APE 1.2, 1.3, 1.4, Manual de Esterilizacion V.3.

MANUAL DE ESTERILIZACIÓN
OFICINA DE CALIDAD
Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
2018- 2022
ELABORADO POR: REVISADO Y APROBADO POR:
Mª Teresa Cornejo
Mª Teresa Cornejo
Jefe de Área Clínica
Jefe de Área Clínica
Clínica Juan Pablo II
Enfermera Carolina López
Encargada de Programa de Prevención
Dr. Javier Cifuentes R
y control de IAAS
Director Médico
Matrona Margarita Andrade
Calidad y Seguridad del Paciente
Firma Firma
Fecha: Fecha:
01-10-2018 01-10-2018
Versión: 3
Fecha elaboración: 16-12-2014
Fecha revisión:01-10-2018
Página 2 de 35 Fecha vigencia: 01-10-2023
ÍNDICE
I. OBJETIVOS ............................................................................................................ 3
II. ALCANCE ............................................................................................................... 3
III. DEFINICIONES ....................................................................................................... 3
IV. MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN SEGÚN TIPO DE MATERIAL CLÍNICO ............................ 4
Método de alta temperatura: Esterilización por Vapor ................................................. 4
Método de baja temperatura: Esterilización por Óxido de Etileno ................................. 4
V. TRANSPORTE DE MATERIAL CONTAMINADO .............................................................. 4
VI. RECEPCIÓN DE MATERIAL A SER ESTERILIZADOS ...................................................... 5
VII. LAVADO Y SECADO ................................................................................................. 5
VIII. LUBRICACIÓN DE INSTRUMENTAL: ........................................................................... 6
IX. ETAPA DE INSPECCIÓN DEL MATERIAL A ESTERILIZAR ............................................... 6
X. ETAPA DE PREPARACIÓN DEL MATERIAL A ESTERILIZAR ............................................. 6
XI. OPERACIÓN DE EQUIPOS DE ESTERILIZACIÓN .......................................................... 8
XII. PROCEDIMIENTO DE CARGA Y DESCARGA PARA EQUIPOS AUTOCLAVE: ....................... 9
Autoclave Trident: ................................................................................................... 9
Autoclave Oppici: .................................................................................................... 9
XIII. DISTRIBUCIÓN DEL MATERIAL .............................................................................. 11
Actividades de la Distribución: ................................................................................ 11
XIV. NORMATIVA DISTRIBUCIÓN DEL MATERIAL ............................................................ 11
XV. PROCEDIMIENTO DE ALMACENAMIENTO DEL MATERIAL ESTERIL ............................... 12
XVI. HORARIOS ........................................................................................................... 14
XVII. CONTROLES DE PROCESO...................................................................................... 14
XVIII. CLASIFICACIÓN DEL MONITOREO O CONTROLES UTILIZADOS EN ESTERILIZACIÓN. ... 15
Test de Bowie Dick ................................................................................................ 15
Indicador Químico Externo ..................................................................................... 16
Indicador químico interno ...................................................................................... 16
Indicador biológico de lectura rápida para Autoclave de Vapor: .................................. 17
Uso de indicadores: ............................................................................................... 18
XIX. RECEPCIÓN DE MATERIAL ESTERILIZADO FUERA DE LA INSTITUCIÓN ....................... 19
XX. NORMA PARA DISPOSITIVOS O ARTICULOS MEDICOS DE USO UNICO (DUU) .............. 20
XXI. DISTRIBUCION DE MATERIAL CON RESULTADOS NO SATISFACTORIOS..................... 20
XXII. INDICADORES Y PAUTAS DE SUPERVISIÓN ............................................................. 21
XXIII. LISTA DE DISTRIBUCIÓN ....................................................................................... 35
XXIV. HISTORIAL DEL DOCUMENTO ................................................................................. 35
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Versión: 3
I. OBJETIVOS
1. Normar los métodos de esterilización de acuerdo a los diferentes tipos de material establecidos por el
MINSAL
2. Establecer los procedimientos establecidos con las etapas de esterilización transporte de material
contaminado, recepción de material, lavado, secado, inspección, preparación, preparación de equipos
esterilizadores, distribución y control de procesos
3. Establecer indicadores de calidad, medirlos y establecer planes de mejoría según resultado.
II. ALCANCE
Todos los servicios clínicos de Clínica Juan Pablo II:

 Esterilización
 Pabellón
 Hospitalización Médico Quirúrgica de Cirugía Adulto y Gineco-obstetricia
 Unidad de Recién Nacidos
 Centro Médico
 Botiquín Central
III. DEFINICIONES
CLASIFICACIÓN DE SPAULDING:
 Artículos críticos: Todos los artículos que serán utilizados en cavidades estériles y sistema
vascular. Todos ellos deben ser ESTERILIZADOS. Ejemplo: instrumental quirúrgico
 Artículos semicríticos: Son aquellos artículos que entran en contacto con piel y mucosas no
estériles. Estos artículos deben ser esterilizados o sometidos a DAN. Ejemplo: laringoscopio,
especulo
 Artículos no críticos: Son aquellos que están en contacto con piel intacta o mucosas. Estos
requieren limpieza o desinfección de nivel intermedio. Ejemplo: aparato de presión, termómetros
de axila, camas, chatas, muebles en general.
ETAPAS DE ESTERILIZACIÓN:
Limpieza: Remoción de la materia orgánica e inorgánica de la superficie de un objeto o superficie a

través de métodos mecánicos (arrastre) automatizados o manuales, usualmente con agua y
detergente o producto enzimático. Este procedimiento debe preceder a los procesos de desinfección o
esterilización.
Desinfección: Es un proceso que elimina todos los microorganismos de los objetos inanimados o con
la excepción de esporas bacterianas. Existen 3 niveles de desinfección: nivel alto, nivel intermedio y
desinfección de bajo nivel.
Descontaminación: Es un proceso que remueve microorganismos patógenos de los artículos

dejándolos seguros para su manipulación. Se usa previo a la limpieza, desinfección o Esterilización, y
se realiza con agua corriente.
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Esterilización: Es el proceso capaz de eliminar toda forma de vida microbiana incluyendo esporas
microbianas mediante métodos físicos, químicos, físico-químicos o plasma.
Preparación/empaque: En esta etapa los artículos son preparados y empaquetados en condiciones

que se facilite su uso y se eviten daños y deterioro del material. Cada artículo tiene requerimientos
especiales en cuanto a preparación que deben ser considerados. El empaque requerido por cada
artículo depende del método de esterilización, su naturaleza y el uso a que está destinado. Deben ser
permeables al método de esterilización que se utilice y resistente al almacenamiento hasta el
momento de uso a fin de otorgar seguridad al usuario.
IV. MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN SEGÚN TIPO DE MATERIAL CLÍNICO
 Método de alta temperatura: Esterilización por Vapor
 Método de baja temperatura: Esterilización por Óxido de Etileno
MATERIAL MÉTODO
Cajas de instrumental quirúrgico Autoclave 134º

Paquetes de ropa Autoclave 134º
Material PVC y/o termosensible Óxido de Etileno 55º
Mallas de polietileno
Probadores mamarios Autoclave 121º
Material de goma, silicona, látex Autoclave 121º
Instrumental crítico de acero Autoclave 134º
V. TRANSPORTE DE MATERIAL CONTAMINADO
Al material utilizado en la atención directa de los pacientes se trasladará una vez usado a la sala de
lavado, si este transporte no es inmediato el material contaminado se expondrá bajo el chorro de agua
en el área sucia de la unidad en que se usa y puesto en contenedor plástico cerrado hasta su traslado
rotulado “Material Sucio”.
El responsable del traslado desde los servicios a la sala de lavado es el TENS del Servicio de esterilización
en horario de funcionamiento del servicio (lunes a Viernes de 8:00 a 20:00 hrs) y del TENS del servicio
que usó el material, en horario inhábil.
El material contaminado desde cualquier área de la clínica debe trasladarse en contenedor cerrado
lavable exclusivo Rotulado “material Sucio” (Carro o caja plástica)
Consideraciones del Transporte:
 Asegurar que los equipos se encuentren completos.

