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Diagnstico de protozoarios intestinales frecuentes en

nios

Diagnostic of intestinal parasite in children

Dr.: Edgar Chvez Navarro*

* Mdico Pediatra - Enfermedades Tropicales y Parasitarias - Hospital Municipal


Boliviano Holands

Introduccin

La Organizacin Mundial de la Salud define que la diarrea es la segunda causa de


morbilidad y mortalidad en menores de 5 aos, dentro de este grupo de
enfermedades se encuentran las producidas por parsitos intestinales,
principalmente protozoarios intestinales, siendo los ms importantes Entamoeba
histolytica, Giardia lamblia y Cryptosporidium.

El diagnstico de infecciones parasitarias a menudo es complicado, especialmente


cuando el paciente no proviene de zonas endmicas o no tiene muchos factores de
riesgo para adquirirlas. Dentro de la gran variedad de parsitos que afectan a
nios, los protozoarios intestinales suelen ser de difcil identificacin debido a
factores como variaciones en la cantidad eliminada de sus formas de resistencia
(quistes) o la deteccin de los trofozoitos no es posible por que las muestras no
llegan a laboratorio en buenas condiciones.

La eosinofilia frecuentemente es considerada como indicador de parasitosis, pero


esta se presenta en infecciones por helmintos, pero son pocos los proto-zoarios que
se relacionan con la misma; este es un motivo ms por el que surge la necesidad
de contar con pruebas ms orientadoras.

Las tcnicas de diagnstico parasitolgico para pro-tozoarios intestinales pueden


dividirse en directas e indirectas. Las directas permiten observan al parsito ya sea
como trofozoito o quiste, en cambio las pruebas indirectas detectan antgenos del
parsito o anticuerpos generados en el hospedero producto de la infeccin.
Giardia lamblia y Entamoeba histolytica, son considerados como los protozoarios
intestinales ms frecuentes en nios, quedan otros que pueden coexistir con los
antes mencionados o no ser tomados en cuenta debido a que el comn de los
laboratorios no informa su presencia o porque no solicitamos las pruebas
correspondientes para evidenciarlos. Entre estos tenemos al Cryptosporidium, muy
frecuentemente asociado a Giardia lamblia, tambin debemos considerar
a Ciclospora y Blastocystis hominis, este ltimo, cada vez mas mencionado como
agente de cuadros diarreicos agudos dejando de lado la suposicin que solo se trata
de un comensal. A continuacin se realiza un recordatorio breve de las
caractersticas ms importantes de estos parsitos.

Criptosporidiosis

Es una infeccin producida por un protozoario coc-cidio, del


gnero Cryptosporidium, que afecta al aparato digestivo de varios vertebrados
incluido el hombre, ocasionalmente encontrado en el epitelio respiratorio. (Verfigura
#1).

Giardia Lamblia y Cryptosporidium son parsitos protozoarios muy frecuentes en


nios y pueden aparecer en brotes de infecciones intestinales, general mente
asociados. En estos casos, el 90% ocurre por ingesta de agua contaminada y el
10% por alimentos contaminados. La transmisin directa entre persona y persona
es muy importante en especial en guarderas o centros donde los nios estn
hacinados. Los brotes relacionados con ingesta de agua contaminada pueden
deberse a piscinas contaminadas, ros, estanques o lagos.

La especie ms descrita en el hombre es el Cryptosporidium parvum , tiene etapas


sexuadas y asexuadas que ocurren entre el hombre y el medio ambiente, que
culminan con la formacin del ooquiste, que es el elemento infectante de esta
parasitosis. Este mide 4 a 6 m de dimetro y contiene 4 esporozoitos en su
interior, que son liberados en tracto digestivo por accin del cido clorhdrico y
enzimas digestivas, estos terminan colonizando las clulas epiteliales del intestino y
se multiplican en la zona apical de las microvellosidades intestinales. En esta fase
comienzan la fase asexuada de su multiplicacin, algunas de las clulas formadas
se transforman en gametos masculino y femenino, con lo que comienza la fase
sexuada, fecundndose el macrogameto (femenino) por el microgameto
(masculino), formando as el ooquiste (forma infectante) que es eliminado con las
heces fecales, siendo inmediatamente infectante.

En el ser humano es causante de diarrea, aunque el mecanismo de produccin no


est totalmente esclarecido. Estudios experimentales sugieren que la mala
absorcin de nutrientes es la causa de la misma, provocado por las alteraciones en
las vellosidades y microvellosidades. Este proceso de mala absorcin permitira una
sobrepoblacin bacteriana que empeora el cuadro. Tambin se menciona la posible
existencia de una toxina an no definida completamente. Se describe
frecuentemente en nios menores de 5 aos, teniendo mayor incidencia en el grupo
de 2 aos de edad.

