastornos neurológicos. En las dos terceras partes, la
duración de los síntomas o signos “inespecíficos” puede ser
de una a tres sem anas antes de aparecer la signología
neurológica.
 CUADRO 29-2. Semiología de cuadros neuroparalíticos no encefálicos.

320
Ocurrencia Líquido cefalorraquídeo

Parálisis Signos Trastornos

Entidad nosológica Epidémica Endémica Patología Fiebre Células Proteínas
fláccida meníngeos sensoriales

INFECTOLOGÍA
Neuronóllsis en
Poliomeiitis + ++++ las astas + Asimétrica + - ++ Ausentes O O
anteriores

CLÍNICA
Desmielinización
Síndrome de Guillain segmentaria de Simétrica
+++ + 0 Ausentes ++-+++ Normales 0-00
Barré ambas raíces ascendente
espinales

KUM ATE-GUTIÉRREZ
Cromatólisis de
Neuropatía
+++ ¿? neurona motora 0 Simétrica Ausentes ++ Normales Normales o O
citoplásmica
interior

Lesión nuclear
Neuronopatía nuclear +++ ¿? de neurona 0 Simétrica Ausentes ++ Normales Normales o O
motora inferior

Intoxicación por
Desmielinización Simétrica
Karwinskia +++ + 0 Ausentes Ausentes Normales Normales
zonal ascendente
humboldtiana*

* "Tullldora", "Capulincillo"
 SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ
Fase de estado
En 40% de los casos las primeras manifestaciones son motoras
(paresias), en 20% son motoras y sensoriales (parestesias) y
en 40%o sensoriales solam ente. Los que em piezan con
problemas de sensibilidad, en el curso de los días siguientes
desarrollan debilidad muscular, en tanto que de los que inician
el padecimiento con la incapacidad motora, sólo una tercera
parte presenta después trastornos en la sensibilidad.
Las parálisis afectan inicialmente los miembros inferiores,
son flácidas, arreflécticas, simétricas y rápidamente adoptan
un curso ascendente para involucrar a los m iem bros
superiores y algunos pares craneales en especial el III. el
VII y el X. En uno de cada 5 casos hay paresia importante
de los músculos respiratorios.
Las paresias evolucionan con frecuencia a parálisis y éstas
se extienden a otros grupos m usculares. Puede existir
progresión a las cuatro extremidades y al afectar músculos
respiratorios lleva al paciente a la necesidad de ser asistido
a la ventilación en forma mecánica. El tiempo transcurrido
entre la aparición de los trastornos neurológicos y el acmé
es corto, uno a dos días, pero se puede tardar hasta tres
semanas en la evolución de todos los grupos musculares
que serán afectados. Las motilidades intestinal y vesical están
conservadas aun en los casos de extensas parálisis de los
m úsculos esq u elético s, pero en series num erosas se
m enciona que en la tercera parte de los casos hubo
incontinencia de los esfínteres anal y vesical.
Los reflejos osteotendinosos están muy disminuidos en
intensidad o aun abolidos en 94%> de los casos, en tanto que
los cutáneoabdominales se preservan en la mitad de los
enfermos. Al igual que las paresias o parálisis, los reflejos
están más afectados en los miembros inferiores.
Las parestesias e hipoestesias del tipo “guante”, “calcetín”
o “media” se encuentran en por lo menos dos de cada tres
enfermos, pero resulta excepcional que haya anestesia. En
40%) de los pacientes se descubre disminución y aún ausencia
de sensibilidad propioceptiva. Una minoría aqueja mialgias
y resultan raros los casos con dolor de tipo radicular; aun en
los caso s con a fe c ta c ió n se n so ria l m uy sev e ra, el
compromiso motor es más importante.
Las alteraciones en los pares craneales, bilaterales y
simétricas son menos evidentes; lo usual es parálisis facial
y con menos frecuencia las que producen disartria y disfagia
y paresia de los músculos respiratorios accesorios. Los
sig n o s de irrita c ió n m en ín g ea son poco frecu en tes,
transitorios y casi siempre se registran en los niños. Puede
haber ataque nervioso autónomo con hipotensión ortostática
o hipertensión intermitente.
En las formas ascendentes hay trastornos cerebelosos,
ataxia, signo de Babinski y alteraciones del estado de alerta.
El cuadro de ataxia cerebelosa, oftalm oplejía externa,
paresias de los m iem bros in feriores con arreflexia y
disociación albuminocitológica que ha sido individualizado
como variedad M iller-Fisher, es probable que sea una
variante del síndrome de Guillain-Barré con ataque más
321
intenso al sistema nervioso central. Dada la benignidad de
su evolución no se ha tenido la oportunidad de estudiar la
naturaleza de las lesiones.
En pocos casos hay papiledema, probablemente debido al
aumento en la presión intracraneana como resultado del edema
cerebral simultáneo al que afecta las raíces de los nervios
periféricos, o bien, deficiente absorción del LCR por el aumento
en la presión oncótica consecutivo al incremento en las proteínas
que puede llegar en ocasiones hasta 800 mg/100 mi.
Complicaciones
La complicación más común como resultado de la parálisis
respiratoria es la necesidad de ventilación asistida. A este
respecto es de importancia crucial la vigilancia del esfuerzo
respiratorio para detectar tempranamente el problema. De
un 10% a 23%) requieren ventilación mecánica. En niños
pequeños es difícil evaluar el esfuerzo y puede identificarse
si el niño se cansa al hablar o no puede apagar una vela o un
cerillo. La intensidad del reflejo tusígeno se reduce y la
in m o v iliza ció n co n trib u y e a la acu m u lació n de las
secreciones bronquiales. Si la terapia inhalatoria no es
eficiente, se presentan las complicaciones infecciosas a nivel
pulmonar y se perpetúa la necesidad de ventilación. En
particular la necesidad de traqueotom ía debe valorarse
cuidadosamente.
En los adultos se han descrito cuadros repetidos de SGB
con intervalos de recuperación completa; en un caso extremo
se llegaron a registrar 20 episodios durante el lapso de cinco
años. Las recaídas ocurren en 3%> a 10% y se asocian casi
siempre a cuadros prolongados en el episodio inicial.
En el aparato digestivo puede haber hemorragias (sin
relación con el uso de corticosteroides); en las vías urinarias
se informa de infecciones, explicables en parte, por la
incontinencia de los esfínteres anal y vesical. También se
han descrito cuadros de miocarditis asociados al síndrome.
La inmovilización prolongada puede complicarse con
escaras de decúbito e infecciones secundarias.
Además se pueden encontrar trastornos concomitantes: en
e sp e c ia l los m eta b ó lic o s, en d o c rin o s, tra u m á tic o s,
quirúrgicos o por intoxicaciones, dificultan la distinción entre
las complicaciones propias de la enfermedad y el factor o
enfermedad desencadenante.
DIAGNÓSTICO
No hay sín to m a s, sig n o s o d atos de la b o ra to rio
patognom ónicos de SGB. En ausencia de un agente
etiológico definido, el enfoque actual se basa en analizar el
conjunto de síntomas, signos y hallazgos de gabinete que
establecen con elevada probabilidad, un diagnóstico
compatible con un proceso de desmielinización segmentaria
de las raíces de los nervios espinales.
En países donde aún existe infección por poliovirus, es
obligado hacer el diagnóstico diferencial. En el caso de
poliomielitis, la evolución bifásica, la curva de temperatura
en “dromedario”, las parálisis asimétricas, la ausencia de
322 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
tra sto rn o s se n s o ria le s , la a u se n c ia de v a c u n a ció n
antipoliomielítica y las características epidemiológicas, así
com o la p u n c ió n lu m b ar que in fo rm a de un LC R
característico de una meningitis aséptica, son elementos
suficientes para orientar el diagnóstico desde la primera
exploración.
Los cuadros de neuropatías citoplásmicas y nuclear resultan
indistinguibles desde el punto de vista clínico del SGB, salvo
por la mayor gravedad de las parálisis y el menor tiempo de
evolución, siendo menos de tres días en la forma nuclear y
alrededor de una semana en la citoplásmica. No hay elevación
de proteínas en el LCR, pero la manifiestan si la sobrevida es
mayor de una a dos semanas. La diferenciación diagnóstica
se establece mediante estudio anatomopatológico.
En México y sur de E.U.A. existe un arbusto, Kanvinskia
hum boldtiana (capulincillo, capulín tullidor, tullidora,
coyotillo, cereza silvestre, etc.). Se le encuentra en Baja
California, Sonora, Nuevo León, Tamaulipas, Veracruz,
Hidalgo, M ichoacán, Guanajuato, Querétaro y San Luis
Potosí. La ingestión de su fruto produce, según la dosis
ingerida, trastornos motores que pueden llegar a parálisis
flácidas, arreflécticas, simétricas, sin alteración sensorial y
con LCR prácticamente normal. En muchos casos se llega a
c u a d rip le jía y se tie n e re g istro de caso s m o rtale s
probablemente por parálisis respiratoria. La severidad de
las lesiones motoras está en función de la cantidad de frutos
ingeridos. La recuperación es satisfactoria y ocurre en sentido
descendente; desde el punto de vista patológico, se trata de
una desm ielinización segm entaria con lesión neuronal
(cromatólisis) secundaria al daño axonal.
En niños preescolares la ataxia cerebelosa aguda plantea
un diagnóstico diferencial difícil; pero el niño logra ponerse
de pie, y no hay disociación albúmino-citológica en el LCR.
El botulismo puede confundirse, sin embargo, los trastornos
visuales (visión borrosa, diplopía y parálisis de los pares
craneales inferiores), antes que aparezcan las paresias o
parálisis, y el antecedente epidem iológico de ingestión
alimenticia sospechosa o la presentación de casos similares
con fuente común del alimento, son datos útiles para el
diagnóstico diferencial.
Otras condiciones mencionadas son: las parálisis periódicas
por hipo o hiperpotasemia, las miopatías secundarias a la
a d m in istra c ió n p ro lo n g a d a de c o rtic o ste ro id e s o la
poliomiositis; sin embargo, en todas ellas el estudio de LCR
es completamente normal y la evolución a corto plazo es
muy diferente.
Bell y M cCormick mencionan como incompatibles con
SGB los sig u ien tes datos: d o lo r intenso en espalda,
hiperestesia a la percusión de las apófisis espinosas,
hiperreflexia osteotendinosa en las extremidades inferiores,
delimitación clara de un nivel de sensibilidad en el tronco y
LCR xantocrómico.
Las intoxicaciones por mercurio o plomo o los trastornos
en el metabolismo de las porfirinas tienen datos en común
con el SGB, pero se trata de factores ocupacionales o de
padecimientos crónicos cuya evolución resulta muy diferente.
En el exam en del LCR la única anorm alidad es la
disociación alb u m in o -cito ló g ica, la cual consiste en
hiperproteinorraquia sin pleocitosis; en los primeros días el
líquido puede ser normal y la máxima elevación de proteínas
se alcan za d esp u és del acm é c lín ic o de p a rá lisis
(habitualmente en la segunda semana), siendo común que
persista durante muchos meses y en ocasiones años después
de la com pleta recu p eració n clínica. H ay elevación
preferencial de la IgG y la variación habitual está entre 50 y
20 mg/100 mi. La posibilidad de detectar anticuerpos
específicos contra virus asociados a este síndrome, tanto en
LCR como en suero, puede apoyar un agente etiológico.
El estudio electrodiagnóstico (electromiografía) revela lo
siguiente: (1) reducción en la velocidad de conducción
nerviosa, cuando se ha establecido la parálisis. Puede ser
normal en la fase inicial y por lo menos 20% muestran
valores normales durante toda la evolución a pesar de los
tra sto rn o s m o to res m u scu lare s. A lg u n o s caso s de
recuperación funcional íntegra permanecen con velocidad
de conducción nerviosa disminuida; (2) en 50% no se puede
evocar potenciales sensoriales y hay latencia sensorial distal
retrasada; (3) de'nervación y potenciales de fibrilación en
24%) de los casos.
TRATAMIENTO
Dado que se desconoce con certeza la causa y que en la mitad
de los casos hay antecedentes de una infección probablemente
viral, no se tienen medios terapéuticos específicos. El reposo
por las paresias o parálisis y la vigilancia estrecha de la función
respiratoria constituyen las bases de la atención médica. Los
cuidados de enferm ería son im portantes para evitar la
formación de escaras. No hay respuesta satisfactoria a los
analgésicos usuales. Es aconsejable combinar, en el adulto,
sedantes e hipnóticos para auxiliar al padeciente en la fase
inicial, particularmente en la etapa de terapia intensiva. Los
criterios de intubación consideran: capacidad vital 1,000 mi
o 15 ml/kg, hipoxemia y retención de CO^. El cuidado en el
manejo ventilatorio es determinante en la disminución de las
complicaciones asociadas a la ventilación asistida, como son
bro n co n eu m o n ías in tra h o sp ita la ria s, a tele ctasias y
barotrauma, entre otros.
Hace varias décadas la administración de corticosteroides
fue muy discutida pero actualmente se ha demostrado que
no es de utilidad. G racias a las revisiones sistém icas
d isp o n ib le s en la lite ra tu ra hoy se co n o ce que la
plasmaféresis es el primer y único tratamiento que demostró
efectividad para el SGB. En los casos leves se recomiendan
dos sesiones, y en casos moderados y graves cuatro. Las
máquinas con flujo continuo son superiores a las de flujo
intermitente. Es de mayor utilidad cuando se realiza dentro
de los primeros 7 días del inicio de la enfermedad, pero
puede seguir siendo útil en etapas posteriores. Aún no se
conoce su utilidad en menores de 12 años. Esta terapia se
basa en extraer factores circulantes en el suero de los
pacientes que pueden ser los causantes del daño a los nervios
p e rifé ric o s, com o se ha d em o stra d o en e stu d io s
experimentales.
 SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ
O tro tratam iento dispo n ib le es la inm unoglobulina
intravenosa, cuando se adm inistra en las primeras dos
sem an as del p a d e c im ie n to es tan e fic a z com o la
plasm aféresis, si se adm inistran ambos tratam ientos no
parece obtenerse ventaja. En niños es más eficaz cuando se
compara contra placebo. No se ha establecido su utilidad en
casos leves, o cuando se administra después de dos semanas
del padecimiento. El mecanismo de acción propuesto es que
se proporciona una fuente de anticuerpos antiidiotípicos, lo
que puede reducir selectivam ente la concentración de
a n tic u e rp o s p a to g é n ic o s, en este caso a n tic u e rp o s
antimielina. Los esquemas actuales son dos (cinco dosis de
globulina intravenosa 0.4 g/kg/día o 1 g/kg/dosis por 2 días).
Tanto para la plasmaféresis como para la administración
de inmunoglobulina intravenosa existen efectos secundarios
que pueden ser graves, por lo que su administración debe
vigilarse estrechamente. El objetivo de ambos tratamientos
es disminuir la necesidad de asistencia ventilatoria y las
complicaciones asociadas.
PRONÓSTICO
En casi las tres cuartas partes de los casos se logra la
recuperación completa, por ejemplo: los enfermos pueden
reanudar sus actividades previas, en lapsos que van desde
dos meses hasta dos a tres años; la mitad llega a esa condición
antes de los seis meses. En 20% de los casos se obtienen
mejorías con limitaciones importantes y en el resto no hay
cambios favorables en la evolución o fallecen. En un informe
de Guy y colaboradores de la mortalidad fue de 13%> y se
asoció principalmente a arritmias cardiacas e hipotensión,
por la afectación del sistem a nervioso autónom o. El
pronóstico respecto a la vida varía según las series de 2% a
20%», pero en promedio la mortalidad es de 2%> a 5% en
función de la tasa de complicaciones paralíticas respiratorias
y de la capacidad médica e institucional para atenderlas
adecuadamente. En centros dotados de recursos para la
asistencia ventilatoria e inhaloterapia, la mortalidad no debe
sobrepasar 5%. K.rull y colaboradores com unicaron un
análisis de 210 pacientes con este síndrome atendidos entre
1970 y 1983 y a los que se dividió en dos grupos: uno de
1970 a 1978 y otro de 1979 a 1983. Se encontró una
disminución en la mortalidad de 60% en el primer grupo de
10%) en el segundo. La información de diferentes estudios
epidem iológicos revela que 10%> a 23% de los casos
requerirán de ventilación mecánica. En la serie de 266 casos
de Gibbels se describen como factores de mal pronóstico: la
edad, la aparición rápida de las parálisis (incluyendo la
presencia de parálisis bulbar y la paresia de los músculos
proximales) y la necesidad de ventilación asistida.
El intervalo entre el tiempo de máxima debilidad y la
mejoría es el mejor índice para pronosticar la oportunidad
de recuperación; si tarda menos de dos semanas, hay más de
95%) de probabilidades de restitutio a d integrum. Por otra
parte, en quienes la máxima afección motora tiene lugar antes
de dos a tres semanas es mejor el pronóstico que en los que
323
tardan más de 21 días. Esto se ha detectado mediante estudios
de'seguim iento clínico y con velocidad de conducción
nerviosa.
La m ejoría tiene una fase inicial rápida asociada a la
rjemielinización y seguida por otra lenta que señala la
reinervación de los músculos denervados. En general, los
datos de recuperación rápida son signos de recuperación
favorable.
La arreflex ia puede ser p erm anente, a pesar de la
recuperación motora completa; las secuelas motoras se
localizan con mayor frecuencia en las extremidades inferiores
y afectan más a las porciones distales.
El electrodiagnóstico puede servir para conocer el tiempo
de re c u p e ra c ió n ; en a u sen cia de a n o rm a lid a d e s
electrofisiológicas, la recuperación se logra en cinco
semanas. Cuando no hay trastornos en la conducción, el
tiempo es de 25 semanas y cuando hay signos de fíbrilación
con o sin reducción en la conducción nerviosa, el lapso
requerido llega a ser de 30 semanas. Fraser describió en 75
pacientes y 75 controles que la prolongación de la latencia
mínima de la onda F o la ausencia de respuesta F en nervios
con amplitud normal del potencial de acción muscular, es
muy específica de la desmielinización. El estudio de la onda
F resultó más sensible que los estudios de conducción motora.
BIBLIOGRAFÍA
Abdel Karim, A., Quadak, L., Shar, E. et al.: Neonatal
Guillain-Barré. Pediatric Neurol. V, 1988,: 255.
Beghi, E.- Kurland, L. T.: Mulder, D.W. Guillain-Barré
syndrome: Clinic-epidemiologic features and effect of
influenza vaccine. Arch. Neurol., 1985, 42:1053.
Bermúdez de Rocha, M.V., Lozano Meléndez, F., Tamez-
Rodríguez, V.A., Díaz-Cuello, G., Piñeyro-López, A.:
Frecuencia de intoxicación con Karwinskia humboldtiana
en México. Salud Pública Méx., 1995; 37:57.
Bradshaw, D.Y. Jones, H.R.: Guillain-Barré Syndrome in
c h ild ren : clin ic al c o u rse , e le c tro d ia g n o sis and
prognosis. Muscle Nerve., 1992, 15: 500.
Fraser, J..; Olney, R.K.: The relative diagnostic sensitivity
o f d iffe re n t F-w ave p a ra m e te rs in v a rio u s
polyneuropathies. Muscle Nerve., 1992, 15: 912.
Gibbels, E., Giebisch, U.: Natural course of acute and chronic
monophasic inflammatory demeylinating polyneuropathies.
A retrospective analysis o f 266 cases. Acta. Neurol.
S cand , 1992, 85: 282.
Hahn, A.F.: Guillain-Barré syndrome. Lancet, 1998,352:635.
Hughes, R.A.C., Gray, I.A. Greeson, N.A. et a l: Immune
response to myelin antigens in the G uillain-Barré
syndrome J. Neuroimmunoi, 1984, 6:303.
Hughes, R.A.C., Raphael, J-C , Swan, A.V., Van Doom, P.A.
Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barre syndrome.
[Systematic Review] Cochrane Neuromuscular Disease
Group Cochrane Database o f Systematic Reviews, 2,
2006.
324 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Hughes. R.A.C., Swan, A.V., Van Koningsveld. R. Van Doom,
RA.: Corticosteroids for Guillain-Barre syndrome.
[Systematic Review] Cochrane Neuromuscular Disease
Group Cochrane Database o f Systematic Reviews. 2.
2006.
Hurwitz, E.S., Schonberger, L.B., Nelson, D.B.. Holman.
R.C.: G uillain-B arre syndrom e and the 1978-1979
influenza vaccine. N. Engl. J. Med., 1981, 25:1557.
llyas, A.A.: M ithen, F.A.; Chen, Z.W.: Anti GM1 IgA
antibodies in Guillain-Barré syndrome. J. Neuroimmunol..
1992, 36: 69.
Kalder, J., Speed, B.R.: G uillain-B arré syndrom e and
Campylobacter jejuni; a seroloeical study. Br. Med. J..
1984, 288: 1867.
Kennedy, S.C., D anielson, M .A., M ulder, D.W. et al:
Guillain-Barré syndrome a 42 year epidemiological and
clinical study. Proc. Mayo Clin., 1987, 53:95.
Krull, F., Schuchand, T.V. Haupt, W.F., Mewes, J.: Prognosis
o f acute polyneuritis requiring artificial ventilation.
Intens. Care Med., 1988, 14: 388.
Leneman, F.: The Guillain-Barré sundrome. Definition,
etiology and review o f 1,100 cases. Arch. Int. Med., 1966,
118: 139.
López, F., López, J.H., Holguin, J. y Flewtt, T.H.: Una
epidemia de polirradiculoneuropatía en Colombia. Bol.
O f San Panam., 1974, 76: 392.
López, M. J. B., G arcía, A.: Acute polyneuropathy in
critically ill patients. Intensive Care Med., 1990, 16: 159.
Montes de Oca, D.L. e Ibarra, L.G: Estudio de 250 casos de
radiculoneuritis en el Departamento de Medicina Física
del Hospital Infantil de México. Bol. Méd. Hosp.. lnfant.
(Méx), 1970, 27: 565.
M orbidity and Mortality Weekly Report: Fast facts that
address statements made in a press release by the National
Vaccine Inform ation C enter on 08/15/07 regarding
Gardasil and Guillain-Barre Syndrome (GBS). 08/17/07.
O'Neill. F., D’Cruz. Eugene, D. et al. Acute inflammatory
demielinizating polyradiculoneuropathy (Guillain-Barré
syndrom e), A fter im m unization w ith H aem ophilus
influenzae type b conjúgate vaccine. J. Pediatr., 1989,
115: 743.
Rangel Carrillo, M.L.. Tello, G.J., Muñoz, O.: Insuficiencia
respiratoria grave en polineuritis. B ol Med. Hosp. lnfant.,
1978, 35: 1083.
Raphael, J.C. Chevret, S. Hughes, R.A.C., Annane, D.:
P lasm a e x ch an g e for G u illa in -B a rre syndrom e.
[Systematic Review] Cochrane Neuromuscular Disease
Group. Cochrane Database o f Systematic Reviews. 2,
2006.
Safranek. T.J., Lawrence, D.L., Kurland, L.T. y cois.:
Reassessment o f the association between Guillain-Barré
syndrome and receipt of swine influenza vaccine in 1976-
1977. Result o f a tow-state study. Am. J. Epidem., 1991,
133: 940.
Vajsar J, Fehlings D Stephens D. Long-term outcome in
children with G uillain-B arré syndrom e. J. Pediatr.
2003,142:305.
Van der Berg, L.H., Marrink, J.; de Jager, A.E.: Anti GMI
antibodies inpatients with Guillain-Barré Syndrome. J.
Neurol Neurosurg., Psychiatry., 1992, 55: 8.
Van der Meche, F.G., Schmitz, P.A.A.: randomized trial
comparing intravenous immune globulin and plasma
exchange in Guillain-Barré Syndrome. Dutch Guillain-
Barré Study Group. N. Engl. J. Med., 1992;326: 1123.

La rabia es una zoonosis en cuyo ciclo natural la infección
humana es un evento accidental; la enfermedad es producida
por un virus con notable neurotropismo que, después de un
período de incubación de uno a dos meses, evoluciona a una
encefalitis letal para la que disponemos sólo de medidas
preventivas. El control de la rabia requiere del conocimiento
de los reservorios animales, la distribución geográfica de la
infección y la transmisión del virus en la naturaleza.
ETIOLOGÍA
Desde 1956 se han descubierto siete genotipos, en base a
genes de núcleo y glicoproteínas, el virus de la rabia: el
v iru s clá sic o , los v iru s de m u rc ié la g o s fru g ív o ro s,
insectívoros y de mamíferos pequeños como roedores y
musarañas. Ellos son: el virus de vampiros Lagos, Mokola,
Duvenhague, Lyssavirus de murciélagos europeos 1 y 2 y
un Lyssavirus australiano.
Estos virus neurotrópicos difieren antigénicamente, pero
son morfológicamente similares. El virus contiene ARN de
una sola hebra con peso de 6 millones.
Las dimensiones del virus son 180 nm de largo por 75-80
nm de diámetro; está compuesto de 5 proteínas estructurales
(G, N, NS, M, L). La nucleocápsida está envuelta en una
membrana lipoidea que es esencial para la virulencia.
El virus aislado de los reservorios naturales se denomina
virus “de la calle” en virtud de que cuando se propuso el
nombre se creía que los perros eran el único reservorio de la
enfermedad; actualmente es extensivo a los virus de todos
los animales infectados (domésticos o salvajes). El término
Capítulo 30
RABIA
virus “reforzados” empleado para los virus de los lobos no
es sino una variante del término original. Los virus “fijados”
son productos del laboratorio y fueron llamados así por
Pasteur para señalar que, en los virus de la calle, después de
varios pases en el cerebro de los conejos se lograba una
fijeza patogénica. La incubación es menos prolongada
(cuatro a 10 días); hay constancia del efecto patogénico
(parálisis en un tiempo siempre el mismo); ausencia de
cuerpos de Negri e inocuidad casi com pleta cuando se
inocula por vía subcutánea.
Wiktor y Koprowski mediante selección con anticuerpos
monoclonales contra las glicoproteínas del virus rábico han
obtenido variantes antigénicas que difieren entre sí, al grado
de que entre siete virus de la calle hubo separación en cuatro
grupos diferentes.
El virus rábico en su fase extracelular es muy frágil al aire,
a la luz y a todos los antisépticos comunes, pero cuando
radica in tracelularm ente resulta ex trao rd in ariam en té
resistente. Se le puede aislar, varias semanas después de la
inhumación, de un cerebro licuado por la putrefacción. Estas
características orientan la conducta en el cuidado de las
heridas y en el envío de órganos de animales sospechosos-
de haber padecido rabia.
EPIDEMIOLOGÍA
La zoonosis rábica tiene una distribución prácticamente
universal; de los países sin ella, Australia se creía sin
reservorios naturales, pero en 1986 se aisló un lyssavirus de
un murciélago frugívoro (Pteropus alecto) y en el mismo se
326 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
registró el primer caso humano de rabia por ese mismo virus.
En el caso de Inglaterra e Irlanda, no existe por la cuarentena
estricta para la introducción de animales posibles portadores
del virus.
Cualquier animal de sangre caliente puede ser infectado,
pero algunas especies anim ales son relativam ente más
infecciosas que otras. Los carnívoros co nstituyen el
reservorio más importante en relación a la rabia humana; la
familia Canidae (perros, lobos, zorros y chacales) fue
considerada un tiempo como la única, pero otras familias
como la Viverridae (mangosta), la Procyonidae (mapaches)
o la M ustelidae (com adrejas y zorrillos) han resultado
reservorios permanentes del virus rábico.
D esde 1932, del o rd en C h iro p te ra , la fa m ilia
Desmodontidae (murciélagos, vampiros) es de la mayor
importancia en nuestro país para la rabia en los bovinos y
secundariamente para la humana. En Tailandia una encuesta
en roedores salvajes mostró que 7.9% estaban infectados.
Otros animales mencionados como transmisores ocasionales
de la rabia son: los tejones, los coyotes, los caballos, los
cameros, las ardillas, los cricetos, los ratones y los gatos.
La vigilancia epidemiológica de una región orienta respecto
al peligro relativo que supone la exposición o una herida
por los diferentes anim ales. En M éxico debe darse el
beneficio de la duda en cualquier caso de herida por animales
salvajes o aquellos domésticos que no pueden capturarse
para vigilar la evolución en los siguientes 10 días.
Las e m ig ra c io n e s de la fau n a sa lv a je m o d ific an
profundam ente la situación y pueden co n trib u ir a la
introducción de rabia salvaje. En el norte de México los
coyotes son un factor importante; en Francia los zorros
procedentes de Alemania Occidental; en M esoamérica y
Norteamérica las emigraciones de los murciélagos, etc.
La rabia se perpetúa por la transmisión directa, a través de
ataques de animales rábicos a otros sanos. La muerte de los
bovinos y del hombre son sucesos inútiles en el ciclo natural.
Los animales domésticos (perros y gatos) se contagian por
otros animales de la misma especie enfermos, los que a su
vez la adquieren por su contacto con la fauna salvaje.
En el caso de los vam piros se tiene un período de
incubación muy prolongado y ocurre una infección latente;
no teniendo relación con carnívoros, queda por aclarar la
asociación de rabia de zorros y vampiros.
Características epidemiológicas de la rabia en las
Américas
Según la información divulgada por el Centro Panamericano
de Zoonosis (CEPANZO), durante el período 1985-1989,
México y Brasil siguieron siendo los países con mayor
núm ero de d e fu n c io n e s p o r rab ia: 35% y 21% ,
respectivamente, y en Brasil hubo una reducción de 64%
con respecto al período 1980-1984. durante el período de
1985-1989, Argentina, Costa Rica, Chile y Panamá no
registraron casos de rabia humana; mientras que la mayor
parte de los casos de rabia canina ocurrieron en Bolivia,
Ecuador y México, donde se presentaron aproximadamente
58% de todos los casos en este período. Las dos terceras
partes de los casos tuvieron lugar en áreas urbanas (61.7%
vs. 38.3%>), pero en El Salvador, G uatem ala, Haití y
Honduras, la mayor parte de los casos se encontraron en las
zonas rurales. En los EE.UU. se notificaron 112 casos de
rabia humana de 1984 a 1989, pero se refieren 6,000 casos
anuales de rabia animal y la aplicación de 18,000 tratamientos
postexposición anualmente.
La distribución por edades de los casos hum anos se
concentra en los niños: 46.9% en los de 5 a 14 años y 11.2%
en los de 1 a 4 años, con evidente predominio del sexo
masculino (67.5%). Los perros y los gatos representan más
de 50% de los casos animales y los perros intervienen en
90%) de los casos humanos registrados en América Latina;
por lo menos 300,000 personas por año son sometidas a
tratamiento postexposición.
Características epidemiológicas de la rabia en
México
Según Vilchis, Fernández de Castro y Cárdenas-Lara, en
México operan interrelacionados tres sistemas ecológicos: (1)
en las ciudades, los perros son los transmisores y sirven como
reservorios transitorios a través de los perros sin dueño que
mantienen la continuidad de la endemia; (2) en el campo, los
m urciélagos hem atófagos que transm iten el derriengue
(tronchado) al ganado y ocasionalmente atacan al hombre y
otros animales, y (3) los murciélagos insectívoros y frugívoros
en los que haya manifestaciones patológicas, y los cuales
pueden, accidentalmente, transmitir la rabia al hombre y a
otros animales.
Magnitud del problema
La población canina de México se calcula en 10 millones, de
los cuales 1.5 aproximadamente, están en el D.F. En una
encuesta realizada en 1958, de 2,474 perros capturados (en
su inmensa mayoría perros sin dueño), 663 (26.8%) resultaron
con cuerpos de Negri y no necesariamente infectantes. Las
estadísticas oficiales informan de 70,000 a 80,000 personas
por año con heridas por animales potencialmente rábicos;
60,000 a 70,000 reciben vacunaciones y ocurrían 50 a 80
muertes, 0 en el 2000.
Las personas derivan los ataques de: perros (89.4%>) de
quirópteros (3.8%>), de gatos (1.9%) de otros animales (4.9%).
Las personas atacadas se concentran en mayor frecuencia en el
grupo de edades de 5 a 9 años, seguidas por el de 10 a 15 y por
los de 0 a 4 años.
En la región de las Américas en el año 2004 fueron
reportados 20 casos de rabia humana transmitida por perros,
los que ocurrieron en 6 países (figura 30-1). De 1990 a 2003,
el perro ha sido la fuente de infección en el 65% de los casos
hum an o s n o tific a d o s, los que bajan de 152 a 27.
Lamentablemente para el mismo año se incrementa a 71 los
casos humanos transmitidos por distintas especies; la mayoría
de ello s fu ero n (46) o ca sio n a d o s por m u rcié la g o s
hematófagos. Entre éstos cabe citarse los brotes epidémicos
 RABIA 327

de Brasil con 22 casos humanos, Colombia con 14 y Perú En México es notorio el descenso en los casos de rabia
con 8 casos. En 2004 los casos trasmitidos por animales notificada, no obstante se siguen presentando entre 3 y 4
silvestres sobrepasan a los transmitidos por perros. casos por año (figura 30-2).
328 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

MUERTE ¡ Aerofobio \ ' Encefalitis |

*Replicación in situ; el virus perm anece localizado tres días en las heridas

FIGURA 30-3. Procedencia, transmisión y consecuencias de la infección por el virus de la rabia.

 RABIA
En la actualidad la campaña contra la rabia canina es
satisfactoria; el número de perros vacunados ha aumentado
gracias a la semana nacional de vacunación antirrábica
gratuita. Persiste el problema de los canes extraviados.
PATOGENIA
El virus puede penetrar a través de las mucosas, incluidas las
del tubo digestivo, pero en el caso de la piel debe haber
solución de continuidad. El virus se transporta en los axones
con dirección centrípeta a una velocidad de 3 mm/h (en
animales inoculados experimentalmente) hasta alcanzar el
encéfalo.
Antes de integrarse al nen io proximal, el virus permanece en
una fase no replicativa, previa a la entrada a las células. Este
paso dentro de la patogénesis es la base de la recomendación
del cuidado local de la herida y la instilación de anticuerpos
neutralizantes (para disminuir el inoculo infeccioso).
Se acepta la m igración centrípeta con base en que el
período de incubación es proporcional a la distancia que
media entre el sitio de la herida y el encéfalo; así, las lesiones
en la cara tien en una in cu b ació n m en or que en las
extremidades; y la sección del tronco nervioso del área herida
bloquea la invasión viral. Las regiones más profusamente
inervadas son más sensibles; las heridas en la piel cabelluda
tienen incubación más corta que las de las piernas, en tanto
que las heridas de los dedos muestran incubación más rápida
que las ocurridas en el tronco o en la región glútea. El virus
“fijado” inoculado en el abdomen es casi inocuo.
Una vez dentro del nervio, el transporte parece ser pasivo
y no en las estructuras perineurales o en las células de
Schwann. Después de su llegada al sistema nervioso central
el virus se reproduce con lentitud exclusivamente en las
neuronas, con selectividad notable para las células de
Purkinje o las del cuerpo de Ammon; en otras áreas como la
corteza cerebral o el tálam o, se encuentra el virus en
abundancia.
Las lesiones neuronales en el cuarto ventrículo y en el
tegmento, son de tal gravedad que explican la muerte por
afectación de los centros respiratorio y circulatorio. La
destrucción de las neuronas que inhiben a las neuronas
inspiratorias en el núcleo ambiguo, es causa de las respuestas
incontrolables en el árbol respiratorio superior ante gran
variedad de estímulos.
La hidrofobia es el resultado de la encefalitis intensa en el
mesencéfalo coexistente con poca afectación cortical. A partir
de las áreas afectadas del encéfalo, el virus se disemina a
casi todo el cuerpo por vía nerviosa centrífuga o por medio
de la circulación sanguínea y es capaz de infectar y replicarse
en las glándulas salivales, el hígado, el bazo, los riñones, los
pulm ones, el miocardio, el páncreas, los testículos, las
suprarrenales, los globos oculares, etc. Además de la saliva
el virus se puede encontrar en la sangre, la leche, la orina o
el líquido cefalorraquídeo. El virus de la rabia no atraviesa
la barrera placentaria; se ha informado de varios casos de
mujeres con rabia que han dado a luz neonatos sanos.
329
La muerte no ocurre por falta de respuesta inmunitaria
humoral, ya que en todos los casos se encuentran anticuerpos
neutralizantes el día de la muerte. Los niveles de anticuerpos
no son índice fiel de la protección o evolución de la infección,
v. gr.: en mordidos por lobos en Irán, hubo sobrevidas con
niveles muy bajos de anticuerpos y murieron otros con títulos
elevados. En los caballos usados en la producción del suero
hiperinm une. algunos anim ales resisten inoculaciones
masivas de virus vivos sin producir sueros útiles.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Los hallazgos macroscópicos consisten en congestión en
casi todos los casos y edema en la tercera parte, casi siempre
por conos de p re sió n c e re b e lo so s. Las lesio n e s
microscópicas consisten en degeneración neuronal: cuerpos
de Negri (casi 100%), cromatólisis (48%o); neuronofagia
(85% ) e infiltrados linfocitarios perivasculares (98%>).
Larraza, Olvera-Rabiela y Poucell-López, en 52 necropsias
de rabia en todas las edades, encontraron las lesiones con la
distribución y la frecuencia señaladas en el cuadro 30-1.
Los cuerpos de N egri son inclusiones citoplásm icas,
redondeadas y ovales, eosinófilas con tamaño entre 0.25-
25 flm , casi siempre más de uno por célula según el tiempo
de la infección.
No se asocian a lesiones inflamatorias. En la serie de Larraza
y cois., su localización más frecuente fue el hipocampo (95%)
y las neuronas de Purkinje (92%>); en cambio, fueron muy
raros en substancia nigra (8%), globus pallidus (4% ),
hipotálamo, corteza frontal y médula (2%). Se han identificado
en las células ganglionares de los plexos cardiacos. Los virus
fijados de la rabia no producen cuerpos de Negri; en su lugar
se encuentran cuerpos oxifílicos: inclusiones redondeadas,
de tamaño irregular hipercromáticas, siempre en neuronas
picnóticas.
Se encuentran lesiones inflamatorias diversas extraneurales
en parótidas, pulmones, miocardio, suprarrenales y estómago.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Período de Incubación
Suele variar entre uno y tres meses; hay información de lapsos
de incubación tan cortos como nueve días y el más prolongado
es de 19 años. Los períodos prolongados se asocian a
inmunización completa o repetida; en los niños los tiempos
son más breves que en los adultos.
Fase prodrómica
La duración es de uno a 10 días y corresponde a la invasión
del SNC por el virus. Casi siempre ocurre una etapa clínica
previa a la excitación; las manifestaciones consisten en fiebre,
cefalea, labilidad em ocional, decaim iento, insomnio y
sensación de estar seriamente enfermos. Otros pacientes
aquejan anorexia, náuseas, vóm itos, espasm os en la
deg lu ció n y re sp irac ió n . B altazard co n sid e ra com o
330 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
CUADRO 30-1. Distribución y frecuencia de las lesiones que produce la rabia en el sistema nervioso central.
Estructuras afectadas Cromatólisis
(%)
Médula 38.6
Ganglios dorsales
IV ventrículo:
(piso) bulbo 76
protuberancia 12
Mesencéfalo:
Substancia nigra 28
Substancia gris 12
periacueductal
Cerebro:
Hipotálamo 24
características el dolor y las parestesias del sitio de la herida
(hasta 50% de los casos) con irradiación proximal y la facies
de ansiedad que no responde a tranquilizantes.
El período de estado puede adoptar dos variantes: la rabia
furiosa y la paralítica. La primera es la más frecuente y la
paralítica o sorda se asocia a menudo a las mordeduras de
vampiros y los accidentes por rabia de laboratorio. La forma
furiosa en la fase final puede desarrollar parálisis por la
diseminación centrífuga del virus que lesiona la placa motora.
Rabia furiosa
Los síntomas y signos de la fase prodrómica se agravan; en
p a rtic u la r el estad o de an sied ad au m en ta h asta ser
intolerable. Hay alguna dificultad para la deglución y en
17% a 50% de los casos se presenta el signo patognomónico:
la hidrofobia, consistente en espasm os inspiratorios de
faringe y laringe combinados con una sensación de terror.
El cuadro se desencadena al intentar deglutir líquidos, por
la visión, el sonido del flujo de agua, o la simple mención
de la misma.
El espasm o inspiratorio tiene duración de uno a 15
segundos y se combina con la expresión facial de angustia e
hiperextensión del cuello y espalda que pueden llegar al
opistótonos. En casi la tercera parte de los casos hay
movimientos desordenados de los brazos o convulsiones
tonicoclónicas generalizadas. El paciente no tolera los
ruidos, la luz, las corrientes de aire o el contacto con la ropa.
La respiración exhibe irregularidades que pueden ser pausas
inspiratorias más o menos prolongadas, respiración de Biot y
períodos de taquipnea acompañados de excitación y agitación
que contrastan con la aparente inconsciencia del lapso apneico.
Los enfermos presentan signos de hiperactividad del sistema
simpático: taquicardia desproporcionada a la hipertermia,
sudación, lagrimeo, dilatación pupilar y sialorrea. Las lesiones
en los pares craneales producen estrabismo, diplopía, ptosis
palpebral y paresias palatina y faríngea que ocasionan disfagia
y disartria. La voz se torna ronca y en ocasiones de los
espasmos laríngeos pueden producirse sonidos que semejan
un ladrido.
Neurofagia Infiltrados linfocíticos perivasculares
(%} (%]
47.2 75
80.8
50 87
22 28
80 49
16 33
20 59
A lgunos enferm os presentan alucinaciones visuales,
auditivas y olfatorias, así como alteraciones de la conducta.
En la gran mayoría de los casos se conserva la lucidez mental
y hay conciencia de estar mortalmente enfermo. Muchos
presentan cefalea y fiebre.
Rabia paralítica
En casi 20% de los casos la expresión clínica no es de rabia
furiosa sino de la forma paralítica (rabia sorda o rabia
tranquila); es muy frecuente en la rabia producida por ataques
de vampiros. Los niños y mujeres son más frecuentemente
afectados. En la fase prodrómica hay cefalea y parestesias en
el sitio de la herida. Los fenómenos paralíticos se acompañan
de trastornos sensoriales y esfinterianos. Las parálisis son
fláccidas, arreflécticas, de curso ascendente. Ocasionalmente
se expresa como un cuadro de m ielitis transversa, una
paraplejía o una parálisis ascendente de tipo Guillain-Barré.
La sobrevida es más prolongada que en la rabia furiosa y
cuando se presenta es resultado de la parálisis de los músculos
respiratorios y de la deglución.
Se han informado dos casos de rabia paralítica consecutivos
a trasplante de córnea procedentes de donadores muertos
que en vida tuvieron cuadros neurológicos, no diagnosticados
com o rab ia , y que estu d io s p o ste rio re s en un caso
demostraron la presencia de cuerpos de Negri.
La deshidratación y la falta de alimentos conducen a
acidosis, oliguria y retención nitrogenada. Son características
la leucocitosis, la glucosuria, la acetonuria y las alteraciones
mínimas del líquido cefalorraquídeo. La muerte usualmente
ocurre dentro de los 7 días por paro respiratorio o miocarditis
rábica.
DIAGNÓSTICO
Los cuadros clínicos casi siempre son típicos; las formas
paralíticas presentan problemas, dado que no se tienen datos
de interrogatorio y no hay períodos de excitabilidad.
El tétanos es un diagnóstico diferencial ya que también
hay espasmos laríngeos y el antecedente de una herida; sin
 RABIA 331