 No apilar equipos livianos con pesados
 Inmediatamente después del uso en los servicios clínicos , el material debe enjuagarse con agua
corriente en el área sucia, para evitar que se seque y adhiera la materia orgánica, luego dejar en
bolsa plástica individual ( sin secar)
 El traslado de material sucio a la sala de lavado debe ser en forma precoz
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VI. RECEPCIÓN DE MATERIAL A SER ESTERILIZADOS
1. La recepción se hará en el área de lavado por la TENS quien comprobara que el equipo o caja de
material este completo.
2. La TENS encargada de recepcionar el material para su esterilización retira material sucio desde
los servicios hacia área de descontaminación.
3. Se coteja el material para recibir conforme, anotándose observaciones si corresponden en la
Hoja de Recepción de material a ser Esterilizado.
4. Registrar nombre de TENS que entrega al momento de dejar en contenedor o carro de material
sucio.
5. Entregar registros de recepción al funcionario de inspección y preparación.
6. Limpiar o lavar contenedor de transporte de material sucio.
Hoja de Recepción de material a ser Esterilizado
Fecha _______________________ Hora________
Nombre y número de caja Número Completa Nombre de quien Nombre de

de piezas entrega quien recibe
VII. LAVADO Y SECADO
Se realizará en sala de lavado con el siguiente flujo:

1. Lavado clínico de manos
2. Colocación de barreras protectoras: pechera o delantal plástico, guantes, mascarilla gorro y lentes
3. Recepción de materiales e instrumentos en contenedores plásticos o en carros cerrados
4. Se hace remoción de materia en forma mecánica con agua corriente utilizando la pistola
5. Se prepara detergente enzimático según las indicaciones del fabricante, en cantidad suficiente para
sumergir el instrumental. Rotular con fecha y hora de preparación. La Clínica Juan Pablo II usa en
Primera Elección Asepti-zyme Marca ECOLAB. La solución se prepara 30cc de Asepti-Zime en 3,78
litros de agua tibia. La ficha técnica se encontrara publicada en Área de Lavado.( ANEXO 1)
6. Se coloca el material sumergido en canastillos con detergente enzimático ubicados en esta sala.
7. Manipular con precaución el material cortopunzante para prevenir exposiciones
8. Abrir las pinzas , tijeras, desmontar material articulado para favorecer el contacto del detergente con
el instrumental
9. Sumergir totalmente el instrumental en solución con detergente enzimático por 10 minutos al menos
10. Cepillar el instrumental para remover la suciedad adherida , teniendo especial precaución en zonas de
articulaciones, ranuras y canales internos, este procedimiento se realiza bajo el agua para evitar
salpicaduras
11. Se usaran cepillos suaves , para evitar la corrosión del material
12. Las sondas e instrumental con lumen se lavaran con la solución detergente a presión utilizando
jeringas
13. El instrumental que se separa se debe desarmar completamente y lavar pieza por pieza.
14. Enjuagar con abundante agua, dejar escurrir y secar con aire comprimido o paño seco y limpio de un
solo uso, preocupándose de que no contenga pelusa. Se debe eliminar prolijamente el agua de
canales y orificios.
15. Los dispositivos de acero inoxidable se secaran inmediatamente después del enjuague para evitar
manchas.
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16. El instrumental quirúrgico en mal estado debe separarse e informar a enfermera de esterilización
quien tomara contacto con coordinadora de área clínica para su reparación o baja y reposición
17. La caja debe armarse según listado disponible e incluir el nombre de quien la preparo.
18. Ordene y limpie el lugar de trabajo
19. Termina con lavado Clínico de manos
VIII. LUBRICACIÓN DE INSTRUMENTAL:
La Lubricación del instrumental por número de caja: se realiza según calendario publicado en
Esterilización e informado por Mail a Jefe de Área Clinica el primer día hábil de cada mes por la enfermera
de pabellón.
Para preparar el lubricante SURGISLIP (leer instrucciones de fabricante y publicada en área de lavado,
ANEXO Nº 2): efectuar lavado clínico de manos previo a iniciar el proceso, colocarse elementos de
protección (pecheras impermeables, guante de goma, gorro, lentes protectores). Mezclar un litro de
lubricante con 10 litros de agua bidestilada.
Rotule contenedor con fecha de preparación.
Realice inspección y control de calidad del instrumental; lavado (si está sucio lavar manualmente).
Sumerja el material en contenedor con solución lubricante por 30 segundos
Deje escurrir y seque sobre paño o sábana limpia.
El material lavado será revisado en la sala de preparación de material en la unidad de Esterilización.
IX. ETAPA DE INSPECCIÓN DEL MATERIAL A ESTERILIZAR
1. Verificar la limpieza de la unidad antes de comenzar.

2. Colóquese gorro y cubrir totalmente el cabello, lavarse las manos.
3. Verificar con lupa en un ambiente iluminado que el instrumental lavado, no contenga restos de
materia orgánica , manchas ni oxido,
4. Si el material está con materia orgánica, manchas u óxido, se devuelve al área de lavado para
reprocesar
5. Revisar funcionamiento Instrumental, articulaciones. Si es necesario lubricar, revisar engranaje de
dientes y cremallera; cerrar instrumento en primer diente, tomarlo por área de trabajo y golpear
suavemente la cremallera contra objeto sólido (mesa): no debe abrirse espontáneamente, revisar
filos de tijeras: la tijera de más de 10 cm debe poder cortar 4 capas de látex de un guante
quirúrgico con la punta.
6. Revisar porta aguja: poner aguja de tamaño mediano en la punta, cerrar hasta el segundo diente, si
la aguja rota fácilmente con la mano, se debe reparar.
7. Si el instrumental no cumple con algún punto de la inspección debe separarse y entregarse a la Jefe
de Área Clínica para reparación o reposición, previo informe al servicio de origen.
X. ETAPA DE PREPARACIÓN DEL MATERIAL A ESTERILIZAR
Asegurarse de contar con los insumos necesarios (Indicadores externos e internos, papel laminado de
diferentes tamaños, selladoras en buenas condiciones)
1. Colocar el instrumental quirúrgico con cremallera o bisagra semi abierto enganchado en la primer
diente de la cremallera dentro de la caja
2. Proteger el filo del instrumental con silicona o gasa en sus extremos para prevenir punción de los
empaques (excepto en caja metálica). Las tijeras se guardaran semiabiertas
3. Chequear listado de instrumental, tomar en cuenta que el orden del armado es según la presentación
en mesa quirúrgica, no olvidar colocar control interno y la identificación del contenido después del
doble envoltorio ( a la vista )
4. Poner un indicador químico en el interior de la caja o en el centro del paquete de ropa si el empaque
contiene 5 o más piezas
5. Envasar de acuerdo a cuadro de empaque material y según tiempo de duración requerido:
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Versión: 3
ENVOLTORIO TIEMPO DE DURACIÓN EJEMPLOS
1 Sobre blanco
1 Papel kraft 7 días Mamaderas, aseo cutáneo, etc.
1 paño clínico
Doble papel Kraft Equipos de anestesia, equipos
1 clínico más lona 21 días atención inmediata, Conos, Riñones
1 papel kraft más 1 clínico Extracción de orina
Papel de grado médico 1 envoltorio 6 meses Ropa e instrumental individual de pabellón
Papel de grado médico 2 envoltorios
1 sterikin más 1 sobre blanco 1 año Instrumental envuelto individual de
1 sterikin más 1 papel Kraft uso ocasional
1 sterikin más paño de algodón o lona
Y según método de esterilización:

Tipo de empaque Método de esterilización
Vapor Oxido de etileno
Cajas metálicas con perforación Recomendado Recomendado
Cajas organizadoras metálicas con filtro Recomendado Recomendado
Cajas plásticas con Perforaciones Recomendado Recomendado
Cajas organizadoras plásticas con filtro Recomendado Recomendado
Papel Grado Médico (uso único) Recomendado Recomendado
Textil de algodón Recomendado No recomendado
Polipropileno ( uso único) Recomendado Recomendado
Papel KRAFT No Recomendado
6. Considerar que todo el material usado en pabellón va en doble envoltorio para la presentación en
campo estéril.
7. Antes de preparar los paquetes de ropa quirúrgica, revisar los textiles rigurosamente, antes de cada
uso, en caso de perforaciones, manchas, deshilache, no lavado. Etc. devolver a ropería, efectuar
registro de lo devuelto.
8. Cubrir con bolsa de polietileno transparente los paquetes de ropa una vez estériles y fríos para
almacenarlos si el uso no es inmediato
9. Al finalizar la etapa de empaque se revisará la indemnidad del paquete ,que el peso no sea mayor a
10 kilos, que no existan etiquetas desechables o indicadores externos ya utilizados
10. Consignar en cada paquete o artículo destinado a ser usado como producto estéril la siguiente
información
 Identificación del responsable de la inspección y empaque
 Identificación del contenido
 Método de esterilización
 Identificación del equipo utilizado ( Oppicci o Trident)
 Fecha de Exposición al método de esterilización y fecha de expiración del procesamiento
 Número de carga e identificación del operador
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Versión: 3
XI. OPERACIÓN DE EQUIPOS DE ESTERILIZACIÓN
En clínica Juan Pablo II se usa la esterilización por calor húmedo: Este método de esterilización elimina
microorganismos por desnaturalización de las proteínas, proceso que es acelerado por la presencia de
agua, requiriendo temperaturas y tiempos menores de exposición que otros métodos.
Para la esterilización por calor húmedo se necesitan equipos denominados autoclaves a vapor, este
método se considera el más efectivo, económico y rápido disponible en la actualidad.
El proceso se divide en tres fases:

1. Pre tratamiento: consiste en una serie de variaciones de presión que siguen parámetros
preestablecido, se logra eliminar en forma efectiva el aire de los diferentes tipos de elementos que
serán esterilizados, produciendo simultáneamente la humedad requerida.
2. Esterilización: inicia su conteo cuando en la fase de pre tratamiento, la cámara registre una
temperatura igual a la temperatura de esterilización programada para la cámara.
3. Post-tratamiento: normaliza la temperatura y la humedad en los elementos que han sido
esterilizados, exponiéndolos a un vació superior al 90% de la presión atmosférica por un cierto
periodo de tiempo. Luego se ingresa aire filtrado en la cámara para obtener la igualación de presión.
La puerta no se abrirá hasta que la cámara alcance la presión atmosférica.
Los autoclaves serán manipulados por operadores con certificación de competencia vigente.
Los operadores de Autoclave deberán al inicio de la jornada:

1. Realizar la limpieza de los equipos de acuerdo a protocolos de limpieza descrito en el manual
del equipo .
2. Revisar que la llave de paso de agua al generador se encuentre abierta
3. Usar en cada carga los elementos de protección personal según norma.
4. Realizar por equipo el test de Bowie Dick en el programa correspondiente
Los operadores de Autoclave deberán realizar:

1. Realizar Test de dureza de agua en ablandador de agua al inicio de la semana: lunes.
2. Realizar cultivo biológico todos los días lunes con la primera carga del día.
3. Revisar el contenido de sal de los ablandadores de agua al inicio de la semana y rellenar
cuando corresponda
4. Despichar compresor de aire 3 veces por semana; los lunes, miércoles y viernes.
Y en cada ciclo:
a. Chequear cada paquete recibido,
b. Cargar y descargar los equipos según protocolos de carga y descarga.
c. Registrar con letra legible y sin borrones, cada uno de los artículos que se van a
esterilizar, consignando lo estipulado en el libro destinado para esto.
d. Todos los materiales deberán esterilizarse en Autoclave en el programa o con la
temperatura adecuada según material a esterilizar.
Consideraciones para preparar la carga:

 Lavado de manos
 Recepción de los artículos preparados y empacados verificando que presenten rotulación.
 Los paquetes no deben exceder los 10 kilos ni 30*30*50 cms.
 Los paquetes deberán envolverse de manera que queden holgados e irán dispuestos de manera
que permitan una libre circulación del vapor en el centro de los mismos, esto es con un espacio
entre paquete y paquete.
 Los empaques a utilizar deben poseer porosidad controlada, que no obstaculicen el paso del
vapor.
 Evitar apoyar los paquetes en las paredes y puertas del equipo.
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Versión: 3
XII. PROCEDIMIENTO DE CARGA Y DESCARGA PARA EQUIPOS AUTOCLAVE:
Autoclave Trident:
1. Equipo manual que realiza los procesos a 121° C

2. Verificar llaves abiertas ( ubicadas a ras de piso por el costado)
3. Acercar la manguera al embudo y abrir las llaves.
4. Llenar con agua, verificando el nivel de agua
5. Cerrar todas las llaves y encender, la aguja del manómetro de la chaqueta subirá a 1,6 mmHg
6. Cargar el autoclave clasificando el material sin sobrecargar.
7. Cerrar la puerta.
8. Abrir la llave del reloj de la chaqueta, así entra el vapor en la cámara y alcanza los 121°
9. Al alcanzar la temperatura dar el tiempo necesario según el contenido ( con timer)
10. Cumplido el tiempo se cierra la llave de la chaqueta y abre llave de debajo de la cámara (color
azul), lo que hace que salga el vapor y disminuya la presión a 0
11. Abrir la puerta y dar tiempo de secado.
Autoclave Oppici:
Equipo que trabaja con alta presión, automático con capacidad de 200 litros:
1. Verificar que llave de entrada de agua esté abierta.

2. Revisar que llaves de aireación y descarga estén cerradas.
3. Revisar que llave que une el caldero a la cámara esté abierta.
4. Revisar que empaquetadura de la puerta esté bien ajustada a la canal antes de cerrar la puerta.
5. Revisar que la impresora del registrador de temperatura tenga papel.
6. Revisar que el selector de “Autogenerador” esté en la posición “on”.
7. Prender el equipo con la llave.
8. Cargar el equipo teniendo presente:
 Distribuir carga en forma homogénea.
 Dejar espacio entre paquetes.
9. Presionar suavemente opción de pantalla “INICIO DE UN CICLO”.
10. Verificar que pantalla muestre “Condiciones iniciales” con los 3 recuadros en negro, pasará
automáticamente a “selección de programas”.
11. Presionar opción de pantalla, según el tipo de material a esterilizar.
12. Confirmar el inicio de la esterilización presionando en la pantalla “inicio”.
13. Esperar la finalización automática del proceso, que avisa sonando una alarma.
14. Deja entreabierto el autoclave y esperar que la temperatura disminuya.
15. Retirar el carro del material fuera del autoclave
16. Constatar viraje de indicadores
17. Consignar fecha de vencimiento.
18. Completar planilla diario de carga de autoclave.
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Versión: 3
Los ciclos de exposición autorizados y sus parámetros en Clínica Juan Pablo II son los siguientes:
Método Parámetros Ciclo ( Combinación de Parámetros)

claves
Temperatura Otro Parámetro Tiempo de
exposición*
Calor Tiempo, 134° C Presión: 3,1 bar 3 minutos

Húmedo Temperatura,
(Vapor) presión de vapor 134° C Presión: 3,1 bar 18 minutos **
126° C Presión: 2,4 bar 10 minutos
121° C Presión: 2,0 bar 15 minutos
Oxido de Tiempo, 35° C Concentración: 5 horas ***

Etileno temperatura, 450–740 mg/dl
concentración, 55° C 1 horas ***
humedad Humedad: > 40 %
*El tiempo de exposición se evalúa una vez que los parámetros se hayan alcanzado, por lo que la duración total del
ciclo puede variar de acuerdo a los tiempos de vacío de la cámara, tiempos de secado u otros.
** Ciclo de Priones
***Requiere adicionalmente 8-12 horas aireación
Consideración importante:
La esterilización a 134ºC en Autoclave o esterilización Flash, es considerada una medida

excepcional y nunca será utilizada como medio de rutina. No se utiliza en proceso para
implantes. Y su uso solo es autorizado por jefe área clínica.
Consideraciones para la descarga:
 Antes de descargar el autoclave, lea los procedimientos específicos para cada tipo de autoclave.
Lavado de manos
 Finalizado el ciclo, abrir la puerta de descarga y esperar aproximadamente 5 minutos lo que
permite la evaporación de la humedad y evitar cambios bruscos de temperatura que dañarían el
instrumental quirúrgico.
 Una carga húmeda se contamina muy fácil.
 El operador debe utilizar guantes de seguridad (fieltro), para sacar el carro del autoclave.
Depositar en el carro de arrastre dejando enfriar los artículos, para poder almacenarlos y
distribuirlos posteriormente.
 Una vez enfriados los artículos guardar en la zona asignada para almacenar Material estéril
 Chequear los virajes de controles químicos, indemnidad de los empaques y la no presencia de
humedad.
 Dejar operativo el Autoclave para realizar las siguientes cargas.
 Recuerde que el indicador químico (cinta) no le indica que el material está esterilizado, sino que
pasó por este proceso.
 Recuerde que debe siempre cumplirse el tiempo establecido en la esterilización de los artículos,
queda prohibido acortar ciclos bajo ninguna circunstancia.
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Versión: 3
XIII. DISTRIBUCIÓN DEL MATERIAL
Los responsables de la distribución son TENS de unidades clínicas y de Esterilización y de la

Supervisión son: la Enfermera Supervisora Esterilización y la Jefe de Área Clínica.
Actividades de la Distribución:
Personal de Esterilización TENS (Entrega de material):