La presentacin del cuadro depende de la inmuno-competencia del paciente,


pudiendo autolimitarse o ser portadores y diseminadores de esta parasitosis, hasta
cuadros severos de diarrea aguda o crnica en pacientes con SIDA.

Ciclosporiosis

Es la infeccin por un coccidio, Cyclospora cayetanensis causante de un sndrome


diarreico prolongado en pacientes inmunocompetentes e inmunocomprometidos.
(Ver figura # 2).

Este sndrome diarreico ha sido descrito acompaado de anorexia y gran astenia en


pacientes inmuno-competentes. Hasta el momento no se conoce completamente el
ciclo evolutivo, tiene caractersticas similares alCryptosporidium, principalmente por
su apetencia la tincin de Ziehl Nieelsen, pero el ooquiste (forma infectante) tiene 2
esporozoitos y 2 esporoquistes adems de ser de mayor tamao (8 a 10 m).

Afecta principalmente al duodeno distal, provoca inflamacin y atrofia de las


vellosidades de la zona adems de hiperplasia de las criptas.

Caractersticamente el paciente presenta fiebre de ms o menos dos das de


duracin, seguido de evacuaciones lquidas explosivas (5 a 7 diarias), anorexia,
nuseas, dolor abdominal intenso, vmitos ocasionales y gran astenia. La diarrea
suele durar 3 a 4 das, cede espontneamente durante algunos das y se repite
nuevamente toda la signo-sintomatologa.

Blastocistosis

Es una infeccin producida por Blastocystis hominis, protozoario asociado


principalmente a signo-sintomatologa inespecfica, tanto aguda como crnica.
Estudios en nios con diarrea aguda evidencian una prevalencia entre el 10 al 18%
de todos los casos estudiados, (ver figura # 3).

Este parsito es de forma esfrica, multinucleado, de aproximadamente 4 a 15 m,


que caractersticamente tiene muchos organelos citoplasmticos, se moviliza por
pseudpodos y a pesar de que es conocido desde 1911, no se conoce
completamente su ciclo evolutivo, probablemente porque durante muchos aos no
se le dio la importancia debida, considerndolo solo un comensal del intestino.

Su transmisin es fecal oral, incluyendo agua y alimentos contaminados, su


diseminacin est altamente relacionada con malas condiciones higinicas,
hacinamiento y desnutricin.

La signo-sintomatologa incluye deposiciones lquidas abundantes, tenesmo,


nuseas, vmitos, dolor abdominal, prurito anal, malestar general, fiebre y
disminucin de peso.

Si bien puede identificarse mediante microscopa muchas veces no es tomado en


cuenta por el laboratorista, considerando que se trata de un comensal de intestino;
tambin puede desarrollar en medios de cultivo apropiados pero demora
aproximadamente 72 horas en ser informado, por lo tanto recientemente se est
utilizando la reaccin en cadena de polimerasa que da el informe en tres horas con
poca muestra, alta especificidad y sensibilidad.

Existen tres subtipos de Blastocystis (1,2 y 3) que pueden ser diferenciados y


adecuadamente catalogados gracias a la prueba de reaccin en cadena de
polimerasa en tiempo real, permitiendo adems determinar si se trata de un brote
o de un caso aislado. Esta prueba puede detectar hasta 8 clulas en 100 mg de
muestra.

Estudios para el diagnstico de protozoarios intestinales

1. Mtodos directos

Para este tipo de pruebas, la calidad de la muestra enviada a laboratorio tiene gran
importancia, debido a que el transporte en paal absorbente o muestras
recolectadas de bacinicas, no es de utilidad ya que solo se obtienen falsos negativos
o simplemente no son tiles por encontrarse mezcladas con orina, motivo por el
cual se recomienda que en caso de nios que an usan paales, la muestra sea
recolectada colocando el paal invertido (la cara impermeable en contacto con la
piel) o aplicando una bolsa colectora de orina alrededor del ano, especialmente
cuando las muestras son francamente lquidas. En el primer caso la muestra debe
ser recogida del paal a un recipiente apropiado de plstico o vidrio y en el segundo
la bolsa sirve para transportar la muestra tal cual.