embargo, el período de incubación más corto (dos semanas)
y se presenta trism us. Otros diferenciales incluyen la
e n c e fa litis , m e n in g itis, epilepsia., in to x ic a c ió n
medicamentosa, crisis convulsivas.
En ocasiones la rabia puede adoptar cursos atípicos. v. gr.:
cuadros pulmonares, miocarditis; y algunos pacientes con
trastornos de personalidad pueden presentar una falsa rabia.
El diagnóstico de laboratorio se realiza por la tinción de
los cuerpos de Negri mediante la técnica de Seller que los
tiñe de color magenta (rojo púrpura), el citoplasma de azul
púrpura y los núcleos y nucléolos de azul oscuro; el material
de tinción pueden ser improntas, pero es preferible usar
secciones; los cuerpos están ausentes en 15%. La tinción
con anticuerpos fluorescentes ofrece m ayor seguridad
diagnóstica que la búsqueda de cuerpos de Negri; se visualiza
material antigénico del virus rábico independientemente de
los cuerpos de Negri, es de gran valor para el examen del
material animal que va a determinar la conducta profiláctica
en mordeduras.
El cultivo para virus de rabia en saliva suele ser positivo
en las primeras dos semanas de la enfermedad.
Las pruebas de inoculación intracerebral al ratón y las
técnicas serológicas de neutralización son de poca aplicación
práctica por el tiempo que requieren para su realización, pero
son definitivas para un diagnóstico completo.
Schneider ha desarrollado una prueba rápida en la córnea
de los enfermos; con una laminilla se toca la córnea en varios
sitio s para reco g er células e p iteliales y teñirlas con
anticuerpos fluorescentes. El virus puede ser aislado de
saliva, LCR, orina y secreciones respiratorias. La prueba
rápida de inhibición focal fluorescente en suero, es positiva
hasta el el 50%> de los casos. La detección de ARN viral de
saliva y de muestras de biopsia cerebral mediante reacción
en cadena de polimerasa (PCR por sus siglas en inglés) tiene
un 100% de especificidad. La evaluación de antígeno viral
en piel de la nuca o en la impronta de córnea tiene una
sensibilidad de 67 y 25% respectivamente.
TRATAMIENTO
Todas las m edidas em pleadas en el tratam iento de la
encefalitis rábica han sido inútiles; el interferón, los
inductores de interferón, la fenilserina, la seroterapia masiva.
La hidratación, sedación y la alimentación parenteral pueden
prolongar la duración de la etapa de excitación hasta dos o
más semanas; los 11 casos de rabia curados registrados en
el m undo están sujetos a m uchas dudas respecto a la
interpretación de los autores.
Las complicaciones de las vacunas tienen siempre una base
alérgica o de hipersensibilidad. Las de índole local pueden
co n tro la rse m ed ian te a n tih ista m ín ic o s, e ste ro id e s o
adrenalina. La adm inistración de corticosteroides en un
individuo que fue. inoculado con virus de rabia, puede
reforzar su invasividad.
En el cuadro 30-2 se muestra el riesgo de mortalidad que
conllevan las lesiones inflingidas por animales rábicos en
diferen tes zonas del cuerpo, teniendo en cuenta las
alternativas de tratamiento.
La OMS, a través de un comité de expertos en rabia, ha
recomendado el siguiente tratamiento local de las heridas
en los casos de exposición a la rabia.

CUADRO 30-2. Riesgo de mortalidad en personas agredidas por animales rábicos.

Mortalidad (%)
Tratamiento local Tratamiento local
sin vacunación más:
Area expuesta Clase de agresión Perros Gatos Vacuna Vacuna y
suero
Mordeduras
Cara Múltiples, profundas 60 70 15/ 8/
Unica, profunda 30 40
Múltiples, 10 10
superficiales
Cabeza Múltiples, profundas 50 50
Tronco, piernas Múltiples, profundas 3 3
Manos Unica, profunda 15 20
Múltiples, 5 2
superficiales
Piei descubierta Unica, superficial 2 2
Piel cubierta Unica, superficial 0.5 0.5
Mucosas Contacto con saliva 0.1 0.1
Heridas recientes Contacto con saliva 0.1 0.1
Heridas antiguas Contacto con saliva 0.0 0.1 0.0 0.0
(más de 24 horas)

La mortalidad es más elevada en caso de lobos

332 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

Medidas recomendadas en todos ios casos
Primeros auxilios
Como el procedim iento más eficaz de protección es la
eliminación del virus de la rabia en el punto de infección por
medios químicos o físicos, el lavado inmediato y a chorro con
agua jabonosa (1 parte de jabón por 4 de agua), con un
detergente (método recomendado en todas las mordeduras,
incluso en las que no haya posibilidad de contacto con virus
rábico), es una medida indispensable. A continuación se aplica
el alcohol a 40-70%, tintura de yodo o soluciones yodadas o
com puestos de amonio cuaternario a 0.1%. En caso de
emplearse jabón para limpiar la herida, se eliminarán todas
las partículas que queden antes de aplicar los compuestos de
amonio cuaternario, pues el jabón neutraliza su actividad.
Tratam iento efectuado p o r el m édico bajo su
dirección
1) Limpieza de la herida según lo indicado en el párrafo
anterior y a continuación:
2) Si el paciente nunca ha recibido vacuna de células
diploides o vacuna adsorbida entonces aplicar suero
antirrábico (inm unoglobulina antirrábica hum ana),
instilándolo cuidadosam ente dentro de la herida e
infiltrándolo alrededor de la misma;
3) La sutura de la herida debe dejarse para después; si es
necesario suturar inm ediatamente, se procederá a la
aplicación tópica de suero antirrábico en la form a
antedicha:
4) Aplicación, cuando esté indicado, de toxoide y antitoxina
tetánicas y de antibióticos o m edicam entos contra
infecciones distintas de la rabia.
Así mismo, el m encionado organismo recom ienda un
tratamiento general específico (cuadro 30-3).
PREVENCIÓN
La prim era acción preventiva se puede realizar en el
tratamiento de las heridas ocasionadas por el ataque del
animal. Se recomiendan las siguientes medidas:
La mortalidad es más elevada en caso de ataque por lobos.
1) Aseo local con agua y jabón y 20%; enjuague copioso;
cuando sea posible se pueden usar detergentes catiónicos
cuaternarios (cloruro de benzalconio a 1%). No se deben
mezclar el jabón y los detergentes cuaternarios. Otras
substancias de uso tópico son: el alcohol etílico a
co n c e n tra cio n e s m ayores de 40% y el tim ero sal
(merthiolate).
2) La herida debe dejarse sin suturar y la limpieza debe ser
a fondo; puede ser necesario aplicar anestesia local para
lavar e irrigar todas las anfractuosidades de las heridas.

CUADRO 30-3. Tratamiento general específico recomendado por el Comité de Expertos de la OMS en rabia.
Naturaleza del
contacto
1. Contacto sin lesión;
contacto indirecto; ningún
contacto
II. Lamedura de la piel.
arañazos o erosiones:
mordedura leve (en las
partes cubiertas de los
brazos, del tronco o de las
piernas)
III. Lamedura de las
mucosas; mordedura grave
(mordeduras múltiples o
situadas en cara, cabeza,
dedos o cuello)
Estado del animal sin tener en cuenta si
está vacunaáo
En el momento del Durante el período de Tratamiento
episodio sospechoso observación de 10 días° recom endaáo
Rabioso Ninguno
a) Presuntos síntomas áe Sano Iníciese la vacunación.
rabiab interrúmpase el tratamiento si
el animal sigue sano durante
5 días ac
b) Rabioso: animal salvajedo Rabioso Iníciese la vacunación y
de animal que no puede ser aáminístrese
sometido a observación gammaglobulina o suero; si
el diagnóstico es positivo,
prosígase la vacunación.
Animal doméstico o salvajeb Adminístrese suero y vacuna:
sospechoso de rabiad o interrúmpase el tratamiento si
rabioso, o animal que no el animal sigue sano durante
puede ser sometido a 5 días a c
observación

° El período de observación recomendado en este cuadro sólo se aplica a los perros y a los gatos.
b En las zonas de endemia, todos los casos de mordedura sin provocación previa deben considerarse
sospechosos, a no ser que el análisis del laboratorio (investigación de anticuerpos fluorescentes en el cerebro)
sea negativo.
c O si la prueba de anticuerpos fluorescentes en el tejido cerebral es negativa.
d En general, el contacto con roedores y conejos muy rara vez hace necesario el tratamiento antirrábico
específico.
(Fuente: IV Informe -1973- Comité de Expertos de la OMS en Rabia. Serie de Informes Técnicos, Núm. 523, p.57)
 RABIA
3) La aplicación de ácido nítrico está descartada.
4) Cuando la herida es en la cara o en el cuello o el animal
manifiesta signos de rabia o era salvaje, debe aplicarse
globulina gamma hiperinm une ó suero hiperinm une
antirrábico; la m itad de la dosis total en form a de
infiltración alrededor de las heridas y la otra mitad
intramuscular.
La vacunación antirrábica tiene la característica de que.
salvo los casos en los que se aplica preventñ ámente al
personal que por sus ocupaciones tiene un alto riesgo de
exposición al virus, en la inmensa mayoría de los casos se
usa a posteriori de la herida sospechosa de ser infectada de
una enfermedad que es 100% mortal.
Vacunación preexposición
Está indicada en todos aquellos individuos con riesgo elevado
de contacto con animales rabiosos; tal es el caso de los
veterinarios, los manejadores de animales susceptibles de
transmitir la rabia (todos los carnívoros), los exploradores
de cavernas, los empleados forestales, los virólogos o los
ayudantes que trabajen con el virus o visitantes a países donde
el riesgo de infección es grande.
Con la vacuna de células diploides se recomiendan tres
dosis (1.0 mi) por vía intramuscular en la región deltoidea
los días 0, 7 y 21 ó 28; o bien, tres dosis, de 0.1 mi. por vía
intradérmica en la misma región, los días 0,7,21 ó 28. No se
recomienda aplicar la vacuna en la región glútea por haberse
observado disminución en la respuesta inmune.
Una voluntaria del Cuerpo de Paz (E.U.), en Kenya vacunada
pre-exposición por vía intradérmica 0.1 mi. en 3 dosis, antes
de ser mordida por su perro mascota, desarrolló encefalitis
rábica letal. Por residir en área hiperendémica de paludismo
tom aba 300 mg de cloroquina sem analmente. Estudios
posteriores han demostrado su efecto inmunosupresor sobre la
respuesta a la vacuna antirrábica.
Independientemente del esquema empleado, en todos los
vacunados debe determinarse la presencia de anticuerpos
neutralizantes; un título de 0.5 U1 es considerado protector
y si no aparecen, deben administrarse dosis adicionales.
Vacunación postexposición
En todos los casos de heridas infectantes el esquema mínimo
con la vacuna de células diploides requiere de cinco dosis, se
aplica por vía intramuscular en el deltoides, y en los lactantes,
en la región anterolateral superior del muslo (nunca en la región
glútea). La primera dosis se aplica simultáneamente con la
gammaglobulina hiperinmune, pero no debe aplicarse en el
mismo sitio ni con la misma jeringa. Las dosis subsecuentes
de vacuna se aplican los días 3 ,7 , 14 y 28.
La gammaglobulina hiperinmune antirrábica de origen
humano se obtiene de donadores hiperinmunizados. Se
administra una sola vez al inicio de la vacunación y a la
dosis de 20 Ul/kg de peso. Está estandarizado en 150 Ul/ml
y se obtiene en frascos de 2 mi (300 Ul) o de 10 mi (1 500U1).
Cuando es posible, se recomienda aplicar la mitad de la dosis
333
infiltrándola alrededor de la herida y el resto intramuscular
en la región glútea.
U na a lte rn a tiv a es a d m in istra r suero a n tirrá b ic o
hiperinmune de origen equino, a dosis de 40 Ul/kg de peso,
la mitad de la dosis debe infiltrarse alrededor de las heridas
y el resto por vía intramuscular. En casos de heridas extensas
por ataques de lobos se han llegado a administrar hasta
5,000 U en adultos.
Reactividad de las vacunas antirrábicas
La vacuna de Pasteur y sus derivados Fermi y Semple
empleadas hasta mediados del siglo XX fueron descritas por
K oprow ski com o “ in d isc u tib le m e n te los p ro d u c to s
biológicos m ás crudos inyectados al hom bre” y “un
procedimiento arcaico y peligroso”. Había razón, las 14-21
inyecciones de médula espinal de conejo a 5% o el encéfalo
de caprinos u ovinos contenían hasta 2-4 g de proteínas
heterólogas, distribuidas de tal manera que se garantizaban
los refuerzos necesarios para lograr una sensibilización
permanente a títulos elevados.
En la Ia Conferencia Internacional de Rabia en París, 1927
se compilaron 329 accidentes neuroparalíticos en 1,164,264
personas vacunadas: 283/millón. En el lapso 1927-1944 hubo
registro de 222 en 1,290,758 ó 172/millón de inmunizados.
En ambas series hubo ciertam ente subestim aciones. El
espectro clínico adoptó cuadros con gravedad creciente desde:
• Neuritis periférica, casi siempre de pares craneales, no
letales.
• Mielitis dorsolumbar, con lumbalgia, fiebre, paraparesia
o paraplejia y trastornos esfinterianos, letalidad de 5%>.
• Mielitis ascendente tipo Landry, inicio agudo, febril,
puede llegar a parálisis global, letalidad de 30%.
• E ncefalom ielitis, febril, trastornos de conciencia y
parálisis variable, letalidad 5%.
La aparición de los accidentes era m uy variable e
impredecible, podían transcurrir años sin ninguno y de
pronto un acumulo de casos letales, los niños y los senecios
eran menos afectados que los adultos, más hombres que
mujeres; aumentaban con esquemas más prolongados y
grandes variaciones interétnicas.
El desarrollo de vacunas producidas en cerebro de ratón
lactante o en embrión de pato, redujeron la frecuencia de
accidentes, pero no desaparecieron. Con la vacuna de
Fuenzalida la proporción es de 1:8,000 a 1:12,000, de menor
gravedad con aparición de mielitis transversa ocasional. En
V enezuela hubo la m ay o r fre c u e n c ia de efe cto s
neuroparalíticos, en Latinoamérica la complicación más
frecuente fue el síndrome de Guillain-Barré. Con la vacuna
de embrión de pato la frecuencia fue de 1:32,000.
Como era de esperarse los efectos adversos de las vacunas
en células diploides son mucho menores ya que la ausencia
de mielina es absoluta. La índole de los efectos adversos va
desde molestias locales no siempre dolorosas 15-25% en
personas jóvenes que recibieron profilaxis preexposición,
trastornos generales como fiebre, cefalea, náusea o malestar
334 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
general en proporciones variables no mayores de 10% y de
duración menor a 48 horas.
El sín d ro m e de G u illa in -B a rré se ha p re se n ta d o
ocasionalmente 5 casos/millón de vacunados, un poco más
que la esperada espontáneamente. En Tailandia los accidentes
neuroparalíticos fueron 1/50.000 vacunados, de gravedad
menor a las vacunas con tejido nervioso o de embriones.
El accidente más grave es el choque anafiláctico no-letal,
atribuible a las proteínas estabilizadores y a la (3-propionolactona
empleada para inactivar al virus. Los niños al igual que con las
otras vacunas son menos reactivos que los adultos.
Ha sido y es práctica común en todos los países con rabia
canina y en especial donde hay casos de rabia humana el
exagerar la aplicación de vacuna antirrábica. La evolución
uniform em ente fatal de la encefalitis rábica, el tem or
exagerado a contactos no infectantes y la existencia de fauna
canina y felina doméstica sin vacunar explican el que en los
países endémicos de los inmunizados en más de las % partes
no hubo justificación para aplicarla. La gravedad de los
a c c id e n te s n e u ro p a ra lític o s no ha sid o ó b ice p a ra
vacunaciones sin justificación.
Efectividad protectora
Los cuidados locales oportunos y apropiados seguidos por
la aplicación de vacunas con potencia inmunogénica y el
suero o inmunoglobulina hiperinmunes deben proteger en
principio de la encefalitis rábica. Sin embargo, algunas veces,
el virus no es neutralizado y se establece el cuadro clínico
letal. ¿Cuáles son las probabilidades del fracaso profiláctico?
En las vacunas con mielina (I a generación) se calcula una
falla por cada 80,000 casos en países industrializados y
1:12,000 a 1:30,000 en países subdesarrollados. En Tailandia
se ha estimado entre 1:12,000 y 1:20,Ó00 esquemas vacunales.
Las vacunas de la 3a generación (células diploides) son
más efectivas y aunque hay más de 2 millones de individuos
vacunados no hay estimaciones de las fallas. Se trata de
informes aislados y se carece de estudios comparativos con
otras vacunas. El que las vacunas de células diploides se
apliquen en personas y en países con m ejor situación
socioeconómica, en donde los perros y gatos están mejor
vacunados o controlados y donde la educación personal toma
CUADRO 30-4. Experiencia del Instituto Pasteur en Coonor, India (1946-1968).
Grupos
A. Personas mordidas por perros rabiosos*
con tratamiento com pleto
con tratamiento incom pleto
sin tratamiento
B. Personas mordidas p o r perros
con tratamiento com pleto
con tratamiento incom pleto
sin tratamiento
* Responsable de por lo menos un caso de rabia humana
más fácil el buscar asistencia médica después de una agresión
animal y la disponibilidad y calidad de servicios médicos es
mayor y mejor que en países subdesarrollados, interfiere con
una comparación objetiva. Sin embargo, dados los niveles
de anticuerpos alcanzados después de 5 inyecciones y de
los resultados en series pequeñas, apoyan el que las vacunas
de células diploides tengan menos fallas que las registradas
con las vacunas con mielina o los de la 2a generación en
cerebro de ratón lactante.
La vacunación antirrábica es la única entre todas las
inmunizaciones activas en la que no disponemos de estudios
o de información que nos permiten una evaluación objetiva
de su eficacia. En efecto, el impacto emocional y la gravedad
de la enferm edad no perm itieron que se planteara una
observación con miras a esclarecer este punto tan importante
y desde 1885, el ejemplo de la vacunación tipo Pasteur se
hizo com o era obvio, sin grupos testigos. Los datos
disponibles en animales son convincentes del valor protector
de la inm unización y aunque es de esperarse que los
principios generales sean aplicables en toda la escala
biológica, las condiciones que hacen una especie susceptible
y a otra resistente no son conocidas y la extrapolación no es
un sistema seguro en el caso de la rabia (cuadro 30-4).
Algunos indicadores indirectos en la clínica humana,
permiten aproximar el cálculo de la eficacia relativa de la
vacunación antirrábica; ellos son:
a) Las observaciones del Instituto Pasteur de Coonor en la
India donde se han registrado la evolución de individuos
agredidos por animales (casi siempre perros) en donde
se probó la existencia de rabia por transmisión a otros
animales y en donde un grupo rehusó el tratamiento y
otros lo recibieron a diferentes tiempos después de la
mordedura. Entre los no vacunados, la rabia se presentó
en 56%o de los atacados frente a sólo 7% entre los
vacunados. Cuando el tratamiento fue completo la vacuna
protegió a 7/8 que hubieran muerto sin ella y cuando el
tratamiento fúe incompleto la protección fue de 6/8. La
vacuna empleada fue tipo Semple con 5% de tejido
nervioso.
b) Los datos en México, recogidos por Vilchis y cois.,
inform an que en un grupo de 103 casos de rabia
Casos Defunciones (%)
844 62 (7.35)
69 7 (13.43)
215 122 (56.74)
16,098 62 (0.38)
1,323 9 (0.68)
730 122 (16.70)
 RABIA 335

1. ¿La persona fue mordida, lamida en PROFILAXIS

una herida abierta, o en mucosas, No
por un animal posiblemente rabioso?
Ninguna
Sí
----
2. ¿Existe la certeza o se sospecha que No
los animales de esa especie en la Ninguna
localidad padezcan rabia?

, sí
No l No
3. ¿Fue capturado el animal? 4. ¿Era perro o gato? Suero y vacuna
i
Sí
- No
5. ¿Flubo mordedura? Vacuna
Sí J
Sí Suero y vacuna

6. ¿Se trata de algún perro o gato 7, ¿Enfermó el animal | No L

Sí
vacunados cuyo com portam iento durante los 10 días Ninguna
es normal?

No
J de observación?

Sí
8, ¿Confirmó el laboratorio el No
diagnóstico de rabia m ediante el Ninguna
examen del cerebro con
anticuerpos fluorescentes? ■
No se procesó Suero y vacuna
J
S í ¡

FIGURA 30-4. Profilaxis de la rabia.

registrados entre 1960-1965; 78.6% ocurrieron en
personas atacadas que no recibieron ningún tratamiento
v a c u n a l; 10.7% e n tre m o rd id o s con tra ta m ie n to
incompleto; en 7.8% hubo administración del esquema
vacunal completo, pero sin suero hiperinmune y sólo en
1.9% existió el antecedente de vacunación completa y
suero hiperinmune simultáneamente,
c) Appelbaum y cois., informa que en la ciudad de Nueva
York entre 1935 y 1948 hubo 707 personas mordidas
por perros rabiosos; en base a los datos de Knowles (5-
15%> de rabia entre las personas mordidas y dejadas sin
tratamiento) eran de esperarse 35-106 casos de rabia si
la vacuna no tuviera efecto protector; sin embargo, se
presentaron 6 casos y de esos, solam ente 2 habían
recibido la vacuna. Los 33 ó 104 casos evitados de rabia
implican una efectividad de 92-98%).
En Japón, 1971 entre 460 personas mordidas por animales
rábicos la letalidad fue 4.4%> en vacunados y de 10.8%>
cuando las heridas fueron en la cabeza.
El riesgo de contraer rabia post agresión de un animal
rábico es muy variable según:
• La especie: los lobos son los más efectivos por la
profundidad y número de mordeduras.
El sitio del ataque: la cara y el cuello son los más
vulnerables.
La protección de la piel afectada: si fue descubierta o
sobre vestido u otras prendas.
La naturaleza de la agresión: espontánea o provocada, si
la herida fue única o múltiple, superficial o profunda.
La índole del agresor: doméstico o salvaje.
La clase de atención recibida: tiempo después del ataque,
cuidados locales, aplicación de vacuna y/o suero.
BIBLIOGRAFIA
Anónimo: Las condiciones de salud en las Américas, 1981-
1984. O rganización P anam ericana de la S a lu d ,
Washington, D.C., 1986, p. 135.
A oki, FF.Y., T yrell, D.A. H ill, L.E. y T urner, G.S.:
lmmunogenicity and acceptability o f a human diploid-
cell culture rabies vaccines in volunteers. Lancet, 1975,
I: 660.
Atanasiu, P.: Interferón y vacunación antirrábica. SaludPub.
Méx., 1982, 24: 123.
Bahmanyar, M., Fayaz, A., Nour-Salehi, S. y col.: Successful
protection o f hum ans exposed to rabies infection:
336 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
postexposure treatment with the new human diploid
cells rabies vaccine and antirabies serum. JAM A, 1976.
236: 2751.
Bell, J.F. y M oore G. J.: A llergic encephalitis, rabies
antibodies, and the blood brain barrier, J. Lab. Clin.
Med., 1979, 94: 5.
Bisseru, P.: Rabies, Londres, W. Heinemann Medical Books,
Ltd, 1972.
C lark, H .H ., W iktor, T. J. y K oprow 'ski, H.: Hum an
vaccination against rabies. En: Baer, G.M, The Natura!
History o f Rabies. Tomo II. Academic Press, Nueva
York, pág. 343, 1975.
Committee on infectious Diseases: Am. Acad. Pediatr. Rabies.
Twcnty-fourth edition, Red Book, 1997, 435-442.
De M ag alh aes F ra n c isc o n i, R .C .: C o n tro le
electroencefalográfíco da vaccinacao antirábica Bol.
OfSan. Panam., 1969, 57: 486.
Derakhshan I., Bahmanyar, M., M oorsalehi, S., Fayaz, R.,
Mohammad, M. y Ahouraii, P.: Light-microscopical
diagnosis o f rabies. A reappraisal. Lancet, 1978, I:
32, 302.
Doege, T.C. y Northrop, R.L.: Evidence for inapparent rabies
infection. Lancet, 1974, 2: 826.
Greenhall, A.M.: La rage chez les chauves-souris. Rev. Med.,
1975, 10: 751.
Hattwick, M.A.W.: Human rabies. Pub. Health Revs., 1974,
3: 229.
Hattwick, M.A.W., Weis, T.T., Stechschulte, C.J., Baer, G.M.
y Gregg, M.B.: Recovery from rabies. A case report
Ann Int. Med., 1972, 76: 931.
Hattwick, M.A. Rubin, R.H., Music, S., Sikes, R.K., Smith
J.S. y Gregg, M.B.: Postexposure rabies prophylaxis with
human rabies immune globulin. JAM A, 1974,227: 407.
Houff, S.A., Burton, R.C., Wilson, R.W., Henson, T.E.,
London, R.W. y cois.: Human to human transmission
o f rabies virus by corneal transplant. N. Eng. J. Med.,
1979, 300: 603.
Kaplan, M.M.: Epidemiology o f rabies. Nature, 1969, 221:
421.
Kaplan, M.M., Meslin, F.X. A. Brief History o f Rabies. En
“Microbes Hunters Then and Now” . N. H. Koprowski
& M.B.A. Oldstone. Bloomington, Med. Ed. Press,
1996. p. 47.
Kumate, J. Rabia, En: “Inmunidad, Inmunización, Vacunas”
3a ed. México. Méndez Cervantes, 1983. p. 209.
Larraza, H.O., Olvera-Rabiela, J.E. y Poucell-López, S.:
Rabia humana. Estudio clínico y anatomopatológico
de 52 casos. Patología, 1978, 16: 59.
Nagano, Y. y Davenport. F.M. Rabies. Tokio. University o f
Tokio Press., 1971.
Navarrete-Navarro, S.; Aguilar-Setién, A., Avila-Figueroa,
C. y cois.: Improved serological response to human
diploid cell rabies vaccine when given simultaneously
with antirabies hyperinmune globulin. Arch. Med. Res.,
1999, 30: 332-337.
Plotkin, S.A., Koprowrski, H. Rabies Vaccine. En: “Vaccines”
2nd Ed. Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1994, p. 649.
Plotkin, S.A. y Clark, H.F.: Prevention of rabies in man J.
Infect. Dis., 1971, 123: 227.
Rubin, R.H., Sikes, R.K. y Gregg, M.B.: Human rabies
immune globulin. Clinical triáis and effects on serum
anti-globulins. JAMA, 1973, 224: 871.
Sabetin, A., Bahamanyar, MM., Ghodssi, M. y Balthazard,
M.: Traitment des mordus par loups enrages en Irán.
Situation actuelle. Ann. Inst. Pasteur, 1964, 106: 303.
Shah, U. y Jasfal, G.S.: Victims of rabid w olfin India: Effect
o f severity and location o f bites on development of
rabies J. Infect. Dis., 1976, 134: 25.
Salud Pub. (Méx)., 16: 327-531, 1974. Número especial:
Rabia
Tordo, N., Charlton, K, Wandeler, A. Rhabdoviruses: Rabies.
En: “Topley & Wilson’s Microbiology and Microbial
Infections” 9th Ed. Vol. 2. London, Arnold, 1998. p. 665.
Vilchis-Villaseñor, J., Fernández de Castro, D. y Cárdenas
Lara, J.: La rabia en México. Salud Pública, 1966, 8:
581.
Warrell, D.A.: The clinical picture or rabies in man. Trans.
Roy. Soc. Trop. Med. Hyg., 1976, 70: 188.
Warell, D.A.: Pathophysiologic studies in human rabies. Am
J. Med., 1976, 6: 180.
Wiktor, T.J. y Koprowski, H.: Antigenic variants o f rabies
virus. J. Exp. Med., 1980, 152: 99.