 Previo a cualquier actividad, realizar Lavado Clínico de Manos.
 TENS distribuye el material esterilizado, en ventana de entrega.
 Verifica que los envoltorios estén indemnes y fríos.
 Verifica que indicador químico externo esté correctamente virado.
 Verifica fecha de vencimiento dentro de rangos aceptables.
 La hoja de registro de entrega de material estéril, contenida en el cuaderno de la Unidad de
Esterilización deberá quedar con el nombre de ambos funcionarios, tanto del que recibe como del que
entrega.
 La entrega del material estéril, se realiza respetando siempre el flujo unidireccional, es decir, se
retirará por área de entrega de material estéril.
Personal de unidades Clínicas (Recepcióna material estéril):

 Previo a la recepción deberá higienizar sus manos con alcohol gel, disponible para tal efecto.
 Acompañará para el retiro de material estéril, contenedor cerrado exclusivo para retiro de material
estéril (rotulado).
 Colocará el material liviano y delicado sobre el material de mayor resistencia o pesado (fibras ópticas
deben tratarse con cuidado, sin golpearse).
 La hoja de registro de entrega de material estéril, contenida en el cuaderno de la Unidad de
Esterilización deberá quedar con la firma de ambos funcionarios, tanto del que recibe como del que
entrega.
 Una vez retirado el material, se cierra el contenedor y procede al traslado.
XIV. NORMATIVA DISTRIBUCIÓN DEL MATERIAL
 Nunca tome un paquete o caja estéril con las manos húmedas o mojadas.
 Nunca golpee los bultos estériles.
 Nunca deje los bultos estériles en el suelo.
 Nunca coloque bultos calientes dentro del contenedor, carro o bolsa, éstos se humedecen por
condensación del calor.
 Nunca mezcle bultos estériles con instrumental sucio, éstos contaminan y puede ser causa de
infección.
11
Versión: 3
XV. PROCEDIMIENTO DE ALMACENAMIENTO DEL MATERIAL ESTERIL
Asegurar el apropiado almacenamiento y conservación del material estéril en Clínica Juan

Objetivos Pablo II.
Dar cumplimiento a la normativa vigente de Esterilización de material de uso clínico.
a) Médicos
b) Enfermeras
Responsables de su c) Matronas
ejecución d) Técnicos Paramédicos
e) Docentes y alumnos
Material estéril: Es aquel material u objeto inanimado, al que por medio del proceso de
esterilización, se le ha eliminado completamente toda forma de vida microbiana,
incluyendo esporas. Puede conseguirse a través de métodos físicos, químicos o gaseosos.
Almacenamiento de material estéril: Son las condiciones físicas, ambientales y del

mobiliario del área de almacenamiento de material estéril, que contribuyen a asegurar la
preservación de los productos estériles; evitando especialmente el deterioro de los
empaques.
Definiciones
Conservación: Son las medidas de almacenamiento apropiadas que aseguran la
esterilidad de los dispositivos y/o insumos hasta el momento de su uso.
MÉTODO PEPS, Primeros en entrar primeros en salir: Este método consiste básicamente
en darle salida del almacenamiento a aquellos productos que se ingresaron primero, por
lo que en los estantes o contenedores quedarán aquellos productos almacenados más
recientemente.
Toda Unidad o Servicio Clínico debe contar con un área limpia, en la cual se cuente con
un mueble con puertas en donde se almacena el material estéril clasificado de acuerdo a
tipo de material: insumos (jeringas, agujas, bajadas de suero, etc.) y material estéril
(equipos de curación, bandejas, etc.).
El material debe estar a una temperatura entre 18°C y 24°C y humedad entre 30% a 50
%.
Norma
Las áreas de almacenamiento de material estéril serán de uso exclusivo para dicho
material, no mezclándolos con insumos de aseo ni material limpio.
Al igual que en esterilización se debe tener cuidado de almacenar material estéril según
regla P.E.P.S.
El material estéril deberá mantenerse con los envoltorios indemnes y secos, fecha de
vencimiento vigente consignados en el envase y control químico externo virado.
Al momento de almacenar material estéril, el personal que realice esta actividad deberá:
Realizar un lavado clínico de manos o en su defecto higiene de manos con alcohol gel.
Verificar envoltorio indemne, fecha de vencimiento y control químico externo virado.

Procedimiento de
almacenamiento de Verificar que el mueble o estante se encuentre con revestimientos lisos, libres de polvos
material estéril y suciedad. También deberá revisar que sea de uso exclusivo para material estéril, no
pudiéndose mezclar con material limpio.
Verificar sitio de almacenamiento, considerando que el material estéril debe temperatura

entre 18°C y 24°C y humedad entre 30% a 50 %.
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Versión: 3
Almacenar el material estéril según Regla P.E.P.S., colocando en primera fila o a la vista,
lo Primero que entró al contenedor o mueble y en segunda línea lo que está guardando
en el momento.
Porcentaje de cumplimiento de pautas de almacenamiento material estéril en servicios

clínico evaluado.
Evaluación cumplimiento almacenamiento material estéril en todas las unidades y de

forma obligatoria en:
Indicador
Servicio de Esterilización;
Pabellón;
Cirugía Adulto;
Obstetricia y Ginecología.
Nº de pautas de supervisión que cumplen correcto almacenamiento de material estéril en

Fórmula del
servicio X en un periodo Y * 100 / Nº total de pautas aplicadas en servicio X en un
indicador
periodo Y
90%
Umbral
La evaluación se realizará a través de pautas de supervisión que serán aplicadas por
matronas y enfermeras designadas por la Jefe de área Clínica.
Las pautas se aplicarán en los lugares donde se almacena material estéril en el servicio
evaluado y se entregarán mensualmente a la Enfermera de IAAS para que consolide la
información y emita el informe trimestral.
Con un porcentaje de cumplimiento de un 90%, un intervalo de confianza del 95% y un

margen de error alfa 0,05, el número de pauta que se debe aplicar anualmente por
servicio es de 134, es decir 11 ó 12 mensuales y 35 trimestrales para obtener una
Metodología de muestra representativa.
evaluación
Criterios de pauta de almacenamiento de material estéril:
Área de almacenamiento limpia.

El material debe estar a una temperatura entre 18°C y 24°C y humedad entre 30% a 50
Definición de
%.
criterios
Mobiliario liso sin orificios, ni elementos puntiagudos sobresalientes.
Material almacenado de acuerdo a vigencia.
Producto esterilizado posee control químico virado.
Producto esterilizado posee fecha de vencimiento o vigencia.
Fuente de
Fuente Primaria: Pauta de supervisión.
información
Fuente secundaria: informes de consolidación de resultado de pautas.
13
Versión: 3
Periodicidad Trimestral
Responsables de aplicar las pautas: Enfermeras y matronas de CJPII.

Responsable del
Responsable de medir el indicador: Enfermera encargada de IAAS.
indicador
Responsable del indicador: Jefe de Área Clínica.
Responsable del
Jefe de Área Clínica y Enfermera encargada del Programa de Prevención y Control de
cumplimiento
IAAS.
procedimiento
1. Manual de Procedimientos MINSAL 1990.

2. Manual De Prevención y Control de IIH y normas del Programa Nacional IIH. 1993.
3. Norma técnica 124. MINSAL.
Bibliografía
4. Manual IAAS Clínica Juan Pablo II 2015.
5. Programa de control de riesgo a exposiciones 2010 Clínica Juan Pablo II.
6. NORMA TÉCNICA DE ESTERILIZACIÓN N° 199, MARZO 2018. MINSAL.
XVI. HORARIOS
 El TENS de Esterilización retirara de las áreas sucias de: Pabellón, Estación de Enfermería 1º y 2º
piso, U. de Recién Nacidos y Centro Médico entre las 8:00 y 9:00 horas
 El material procesado estéril será distribuido en carro cerrado por el TENS de esterilización a las 18
horas.
 En casos especiales el material es entregado por la TENS del servicio en ventanilla de sala de lavado
de material en la unidad de esterilización.
 El personal de Esterilización dará el horario para su retiro, dependiendo de la urgencia.
XVII. CONTROLES DE PROCESO
Definiciones:
 Monitores físicos: Son elementos incorporados al esterilizador que permiten visualizar si el equipo
ha alcanzado los parámetros exigidos en el proceso. Estos elementos son: termómetros, barómetros
de presión, sensores de carga, válvulas y sistemas de registro entre otros.
 Microprocesadores: son procesadores electrónicos incorporados al autoclave.
 Test de Bowie-Dick: es una prueba de rendimiento que evalúala eficiencia de la bomba de vacío. El
vacío es indispensable para eliminar el aire de la cámara y para que la entrada de vapor a la carga se
realice en forma rápida, homogénea y previsible.
Consiste en una hoja con indicador químico especialmente diseñado que se coloca en el interior de un
paquete de prueba y se somete a 134º-138 º por 3.5 minutos Si el vapor penetra rápidamente y no
hay bolsas de aire se obtendrá un viraje uniforme, en caso contrario si hay presencia de aire se verá
con diferencias de color.
14
Versión: 3
 Indicadores químicos: Están dirigidos a la monitorización rutinaria de los procesos de