De igual forma, el tiempo de envo reviste mucha importancia, en el caso de que se


sospeche amebas o se desee buscar trofozoitos de Giardia u otros protozoarios,
para dicho efecto la intencin es que la muestra recolectada mantenga adecuada
temperatura ya que al enfriarse los trofozoitos inician su enquistamiento. Por lo
tanto si este es el objetivo, debe solicitarse al laboratorio que facilite a los
familiares envases trmicos o que la muestra sea recolectada en el mismo
laboratorio.

Tambin debe tomarse en cuenta si el paciente recibe medicamentos como


bismuto, aceite mineral, antibiticos o antimalricos, ya que alteran los resultados
provocando generalmente falsos negativos.

Idealmente las muestras deben haberse obtenido en las ltimas dos horas, antes
de procesarlas en el laboratorio.

Examen coproparasitolgico: nos informa desde caractersticas macroscpicas


como la consistencia, la presencia de sangre, moco y parsitos observables a
simple vista o partes de estos como las progltides de las tenias. La observacin
microscpica arroja datos importantes que hacen pensar en un proceso inflamatorio
agudo como la presencia de leucocitos abundantes, glbulos rojos, cristales de
Charcot Leyden que aparecen por destruccin de eosinfilos en intestino, glbulos
de grasa relacionados con problemas de absorcin, la presencia de levaduras, el pH
de las heces fecales y principalmente la descripcin de las formas parasitarias
encontradas, cantidad y caractersticas tintoriales.

Exmenes coproparasitolgicos mediante tcnicas de


concentracin: existen varias tcnicas de concentracin, las ms aplicadas
generalmente son las de flotacin por diferencia de densidades entre la solucin y
los huevos o quistes que son ms livianos y terminan flotando en la solucin
preparada(tcnica de Willis) y la tcnica de Ritchie, consistente en la centrifugacin
y aplicacin de soluciones de diferentes densidades que buscan concentrar a las
formas parasitarias, esta tcnica toma ms tiempo pero tiene mayor sensibilidad y
especificidad que la anterior.
La tcnica de sedimentacin espontnea en tubo, demostr que puede mejorar el
rendimiento de estas pruebas hasta en un 50% comparadas con el mtodo directo
(23%) y el de flotacin (25%), por lo que puede solicitarse al laboratorio cuando
uno desea que se realicen pruebas por concentracin. Tiene como gran ventaja que
su costo es mucho menor y con menos riesgo para el personal de laboratorio una
vez que no utilizan ter o formol.

Tinciones permanentes: Son utilizadas cuando existen dudas diagnsticas y es


necesario identificar las caractersticas morfolgicas del parsito, caso tpico de las
semejanzas entre la Entamoeba histolytica y la Entamoeba coli; las ms utilizadas
son la tricrmica y la hematoxilina frrica.

Cultivo

El cultivo de protozoarios intestinales es poco frecuente por las elevadas exigencias


del parsito, que encarecen el estudio y no todos los laboratorios implementan el
mismo como prueba habitual. En caso de requerirse y de contar con todos los
medios se logra el desarrollo de Entamoeba histolytica, Trichomona vaginalis,
Acanthamoeba y Naegleria sp. Los medios mas utilizados son el de Robinson y el
polixnico.

En el cuadro # 1, se describen las distintas tcnicas de recleccin de muestras para


estudios parasitolgicos directos.

2. Mtodos de diagnstico indirectos

Debido a que el diagnstico de varias parasitosis incluso las intestinales puede


resultar desalentador mediante pruebas habituales en heces fecales, se recomienda
realizar pruebas indirectas especialmente para aquellos parsitos cuya identificacin
en heces es difcil por su nmero y/o caractersticas tintoriales o para aquellos que
pueden tener localizacin tisular ya sea en la pared intestinal u otros sitios de difcil
acceso incluso por biopsia.
Los mtodos indirectos hacen evidente la respuesta inmune especialmente humoral
del hospedero ante antgenos parasitarios. La mayor parte permite identificar
anticuerpos, pero tambin existen pruebas para encontrar clulas sensibilizadas,
complejos antgeno anticuerpo llamados complejos inmunes y clulas efectoras de
la respuesta inmune como reacciones del complemento y citocinas.

Las reacciones inmunolgicas dependen principalmente de dos factores, la


capacidad de detectar mnimas cantidades de antgenos o anticuerpos (sensibilidad)
que depende de la reaccin inmunoqumica y la capacidad de detectar
especficamente los anticuerpos y/o antgenos inducidos por la infeccin parasitaria
(especificidad), que depende de la calidad de los antgenos utilizados.

La mayora de las pruebas serolgicas estn basadas en la deteccin de la


respuesta especfica de anticuerpos ante la presencia del parsito. Estas incluyen
aglutinacin clsica, fijacin de complemento, mtodos de difusin en gel,
inmunofluorescencia, ELISA y Western Blot.