ENCEFALITIS
ESPONGIFORMES TRANSMISIBLES
ENFERMEDAD POR PRIONES
L as e n c e fa litis e sp o n g ifo rm e s tra n s m isib le s, son
enfermedades del sistema nervioso causadas por una variante
de una proteína de la membrana celular. La proteína ha sido
bautizada como prión del inglés Proteinaceous Infectious
Particle para significar partícula proteínica infecciosa, PrP
para proteína resistente a proteinasa, proteína asociada al
scrapie o amiloide infeccioso
El término encefalitis espongiforme engloba un conjunto
complejo caracterizado por demencia presenil, trastornos
cerebelosos, deterioro progresivo y muerte en pocos años.
Esta variante que puede infectar o transmitirse de individuo
a individuo, especie a especie y anim al a anim al es
reconocida como prión. Una variante de la proteína normal
denominada PrPc se convierte en proteína PrPsc, esta se
acu m u la en el cereb ro y cau sa las m a n ife stacio n es
neurológicas o psiquiátricas que caracteriza la enfermedad
en anim ales y el hum ano. Los tejidos afectados que
c o n tien en la p ro te ín a anorm al pueden tra n sm itir la
enferm edad a aquellos individuos o anim ales que los
ingieren (tejidos) o entran en contacto con tejidos que la
contienen (trasplantes de órganos). El tejido nervioso
inoculado intracerebralmente en monos y algunos roedores
puede producir alteraciones neurológicas sim ilares al
donador después de uno o varios años.
La historia de las enfermedades producidas por priones
(proteína priónica PrP) se inicia probablemente con una
mutación de PrP en animales como en ovejas y cabras y en
humanos (enfermedad Kuru). La enfermedad por priones
en ovejas y cabras es reconocida por el término inglés scrapie
(el animal se rasca mucho). En animales como las ovejas la
Capítulo 31
enfermedad (PrP) se trasmitió a otras ovejas manteniendo a
esta PrP en este grupo de animales.
La enferm edad por priones derivada de una nueva
mutación apareció en venados y alces y probablemente en
el ganado vacuno. La transm isión de PrP ocurrió en el
transcurso de los años de las ovejas al ganado vacuno,
felinos, primates y visón.
Las enferm edades por priones incluyen: el Kuru, las
en fe rm e d ad e s C re u tz fe ld t-Ja k o b (C J), G erstm an n -
Straüssler-Scheinker (GSS) y el Insomnio Letal Familiar
(ILF). Las enfermedades equivalentes en animales: scrapie,
visna-maedi, encefalitis bovina espongiforme, encefalitis del
mink transmisible y el desgaste crónico.
La transm isión de PrP de ganado vacuno al hom bre
provocó la nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob. En hum anos el K uru está relacionado con la
tran sm isió n de PrP de hum anos con enferm edad de
Creutzfeldt-Jakob a otros humanos. Esta vía de transmisión
de humano a humano de PrP en el Kuru se relaciona con
canibalismo, en el humano que no practica canibalismo la
transmisión puede ocurrir cuando tejido infectado con PrP
se trasplanta a otro no infectado, como en el caso de
trasplantes de duramadre, córneas y con el uso de extractos
de hipófisis (hormona del crecimiento).
ETIOLOGÍA
En la tra n sm isió n no in te rv ie n e nin g ú n m icro b io
convencional, i.e.: bacterias, virus, m icoplasm as, virus
incompletos, hongos o protozoarios. El agente etiológico
338 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
es una pro teín a de 253 am inoácidos cuya estructura
secundaria es de hojas beta plegadas. No hay vestigios de
ácidos nucleicos, la proteína es muy resistente al calor, al
formol, a los desinfectantes ordinarios, la luz ultravioleta y
las radiaciones, a temperaturas, dosis y tiempos suficientes
para inactivar a todos los microbios conocidos.
EPIDEMIOLOGÍA
Las encefalitis espongiformes transmisibles se originan en:
1. El canibalismo ritual del cerebro de fallecidos en las tribus
Fore de Nueva Guinea, particularmente las mujeres y
los niños. La interrupción de tai práctica ha sido seguida
por la desaparición del Kuru.
2. La ocurrencia de mutaciones en el gen de la PrP en la
región 51-91 donde se repiten 5 octapéptidos y en los
codones 129, 178, 200, 210 y 232 en el CJ y 102, 129,
105, 117, 145, 198 y 217 en el GSS.
3. La implantación de electrodos, usados previamente en
pacientes con CJ e insuficientemente inactivados, en
cirugía estereotáxica.
4. El trasplante de córnea cuyo donador resultó enfermo de
CJ.
5. La colocación de parches de duramadre procedentes de
enfermos con CJ.
6. La administración parenteral de hormona de crecimiento
para el tratamiento de hipopituitarismo preparada en base
a lotes de 5,000 o más hipófisis, obtenidas en autopsias
forenses.
7. Inyección de gonadotrofina humana en voluntarios para
investigar el eje hipófisis-ovario o tratam iento de la
infertilidad femenina.
8. La ingestión de órganos o tejidos bovinos contaminados
v. gr.: ojos de bovinos en los judíos de Libia con alguna
mutación en el gen PrP.
9. El consumo de carne de bovinos contaminados por el
consumo de carne y huesos de cameros afectados por el
scrapie (“vacas locas”).
La adición de concentrados proteínicos esterilizados de
borregos muertos por scrapie en la alimentación de hatos
bovinos en Inglaterra, a partir de 1983, se siguió por una
epizootia de encefalitis espongiforme con más de 160,000
reses afectadas; la práctica fue suspendida en 1988.
Habida cuenta de la ruta oral para el contagio y la aparición
de encefalitis espongiforme en felinos, antílopes y avestruces
en zoológicos, se planteó la posibilidad de CJ consecutiva a
la ingestión de carne bovina. En 1990 se inició el registro e
investigación de CJ en Inglaterra, Francia, Alemania, Italia
y Holanda.
De los 207 diagnosticados en Inglaterra desde mayo de 1990
a 1997, veinte casos que iniciaron la enfermedad en 1994 y
1997 tuvieron características distintivas del CJ esporádico:
• La edad media, al morir fue 29 años con variaciones desde
19 a 44, en 1985 casos restantes la edad de inicio fue de
65 años y la evolución a la muerte llevó 4 meses.
• Los seis casos de CJ menores de 30 años y los tres entre
30 y 34 fueron diagnosticados en los últimos 10 meses
de 1995.
• El inicio del cuadro clínico consistió en alteraciones del
comportamiento y la primera consulta en 9 casos fue con
psiquiatra, aunque la demencia ocurrió en todos, la
pérdida de memoria inicial sólo ocurrió en 2 casos.
• El EEG no fue el característico del CJ.
• En el estudio anatomopatológico los 10 casos amén de
la pérdida neuronal, astrocitosis y espongiosis, se
encontraron placas tipo kuru, no presente en ninguno de
los otros 175 casos de CJ estudiados, en ocho casos donde
se pudo estudiar el genotipo de PrP en ninguno hubo
mutaciones características del CJ familiar.
• En ningún caso hubo factores de riesgo iatrogénico.
Dado que todos los enfermos habían consum ido carne
bovina en el lapso 1983-1988 y que las manifestaciones
clínicas se iniciaron en 1994 el período de incubación de
6 años, hace que “la explicación más probable”, según el
ministro de salud del Reino Unido, para el CJ en los
primeros diez casos señalados fuera el consumo de carne
bovina.
En Inglaterra a principios de septiembre del 2000 había
registro de 80 casos del nuevo C-J y en base a la evolución
desde 1996 se estima llegarán a ser más de 10,000 los
afectados sin contar los enfermos en Europa continental.
PATOGENIA
El agente transmisible, la proteína PrP o prión, en el Kuru
se pone en contacto con las mucosas oculares, nasales y
bucales de las mujeres, niños y niñas participantes del
endocanibalismo, así como con la piel cortada al manejar
con puntas de bambú el cerebro canibalizado.
En el CJ iatrogénico el contacto es directo local, en la
ingestión de ojos bovinos u ovinos y en la carne de bovinos
con encefalopatía espongiform e latente cabe colegir la
transmisión por vía digestiva.
Las m utaciones descritas favorecen la form ación de
amiloide “infeccioso” al inducir la conformación de hojas
beta plegadas en proteínas diferentes. Gajdusek postula la
participación de puentes de hidrógeno y otros enlaces más
fuertes con o sin colaboración de ligandos.
Las adiciones de octapéptidos en la región 51-91 favorecen
la transmisión espontánea a la conformación infecciosa
conducente a la aparición del CJ uno/millón, objetivo en la
aparición del CJ familiar con herencia dominante a diferencia
del CJ esporádico consecutivo de las mutaciones puntuales.
Hay evidencia que las variantes clínicas del CJ iatrogénico
están favorecidas por la existencia de las m utaciones
asociadas con el CJ esporádico.
La manipulación genética en roedores al eliminar el gen
PrP (ratón knock out), impide la transmisión del contagio
por carne de borregos con scrapie. La inserción de genes
extra de la PrP (ratones transgénicos) acorta el período de
incubación en los experimentos infectantes.
 ENCEFALITIS ESPONGIFORMES TRANSMISIBLES. ENFERMEDAD POR PRIONES
Enfermedades por PrP en el humano
Kuru
La enfermedad denominada Kuru fue descrita por Gajdusek
en 1957 en nativos de Nueva Guinea. Esta enfermedad
caracterizada por una ataxia cerebelar progresiva, ocurría
m ás fre c u e n te m e n te en m u jeres y niñ o s y m enos
frecuentemente en el hombre (10:1). La transmisión ocurría
d u ran te ritu a le s de los fam iliares m uertos donde el
canibalismo lo practicaban principalmente mujeres y niños.
Después de la demostración de la transmisión del Kuru a
chim pancés la enfermedad dism inuyó en estos nativos,
principalmente en niños.
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) fue descrita en
1920 por Hans Gerhard Creutzfeldt y un año después por
Alfons Maria Jakob. Esta enfermedad es una encefalopatía
esporádica (0.5-1.5 casos por 1,000,000 individuos) que
afecta a am bos sexos de m anera sim ilar, inicia como
promedio a los 60 años de edad y se caracteriza inicialmente
por fatiga, trastornos del sueño y anorexia. ECJ evoluciona
rápidam ente (m uerte 5-12 m eses después del inicio)
produciendo cambios en la personalidad y la memoria y
finalmente pérdida de la visión, afasia, trastornos motores,
ataxia cerebelar y mioclonus.
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Familiar
Existen >50 m utaciones conocidas de PrP que causan
múltiples variantes de ECJ familiar, todas se inician en la
tercera década y tienen un curso prolongado. La enfermedad
de Gerstmann-Straussler-Scheinker inicia a los 20-40 años y
se manifiesta por ataxia cerebelar y paraparesia espástica. Otra
variante la llamada insomnia familiar fatal se caracteriza por
insomnio progresivo, trastornos autonómicos y demencia.
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob iatrogénica
El primer caso se registró en 1974 una mujer recibió un
trasplante de córnea, murió 18 meses después con CJ., un
extracto de su cerebro transm itió la enferm edad a un
chimpancé.
En 1977 en dos pacientes epilépticos se usaron electrodos
para registros de actividad eléctrica a profundidad, antes se
habían empleado en una paciente con CJ para localizar y
tratar los mioclonos. La esterilización con alcohol 70% y
vapores de formol fueron insuficientes. Hay registro de 4
casos consecutivos a intervenciones neuroquirúrgicas por
instrumentos incompletamente esterilizados.
Los implantes de duramadre, sujetos a esterilización con
H2 02 10%) y radiación 25 KGy, han producido CJ en 14
casos, tanto en EU como en Italia, Inglaterra, Japón y Nueva
Zelanda. Se tienen sospechas fundadas de un parche de
pericardio infectante.
El m ay o r nú m ero de caso s ha re su lta d o p o r la
adm inistración paren teral e horm ona de crecim iento
339
obtenida de hipófisis de cadáveres en lotes de 5-20,000. Se
cuentan por lo menos 58 casos en EU., Inglaterra, Francia,
Nueva Zelanda y Brasil.
La gonadotrofina humana para tratamiento de infertilidad
ha provocado 4 casos de CJ.
El uso de hormona del crecimiento recombinante solucionó
el problem a de transmisión de PrP en concentrados de
hipófisis humanas. El tamizaje de donadores de córnea y
otros órganos y tejidos, así como la mejor esterilización de
instrumental neuroquirúrgico, disminuyen este riesgo.
Encefalopatía Bovina Espongiforme
La encefalopatía bovina espongiforme (EBE) fue reconocida
en el reino unido en 1985. La epidemia se inició con una
fuente común que fue carne-hueso contaminada y utilizada
como alimento para el ganado vacuno (joven). Las hipótesis
principales acerca de la etiología, describen la posibilidad
de que el hueso de ovejas contaminado pasó a otra especie
animal causando enfermedad en los animales jóvenes con
una hipótesis alterna de que EBE ocurrió como una mutación
propia (PrP) del ganado vacuno.
El gan ad o vacuno a fec ta d o in icia d e sa rro lla n d o
manifestaciones neurológicas que llevaron a denominar la
enfermedad como la de las vacas locas (M ad Cow Disease)
por su com portam iento, m archa y falta de equilibrio
anormales.
Variante de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
En 1996 se describ e una nueva v aria n te de la ECJ
denominada variante de ECJ (vECJ). Esta nueva enfermedad
ocurrió en individuos que se contagiaron con la PrP que
causó desde 1985 la EBE. Esta nueva enfermedad (vECJ)
tiene diferencias importantes con ECJ esporádica, la vECJ
se presenta como promedio en individuos de 20 años vs 60
años en ECJ esporádica, la evolución es de 14 meses vs 4
meses, inicia con síntomas psiquiátricos que son raros en
ECJ esporádica, existen parestesias dolorosas, infrecuentes
en ECJ esporádica y la demencia que en ECJ esporádica, se
inicia tempranamente.
En un análisis de los primeros 100 casos de vECJ en el
Reino Unido se encontró que los síntomas psiquiátricos
como disforia, ansiedad, insomnia, depresión y pérdida del
interés ocurrían tempranamente, en ocasiones (15%) los
síntomas neurológicos como mala memoria, dolor, disartria
y trastornos del balance ocurrían antes de los síntomas
psiquiátricos y en combinación se presentaban en el 22%
de los casos.
En vECJ los hallazgos psiquiátricos predominan >80%)
en los primeros 4 meses de evolución, y a partir del quinto
mes los síntomas neurológicos se presentaban en el 80% de
los pacientes, y a partir del 8°-l Io mes de evolución ambos
hallazgos se presenten en el 100%. El prim er hallazgo
psiquiátrico es ansiedad e irritabilidad y el neurológico
trastornos de la marcha.
340 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
{
Encefalitis espongiformes transmisibles y otras
enfermedades neurodegenerativas
La presentación clínica de la encefalitis espongiform es
transm isibles o enferm edad por priones (PrP) incluye
hallazgos neurológicos y/o psiquiátricos que pueden ocurrir
en otras enfermedades neurodegenerativas, contra las que
se tiene que hacer diagnóstico diferencial. La enfermedad
de A lzheim er es la enferm edad neurodegenerativa más
prevalente a nivel mundial. Se estima que en >60 años la
prevalencia sea de 1 caso en 10,000 individuos, aumentando
a 1 de cada 3 individuos después de los 85 años.
Esta enfermedad es esporádica en un 90% de los casos
con un 10% de casos hereditarios, la acumulación de placas
de proteína amiloide y de conglomerados en forma de fibras
en el sistema nervioso es la responsable de la enfermedad.
La enfermedad de Alzheimer familiar ocurre por la mutación
de un gen de la proteína precursora de amiloide, (APP) la
preselina-1 o preselina-2. La presentación clínica incluye
inicialmente defectos en la memoria (pérdida), como la
incapacidad para recordar nombres de familiares, nombres
de sitios familiares, palabras y su significado y el lugar donde
se en cu en tran o b jeto s de uso d iario . Al a v a n zar la
e n fe rm e d ad los p a c ie n te s in ic ia n con c o n fu sió n ,
desorientación, apatía, irritabilidad, depresión y ansiedad.
En la última etapa en el paciente con Alzheimer ocurre
deterioro completo de la personalidad junto con pérdida del
control de esfínteres. Sugiere el diagnóstico de Alzheimer
la edad de inicio y la evolución crónica prolongada en etapas.
La enfermedad de Parkinson es la segunda enfermedad
neurodegenerativa más común con >350 casos por cada
100,000 individuos. Tanto los casos esporádicos de la
e n fe rm e d ad de P a rk in so n com o las p re se n ta c io n es
h ered itarias de adultos y la presentación hereditaria
pediátrica tienen depósito de una proteína anormal en el
sistema nervioso central. Existe en estos casos una mutación
en el gen de la Alfa Sinucleina (adultos) y de la proteína
(P a rk in ) en la p re se n ta c ió n fa m ilia r p e d iá tric a . La
p resen tació n de la en ferm ed ad de Park in so n puede
caracterizarse por demencia en conjunto con datos de daño
al sistema extrapiramidal (temblor -rigidez). Los pacientes
con Parkinson tienen al inicio una marcha característica,
trastornos del balance y coordinación. Después aparecen
síntom as secundarios como dism inución del intelecto,
ansiedad, depresión y finalmente demencia.
La tercera enfermedad neurodegenerativa es la Demencia
Frontotem poral que puede ocurrir en >15 de 100,000
individuos. Esta enfermedad comparte mecanismos similares
de acumulación de una proteína anormal en el sistema
nervioso central con la llamada enfermedad de Pick (>2
casos por 100,000), la Parálisis Progresiva Supranuclear (>5
casos por 100,000), la Gliosis Progresiva Subcortical y la
Degeneración Corticobasal. La mutación responsable ocurre
en el gen TAU. La proteína tau se asocia con el desarrollo
de depósitos en forma de microlóbulos/ filamentos y con
depósitos intracelular (cuerpos de Pick).
La enfermedad de Hungtington puede ocurrir en >10 por
cada 100,000 individuos. Esta enfermedad en conjunto con
otras enfermedades neurológicas caracterizadas por ataxia
como las ataxias espinocerebelares, ocurre por el depósito
de la proteína poliglutamina en variante de repetición.
La E sclerosis L ateral A m iotrófica, una enferm edad
predominantemente esporádica puede ser producida por el
depósito de una dismutasa citoplásmica tipo 1 (SOD1).
CUADRO CLÍNICO
Parece haber consenso que las manifestaciones del Kuru, el
CJ, el GSS y el ILF son variantes de una encefalopatía
subaguda con un periodo de incubación prolongado de 1-35
años, no inflam atoria, sin respuesta inm unitaria con
alteraciones conform acionales de una proteína nativa
conducentes a pérdida neuronal, gliosis, vacuolación
espongiforme con evolución invariablemente fatal.
Las manifestaciones clínicas comprenden deterioro mental,
con trastornos de la memoria, de la visión y de la conducta,
ataxia, mioclonos y signos piramidales y extrapiramidales.
Al inicio en una tercera parte predominan las alteraciones
mentales y en otro tercio los trastornos cerebelosos son más
aparentes, en el resto se presentan los dos componentes del
espectro clínico.
En la variante familiar cuando el codon 128 codifica para
valina hay un inicio temprano y la evolución es prolongada
con el cuadro clásico del CJ; si el codon codifica para metionina
la manifestación es de insomnio intratable con pérdida neuronal
y gliosis en los núcleos talámicos sin espongiosis.
Las alteraciones más frecuentes son: marcha atáxica,
vértigo, nistagmus, temblores, disartria, diplopia, visión
boirosa y alucinaciones, con menor frecuencia hemianopsia,
parestesias, cefalea, m ioclonos, paresia oculom otora
(síndrome de Parinaud en 5%).
Los pacientes evolucionan a una demencia progresiva
mutismo, alucinaciones, convulsiones ocasionales, disfagia,
hipotrofía m uscular con fasciculaciones. La muerte se
presenta en el curso del año a partir del inicio clínico y resulta
de infecciones del árbol respiratorio bajo o septicemias. En
el GSS la evolución es más prolongada: 3 ó más años.
DIAGNÓSTICO
El líquido cefalorraquídeo es normal, nunca hay pleocitosis
y las proteínas muy ocasionalmente se elevan por arriba de
100 mg/dL.
El electroencefalograma en la fase inicial es normal, en la
evolución ulterior aparecen ondas lentas y desorganización
de la actividad eléctrica cerebral. En la mitad de los casos
aparecen ondas trifásicas con 1-2 ciclos por segundo sobre
un fondo de actividad disminuida.
Martínez Barrios y cois, han estudiado los potenciales
ev o cad o s so m a to -se n so ria le s, e n c u e n tra n la ten c ia
prolongada bilateral en los componentes tálamo-corticales
sugerente de lesión somato-sensorial. En los potenciales
auditivos hay com prom iso pontom esencefálico, en los
 ENCEFALITIS ESPONGIFORMES TRANSMISIBLES. ENFERMEDAD POR PRIONES
visuales se revela prolongamiento de la latencia, amplitud
baja indicativa de compromiso integral.
La biopsia cerebral demuestra proliferación de astrocitos,
alteraciones espongiformes; en el cerebelo las alteraciones
son más evidentes en la capa molecular. Las placas de
amiloide tipo kuru en 5%. La inoculación intracerebral en
monos es muy costosa y sus resultados requieren de años.
Inoculación experimental
Durante 20 años (1963-1983) Gajdusek, Brovvn, Gibbs,
Goldfarb y otros en el Instituto de Trastornos Neurológicos
y Apoplejía en Bethesda inocularon intracerebralmente a
3,418 m onos con m u estras tisu la re s o de au to p sia
p ro c e d e n te s de 1,113 p erso n as con en ferm ed ad e s
degenerativas y no degenerativas del sistema nervioso.
En 335 casos clínicos de encefalitis espongiformes la
inoculación de tejido nervioso intracerebrales a primates
consiguió la transmisión en 291 casos (87%); el éxito del
contagio experimental varió según el espectro clínico:
CJ iatrogénico 8/8 100%
Kuru 18/19 95%
CJ esporádico 225/249 90%
CJ familiar 36/47 68%
GSS 4/9 38%
IFF 0/1 0%
Los monos fueron inoculados con 0.05-0.10 mi. de una
suspensión salina de tejido cerebral fresco, congelado o
fijado en formol (previo lavado) y de otros tejidos. De los
tejidos nerviosos el cerebro mostró 105 unidades infectantes/
gramo y en pares sucesivos aumentó su contenido, en menor
proporción fueron infectantes la médula y los ojos; fueron
negativas la sangre, las secreciones y las excreciones.
Los prim ates más frecuentem ente inoculados fueron
c h im p a n c é s, m onos a rd illa y arañ a. El perío d o de
observación varió de 24-70 meses.
Los roedores y ovinos fueron menos receptivos, hubo
falsos positivos en 9/1,113 casos (0.8%) en los que no pudo
descartarse contaminación accidental o errores de etiquetado.
PREVENCIÓN
La iatrogenia responsable de 5% en el CJ puede prevenirse si:
1. Se elimina la administración de gonadotrofina humana y
se emplea la sintética.
2. Se descartan los donadores de córneas con antecedentes
sugestivos de CJ.
3. El instrum ental utilizado en neurocirugía de CJ se
descarta y destruye por incineración.
4. Se descartan los parches de duram adre obtenida de
cadáver.
5. Se considera la resistencia del amiloide “infeccioso” a:
• Formol
• Beta-propionolactona
• EDTA
341
• Pepsina y tripsina
• RNA sas y DNA sas
• Calor a 80° o 100° C
• Radiación ultravioleta de 2540 Á
• Ultrasonido
• Rayos gamma
6. Se recomienda para inactivar (¿totalmente?):
• Hipoclorito sódico 5% reciente por 1 hora
• NaOH 2N, 1 hora.
• A utoclave a 134-138° C, 1 hora idealm ente los
anteriores en sucesión.
7. Hipoclorito sódico 1.65%> (16,500 ppm) durante 2 horas
como lo más efectivo.
TRATAMIENTO
Basados en la transición de alfa-hélices a hojas beta plegados
como el mecanismo patogénico han demostrado utilidad en
el modelo experimental de ratones inoculados con scrapie
las siguientes acciones:
• Dapsona por vía bucal a 2 mg/kg diarios, retrasa 80 días
(25%> de la esperanza de vida) la aparición de signos
clínicos y un efecto sim ilar entre la aparición de la
enfermedad y la muerte.
• Doxiciclina a 2 mg/ml del agua para beber interfiere en
90% la activación del proceso patológico transformante
durante más de 380 días.
• P en to san -p o lifo sfato l m g in trap e rito n e al, 7 días
postinoculación puede impedir la enfermedad hasta por
526 días.
• Tridecapeptidos sintéticos que regresan la conformación
de beta plegamiento a la hélice alfa original reducen la
infectividad hasta 95%.
Es probable que alguna de las medidas susodichas o una
combinación de varias puedan tornar reversibles la patología
del C-J o cuando se disponga de una prueba sensible y
específica para diagnóstico temprano se pueda impedir la
aparición de la enfermedad e idealmente revertir su curso.
CONCLUSIONES
El problema de las infecciones por priones como retos de
diagnóstico y tratamiento para el humano y para el personal
de salud se inicia en 1985, cuando se describe en el ganado
vacuno la Encefalopatía Bovina Espongiforme como una
enfermedad que se puede transmitir de animal a animal por
alim entos contam inados con tejido de otros anim ales
infectados con PrP.
La posibilidad de que PrP causando EBE pasara a la especie
humana al ingerir carne de ganado vacuno infectado se
convirtió en realidad cuando se describe la variante de
Enferm edad de C reutzfeldt-Jakob en hum anos, que se
infectaron al comer carne de ganado vacuno infectada en 1995.
A pesar de una prohibición total del uso de desperdicios
animales para uso como alimento para ganado vacuno joven,
que entró en efecto en el Reino Unido en 1988 (3 años
342 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
después de la descripción de EBE), la exposición máxima
para el humano probablemente ocurrió entre 1981-1989, con
un mayor reporte de casos de EBE en 1992 y para casos de
vECJ en 2000. Las preguntas que existen y preocupan son:
cuántos casos no detectados de vECJ fueron donadores de
sangre y cuál será el efecto a futuro de la infección de otros
humanos con sangre infectada.
Los clínicos deben aplicar los criterios diagnósticos para
vE C J, para d etectar a tiem po un in dividuo con esta
enfermedad y prevenir a tiempo el que los tejidos de este
individuo como la sangre no infecten a otras personas. En
un paciente joven con una enfermedad neuropsiquiátrica
p ro g resiv a, de una evolución de >6 m eses, sin otro
diagnóstico evidente y sin historia de exposición a PrP
iatrogénica debe considerarse el diagnóstico de vECJ. Se
debe sospechar de esta enfermedad si las manifestaciones
psiquiátricas predominaron al inicio del padecimiento, si se
p resen tan p arestesias p e rsiste n te s d o lo ro sas, ataxia,
m ioclonus, disto n ia y finalm ente dem encia. En caso
afirmativo se debe realizar un ECG y a través de biopsia la
búsqueda de PrP en tejidos como amígdalas.
Para 2007 no se han reportado casos de vECJ en las
Américas, cuando esto ocurra los odontólogos, cirujanos
de trasplantes, neurocirujanos y los encargados de los bancos
de sangre deberán recordar que los priones se encuentran
en los tejidos que ellos manejan y que el paciente debe
considerarse como un riesgo para la salud de otras personas.
BIBLIOGRAFÍA
Aguzzi, A., Heikenwalder, M., M iele, G.: Progress and
problems in the biology, diagnostics, and therapeutics
o f prion diseases. J. Clin. Invest., 2004; 114(2): 153-60.
Beisel, C.E., Morens, D.M.: Variant Creutzfeldt-Jakob disease
and the acq u ired and tra n sm issib le spongiform
encephalopathies. Clin. Infect. Dis., 2004;38(5):697-704.
Brown, P., Bradley, R.: 1755 and all that: a historical primer
o f transm issible spongiform encephalopathy. BMJ,
1998;317(7174): 1688-92.
Brown, P., Gajdusek, D.C., Gibbs, C.J., Jr., Asher, D.M.:
Potential epidemic o f Creutzfeldt-Jakob disease from
human growth hormone therapy. N. Engl. J. Med.,
1985;313(12):728-31.
Brown, P , Will, R.G., Bradley, R., Asher, D.M., Detwiler,
L.: Bovine spongiform encephalopathy and variant
Creutzfeldt-Jakob disease: background, evolution, and
current concems. Emerg. Infect. Dis., 2001 ;7(1 ):6-l 6.
Collins, S.J., Lawson, V.A., Masters, C.L.: Transmissible
sp o n g ifo rm e n c e p h a lo p a th ie s. L a n cet,
2004;363(9402): 51-61.
Fradkin, J.E., Schonberger, L.B., Mills, J.L., etal.: Creutzfeldt-
Jakob disease in pituitary growth hormone recipients in
the United States. JAM A, 1991;265(7):880-4.
Gajdusek, D.C., Gibbs, C.J., Alpers, M.: Experimental
transmission o f a Kuru-like syndrome to chimpanzees.
Nature, 1966;209(5025):794-6.
Gajdusek, D.C., Zigas, V.: D egenerative disease o f the
central nervous system in New Guinea; the endemic
occurrence o f kuru in the native population. N. Engl.
J. Med., 1957;257(20):974-8.
Gibbs, C.J., Jr., Asher, D.M., Kobrine, A., Amyx, H.L.,
S ulim a, M .P., G ajdusek, D.C.: T ransm ission o f
C re u tz fe ld t-Ja k o b d isease to a c h im p a n ze e by
electrodes contam inated during neurosurgery. ./.
Neurol. Neurosurg Psychiatry, 1994;57(6):757-8.
Glatzel. M., Abela. E., Maissen. M., Aguzzi. A.: Extraneural
pathologic prion protein in sporadic Creutzfeldt-Jakob
disease. N. Engl. J. Med., 2003;349( 19): 1812-20.
G latzel, M., Ott, P.M., Linder, T., et al. Human prion
diseases: epidemiology and integrated risk assessment.
Lancet Neurol., 2003;2(12):757-63.
Hartsough, G.R., Burger, D.: Encephalopathy o f mink. I.
Epizootiologic and clinical observations. J. Infect. Dis.,
1965; 115(4):387-92.
Hilton, D.A., Ghani, A.C., Conyers, L., etal. Accumulation
of prion protein in tonsil and appendix: review o f tissue
samples. BM J, 2002;325(7365):633-4.
Hsich, G., Kenney, K., Gibbs, C.J., Lee, K.H., Harrington,
M.G.: The 14-3-3 brain protein in cerebrospinal fluid as
a marker for transmissible spongiform encephalopathies.
N. Engl. J. Med., 1996;335(13):924-30.
Johnson, R.T.: Prion diseases. Lancet Neurol., 2005;4(10):
635-42.
Johnson, R.T., Gibbs, C.J., Jr.: Creutzfeldt-Jakob disease
and related transmissible spongiform encephalopathies.
N. Engl. J. Med., 1998;339(27): 1994-2004.
Prusiner, S.B.: Novel proteinaceous infectious particles
cause scrapie. Science, 1982;216(4542): 136-44.
Prusiner, S.B.: Some speculations about prions, amyloid,
and A lz h e im e r’s d isease. N. E ngl. J. M ed.,
1984;310(10):661 -3.
Prusiner, S.B.: Molecular biology o f prion diseases. Science
1991 ;252(5012): 1515-22.
Prusiner, S.B.: Prions. Proc. Nati. Acad. Sci., U. S. A.
1998;95(23): 13363-83.
P rusiner, S.B.: S hattuck lecture— neu ro d eg en erativ e
d isea se s and p rio n s. N. E ngl. J. M ed.,
2 0 0 1;344(20): 1516-26.
Spencer, M.D., Knight, R.S., Will, R.G.: First hundred cases
o f variant Creutzfeldt-Jakob disease: retrospective case
note review o f early psychiatric and neurological
features. BMJ, 2002;324(7352): 1479-82.
Weissmann, C., Enari, M., Klohn, P.C., Rossi, D., Flechsig,
E.: Transmission o f prions. J. Infect. Dis. 2002; 186
Suppl. 2:S157-65.
Will, R.G., Ironside, J.W., Zeidler, M., et al. A new variant
o f C reutzfeldt-Jakob disease in the UK. Lancet,
1996:347(9006):921-5.
Zeidler, M., Johnstone, E.C., Bamber, R.W., et al. New
variant Creutzfeldt-Jakob disease: psychiatric features.
Lancet, 1997;350(9082):908-10.
V. APARATO GENITOURINARIO

Las infecciones de vías urinarias ocurren en todos los
grupos etarios; los picos de mayor incidencia se observan
en preescolares, mujeres embarazadas y ancianos. De las
infecciones urinarias, únicamente las que se localizan a nivel
renal son causa de complicaciones a largo plazo, tales como
hipertensión, proteinuria, toxemia e insuficiencia renal. El
d ia g n ó stic o o p o rtu n o y tra ta m ie n to ad ecu ad o son
indispensables para evitar estas complicaciones.
Por su localización anatómica, hay infecciones urinarias
altas y bajas; la pielonefritis corresponde a la prim era
variedad y la cistouretritis a la segunda. Se considera
infección urinaria com plicada cuando en el hospedero
existen anormalidades anatómicas o funcionales de las vías
u rin a ria s, así com o co n d ic io n e s de c o m o rb ilid ad o
fisiológicas: embarazo. En pacientes pediátricos el término
infección urinaria atípica implica que el paciente tiene datos
clínicos de síndrome de sepsis más flujo urinario disminuido,
masa abdominal palpable, elevación de creatinina, falta de
respuesta terapéutica en 48 h, bacterem ia y/o etiología
diferente a E. coli.
El término bacteriuria se refiere a la presencia de bacterias
en la orina; sin embargo, la bacteriuria significativa es aquella
en la que el número de bacterias encontradas en la orina supera
la cuenta esperada debida a simple contaminación. Bacteriuria
asintomática implica que existe bacteriuria significativa pero
el paciente se encuentra sin síntomas.
En este capítulo se presenta una revisión general de todas
ellas, con excepción de las transmitidas por contacto sexual,
como la gonorrea, las infecciones por Chlamydia, Ureaplasma,
y otras, que deben ser motivo de análisis específico.
Capítulo 32
INFECCIONES DE
VÍAS URINARIAS
ETIOLOGÍA
M ás del 95% de las in fe c c io n e s son cau sad as por
Escherichia coli. Otros agentes implicados son: Proteus spp,
Pseudomonas spp, K lebsiella spp y Enterobacter spp.,
Staphylococcus epidermidis y Enterococcus spp. En el caso
de infecciones urinarias nosocomiales, los pacientes cuentan
con factores de riesgo asociados como cateterismo vesical
y uso de antibióticos de am plio espectro, los agentes
etiológicos predominantes son Klebsiella spp., Pseudomonas
spp., Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp. y
Candida spp. Los Staphylococcus coagulasa negativa son
frecuentes en mujeres jóvenes, sexualmente activas. Los
adenovirus (tipo 11) se encuentran como causantes de cistitis
hemorrágica en la edad pediátrica (cuadro 32-1).
EPIDEMIOLOGÍA
No se han descrito variaciones geográficas ni estacionales de
las infecciones urinarias no transmitidas por contacto sexual.
Las infecciones de las vías urinarias constituyen una de
las principales causas de consulta y de hospitalización en
pacientes de todas las edades. Entre los recién nacidos y los
lactantes es más frecuente en los hombres; ulteriormente
predomina en las mujeres, desde la edad preescolar hasta la
edad avanzada; en éstas llega a tener una frecuencia de 10%
a 15%) en las mayores de 60 arios; en los ancianos del sexo
masculino también es frecuente, debido a la hipertrofia
prostática y llega a cifras hasta de 1%. En las mujeres
grávidas se observa en 4% a 10%.
346 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
CUADRO 32-1. Etiología de las infecciones urinarias*.
Uretritis Cistitis
E. coli E. coli
Enterobacterias Proteus
Staphylococcus Klebsiella
Enterobius Pseudomonas
Masturbación Staphylococcus
Traumatismo Streptococcus
Jabón H. influenzae
Medicamentos C andida
Alergia Enterobius
Eritema multiforme Adenovirus tipo II
Síndrome de Reiter Drogas (ciclofosfam ida, metenamina)
Otras
* Con excepción de las transmitidas sexualmente
Las infecciones urinarias intrahospitaiarias, constituyen uno
de los principales problemas por su frecuencia y gravedad,
principalmente en los adultos y ello es debido a diferentes
causas: utilización de métodos de exploración invasores, tales
como cateterismos y sondeos; aumento de microorganismos
resistentes a los antimicrobianos e incremento de la población
de pacientes inmunocomprometidos.
PATOGENIA
Con excepción de la porción más inferior de la uretra, las
vías urinarias son estériles gracias a una serie de mecanismos
de defensa inespecíficos; de éstos cabe mencionar el flujo
unidireccional y sin obstáculos para la salida de la orina y el
vaciamiento completo de la vejiga; las características propias
de la orina como cambios extremos en la osmolaridad,
concentraciones elevadas de urea y el pH bajo inhiben el
crecim iento de algunas bacterias; adem ás de algunos
mecanismos de antiadherencia bacteriana, la motilidad de
las vías urinarias y la competencia de la unión ureterovesical.
En estas condiciones las vías urinarias se mantienen libres
de infección. Sin embargo, cuando el inoculo bacteriano
supera los mecanismos antes mencionados o cuando existen
alteraciones anatómicas y/o funcionales de las vías urinarias,
como son el reflujo vesicoureteral y los cuerpos extraños:
cálculos y sondas, se crean las condiciones para el inicio de
infección urinaria.
Las vías por las cuales las bacterias pueden invadir el tracto
urinario son: ascendente, hematógena y linfática.
Vía ascendente: la uretra generalmente está colonizada con
bacterias. En diversas situaciones estas bacterias pueden
ascender hacia la vejiga, como en el caso de cateterizaciones
y actividad sexual. Una vez que las bacterias alcanzan la
vejiga, se m ultiplican y pueden pasar a los ureteros,
especialm ente cuando existe reflujo vesicoureteral. Las
mujeres tienen mayor predisposición, ya que la uretra es corta
y se encuentra en proximidad con un área vulvar húmeda y
el área perirrectal, lo cual propicia colonización de vías
urinarias.
Pielonefritis
E. coli
Proteus
Klebsiella
Pseudomonas
Staphylococcus
C andidd
Bacterias anaerobias
Otras
V ía hem atógena: ocurre cuando hay infección del
parénquima renal con microorganismos presentes en la
sangre. El riñón puede ser un sitio de abscesos en casos de
estafilococcem ias o endocarditis. Las bacterem ias por
gramnegativos difícilmente dan lugar a pielonefritis, excepto
bajo ciertas circunstancias especiales, como obstrucción del
flujo de orina o en pacientes inmunocomprometidos. Esta
es una de las vías que con mayor frecuencia da origen a
infección urinaria en recién nacidos.
Vía linfática: esta ruta es poco frecuente. Se ha demostrado
en experimentos con animales que existe comunicación
linfática entre los ureteros y los riñones, y que una presión
incrementada en la vejiga ocasiona flujo linfático al riñón.
De las tres vías antes mencionadas la vía ascendente se
reconoce como la más frecuente.
Interacción hospedero-microorganismo
D iversos estudios experim entales han dem ostrado la
ex istencia de factores de v iru len cia en las bacterias
infectantes y que son decisivos en el desarrollo de las
infecciones urinarias, por ejemplo, los p ili que permiten su
adherencia a las células epiteliales, y el antígeno K de las
cepas virulentas de E. coli. El antígeno K es un polisacárido
localizado en la cápsula bacteriana y que parece ser
determinante de la invasividad del germen en el sistema
urinario. Se han mencionado otros factores de virulencia en
la patogénesis de la pielonefritis, los cuales incluyen el
tropismo renal de algunos serotipos de E. coli (01, 02, 04,
06, 075, 0150). La mayoría de las adhesinas de superficie
en las E. coli uropatógenas son de naturaleza fímbrial. Los
genes que codifican para la expresión de estas fimbrias se
encuentran en los cromosomas. También existen otras cepas
uropatógenas que no tienen fimbrias, pero que se unen a
receptores epiteliales y que no son inhibidos por mañosa
(MR, por manosa-resistentes). Otro tipo de fimbrias que se
unen a derivados manósidos son comúnmente las P fimbrias
tipo 1, y se inhiben en presencia de mañosa (MS, manosa-
sensibles). Se ha postulado que existe una cinética de
 INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS
adherencia en la patogénesis de la infección urinaria, y que
diversos tipos de adhesinas, ya sea fimbrias, pili, y otros
participan inicialmente en la colonización del tracto urinario
inferior, pero que solam ente algunos m icroorganism os
pueden llegar al parénquima renal y pelvicillas.
Hay otros factores, como el lipopolisacárido (LPS) de las
bacterias gramnegativas, que puede inducir a una mayor
reacción inflamatoria local y producir los síntomas y signos
característicos de la cistitis o la pielonefritis, además de
facilitar el ascenso de las bacterias ya que disminuye la
peristalsis ureteral.
En otras bacterias que ocasionan infección urinaria también
se han descrito factores de adherencia. Algunos ejemplos
son Proteus m irabilis, K lebsiella spp., Staphylococcus
aureus, S. epidermidis.
El tubo digestivo es el principal reservorio de bacterias
potencialmente infectantes de las vías urinarias; esto es cierto
sobre todo para E. coli, pues se ha encontrado el mismo
serotipo presente en las heces de los pacientes, antes que se
desarrolle la infección urinaria. La uretra distal normalmente
está colonizada por bacterias entéricas y perineales que
pueden penetrar en la vejiga, pero que en condiciones de
funcionamiento normal, son de nuevo eliminadas.
Aunque la orina posee actividad antibacteriana puede ser
buen medio de cultivo para la mayoría de las bacterias que
ocasionan infección urinaria. La presencia de glucosa favorece
el crecimiento bacteriano. En algunas mujeres la existencia
de infecciones recurrentes por E. coli ha llevado a la propuesta
de cierta predisposición genética, con alteraciones de los
mecanismos locales de defensa. El papel de la inmunidad
humoral en las infecciones urinarias no es claro.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
En la uretritis y en la cistitis los cambios por lo general son
de tipo inflamatorio, de naturaleza aguda y circunscritos a
las m ucosas; hay d ila ta c ió n cap ilar, aum ento de la
perm eabilidad, m igración de leucocitos y en ocasiones
hemorragias.
En las pielonefritis agudas las lesiones son más extensas,
incluyen cambios en las pelvicillas y los cálices renales, la
m édula renal y los túbulos ren ales; hay congestión,
infiltración por polimorfonucleares e incluso formación de
microabscesos, así como edema en la médula y dilatación
de los túmulos renales.
En la p ie lo n e fritis c ró n ic a , los in filtra d o s son
predominantemente de linfocitos y de células plasmáticas;
aparece fibrosis in tersticial y p erig lo m erular y, si la
enfermedad avanza los riñones se reducen de tamaño, se
forman cicatrices irregulares que retraen los cálices y los
defo rm an , dism in u y e el g ro so r del p arénquim a, los
glomérulos se hialinizan y los túbulos se atrofian y dilatan.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas clásicos, de inflamación en vejiga y uretra,
disuria, tenesmo vesical, urgencia urinaria y polaquiuria,
347
los refieren con mayor frecuencia los pacientes pediátricos
mayores de 5 años de edad y adultos jóvenes; en mujeres en
edad fértil se han validado la combinación de 5 variables
para el diagnóstico de infección de vías urinarias: antecedente
de IVU previa, dolor lum bar, b ac teriu ria, hallazgos
microscópicos de bacterias en orina con el objetivo de alto
poder, más de 15 leucocitos por campo, más de cinco
eritrocitos por campos; entre mayor el número de variables
presentes en los pacientes evaluados la probabilidad de IVU
es igual o superior al 86%. Con base en hallazgos clínicos la
razón de probabilidad (RP) para IVU, de acuerdo a resultados
de un metanálisis, es de 1.5, 1.7, 1.8 y 2 en presencia de
d isu ria , d o lo r en fla n c o , p o la q u iu ria y h e m a tu ria ,
respectivamente.
En pacientes menores de 2 años de edad y ancianos, las
manifestaciones clínicas son inespecíficas. Aunque datos
tales como falla para crecer, vómito, diarrea, estreñimiento
y dolor abdominal, se asocian a infección urinaria, no son
sensibles y específicos para hacer el diagnóstico clínico. La
presencia de fiebre sin síntomas de focalización, sobre todo
en pacientes en los extremos de la vida, debe hacer sospechar
en infección urinaria, específicam ente pielonefritis. La
posibilidad de pielonefritis deberá considerarse en todos los
niños, de 2 meses a dos años que tengan fiebre sin evidencia
de un foco infeccioso.
En adultos, los signos y síntomas de enfermedad de vías
urinarias son disuria, y micciones frecuentes de orina turbia,
y tienen un valor predictivo alto para diagnóstico (70-80%)
con dos o más signos/síntomas presentes). Algunos pacientes
pueden quejarse de dolor. Ocasionalmente puede haber
hem aturia. La fiebre habitualm ente no se presenta en
infección urinaria baja.
Ante infecciones recurrentes, los síntomas son más difíciles
de definir. Los síntomas son inespecíficos y pueden existir
exacerbaciones y remisiones. Debe tenerse en cuenta que la
infección urinaria es la fuente más común de bacteremia por
bacilos gramnegativos.
Alteraciones de la función renal: solamente durante la
pielonefritis se produce incapacidad para concentrar la orina,
este efecto es totalmente reversible con la administración
del tratamiento y curación de la infección. La destrucción
progresiva del riñón, particularm ente en presencia de
obstrucción puede presentarse e incluso ocasionar a la larga
insuficiencia renal progresiva.
En los recién nacidos la presencia de cultivos positivos de
orina se presenta como parte de las manifestaciones de
sepsis, por lo que el tratamiento es diferente.
COMPLICACIONES
Las más frecuentes son la falla para crecer, insuficiencia renal
y anemia secundaria. La insuficiencia renal se presenta en
p a c ie n te s que han ten id o e p iso d io s de re p e tic ió n ,
particularm ente pielonefritis en pacientes que tienen
alteraciones estructurales subyacentes y no hay tenido un
348 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
diagnóstico y tratamiento oportunos. En pocos casos los
pacientes pueden desarrollar abscesos perirrenales o renales.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico debe establecerse, cuando menos en tres
niveles:
• El reconocimiento de un paciente en riesgo para infección
de vías urinarias. Establecer la probabilidad de acuerdo
a antecedentes y datos clínicos del paciente.
• Diagnóstico de certeza.
• Plan de tratamiento a corto plazo y posteriormente para
descartar malformación o defecto de vías urinarias o de riñón.
Las pruebas de escrutinio a realizar en aquellos pacientes
con sospecha de infección urinaria incluyen análisis de orina
mediante tiras reactivas para detección de nitritos y estearasa
leucocitaria; así como la observación al microscopio de una
muestra de orina sin centrifugar (> de 10 leucocitos/mm5) y
detección de bacterias en frotis teñido con tinción de Gram.
La razón de probabilidad de cada prueba (interpretación:
probabilidad de que una prueba positiva corresponde a un
paciente con la enfermedad; una razón > 10 incrementa la
certeza diagnóstica, una razón de probabilidad < 0.2 apoya
excluir la enfermedad) es de 25 en la detección de nitritos,
de 5 en la detección de estearasa leucocitaria, de 4 en la
detección de leucocituria y de 19 en la detección de bacterias
por tinción de Gram.
Hay que recordar que el examen de orina no sustituye al
cultivo, pero puede ser de utilidad cuando las condiciones
del paciente son graves y se requiere de iniciar una terapia
en forma temprana. La gran variabilidad en los estudios
reportados indica las dificultades para asegurar que un
resultado positivo corresponde inequívocamente a infección.
A todos los pacientes deberá efectuárseles urocultivo. La
muestra deberá ser procesada lo antes posible. De lo contrario
deberá refrigerarse para prevenir el crecimiento de organismos.
Si se envía a otro laboratorio deberá transportarse en hielo.
El cultivo cuantitativo es la base para el diagnóstico. De
acuerdo con el núm ero de colonias, tipo de m uestra y
CUADRO 32-2. Criterio para el diagnóstico de infección de vías urinarias.
M étodo de tom a de la muestra Cuenta de coionios (cultivo puro)
Punción suprapúbica Bacilos Gram-negativos, cualguier número
Cocos Gram-positivos, varios miles
Cateterización transuretra! >105
TO M O 5
to*
xr
O
O
<103
Chorro medio
Masculino >104
Femenino 3 muestras con > 1 0 5
2 muestras con > 1 0 5
1 muestra con > 10 5
<104
* Con excepción de las transmitidas sexualmente
características del paciente se confirm a el diagnóstico
(cuadro 32.2) Las definiciones de cultivos positivos no son
absolutas. En pacientes con sospecha de pielonefritis, y en
recién nacidos deberán efectuarse también hemocultivos.
Para algunos m icroorganism os es posible que no se
alcancen cuentas mayores a 105, como son levaduras,
grampositivos y bacterias de crecimiento lento, por lo cual
el estudio debe interpretarse diferente cuando se trata de
IVU con microorganismos poco habituales.
En todos lo casos de infección urinaria más fiebre,
especialm ente en lactantes, ante la alta posibilidad de
pielonefritis aguda el estándar de oro para diagnóstico
d efin itiv o es el gam m agram a renal con ácido
dimecarptosuccínico (DMSA) marcado con Tc"m cuya
se n sib ilid a d y esp ecificid ad son de 87% y 100%),
respectivam ente. La sensibilidad y especificidad del
ultrasonido renal es de 50% y 100 %, para la tomografía
computada 64% y 90% y de la urografia excretora 24 y 30%,
en la identificación de cambios inflamatorios en riñones, por
lo que no están indicados para diagnóstico de pielonefritis.
En la biometría hemática hay leucocitosis con neutrofilia,
si se trata de una infección urinaria complicada, la proteína
C reactiva también se encuentra elevada. En infecciones
graves puede aumentar la urea sérica, aun cuando no haya
insuficiencia renal, por deshidratación e hiperazoem ia
prerrenal, pero si también se eleva la creatinina y aparece
acidosis metabólica, es alta la posibilidad de daño renal.
Los estudios de imagen orientados a la detección de
malformaciones o reflujo vesicoureteral deberán efectuarse
en todos los niños que se documente infección urinaria. Los
estudios tienen la finalidad de identificar alteraciones
estructurales en el tracto urinario. Los estudios no invasivos
com o el ultrasonido renal pueden program arse en el
momento del diagnóstico. Este estudio tiene la limitante de
que no detecta reflujo vesicoureteral pero sí malformaciones
renales. El gammagrama renal, comentado en párrafo previo,
igualm ente se indica en la fase inicial del diagnóstico
infección urinaria febril; además de detectar los cambios
inflamatorios de pielonefritis detecta la presencia de reflujo
Probabilidad de infección
>99%
95%
Probable
Repetir, poco probable
Negativo
Infección probable
95%
90%
80%
Infección poco probable
 INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS 349