esterilización. Identifican el método de esterilización utilizado, ya que son específicos para cada uno.
Identifica si un elemento ha sido o no sometido al proceso de esterilización Cuando son sometidos a
una o más variables cambian de color.
Hay indicadores químicos externos como cintas adhesivas o incorporadas a cada empaque.
Los controles químicos internos son tiras o cintas que contienen la sustancia química.
La desventaja de los indicadores químicos es que pueden reaccionar cambiando de color aun cuando
no se han dado los parámetros necesarios para obtener esterilización.
 Variables críticas del proceso de esterilización por vapor: Tiempo, temperatura y vapor
saturado.
 Indicadores biológicos: Se consideran el medio único más definitivo existente para confirmar la
esterilización de los materiales. Confirman la presencia o ausencia de microorganismos viables
después del proceso de esterilización. Consisten en esporas de un microorganismo de prueba que
posee la mayor resistencia comprobada frente al método de esterilización utilizado.
XVIII. CLASIFICACIÓN DEL MONITOREO O CONTROLES UTILIZADOS EN ESTERILIZACIÓN.
Características Indicadores
Indicadores de proceso Monitores Físicos Test de Bowie-Dick
Indicadores Químicos Uni parámetros, Multiparámetro
Indicadores Biológicos Convencionales, De lectura rápida
Test de Bowie Dick
 Realizar prueba de Bowie Dick todos los días en cada autoclave de vapor, en la primera carga del día,
posterior a manutención, reparación y cada vez que sea necesario
 El paquete de prueba debe colocarse en la cámara vacía del esterilizador a vapor sobre el drenaje, en
forma horizontal y equidistante a las paredes laterales de la cámara.
 Se debe seleccionar programa Test de Bowie Dick
 Retirar el paquete e interpretar los resultados de acuerdo a las instrucciones del fabricante
 Si el color ha virado en forma uniforme en toda su extensión, la prueba esta “conforme”
 Si el color presenta manchas y no se aprecia uniforme la prueba está “no conforme”
 Con resultado conforme proceder a la carga del equipo.
 Con resultado no conforme, realizar un 2º test de Bowie Dick y si la prueba es correcta proceder a
cargar el equipo
 Si la prueba sale por segunda vez no conforme el equipo queda “no operativo “y se procede a
revisión por servicio técnico.
15
Versión: 3
Imagen de viraje:
Indicador Químico Externo
 Colocar el control químico externo a cada paquete que no lo tenga incorporado en el empaque, para
diferenciar los artículos que han sido expuestos a un proceso.
 Se debe colocar la cinta adhesiva en un lugar visible del empaque
 Se debe colocar una cinta de longitud tal que sea fácilmente identificada.
 El paquete solo será liberado si ha virado el control químico externo y se han alcanzado los otros
parámetros del proceso.
 En caso de “no viraje “ del control externo , el paquete debe ser retenido , no podrá ser liberado
 Se deberán investigar las causas del “no viraje “
Indicador químico interno
 Colocar al interior de cada paquete de ropa o caja quirúrgica, una tira de control químico interno
 La tira debe colocarse en el lugar que entregue mayor dificultad al agente esterilizante
 En caso de devolución del paquete por “no viraje” del control químico interno, deberá retirase y
retenerse toda la carga según trazabilidad.
 Se deben investigar las causas del “no viraje “
 Se debe dejar registro del incidente
 Los indicadores químicos son de uso exclusivo para cada proceso, y no se reutilizan
16
Versión: 3
Imagen de viraje:
Indicador biológico de lectura rápida para Autoclave de Vapor:
 Realizar un control biológico semanal en cada autoclave de vapor, los días lunes de cada semana.
 Realizar control biológico cada vez que se repare un autoclave antes de volver a utilizarlo, además
posterior a manutención.
 Realizar control biológico en todas las cargas donde se procesen implantes.
 El indicador biológico de lectura rápida detecta la actividad de una enzima natural de esporas de
Bacillus stearothermophilus, beta glucosidasa, que es una de las enzimas involucradas en el
crecimiento positivo de esporas y la función vegetativa normal. Para detectar esta actividad la
incubadora rápida lee un producto fluorescente generado por la ruptura enzimática de un sustrato
presente en el indicador biológico de lectura rápida 3M Attest 1292 (tapón café).
 Fecha y hora de sembrado se considera el momento en que la ampolla de indicador biológico
debidamente procesada es colocada en la máquina incubadora
 Incubación del indicador biológico: es el proceso en que las esporas del control biológico son
sometidas a la temperatura adecuada para su crecimiento.
 Lectura del indicador biológico. comprende la lectura del CB de Vapor a la primera, segunda y tercera
hora, cumplida la tercera hora de incubación esta lectura es considerada como el resultado final del
proceso de cultivo.
 Los indicadores biológicos negativos: mantendrán su color violeta o verde indicando que no hay
crecimiento, lo que garantiza la esterilización.
 Los indicadores biológicos positivos: virarán a color amarillo e indican crecimiento bacteriano, ante
esto, debe seguir con la norma “Indicadores biológicos positivos”.
 Verificar que el indicador biológico corresponde al método de esterilización a usar
 Verificar que el Indicador biológico se encuentre vigente
 Incorporar el Indicador biológico en cada carga de autoclave o esterilizador por óxido de etileno de
acuerdo a indicaciones
 El indicador biológico debe ser colocado en el lugar que presente mayor dificultad
 Luego de finalizado el proceso, proceder de acuerdo a indicaciones del fabricante para incubar el
control biológico
 Incubar en la máquina incubadora registrando los siguientes antecedentes:
o Fecha de incubación
o Fecha de vencimiento del control biológico
o Adherir etiqueta de trazabilidad correspondiente
o Nombre del operador
o Motivo de realización de control biológico: implantes, semanal , reparación
17
Versión: 3
o Hora de incubación
o Hora de lectura
o Resultado
o Firma
o N º de nido de incubación
 Mientras se encuentra en espera la lectura de control biológico se debe mantener la carga en
cuarentena, es decir retenida hasta obtener el resultado final.
 Si el resultado es negativo, liberar la carga, se registra y se elimina el control utilizado
 Si el resultado es positivo, no entregar ningún elemento. Retener toda la carga, registrar y adjuntar
control biológico al libro de registro.
 Si se dispone de otro esterilizador proceder a reprocesar toda la carga
 Si no se dispones de otro esterilizador, éste queda “ no operativo “ hasta averiguar las causas de
resultado positivo, avisar a mantención Equipos Médicos; empresa Allmedica
Imagen de viraje:
Uso de indicadores:
Indicadores Físicos En cada ciclo de Esterilización
Indicadores Químicos En cada paquete a esterilizar
Semanal en todos los equipos de Esterilización En todas las

Indicadores Biológicos cargas que contienen implantes Después de cada reparación
del equipo
Las actividades se deben registrar en:

 Registros de las cargas de los equipos
 Libro de registros de controles biológicos
 Registros de los test de Bowie Dick
 Registro de gráficas de autoclave
18
Versión: 3
XIX. RECEPCIÓN DE MATERIAL ESTERILIZADO FUERA DE LA INSTITUCIÓN
El personal de Esterilización debe asegurar que los materiales enviados a esterilizar fuera de la
institución, sean sometidos al proceso de esterilización.
Responsable de aplicación: auxiliar de enfermería de esterilización que recibe el material estéril
Actividades:
 El material estéril será recibido en el área limpia de recepción de la Unidad de esterilización, previo
lavado clínico de manos.
 El manejo del material estéril se realizará según normativa existente.
 Todo el material enviado a esterilizar fuera de Clínica Juan Pablo II, será procesado en sus etapas de
descontaminación, lavado, secado, inspección y empaque en la Unidad de Esterilización de la clínica.
 El material enviado a esterilizar fuera de la clínica, debe quedar claramente registrado en cuaderno
“Material para Oxido Ethileno”.
 El material enviado a esterilizar fuera de la clínica, quedará contenido en una manga de polietileno de
tal modo de evitar pérdida de instrumental individual.
 Al recibir el material el personal de esterilización debe:
 Verificar que el material enviado, corresponde al material entregado.
 Verificar controles externos virados, fecha de vencimiento, indemnidad del
empaque y método de esterilización de acuerdo al material.
 Registrar en cuaderno para material de Oxido Ethileno, el ingreso del material a la clínica y las
observaciones cuando corresponda.
 Mensualmente la Enfermera de Esterilización, solicitará a la empresa en convenio, el envío de los
resultados de los controles biológicos semanales.
Se debe registrar este procedimiento en cuaderno recepción material esterilizado fuera de la institución
19
Versión: 3
XX. NORMA PARA DISPOSITIVOS O ARTICULOS MEDICOS DE USO UNICO (DUU)
Se entenderá como DUU a todo articulo o dispositivo médico en los cuales el fabricante han intencionado
su uso a un único procedimiento en solo un paciente.
En Clínica Juan Pablo II los dispositivos o artículos clasificados como DUU se eliminarán después de su
primer uso.
Excepciones son:
 Artículos o dispositivos cuya envoltura fue abierta pero no se utilizó ni tuvo contacto con sangre
u otros fluidos
 Artículos o dispositivos cuya fecha de vencimiento de esterilización se encuentra expirada y el
empaque se encuentra indemne.
 El método de esterilización a utilizar en estas excepciones será compatible con el material y las
condiciones por las cuales fue esterilizado originalmente sin afectar su funcionamiento
Estas excepciones serán autorizadas por la jefe de área clínica.
XXI. DISTRIBUCION DE MATERIAL CON RESULTADOS NO SATISFACTORIOS
Cuando el resultado del proceso de esterilización sea insatisfactorio: indicadores químicos no virados o
dudosos en su viraje, control biológico positivo, interior mojado, se debe retirar inmediatamente del
campo operatorio o del uso para el procedimiento, se informa de forma inmediata a la enfermera o
matrona de turno , quien avisará a la Jefe de Área Clínica.
Para minimizar o prevenir el daño por el uso de dispositivos o artículos con resultados no satisfactorios
se procederá de la siguiente manera:
1. Se identificará la carga de los productos con problemas
2. Se retirará la carga completa de circulación
3. Se reprocesa material afectado de la carga que presentó problemas
4. Se identifica el material de la carga que ya fue utilizado
5. Se realiza seguimiento de los pacientes expuestos realizado por enfermera de IAAS hasta el mes
posterior al alta.
6. Se realizará un plan para identificar causas de la generación de la no conformidad, documentando
para informar a Dirección médica y Seremi de Salud.
20
Versión: 3
XXII. INDICADORES Y PAUTAS DE SUPERVISIÓN
Indicadores 1. Porcentaje de cumplimiento de la aplicación de controles Bowie-Dick.

(APE 1.3) 2. Porcentaje de recepciones de material de Oxido Ethileno que cumplen con
criterios de recepción de material esterilizado fuera de la institución.
Tipo Proceso
Dimensión Calidad y Seguridad asistencial

1. N° de Controles Bowie-Dick efectuados de acuerdo a protocolo en el periodo * 100 / N°
Total de Controles Bowie-Dick efectuados en el periodo.
Fórmula 2. N° de pautas de supervisión que cumplen con los criterios de recepción de material
esterilizado fuera de la institución en el periodo X * 100 / N° Total de pautas
aplicadas en el mismo periodo.
1. 95%
Umbral
2. 95%
Criterios indicador 1:
Se considerara cumplido los criterios si se cumple con todos los elementos descritos en
pauta de supervisión realización de control Bowie-Dick
Los criterios evaluados son:
1. El Test de Bowie Dick se realiza con la cámara vacía
2. Se realizó en la primera carga del día
3. El operador interpreta el viraje
4. Registro diario en cuaderno de Esterilización
Se consideró cumplida la supervisión, cuando el supervisado realizaba los 4 criterios
evaluados.
Criterios Criterios indicador 2:

Se considerara cumplido los criterios si la recepción de material esterilizado fuera de la
clínica cumple con:
Los criterios evaluados son:
1. El material estéril es recibido en el área de limpia de recepción de la unidad de
esterilización.
2. Verifica que el material enviado corresponde al material recepcionado (con cuaderno
ad-hoc).
3. Verifica controles externos virados.
4. Verifica Fecha de vencimiento.
5. Verifica indemnidad del empaque.
6. Registra en cuaderno para material de óxido de ethileno.
Se consideró cumplida la supervisión, cuando el supervisado realizaba los 6 criterios
evaluados.
Justificación Impacto en la seguridad asistencial
Fuentes de
Pautas de cotejo
información
21
Versión: 3
Enfermera de Pabellón aplicará pautas de evaluación y encargada de Calidad realizará

Responsable de la
informes de cumplimiento del indicador. En caso de ausencia de las personas nombradas
medición
la Jefe de Área Clínica Designará un responsable, para realizar esta actividad.
Responsable del
Jefe de Área Clínica.
indicador
Indicador 1:
La encargada de Calidad determinará el número de días que se debe aplicar la pauta se
utiliza la calculadora de Cálculo de tamaño muestral para indicadores clínicos de calidad,
tomando en consideración todos los días del año excepto los domingos. Luego de ingresar
los datos a la calculadora, se determinó que el número de días en el trimestre son 38, lo
cual se dividió en 3, para aplicar las pautas mensualmente, es decir mensualmente es
necesario aplicar 12 ó 13 pautas para completar el número de observaciones.
La encargada de Calidad y Seguridad del paciente, aleatorizará los días que se aplicará la
pauta de supervisión, a través del programa Radomizer.com. Los días que se aplicará la
pauta se entregarán a la enfermera de Pabellón.
La enfermera de Pabellón, irá al Servicio de Esterilización, aplicará las pautas y
Metodología mensualmente las entregará a la encargada de Calidad.
La encargada de Calidad emitirá en informe de cumplimiento, informará a la Jefe de Área
Clínica y lo archivará en la Carpeta de Acreditación de Esterilización.
Criterio de sustitución de días de aplicación de la pauta: si no puede aplicar la
pauta porque es domingo, feriado u otro motivo, aplíquela el día hábil siguiente.
Indicador 2:
La aplicación de pautas para evaluar el cumplimiento del indicador 2, será por
oportunidad, ya que es variable el envío de material a esterilizar en Oxido de Ethileno
fuera de la institución. Si en el mes o periodo no se realizan envíos, la enfermera deberá
registrar esta información en la pauta correspondiente.
22
Versión: 3
PAUTA DE SUPERVISIÓN DE PARA REALIZACIÓN DE TEST DE BOWIE DICK

(APE 1.3)
SERVICIO: Esterilización.
CRITERIOS EVALUADOS: RESPONSABLE:

1. El Test de Bowie Dick se realiza con la cámara vacía
2. Se realizó en la primera carga del día FIRMA:
3. El operador interpreta el viraje MES Y AÑO
4. Registro diario en cuaderno de Esterilización PAUTAS CUMPLEN
PAUTAS APLICADAS
% CUMPLIMIENTO
V°B°: cumple con criterio supervisado; X: No cumple con criterio supervisado; NO OBS.: No aplica
FUNCIONARIO CUMPLE =1
N° FECHA SUPERVISOR Criterio 1 Criterio 2 Criterio 3 Criterio 4
OBSERVADO NO CUMPLE=0
23
Versión: 3
PAUTA DE SUPERVISIÓN (POR OPORTUNIDAD) DE RECEPCIÓN DE MATERIAL DE ÓXIDO DE ETHILENO

ESTERILIZADO FUERA DE LA INSTITUCIÓN
(APE 1.3)

1. El material estéril es recepcionado en el área de limpia de
recepción de la unidad de esterilización. FIRMA:
2. Verifica que el material enviado corresponde al material MES Y AÑO
recepcionado (con cuaderno ad-hoc). PAUTAS CUMPLEN
3. Verifica controles externos virados. PAUTAS APLICADAS
4. Verifica Fecha de vencimiento. % CUMPLIMIENTO
5. Verifica indemnidad del empaque.
6. Registra en cuaderno para material de óxido de etileno.
FUNCIONARIO Criterio Criterio Criterio Criterio Criterio Criterio CUMPLE =1
N° FECHA SUPERVISOR
OBSERVADO 1 2 3 4 5 6 NO CUMPLE=0
24
Versión: 3
Porcentaje de cumplimiento de pautas de almacenamiento material estéril en

servicios clínico evaluado.
Indicador
Evaluación cumplimiento almacenamiento material estéril en todas las unidades y de
(CARACT: APE 1.4)
forma obligatoria en:
 Servicio de Esterilización;
 Pabellón;
 Cirugía Adulto;
 Obstetricia y Ginecología.
Fórmula del Nº de pautas de supervisión que cumplen correcto almacenamiento de material estéril en
indicador servicio X en un periodo Y * 100 / Nº total de pautas aplicadas en servicio X en un
periodo Y
90%
Umbral
La evaluación se realizará a través de pautas de supervisión que serán aplicadas por
matronas y enfermeras designadas por la Jefe de área Clínica.
Las pautas se aplicarán en los lugares donde se almacena material estéril en el servicio
evaluado y se entregarán mensualmente a la Enfermera de IAAS para que consolide la
información y emita el informe trimestral.
Con un porcentaje de cumplimiento de un 90%, un intervalo de confianza del 95% y un

margen de error alfa 0,05, el número de pauta que se debe aplicar anualmente por
servicio es de 134, es decir 11 ó 12 mensuales y 35 trimestrales para obtener una
Metodología de muestra representativa.
evaluación
Criterios de pauta de almacenamiento de material estéril:
1. Área de almacenamiento limpia.