La deteccin de anticuerpos contra el parsito se transforma en un problema


cuando se debe determinar si el cuadro es agudo o crnico, debido a la persistencia
de niveles elevados de anticuerpos desde meses hasta aos luego de la infeccin.
Por lo tanto la deteccin de antgenos ya sea en sangre, orina o heces fecales
aporta un marcador ms apropiado para determinar la presencia de una infeccin
activa. Estas pruebas pueden realizarse por ELISA e inmunocromatografa, ambas
con buenos niveles de sensibilidad y especificidad, en especial
paraGiardia, Entamoeba histolytica, Entamoeba dispar y Criptosporidium en heces
fecales. Tambin se desarrollaron pruebas de inmunofluorescencia para
Giardia, Cryptosporidium y Trichomonas.

Adicionalmente a los mtodos de inmunodiagnstico, el diagnstico de


enfermedades parasitarias ha logrado un avance significativo gracias a la aplicacin
de mtodos de diagnstico molecular basados en la hibridacin del acido nucleco.
Estos estudios son factibles ya que todos los organismos contienen secuencias de
acido nucleco que pueden ser usados en estudios de hibridacin que ayudan a
determinar cepas, especies y gnero. Pueden detectarse simultneamente varios
parsitos dependiendo de la especificidad del acido nucleco utilizado.

Otra gran ventaja de este tipo de estudio es que puede identificarse al agente
causal sin importar el estado inmunolgico del paciente, lo cual es una desventaja
de las pruebas inmunolgicas que se ven alteradas cuando la inmunidad del
paciente est afectada.

La tcnica de reaccin en cadena de polimerasa ha logrado incrementar la


sensibilidad y especificidad en el diagnstico de infecciones de una manera
impresionante porque adems de llegar a un diagnstico ms preciso, permite
establecer incluso diferencias de un nucletido entre genotipos del parsito,
determinando as si se trata de un caso aislado o de un brote al comparar los
agentes aislados en infecciones similares, situacin que antes era muy difcil en el
caso de protozoarios por la dificultad para obtener desarrollo en cultivos de alta
exigencia.

Las posibilidades de establecer el diagnstico definitivo aumentan de manera


exponencial al sumar ms de una prueba directa e indirecta.

En el cuadro # 2, se describen los mtodos para el diagnstico de las parasitosis


intestinales ms frecuentes en pediatra.
Mtodos de diagnstico segn el parasito en estudio

1. Entamoeba histolytica

Materia fecal: se recomiendan por lo menos 3 muestras de heces fecales, si el


cuadro es agudo se recomienda que sean frescas o referidas al laboratorio en
frascos trmicos y mejor an, si se las obtiene en el mismo laboratorio. Se las
estudia por medio de hemaglutinacin indirecta, inmunofluorescencia indirecta o
ELISA y se requiere de un microscopista experto, por lo difcil de diferenciar entre
amebas patgenas de las que no lo son.

Biopsia Intestinal: requiere tomar la muestra mediante sigmoidoscopa

Cristales de Charcot Leyden: deben considerarse sugestivos de esta infeccin


sumando a otros datos laboratoriales encontrados.

Coprocultivo: se realiza en Medio de Robinson y Medio Polixnico

Serologa: Detecta anticuerpos, estas pruebas pueden distinguir entre patgenas y no


patgenas.
Deteccin de antgenos amebianos en heces fecales por contrainmunoelectroforesis,
ELISA y ELISA FAC, esta ltima permite distinguir entre Entamoeba histolytica y E.
dispar con una sensibilidad del 93% y especificidad del 96%.

La prueba de reaccin en cadena de la polimerasa, que busca detectar el ADN


genmico, tiene una sensibilidad del 95% y 99% de especificidad al realizarse en
muestras de heces fecales.

Cuando la infeccin por Entamoeba histolytica ha vencido la pared intestinal y ha podido


llegar al hgado produciendo un absceso heptico amebiano, tericamente podemos
utilizar tcnicas directas para observar a los trofozoitos en el interior del absceso, pero
la mayor parte de las veces esta prueba no es til incluso utilizando tinciones
especficas, por lo tanto la sensibilidad y especificidad de tcnicas directas es muy baja,
las pruebas como la reaccin en cadena de polimerasa ha demostrado tener mejores
resultados con una sensibilidad del 83% y una especificidad del 100%.

2. Giardia lamblia

Hemograma: generalmente no tiene alteraciones significativas, ocasionalmente puede


presentarse eosinoflia.