vesicoureteral; al respecto de esto último, si el gammagrama
es negativo para reflujo vesicoureteral, los pacientes no
requerirán de cistograma miccional. En los casos en los que
por carencia de infraestructura se carezca de gammagrama,
el cistograma miccional es útil para la detección de reflujo
vesicoureteral. En la mayoría (50%) de los niños menores
de un año con infección urinaria se demuestra reflujo. Se
recomienda programar el cistograma cuando el paciente esté
terminando el tratamiento o una vez finalizado el mismo.
La urografía excretora se programa sólo si los estadios
previos son anormales.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En el caso de la uretritis el diagnóstico diferencial se debe
plantear con las causadas por agentes no infecciosos, tales
como traumatismos, jabón y drogas. La ausencia de gérmenes
en el urocultivo y los datos obtenidos por interrogatorio
permiten establecer la causa en la mayoría de los pacientes.
En las infecciones de vías urinarias que cursan sin síntomas
específicos, se debe establecer diagnóstico diferencial con
procesos infecciosos que se manifiesten por un síndrome febril
inespecífico. Asimismo, hay que recordar que las enfermedades
que cursan con hematuria pueden semejar infección urinaria,
pues la sangre produce disuria al irritar la mucosa vesical.
TRATAMIENTO
La fin a lid a d del tra ta m ie n to es la e rra d ic a c ió n del
microorganismo lo antes posible, previniendo la urosepsis
y para limitar el daño renal. La elección del antimicrobiano
deberá efectuarse con relación a los efectos tóxicos, facilidad
de administración, costo y disponibilidad del mismo, así
como con base en la información de patrones de sensibilidad
de las enterobacterias.
En pacientes con edad menor a 3 meses el tratamiento debe
ser parenteral. En pacientes entre 3 meses y 3 años de edad,
con sospecha de pielonefritis, el tratamiento inicial debe ser
por vía parenteral durante 48 a 72 h sólo cuando existe
dificultad para que el paciente tome el tratamiento por boca.
El tratamiento parenteral se recomienda para asegurar niveles
óptimos del antimicrobiano (cuadro 32.3). En pacientes con
compromiso renal previo se debe tener precaución con el uso
de aminoglucósidos. Generalmente la condición clínica del
paciente mejora en las siguientes 24 a 48 h, y puede continuarse
el tratamiento por vía oral durante 10 días.
En niños que tienen infección no complicada y que toleran la
vía oral, es posible administrar medicamentos como amoxicilina/
clavulanato, sulfisoxasol o trimetoprim-sulfametoxazol o
cefalosporinas orales (cuadro 32.3) Estudios recientes muestran
creciente resistencia antimicrobiana de E. coli a ampicilina,
reportándose mejor respuesta con TMP/SMX.
En adultos existen varios estudios que apoyan el uso de
tratamientos cortos (uno o tres días) en caso de infecciones
no complicadas; esto no está probado ni recomendado en
niños menores a 6 años de edad
Medicamentos que no alcanzan buenos niveles terapéuticos
en sangre, como ácido nalidíxico o nitrofurantoína no debe
utilizarse en sospecha de pielonefritis.
Seguimiento: si el paciente tiene una infección urinaria no
complicada, y hay respuesta clínica no es necesario tomar
urocultivo de control a las 48 h. Si se tiene la sensibilidad
del germen, y el reporte es medianamente sensible, debido a
las elevadas concentraciones en orina que alcanzan los
antim icrobianos utilizados, generalm ente habrá buena
respuesta clínica.
Si el paciente está hospitalizado, o el germen causal es poco
común (por ej. Pseudomonas spp.), deberá efectuarse un
urocultivo a las 48 h para asegurar la esterilización de la orina.

CUADRO 32-3. Antimicrobianos orales (o) y parenterales (p) para el tratamiento de infección urinaria.
A ntim icrobiano Dosis p o r kg de peso Dosis adultos
A m picilina (o y p) 100-200 m g/kg/a en cuatro dosis 250-500 mg cuatro veces al día
Amoxicilina (o) 20-40m g/kg/d en fres dosis 500 m g tres veces al día
TMP/SMZ* (o y p) 6-12 mg TMP /kg/ d en dos dosis 80 mg TMP dos veces al día
C efixima (o) 8 m g/kg/d en dos dosis 200-400 m g dos veces al día
C efpodixim a (o) 10 m g/kg/d en dos dosis 100-200 m g dos veces al día
C efalexina (o) 50-100 m g/kg/d en cuatro dosis 250-500 mg cuatro veces ai día
Loracarbef (o) 15-30 m g/kg/d en dos dosis 400 m g dos veces al día
Ceftibuten (o) 9 m g/kg/d en dos dosis 400 m g una vez al día
Amikacina (p) 15-20 m g/kg c a d a 24 h 15 m g/kg una vez al día
Ceftriaxona (p) 50-75 mg/kg c a d a 24 h 500 mg a 2 g una vez al día
C efotaxim a (p) 100-150 m g/kg/d en cuatro dosis 1-2 g tres a cuatro veces al día
C eftazidim a (p) 150m g/kg/d en tres dosis 1-2 g dos a tres veces al día
C efazolina (p) 50-100 m g/kg/d en tres dosis 250 mg-1 g tres a cuatro veces al día
G entam icina (p) 7 m g/kg/d una vez al día 5 m g/kg/d una vez al día
Tobramicina (p) 5 m g/kg/d una vez al día 5-7 m g/kg/d una vez al día
Ticarcilina (p) 300m g/kg/d en cuatro dosis 3 g cuatro veces al día.

* Trlmetoprim-sulfametoxasol
350 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
En todo paciente se espera respuesta clínica a las 48 h, si los
síntomas persisten debe tomarse nuevo urocultivo y modificar
el esquema antimicrobiano de acuerdo al microorganismo
aislado y la sensibilidad antimicrobiana. En niños que no tienen
respuesta adecuada, se programarán ultrasonido renal y
gammagrama funcional para descartar presencia de obstrucción
como contribuyente a la falla terapéutica.
Los e stu d io s de im a g in o lo g ía re c o m e n d a d o s son
ultrasonido, gammagrama con DMSA marcado con TcQ9y
cistograma miccional, están indicados durante la fase aguda
de la enfermedad o después del tratamiento de la infección
de vías urinarias para la detección oportuna de alteraciones
subyacentes de las vías urinarias, para estab lecer el
diagnóstico (pielonefritis) o detectar com plicaciones y
secuelas a nivel renal. En la selección e indicación de estos
estudios se toman en cuenta variables tales como edad de
los pacientes, respuesta al tratamiento en 48 h, infección de
vías urinarias atípica y/o infección urinaria recurrente. El
ultrasonido renal y de vías urinarias está indicado realizarlo
dentro de las 6 semanas al diagnóstico y tratamiento de
infección de vías urinarias, en los menores a 6 meses de
edad y en todos los casos de infección urinaria recurrente.
Independientemente a la edad de los pacientes, durante la
fase aguda de la enfermedad, el gammagrama renal está
indicado ante la presencia de infección urinaria atípica; se
repetirá el gammagrama renal en 4 a seis meses después del
diagnóstico de infección urinaria en pacientes menores a 3
años de edad cuando hayan presentado infección urinaria
atípica o recurrente, en los mayores a esa edad sólo en los
casos de infección u rinaria recurrente. El cistogram a
miccional se recomienda sólo en los menores de seis meses
de edad con infección urinaria atípica o recurrente, en las
dos semanas siguientes al tratamiento de la infección.
El uso de antimicrobianos profilácticos no está indicado,
ya que no se ha demostrado beneficio; la frecuencia de
cicatrices renales es sim ilar en pacientes que reciben
profilaxis versus placebo. La indicación actual es sólo al
realizar cistograma miccional, un día antes del estudio, el
día del estudio y 24 horas después.
PRONÓSTICO
El mejor pronóstico es para los pacientes con infección de
vías urinarias bajas. Por otra parte, en los casos con
pielonefritis se ha documentado que entre el 50 al 63 %
quedan con cicatrices renales. Si las cicatrices son escasas
y restringidas a un riñón, generalmente no hay comorbilidad
asociada; cuando se encuentran cicatrices en ambos riñones
hay disminución de la filtración glomerular y hasta en un
20% conduce a insuficiencia renal crónica, sobre todo en
casos de infección recurrente; 5% desarrollan hipertensión
arterial sistémica; el ]2% tendrán toxemia.
Con base en que la insuficiencia renal crónica es una
condición asociada a infección urinaria recurrente, tiene
especial importancia el diagnóstico oportuno, tratamiento
temprano y adecuado de los pacientes con IVU así como de
la detección y corrección, hasta lo posible, de las alteraciones
anatómicas y funcionales de las vías urinarias.
PREVENCIÓN
La circuncisión ofrece beneficio para prevenir infección urinaria
en niños que cursan con fimosis y reflujo vesicoureteral severo.
Los productos elaborados con arándano, jugo o tabletas,
reducen la frecuencia en la recurrencia de infección urinaria
en mujeres en edad fértil, la eficacia en otros grupos de
pacientes no ha sido probada; no se ha definido con exactitud
la dosis adecuada, pero el efecto de inhibición de la
adherencia de E. coli a la mucosa de vías urinarias parece
ser dosis dependiente; han sido estudiadas dosis de 250 a
750 mi de jugo de arándano, ingeridas antes de dormir.
Ha sido evaluada una vacuna multivalente elaborada con
bacterias uropatogénicas, la cual se aplica en forma de
supositorio por vía vaginal; los resultados obtenidos
mostraron reducción infección urinaria recurrente en mujeres
de 20 a 50 años de edad.
BIBLIOGRAFÍA
Cincinnati Children’s Hospital Medical Center: Evidence-
based care guideline for medical management of first
urinary tract infection in children 12 years o f age or
less. Cincinnati (OH): Cincinnati Children s’ Hospital
Medical Center; 2006 Nov. 23
Di Martino, R, Agniel, R., David, K., Templer, C., Gaillard,
J.L., Denys, P, Botto, H.: Reduction ofEscherichia coli
a d h e ren c e to u ro e p ith e lia l b la d d e r cells a fte r
consum ption o f cranberry ju ice: a d o uble-blind
randomized placebo-controlled cross-over trial. World
J. Urol., 2006;24:21-7.
Garin, E.H., Olavarria, R, García Nieto, V., Valenciano, B.,
Campos, A., Young, L.: Clinical significance o f primary
vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis
after acute pyelonephritis: a multicenter, randomized,
controllcd study. Pediatrics, 2006; 117:626-32.
Henry, D.C. Jr., Bettis, R.B., Riffer, E., Haverstock, D.C.,
Kowalsky, S.F., Manning, K., Hamed, K.A., Church,
D.A.: Com parison o f once-daily extended-release
ciprofloxacin and conventional twice-daily ciprofloxacin
for the treatment of uncomplicated urinary tract infection
in women. Clin. Ther., 2002;24:2088-104.
Hoberman, A., Charron, M., Hickey, R.W., Baskin, M.,
Keamey, D.H., Wald, E.R.:Imaging studies after a first
febrile urinary tract infection in young children. N. Engl.
J. Med., 2003;348:195-202.
Hoberman, A., Wald, E.R., Hickey, R.W., Baskin, M.,
Charron, M., Majd, M., Keamey, D.H., Reynolds, E.A.,
Ruley, J., Janosky, J.E.: Oral versus initial intravenous
therapy for urinary tract infections in young febrile
children. Pediatrics, 1999;104:79-86.
 INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS
Hopkins, W.J., Elkahwaji, J., Beierle, L.M., Leverson, G.E.,
Uehling, D.T.: Vaginal mucosal vaccine for recurrent
urinary tract infections in women: results o f a phase 2
clinical trial. J. Urol., 2007;177:1349-53.
Jepson, R.G., Craig, J.C.: A systematic review of the evidence
for cranberries and blueberries in UTI prevention. Mol.
Nutr. Food Res., 2007;51:738-45.
Kavatha, D., Giamarellou, H., Alexiou, Z., Vlachogiannis,
N., Pentea, S., Gozadinos, T.. Poulakou, G., Hatzipapas,
A., K oratzanis, G.: C efpodoxim e-proxetil versus
trimethoprim sulfamethoxazole for short-term therapy
o f uncomplicated acute cystitis in women. Antimicrob.
Agents. Chemother., 2003;47:897-900.
K eren, R., Chan, E.: A m eta-analysis o f random ized,
controlled triáis com paring short- and long-course
antibiotic therapy for urinary tract infections in children.
Pediatrics, 2002;109:E70-0
Michael, M., Hodson, E.M., Craig, J.C., Martin, S., Moyer,
V.A.: Short com pared w ith standard duration o f
antibiotic treatm ent for urinary tract infection: a
systematic review of randomised controlled triáis. Arch.
Dis. Child, 2002;87:118-23.
351
NICE clinical guideline 54 Urinary tract infection in children:
diagnosis, treatment and long-term management. National
Institute fo r Flealth and Clinical Excellence, 2007.
Singh-Grewal, D., Macdessi, J., Craig, J.: Circumcision for
the prevention o f urinary tract infection in boys: a
systematic review o f randomised triáis and observational
studies. Arch. Dis. Child., 2005;9:853-8.
Tran, D., Muchant, D.G., Aronoff, S.C.: Short-course versus
c o n v e n tio n a l length a n tim ic ro b ia l th era p y for
uncomplicated lower urinary tract infections in children:
a m e ta -a n a ly sis o f 1279 p a tie n ts. J. P e d ia tr.,
2001;139:93-9.
Vaillancourt, S., McGillivray, D., Zhang, X., Kramer, M.S.:
To clean or not to clean: effect on contamination rates
in midstream uriñe collections in toilet-trained children.
Pediatrics, 2007;119:el288-93.
Whiting, R, Westwood, M, Bojke, L., Palmer, S., Richardson,
G., Cooper, J., Watt, I., Glanville, J., Sculpher, M.,
Kleijnen, J.: Clinical effectiveness and cost-effectiveness
of tests for the diagnosis and investigation of urinary tract
infection in children: a systematic review and economic
model. Health Technol. Assess., 2006; 10: 1-154

ENFERMEDADES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL
El comportamiento epidemiológico de las Enfermedades
de Transmisión Sexual (ETS) ha tenido altas y bajas en
M éxico (cuadro 33-1). Desde 1986 la tasa de infección
gonocócica por 100,000 habitantes disminuyó de 17.84 a
8.43 en 1991, subió a 23.39 en 1993 y en 2006 disminuyó
en form a im portante a 1.1. En tanto la tricom oniasis
urogenital se incrementó de 29.49 en 1986 a 119 en 1992 y
en 2006 a 156. En México no existen datos sobre vaginosis
bacteriana, infección por Chlamydia trachomatis, y diversos
m icoplasm as, ya que no se consideran de notificación
obligatoria. En 2004 se reportaron 528,426 casos de ETS
en México.
Se estima que en el mundo se producen anualmente 340
m illo n es de nuevos casos de alg u n a enferm edad de
tra n sm isió n sexual (E T S ) a lcan zan d o p ro p o rc io n es
epidém icas. En los Estados U nidos cada año ocurren
aproximadamente 19 millones de casos de ETS casi la mitad
en jóvenes de 15 a 24 años de edad: 339,593 casos de
gonorrea, 8,724 casos de sífilis, casi un millón (976,445) de
casos de Chlamydia, 6.2 millones de casos con papilomavirus
humano, 266,000 casos de herpes genital y 40,733 casos de
SIDA. Estas cifras pueden subestimar el problema debido a
que no se notifican muchos casos de ETS, muchos otros no
son fáciles de diagnosticar y otros son asintomáticos o no
manifiestos.
Se considera que aproximadamente 50% de los adultos entre
30 y 35 años adquirirán una ETS. Además de las cinco
enferm edades venéreas tradicionales (sífilis, gonorrea,
chancro, linfogranuloma venéreo y granuloma inguinal), otras
Capítulo 33
enfermedades y microorganismos han cobrado importancia
clínica en el últim o decenio: uretritis no gonocócica,
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Herpes
virus hominis ly l í , citomegalovirus, hepatitis B, Streptococcus
del grupo B, tricomoniasis, condiloma acuminado, molusco
contagioso, Candida, Pediculosis pubis, escabiasis, SIDA y
un gran porcentaje de patógenos entéricos. Tanto lactantes
com o niños m ayores son su scep tib les a todos estos
microorganismos. Cuando las ETS se presentan en la edad
pediátrica, son más frecuentes en los dos extremos de ésta, en
recién nacidos y en adolescentes. En el cuadro 33-2 se muestra
la patogénesis de estas enfermedades en el feto, el recién
nacido y los niños mayores. En la etapa de recién nacido las
ETS se pueden adquirir in útero o al momento del paso por el
conducto del parto; en lactantes mayores, preescolares y
adolescentes, la transmisión tiene lugar debido a abuso sexual
o a la precocidad en la exploración de la identidad sexual, la
cual puede llevar a m últiples contactos y exposición a
individuos infectados.
Los reservorios son los pacientes infectados, sintomáticos
o asintomáticos. El mecanismo de transmisión es sexual, y
para algunos microorganismos (sífilis, gonorrea, Chlamydia
trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Herpes virus, entre
otros) es perinatal.
El espectro de ETS y el incremento del número de pacientes
que las padecen, sugiere que se convierten en un cuadro
clínico visto cada vez con mayor frecuencia, inclusive en la
práctica pediátrica, lo que hace necesario reconocer estas
enferm ed ad es para un diag n ó stico y un tratam ien to
354 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 33-1. Incidencia de enfermedades transmitidas sexualmente. México. 1990-2006.

1990_____________1991 1993 1995 1997
Padecim iento Casos Tasas Casos Tasas Casos Tasas Casos Tasas Casos Tasas
Candidiasis urogenital 72,718 84.77 80,955 92.77 96,725 109.34 95,192 103.62 171,475 181.00
Sífilis adguirida 3,685 4.30 2,632 3.02 1,947 2.20 1,208 1.31 2,001 2.11
Chancro blando 766 0.89 562 0.64 618 0.70 680 0.74 899 0.95
Herpes genital 2,927 3.41 3,168 3.63 3,087 3.49 2,142 2.33 3,855 4.07
Linfogranuloma venéreo 242 0.28 198 0.23 364 0.41 208 0.23 326 0.34
Infección gonocóccica 19,870 23.16 16,083 8.43 20,691 23.39 8,041 8.75 13,988 14.77
Tricomoniasis urogenital 94,226 109.84 96,017 no 102,855 116.27 80,397 87.52 11 9,190 125.82

1999 2001 2003 2005 2006

Padecim iento Casos Tasas Casos Tasas Casos Tasas Casos Tasas Casos Tasas
Candidiasis urogenital 85,644 90.40 329,070 352.00 360,874 346.00 356,491 334.00 346,61 1 322.00
Sífilis adauirida 898 0.94 1,-876 1.86 2,219 2.10 2,212 2.00 2,562 2.40
Chancro blando 394 0.32 735 0.73 941 0.90 619 0.58 801 0.70
Herpes genital 2,760 2.86 6,784 6.70 3,007 2.90 1,807 1.70 1,982 1.80
Linfogranuloma venéreo 394 0.37 268 0.27 305 0.30 246 0.20 254 0.20
Infección gonocóccica 10,287 10.68 2,767 2.70 1,665 1.60 1,338 1.26 1,256 1.10
Tricomoniasis urogenital 95,841 101.16 188,671 186.00 191,151 183.00 174,826 164.00 167,748 156.00
Tasas por 100,000 habitantes. Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Secretaría de Salud.

CUADRO 33-2. Patogénesis de las enfermedades de transmisión sexual en el feto, recién nacido y niños.
M om ento de la adquisición Fuente Transmisión
In útero Placenta Hematógena
Líguido am niótico Aspiración
Perinatal Secreción cervical Aspiración o contacto airecto
Postnatal Secreción infectada: sangre, orina, saliva, heces, leche Transfusión nosocomial
Prepuberal Secreción infectada Abuso sexual
Adolescentes Secreción infectada Actividad sexual voluntaria o
abuso sexual
* A daptado de: Santos, J.I.; Sexually transmitted diseases. En Reece, R.M. (Ed.): The m anual o f em ergency pediatrics. W.B.
Saunders Co. Philadelphia, 1984, pp 594.

oportunos. El conocimiento exacto de las dimensiones que
alcanzan las ETS es difícil de evaluar en la gran mayoría de
los países, al igual que en el nuestro, debido a la falta de
com unicación de cada caso detectado a las autoridades
correspondientes, especialmente la gran cantidad de casos
diagnosticados y tratados en la práctica privada.
Por otra parte, la mayor agudeza en el diagnóstico también
repercutirá en un mayor registro de estas enfermedades por
los servicios de salud pública y también podrán detectarse
aquellos casos en los que se sospeche abuso sexual.
Existen diferencias en los datos epidemiológicos, clínicos,
patogénicos e inmunológicos de las ETS en la edad pediátrica
respecto a los adultos.
GONORREA
La gonorrea es una enferm edad de transm isión sexual,
altamente contagiosa, que afecta exclusivamente a humanos.
El microorganismo causal, Neisseria gonorrhoeae, produce
inflamación de los epitelios columnares y transicionales de
la uretra, el cuello uterino, el recto, la faringe y la conjuntiva.
La presentación de la enfermedad es muy diversa, en la
m ayoría de los casos se relaciona con infecciones no
complicadas. La existencia de infecciones asintomáticas, la
escasa información disponible de la respuesta inmunológica
a la infección y reinfección así como la ausencia de una
vacuna, han contribuido a la persistencia de la infección en
el ámbito mundial.
ETIOLOGÍA
El género Neisseria comprende especies patógenas para
humanos y animales. La mayoría de las especies tienen
req u erim ien to s especiales de crecim iento. N eisseria
gonorrhoeae es un diplococo gramnegativo, de 0.6 a 1.0 f l
de diámetro, aerobio, inmóvil, oxidasa y catalasa positivo,
con óptimo crecimiento entre 35 y 37°C, desarrollándose
mejor en condiciones de humedad y presencia de CO.,.
Es altam ente susceptible a condiciones adversas del
ambiente, incluyendo temperaturas extremas, desecación, luz
ultravioleta, sales de plata y fenol. No sobrevive mucho
tiempo fuera del hospedero. El gonococo necesita de medios
especiales para el cultivo prim ario, ya que es inhibido
fácilm ente por metabolitos presentes en los medios de
cultivos comunes. Además debido a su crecimiento lento,
en comparación con la flora saprofita asociada, es necesario
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
agregar antibióticos que inhiban el crecim iento de las
bacterias acompañantes.
La diferenciación con otras especies de Neisseria se efectúa
mediante las diferencias en la producción de ácido a partir
de glucosa, maltosa, lactosa, sucrosa y fructosa.
EPIDEMIOLOGÍA
A pesar de que se considera que únicamente la mitad de los
casos son reportados, la gonorrea continúa ocupando el
primer lugar entre las enfermedades infecciosas notificadas.
En México, en los últimos años la tasa de morbilidad por
100,000 habitantes ha disminuido de 21.27 en 1987, a 1.17
en 2006 (figura 33-1). En Estados Unidos en los últimos
años se han reportado más de un millón de casos anualmente,
la tasa de morbilidad por 100,000 habitantes en este país, es
de 610 en las ciudades con más de 200,000 habitantes; baja
a 290 en las ciudades con poblaciones entre 50,000 y 200,000
y en las áreas rurales y ciudades con menos de 50,000
habitantes es de 84 y ocupa la segunda más común ETS
bacteriana.
En la India ocupa el segundo lugar después de las
parasitosis y en el Norte de Europa está dentro de las tres
enfermedades contagiosas más frecuentes.
La gonorrea es enferm edad de las edades con m ayor
actividad sexual; hasta hace 10 años el grupo más afectado
era el comprendido entre los 20 y 30 años. Actualmente, el
grupo etario con mayor morbilidad es el de los 15 a los 20
años.
1941 1946 1951 1956 1961 1966 1971
FIGURA 33-1. Incidencia de gonorrea en la República Mexicana (1941 -2006). Fuente: Dirección General Adjunta
de Epidemiología/SSA.
355
En los últimos 10 años prevaleció la idea que la gonorrea
era asintomática en la mujer y sintomática en el hombre y se
consideraba que el hombre se infectaba de una mujer con
infección subclínica, en tanto que en la mujer la enfermedad
resultaba del contacto con un hombre en el periodo de
incubación gonocócica o con secreción purulenta. Diversas
en cu estas señalan que 40% a 60%> de los con tacto s
m asculinos de m ujeres con gonorrea aguda resultaron
portadores asintom áticos. En la actualidad se tiende a
considerar que el portador “subclínico” (hombre o mujer)
transmite la infección a la pareja que podrá o no desarrollar
sintomatología.
Como en todas las enfermedades venéreas, los grupos de
población más afectados corresponden a: trabajadoras del
sexo, hom bres que tienen sexo con hom bres, viajeros,
trabajadores migratorios y estudiantes. Las formas faríngeas
cuyo número ha aumentado considerablemente en los últimos
tiempos son resultado de la mayor promiscuidad sexual y de
la práctica del feilatio y el cunnilingus.
La disminución en el número de casos que se ha observado
recientemente, podría atribuirse parcialmente al cambio en
el comportamiento sexual por la epidemia de SIDA y las
recomendaciones del uso de condón, así como al uso rutinario
de antimicrobianos altamente efectivos para el tratamiento
de esta enfermedad.
La gonorrea es una enfermedad cosm opolita; no hay
inmunidad natural, reservorios animales, ni susceptibilidad
racial, la infección puede acontecer en personas de todas las
edades. La gonorrea se transmite por contacto directo, íntimo,
1976 1981 1986 1991 1996 2001 2006
356 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
generalmente sexual. Las infecciones se transmiten más
eficientemente de un hombre infectado a una mujer (en 50 a
60% de los casos en un solo contacto sexual), que de una
mujer infectada a un hombre (en 35%>). La transmisión a los
recién nacidos ocurre durante el nacim iento. En niños
mayores se presenta en casos de abuso sexual. La transmisión
no sexual (piel-piel, mucosa-piel, o autoinoculación) o por
fomites (excluyendo accidentes de laboratorio) no ha sido
documentada.
El periodo de incubación en el hombre es de dos a cinco
días con variaciones desde uno a 12 días; en la mujer no es
p o sib le d e te rm in a rlo ya que no se han p ra c tica d o
inoculaciones experimentales.
PATOGENIA
Por la falta de un modelo animal, la evidencia existente se
ha obtenido de estudios experimentales en voluntarios del
sexo masculino, por las consecuencias y riesgos potenciales
de la infección en el sexo femenino. Desde 1970 fue posible
utilizar el gonococo para reproducir la infección y desde
ese momento se han efectuado diferentes protocolos. El más
utilizado ha sido la inoculación intrauretral de una suspensión
del m icroorganism o m ediante un catéter. Los sujetos
experimentan molestias mínimas y el procedimiento dura
un minuto. Los individuos infectados desarrollan uretritis
con exudado purulento, que raramente causa disuria. El
tiempo de incubación requerido para la infección fue de 1 a
5 días, pero en general el tiempo es más corto que lo que
ocurre de forma natural. Al efectuar cultivos cuantitativos
de secreciones genitales y orina de los individuos infectados
no se o b tie n e c o rre la c ió n en tre el n úm ero de
microorganismos recuperados y la severidad de la infección
o la rapidez con la que ésta ocurre. Sin em bargo la
recuperación del gonococo en orina es altamente predictivo
de infección uretral.
Para estos estudios experimentales se han empleado tanto
aislamientos de infección no complicada (MSI 1) como de
infección diseminada (FA1090), sin embargo no ha sido
posible determinar la dosis infectante 50 (ID50), debido en
parte, a las diferentes variantes que existen en las cepas
utilizadas.
A los componentes de la superficie del gonococo se les ha
hecho responsables de la interacción con las células del
hospedero, incluyendo adherencia e invasión a células
epiteliales. Los componentes de superficie que promueven
estas interacciones incluyen pili, proteínas de membrana
extema Opa, y lipooligosacárido (LOS). Cada uno de ellos
está sujeto a variaciones antigénicas de expresión así que
las poblaciones de gonococos son heterogéneas. Debido a
estas versiones antigénicas no ha sido posible comparar los
aislamientos clínicos para determinar si existe un patrón
predecible de expresión de estos componentes durante la
infección. El modelo humano da la oportunidad de estudiar
las variaciones fenotípicas de los componentes de superficie
para determinar si las versiones particulares de Opa o pili
se asocian a mayor infectividad.
Hasta el momento los estudios apoyan que existe una
infección por una población clonal que se deriva de uno o
pocos progenitores, al parecer existe una presión selectiva
intensa lo cual permite la supervivencia de solamente algunas
bacterias, la base de esta selección ocurre rápidamente, así
el individuo no forma anticuerpos específicos por el corto
tiempo en que esto se establece.
Se han empleado mutantes para tratar de identificar los
factores necesarios para causar infección. Utilizando cepas
mutantes en expresión de pili, proteasa de IgA y receptor de
transfeirina se encontró solamente que el gonococo que no
es capaz de expresar proteínas de unión a transferrina y
lactoferrina no puede causar infección.
La vagina no es infectada gracias al pH ácido del moco
vaginal que interfiere con la proliferación del gonococo y a
la activ id ad de un sistem a b actericid a m ediado por
peroxidasa y dependiente del pH.
La proctitis gonocócica en la mujer tiene origen en la
contaminación a partir de la vía genital o en el coito rectal
que es el m ecanism o fundam ental en el hom bre; otra
posibilidad es la ruptura de un absceso pélvico y en el hombre
de un absceso prostático.
La diseminación a partir del sitio mucoso primario se
realiza por dos vías: (1) linfática, que lleva las bacterias a la
próstata, al epidídimo, a las glándulas de Skene, de Bartholin
y de Cowper, a la piel del área genital, a las trompas, al
peritoneo y por contigüidad al espacio perihepático; (2)
hemática, que puede acompañarse de artritis, endocarditis,
meningitis y dermatitis séptica (figura 33-2).
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Las lesiones son inflamatorias con dilatación, aumento de la
permeabilidad y aflujo de leucocitos polimorfonucleares; la
descarga purulenta de color blanco amarillento está formada
por leucocitos polimorfonucleares que han fagocitado a los
gonococos, células epiteliales descam adas y suero. La
inflamación de las glándulas obstruye la luz y en caso de
prolongarse conduce a la producción de abscesos de las
glándulas de Littre y de Cowper en el hombre y en las de
Bartholin y de Skene en la mujer.
La inflam ación en la conjuntiva produce abundante
secreción purulenta, el epitelio y la córnea se ulceran y
pueden llegar a la panoftalmía y a la celulitis orbitaria.
La faringitis gonocócica puede localizarse únicamente en
las amígdalas con o sin linfadenopatía regional.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En el hombre, la uretritis aguda es la presentación más
frecuente, se inicia con descarga uretral y disuria; al ocurrir
la reacción inflamatoria aparecen secreción uretral mucoide,
en pocas ocasiones se acompaña de polaquiuria y urgencia
urinaria: en pocas horas la secreción se torna purulenta de
color blanco amarillento. Durante una o dos semanas el
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL 357

HOMBRE

Inflamación Glánaulas ae
y necrosis Cowper y Littre

Descarga purulenta Conjuntiva Uretra posterior

-------- Q — ----- Faringe
Uretra anterior Prostatitis
Recto
Epididimitis
O Epitelios
Neisseria go n o rrho e a e columnares Bacteriemia
(tipos i y II) y transicionales - o —
Perihepatitis

Recto O Peritonitis Septicemia

Cuello uterino Q — j-
Artritis,
Uretra Q — —J Salpingitis Dermatitis,
O Faringe Enaocarditis,
Descarga purulenta Conjuntiva Miocaraitis,
Endometritis Pericaraitis,
Meningitis,
Inflamación Glándulas de
y necrosis Skene y Bartholin
n.

