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I. IDENTIFICACIÓN
Indique con una x qué desea reportar
CONDICIÓN INSEGURA AUTO REPORTE DE CONDICIONES EN SALUD
Ciudad, y fecha del reporte: Número del reporte 001
Nombres y apellidos: Numero de documento

II. REPORTE DE CONDICIÓN INSEGURA

Marque (X) las condiciones inseguras
ÍTEM CONDICIÓN
1 Guardas o barreras inadecuadas
2 Epp (equipos de protección personal) incorrectos o deficientes
3 Herramientas, equipos o materiales defectuosas
4 Sistema de advertencias, señalización incorrecta y/o defectuosas
5 Área congestionada - Accionar restringido
6 Almacenamiento incorrecto de materiales, apilamientos desordenados, etc.
7 Condiciones atmosféricas ambientales peligrosas (gases, polvos y humos)
8 Incumplimiento de procedimientos.
9 Desorden / Desaseo en el área de trabajo
10 Estantes, racks, estibas, etc. inadecuadas
11 Barandas y escaleras inadecuadas
12 Exposición al ruido
13 Puesto de trabajo inadecuado
14 Riesgo eléctrico
15 Exposición a la radiación
16 Peligro de incendio y explosión
17 Ventilación inadecuada / Iluminación inadecuada
Otro, cuál?

DESCRIPCIÓN DE LA OBSERVACIÓN Y/O CONDICIÓN

III. AUTO REPORTE DE CONDICIONES EN SALUD

Marque (X) las condiciones de salud.
ÍTEM CONDICIÓN
Cual sistema se encuentra afectado por su sintomatología
2 Nervioso
3 Cardiovascular
4 Osteomuscular
5 Digestivo
6 Tegumentario
7 Sensorial
8 Respiratorio
9 Sicosocial
Otro, Cual?

SI NO
¿Presenta una sintomatología especifica (Diagnostico emitido por un médico)?

¿Cree que su sintomatología puede afectar sus actividades laborales diarias?

¿Ha consultado a su EPS por esta sintomatología?

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¿Su EPS lo remitió al área de medicina laboral?

Fecha de actualización: Febrero 12 de 2020

CONTROL DEL DOCUMENTO

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