2. El material debe estar a una temperatura entre 18°C y 24°C y humedad entre
Definición de
30% a 50 %.
criterios
3. Mobiliario liso sin orificios, ni elementos puntiagudos sobresalientes.
4. Material almacenado de acuerdo a vigencia.
5. Producto esterilizado posee control químico virado.
6. Producto esterilizado posee fecha de vencimiento o vigencia.
Fuente de Fuente Primaria: Pauta de supervisión.

información Fuente secundaria: informes de consolidación de resultado de pautas.
 Responsables de aplicar las pautas: Enfermeras y matronas de CJPII.
Responsable del
 Responsable de medir el indicador: Enfermera encargada de IAAS.
indicador
 Responsable del indicador: Jefe de Área Clínica.
25
Versión: 3
PAUTA DE SUPERVISIÓN DE ALMACENAMIENTO DE MATERIAL ESTERIL EN LOS SERVICIOS

(APE 1.4)
SERVICIO: Esterilización: _______ Pabellón: _______ Cirugía Adulto: _______ Gineco-obst: _____

1. Área de almacenamiento limpia.
2. El material debe estar a una temperatura entre 18°C y 24°C y FIRMA:
humedad entre 30% a 50 %. MES Y AÑO
3. Mobiliario liso sin orificios, ni elementos puntiagudos PAUTAS CUMPLEN
sobresalientes. PAUTAS APLICADAS
4. Material almacenado de acuerdo a vigencia. % CUMPLIMIENTO
5. Material esterilizado posee control químico virado.
6. Material esterilizado posee fecha de vencimiento o vigencia.
LUGAR Criterio Criterio Criterio Criterio Criterio Criterio CUMPLE =1 NOMBRE DE
N° FECHA SUPEVISOR
OBSERVADO 1 2 3 4 5 6 NO CUMPLE=0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
26
Versión: 3
Indicadores 1. Cumplimiento de proceso de limpieza/descontaminación de material

(Norma técnica 2. Cumplimiento de proceso de inspección de material
esterilización N° 3. Cumplimiento de proceso de recepción, lavado y secado de material
199) 4. Cumplimiento de proceso de preparación y empaque material
5. Cumplimiento de procesos de certificación del método de esterilización del
material
Fórmulas 1. N° de pautas de supervisión de proceso de limpieza/descontaminación de material que

cumplen en el servicio X, en el periodo Y * 100 / N° total de pautas de supervisión de
proceso de limpieza/descontaminación de material aplicadas en el servicio X, en el
periodo Y.
2. N° de pautas de supervisión de proceso de inspección de material que cumplen en el

servicio X, en el periodo Y * 100 / N° total de pautas de supervisión de proceso de
inspección de material aplicadas en el servicio X, en el periodo Y.
3. N° de pautas de supervisión de proceso de recepción, lavado y secado de material

que cumplen en el servicio X, en el periodo Y * 100 / N° total de pautas de
supervisión de proceso de recepción, lavado y secado de material aplicadas en el
servicio X, en el periodo Y.
4. N° de pautas de supervisión de proceso de preparación y empaque material que

cumplen en el servicio X, en el periodo Y * 100 / N° total de pautas de supervisión de
proceso de proceso de preparación y empaque material aplicadas en el servicio X, en
el periodo Y.
5. N° de pautas de supervisión de procesos de certificación del método de esterilización

del material que cumplen en el servicio X, en el periodo Y * 100 / N° total de pautas
de supervisión de proceso de certificación del método de esterilización del material
aplicadas en el servicio X, en el periodo Y.
Fuente de datos Fuente primaria: pautas de supervisión, libros de registro de Servicio de Esterilización.
Fuente secundaria: informe de resultados de indicador.
Umbral 90%
Responsables Responsable de aplicar las pautas: profesionales designados por Dirección Médica.
Responsable del indicador: Jefe de Área Clínica.
Metodología de La evaluación se realizará a través de pautas de supervisión que serán aplicadas por
evaluación matronas y enfermeras designadas por la Jefe de área Clínica.
Las pautas se aplicarán en los servicios que corresponda, lunes, martes y viernes
por oportunidad y se entregarán mensualmente a la Enfermera de IAAS para que
consolide la información y emita el informe trimestral. Si no existe la oportunidad
se aplicará al día siguiente.
Para calcular el número de días que se debe realizar las supervisiones, se utilizó la
Calculadora de tamaño muestral para indicadores clínicos de calidad, donde se ingresó un
porcentaje de cumplimiento de un 90%, un intervalo de confianza del 95% y un margen
de error alfa 0,05, el número de pauta que se debe aplicar anualmente por servicio es de
134, es decir 11 ó 12 mensuales y 35 trimestrales para obtener una muestra
representativa.
Criterio de sustitución: si el día designado no se aplica la pauta es inhábil, se deberá

aplicar lo más pronto posible, para respetar la muestra. Si el profesional designado para
27
Versión: 3
aplicar la pauta no puede realizar esta actividad, la Jefe de Área Clínica es responsable de
designar a otro profesional, para cumplir con la supervisión. Es importante que se cumpla
con el número mínimo de supervisiones para que la muestra sea representativa. Si los
equipos de esterilización y/o el Servicio de Esterilización están en mantenimiento o los
equipos no están operativos, se debe registrar en la pauta causa de suspensión de su
aplicación de pautas.
Las pautas aplicadas serán entregadas a la Jefe de Área Clínica, para la emisión
del informe periódico e implementación de medidas de mejora si el cumplimiento
no es de 90%.
Criterios de 1. Criterios de evaluación de cumplimiento de proceso de limpieza/descontaminación de

supervisión de material en SERVICIOS CLINICOS (Pabellón, U. Recién Nacidos, Hospitalización
procesos de 1er/2do piso y C. Médico):
esterilización  El material sucio se encuentra en el ÁREA SUCIA de Servicio.
 Material supervisado sin suciedad visible y enjuagado bajo el agua corriente
 No utiliza detergente enzimático para la remoción de materia orgánica
(excepto en Pabellón con el instrumental de laparoscopía).
2. Criterios de evaluación de cumplimiento de proceso de inspección de material en

SERVICIO DE ESTERILIZACIÓN:
 El material es inspeccionado en un lugar iluminado.
 El material es inspeccionado con una lupa.
 El material en mal estado es retirado
3. Criterios de evaluación de cumplimiento de proceso de recepción, lavado y secado de

material en SERVICIO DE ESTERILIZACIÓN:
 El material es retirado de los Servicios se encuentra sin materia orgánica o
inorgánica.
 El material se lava en el Servicio de Esterilización.
 El material se lava con detergente enzimático y agua bajo presión.
 El material de acero inoxidable es secado inmediatamente después del lavado
(para evitar manchas).
4. Criterios de evaluación de cumplimiento de proceso de preparación y empaque

material en SERVICIO DE ESTERILIZACIÓN:
 Empaque de material supervisado está indemne.
 El material empacado pesa < que 10 Kg.
 El material empacado no presenta remanentes de etiquetas de otros procesos.
 La etiqueta del material empacado, contiene la siguiente información:
o Identificación del responsable de la inspección y empaque
o Identificación del contenido
o Método de esterilización
o Identificación del equipo utilizado
o Fecha de exposición al método de esterilización
o Fecha de expiración del procesamiento
o Número de carga e identificación del operador.
5. Criterios de evaluación de cumplimiento de procesos de certificación del método de

esterilización del material en SERVICIO DE ESTERILIZACIÓN:
 Los indicadores de proceso de los equipo están conformes.
 Los indicadores químicos están conformes (registros B. Dick conformes y
empaques con control químico visibles)
 Los indicadores biológicos están conforme (registros de control de cultivos
conforme)
28
Versión: 3
PAUTA DE SUPERVISIÓN DE PROCESO DE LIMPIEZA/DESCONTAMINACIÓN DE MATERIAL