MUJER

FIGURA 33-2. Patogenia de la infección gonocócica en el hombre y ia mujer.

proceso inflamatorio se localiza en la uretra anterior y no
hay m anifestaciones de ataque al estado general. En la
mayoría de los casos el proceso inflamatorio se resuelve
después de algunas sem anas, un núm ero pequeño de
pacientes se mantienen asintomáticos (frecuentemente en
infecciones por serovares Por IA y auxotipos AHU). La
complicación más frecuente es la epididimitis, en casos pocos
frecuentes pueden presentarse linfangitis peneana, absceso
periuretral, prostatitis aguda, vesiculitis seminal, o infección
de las glándulas de Tyson y Cowper.
El paciente tiene un curso afebril y la adenopatía inguinal
resulta excepcional.
En las mujeres el sitio principal de infección es el endocérvix,
también puede encontrarse el microorganismo en uretra o
recto, ocasionalmente en glándulas periuretrales y ductos de
glándulas de Bartholin. Las manifestaciones y la evolución
natural de la enfermedad en la mujer son difíciles de establecer
por la falta del modelo humano así como la coexistencia de
otras infecciones (Chlamydia trachomatis y Trichomonas
vaginalis). Hasta el 90% de las mujeres infectadas pueden ser
asintomáticas. Cuando aparecen síntomas se relacionan con
cervicitis y uretritis, incluyendo leucorrea, disuria o sangrado
intermenstrual. El examen físico puede o no mostrar exudado
cervical purulento o mucopurulento. Hasta un 40% de las
mujeres y hombres infectados tienen cultivos rectales positivos
para N. gonorrhoeae. La mayoría de las personas permanecen
asintomáticos, algunos tienen proctitis aguda, tenesmo,
descarga restal purulenta o sangrado.
Teniendo como antecedente exposición orogenital, puede
encontrarse infección faríngea en 10 a 20% de las mujeres,
3 a 7%> de los hombres heterosexuales y en 1 0 a 25% de
hombres homosexuales. En vista de que la recuperación del
agente de faringe es más difícdl y costosa, no se efectúa en
forma rutinaria, y solamente en algunos casos especiales o
en p re se n c ia de sín to m as c lín ic o s se in v estig a
intencionalmente.
Otras manifestaciones
La infección ocular se presenta como autoinoculación en
una persona con infección genital. La conjuntivitis es severa,
con exudado purulento y avanza rápidamente a ulceración
corneal si no se instala el tratamiento adecuado. Algunas
infecciones pueden ser leves.
Las infecciones cutáneas primarias también son raras,
pueden m anifestarse como lesiones ulcerativas en los
genitales, periné o manos.
Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
El riesgo de desarrollo de EIP en una m ujer infectada
por gonococo es de 10% a 20%, aunque se han reportado
frecu en cias hasta de 47% . Se m an ifiesta com o una
combinación de endometritis, salpingitis, absceso tuboovárico,
358 INFECTOLOGIA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
peritonitis pélvica y algunas otras. Las manifestaciones agudas
y secuelas a largo plazo es una de las principales razones por
las cuales debe prevenirse. En 1980, en Estados Unidos de
A m érica se informó de 300,000 episodios de EIP, que
requirieron más de 200,000 intervenciones quirúrgicas, 64,000
de ellas histerectomías y más de 50,000 embarazos ectópicos:
una frecuencia siete veces mayor que en mujeres sin EIP. o
seis por ciento de las embarazadas afectadas por EIP. La
infertilidad por obstrucción tubaria es de 4% después de un
episodio de EIP, aumenta a 33% después de dos ataques y
llega a 60% cuando ocurren tres cuadros inflamatorios.
En Estados Unidos de América se estima que cada año 1
millón de mujeres sufren un episodio de EPI aguda (2005).
Las poblaciones de mayor riesgo son las adolescentes, las
mujeres que usan dispositivos intrauterinos, el antecedente
de EIP y de vaginosis bacteriana.
La secuela más frecuente es la infertilidad por obstrucción
de las trompas de falopio y se presenta en 15 a 20% de los
casos después de un solo episodio y en 50-80%) en casos de
tres episodios o más. El antecedente de salpingitis existe
hasta en un 50 a 80%o de los embarazos ectópicos. Una
descripción más amplia de EIP se encuentra más adelante
en este mismo capítulo.
Perihepatitis
El síndrome de Fitz-Hugh y Curtís se presenta por extensión
de N. gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis de las trompas
de Falopio a la cápsula del hígado. Pocos casos se producen
por diseminación linfática o hematógena, los síntomas son
datos de irritación peritoneal en el cuadrante superior derecho
del abdomen. Puede coexistir con EIP, puede confundirse
fácilmente con hepatitis aguda o colecistitis aguda en mujeres
jóvenes.
Enfermedad en el embarazo
Está asociada con riesgo de aborto espontáneo, parto
pretérmino, ruptura prematura de membranas e incremento
en la mortalidad perinatal, pero no se sabe si el gonococo es
directam ente responsable de estas consecuencias. Las
m anifestaciones no son diferentes que en m ujeres no
embarazadas.
Enfermedad diseminada
La bacteremia se presenta en 0.5 a 3%> de los casos. En cuanto
a factores predisponentes se encuentran deficiencia de
complemento hasta en 13% de los pacientes, sexo femenino,
menstruación y tal vez infección faríngea y embarazo. Hasta
en un 50% de las mujeres afectadas, los síntomas se inician
dentro de los siguientes 7 días al inicio de la menstruación.
También se han m encionado ciertas características del
m icroorganism o, com o son la resisten cia a la acción
bactericida del suero humano no inmune, los auxotipos y la
sensibilidad a la penicilina.
Las manifestaciones más comunes son parte del síndrome
artritis-dermatitis, con artralgias migratorias en rodillas,
codos y articulaciones distales. Los signos de artritis son
obvios con in flam ació n p e ria rtic u la r de una o m ás
articulaciones. La dermatitis característica se encuentra en
75%o de los pacientes. Consiste en pápulas y pústulas, con
un componente hemorrágico. Las lesiones se encuentran en
número de 5 a 40 y predominan en extremidades. Algunos
pacientes desarrollan artritis séptica gonocóccica sin
poliartritis previa.
La recuperación del gonococo en sangre o líquido sinovial
solamente se obtiene en el 50% de los casos. Todos los sitios
sospechosos de infección deben ser cultivados (uretra, cérvix,
faringe).
Debe efectuarse diagnóstico diferencial con las artritis
inflamatorias, síndrome de Reiter y meningococcemia.
La endocarditis infecciosa, que afecta principalmente la
válvula aórtica es poco frecuente (1-2% de los pacientes
con enfermedad diseminada). En algunas ocasiones puede
presentarse como manifestación aislada.
Otras complicaciones que se presentan mucho menos
fre c u e n tem e n te en la a c tu a lid a d son la m e n in g itis
gonocóccica, la sepsis fulminante que recuerda el síndrome
de Waterhouse-Friderichsen y el síndrome de insuficiencia
respiratoria del adulto.
Infecciones pediátricas y neonatales
La madre infectada transmite la infección al recién nacido
in útero, durante el parto o en el postparto. La conjuntivitis
(oftalm ía neonatorum ) es la presentación clínica más
reconocida y fue una causa de ceguera antes de la profilaxis
con nitrato de plata en solución acuosa al 1%, o la aplicación
tópica de eritromicina y tetraciclina. Lo más importante es
reconocer las madres infectadas durante la gestación para
ofrecer tratam iento adecuado antes del nacim iento del
producto.
El diagnóstico se sospecha ante una conjuntivitis aguda,
exudado purulento que se presenta de 2 a 3 días después del
nacimiento. Por tinción de Gram y cultivo del exudado se
confirma el diagnóstico. El recién nacido está en riesgo de
enfermedad diseminada y artritis, pero es poco común.
A otras edades la presentación de la infección no es
diferente de lo que ocurre en adultos. La mayoría de los
casos se transmiten con relación a abuso sexual. En niñas
puede encontrarse vaginitis purulenta.
DIAGNÓSTICO
Clínico
El diagnóstico de uretritis gonocóccica se sospecha en el
hombre con el cuadro clínico sugestivo. Debe realizarse
tinción de Gram y prueba de estereasa leucocitaria en la
descarga uretral. Si la tinción de Gram es positiva para
diplococos gramnegativos intracelulares y tiene más de 5
leucocitos por cam po, se deberá dar tratam iento para
gonorrea, y además para Chlamydia trachomatis.
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Debido a la baja sensibilidad de la tinción de Gram. una
tinción negativa no debe de ser considerada suficiente para
descartar infección en un hombre asintomática.
En la mujer ocurre todo lo contrario, la etapa aguda puede
ser asintomática y sólo la cervicitis es sugestiva y obliga a
estudiar un frotis del exudado y a cultivar el pus en medio
de T h ay er-M artin . T in cio n es de G ram de m u estras
endocervicales, faríngeas o rectales no son adecuados para
detectar infección y por lo tanto no se recomienda realizar,
se debe de utilizar pruebas especificas.
Bacteriológico
Las muestras para aislamiento de N. gonorrhoeae pueden
o b ten erse del tracto g en ital, orin a, ano, o ro faringe,
conjuntiva, glándulas de Bartholin, trompas de Falopio,
endometrio, sangre, líquido articular, lesiones en piel o jugo
gástrico en recién nacidos. Existen algunas recomendaciones
para facilitar su recuperación. Aunque los especímenes de
endocérvix son apropiados en mujeres con vida sexual activa,
en prepúberes puede existir infección de la mucosa vaginal.
Los especímenes de uretra debe obtenerse por lo menos una
hora después de que el paciente haya orinado. Una muestra
de chorro medio de orina (10-15 mi) debe centrifugarse e
inocular el sedimento en medio selectivo. Los hisopados
an o rre c tale s co n tam in ad o s con m ateria fecal deben
desecharse y obtener otra muestra.
La sangre debe inocularse inmediatamente en tubos de
hemocultivo. Si este medio contiene polianetolsufonato de
sodio la muestra debe inocularse en la primera hora después
de obtenerla ya que este agente es tóxico para el gonococo.
Las lesiones de piel deben mantenerse húmedas y es más
fácil recuperar el microorganismo de una biopsia que de un
aspirado.
En casos de gonorrea no complicada en mujeres se toman
muestras de endocérvix, glándulas de Bartholin, uretra y se
incluye recto y faringe si hay antecedente de exposición oral-
genital y rectal genital. En hombres heterosexuales se obtiene
muestra de uretra. En hombres que tienen sexo con otros
hombres (HSH) se debe tomar muestra de uretra, recto y
faringe.
En presencia de EIP y gonorrea diseminada deben incluirse
además muestras de líquido articular y sangre. En recién
nacidos con oftalmía muestra conjuntival.
Los medios selectivos utilizados son Thayer-Martin (TM)
m odificado y M artin -L ew is (M L ), co ntienen cuatro
antimicrobianos vancomicina (3mg/ml TM y 4 mg/ml ML),
para inhibir bacterias gram positivas, colistina, (7.5 mg/ml)
para inhibir gramnegativos, incluyendo Neisserias saprofitas,
lactato de trimetoprim (5 mg/ml) para inhibir especies de
Proteus y antifúngico (13.5 mg/ml de nistatina TM y 20
mg/mL de anisomicina ML).
Algunas cepas de gonococo, especialmente AHU (por sus
requerim ientos de arginina, hipoxantina y uracilo) son
susceptibles a vancomicina, si bien fueron frecuentes a
mediados de los 70’s, ahora se presentan raramente.
359
Los medios no selectivos deben utilizarse para líquidos
estériles (sangre, líquido articular, conjuntiva).
Los gonococos son la especie m ás fastidiosa de las
Neisserias, son altamente susceptibles a sustancias tóxicas
como ácidos grasos y tienen requerimientos complejos.
Deben incubarse a 35-37°C, en atmósfera enriquecida con
CO., y de preferencia húmeda.
La tinción de Gram debe efectuarse inm ediatam ente
después de obtener la m uestra. Si es muy espesa, los
diplococos no se decoloran adecuadamente y podrían verse
grampositivos. En individuos con uretritis generalmente hay
dos o más diplococos intracelulares. Los especím enes
endocervicales y rectales deben interpretarse con precaución.
Si la muestra endocervical se tomó adecuadamente y no está
diluida con moco o secreciones vaginales el resultado es
confiable, si la muestra rectal se obtuvo con rectoscopia
también es confiable. Frecuentemente pueden observarse
cocobacilos gramnegativos y enterobacterias con tinción
bipolar que pueden confundirse con gonococo.
Detección de antígeno y ácidos nucleicos (PACE)
para N. gonorrhoeae
Existen pruebas directas para la detección de gonococo. Son
muy útiles donde los cultivos no se tienen disponibles. Un
ensayo inmunoabsorbenle ligado a enzimas (Gonozyme)
detecta antígeno. Esta prueba tiene la misma sensibilidad
que la tinción de Gram para detectar gonococo en exudado
uretral y orina de pacientes masculino, pero es menos sensible
en muestras endocervicales. La prueba debe tomarse como
presuntiva ya que tiene reacción cruzada con Neisserias
saprofitas.
La prueba para ácidos nucleicos (G enProbe) ha sido
utilizada para detectar infección en poblaciones de alto
riesgo. Esta prueba de 2 h utiliza una sonda de ADN sin
isótopos que hibridiza con RNAr de gonococo. Es altamente
se n sib le y e sp e c ífic a en m u estra s u ro g e n ita le s y
endocervicales, y menos sensible en muestras de recto y
faringe. Si bien no hay reactividad cruzada en este caso,
algunos laboratorios han reportado falsos positivos, por lo
que en laboratorios donde se utilice, debe com pararse
periódicamente con cultivo.
Serológico
Anticuerpos fluorescentes
Una prueba polivalente y un anticuerpo m onoclonal
fluorescente están disponibles para la confirm ación del
cultivo de N. gonorrhoeae. Con estas pruebas son frecuentes
los resultados falsos positivos y falsos negativos, sin embargo
tiene la ventaja de que puede efectuarse con una sola colonia
del microorganismo y no requiere cultivo puro.
Pruebas de coaglutinación
Tres pruebas están disponibles: Phadebact GC OMNI,
Gonogen I y Meritec GC. El principio es similar, se obtiene
360 INFECTOLOGIA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
aglutinación al mezclar una gota del reactivo de prueba con
una gota del microorganismo hervido. Al igual que la anterior
son frecuentes los falsos positivos y negativos y debe
confirmarse el resultado mediante otro método.
Se recomienda que a los pacientes que se les realiza pruebas
para gonorrea también realizarles pruebas para otras ETS,
incluyendo clamidia, sífilis y VIH.
TRATAMIENTO
En el tratamiento de la gonorrea el antibiótico de elección
es: cefalosporinas, de acuerdo con las condiciones planteadas
a continuación.
Gonorrea aguda no complicada (uretritis, cervicitis
y proctitis)
El tratamiento debe incluir manejo específico contra C.
trachomatis ya que se documenta coinfección hasta en 50%
de los casos.
Primera elección
El uso de penicilinas y tetraciclinas no es recomendable
debido a los elevados porcentajes de resistencia.
El tratamiento de primera elección es a base de Ceftriaxona
125 mg I.M. una dosis, o Cefixime 400 mg vía oral una
dosis.
D ebido a la alta re siste n c ia de N. g o n o rrh o e a e a
fluroquinolonas, el CDC ya no recomienda el uso de estos
medicamentos en EUA en hombres que tienen sexo con
hombres para el tratamiento de la gonorrea, en caso de existir
resistencia puede utilizarse o ciprofloxacina 500 mg vía oral,
una dosis, u ofloxacina 400 mg VO una dosis o levofloxacina
250 mg VO una dosis.
Se debe de tratar para una posible coinfección con
Chlamydia trachomatis con una sola dosis de Azitromicina
1 g vía oral o doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día
por 7 días.
Alternativas
Se podrían utilizar en forma parenteral en una sola dosis:
Ceftizoxima 500 mg I.M., Cefotaxima 500 mg l.M. Cefotetan
1 g I.M., Cefoxitin 2 g I.M. más 1 g de Probenecid vía oral.
Estas cefalospoprinas no ofrecen alguna ventaja sobre
ceftriaxona. Para personas alérgicas a penicilinas o cefalosporina
se puede utilizar espectinomicina, una dosis de 2 g, I.M.
Otras quinolonas: enoxacina 400 m g , lomefloxacina 400 mg,
norfloxacina 800 mg.
La azitromicina es efectiva para Chlamydia pero la dosis
es de 2 g para gonococo, no se incluye de primera elección
por su costo y efectos secundarios.
Gonorrea aguda no complicada en la faringe
Ceftriaxona 125 mg I.M. en dosis única o Azitromicina 2 g
vía oral dosis única, ésta última no es recomendable por la
posibilidad de una rápida emergencia de cepas resistentes.
Tratamiento de complicaciones
Infección gonocóccica disem inada (incluye
lesiones en piel, artralgias, tenosinovitis o artritis
séptica)
Recomendado: Ceftriaxona 1 g I.M. o l.V. cada 24 h
Alternativo: Cefotaxima 1 g l.V. cada 8 h o Ceftizoxima 1
g l.V. cada 8 h o Espectinomicina 2 g I.M. cada 12 h
Deben continuarse estos esquemas por 24 a 48 h hasta
observar mejoría, tiempo en el que se puede realizar el
cambio a medicamentos por vía oral hasta com pletar 1
semana de tratamiento:
Ceflxima 400 mg VO cada 12 h
No se recomienda realizar pruebas de laboratorio después
de terminar el tratamiento en gonorrea no complicada. Las
personas con síntomas persistentes o recurrentes al poco
tiempo después de un tratamiento adecuado deben de ser
reevaluados realizando cultivos y si se aísla la bacteria
realizar pruebas de susceptibilidad.
Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP)
Comprende endometritis, salpingitis, abscesos tubo-ováricos,
p e rito n itis p élv ica . G en e ralm en te es se c u n d a ria a
microorganismos transmitidos sexualmente: N. gonorrhoeae
y C. trachomatis, sin embargo los microorganismos que
comprenden la flora vaginal también han sido asociados con
EIP.
A todas las mujeres diagnosticadas con EIP aguda se les
debe de realizar pruebas para descartar N. gonorrhoeae , C.
trachomatis y VIH.
EIP es difícil de diagnosticar por la amplia variedad de
signos y síntomas y muchas mujeres tienen sintomatología
leve. El retraso en el diagnóstico y tratamiento probablemente
contribuye a secuelas inflamatorias en el tracto reproductivo
superior.
En las salpingitis agudas que no responden al tratamiento
ambulatorio, en las embarazadas, en las que se sospecha un
absceso pélvico o en aquellas con incapacidad para tolerar
la medicación oral, se procede al internamiento hospitalario
El tratamiento oral y parenteral tienen eficacia clínica
similar en síntomas de EIP leves a moderados
TRATAMIENTO PARENTERAL RECOMENDADO A:
Cefotetan 2 g IV cada 12 hr o Cefoxitina 2 g IV cada 6 h
más Doxiciclina 100 mg VO o IV cada 12 h
TRATAMIENTO PARENTERAL RECOMENDADO B:
Clindamicina 900 mg IV cada 8 h más Gentamicina 2 mg/kg
(dosis de carga) seguida de dosis de m antenim iento de
1.5 mg/kg cada 8 h
TRATAMIENTO PARENTERAL ALTERNATIVO:
Ampicilina/Sulbactam 3 g IV cada 6 h más Doxiciclina
100 mg VO o IV cada 12 h
TRATAMIENTO ORAL
Recomendado:
1. Ceftriaxona 250 mg IM dosis única más Doxiciclina
100 mg VO cada 12 h por 14 días con o sin Metronidazol
500 mg VO cada 12 h por 14 días o
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
2. Cefoxitina 2 g IM dosis única y Probenecid 1 g VO
(administrado simultáneamente) más Doxiciclina 100 mg
VO cada 12 h por 14 días con o sin Metronidazol 500 mg
VO cada 12 h por 14 días o
3. C ualquier otra C efalosporina de tercera generación
(Ceftizoxima o Cefotaxima) más Doxiciclina 100 mg VO
cada 12 h por 14 días con o sin Metronidazol 500 mg VO
cada 12 h por 14 días
Prostatitis y epididimitis
Ceftriaxona 250 mg IM dosis única más Doxiciclina 100
mg VO cada 12 h por 10 días
En caso de epididimitis aguda causada por organismos
entéricos o cultivo negativo y/o prueba de amplificación del
ácido nucleico a gonococo negativos:
Ofloxacina 300 mg VO cada 12 b por 10 días o
Levofloxacina 500 mg VO cada 24 h por 10 días
Conjuntivitis (adulto)
Ceftriaxona 1 g IM dosis única más lavado ocular con
solución salina
Oftalmía purulenta
Ceftriaxona 25-50 mg/kg/día IV o IM dosis única (no más
de 125 mg), durante 7 días, no olvidar dar tratamiento a la
madre y a la pareja. Antibiótico tópico es inadecuado e
innecesario si se administra tratamiento sistémico.
Infección diseminada por gonococo (incluye
sepsis, artritis, meningitis) y abscesos de la piel
cabelluda en el recién nacido
Ceftriaxona 25-50 mg/kg/día IV o IM, una dosis diaria por
7 días o de 10 a 14 días si se documentó Meningitis o
Cefotaxima 25mg/kg IV o IM cada 12 h por 7 días o de 10
a 14 días si se documentó meningitis.
Profilaxis en niños con madres con infección
gonocóccica no tratada
En ausencia de signos de infección gonocóccica:
Ceftriaxona 25-50 mg/kg IV o I, sin pasar de 125 mg,
dosis única.
Tratamiento en niños con infección gonocóccica
(abuso sexual)
Niños >45 kg se tratan igual que los adultos.
Niños <45 kg (vulvovagintis, cevicitis, uretritis, faringitis
o proctitis) Ceftriaxona 125 mg IM, dosis única.
T ratam iento alternativo: E spectinom icina 40 m g/kg
(máximo 2 g) IM, dosis única.
En caso de bacteremia o artritis:
Niños >45 kg: Ceftriaxona 50 mg/kg (máximo 1 g) IM o
IV en una dosis al día por 7 días.
361
Niños <45 kg: Ceftriaxona 50 mg/kg IM o IV en una dosis
al día por 7 días.
Profilaxis en conjuntivitis neonatal
Eritromicina oftálmica (0.5%) en una sola aplicación o
Tetraciclina oftálmica (1%) en una sola aplicación
PREVENCIÓN Y CONTROL
La educación de la población y los esfuerzos para lograr un
cambio en la conducta sexual siguen siendo los puntos
centrales para el control de todas las ETS.
El adecuado uso del condón, disminuye la transmisión y
a d q u isic ió n de g o n o rrea , C h la m y d ia , v iru s de
inmunodeficiencia humana (VIH), y otras infecciones que
se transmiten por las mucosas. No hay evidencia de que
sustancias microbicidas locales disminuyan el riesgo de todas
las enferm edades de transm isión sexual (ETS), y los
resultados no permiten establecer recomendaciones en este
momento.
La a d m in istra c ió n de a n tib ió tic o s sisté m ic o s
inmediatamente después de la exposición no se recomienda
por el riesgo de incrementar la resistencia bacteriana.
Hasta el momento no se ha desarrollado una vacuna eficaz
para su prevención.
La búsqueda intencionada de la enfermedad solamente está
recomendada en poblaciones de alto riesgo que acuden a
clínicas de ETS. Cuando se efectúe el diagnóstico de
gonorrea, deberán investigarse otras ETS.
El diagnóstico y tratamiento oportuno evitará la progresión
de la enfermedad y la presentación de secuelas. Cuando se
identifique un caso es muy importante identificar a los
contactos sexuales y dar tratamiento.
Es n ec esario e fe c tu a r p e rió d ic a m e n te p ru eb as de
sensibilidad antimicrobiana para asegurar la efectividad del
tratamiento.
SÍFILIS
La sífilis es una enfermedad generalizada, producida por la
espiroqueta Treponema pallidum, transmitida habitualmente
por contacto sexual, caracterizada por lesiones cutáneo-
mueosas en la etapa inicial y a cuya remisión acompañan
periodos de latencia y recaídas, así como manifestaciones
tardías de muy variada gravedad y naturaleza.
ETIOLOGÍA
Treponema pallidum es un procariote (sin m em brana
nuclear), pertenece a la familia Spiroquetaceae que mide 5
a 15 ¡jl de largo y cuando mucho 0.15 f l de diámetro, provisto
de dos membranas exteriores, la externa hace las veces de la
membrana celular de las bacterias (osmóticamente frágil) y
la interna es equivalente a la pared celular (rígida); entre
ambas se localiza el aparato locomotor formado por fibrillas
que se enroscan alrededor del cuerpo celular. No se cultiva
362 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
in vitro y, además del hombre, los animales susceptibles son
el chimpancé y el conejo.
Otros treponemas que pueden infectar al humano son T.
carateum (mal del pinto), con T. pertenue (pian o frambesia)
y T. endem icum (sífilis endém ica o no venérea). Los
treponemas patogénicos están estrechamente relacionados
antigénica, morfológicamente y por homología de ADN, así
com o su habilidad para adherirse a las células de los
mamíferos.
EPIDEMIOLOGÍA
La vigilancia epidemiológica y las estadísticas vitales en la
sífilis han demostrado tendencias uniformes, por ejemplo:
aumento de los casos de sífilis primaria durante o poco
después de episodios bélicos; en los grupos menos protegidos
socioeconóm ica y educativam ente y en los grupos de
población con mayor movilidad.
Las cifras correspondientes a México pueden observarse
en la figura 33-3. Destaca el hecho de que desde el año 2000
se ha mantenido relativamente constante el número de casos
notificados.
En los Estados Unidos, el número de casos se elevó en
1990: 110,797 casos y tasa de 44.6 por 100,000 habitantes
para la sífilis adquirida y 859 casos de sífilis congénita con
una tasa de 21.8 por 100,000 m enores de un año. Ha
disminuido en los siguientes años, sobre todo en hombres
que tienen sexo con otros hombres (HSH), posiblemente por
el uso de condón, sin embargo el número de casos en mujeres
Casos
7,000
6,000
5,000
4,000
3,000
2,000
1,000
992 994
Todas las formas
FIGURA 33-3. Casos de sífilis en la República Mexicana (1984-2006). Fuente: Dirección General de
Epidemiología.
y hombres heterosexuales se ha mantenido sin cambios. En
el lapso de 1968 a 1972, la proporción de formas recientes y
tardías fue prácticamente de 1.
La frecuencia de sífilis en las trabajadoras del sexo varía
desde 10% hasta 90%> según los grupos y los países. La
morbilidad por sífilis entre 1941 y 1989, en los Estados
Unidos, se ilustra en la figura 33-4.
En casi todas partes después del aumento durante la década
de 1940-1950, se asistió a una disminución espectacular (más
de 90%>) hasta 1955; a partir de entonces la tendencia es al
aumento o al estacionamiento. En los EE.UU. se observó un
aumento en la frecuencia de sífilis temprana en el sexo
masculino, que varió de 15 por 100,000 hombres en 1970 a
18 por 100,000 en 1980 y el índice de casos de sífilis
temprana hombres/mujeres se mantiene entre 3 y 3.4.
El índice de contactos (promedio de contactos sexuales
por cada caso de sífilis infecciosa entrevistado) fue de 1.23
en 1968; el porcentaje de contactos entrevistados (capacidad
de localización) fue 47% y el índice de casos de sífilis
temprana tratados/casos de sífilis temprana entrevistados,
fue de 0.16. En el cuadro 33-3 se comparan los datos sobre
varias enfermedades de transmisión sexual, incluida la sífilis,
así como las cifras comunicadas en Estados Unidos y México.
Las cifras estadísticas en este campo adolecen de gran
subestimación; tradicionalmente los pacientes con sífilis que
acuden a un médico privado se tratan pero no se notifican;
una encuesta de la Asociación Médica Americana entre
131,000 médicos en 1963, reveló que nueve de cada 10 casos
de sífilis no fueron informados a las autoridades sanitarias y
1996 1998 2000 2002 2004 2006
Congénita
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL 363

1950 1965 1975 1980 1985 1989

FIGURA 33-4. Morbilidad por sífilis en los Estados Unidos de América.

en Hungría en ese mismo año se registraron dos casos de
sífilis, en tanto que en una encuesta serológica de 634,508
muestras hubo 3,250 positivos (0.67%).
Independientemente de las tendencias observadas en cada
país, las oportunidades para contraer sífilis van en aumento;
algunos de los factores participantes son:
1) Mayor duración de la etapa sexual activa en los dos
extremos; así, la edad de la menarquia es 4.6 meses más
temprana cada decenio en el último siglo en Inglaterra y
la menopausia es más tardía por el uso de gestágenos.
2) La actitud de la población joven ante las relaciones
sexuales prematrimoniales ha cambiado hacia una mayor
tolerancia y en muchas ocasiones promiscuidad.
3) El uso de medios anticonceptivos ha resultado en menos
tem or al em barazo, ha propiciado m ayor número de
contactos sexuales y colateralm ente m enor uso de
anticonceptivos físicos que ofrecían alguna protección a
la infección.
4) Los movimientos de población, internos como resultado
de la industrialización y urbanización crecientes, o
externos en los casos de trabajadores migratorios, viajeros
y conflictos bélicos.
Los grupos de población con riesgo alto para contraer la
sífilis siguen siendo: los jóvenes antes del matrimonio; los
estudiantes universitarios, los emigrantes, los viajeros, los
marinos, los hombres que tienen sexo con otros hombres y
desde luego las trabajadoras del sexo. Los recientes brotes
epidémicos de sífilis en los Estados Unidos se han asociado
con: áreas urbanas, transmisión heterosexual, principalmente
en población afro-americana y actividad sexual con múltiples
parejas anónimas durante el uso de cocaína crack.
En Haití se acepta que las campañas para la erradicación
del pian, a través de la desaparición de la inmunidad cruzada
con la sífilis, han contribuido al aumento en la frecuencia de
la lúes. Por lo contrario, el empleo generalizado y algunas
veces indiscriminado (“lluvia de penicilina”) de antibióticos

CUADRO 33-3. Enfermedades de transmisión sexual notificadas en los Estados Unidos y México.
País Variable Chancro Gonorrea Linfogranuloma Sífilis Sífilis
__________________________________________ blando______________________ venéreo_______ adquirida congénita**
Estados Unidos Casos 4,692 733,151 189 110,797 859
Tasa* 1.9 295.3 0.1 ' 44.6 21.8

México Casos 869 16,558 237 13,091 54

__________ Tasa* 1.0 19.7 0.3 5.0 2.5
* Tasa por 100,000 habitantes
** Tasa por menores de 1 año
364 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
antitreponema, tal vez haya sido uno de los factores que
condujeron a la disminución de la sífilis a mediados de la
década de los años cincuenta.
La susceptibilidad del ser humano a la infección sifilítica
es universal; no hay resistencia natural ni adquirida a ninguna
edad; una mujer embarazada infectada puede transmitir la
sífilis al producto. La ausencia de treponemas antes de la
decimooctava semana se atribuye a la existencia de la capa
de Langhans en el corion que impide la penetración del
treponema, hasta la décimosexta semana que es cuando
desaparece esa barrera histológica.
La infección se mantiene y disemina a través de contactos
sexuales con personas infectadas, casi siempre adultos
jóvenes que constituyen el reservorio principal. Las lesiones
infectantes son: el chancro o lesión primaria; las placas
mucosas y los condilomas. T. pallidum es muy frágil a
temperatura de 38°C o superiores y prolifera sólo en lesiones
húmedas en piel y mucosas. Desde 1962, se han aportado
evidencias indudables de que T. pallidum puede permanecer
infectante durante muchos años en ganglios linfáticos, humor
acuoso y líquido cefalorraquídeo, aún en casos que recibieron
dosis “adecuadas” de penicilina.
En los Estados Unidos, según las autoridades de salud, se
registraron 32,000 casos de sífilis en el año 2002, de los
cuales 6,862 eran casos de sífilis primaria y secundaria; la
mayoría de ellos ocurrieron en personas entre 20 y 39 años
de edad. La tasa más alta de sífilis infecciosa se registró
entre mujeres de 20 a 24 años de edad y entre hombres de
35 a 39 años. Los casos de sífilis congénita reportados entre
recién nacidos disminuyeron de 492 casos en 2001 a 412 en
2002 .
Entre 2001 y 2002, el número de casos reportados de sífilis
primaria y secundaria aumentó en 12.4%. Las tasas en la
población femenina continuaron en descenso y, en general,
la tasa entre los hombres fue 3.5 veces más alta que la de las
mujeres. Esto, aunado a los informes de brotes de sífilis entre
hom bres que m antienen relaciones sexuales con otros
hombres parece indicar que las tasas de sífilis entre estos
hombres están aumentando.
En 2005 se reportaron 8,724 casos de sífilis primaria y
secundaria en los EUA.
PATOGENIA
T. pallidum penetra a través de heridas, excoriaciones o
fisuras no evidentes; no dispone de toxinas pero su poder
invasivo es extraordinario, ya que se le puede aislar del
líquido cefalorraquídeo desde la fase primaria, en ausencia
de anticuerpos. El microorganismo se divide cada 30 a 33
horas. Las m anifestaciones clínicas aparecen cuando la
concentración es de 107 organismos por gramo de tejido.
La dosis DI50 es de 50 treponemas, según los resultados
obtenidos en la prisión de Sing-Sing donde voluntarios no
sifilíticos fueron inoculados con T. pallidum de la cepa
Nichols (T. refringens), por vía intradérmica y subcutánea.
El periodo de incubación se relaciona directamente con el
tamaño del inoculo. El treponema induce la iniciación de la
respuesta inmunitaria ya que el sitio donde prolifera se
encuentra infiltrado por células plasmáticas, linfocitos y
fibroblastos. Existen diferencias de virulencia entre las cepas
de T. pallidum y no siempre la cepa más virulenta es la más
inmunógena.
Clínicamente la sífilis se divide en varios estadios: incubación,
sífilis primaria, secundaria, latente y tardía (figura 33-5).
Los anticuerpos humorales no tienen efectos protectores
ya que la sífilis progresa en las etapas primaria y secundaria
a pesar de la p re se n c ia de a n tic u e rp o s e sp e c ífic o s
(inmovilizantes). En animales susceptibles como los conejos,
se requieren grandes cantidades de sueros hiperinmunes para
conferir una inmunidad incompleta.
La limitación de la agresión por treponemas se lleva al
cabo por operaciones de inmunidad dependiente del timo.
La progresión evolutiva de las lesiones en la sífilis humana
se explica por una depresión de las funciones y estructuras
linfoides timo-dependientes durante la fase inicial de la
infección sifilítica.
La temperatura ambiente y la corporal influyen en el
desarrollo de los treponem as; en los conejos aparecen
lesiones fulminantes en la periferia del cuerpo de los animales
donde la temperatura cutánea es más baja: orejas, hocico,
dorso de las patas, etc. Los anticuerpos aparecen seis semanas
d esp u és del c o n ta g io ; los in e sp e c ífic o s (re a g in a s)
desaparecen en un término de seis a siete meses si el paciente
recib e tra ta m ie n to ad ecu ad o , pero los esp e c ífic o s
(anticuerpos inmovilizantes del treponema o fluorescentes
antitreponema) perduran más tiempo.
En los casos no tratados, después de la fase de latencia,
ocurren recaídas en una cuarta parte de los casos que
conducen a una nueva fase de secundarismo. En el curso de
los siguientes 20 años, en 15% a 20% de los casos se observan
lesiones tardías que afectan fundamentalmente al sistema
nervioso, el aparato cardiovascular y los huesos.
La sífilis no confiere inmunidad permanente y la duración
depende del tiempo que cursó la enfermedad sin tratamiento;
en tanto perm anezca sin terapéutica el paciente tiene
inmunidad a la reinfección y a la superinfección. Cuando se
inicia la terapéutica, la resistencia a la reinfección depende
de la inmunidad desarrollada antes del tratamiento y de la
reexposición.
El periodo de incubación muestra variaciones desde 10
hasta 90 días con una mediana de tres semanas. El periodo
de contagiosidad es muy variable, los individuos con lesiones
son altamente infectantes. Para fines prácticos, después de
4 años de haber adquirido la enfermedad, el paciente ya no
puede transmitirla.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
El común denom inador son cúmulos de plasm ocitos y
linfocitos alrededor de los vasos sanguíneos con proliferación
del endotelio vascular. Los polimorfonucleares destruyen las
fibras elásticas sin alterar las reticulares y se agrega una
notable tendencia a la fibrosis.
 ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL

Treponella pallidum

Contactos con mucosas

genitales y otras áreas

3 semanas
(10-90 días)

ESTIGMAS SIFILIS PRENATAL SIFILIS PRIMARIA

Chancro duro*
Adenopatía satélite ¡
Diseminación general i

2-1 2 semanas

10-15 años
SÍFILIS PRENATAL J3 SIFILIS SECUNDARIA

Tardía Temprana Erupción polimorfa

(>4 años) (<4 años) Placas mucosas* “
Condilomas planos* I
Alopecia
1/4 Micropoliadenopatía
Meningismo, iritis
Nefro y hepatopatía
r
SIFILIS TERCIARIA Recaídas Periostitis
J „

Benigna
(gom as cutáneos,
óseos y viscerales)
C ardiovascular
(aortltis)
Sistema nervioso
(tabes dorsalis y
parálisis general CURACJON
progresiva) ESPONTANEA

1 Ano, labios, lengua, faringe, párpados, senos, dedos, etcétera. *Lesiones infectantes
2 67% en seis meses; 90% en un año y 100% < cinco años.
3 Asintomática; serología + y LCR normal.
4 Después de la 18a-20a semana gestacional,

FIGURA 33-5. Historia natural de la sífilis.