Pruebas para intolerancia a la lactosa: pueden ser positivas una vez que el paciente
puede tener alteraciones por dficit de disacaridasas.

Examen coproparasitolgico: la microscopa es positiva para la identificacin de


quistes o trofozoitos solo en el 68% de los casos, requiere por lo menos 3 muestras con
un intervalo de 2 a 3 das, con un mximo de 10 das entre las tres. Pueden ser
recolectadas sin conservante, pero el uso de formol o alcohol polivinlico puede
aumentar la sensibilidad al preservar la muestra enviada a laboratorio. En fase
temprana de la enfermedad puede resultar en falsos negativos.

"String test" o prueba de la cuerda o de la cpsula de gelatina: una vez que llega
al duodeno donde permanece 40 minutos, se recoge la misma y se examina su extremo
en busca de trofozoitos.

Aspirado y biopsia duodenal mediante endoscopa: en busca de trofozoitos.

Deteccin del antgeno especfico GSA-65 por ELISA, este es un glucopptido producido
por el parsito en duodeno, tiene una sensibilidad del 93% y especificidad del 99%
(16,20)

Inmunofluorescencia con anticuerpos policlonales de


inmunoenzimoensayo: usado para detectar antgenos en heces fecales. No es
utilizado en nuestro medio por los elevados costos por prueba.

En busca de anticuerpos especficos para Giardia, se realizaron estudios mediante


radioinmunoensayo (RIA), pero los hechos mediante la tcnica de ELISA tienen mayores
ventajas incluso para hacer efectivo el estudio una vez que no utilizan radioistopos,
por lo tanto son ms fciles de realizar y ms econmicos.

La prueba ELISA en el caso de infecciones por Giardia ha demostrado tener una


sensibilidad del 99,2% y una especificidad de 98,2%.

Reaccin en cadena de la polimerasa sirve para identificar (con el fin de encontrar) el


ARN o el ADN del parsito, con una sensibilidad del 91% y una especificidad del 99%.
3. Cryptosporidium

Examen coproparasitolgico: No es de utilidad por las caractersticas tintoriales del


parsito, se debe sospechar de su presencia cada vez que se encuentran quistes o
trofozoitos de Giardia lamblia, por su frecuente asociacin que puede llegar al 61%.

Tcnica de la Dxilosa: es positiva debido al aumento del contenido de grasa en heces


fecales, provocado por las lesiones producidas a nivel duodenal por el parsito.

Biopsia intestinal: nos da el diagnstico de certeza, ms cuando encontramos


basfilos en el borde en cepillo.

Tincin de Ziehl Nieelsen modificada: muy til para encontrar ooquistes del parsito
que generalmente son eliminados en heces fecales, tiene como desventaja que requiere
que el microscopista sea experimentado. Se realizaron estudios en los que se compar a
esta tincin con la de hematoxilina frrica, demostrndose que en manos expertas
puede tener una sensibilidad de hasta 90% y una especificidad del 92%.

La Reaccin en Cadena de la Polimerasa, demostr tener una sensibilidad del 94% y


una especificidad del 100% (16), gracias a este estudio se pudieron establecer los dos
genotipos del parsito: Genotipo 1, recientemente
denominado Cryptosporidium hominis y el genotipo 2, conocido como Cryptosporidium
parvum.

4. Isospora belli

Coproparasitolgico: si se realiza con lugol o solucin fisiolgica, no es de utilidad por


las caractersticas tintoriales del parsito.

Tincin de Ziehl Nieelsen modificada: permite ver ooquistes caractersticos por su


contenido de dos esporoquistes, se logra mejorar la sensibilidad cuando se recolectan
las muestras con un conservante como el alcohol polivinilico.

Tincin auramina - rodamina: puede ser de utilidad pero requiere de reactivos caros
y un microscopista experimentado.

5. Ciclospora cayetanensis

Coproparasitolgico: no es de utilidad por las caractersticas tintoriales del parsito.

Tincin de Ziehl Nieelsen modificada: de utilidad una vez que permite ver al
parsito, requiere de un microscopista experimentado.

Tincion de Kinyoun: de utilidad por las caractersticas tintoriales (cido alcohol


resistente).

6. Blastocystis hominis
Examen coproparasitolgico: requiere experiencia del microscopista, se aumenta la
sensibilidad de la prueba cuando las heces son enviadas con un conservante como
alcohol polivinlico, no as con formol debido a que altera la forma vacuolar del parsito,
por lo que tampoco se recomienda realizar pruebas de concentracin que usen este
reactivo.

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