366 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
En el chancro, las lesiones se inician en el corion y a
posteriori se produce la erosión de la mucosa con pérdida
del epitelio y bordes acantáticos
En las zonas timo-dependientes de los ganglios linfáticos
hay depleción linfocitaria durante las fases tempranas de la
infección, muy particularmente en los casos mortales de sífilis
prenatal.
Las lesiones cutáneas de la sífilis tardía pueden adoptar
tres variantes, por ejemplo: eritema (muy raro); nodulos con
lesiones vasculares inflam atorias que evolucionan a la
necrosis y ocasionalmente a la ulceración. Los gomas son
lesiones en la piel o en tejido celular subcutáneo donde los
linfocitos y células epitelioides rodean un centro de necrosis.
En la aortitis se trata de periarteritis y endarteritis de los
vasa vasorum que produce degeneración de la túnica media,
necrosis, rotura de las membranas elásticas y proliferación
de la colágena.
La sífilis del sistema nervioso se inicia por leptomeningitis
e inflam ación perivascular. En la tabes dorsa lis hay
desmielinización en los cordones posteriores de la médula
con reemplazo por neuroglia. La parálisis general representa
la extensión del proceso inflamatorio de las leptomeninges
a los vasos que llegan a la corteza, en particular de los lóbulos
frontales y el cuarto ventrículo.
En la sífilis prenatal, los infiltrados linfoplasmocitarios
perivasculares se localizan en el hígado en donde después
se genera una fibrosis muy intensa (fibrosis intersticial); en
el pulmón (neumonía alba); en la unión de la metáfisis y la
epífisis (osteocondritis); en la piel alrededor de la boca, del
recto; y en las palmas de las manos y plantas de los pies.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La lesión primaria es el chancro de inoculación: erosión
mucosa o cutánea, casi siempre superficial, con bordes
indurados, indolora con secreción serosa y acompañada de
adenopatía regional unilateral; la duración habitual es de tres
a cuatro semanas con variaciones de una a cinco. En ocasiones
la lesión es muy pequera y puede pasar desapercibida. El
chancro se presenta donde ocurre la inoculación, los sitios
más frecuentes son genitales externos, cérvix, boca, región
perianal y canal anal. La lesión cura sin dejar cicatriz, la
linfadenopatía suele persistir por más tiempo.
La etapa secundaria se inicia dos a 12 semanas después
^ g l chancro; se m anifiesta por una erupción sim étrica
máculopapular. En la cavidad bucal las lesiones se ulceran
(placas m ucosas) y en el periné se tornan vegetativas
(condilom as planos); las lesiones son induradas y no
pruriginosas. La humedad en la boca y en el periné erosiona
las lesiones que son altam ente infectantes; las lesiones
cutáneas en manos y pies que no han perdido su capa epitelial
no son infectantes. Se aprecia adenopatía generalizada; la
fase eruptiva puede term inar en un lapso de dos a seis
semanas y el periodo secundario comprende uno a dos años.
Pueden existir síntomas sistémicos como fiebre, malestar
general, faringitis, laringitis, anorexia, pérdida de peso,
artralgias y linfadenopatía generalizada. El crecimiento de
Iinfonodos epitrocleares es un hallazgo que apoya el
diagnóstico de sospecha. En 40% de los pacientes hay
invasión al SNC (sistema nervioso central), con cefalea,
meningismo, hiperproteinorraquia y aumento de células con
predom inio de linfocitos. Pueden afectarse los pares
craneales II-V1II. C ualquier órgano del cuerpo puede
afectarse, el riñón con una.glomerulonefritis de complejos
in m unes, sín d ro m e n e fró tic o o g lo m e ru lo n e fritis
hemorrágica. Otras manifestaciones son hepatitis, uveítis
anterior, ulceración del tracto gastrointestinal, sinovitis,
osteítis y periostitis.
El llamado estudio de Oslo, en el que 1,400 sifilíticos en
etapas primarias o secundarias fueron dejados sin tratamiento
entre 1891 y 1910, demostró que 23.6%> sufrieron recaídas
clínicas, la mayoría en los siguientes seis meses; de los que
recayeron 22.5% tuvieron recaídas múltiples y en 85%> de
los casos las lesiones afectaron la boca, la garganta o la
región anorrectal, o las tres regiones a la vez.
Al periodo secundario sigue una fase de latencia que puede
durar entre dos y 20 años en la cual no hay manifestaciones
clínicas y el diagnóstico se fúnda en la historia clínica y en
los hallazgos serológicos positivos a títulos altos en la fase
inicial (dos a cuatro años) y menos elevados en la fase tardía.
En el estudio de Oslo, 60%> a 70% de los enfermos con sífilis
primaria y secundaria “se aliviaron” espontáneamente o por
lo menos no mostraron lesiones tardías de ninguna índole y
en ellos la fase de latencia se prolongó hasta la muerte; no
fue posible deducir características que permitieran predecir
cuáles enferm os se aliviarían y cuales desarrollarían
alteraciones tardías.
El estudio de Oslo en Noruega y el estudio de Tuskegee
en el condado de Macón en Alabama, en el que 142 adultos
mayores de 25 años con evidencia clínica y serológica de
sífilis que no recibieron tratamiento y estaban en etapas no
infectantes, fueron observados desde 1932 hasta 1962,
comparándolos con un grupo de 204 testigos, aportaron
información definitiva acerca de la evolución de la sífilis en
las fases de latencia y tardía.
Los resultados de ambos trabajos pueden resumirse así:
por cada 200 pacientes de sífilis no tratada habrá en los
siguientes 30 años: un paciente con atrofia óptica, cuatro
con p a rá lisis g e n e ral p ro g re siv a , siete con sífilis
cardiovascular (aortitis y aneurismas), ocho con tabes, y la
esperanza de vida se habrá acortado en 17%> respecto al
grupo tratado. En el grupo noruego se observó que no hubo
complicaciones cardiovasculares en el grupo que adquirió
la sífilis antes de los 15 años; en cambio, la neurolúes sí
apareció en ese grupo; los hombres presentaron el doble de
complicaciones cardiovasculares y neurológicas que las
mujeres y la mortalidad por sífilis fue 1.8 veces mayor en
los hombres que en las mujeres.
La historia natural de la enfermedad se resume en la figura
33-5.
Sífilis prenatal
Una mujer infectada con sífilis, al igual que los hombres,
presenta episodios en los que circulan treponemas en la
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
sangre y conducen a localizaciones en diversos órganos.
Durante el embarazo T. pallidum puede atravesar la placenta
desde la decimosexta semana; la competencia inmunitaria
del feto comienza a desconocer el treponema después del
quinto mes y se producen las lesiones descritas en el apartado
sobre anatom ía patológica. Si la em barazada no recibe
tratamiento, 25% de los fetos mueren in útero (abortos de
repetición), 25% a 30% mueren poco después del nacimiento
y 40%) desarrollarán sífilis sintomática tardía. Si el embarazo
es gemelar univitelino, la infección acontecerá en ambos
productos, si los gemelos son bivitelinos, uno de ellos puede
quedar indemne.
Al nacimiento los neonatos pueden parecer normales salvo
menor peso para la edad gestacional, anemia moderada y
abdomen prominente. La situación clínica al nacimiento
corresponde al secundarismo (la fase primaria ocurrió in
útero) y suelen transcurrir dos a cuatro semanas antes de las
primeras manifestaciones clínicas; en ocasiones tardan más
de un año.
Las m anifestaciones clínicas tempranas más objetivas
ocurren en piel y mucosas, por ejemplo: fisuras periorales y
anorrectales; lesiones hulosas en palmas de las manos y
plantas de los pies; rinitis hemorrágica (infectante) y lesiones
anulares en cuello y cara.
La exploración física revela hepatoesplenom egalia y
microadenopatías generalizadas; en el examen radiológico
se encuentran lesiones de osteocondritis que pueden llegar
a producir la pseudoparálisis de Parrot. La serología revela
reaginas y anticuerpos antitreponema de localización en las
IgM (indicio de su producción en el neonato y no como
resultado del transporte placentario).
La fase de lesiones terciarias aparece después de los 2 años
de edad y raras veces ocurre después de los 30 años de edad.
En una recopilación de 2,468 casos de lesiones tardías, las
más frecuentes fueron: la queratitis intersticial en 31.5% con
predom inio en las niñas, la neurosífilis en 18.3%, de
aparición en la edad escolar con manifestaciones variadas,
aunque sin adoptar la forma tabética o paralítica del adulto;
una variante peculiar: la sordera neurógena (5.1%). Las
lesiones óseas y dentarias son muy conspicuas, por ejemplo:
las osteoperiostitis (2.5%); las tibias “en sable” ocuparon
9.1 %; las lesiones en piel y mucosas (4.5%) y la hidrartrosis
bilateral de la rodilla (rodillas de Clutton), que ocurrió en
0 .6 %.
Algunas de las lesiones dejan cicatrices que persisten como
“estigmas” de la enfermedad, por ejemplo: nariz en silla de
montar (6%), dientes de Hutchinson (incisivos centrales
superiores aserrados) en 11.7%, ragadías en 3.5%> (cicatrices
semirretráctiles circunorales), exostosis en 15.8%, escápula
escafoide en 6.8%, signo de Higoumenakis en 0.3% (tercio
interno clavicular ensanchado), fascies sifilítica 3% (boca
entreabierta con nariz aplastada), etc.
DIAGNÓSTICO
El treponema puede visualizarse en las lesiones descritas
como infectantes; la técnica requiere de campo oscuro y no
367
es definitiva para establecer el diagnóstico incontrovertible,
ya que la morfología de los treponemas patógenos y no-
patógenos es muy similar. La tinción con anticuerpos
fluorescentes es casi específica, pero está sujeta a numerosos
artefactos.
Los trep o n em as sa p ro fito s de la o ro fa rin g e son
indistinguibles, morfológicamente, de T. pallidum, lo que
obliga a mucha cautela en la interpretación del material
recogido de lesiones en esa región.
El diagnóstico descansa en la serología; los métodos
determinan dos clases de anticuerpos: tipo “cardiolipina”,
n o -tre p o n e m a e in esp ec ífic o s. La fa cilid a d para su
determinación ha hecho que los del tipo cardiolipina se
utilicen universalmente en las exploraciones iniciales, ya sean
exámenes individuales o encuestas de población. La variante
técnica más comúnmente empleada es la llamada VDRL
(Venereal Disease Research Lahoratory) que determina la
floculación en laminilla o en tubo (semicuantitativa) del
antígeno con cardiolipina y lecitina. Gracias a su sencillez,
sensibilidad y reproducibilidad han reem plazado a las
pruebas de fijación del complemento con el mismo tipo de
antígeno (pruebas de Wassermann, Kolmer, Hinton, etc.).
La p ru eb a de V D R L , p a rtic u la rm en te la v aria n te
cuantitativa, es muy útil para el seguimiento de la evolución
del cuadro clínico en función del tratamiento. En la sífilis
primaria, al cabo de dos años, 97% de los enfermos son
seronegativos y en el grupo de sífilis secundaria el porcentaje
de negativos es de 76% al cabo del mismo lapso.
Las técnicas serológicas que utilizan antígenos específicos
de T. p a llidum aparecieron en 1949 con la prueba de
inmovilización del treponema desarrollada por Nelson y
Mayer, es muy específica pero su realización práctica no
está asequible a todos los laboratorios. La prueba de
referencia para el diagnóstico es la llamada de anticuerpos
fluorescentes absorbidos que utiliza la cepa T. refringens
(cultivada en el testículo de conejos) como antígeno y el
suero del presunto enfermo como fuente de anticuerpos
an titreponem a. En caso de e x istir reacciones con el
tre p o n e m a , la a d ició n de un suero de conejo
a n tiin m u n o g lo b u lin a s hu m an as co n ju g ad o con un
fluorocromo, permite la visualización del treponema en un
microscopio de fluorescencia. Para eliminar el efecto espurio
de los anticuerpos naturales contra antígenos del grupo de
los treponem as, el suero problem a se absorbe con un
treponema no patógeno (treponema de Reiter) o se diluyen
a 1:5 ó 1:20 con lo que se tienen las llamadas pruebas FTA-
Abs 200 o FTA-S.
En el cuadro 33-4 se com paran los porcentajes de
resultados positivos con las dos clases de pruebas en las
diferentes condiciones clínicas de la sífilis.
Ambas pruebas dan resultados “falsos positivos” en
proporción variable según la condición clínica, por ejemplo:
l%o a 2% postvaccinia; 2% en las neumonías atípicas; 5%
en neumonías neum ocócicas, tuberculosis, endocarditis
bacteriana, varicela y escarlatina; 20% en la mononucleosis
infecciosa, hasta 28% en la lepra lepromatosa y 20 a 25%
368 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
CUADRO 33-4. Especificidad de dos pruebas en
diferentes tipos de sífilis.
Variante de la
VDRL* FTA-Abs*
enferm edad
Sífilis primaria 78 85
Sífilis secundaria 97 99
Sífilis tardía 77 95
Sífilis latente 74 95
* % de pacientes con reacción positiva
en los drogadictos. Las enfermedades de la colágena, en
esp ecial el lupus g e n e ra liz a d o y las en fe rm ed ad e s
autoinmunitarias se asocian a un porcentaje considerable de
resultados falsos positivos.
Tringali ha encontrado que las cuatro inmunoglobulinas
de las personas con resultados falsos positivos son IgM, en
tanto que las inmunoglobulinas del sifilítico para el VDRL
son IgG.
En la sífilis prenatal las Ig del neonato son una mezcla de
IgG procedentes de la madre (transferencia placentaria) y
de IgM producidas por el feto. La determinación de IgM y
la técnica de FTA-Abs para IgM ayudan a resolver de
inmediato la duda. La sensibilidad deja un tanto que desear
ya que no se rebasa 91%, probablemente por el hecho de
que algunas de las IgM fetales van dirigidas contra IgG de
origen materno, sin relación alguna con la existencia de sífilis.
La determinación seriada de VDRL semicuantitativo puede
discriminar el origen de las Ig antitreponema tomando en
cuenta que la vida media de las reaginas y de los anticuerpos
específicos es de 30 días.
La prueba de VDRL se torna negativa después de un
tratamiento al cabo de seis a 12 meses en la sífilis primaria y
de uno a dos años en la sífilis secundaria. En las etapas tardías
el efecto es mucho menos acentuado y puede no modificar
la serología. Las pruebas serológicas específicas casi no se
alteran durante la terapéutica; de ahí su valor como pruebas
de comprobación de gran sensibilidad.
TRATAMIENTO
Sífilis temprana
Los pacien tes con sífilis tem prana (sífilis prim aria,
secundaria con menos de un año de duración) deben recibir
2.4 m illones de penicilina G benzatínica en dos dosis
separadas, por vía intramuscular profunda, el mismo día.
Tratamiento recomendado para niños:
Penicilina G benzatínica 50,000 unidades/kg IM en una sola
dosis
Existen pocos ensayos clínicos controlados donde se haya
dem ostrado la eficacia del tratam iento alternativo. Con
respecto a ceftriaxona, no se ha encontrado la dosis adecuada,
duración y eficacia en sífilis temprana, si el clínico decide
utilizarla, deberá administrarse en esquemas de 5 a 7 días.
Algunos autores han efectuado estudios con azitromicina
500 mg vía oral una vez al día por 10 días con resultados
satisfactorios, sin embargo no existe una recomendación
actual.
Sífilis latente (sin examen de LCR, de más de un
año de duración o duración indeterminada);
neurolúes sintomática o asintomática; sífilis
cardiovascular y sífilis terciaria benigna (gomas
óseos, cutáneos o viscerales)
En todos estos casos se deben administrar 2.4 millones UI
de penicilina G benzatínica sem analm ente durante tres
semanas.
No existen estudios que reporten la eficacia de tratamientos
alternativos (o en pacientes alérgicos a la penicilina) como
doxicilina 100 mg dos veces al día vía oral por 14 días o
tetraciclina 500 mg cuatro veces al día vía oral por 14 días
La inquietud de los diferentes esquemas ha surgido debido
a que no se determinan niveles treponemicidas en líquido
cefalorraquídeo después de la administración de penicilina
benzatínica, doxiciclina o tetraciclina. no todos los pacientes
con sífilis latente requieren de punción lumbar, ya que las
anormalidades tienen un valor predictivo muy pobre. Se
recomienda efectuar punción lumbar en pacientes con sífilis
latente e infección por VIH, ya que se ha encontrado VDRL
positivo en el LCR de estos pacientes hasta en 10%> de los
casos, en esas condiciones la recomendación del tratamiento
sería administración de penicilina G acuosa intravenosa o
penicilina procaína intramuscular durante 10 a 14 días.
Sífilis latente
Sífilis latente temprana
Adulto: Penicilina G benzatínica 2.4 millones de U IM en
una dosis
Niño: Penicilina G benzatínica 50,000 U/kg IM, sin pasar
de 2.4 millones de U
Sífilis latente tardía o de duración desconocida
Adulto: Penicilina G benzatínica 7.2 millones de U total,
administradas en 3 dosis de 2.4 millones de U IM semanal.
Niño: Penicilina G benzatínica 50,000 U/kg IM, sin pasar
de 2.4 millones de U, administrada en 3 dosis semanales
(total 150,000 U/kg, sin pasar de dosis total de adulto de 7.2
millones U).
Sífilis terciaria
P e n ic ilin a G b e n z a tín ic a 7.2 m illo n e s de U to ta l,
administradas en 3 dosis de 2.4 millones de U IM semanal.
Sífilis congénita
Escenario 1: Recién nacidos con enfermedad comprobada
o alta probabilidad
Penicilina G cristalina 100,000- 150,000 Unidades/kg/día,
adm inistrada 50,000 U/kg/do IV cada 12 h durante los
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
primeros 7 días de vida y cada 8 h para completar 10 días o
Penicilina G procaína 50,000 U/kg/do IM en una dosis
diaria por 10 días
Escenario 2: Recién nacidos con examen físico normal y
títulos antitreponémicos iguales o menores que los títulos
maternos:
Penicilina G cristalina 100,000 - 150,000 Unidades/kg/día,
administrada 50,000 U/kg/do IV cada 12 h durante los
primeros 7 días de vida y cada 8 h para completar 10 días o
Penicilina G procaína 50,000 U/kg/do IM en una dosis
diaria por 1 días o
Penicilina G benzatínica 50,000 U/kg/do IM en una sola
dosis
E scenario 3: Recién nacidos con examen físico normal y
títulos antitreponémicos iguales o menores que los títulos
matemos y que la madre haya recibido adecuado tratamiento
durante el embarazo:
Penicilina G benzatínica 50,000 U/kg/do IM en una sola
dosis
Escenario 4: Recién nacidos con examen físico normal,
títulos antitreponémicos iguales o menores que los títulos
matemos, madre con tratamiento completo y adecuado y que
al nacimiento tienen títulos VDRL -1:2; PRP -1:4
No requieren tratamiento
Tratamiento en niños mayores de un mes
P enicilin a G cristalin a 200,000 - 300,000 U /kg/día,
administrada en 50,000 U/kg cada 4 - 6 h por 10 días.
Neurosífilis
El tratam iento recom endado es de 18-24 m illones de
unidades de penicilina G intravenosa por día, administrada
de 3-4 millones de U IV cada 4 h o en infusión continua, por
10-14 días. Una alternativa es 2.4 millones de unidades de
penicilina G procaína intramuscular diariamente más 500
mg de probenecid oral cuatro veces al día por 10 a 14 días.
Comúnmente se recomienda continuar con 2.4 millones de
unidades de penicilina G benzatínica intramuscular una vez
por sem ana por tres semanas. Los pacientes deben ser
evaluados cuidadosamente, especialmente los que son VIH
positivos, y efectuarse estudio de LCR posterior a completar
el tratamiento.
En las etapas primaria, secundaria y latente cabe esperar
la curación; en la sífilis terciaria se detiene la progresión y
la actividad de las lesiones, pero quedan los daños tisulares
y en el caso de la queratitis intersticial y en la sordera
neurógena, el efecto del antibiótico no detiene la actividad
del proceso. En la fase tardía de la sífilis latente el tratamiento
normaliza las reacciones serológicas sólo en 20 a 30% al
cabo de cinco años de haberse terminado el tratamiento.
En casos de alergia a la penicilina las pruebas cutáneas
con determinantes mayores identifican a un 80-90% de los
pacientes en riesgo de presentar alergia mediata por IgE, y
con la prueba de determinantes menores se llega a identificar
a un 99% de los individuos. Los efectos catastróficos
369
potenciales en individuos con pmebas cutáneas positivas
hacen inaceptable el efectuar pmebas de desensibilización.
No se tienen datos más recientes acerca de la eficacia
tratamientos alternativos con nuevos macrólidos, pero los
pacientes que los reciban deberán vigilarse estrechamente.
Sífilis en personas infectadas por el VIH
Primaria y secundaria:
2.4 millones de penicilina G benzatínica IM en una sola dosis;
se recomienda aplicación de la misma dosis semanal por 3
semanas.
Sífilis latente:
2.4 millones de penicilina G benzatínica IM en una sola dosis
semanal por 3 semanas.
Sífilis en el embarazo
El tratamiento debe ser el apropiado para el estadio de la
sífilis.
Vigilancia serológica
La evaluación del tratamiento en los diferentes estadios de
la sífilis es complicado, no hay un marcador claramente
definido de respuesta clínica. La falla dem ostrada por
recurrencia, persistencia o progresión de los síntomas o
incremento en los títulos es un evento raro.
En 1993 se estableció que si después de tres meses de
tratamiento, no existía una disminución de por lo menos
cuatro veces el título de anticuerpos de una pmeba serológica
no treponémica en un individuo con enfermedad primaria o
secundaria, el riesgo para falla era muy elevado. Sin embargo
estudios posteriores demostraron que hasta un 15 a 25% de
los individuos no tendrán una disminución del título en tres
meses y tal vez hasta en 6 meses. No hay evidencia de que
estos individuos tengan progresión de la enfermedad. Si bien
se recomendaba efectuar el examen serológico cada mes o
cada tres meses, esto podrá reducirse en individuos no
inmunocomprometidos con enfermedad temprana a cada 6
meses.
La evaluación en pacientes con enfermedad latente es más
difícil, ya que algunos no tienen disminución de los títulos
hasta los 12 meses.
La recomendación es que un incremento en el título o
desarrollo de síntom as clínicos es indicación de falla
terapéutica. Un título elevado £1:32 que no disminuya en
12 a 24 meses después del tratamiento es un criterio para
id e n tific a r p acie n tes que re q u ieren ev alu ació n para
neurosífilis o que necesitan tratamiento nuevamente.
PREVENCIÓN
El aseo escrupuloso de los genitales inmediatamente después
del coito; el empleo de preservativos y la aplicación de 2.4
370 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
millones de penicilina G benzatínica pueden contribuir a
disminuir la morbilidad de la sífilis; sin embargo, es poco
com parativam ente a las posibilidades en caso que la
profesión médica reconociera que un enfermo de sífilis
in fe c ta n te es tan d ig n o de una c u id a d o sa p e sq u isa
epidem iológica como un paciente de viruela o de tifo
exantemático.
El tratamiento profiláctico de los contactos asintomáticos
en los programas de control de las enfermedades venéreas se
llama: tratamiento epidemiológico y adopta dos modalidades:
el preventivo, que tiende a evitar la inoculación de treponemas
antes de la exposición y el abortivo, que contem pla la
destrucción de los treponem as durante el periodo de
incubación (postexposición). Estas consideraciones son
fundamentales en el tratamiento de la sífilis prenatal; en efecto,
antes del cuarto mes de la gestación, el tratamiento previene
la infección fetal, en tanto que después del cuarto mes lo único
que se logra es la curación del feto infectado. El tratamiento
en las últimas dos semanas de la gestación puede no proteger
al feto. En todas las mujeres embarazadas debe realizarse una
prueba serológica no-trcponémica (VDRL) durante la primera
consulta prenatal y una segunda prueba durante el tercer
trimestre del embarazo, especialmente en aquellas mujeres
de los grupos con mayor riesgo.
En la sífilis latente el tratamiento conlleva los siguientes
propósitos profilácticos:
1) Evitar las complicaciones de la sífilis terciaria.
2) Prevenir la transmisión de una mujer embarazada al feto
ya que puede dar a luz un producto luético, aun después
de muchos años de serorreactividad asintomática cuando
la enfermedad no se considera infectante (siete a ocho
años después de la lesión primaria).
3) Evitar recaídas infectantes durante los dos primeros años
después de la infección.
Las vacunas en la sífilis se encuentran en fase experimental
y aunque han conferido protección en animales, su aplicación
en seres humanos necesita de estudios y ensayos adicionales.
Perine, Weisser y Klebanoff, mediante la aplicación de
suero hiperinmune de conejos inoculados con 103 T.pallidum
han podido lim itar el desarrollo de los chancros en los
conejos inoculados, y cuando se aplica después de la
infección, se limita el desarrollo de la lesión.
INFECCIONES POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS
En 1995 la Organización Mundial de la Salud calcularon
que existen 89 millones de casos de infección por Chlamydia
trachomatis en el mundo. En EU es la infección bacteriana
más comúnmente reportada, 4 a 5 millones de casos anuales.
Las secuelas que puede traer en consecuencia esta infección
son las más graves y costosas de todas las ETS, exceptuando
la infección por VIH. A dem ás estudios recientes han
dem ostrado que la infección por C. trachom atis puede
facilitar la transmisión sexual de VIH.
En el 2005 se reportaron en Estados Unidos 976,445
infecciones por C. trachomatis, número casi 3 veces mayor
que los casos de gonorrea (339,593) reportados en el mismo
año. De 1986 a 2005, el índice de infecciones por Chlamydia
en mujeres, incrementó de 50.7 casos a 496.5 casos por
100,000 habitantes. Entre las mujeres, el mayor índice de
infecciones reportadas según la edad, fue entre aquellas de
15 a 19 años (2796.6 casos/100,000 mujeres) y entre las de
20 a 24 años (2691.1 casos/100,000mujeres).
EPIDEMIOLOGÍA
No hay estadísticas nacionales ya que la infección por
C hlam ydia trachom atis no es considerada de reporte
obligatorio.
En algunos estudios en la C iudad de M éxico y en
Cuernavaca se ha encontrado una frecuencia de 10-15% en
mujeres em barazadas con cervicitis. En un informe de
Fernández y colaboradores en 1986 sobre una población de
niñas mexicanas con evidencia de vaginitis y en quienes se
buscó intencionadamente C. trachomatis, ésta se detectó en
17% en niñas prepubescentes y en 23%> en niñas pubescentes.
Existen trabajos en Latinoamérica, como el de Narváez y
c o is., que e stu d ia ro n la p re v a le n c ia de C h lam ydia
trachomatis y N. gonorrhoeae en tres grupos de mujeres
ecuatorianas de distinta conducta sexual; la prevalencia de
uno o ambos gérmenes en prostitutas fue de 53.4%; en el
grupo de mujeres no prostitutas, pero que cambian a menudo
de compañero sexual fue de 34.5%; y en las mujeres con un
solo compañero sexual fue de 1.6%.
La exposición a C. trachomatis es una causa importante
de infertilidad tubaria. En México, Hubacher y col reportaron
en el 2001, un estudio sobre infertilidad en mujeres que
asistieron a tres instituciones hospitalarias diferentes,
encontrando la presencia de anticuerpos anti-Chlamydia en
38.3%) de mujeres infértiles con oclusión tubárica, en 35.4%
en las mujeres infértiles sin oclusión tubárica y en 22.6% de
las mujeres embarazadas
Otro estudio sobre los niveles de anticuerpos IgG anti-
Chlamydia en pacientes infértiles con infección vaginal
activa por C. trachomatis, reportó que títulos >1:512 eran
significativos para descubrir mujeres con infección activa
por este patógeno. Además, se ha observado que 80% de las
mujeres que asisten a la clínica de infertilidad del Instituto
Nacional de Perinatología presentan anticuerpos IgG anti-
C. trachomatis con títulos que van desde 1:8 a 1:1024.
La prevalencia de infección por Chlamydia en el cuello
uterino de mujeres embarazadas en los EE.UU. es de 2%
hasta 26%o dependiendo de las poblaciones estudiadas; la
gran mayoría de los estudios han detectado entre 8% y 12%.
El Centro para el Control de Enfermedades en Atlanta, ha
estimado que existen 4,000,000 de casos nuevos por año en
los EE.UU.
Basados en estudios selectivos de poblaciones de mujeres
sexualmente activas, la proporción de mujeres infectadas va
desde 8 al 40%> con una media de 15%. Cerca del 10% de
los hom bres asintom áticos, sexualm ente activos, están
infectados.
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Las más altas tasas de prevalencia se detectan en los
estratos socioeconómicos pobres, siendo el principal factor
de riesgo detectado, múltiples compañeros sexuales. Otros
factores son individuos jóvenes, se ha reportado una mayor
prevalencia en personas menores de 25 años, raza negra, y
uso de contraceptivos orales.
La infección se adquiere por contacto sexual. Puede ocurrir
colonización en el recién nacido de una madre infectada.
Las infecciones más frecuentes por C. trachomatis son
uretritis en el hombre y cervicitis en la mujer. Estos sitios
son la vía de entrada del microorganismo. El tiempo de
incubación para uretritis es de 7 a 14 días. No está definido
el riesgo el riesgo de transmisión en un solo contacto sexual
con un individuo infectado, pero se supone sea menor que
para gonorrea. El tiempo de incubación no está definido en
mujeres. Existe además un gran número de infecciones
asintomáticas o con síntomas mínimos, especialmente en
hombres jóvenes, los cuales podrían constituir un reservorio
muy importante para la infección, ya que no se da tratamiento
adecuado. En mujeres tam bién hasta un 70-90% de las
infecciones cervicales son asintomáticas, y pueden persistir
por meses o años. Las secuelas que pueden resultar de la
infección por C. trachomatis en las mujeres son enfermedad
pélvica inflamatoria, embarazo ectópico e infertilidad.
ETIOLOGÍA
Chlamydia trachomatis es un microorganismo complejo,
parásito intracelular obligado que no se puede cultivar en
m edios artificiales a excepción de cultivos celulares
utilizando células McCoy o HeLa, entre otros. No se puede
visualizar por tinción de Gram, por lo que es necesario buscar
las típicas inclusiones intracelulares mediante una tinción
de Giemsa. La respuesta inmunológica parece tener un papel
principal en la fisiopatogenia. Una proteína de choque de
calor de 60 kDa (CHspóO) tiene un 50% de homología con
otras proteínas de choque de calor humanas. Por lo tanto
esta respuesta inmune iniciada por la infección puede dar
lu g ar a re sp u e sta s d a ñ in a s. E stu d io s re c ie n te s han
dem ostrado una elevada p ro p o rció n de m ujeres con
enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) tienen anticuerpos
contra la proteína CHspóO, comparadas con las poblaciones
control. Las m ujeres con secuelas de EIP que tienen
perihepatitis o evidencia de adhesiones tubarias u obstrucción
tubaria también tienen títulos elevados de estos anticuerpos.
También se ha encontrado que individuos HLA clase I
tienen riesgo incrementado para desarrollar la infección y
posteriormente EIP
Chlam ydia trachom atis tiene al m enos 18 distintos
serotipos (serovares). Estos serotipos confieren tropismo
tisular y son específicos de enfermedad: serotipos A, B, Ba
y C están asociados con tracoma; mientras que los serotipos
D al K están asociados con infecciones de transmisión sexual
y las infecciones transmitidas perinatalmente. Los serotipos
L1, L2 y L3 son más invasivos que los otros, se extienden al
tejido linfático y crecen rápidam ente en m acrófagos;
371
producen el síndrome clínico de linfogranuloma venéreo y
la proctocolitis hemorrágica.
Se han identificado tres biovares. El biovar tracoma que
se asocia con enfermedad oculogenital y tiene por lo menos
12 serovares. El biovar linfogranuloma venéreo (LGV), que
tiene 3 serovares. Y el tercero es el biovar de neumonitis
identificado en ratones.
Algunos casos de infección del tracto genital superior
pueden ser asintom áticos, denom inándole salpingitis
silenciosa. Las secuelas de infección cervical por Chlamydia
pueden asociarse a infección recurrente o persistente del
tracto genital superior.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Infección genital en hombres y mujeres
El cuadro clínico es insidioso y se manifiesta con secreción
uretral o cervical hialina, disuria y ardor en la micción,
d isp a re u n ia o c a sio n a l, c e rv ic itis y b a rto lin itis.
F recuentem ente existe asociación con infección por
M ycoplasm as y N. gonorrhoeae. Los individuos que
adquieren infecciones simultáneas eliminan Chlamydia
durante tiempo prolongado.
C. trachomatis no puede invadir el epitelio vaginal en
mujeres adultas, pero podría causar vaginitis en prepúberes.
A la exploración física se observa el cérvix con edema,
eritem a e hipertrofia con descarga m ucopurulenta. El
síndrome uretral agudo se define como disuria y polaquiuria
sin bacteriuria.
Hasta un 8% de las mujeres desarrollan salpingitis, aunque
se prefiere el término de EIP, ya que en muchos casos no
existe únicamente salpingitis, sino también endometritis. En
caso de EIP aguda se puede aislar Chlamydia hasta en 5 a
51%> de las mujeres, dependiendo del tipo de población y
método de diagnóstico utilizado. El espectro de la EIP por
Chlamydia va desde una enfermedad grave, con perihepatitis
y ascitis a la salpingitis silenciosa teniendo como secuela,
infertilidad, que se atribuye a inflamación, cicatrización y
oclusión tubaria. Los embarazos ectópicos se presentan 8
veces más en pacientes que han tenido historia o evidencia
serológica de infección por Chlamydia.
En mujeres em barazadas que cursan con infecciones
persistentes o recurrentes se ha encontrado mayor frecuencia
de ruptura prematura de membranas y productos con bajo
peso para la edad gestacional, sin embargo, se requieren de
más evidencia para concluir la participación de Chlamydia
como factor causal de estos eventos.
En los hombres la infección sintomática uretral es rara, sin
embargo está identificado que en 30 a 50% de los casos de
uretritis no gonocóccica (UNG) Chlamydia es uno de los
agentes etiológicos y el porcentaje es aún más elevado en
casos de uretritis posgonocóccica. Los factores de riesgo
para uretritis por Chlamydia son: edad menor de 20 años,
raza negra y orientación heterosexual. El periodo de
incubación es generalmente de 7 a 14 días. Los pacientes se
quejan de disuria, descarga uretral, que es blanca, gris o
372 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
hialina, no purulenta. La descarga puede ser muy escasa.
Las complicaciones son: 1) epididimitis, 2) artritis reactiva
incluyendo el síndrome de Reiter y 3) la transmisión a
mujeres.
La epididimitis se asocia a oligospermia en la fase aguda,
pero no se conoce su repercusión a largo plazo.
En homosexuales es común la proctitis y proctocolitis. Los
síntomas iniciales son prurito anal y descarga rectal mucosa
o mucopurulenta. La mucosa se ulcera y se presenta un
proceso inflamatorio crónico en la pared del intestino, con
granulosas no caseosos y abscesos en las criptas. La
enfermedad progresa y puede ocasionar estenosis por el
tejido fibroso que se forma. Los pacientes con proctocolitis
tienen fiebre, dolor rectal y tenesmo. El proceso inflamatorio
puede localizarse a un segmento o en diferentes segmentos
al mismo tiempo. Hay obstrucción linfática.
Artritis reactiva. Es un proceso inflamatorio inmune que
ocurre en un lugar distante de la infección prim aria.
Aproximadamente 1% de los hombres con UNG desarrolla
artritis aséptica aguda. Una tercera parte de estos individuos
tienen el complejo de síndrome de Reiter. En 69% puede
recuperarse Chlamydia de la secreción uretral. Los pacientes
tienen anticuerpos séricos y sinoviales elevados contra C.
trachom atis. Un 80%> de ellos tienen el m arcador de
histocompatibilidad HLA-B27.
Linfogranuloma venéreo
Esta infección es producida por los serovares L,, L, y L, de
C. trachomatis, las cuales, según diversas descripciones, son
más virulentas e invasoras que las que producen infección
oculogenital. Es endémico en áreas de Africa, India, Suroeste
de Asia, Sudamérica y el Caribe. Existen tres diferentes
estadios. El primero es la formación de una lesión primaria
en la mucosa genital o piel adyacente. Esta lesión es una
pequeña pápula o úlcera herpetiforme que produce pocos
síntomas, aparece entre 22 y 30 días después de adquirir la
infección y cicatriza sin dejar rastro. Puede presentarse
también como uretritis. El segundo estadio ocurre días a
sem anas después y se caracteriza por linfadenopatía y
síntomas sistémicos. En hombres los linfonodos inguinales
son los más afectados, puede ser unilateral en el 60%> de los
pacientes. Si la lesión inicial es rectal, los linfonodos
involucrados son los iliacos profundos. Los linfonodos son
blandos, con eritema leve, pero la inflamación se extiende y
se forma una masa inflamatoria. Los abscesos dentro de la
masa coalescen y forman un bubón que se puede romper
espontáneam ente con desarrollo de absceso loculados,
fístulas o trayectos. Las manifestaciones sistémicas incluyen
fiebre, cefalea y mialgias. Puede presentarse meningitis, con
recuperación del microorganismo en líquido cefalorraquídeo
o sangre. La ruptura del bubón alivia el dolor y la fiebre, y el
material que drena es pus, amarilla espesa, durante semanas
o meses. El examen histopatológico de los linfonodos tiene
respuestas inflam atorias características, con abscesos
centrales que contienen neutrófilos y detritus necróticos,
rodeados de una zona de células epiteloides, macrófagos y
algunas células multinucleadas. Además de una capa más
extema de linfocitos y células plasmáticas. Al avanzar la
arquitectura normal es reemplazada por tejido fibroso. Al
curar quedan cicatrices en la región inguinal pero las secuelas
no son importantes.
Es una infección linfática sistémica que se inicia con una
lesión genital localizada. La infección primaria es una lesión
genital pequeña, como una pápula herpetiforme casi sin
síntomas y de corta duración; el estadio secundario se
caracteriza por la formación del “bubón” en genitales y la
linfadenitis aguda, aunque también puede haber proctitis
hemorrágica aguda. La cronicidad de la infección puede
producir úlceras, fístulas y estenosis rectales, así como
elefantiasis genital.
Tracoma
Se trata de una queratoconjuntivitis folicular crónica con
neovascularización corneal que se presenta en las zonas
endémicas y se produce por infecciones repetidas; es más
frecuente entre los niños de 6 a 10 años de edad. Las tasas
notificadas en México hasta 1987 son bajas 0.46 x 100,000
habitantes. En este caso el mecanismo propuesto de la
transmisión es de persona a persona por inadecuados hábitos
higiénicos. Puede producir ceguera como secuela en \% a
15%o de los pacientes.
El tracoma es la principal causa de ceguera infecciosa en
el mundo. Esta enfermedad es comúnmente encontrada en
áreas secas y áridas. En el mundo prevalece en Africa, Oriente
M edio, sureste de A sia y en la India. Incluso puede
encontrarse en Australia, América Central y del Sur y en
algunas partes del Pacífico. De 500 millones de personas
afectadas, aproximadamente 9 millones están ciegas. El
factor de riesgo más importante asociado con el tracoma,
que produce pérdida de la visión, es el nivel de infecciones
repetitivas en un individuo.
En México, actualmente se desconocen los niveles de
infección ocular por C. trachomatis. Las tasas notificadas
variaban entre 0.10-0.39/100,000 habitantes, sin embargo
desde el 2000 se reportan 0 casos y desde el 2003 no aparece
el tracoma como enfermedad notifícable
Un estudio realizado en el 2004, durante una campaña de
evaluación de la agudeza visual en niños de 6 a 12 años, en
áreas rurales de los Estados de Chiapas, Oaxaca y Zacatecas,
reportó C. trachomatis en niveles entre 2% y 5%; de los
niños que presentaban folículos co n juntivales, 4.5%o
re su lta ro n p o sitiv o s por G iem sa y 15.5%> por
microinmunofluorescencia
Infección en el lactante menor
La conjuntivitis por C. trachomatis en el recién nacido se
caracteriza por congestión, edem a y escasa secreción
mucopurulenta, que aparece de siete a 14 días después del
nacimiento, siendo más frecuente entre la segunda y la tercera
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
semana de vida. Es difícil diferenciarla de otras causas de
conjuntivitis neonatal; sin embargo, la conjuntivitis química
y la producida por otras bacterias generalmente se presentan
a edad más temprana. La identificación de C. trachomatis
debe realizarse tanto mediante cultivo como por frotis con
ra sp a d o del e p ite lio c o n ju n tiv a l, para d e te c ta r al
microorganismo dentro de las células epiteliales.
Neumonía
Tiene un curso por lo común insidioso, siendo más frecuente
en niños de 1 a 3 meses de edad; se caracteriza por accesos
de tos paroxísticos (semejante a tos ferina), generalmente
sin fiebre. La radiografía de tórax puede mostrar un infiltrado
intersticial difuso y datos de atrapamiento aéreo, en tanto
que la biometría hemática se caracteriza por la presencia de
eosinofilia (> 400/mm3). El aislamiento de C. trachomatis
en este caso puede realizarse por cultivo nasofaríngeo
posterior, aunque se ha descrito que solamente una cuarta a
una tercera paite de los portadores de este microorganismo
desarrolla neumonía.
DIAGNÓSTICO
El aislamiento de la C. trachomatis se realiza por cultivo
celular, o bien, como se mencionó antes, se obtiene evidencia
de la bacteria mediante tinciones de Giemsa (con la cual se
identifican las inclusiones citoplasmáticas), tinciones de yodo
y más específicamente con tinciones fluorescentes mediante,
anticuerpos monoclonales contra antígenos específicos. Esto
puede realizarse en una m uestra de cultivo celular o
directamente del frotis. Hay que recordar que las muestras
deben tomarse de células epiteliales, dada la patogenia de
esta infección. También se ha descrito la técnica ELISA para
identificar antígenos específicos y se ha descrito la detección
de C. trachomatis mediante sondas de ADN. Otra posibilidad
es la detección de anticuerpos específicos circulantes
m ed ian te té c n ic a s de fija c ió n de co m p lem en to ,
hemaglutinación indirecta o ELISA. En caso de detectar IgG,
se evaluará el incremento en los anticuerpos de la fase aguda
y en la fase de convalecencia o se determinará IgM específica
en la fase aguda.
Las pruebas de laboratorio para Chlamydia trachomatis
han evolucionado considerablem ente durante la década
pasada. Cuatro tipos de procedimientos confirmatorios están
disponibles: (1) evaluación por microscopía directa de los
exudados o raspado del tejido utilizando tinción con
anticuerpos fluorescentes (directfluorescent antibody, DFA);
(2) aislamiento del organismo en cultivos celulares; (3)
detección de antígenos o genes de Chlamydia por medios
inm unológicos o pruebas de am plificación de ácidos
nucleicos; y (4) pruebas serológicas en busca de anticuerpos
contra C. trachomatis. Excepto en los casos de conjuntivitis
de inclusión, DFA ha sido abandonada para el diagnóstico
de las infecciones por Chlamydia. Incluso en los casos de
conjuntivitis, la prueba de amplificación de ácidos nucleicos,
373
es probablemente una mejor opción por su alta sensibilidad.
Las técnicas de cultivo celular para el aislam iento de
Chlamydia no están completamente disponibles y tienen
numerosas desventajas: requieren de medios específicos de
transporte y la técnica es demandante y costosa; además, su
sensibilidad es de sólo 60% a 80%> comparada con las
pruebas más recientes. Por estas razones, se han producido
alternativas que no requieren de cultivo, utilizando detección
de antígenos o genes, las cuales son actualmente los métodos
de elección en la mayoría de los casos. De estas, la prueba
menos cara y mas usada es el ensayo inmunoenzimático que
detecta antígenos de Chlamydia en muestras uretrales o
endocervicales. Estas pruebas tienen una sensibilidad y
especificidad limitadas y no pueden ser usadas para muestras
vaginales o urinarias. La más nueva de estas pruebas, la
amplificación de ácidos nucleicos, como la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) y amplificación mediada por
transcripción (TMA), son las más sensibles y específicas de
las pruebas actuales. La reacción en cadena de la ligasa
(LCR), fue removida del mercado en el 2002. Estas pruebas
son muy precisas, incluso cuando cuando son usadas en
m uestras que contienen sólo pequeñas cantidades de
microorganismos (por ejemplo muestras del “primer chorro
de orina” o exudados vaginales). Las pruebas serológicas
son de poco valor en el diagnóstico de las infecciones
oculares o genitales. Estas han sido utilizadas sólo en
sín d ro m es in v asiv o s com o la e n fe rm ed ad p é lv ic a
inflam atoria, ep ididim itis, linfogranulom a venéreo y
neumonía del lactante, los cuales están asociados con un
incremento significativo en anticuerpos detectados por
microinmunofluorescencia y por fijación de complemento.
Cuando se sospecha de linfogranulom a venéreo, las
muestras genitales o de los ganglios linfáticos (raspado de
la lesión o aspirado del “bubón”) pueden ser estudiadas para
d e te c ta r C. tra c h o m a tis por m edio de c u ltiv o ,
inmunofluorescencia directa o detección de ácidos nucleicos.
Las pmebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT)
para C. trachomatis no están aprobadas por la FDA como
método diagnóstico en las muestras rectales. Procedimientos
adicionales, por ejemplo el genotipo, son requeridos para
diferenciar el LGV causado por C. trachomatis, del que no
es causado por esta bacteria, sin em bargo aún no se
encuentran disponibles. Una serología para Chlamydia
(títulos de fijación de complemento > 1:64) puede apoyar el
d ia g n ó stic o en un c o n tex to c lín ico a p ro p ia d o . La
interpretación de las pruebas serológicas para LGV no están
estandarizadas; por otra parte estas pruebas no están
validadas para las presentaciones clínicas de proctitis y las
pmebas serológicas para detectar el serovar específico aún
no están disponibles.
Los métodos diagnósticos para la conjuntivitis neonatal
por Chlamydia incluyen el cultivo tisular y las pruebas que
no requieren de cultivo (DFA, E IA y NAAT). La mayoría de
estas últimas no están aprobadas por la FDA para la detección
de C h la m yd ia en las m u estras c o n ju n tiv a le s. Los
especímenes deben contener células conjuntivales y no sólo
374 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
exudado. Las muestras deben ser obtenidas del párpado
evertido usando un hisopo. El diagnóstico confirmado de
infección por C. trachomatis en el neonato requiere del
tratamiento no solo en él sino también en su madre y en la
pareja sexual de ésta. Estas muestras deben también ser
estudiadas en busca de N. gonorrhoeae.
TRATAMIENTO
Conjuntivitis y neumonía en el lactante menor
El tratamiento consiste en eritromicina oral, 30 a 50 mg/kg/día
en cuatro dosis durante 14 días, junto con tratam iento
oftálm ico tópico m ediante, eritrom icina, tetraciclina o
sulfonamidas. Es importante recordar que el paciente con
conjuntivitis probablemente tenga colonización nasofaríngea,
la cual no se erradicará con tratamiento tópico. La profilaxis
ocular neonatal con solución de nitrato de plata o ungüento
de antibióticos, no previene la transmisión perinatal de C.
trachomatis; sin embargo esta profilaxis ocular previene la
infección oftálmica gonocócica, por lo que debe seguir
utilizándose. Actualmente el tratamiento recomendado es
eritromicina base o etilsuccinato de eritromicina 50 mg/kg/
día VO en 4 dosis al día por 14 días. Los datos sobre el uso
de otros macrólidos (azitromicina y claritromicina) para el
tratamiento de la infección neonatal por Chlamydia, son
limitados. Los resultados de un estudio que involucró un
número limitado de pacientes sugiere que un curso corto de
azitromicina 20mg/kg/día, una dosis diaria por 3 días, puede
ser efectiva. Es importante recordar que se ha asociado el
uso de eritromicina VO y la estenosis hipertrófica del píloro
en lactantes de menos de 6 semanas de edad que han sido
tratados con este medicamentos, por lo que se debe estar
alerta sobre la aparición de signos y síntomas relacionados
con este padecimiento.
Vaginitis, cervicitis, uretritis, epididim itis,
inflamación pélvica en niños
En menores de 7 años, se utiliza eritromicina en dosis de 30
a 50 mg/kg/día VO fraccionada en cuatro tomas y durante
siete a 14 días, dependiendo de la magnitud del padecimiento.
En niños > 7 años se puede utilizar también tetraciclinas, 40
mg/kg/día VO divididos en cuatro y por el mismo tiempo.
C om o a lte rn a tiv a s se han u tiliz a d o s u lfiso x a z o l y
trisulfapirimidinas.
Debe considerarse abuso sexual como causa de la infección
por Chlamydia trachomatis en un niño preadolescente,
aunque la transmisión perinatal de Chlamydia que causa
infección en la nasofaringe, tracto urogenital y recto puede
p e rsistir m ás de 1 año. A ctu alm en te el tratam ien to
recomendado para niños con peso < 45 kg es: eritromicina
base o etilsuccinato, 50 mg/kg/día VO, 4 dosis al día, por 14
días. Para niños con peso > 45 kg pero menores de 8 años:
azitromicina lg r VO dosis única. Para niños mayores de 8
años: azitromicina 1 gr VO dosis única o doxiciclina 100
mg, 2 veces al día por 7 días.
Infección genitourinaria en adolescentes mayores
y adultos
En estos casos el tratamiento consiste en tetraciclina, 500
mg VO, cuatro veces al día por siete a 10 días. Como
alternativa se puede utilizar doxiciclina, sulfonamidas o
eritromicina, siendo esta última el tratamiento de elección
en la mujer embarazada. En caso de linfogranuloma venéreo
se utilizan los mismos medicamentos pero durante un tiempo
no menor de dos semanas.
El tratamiento recomendado es: azitromicina 1 gr VO,
dosis única (97% de cura) o doxiciclina 100 mg VO, 2 veces
al día, por 7 días (98% de cura); com o tratam ientos
alternativos: eritromicina 500 mg VO, 4 veces al día, por 7
días o ciprofloxacino 300 mg VO, 2 veces al día, por 7 días
o levofloxacino 500 mg VO, una vez al día, por 7 dias. La
OMS, agrega la amoxicilina 500 mg VO, 3 veces al día, por
7 días, como tratamiento alternativo, y como tratamiento
recomendado, en primer lugar está la doxiciclina ya que es
mucho más económica que la azitromicina.
Tracoma
Se emplea tetraciclina oral (misma dosis ya mencionada)
más tópica o doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 21
días y se han comunicado tratamientos hasta por 40 días. En
niños se utiliza eritromicina o tetraciclina, dependiendo de
la edad. Es im portante recalcar la d ificu ltad para el
tratamiento de esta variante de la enfermedad.
PREVENCIÓN
Un cambio en el comportamiento, retardando la edad del
inicio de vida sexual, la disminución en el número de parejas
sexuales, el uso de condón y de espermicidas que contengan
nonoxinol-9, puede disminuir el riesgo de infección.
D eberá in v estig arse la presen cia de infección por
Chlamydia pneumoniae en las siguientes condiciones: 1)
m ujeres que soliciten abortos, 2) exám enes rutinarios
pélvicos donde se identifique cervicitis m ucopurulenta,
antecedente de inicio de vida sexual en edad menor de 20
años, mujeres que utilicen en forma inconsistente métodos
contraceptivos de barrera, o tengan más de un compañero
sexual en los últim os tres meses. En los hom bres la
disponibilidad de efectuar la investigación mediante métodos
no invasivos (orina) hace posible captar un mayor número
de pacientes. Con estas estrategias se ha logrado la
disminución en el número de nuevos casos en Suecia y
algunas poblaciones de EE.UU. La detección oportuna es el
único medio de evitar las secuelas.
Un punto en las estrategias de prevención es la detección
de la infección durante el embarazo, para un tratamiento
oportuno con eritromicina oral, tanto a la madre gestante
como a su compañero sexual. Esto disminuirá el riesgo de
transmisión perinatal. Se ha demostrado que la prevención
oftálmica al nacimiento con eritromicina o tetraciclina tópica
disminuye la frecuencia de conjuntivitis por este germen.
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
pero no reduce la p ro b ab ilid ad de neum onía por C.
trachomatis. Cuando se detecte una infección genitourinaria
por este microorganismo a cualquier edad, deben buscarse
o tros m icro o rg an ism o s cau san tes de ETS, com o N.
gonorrhoeae o sífilis.
La falta de un modelo animal apropiado y las dificultades
en la manipulación genética de la bacteria han obstaculizado
el progreso en el desarrollo de una vacuna.
OTRAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN
SEXUAL
CHANCRO BLANDO O CHANCROIDE
Es una enfermedad aguda, localizada, con ulceraciones que
progresan a la necrosis, se acompaña de crecimiento de
ganglios linfáticos inguinales. Se observa sobre todo en
poblaciones de medio socioeconómico bajo y en algunos
casos se presenta en forma de brotes.
ETIOLOGÍA
Es producido por Haemophilus ducreyi, el cual es un bacilo
gramnegativo no móvil. Requiere de medios especiales para
crecer, es oxidasa y catalasa negativo. Requiere de factor X
(hemina) para su desarrollo.
EPIDEMIOLOGÍA
En México el número de casos se ha mantenido estable en
los últimos siete años (761 casos en 2000, 801 casos en
2 0 0 6 ). Se o b serv a e sp o rá d ic a m e n te en los p aíses
desarrollados, usualmente en individuos que regresan de
áreas endémicas de chancroide, u ocasionalmente dentro
del contexto de brotes urbanos localizados, generalmente
asociados al comercio sexual. El chancro es un cofactor
im p o rta n te en la tra n sm isió n del v iru s de la
inmunodeficiencia humana, al igual que el herpes genital y
la sífilis. Aproximadamente un 10% de pacientes que tienen
chancroide, que ha sido adquirido en Estados Unidos, están
coinfectados con T. pallidum o VHS.
Tiene distribución cosm opolita, es m ás frecuente en
hombres, no circuncidados. Solamente un 10%> de los casos
se presentan en mujeres, posiblemente porque las lesiones
pasan desapercibidas o por una presentación asintomática de
la infección, sobre todo porque al presentarse en forma de
brotes en comunidades cerradas, generalmente existe el
contacto de un gran número de individuos con una mujer
infectada.
El tiempo de incubación varia de un día a varias semanas,
con un prom edio de 5 a 7 días. D efinir el periodo de
contagiosidad con precisión es difícil, por la presencia de
portadores asintomáticos.
CUADRO CLÍNICO
Se cree que d u ra n te un acto se x u a l, al form arse
microabrasiones epidérmicas, H ducreyi inicia un proceso
375
infeccioso en la piel de los genitales, formando una pápula
eritematosa 4-7 días después. Posteriormente se forma una
pústula recubierta de una membrana que se rompe, dejando
una úlcera excavada, de bordes irregulares, rodeada de un
halo eritematoso, no indurada, muy dolorosa. La base de la
úlcera es húmeda, cubierta de material necrótico grisáceo
que al retirarse permite la observación de un tejido de
granulación desigual y purulento. En 15 a 20% de los casos
hay chancro mixto (blando y sifilítico). La lesión puede ser
única o m últiple, superficial y transitoria. Las úlceras
múltiples pueden deberse a autoinoculación. Los sitios más
frecuentes son: borde prepucial, cara interna del prepucio,
glande, frenillo, cuerpo de pene y orificio anal. En la mujer:
horquilla, clítoris, labios mayores y menores, cérvix y ano.
En la mitad de los casos hay adenitis inguinal, solamente en
la tercera parte de los casos es bilateral. El bubón (tumoración
inflamatoria de los ganglios inguinales) afecta un ganglio,
es u n ilateral, de aproxim adam ente 2 cm, doloroso y
eritematoso. Si no se trata adecuadamente se puede romper
y dar lugar a un proceso necrótico, ulceroso de bordes
irregulares.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico se sospecha con la aparición de una
úlcera 7 días después del contagio.
La prueba de am plificación del DNA ha dem ostrado
recientemente ser una medida inespecífica de la verdadera
prevalencia de H. ducreyi entre pacientes con úlceras
genitales. La sensibilidad del los cultivos de H. ducreyi
relacionados con la reacción en cadena de la polimerasa
múltiple (M-PCR) ha demostrado ser de aproximadamente
75% en estudios que han utilizado exudados de úlceras
genitales.
No se establece con el frotis de la secreción, ya que
habitualmente hay infecciones agregadas. El pus del bubón
puede cultivarse, si este existe. Haemophilus ducreyi se
desarrolla bien en gelosa chocolate que contenga isovitalex
y vancom icina (3 m g/m L ), y m edio M ueller H inton
suplementado con vancomicina, entre otros. Debe incubarse
en atmósfera húmeda con 5% de C 0 2y temperatura de 33°C.
El campo obscuro debe efectuarse ante la sospecha de sífilis
y además realizar VDRL de rutina.
TRATAMIENTO
Las guías de tratamiento de las enfermedades de transmisión
sexual de los CDC, 2006 recomiendan: azitromicina 1 gr
VO dosis única, o ceftriaxona 250 mg IM dosis única, o
ciprofloxacino 500 mg VO c/12 h por 3 días, o eritromicina
500mg VO c/8 h por 7 días. Se ha observado que pacientes
m asculinos no circuncidados y pacientes que tienen
coinfección por VIH responden menos favorablemente que
los circuncidados y quienes no tienen infección por VIH. Se
recomienda realizar pruebas para detectar VIH en cuanto se
haga el diagnóstico de chancroide y realizar exámenes cada
3 meses para sífilis y VIH una vez realizado el diagnóstico,
si las pruebas iniciales fueron negativas.
376 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
C uando las lesio n es son m ú ltip le s d ejan secu elas
cicatriciales evidentes. El paciente debe ser revisado 3-7
días después del tratam iento, la respuesta favorable se
observa al 3er día. El tiempo requerido para la curación
completa depende del tamaño de la úlcera, las más grandes
requieren más de 2 semanas para su curación.
Si los bubones son drenados, la evolución se prolonga y
se requiere de un tratamiento más prolongado con los mismos
fármacos.
Una alternativa es el uso de TMP/SMZ 80 mg/160 mg vía
oral cada 12 h por 7 días, pero es menos efectivo.
PREVENCIÓN
Es importante identificar a todos los contactos sexuales para
ad m in istrar tratam ien to an tim icro b ian o efectivo. La
erradicación de aquellas personas, que constituyen una fuente
im portante de infección (ej. trabajadoras sexuales) es
necesaria para controlar la aparición de brotes. El lavado
con agua y ja b ó n , aparentem ente no tien e efecto de
protección posterior al contacto con una lesión, pero el uso
adecuado del condón puede ser útil. La presencia de lesiones
puede incrementar el riesgo de adquisición del virus de
inmunodeficiencia humana (VIH).
HERPES GENITAL
El herpes genital es una ETS frecuente para la cual no existe
cura. La seroprevalencia de herpes simplex tipo 2 (HSV-2)
en los adultos se ha incrementado en los países desarrollados.
Tanto el HSV-1 como el HSV-2 pueden causar herpes genital.
Una vez que se ha establecido la forma latente no hay agente
terapéutico que lo puede erradicar.
EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad tiene una distribución cosmopolita. Los virus
Herpes simplex se diferencian en dos tipos: virus herpes
tipo 1 (HSV-1) y virus herpes tipo 2 (HSV-2) -véase capítulo
57- Las ETS se asocian principalmente a infección por HV-
2. En México ha existido un incremento en las tasas por
100,000 habitantes durante 1997 y 1998, previamente se
informaron tasas de 3.1-3.7, a diferencia de las últimas que
son de 4.07 y 4.61.
Según informes, los casos nuevos de herpes genital adulto
en los EE.UU. varían de 200,000 a 3,000,000 por año. En la
mayoría de los casos, las personas con serología positiva
para HSV-2 no tienen antecedente de enfermedad clínica.
La prevalencia de infección herpética cervical o vulvar en
la m ujer em barazada es de 1%. El riesgo de infección
neonatal asociada a infección materna primaria presente al
momento del parto alcanza proporciones hasta de 75%, de
manera que toda mujer que presente infección por herpes
genital y en quien se recupere el virus de la lesión (o por
estudio citológico) en las seis semanas anteriores al parto
debe considerarse la posibilidad de cesárea electiva, la cual
disminuye el riesgo de infección neonatal, pero no lo elimina.
Esto es de particular importancia cuando se trata de una
infección primaria de herpes genital. En adolescentes y
adultos jóvenes son más frecuentes las infecciones primarias
por herpes genital. La detección de infección primaria por
herpes genital en niños prepubescentes debe hacer sospechar
abuso sexual. Por otra parte, se informan cada vez con más
frecuencia casos de infección genital por HSV-1 e infección
oral por HSV-2. Se refiere infecciones anales y perianales
en homosexuales.
El único reservorio para la infección es el hombre. La
transmisión se produce por contacto directo con secreciones
infectadas, el periodo de incubación es de 2 a 7 días. En
muchas ocasiones el individuo excreta el virus, aún cuando
no tenga lesiones y no tenga antecedente de enfermedad
previa, por lo que es difícil establecer el periodo de
contagiosidad.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas de herpes genital varían según
se trate de un cuadro primario o de una infección recurrente.
La infección primaria se caracteriza por síntomas locales y
sistémicos, como son fiebre, cefalea, ataque al estado general
y mialgias. La sintomatología local se caracteriza por disuria,
secreción vaginal o uretral y adenopatía inguinal dolorosa
que puede ser incluso supurativa. Las lesiones se caracterizan
por v esícu las, p ú stulas que se u lceran y fácilm ente
identificables en genitales externos. Estas lesiones ulcerosas
pueden persistir de cuatro a 15 días y en 75%o de los pacientes
pueden reaparecer las lesiones. En las mujeres la cervicitis
se presenta en 95% de los casos de infección primaria por
HSV-2 y hasta en 70%> de las infecciones recurrentes por
HSV-2. La cervicitis puede ser sintomática, con secreción
vaginal purulenta, o asintomática; los signos clínicos en
cérvix pueden variar desde áreas locales friables eritematosas
hasta lesiones ulcerosas extensas en exocérvix o cervicitis
necrótica extensa. La infección también se puede presentar
com o una v a g in itis e x clu siv a m e n te . E ntre las
complicaciones más graves de una infección por herpes
genital se encuentran la meningitis aséptica y la mielitis
transversa. La infección genital recurrente en ambos sexos
se asocia a síntomas sistémicos menos extensos y locales
menos severos.
Infección neonatal
La presentación clínica en este grupo de edad va desde
una infección localizada leve hasta la disem inación
retrógrada de una infección de la madre por HSV-2 después
de la semana 32 de embarazo. Las manifestaciones clínicas
en el recién nacido aparecen desde el nacimiento o dentro
de las siguientes cuatro sem anas. El paciente puede
presentar ictericia, hepatosplenom egalia, alteraciones
hematológicas, alteraciones del sistema nervioso central
com o m ic ro c e fa lia , m ic ro fta lm ía , c o n v u lsio n e s,
irritabilidad; además, a veces se presentan conjuntivitis,
coriorretinitis y lesiones vesiculares en piel.
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico de herpes genital es no sensible e
inespecífico. La clásica lesión vesicular o ulcerativa dolorosa
múltiple es ausente en muchas personas infectadas. Hasta
50% de los primeros episodios de herpes genital son causados
por HVS-1, pero la recurrencia y eliminación del virus
subclínica de es más frecuente por HSV-2 que por HSV-1.
Dependiendo del virus causal es el pronóstico y consejería.
El d iag n ó stico debe de co n firm arse p o r pruebas de
laboratorio.
El diagnóstico se establece mediante el aislamiento del virus
con cultivo celular de una muestra tomada directamente de
las lesiones. Otros métodos utilizan anticuerpos monoclonales
contra antígenos específicos de virus herpes, recordando que
HSV-1 y HSV-2 tienen antígenos tipo específicos y antígenos
cruzados. Otra forma de identificación es con el empleo de
sondas de ADN. Las técnicas serológicas también son de ayuda
para el diagnóstico. Mediante técnicas de hemaglutinación,
neutralización, fijación de complemento, inmunofluorescencia
y ELISA, entre otras, se detectan anticuerpos contra HSV-1 y
HSV-2. Debe tenerse cuidado en la interpretación, ya que la
mayoría de los ensayos serológicos disponible no distinguen
adecuadamente entre HSV-1 y HSV-2. Hay que recordar que
si se determinan IgG se deben tomar muestras pareadas de
fase aguda y de convalecencia. La determinación de IgM es
particularmente importante en el diagnóstico de la infección
neonatal. Sin embargo, la detección de IgM en personas adultas
no ayuda a distinguir la infección primaria de las recurrentes.
Se encuentran en desarrollo ensayos serológicos más sensibles
y específicos.
TRATAMIENTO
En la primera visita, la disminución de los síntomas es el
objetivo más importante para un paciente con un episodio
sintomático. Durante la enfermedad aguda, el paciente estará
muy agobiado para comprender la naturaleza y cronicidad
de la enferm edad. U na detenida explicación en citas
posteriores será adecuada en la mayoría de los casos.
El tratamiento recomendado actual es aciclovir 200 mg
por vía oral cinco veces al día por siete a diez días (o 400
mg tres veces al día por 7- 10 días)
Existen nuevos fármacos disponibles para su tratamiento:
valaciclovir (1 g dos veces al día por 7-10 días, vía oral) y
famciclovir (250 mg tres veces al día por 7-10 días, vía oral),
con eficacia similar. El tratamiento puede alargarse si la
formación de costras es incompleta después de 10 días de
tratamiento.
Infección neonatal
En los neonatos se recomienda aciclovir, 30 mg/kg/día IV
divididos en tres aplicaciones diarias (cada ocho horas)
durante 10 a 21 días. Si hay co n ju n tivitis, se aplica
trifluoridina oftálmica cada dos horas.
377
Infección genital recurrente
Se requiere iniciar el tratamiento dentro de 1 día del inicio de
la lesión o durante el pródromo que precede algunos brotes.
Se han utilizado los mismos fármacos, aciclovir (400 mg
tres veces al día por 5 días o 800 mg 2 veces al día por 2 a 5
días), valaciclovir (500 mg dos veces al día por 3 días) ó 1 g
una vez al día por 5 días y famciclovir (125 mg dos veces al
día) por cinco días ó 1 g oral una vez al día por 5 días con
respuesta clínica similar en cuanto a reducción en el tiempo
de duración de las lesiones. El tratamiento se puede elegir
de acuerdo al costo y conveniencia para el paciente.
Tratamiento supresivo
El tratam iento supresivo dism inuye la frecuencia de
recurrencia de herpes genital 70-80% en pacientes con
recurrencia frecuente (> 6 recurrencias por año) y una gran
cantidad de pacientes no reportan brotes sintomáticos. El
tratamiento también funciona cuando la recurrencia es menor.
Seguridad y eficacia ha sido documentada en pacientes
recibiendo tratamiento diario con aciclovir hasta por 6 años
y valaciclovir o famciclovir por 1 año.
Debido al elevado número de recurrencias y la molestia
que esto condiciona a los pacientes, se ha tratado de buscar
una terapia de supresión, se ha utilizado aciclovir 400 mg
dos veces al día, fam ciclovir 250 mg dos veces al día,
valaciclovir 500 mg una vez al día ó 1 gr una vez al día. Con
todos ellos se ha dism inuido el núm ero de episodios
sintomáticos que se presentan por año.
Enfermedad grave
Aciclovir endovenoso se debe de administrar a pacientes con
enfermedad por HSV grave o complicaciones que requieran
hospitalización (infección diseminada, neumonitis o hepatitis)
o complicaciones del SNC (meningitis o encefalitis). Se
recomienda aciclovir 5-10 mg/kg IV cada 8 h por 2-7 días o
hasta tener mejoría clínica, seguido de tratamiento antiviral
vía oral hasta completar 10 días de tratamiento total.
Tratamiento en el embarazo
El tratamiento con aciclovir no está recomendado durante el
embarazo, debido a que la intención del tratamiento es disminuir
la sintomatología y no la prevención de complicaciones, la
decisión de su uso deberá evaluarse por el especialista y la
paciente. Una preocupación potencial es el desarrollo de
uropatía obstructiva en recién nacidos, secundaria a cristales
de aciclovir, sin embargo no hay resultados disponibles a este
respecto. La seguridad y farmacocinética de otros fármacos
(valaciclovir y famciclovir) no se ha evaluado en el embarazo.
Estrategias para prevención
Las estrategias para el control y prevención del herpes genital
no se han definido totalmente. Consejería para el paciente y
378 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
sus parejas sexuales es crítica para el manejo de herpes
genital.
Para los p a c ie n te s con in fe c c ió n sin to m á tic a la
recom endación es utilización de condón en todos los
contactos sexuales y evitar la actividad sexual durante los
episodios con lesiones. La protección que ofrece el uso de
condón tampoco se ha determinado con exactitud. La terapia
supresiva es útil para disminuir la eliminación del virus, sin
embargo no se logra abolirlo por completo, y hasta un 8%
de los pacientes tienen material genético detectable. Ya que
muchas personas no tienen episodios sintomáticos, a pesar
de estar infectados la serología podría ser un método para
detectar pacientes candidatos a recibir tratamiento supresivo,
sin embargo, no hay datos disponibles para proponer el tipo
de población que debe someterse a estudios serológicos, los
candidatos para tratamiento supresivo y la repercusión sobre
la transmisión del HSV-2.
El riesgo de transmisión neonatal es bajo (<2%), algunos
estudios no hay demostrado un mayor riesgo en productos
de madres que tienen seroconversión durante prim er y
segundo trimestre del embarazo. Tampoco se ha encontrado
diferencia en la transmisión cuando se efectúa cesárea en
forma electiva.
URETRITIS NO GONOCÓCCICA (UNG)
Se cataloga como uretritis a la presencia de leucorrea e
inflamación de la uretra. Clínicamente se caracteriza por
descarga mucoide o purulenta y disuria. Tradicionalmente
se clasifica en gonocóccica y no gonocóccica para fines de
tratamiento.
La uretritis no gonocóccica es causada por Chlamydia
trachom atis y diferentes especies de Ureaplasma, sin
em b arg o en g en eral no se re a liz a la id e n tific a c ió n
intencionada del agente etiológico, ya que el tratamiento es
el mismo, independientemente de la causa.
EPIDEMIOLOGÍA
La UNG es más frecuente que la uretritis por gonorrea, en
países desarrollados tanto como en desarrollo, sin embargo
no existen registros nacionales sobre el número de casos. La
frecuencia es mayor en heterosexuales, en individuos de
condición socioeconómica más elevada y durante los meses
de verano, cuando se supone se incrementa la actividad
sexual.
El periodo de incubación es de 7 a 14 días, aunque se han
informado variaciones de 2 a 35 días.
ETIOLOGÍA
D ife re n te s e stu d io s e fe c tu a d o s han en c o n trad o la
participación de estos microorganismos en proporciones
variables, Chlamydia trachomatis, que se suponía era la
causa más frecuente, se encuentra en 19% a 31% de los casos,
U rea p la sm a u rea lyticu m en 9-20% y M yco p la sm a
genitalium en 15-25%. Aún así una tercera parte de los
pacientes tienen resultados negativos para estos patógenos.
Se ha propuesto que Trichom onas vaginalis tam bién
participa en la UNG En algunos casos se han mencionado
patógenos indeterminados (Haemophilus parainfluenzae,
Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Streptococcus
spp. Candida albicans, entre otros).
CUADRO CLÍNICO
La presentación clínica es variada. La m ayoría de los
pacientes tienen ardor y descarga uretral clara, y solamente
un 10% mucopurulenta. 50 a 70% de los pacientes se quejan
de disuria. Sin tratamiento los síntomas desaparecen en
periodos de uno a tres meses. No se conoce si estos pacientes
quedan como portadores asintomáticos.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se efectúa al sospechar la uretritis. Cuando el
paciente presenta ardor, disuria y descarga uretral, se efectúa
tinción de Gram y prueba de esterasa leucocitaria, si el
número de leucocitos por campo es mayor de 5 (alto poder)
y se observan diplococos gram negativos en pares el
diagnóstico corresponde a uretritis gonocóccica. Si el número
de leu c o c ito s es m ayor de 5 pero no se o b serv an
m icroorganism os debe considerarse como UNG y dar
tratam ien to com o tal, pero inten cio n ad am en te debe
investigarse gonorrea y Chlamydia. Si en la tinción no se
observan leucocitos se investigan otras ETS (gonorrea y
Chlamydia) pero no se indica tratamiento.
En lugares donde no se tenga disponible la tinción de Gram,
deberá darse tratamiento para gonorrea y Chlamydia.
En todos los casos en que se efectúe el diagnóstico de UNG
o gonorrea deberá investigarse a el (los) com pañeros
sexuales.
TRATAMIENTO
Existen varios esquem as igualm ente efectivos para el
tratamiento, deberán elegirse de acuerdo a disponibilidad y
costo:
D oxiciclina 100 mg dos veces al día por 7 días o
azitromicina 1 gr dosis única o minociclina 100 g al día por
7 días. Otras alternativas son ofloxacina, claritromicina y
esparfloxacina.
VULVOVAGINITIS
Es uno de los síndromes clínicos más comunes dentro de las
ETS. Es im portante recordar que existen una serie de
microorganismos conocidos como flora normal de la vagina
(Lactobacillus, S. epidermidis, S. aureus, Bacteroides e
inclusive Gardnerella vaginalis) y que pueden cambiar con
el embarazo y con el ciclo menstrual.
Las v u lv o v ag in itis más com unes son: can d id iasis,
tricomoniasis y vaginitis inespecífica.
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
CANDIDIASIS
EPIDEMIOLOGÍA
La candidiasis vaginal ocupa entre el primero y segundo
lugar de las causas de infección genital en el mundo. En
México, la Dirección General de Epidemiología reportó en
1996, 95,192 casos de candidiasis urogenital y en 2006,
hubo 346,611 casos notificados.
ETIOLOGÍA
La vulvovaginitis es producida por levaduras del género
Candida, predomina la especie albicans. Uno de los problemas
para establecer el diagnóstico es que esta levadura puede ser
parte de la flora habitual. La colonización por Candida no es
necesariamente un problema, ya que muchas pacientes se
encuentran asintomáticas, sin embargo, muchas condiciones
clínicas se asocian a la presentación de vulvovaginitis por
Candida: D iabetes m ellitu s, em barazo, tratam ientos
an tim ic ro b ia n o s, alto co n ten id o de estró g en o s en
anticonceptivos orales, elevada frecuencia del coito, otras ETS,
medicamentos inmunosupresores e inmunodeficiencias.
CUADRO CLÍNICO
Prurito, ardor, dispareunia, flujo transvaginal grumoso, con
aspecto de “requesón”, durante el embarazo flujo blando
lechoso abundante. A la exploración física el área genital se
encuentra con edema, eritema y huellas de rascado. Las
lesiones pueden diseminarse al periné, área perianal y zona
inguinocrural, lo cual se encuentra sobre todo en pacientes
diabéticas o que no han recibido tratamiento adecuado. En
la pareja pueden encontrarse lesiones pequeñas, puntiformes,
rojizas y pruriginosas a nivel de glande. En pacientes con
inmunodeficiencias las lesiones son severas, y confluyen en
placas blancas.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se establece con la exploración física, examen
de pH de líquido vaginal, hacer las pruebas para vaginosis
bacteriana (adicionar KOH al 10% ver más adelante). Se
toma secreción de la parte media de la vagina para un examen
en fresco, se coloca en 1 mi de solución salina al 0.9% y se
observa al microscopio 40X, para detectar las levaduras o
pseudomicelios. Se efectúa cultivo en medio de Saboraud,
PDA Nickerson o Biggy para confirmar la observación.
TRATAMIENTO
Los tratamientos pueden ser locales o sistémicos. Algunos
ejemplos de los tópicos son:
Miconazol 100 mg intravaginal cada 24 h por 15 días,
Clotrimazol 100 mg intravaginal durante 6 días, nistatina
100,000 UI cada 24 h por 15 días, Isoconazol 600 mg dosis
única.
379
En el caso de los sistémicos deben tomarse en cuenta los
efectos secundarios: ketoconazol 200 mg cada 12 h por 3-5
días, vía oral; itraconazol 100 mg cada 24 h por 15 días, vía
oral, y fluconazol 150 mg dosis única vía oral.
Se recomienda dar tratamiento al compañero sexual.
En casos de candidiasis recurrente o de difícil tratamiento,
el paciente debe ser evaluado en forma integral para evaluar
in m u n o d eficien cias, enferm edad crónica, problem as
alérgicos, hábitos higiénicos y otras ETS concomitantes.
TRICOMONIASIS
EPIDEMIOLOGÍA
Es causada por Trichomonas vaginalis. Se considera que
3,000,000 de mujeres americanas contraen esta infección
cada año. En México, la Dirección General de Epidemiología
en 1996 reportó 102,807 casos y en 2006 167,748 casos.
Esta infección se considera efectivamente de transmisión
sexual y en caso de presentarse, el clínico debe investigar
otro tipo de ETS y que e stán re la c io n a d as con la
promiscuidad, entre ellas sífilis, infección por VIH, y si el
diagnóstico se hace en niños, descartar abuso sexual.
ETIOLOGÍA
Trichomonas vaginalis es un protozoario flagelado, ovoide,
móvil que mide de 10-20 micrómetros. Su movilidad está
relacionada con cuatro flagelos ubicados en la parte anterior
y su membrana ondulante. Puede adherirse fácilmente al
epitelio vaginal por medio de adhesina y además sus factores
de virulencia están relacionados a complicaciones prenatales
como amenaza de parto pretérmino y ruptura prematura de
membranas. La infección no deja inmunidad protectora, por
lo que las reinfecciones son frecuentes.
CUADRO CLÍNICO
Esta infección puede ser asintomática. El microorganismo
se recupera en 60% a 100% de los compañeros sexuales del
individuo infectado sintomático. El periodo de incubación
es de cinco a 28 días. La sintomatología se caracteriza por
irritación vaginal, disuria y dispareunia. La secreción vaginal
es abundante, puede ser espumosa, de color amarillo verdoso.
En el compañero masculino puede existir prurito y ardor,
eritema en glande y secreción transuretral. Cuando existen
m o lestias ab d o m in ales, hay que ten er presen te una
enfermedad inflamatoria pélvica aguda o crónica que puede
ocurrir como complicación. Al examen físico del conducto
vaginal se observa edema y eritema de paredes vaginales y
cérvix con aspecto de fresa, por dilatación capilar y
hemorragias puntiformes y en ocasiones úlceras.
DIAGNÓSTICO
El pH vaginal está por encima de 4.5. La detección de
Trichomonas en la secreción vaginal con 1 mi de solución
salina al 0.9%>, se realiza por un frotis en fresco que permite
380 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
su identificación hasta en 60% a 70% de los casos, debido a
sus movimientos característicos. En el hombre, la muestra
se toma de secreción uretral. Se puede utilizar tinción con
naranja de acridina, Giemsa, tinción de Papanicolaou o
anticuerpos monoclonales fluorescentes.
Se encuentran en evaluación nuevas técnicas como
inmunoensayo enzimática o inmunofluorescencia directa,
prueba de hibridación in situ o la reacción de polimerasa en
cadena. El m icro sco p io ele c tró n ic o tam bién es una
herramienta útil.
TRATAMIENTO
Los 5-nitroimidazoles son excelentes para su tratamiento,
en particular el metronidazol. La dosis es 250 mg cada ocho
h por 7 días o dosis única de 2 g de metronidazol, tinidazol
y omidazol. Si no hay cura, se recomiendan dar dosis mayores
y prolongar el tratam iento. Se puede dar tratam iento
simultáneo local con óvulos vaginales de metronidazol de
500 mg cada 24 h por 10 días.
En el embarazo, sobre todo en el primer trimestre, se puede
utilizar clotrimazol local en óvulos de 0.100 g cada 24 h por
6 días.
En todos los casos está recomendado el tratamiento para
el compañero sexual.
VAGINOSIS BACTERIANA
La vaginosis bacteriana es la infección más común que
ocasiona vaginitis, y se produce por un desequilibrio en la
flora vaginal bacteriana. Fue reconocida como una entidad
etiológica a partir de 1955.
EPIDEMIOLOGÍA
De acuerdo a algunos estudios efectuados en México, la
vaginosis bacteriana, junto con la candidiasis genital son las
cau sas m ás co m u n es de in fe c c ió n c e rv ic o v a g in al,
independientemente de hábitos y costumbres sexuales en las
pacientes, de forma que se encuentra entre 17 a 30%>,
predominando discretamente en embarazadas. En el Instituto
Nacional de Perinatología es la segunda causa de consulta
por infección cervicovaginal en la Clínica de Enfermedades
de Transmisión Sexual. La vaginosis bacteriana a pesar de
ser un padecim iento infeccioso, no está dentro de las
enfermedades que se reportan a la Dirección General de
Epidemiología, por lo que la frecuencia real del padecimiento
en la República Mexicana se desconoce con exactitud.
ETIOLOGÍA
Tam bién se conoce com o el nom bre de v ag initis no
específica, otros sinónimos son vaginitis por Haemophilus,
Corynebacíerium o Gardnerella, vaginitis anaeróbica o
vaginosis anaeróbica. En estas mujeres, hay un predominio
de altas concentraciones de bacterias anaerobias (Prevotella,
bactero id es, M o b ilu n c u s), G a rd n erella v a g in a lis y
Mycoplasma pneumoniae que sustituyen a Lactobacillus
especies que producen H^O,.
FISIOPATOLOGÍA
El pH normal de la vagina se encuentra entre 3.5 y 4.5 por la
cantidad de lactobacilos productores de peróxido de
hidrógeno, que generan gran cantidad de ácido láctico, esto
permite un balance adecuado de la flora existente, ya que se
inhibe el d esarro llo de b acterias c ata lasa neg ativ as
Gardnerella vaginalis, Mobiluncus y otros anaerobios como
Bacteroides bivius, B. intermedius y Peptostreptococcus. Al
predominar estas últimas bacterias se produce la vaginosis
bacteriana, y además el incremento de pH vaginal permite
el desarrollo de micoplasmas tanto M. hominis y Ureaplasma
urealyticum.
Hay varias teorías que han tratado de ex plicar la
fisio p a to lo g ía del p a d e c im ie n to y el sin erg ism o
microbiológico, además de la variación del pH, sin embargo
no están totalmente claros. La liberación de aminas debido
a la descarboxilación de los aminoácidos presentes en el
medio, lo cual le confiere al fluido vaginal un “olor a
pescado” . Estas am inas arom áticas son trim etilam ina,
histamina, putrecina, y cadaverina entre otras. Se cree que
estas aminas contribuyen a la presencia de eritema y lesiones
en la piel, y que la trimetilamina es responsable en gran parte
del “olor a pescado” . Existe posibilidad de que haya
exfoliación de las células epiteliales de la vagina, debida
acción citotóxica de las poliaminas bacterianas de los ácidos
orgánicos presentes en la vaginosis bacteriana (ácido
propiónico, isobutírico, isovalérico, succínico). Gardnerella
vaginalis se adhiere ávidamente a las células epiteliales
exfoliadas a pH alcalino, conformando las células guía.
CUADRO CLÍNICO
El cuadro clínico característico se manifiesta por la presencia
de fluido transvaginal fétido abundante, hom ogéneo,
grisáceo, por lo general sin datos clínicos de inflamación.
Algunas pacientes tienen leve eritema y/o edema. El dato
principal que la paciente refiere es la leucorrea fétida. El
mal olor de la secreción se detecta más fácilmente después
de las relaciones sexuales, ya que el fluido seminal es
alcalino, y provoca la volatización de aminas y ácidos grasos.
Es más frecuente en mujeres con múltiples parejas sexuales,
uso de dispositivos intrauterinos y duchas vaginales. En vista
de la naturaleza polim icrobiana de esta condición, el
tratamiento, cura y manejo de recurrencias es más complejo
que otras enferm edades causadas por un solo agente
infeccioso.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico está basado en la presencia de tres de
los siguientes cuatro signos, propuestos por Amsel y cois.:
1) presencia de células clave, lo cual se detecta diluyendo la
secreción en 1 mi de solución salina y se observa al
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
microscopio a 40x. 2) una leucorrea homogénea que se
adhiere a las paredes de la vagina, 3) pH de la secreción
vaginal mayor a 4.5 y 4) una secreción vaginal con olor a
“pescado” antes o después de adicionar KOH al 10% (prueba
de Whiff). Debido a que las tiras reactivas de pH no registran
color para pH de 4.6, la mayoría de los clínicos utilizan el
pH de 4.7 o mayor como criterio diagnóstico.
Diagnóstico de laboratorio
Se deben tom ar las m uestras cervicovaginales con la
paciente en posición ginecológica y a través de un espejo
vaginal sin lubricantes, se toman muestras de las paredes
vaginales, se hace un examen en fresco donde se observarán
las células clave o células guía. Estas son células epiteliales
en cuya superficie están adheridas gran cantidad de bacterias.
Tinción de Gram. El uso de tinción de Gram para el
d ia g n ó stic o es útil p ara o b se rv a r los m o rfo tip o s
característicos presentes en la vaginosis bacteriana. El estudio
posee una sensibilidad de 93% y especificidad de 70%>. En
este caso los criterios De la Cruz y colaboradores establecen
que el frotis es anorm al si el m orfotipo cocobacilar
(iGardnerella vaginalis) es mayor de 2+ y el lactobacilar
menor o igual a 2+, morfotipo de bacilos curvos, bacilos
gramnegativos o cocos Gram positivos mayores o iguales a
2+ (cuadros 33-5 y 33-6). El diagnóstico mediante tinción
de Gram se ha com parado con el diagnóstico clínico
mediante los criterios de Amsel, con una sensibilidad de 89%>
y especificidad de 83%.
Identificación por cultivo
G. vaginalis crece en agar chocolate, agar de peptona y
almidón, agar V, agar Columbia, medio de Casmin y otros.
Ya que el m icroorganism o puede aislarse en m ujeres
asintomáticas, debe tenerse una cuidadosa interpretación de
los resultados, y en todos los casos, el cultivo cuantitativo,
junto con los datos clínicos es el que apoyará el diagnóstico
con mayor certeza. La identificación de anaerobios es costosa
y laboriosa, por lo que en muchos laboratorios no se efectúa
en forma rutinaria.
CUADRO 33-5. Cuantificación de los elementos
microbianos encontrados en frotis.
Elementos por cam po C uantificación
Menos de uno 1+
1a 5 2+
6 a 30 3+
Más de 30 4+
CUADRO 33-6. Morfotipos observados en el frotis
obtenido del fluido vaginal en vaginosis bacteriana.
Cocobacilos Gram variables Garanerelia vaginalis
Bacilos largos grampositivos Lactobacillus
Bacilos curvos gramnegativos Mobiluncus
Bacilos gramnegativos Bacteroides
Cocos grampositivos Peptococcus,
Peptoestreptococcus
381
Otros métodos diagnósticos son aquellos que identifican
la producción de metabolitos, como la cromatografía de capa
fina y la prueba de aminopeptidasa.
COMPLICACIONES
Son múltiples las complicaciones asociadas a vaginosis
bacteriana. Entre las com plicaciones ginecológicas se
en c u e n tra n la d isp la sia del c é rv ix , la c e rv ic itis
mucopurulenta, endometritis, EIP, salpingitis, celulitis de
cúpula poshisterectomía, infección urinaria recurrente y las
obstétricas como corioamnioitis, endometritis posparto, parto
pretérmino y ruptura prematura de membranas.
TRATAMIENTO
Las recomendaciones actuales indicadas por el CDC (Centro
para Control de Enfermedades) son metronidazol por vía
oral en dosis de 500 mg cada 12 horas por un mínimo de 7
días. Existe un esquema alterno que consiste en 2 g de
m etronidazol por vía oral en una sola dosis, pero la
efectividad es menor. Otro tratamiento por vía oral es la
clindamicina, que tiene espectro contra anaerobios y G.
vaginalis, el tratamiento se administra en dosis de 300 mg
dos veces al día por 7 días, pero los estudios que demuestren
su efectividad en comparación con el metronidazol son
escasos, por lo que algunos autores recomiendan que además
de clindamicina, la paciente reciba metronidazol 2 g dosis
única.
Los tratam ientos locales tienen efectividad sim ilar al
tratamiento por vía oral. Se puede emplear metronidazol en gel
vaginal al 0.75% (5 g dos veces al día por 5 días) o clindamicina
en crema vaginal al 2% (5 g por la noche por 7 días).
Mujeres embarazadas
Se ha propuesto que las co m plicaciones en m ujeres
e m b a ra z ad a s in c lu y en 1) un núm ero m a y o r de
microorganismos patogénicos que ocasionan infecciones
ascendentes 2) un potencial redox menor en tejido vaginal y
elevado pH vaginal, que incrementa el potencial infectivo
de los patógenos 3) la presencia de productos metabólicos y
enzimas producidas por flora vaginal anormal que puede
significativamente reducir la capacidad de los leucocitos
para detener la infección y facilitar infecciones ascendentes
y 4) la presencia de niveles elevados de endotoxina, que
pueden actuar como un estimulante de la respuesta local de
citocinas, resultando en producción de prostaglandinas. Es
por ello que las mujeres deben recibir tratamiento, sin embargo
no se ha evaluado el resultado de la terapia en la reducción de
las complicaciones asociadas a vaginosis bacteriana. Aún no
hay una recomendación clara sobre el tratamiento en mujeres
que cursan con esta infección, pero son asintomáticas. Como
una precaución general, la búsqueda y tratamiento, deben
efectuarse posterior a que se ha completado el periodo de
organogénesis. La dosis de metronidazol que se recomienda
es menor (250 mg por vía oral tres veces al día por 7 días). No
382 INFECTOLOGIA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
existen reportes del uso de clindamicina y dosis única de
metronidazol en el embarazo.
Tratamiento de los compañeros sexuales
No se ha dem ostrado que el tratam iento al com pañero
masculino mejore la tasa de curación en las mujeres. En
algunos casos especiales cuando hay enfermedad recurrente
en la mujer, el compañero sería candidato a tratamiento.
INFECCION POR VIRUS DE PAPILOMA HUMANO
(VPH)
EPIDEMIOLOGÍA
La infección genital por el virus de papiloma humano (VPH)
es muy frecuente, aunque generalmente es asintomática. La
presentación clínica más frecuente son las verrugas genitales.
Algunos tipos del VPH se consideran causantes de cáncer
cervicouterino.
La frecuencia se estima en alrededor de 15% de la población
sexualmente activa en los Estados Unidos de América (EUA).
La frecuencia es de hasta 20 a 40% de la población
sexualm ente activa. A proxim adam ente 20 m illones de
personas están infectadas por VPH en E.U.A entre los 15 y
49 años, el 5% de las mujeres activas sexualmente adquirirán
el VPH en alguna ocasión en sus vidas; alrededor de los 50
años de edad, el 80% habrán adquirido el virus. Cada año en
los EUA alrededor de 6.2 millones de personas se infectan
por primera vez. La OMS calculó que 630 millones de
personas tenían el VPH en el año 2001.
ETIOLOGÍA
VPH es un virus de doble cadena de ADN, sin envoltura que
infecta el tejido epitelial con un espectro de enfermedad muy
am plio, pasando por infección asintom ática, verrugas,
cambios precancerosos y malignidad. Existen por lo menos
100 genotipos de VPH, encontrándose más frecuentemente
en epitelio genital los tipos 6, 11, 16, 18, 31 y 35. Algunos
tipos se consideran de alto riesgo por su asociación con
cáncer anogenital (VPH 16 y 18). Con los tipos considerados
como de alto riesgo, se puede encontrar displasia cervical
en los estudios de Papanicolau. Cuando los tipos de bajo
riesgo se manifiestan en forma sintomática, se encuentra
proliferación de queratinocitos infectados y se presentan las
verrugas genitales.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Verrugas genitales externas
Las verrugas son visibles en el área genital (pene, escroto,
vulva, periné, perianal, crural). Pueden presentarse una o
múltiples.
También pueden existir en vagina, cérvix, intraanal y en
el ano. Fuera del área genital se localizan en conjuntiva,
mucosa oral, nasal o laringe.
Hay cuatro tipos m orfológicos de verrugas genitales:
1) condilom a acuminado, que toma la forma parecida a
una coliflor, 2) verrugas papulares de 1-4 mm, suaves,
generalmente del color de la piel 3) verrugas queratósicas,
con una cubierta gruesa que semeja la queratosis seborreica
o las verrugas vulgares, 4) verrugas planas, que pueden ser
pápulas de centro plano.
Los tipos morfológicos pueden variar de acuerdo al tipo
de piel afectada. El condiloma acuminado es más frecuente
en superficies húmedas, las queratósicas y papulares en piel
queratinizada y las planas en cualquier superficie.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se establece mediante visualización, con auxilio
de luz brillante y magnificación. Generalmente el diagnóstico
clínico es confiable y consistente. La colposcopia y
uretroscopia son de beneficio en algunos casos, pero no se
recomiendan en forma rutinaria. La prueba con soluciones de
ácido acético (3-10%>), que consiste en aplicar la solución sobre
la región genital y esperar que el tejido infectado tome un
color blanco, tampoco se recomienda habitualmente, ya que
no es muy específica y tiene un valor predictivo positivo bajo.
El diagnóstico diferencial incluye estructuras anatómicas
normales (pápulas del pene, papilas vestibulares, glándulas
de Tyson), así com o m olusco contagioso, queratosis
seborreica, liquen plano, nevo melanocítico, entre otras.
La realización de biopsia debe considerarse cuando: 1) las
lesiones son atípicas, 2) el diagnóstico está en duda, 3) hay
progresión de la enfermedad durante el tratamiento 4) cuando
aparecen recurrencias tempranas o muy frecuentemente,
5) cuando las verrugas están induradas, pigmentadas, ulceradas
o fijas a planos profundos, y 6) cuando las verrugas
individuales son mayores de un cm, lo cual sugiere un
carcinom a verrucoso de células escam osas o tum or de
Buschke-Lowestein.
La detección del tipo de virus de papiloma que infecta al
paciente no se requiere en forma rutinaria, ya que no tiene
repercusión sobre el diagnóstico y tratamiento.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es eliminar las verrugas, las cuales
pueden ser dolorosas, pruriginosas o friables. Además de
que pueden convertirse en estigma social. Los tratamientos
no curan la infección subyacente por el VPH, ni tampoco
previene de la transmisión de la infección a los compañeros
sexuales.
Si no se da tra ta m ie n to , un cierto núm ero puede
involucionar, otro permanece sin cambios o incrementa y en
rara s o c asio n es se m alig n iza . El em b arazo y la
inmunosupresión se asocian a verrugas de mayor número y
tamaño.
El plan de tratamiento debe incluir asesoría psicosocial
así como una explicación de los tratamientos disponibles.
Ningún tratamiento está recomendado como el ideal, y la
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
mayoría de ellos son igualmente eficaces. La mayoría de
los tratamientos causan soluciones de continuidad en la piel,
lo cual puede favorecer la adquisición de otras ETS.
Los tratamientos pueden dividirse en: los aplicados por el
propio paciente, que incluyen solución al 0.5% o gel de
podofilox, imiquimod crema al 5%; los aplicados por el
m édico en el consultorio como crioterapia, resina de
podoñlina al 10.25%, ácido tricloroacético o bicloroacético
(80-90%o), y finalmente los métodos quirúrgicos, curetaje,
láser, excisiones con tijera o bisturí. La eficacia de estos
tratamientos está reportada entre 40-100%.
No hay guías establecidas para el uso de un tratamiento
antes que otro, pero se sugiere que el paciente sea tratado
por un especialista en las siguientes condiciones: 1) se hayan
in d icad o tres se sio n e s de tra ta m ie n to , sin m ejo ría
significativa, 2) sin elim inarse totalm ente las lesiones
después de seis sesiones y 3) se hayan excedido las
recomendaciones del medicamento para aquellos que se
aplican por el mismo paciente.
Los efectos secundarios varían. Con los tratam ientos
locales pueden presentarse ulceraciones e irritación. En
tra ta m ie n to s q u irú rg ic o s es com ún el hipo o
hiperpigmentación, pero son raras las cicatrices hipertróficas.
Los com pañeros sexuales deben ser examinados para
investigar infección por VPH así como otras ETS. No hay-
duda sobre la necesidad del estudio de Papanicolau en forma
periódica en todas las mujeres con vida sexual activa.
El im iquim od, interferón, podofíla y podofilox están
contraindicados en el embarazo. Es común que en esta etapa
las verrugas incrementen en tamaño y número, y algunos
ex p e rto s reco m ie n d a n su e x tirp a c ió n para p rev en ir
complicaciones obstétricas. Los tipos de bajo riesgo (HPV
6 u 11) están relacionados a papilomatosis laríngea en niños,
y la ruta de transm isión (transplacentaria, perinatal o
postnatal) no está completamente definida. El valor de la
cesárea para prevenir la transmisión no se conoce.
Los pacientes con inm unocom prom iso no responden
adecuadam ente a los tratam ientos m encionados, y los
carcinomas escamosos son más comunes que en otro tipo de
población.
VACUNAS CONTRA EL VPH
Vacuna cuadrivalente contra el VPH
GARDASIL, vacuna cuadrivalente, protege contra cuatro
tipos de VPH (6, 11, 16, 18). Vacuna profiláctica. Son
partículas recombinantes adsorbidas parecidas a virus del
papiloma humano (tipos 6,11,16, 18), no contiene timerosal
ni mercurio. La eficacia es de! 100%> contra cáncer cervical,
lesiones CIN2/3 o AIS relacionadas con el VPH 16 y 18.
Se administra mediante una serie de tres inyecciones IM
durante un período de seis meses (a los 0, 2 y 6 meses). Se
recomienda el uso de la vacuna en las mujeres entre 9 y 26
383
años de edad para la prevención de cáncer cervical. Los
eventos adversos son los siguientes (son raros): dolor, edema,
enrojecim iento, prurito, fiebre, náusea y mareo. No se
recomienda utilizar en embarazadas. Está aprobada para su
utilización en nuestro país.
Vacuna bivalente
CERVARIX, brinda protección contra los tipos 16 y 18 de
VPH: Es una vacuna p ro filá c tic a . Son vacu n as
recom binantes (producidas en células de Trichopusia
ni)parecidas a Virus de Papiloma Humano de los tipos:
Proteína L1 Tipo 16 del VPH; Proteína L1 Tipo 18 del VPH,
es form ulado con el AS04, un coadyuvante que se ha
encontrado que increm enta la resp u esta del sistem a
inmunológico por un período de tiempo más largo. La eficacia
es del 100%) contra cáncer cervical, lesiones C1N2/3 o AIS
relacionadas con el VPH 16 y 18. Se administra mediante
una serie de tres inyecciones IM durante un período de seis
meses (a los 0, 2 y 6 meses). Se recomienda el uso de la
vacuna en las mujeres entre 10 y 45 años de edad para la
prevención de cáncer cervical. Los eventos adversos son
los siguientes ( raros): dolor, edema, enrojecimiento, prurito,
fiebre, cefalea y mareo. No se recom ienda utilizar en
embarazadas. Está aprobada para su venta en nuestro país.
Otras vacunas en desarrollo
Vacunas terapéuticas: previenen la aparición de células
precancerosas en mujeres que ya están infectadas por el
VPH, no están tan avanzadas en las pruebas clínicas.
La utilización de las vacunas no sustituye la realización
de la prueba de P apan ico lau , se co m plem entan. La
vacunación se debe acompañar con educación para la salud.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA (EIP)
EPIDEMIOLOGÍA
La enferm ed ad in fla m ato ria pélv ica es el trasto rn o
ginecológico que más comúnmente requiere hospitalización.
En Estados Unidos de Norteamérica se estima que cada
año 1 millón de mujeres sufren un episodio de EPI aguda,
más de 100,000 quedan infértiles y alrededor de 150 mujeres
mueren por EPI o complicaciones de la enfermedad
En EU la tasa es de 49.3 por 10,000 hospitalizaciones,
pero debe tomarse en cuenta que la mayoría de las mujeres
reciben tratamiento en forma ambulatoria.
Es un síndrome clínico que no se relaciona al embarazo o
cirugía, y se presenta cuando microorganismos cervicales
ascienden al endometrio, trompas de falopio y estructuras
pélvicas contiguas, dando lugar a uno o más de las siguientes
condiciones: endometritis, salpingitis, peritonitis pélvica o
absceso tubo-ovárico.
Es m ás fre c u e n te en a d o le sc e n te s, con m ú ltip le s
compañeros sexuales, actividad sexual frecuente, pacientes
con v ag in o sis b a c te rian a, uso de duchas v ag in ales,
384 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
fumadoras, drogadictas. Aunque se había relacionado con
el uso de dispositivo intrauterino, parece que el riesgo
únicamente ocurre en los primeros cuatro meses posteriores
a la inserción.
Las mujeres sexualmente activas que están en edad de
procrear son las que están expuestas a un mayor riesgo, y
las mujeres que tienen menos de 25 años de edad tienen
mayor probabilidad de contraer EIP que las mujeres mayores
de 25 años. Esto se debe a que el cuello uterino de las
adolescentes y mujeres jóvenes no está com pletam ente
desarrollado, lo que aumenta su susceptibilidad de contraer
enfermedades de transmisión sexual relacionadas con la EIP.
Los agentes etiológicos más frecuentes dependen del factor
de riesgo asociado; en el caso de salpingitis u ooforitis se
considera a N. gonorrhoeae, pero también se describen
Chlamydia, Ureaplasma, Streptococcus beta hemolítico,
anaerobios y prácticamente todas las bacterias causantes de
ETS. En los casos postquirúrgicos o asociados a abortos
sépticos, se considera que las bacterias anaerobias son las
más frecuentes.
FISIOPATOGENIA
La patogénesis no está totalmente descrita, involucra un solo
evento o una serie de eventos que dan lugar a alteraciones
de la respuesta inmune del hospedero, el daño al epitelio
del cérvix y de las trompas ha sido documentado en infección
por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. N.
gonorrhoeae ocasiona daño por invasión y destrucción del
epitelio, en cambio C. trachomatis despierta una respuesta
inmune que provoca cicatrización. Poco se conoce con
respecto a la participación de los anaerobios en este proceso.
Son n um erosos los ag entes in v o lu crad o s en la EIP,
incluyendo gram positivos (Staphylococcus coagulasa
negativa, Streptococcus del grupo B, alfa hemolíticos y no
hem olíticos), gram negativos (E. coli, N. gonorrhoeae),
anaerobios y micoplasmas.
CUADRO CLÍNICO
Las manifestaciones clínicas de la EIP asociada a ETS son
variadas y dependen del grado de afectación en el momento
en que la paciente llega para ser evaluada, pero los signos y
síntom as com unes son dolor abdom inal bajo bilateral,
constante, que se exacerba con los movimientos; otros datos
serían secreción v aginal, disuria, h em orragia uterina
anormal, hipersensibilidad abdominal a la palpación, en
especial en el sitio de los anexos y más aun cuando se mueve
el cuello uterino; tam bién puede presentarse náusea y
vómito. La temperatura es mayor de 38°C.
DIAGNÓSTICO
Desafortunadamente no hay un cuadro clínico característico,
que en combinación con estudios de laboratorio tenga una
elevada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de
EIP. Algunas mujeres con cuadro clínico sugestivo tienen
estudio por laparoscopia negativo para proceso inflamatorio
y algunas mujeres asintomáticas tienen inflamación que se
identifica con este procedimiento.
Se puede efectuar culdocentesis con obtención de material
para frotis y tinción de Gram, que permitirá la identificación
de leucocitos polim orfonucleares y bacterias, así como
siembra para cultivo de las mismas. La laparoscopia es otro
auxiliar de diagnóstico. Si existe secreción vaginal deben
tom arse m uestras para frotis y tam b ién c u ltiv o . La
ultrasonografía abdominal permite identificar la presencia
de una masa pélvica.
TRATAMIENTO
Se puede recomendar que una mujer sea hospitalizada para
recibir tratamiento contra la EIP si (1) está gravemente
enferma (p.ej. tiene náusea, vómito y fiebre alta); (2) está
em barazada; (3) no responde o no puede to m ar los
medicamentos por vía oral y necesita que los antibióticos se
administren por vía intravenosa; o (4) tiene un absceso en
la trompa de Falopio o en el ovario (absceso tubo-ovárico).
Si los síntomas persisten o si el absceso no desaparece, es
posible que se necesite cirugía.
Tanto el tratamiento por vía oral como por vía intravenosa
tienen una eficacia similar para el manejo de la EIP en
mujeres con síntomas leves a moderados
Existen diferentes esquemas que se recomiendan para el
tratamiento de las mujeres con EIP.
TRATAMIENTO PARENTERAL RECOMENDADO A:
• Cefotetan 2 g IV cada 12 h ó Cefoxitina 2 g IV cada 6 h
más doxiciclina 100 mg vía oral o l.V. cada 12 horas.
En caso de absceso ovárico, se puede utilizar Clindamicina
+ Metronidazol + Doxiciclina
TRATAMIENTO PARENTERAL RECOMENDADO B:
• Clindamicina 900 mg IV cada 8 h más gentamicina dosis
de impregnación IV o IM (2 mg/kg) para seguir con dosis
de mantenimiento (1.5 mg/kg cada 8 h o una dosis total
en una administración al día).
En caso de absceso ovárico, se puede utilizar Clindamicina
TRATAMIENTO PARENTERAL ALTERNATIVO:
• L e v o flo x a c in a 500 mg IV cada 24 h con o sin
Metronidazol 500 mg IV cada 8 u
• Ofloxacina 400 mg IV cada 12 h con o sin Metronidazol
500 mg IV cada 8 h ó ampicilina/sulbactam 3 g IV cada
6 h más doxiciclina 100 mg vía oral o IV cada 12 horas
Si el tratamiento mejora la condición clínica del paciente
en 24 h, podría cambiarse a tratamiento por vía oral hasta
completar 14 días de tratamiento.
TRATAMIENTO POR VIA ORAL:
Tratamiento recomendado A:
• Levofloxacina 500 mg vía oral una vez al día por 14 días
con o sin Metronidazol 500 mg dos veces al día por 14
días.
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
• Ofloxacina 400 mg vía oral dos veces al día por 14 días
más metronidazol 500 mg dos veces al día por 14 días.
Tratamiento recomendado B:
• Ceftriaxona 250 mg IM dosis única mas Doxiciclina 100
mg vía oral cada 12 h por 14 días con o sin Metronidazol
500 mg vía oral cada 12 h por 14 días o
• Cefoxitina 2 g IM dosis única más probenecid, 1 g vía
oral en una dosis simultánea mas Doxiciclina 100 mg
vía oral cada 12 h por 14 días con o sin Metronidazol
500 mg vía oral cada 12 h por 14 días
• O a lg u n a c e fa lo s p o rin a de te rc e ra g e n eració n
(Ceftizoxima o Cefotaxima) más doxiciclina 100 g vía
oral dos veces al día por 14 días con o sin Metronidazol
500 mg vía oral por 14 días.
En algunos casos especiales los esquemas deben de incluir
necesariamente cobertura contra anaerobios:
1) Mujeres con absceso tubo-ovárico, que puede encontrarse
hasta en 7 a 16% de los casos. La microbiología de este
absceso es m ixta, predom inando Bacteroides spp y
Prevotella.
2) Mujeres con vaginosis bacteriana y
3) M ujeres infectadas con virus de inm unodeficiencia
humana.
Después de un episodio de EIP el riesgo para presentar un
embarazo ectópico es de 7 veces más. Aproximadamente el
13% de las mujeres tendrán infertilidad después de un
episodio, un 25-35% después de dos episodios y hasta 50-
75%» d esp u és de tres e p iso d io s. O tras secu elas son
dispareunia, adhesiones pélvicas y dolor pélvico crónico.
Complicaciones de la EIP, como el dolor pélvico crónico y
la cicatrización, son difíciles de tratar, pero en ciertas
ocasiones mejoran con cirugía.
CONCLUSIÓN
En resumen, existe poca información sobre las tasas de las
ETS en México, lo cual puede deberse a la no detección de
muchas de ellas y, más aún, a la no comunicación de los
casos identificados a las autoridades correspondientes.
En adultos la detección oportuna de las ETS disminuirá la
frecuencia de complicaciones tan graves como la enfermedad
inflamatoria pélvica aguda, que puede llevar a abdomen agudo
y producir la m uerte, o crónica, que puede ocasionar
infertilidad. Por otra parte, se disminuirá la frecuencia de
transmisión a otros individuos, incluida la de la madre a su
hijo durante el embarazo o en el momento del parto, lo que
repercutirá en la morbilidad y la mortalidad. Es importante
recordar que la detección de ETS en la edad pediátrica,
especialmente antes de la pubertad, es indicio de abuso sexual.
PREVENCIÓN
La educación sexual y la participación en el cuidado de la
salud son los procedimientos considerados como efectivos.
Durante un periodo de infección o aparición de lesiones la
385
abstinencia sexual debe mantenerse, así como durante los
tratamientos. El uso correcto del condón es una alternativa
confiable para evitar la transm isión de las infecciones,
lam entablem ente en encuestas efectuadas en población
urbana, únicamente el 50%> de los hombres utilizan el condón,
aún en relaciones fortuitas y con trabajadoras sexuales. Aún
no se tienen vacunas disponibles a corto plazo para la
prevención de estas enfermedades.
No debe olvidarse que las ETS actúan como cofactores
p ara la a d q u isic ió n y tra n sm isió n del v iru s de
inmunodeficiencia humana. Entre los aspectos preventivos
más eficientes se encuentran el reconocimiento temprano
de la en ferm ed ad , u tiliza ció n de nuevos y eficaces
antimicrobianos, cambios en la conducta para aceptar el uso
de condón y las prácticas de riesgo y posiblemente en un
futuro, las inmunizaciones.
BIBLIOGRAFÍA
GONORREA
Armstrong, J. H., Zacarías, F. y Rein, M. F.: Ophtalmia
neonatorum: A chart review. Pediatrics, 1976, 57:884.
A sh fo rd , W. A ., G o lash, R. G. y H em m ing, V. G.:
Penicillinase producing Neisseria gonorrhoeae. Lancet,
1976, 11:657.
B arn es, R. C. y H o lm es, K. K.: E p id e m io lo g y o f
gonorrhoeae: Current perspectives. Epidemiol. Revs.,
1984, 6:1.
Belfort, R., Imamura, P. M. y Bonomo, P. P.: Evaluación de
la profilaxis de la oftalmía neonatal en la ciudad de
Sao Paulo, Brasil. Bol. O f San. Panam., 1975, 78:212
Campos Salas, A.: Gonorrhea control problems. En: Venereal
diseases as a national and internacional health problem.
P an A m erica n H ea lth O rg a n iza tio n . S c ie n tific
Publication, No. 220, Washington, 1971, p. 56.
CDC: Penicillinase-producing N eisseria gonorrhoeae.
United States 1987. MMWR, 1987, 36 (8): 107.
CDC: Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines.
MMWR, 1989, 38:1.
CDC: Spectinom ycin-resistant penicillinase producing
N eisseria gonorrheae.C a\\fovm & . M M W R, 1981,
30:221.
Danielson, D., Thyresson, N., Falk, V. y Barr, J.: Serologic
investigation o f the immune response in various types
o f gonococcal infection. Acta Dermatovener, 1971,
52:467.
González Galván, A.: Las enfermedades venéreas en México.
Prensa Méd. Mex., 1974, 39:389.
Handsfield, H. H., Sandstrom, E. G., Knapp, J. S., Perine, P.
L., W hittington, W. L. y cois.: E pidem iology o f
p e n ic illin a se p ro d u cin g N e isse ria g o n o rrh o ea e
infections. N. Engl. J. Med., 1982, 306:950.
Flolmes, K. K., Counts, G. W. y Beaty, H. N.: Disseminated
gonococcal infection. Ann. Med., 1971, 74:979.
386 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Hunter Hadsfield, H., Lipman, T. O.. Hamisch, J. P., Tronca,
E. y Holmes, K. K.: Asymptomatic gonorrhoeae in men:
Diagnosis natural course and prevalence. N. Engl. J.
Med., 1974, 290:117.
Johnson, A.P.: The pathogenesis o f gonorrhea. J. Infect.,
1981, 3:299.
Kilpatric, Z. M.: Gonococcal proctitis. N. Engl.J. Med., 1978,
287:967.
Knapp, J. S., Holm es, K. K., Bonin, P., Hook, E. W.:
E pidem iology o f G onorrhoeae: D istribution and
tem poral changes in A uxotype/serovar classes o f
N eisseria gonorrheae. Sex. Transm. D is., 1987,
14(1):26.
Kraus, S. J.: Complications o f gonococcal infection. Med.
Clin. Amer., 1972, 56:1115.
Litt, I. F., Edberg, S. C. y Finberg, L.: Gonorrhea in children
and adolescents: A current review. J. Pediatr., 1974,
85:596.
OMS: “N e isse ria g o n o rrh o e a e e In fe c cio n es
Gonocóccicas”. Ser. Inf Técnicos No. 616, Ginebra,
OMS, 1978.
Oriel, J. D.: Ophthalmia neonatorum: relative efficacy of
cu rren t proph y lactic p ractices and treatm ent. J.
Antimicrob. Chemother, 1984, 14:209.
Schwarcs, S. K., Zenilman, J. M., Schnell, D., Knapp, J.,
Hook III, E. W., Thompson, S. Judson, F., Hohnes,
K ’K.: N a tio n a l S u rv e illa n c e o f a n tim ic ro b ia l
Resistance in Neisseria gonorrhoeae. JAAdA, 1990,
264:1413.
Tait, I. B., Winning, J., Sleigh, J. D.: Single dose Aztreonam
in tre a tin g g o n o rrh ea. G enitourin. M ed., 1987,
63(1): 13.
SÍFILIS
Augenbraun, M.H., Rolfs, R.: Treatment o f syphilis, 1998:
Nonpregnant adults. CID, 1999, 28 (Suppl 1) S21.
Balsem, M.; Oxman, G.; Van Rooyen, D. Syphilis, sex and
crack cocaine: image o f risk and morality. Soc. Sci.
Med., 1992,35: 147.
Buckley, H. B. Syphilis: a review and update o f this “new”
infection in the 90s. Nurse. Pract., 1992, 17: 29.
Burstain, J. M. et al.: Sensitive detection o f Treponema
pallidum by using the polymerase chain reaction. J.
Clin. Microb., 1991, 29: 62-69.
CDC: Recommendation for diagnosing and treating syphilis
in HlV-infected patients. MMWR, 1988, 39:600-608.
C en ters fo r D isease C o n tro l. 1989 STD T reatm en t
Guidelines. MMWR, 1989, 38 (Suppl S-8); 1-43.
C hristm an, E. H., H am ilton, R. W., H eaton, C. L. y
H offm eyer, I. M.: In traocular treponem es. Arch.
Ophthalm., 1968, 90:3,30.
Delhanty, j. J. y Catterall: Immunoglobulins in syphilis.
Lancet, 1969, 2:1099.
Gumey Clark, E. y Danbolt, N.: The Oslo study of the natural
course o f untreated sy p h ilis. An ep id em io lo g ic
investigation based on a re-study o f the Boeck-
Bruusgaard material. Med. Clin. Amer., 1964, 48:613.
Hart, G.: Syphilis tests in diagnostic and therapeutic decision-
making. Ann. Intern. Med., 1986, 104:368-376.
Holder, W. R. y Knox, J, M.: Syphilis in pregnancy. Med.
Clin. N. Am er, 1972, 56:1151.
Holmes, K. K., Mardh, P. A., Sparling, P. F., Wiesner, P. J.
(eds.): Sexually Transmitted Diseases, 2nd ed. New
York: McGraw HUI Book, Co., 1990.
Ikeda, M. J. y Jenson, H. B.: Evaluation and treatment of
congenital syphilis. J. Pediatrics, 1990, 117:843-852.
Johns, D. R., Tiemey, M., Felsenstein, D.: Alteration in the
natural history o f neurosyphilis by concurrent infection
with the human inmunodeficiency virus. N. Engl. J
Med., 1987, 316: 1569-1572.
McCracken, G. H. y Kaplan, J. M.: Penicillin treatment for
congenital syphilis: A critical appraisal. JAMA, 1974,
228:855.
Magnuson, H. J., Thomas, E. W., Olansky, S., Kaplan, B. I.,
De Mello, L. y Cutler, J. C.: Inoculation syphilis in
human volunteers. Medicine, 1956, 35:33.
Musher, D. M. y Schell, R F.: The immunology o f syphilis.
Hospital Pract., 1975, 10:45.
Musher, D. M., Hamill, R. J., Baughn, R. E.: Effect of human
immunodeficiency virus (HIV) infection on the course
o f syphilis and on the response to treatment. Ann.
Intern. Med., 1990, 113:872-881.
OMS: Treponematosis. Serv. Inf. Técnicos, No. 674, 1982.
Pereira, L. H.; Embil, J. A.; Haase, D. A. Prevalence of
hum an im m u n o d e ficien cy v iru s in th e p a tie n t
population o f a sexually transmitted disease clinic:
association with syphilis and gonorrhea. Sex. Transm.
Dis., 1992, 19: 115.
Perine, P. L., Wisser, R. S. y Klebanoíf, S. J.: Immunity in
syphilis. 1. Passive transfer in rabbits with hyperimmune
serum. Infecí. Immun., 1973, 8:787.
Robinson, R. C. V.: Congenital syphilis. Arch.Derm., 1969,
99:599.
Rockwell, D. II., Yobs, A. R. y Moore, M. B.: The Tuskegee
stu d y o f u n tre a te d sy p h ilis. T he 30th y ear o f
observation. Arch. Int. Med., 1964, 114:792.
Webster, L. A.; Rolfs, R. T.; Nakashima, A. K. Regional
and temporal trends in the surveillance o f syphilis,
United States, 1968-1990. MMWR . CDC. Surveill.
Summ., 1991, 40: 29.
Zacarias, F., Carcia de Alba, J., Chavez, C. y Victoria, T. O.:
S ífilis, alg u n o s a sp ec to s sobre su ec o lo g ía y
comportamiento epidemiológico. Salud Pub. (Mex.),
1976, 18:519.
OTRAS ENFERM EDADES DE TRANSM ISIÓ N
SEXUAL
Beutner, K.R., Wiley, D.J., Douglas, J.M., Tyring, S.K., Fife,
K., Trofatter, K., Stone, K.M.: Genital warts and their
treatment. CID, 1999, (Suppl 1) S37.
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Burstein, G.R., Zenilman, J.M.: Nongonococcal urethritis-
A new paradigm. CID, 1999, (Suppl 1):S66.
Brunhan, R. C., Binns, B., Guijon, F. et al.: Etiology and
outeome o f acute pelvic inflam m atory Disease. J.
Infect. Dis., 1988, 158: 510.
C alderón-Jaim es, E.: Tratam iento y prevención de las
enfermedades de transmisión sexual. Salud Pública
Méx., 1999, 41:334.
Castelazo, M.E., Narcio, R.M.L., Hirata, V.M.C., Casanova,
R.G., Solórzano, S.F., Miranda, N.M.G., Caltenco, S.R.:
Enfermedades transmitidas sexualmente. PAC G O -1.
Intersistemas, México D.F. 1997-1998.
CDC: Chlamydia Prevalence M onitoring Project Annual
Report 2005. División of STD Prevention. December
2006. Department o f Health and Human Services.
CDC: 1989 STD treatment guidelines. MMWR, 1989, 38
(suppl): 5-8.
CDC: Trends in Reportable Sexually Transmitted Diseases
in the United States, 2005. Update to CD C's Sexually
Transm itted Diseases Treatm ent Guidelines, 2006:
F luoroquinolones N o L onger R ecom m ended for
Treatment o f Gonoccocal Infections, MMWR, April 13,
2007 / 56 (14):332-336
CDC: Human Papillomavirus. Brochure on transmission,
prevention, detection, and clinical management o f HPV
and associated conditions., A ugust, 2007. (h ttp ://
De Villiers, F. P.; Prentice, M. A.; Bergh, A. M. Sexually
transmitted disease surveillance in a child abuse clinic.
S. Afro. Med. J., 1992, 81: 84.
D irecció n G en eral de E p id e m io lo g ía SSA: Tasa de
Incidencia de Enfermedades Transmisibles de 1978 a
1987. Informe Anual.
D irección G eneral de E p id em io lo g ía, SSA: Tasa de
Incidencia de Enfermedades Transmisibles. 2001-2006.
Farrell, M. D., Billmire, E, Shamroy, J. A. etal.: Prepubertal
gonorrhea: A multidisciplinary approach. Pediatrics,
1981, 67:151.
Farmer, M., Whook, E., Heald, F.: Laboratory Evaluation
o f Sexually Transmitted Diseases. Pediatr. Ann., 1986,
15:715.
Fernández-Paredes, F., Sumano-Avendaño, E., Escamilla-
Avilés, E., Hemández-Méndez, J. T.: Infección genital
por Chlamydia trachomatis en niñas y adolescentes.
Bol. Méd. Hosp. lnfant., 1986, (Méx.), 43:595.
Frau, L. M., Rusell-Alexander, E.: Public health implications
o f sexually transmitted diseases in pediatric practice.
Pediatr. Infect. Dis., 1985, 4:453.
Guías para el tratamiento de las Infecciones de Transmisión
Sexual. OMS. Noviembre 2001
Guerra, F.: Seroprevalencia de Chlamydia trachomatis en
mujeres mexicanas. Salud Pub. Mex., 2004, Vol 46:
No.2
Goldschmidt, P.: Chlamydia trachomatis in the conjunctiva
o f children living in three rural areas in M éxico.
387
Revista Panamericana de Salud Pública, 2007. Vol
22 (1): 29-34.
Hammerschlag, M. R.: Sexually transm itted diseases in
sexually abused children. Adv. Pediatr. Infect. Dis.,
1988, 3:1.
Hammerschlag, M. R., Cummings, M., Doraiswamy, B. et
al.: Non specific vaginitis following sexual abuse in
children. Pediatrics 75:1028, 1985.
Handsfield, H. H. Recent developments in STDs: II. Viral
and other syndromes. Hosp. Pract., 1992,27: 175,191.
Holmes, K. K., Mardh, P. A., Sparling, P. F., Wiesnwe, P. J.:
Sexually Transmitted Diseases. New York. McGraw-
Hill Book Company, 1984, 243:281, 408.
Hubacher, D.: Use o f Copper Intrauterine Devices and the
Risk o f Tubal Infertility among Nulligravid Women.
N.E.J.M., 2001 (8), 345:561-67.
Kassler, W. J.; Cates, W. The epidemiology and prevention
of sexually transmitted diseases. Urol. Clin. North. Am.,
1992, 19: 1.
Langer A.: Enferm edades de transm isión sexual en las
mujeres de América Latina. Enfermedades Infecciosas
y Microbiología, 1995; 15:15-20.
Mead, P.B.: Infections o f the female pelvis En: Mandell, G.,
Douglas, G., Bennett, J. (Eds.): Principies and Practice
o f Infectious Diseases. Churchill Livingstone, 4a . ed.
New York, 1995, pp. 1090.
Moldwin, R. M.: Sexually transmitted protozoal infections.
T. vaginalis, E. histolytica and G. lamblia. Urol. Clin.
North. Am., 1992, 19:93.
N agesw aran, A., Kinghorn, G.R.: Sexually transm itted
diseases in children. Genitourin. Med., 1993, 69:303.
Nakazawa, A.; Inoue, M.; Fujita, M.: Detection o f human
papillomavirus type 16 in sexual partners of patients
having cervical cáncer by polymerase chain reaction.
Jpn. J. Cáncer Res., 1991, 82: 1187.
Narcio, R.L., Solórzano, S.F., Calderón, J.E., Beltrán, Z.M.:
Etiología de la infección cervicovaginal en pacientes
embarazadas y no embarazadas. Ginecol. Obstet. Mex.,
1989, 57:41.
N arváez, M ., Jaram illo, P., G uevara, A., Izurieta A.,
Guderian, R.: Prevalencia de Chlamydia trachomatis
y Neisseria gonorrhoeae en tres grupos de mujeres
ecuatorianas de distinta conducta sexual. Bol. o f San.
Panam., 1989, 107:220.
Nieto-Andrade, B., Izazola-Licea, J.A.: Uso del condón en
hom bres con parejas no estables en la Ciudad de
México. Salud Pública Méx., 1999, 41:85.
Ramstedt, K.; Forssman, L.; Gieseche, J.: Epidemiologic
characteristics o f two different populations of women
with Chlamydia trachomatis infection and their male
partners. Sex. trans. Dis., 1991, 18: 205.
Rein, M., McCormack, W.M., Krieger, J.N.: Diseases o f the
reproductive organs and sexually transmitted Diseases.
Section L. En: Mandell, G., Douglas, G., Bennet J.
388 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
(Eds.): “Principies and Practice o f Infectious Diseases”.
Churchill Livingstone , 4a . ed. New York, 1995, pp.
1055.
Report o f Committee on Infectious Diseases. American
Academy o f Pediatrics, 1986, 70:120, 160.
Sexually transmitted diseases: Treatment guidelines, 1982.
Rev. Infect. Dis., 1982, 4:S729.
Santos, J. I.: Enfermedades transmitidas por contacto sexual
en la edad pediátrica. Bol. Méd. Hosp. lnfant. Méx.,
1986, 43:593.
Santos, J. I.: Sexually transmitted diseases. En: Reece, R.
M. (Ed.): The manual o f emergency pediatrics. W.B.
Saunders Co., Philadelphia, 1984, pp. 58 1.
Sargent, S. J. The “other” sexually transmitted diseases.
C hlam ydial, herpes sim plex virus and hum an
papillomavirus infections. Postg>*ad. Med., 1992,91:359.
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006.
MMWR, August 4, 2006
Soren, K., Willis, E.: Chlamydia and the adolescent girl.
AJDC, 1989, 143:51.
Schachter, J., Grossman, M., Sweet, R. L. etal:. Prospective
stu d y o f p e rin a ta l tra n sm issio n o f C h lam ydia
trachomatis. JAMA, 1986, 255: 3374.
Stamm, W..E.: Infectious Disease: XIII Diseases Due to
Chlamydia- L A CP Medicine. September2006 Update.
Stray-Pedersen, B.; B iom stad, J.; D ahl, M.: Induced
abortion: m icrobiological screening and m edical
complications. Infection, 1991, 19:305.
Taylor-Robinson, D., M cCorm ack, W. M.: The genital
Mycoplasma. N. Engl. J. Med., 1980, 302:1033.
Treating trachoma. Optician (Sept 23, 2005): 1. General
OneFile. Gale. Medical University o f S.C. Library. 6
Nov. 2007
US D ept o f H ealth and H um an S erv ices: S ex ually
Transm itted D isease Surveillance, 2004. A tlanta:
Centersfo r Disease Control and Prevention-, September
2005.
Wald, A.: New therapies and prevention strategies for genital
herpes. CID, 1999 (Suppl 1): S4.
Walker, C., Workowski, K.A., Washington, A.E., Soper, D.,
Sweet, R.L.: Anaerobes in pelvic inflammatory disease:
implications for the Center for Disease Control and
p revention’s guidelines for treatm ent o f sexually
transmitted diseases. CID, 1999, (Suppl 1):S 29.
Westrom, L.: Effects of acute pelvic inflammatory disease
or fértility. Am. J. Obstet. Gynecol., 1975, 121:707.
VI. APARATO CARDIOVASCULAR