SERVICIO: PABELLÓN: ______ 1ER PISO HOSP: ______ 2DO PISO HOSP: ______
Criterios evaluados: RESPONSABLE:

1. El material sucio se encuentra en el ÁREA SUCIA de
Servicio.
FIRMA:
2. Material supervisado sin suciedad visible y enjuagado bajo el
PERIODO:
agua corriente
3. No utiliza detergente enzimático para la remoción de PAUTAS CUMPLEM:
materia orgánica (excepto en Pabellón con el instrumental PAUTAS APLICADAS:
de laparoscopía). % CUMPLIMIENTO:
V°B°: cumple con criterio supervisado; X: No cumple con criterio supervisado; NO OBS.: No aplica.
FUNCIONARIO MATERIAL Criterio Criterio Criterio CUMPLE =1
OBSERVADO OBSERVADO 1 2 3 NO CUMPLE=0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
29
Versión: 3
PAUTA DE SUPERVISIÓN DE PROCESO DE INSPECCIÓN DE MATERIAL

SERVICIO: ESTERILIZACIÓN
RESPONSABLE:
Criterios evaluados:
1. El material es inspeccionado en un lugar iluminado.
2. El material es inspeccionado con una lupa. FIRMA:
3. El material en mal estado es retirado PERIODO:
(Si no hay material para inspeccionar o en mal estado NO APLICA). PAUTAS CUMPLEM:
PAUTAS
SERVICIO: Esterilización. APLICADAS:
% CUMPLIMIENTO:
V°B°: cumple con criterio supervisado; X: No cumple con criterio supervisado; NO OBS.: No aplica.
FUNCIONARIO MATERIAL Criterio Criterio Criterio CUMPLE =1
OBSERVADO OBSERVADO 1 2 3 NO CUMPLE=0
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
30
Versión: 3
PAUTA DE SUPERVISIÓN DE PROCESO DE RECEPCIÓN, LAVADO Y SECADO DE MATERIAL

SERVICIO DE ESTERILIZACIÓN.

1. El material es retirado de los Servicios se encuentra sin
materia orgánica o inorgánica.
2. El material se lava en el Servicio de Esterilización. FIRMA:
3. El material se lava con detergente enzimático y agua bajo PERIODO:
presión. PAUTAS CUMPLEM:
4. El material de acero inoxidable es secado inmediatamente
PAUTAS APLICADAS:
después del lavado (para evitar manchas).
% CUMPLIMIENTO:
V°B°: cumple con criterio supervisado; X: No cumple con criterio supervisado; No observado: No Aplica.
FUNCIONARIO MATERIAL Criterio Criterio Criterio Criterio CUMPLE =1
OBSERVADO OBSERVADO 1 2 3 4 NO CUMPLE=0
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
31
Versión: 3
PAUTA DE SUPERVISIÓN DE PROCESO DE PREPARACIÓN Y EMPAQUE MATERIAL

SERVICIO DE ESTERILIZACIÓN
1. Empaque de material supervisado está indemne.

2. El material empacado pesa < que 10 Kg. FIRMA:
3. El material empacado no presenta remanentes de etiquetas de otros PERIODO:
procesos. PAUTAS CUMPLEM:
4. La etiqueta del material empacado, contiene la siguiente información:
PAUTAS APLICADAS:
a. Identificación del responsable de la inspección y empaque
b. Identificación del contenido % CUMPLIMIENTO:
c. Identificación del equipo utilizado
d. Fecha de exposición al método de esterilización
e. Fecha de expiración del procesamiento
f. Número de carga e identificación del operador.
FUNCIONARIO MATERIAL Criterio Criterio Criterio Criterio CUMPLE =1
OBSERVADO OBSERVADO 1 2 3 4 NO CUMPLE=0
5
6
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
32
Versión: 3
PAUTA DE SUPERVISIÓN DE
PROCESOS DE CERTIFICACIÓN DEL MÉTODO DE ESTERILIZACIÓN DEL MATERIAL

1. Los indicadores de proceso de los equipo están
conformes.
FIRMA:
2. Los indicadores químicos están conformes (empaques
PERIODO:
con control químico visibles)
3. Los indicadores biológicos están conforme (registros de PAUTAS CUMPLEM:
control de cultivos conforme) PAUTAS APLICADAS:
% CUMPLIMIENTO:
Criterio 1 Criterio 2 Criterio 3
FUNCIONARIO OBSERVADO CUMPLE =1 SUPERVISOR
N° FECHA
NO CUMPLE=0
Trident
Trident
Trident
Opicci
Opicci
Opicci
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
33
Versión: 3
OBSERVACIONES DE PAUTAS DE SUPERVISIÓN

(Reverso pautas)
34
Versión: 3
XXIII. LISTA DE DISTRIBUCIÓN
 Jefe Área Clínica

 Encargada de Programa de Prevención y Control de IAAS.
 Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente
 Hospitalización Médico Quirúrgica de Cirugía Adulto y Gineco-obstetricia
 Unidad de Recién Nacidos
 Pabellón
 Centro Médico
 Esterilización
XXIV. HISTORIAL DEL DOCUMENTO
Correcc. Fecha Descripción de la Modificado Revisado Aprobado Publicado Nº

Nº Modificación Por: por: por: en documento
1 01-10-18 Se modifica María Teresa María Dr. Javier 01-10-18 2

Manual, Cornejo JAC. Teresa Cifuentes.
incorporando M. Andrade. Cornejo Director
cambios de la Calidad. JAC. Médico.
Norma técnica
de Esterilización
N° 199.
Se agregan
Pautas de
supervisión de
procesos de
esterilización.
35

APE 1.2, 1.3, 1.4, Manual de Esterilizacion V.3.

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MANUAL DE ESTERILIZACIÓN

ELABORADO POR: REVISADO Y APROBADO POR:

3. Establecer indicadores de calidad, medirlos y establecer planes de mejoría según resultado.

Todos los servicios clínicos de Clínica Juan Pablo II:

Limpieza: Remoción de la materia orgánica e inorgánica de la superficie de un objeto o superficie a

Descontaminación: Es un proceso que remueve microorganismos patógenos de los artículos

Preparación/empaque: En esta etapa los artículos son preparados y empaquetados en condiciones

IV. MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN SEGÚN TIPO DE MATERIAL CLÍNICO

 Método de alta temperatura: Esterilización por Vapor

 Método de baja temperatura: Esterilización por Óxido de Etileno

Cajas de instrumental quirúrgico Autoclave 134º

V. TRANSPORTE DE MATERIAL CONTAMINADO

Consideraciones del Transporte:

 Asegurar que los equipos se encuentren completos.

VI. RECEPCIÓN DE MATERIAL A SER ESTERILIZADOS

Hoja de Recepción de material a ser Esterilizado

Fecha _______________________ Hora________

Nombre y número de caja Número Completa Nombre de quien Nombre de

VII. LAVADO Y SECADO

Se realizará en sala de lavado con el siguiente flujo:

VIII. LUBRICACIÓN DE INSTRUMENTAL:

IX. ETAPA DE INSPECCIÓN DEL MATERIAL A ESTERILIZAR

1. Verificar la limpieza de la unidad antes de comenzar.

X. ETAPA DE PREPARACIÓN DEL MATERIAL A ESTERILIZAR

ENVOLTORIO TIEMPO DE DURACIÓN EJEMPLOS

Y según método de esterilización:

XI. OPERACIÓN DE EQUIPOS DE ESTERILIZACIÓN

El proceso se divide en tres fases:

Los operadores de Autoclave deberán al inicio de la jornada:

Los operadores de Autoclave deberán realizar:

Consideraciones para preparar la carga:

XII. PROCEDIMIENTO DE CARGA Y DESCARGA PARA EQUIPOS AUTOCLAVE:

1. Equipo manual que realiza los procesos a 121° C

1. Verificar que llave de entrada de agua esté abierta.

Método Parámetros Ciclo ( Combinación de Parámetros)

Calor Tiempo, 134° C Presión: 3,1 bar 3 minutos

126° C Presión: 2,4 bar 10 minutos

121° C Presión: 2,0 bar 15 minutos

Oxido de Tiempo, 35° C Concentración: 5 horas ***

La esterilización a 134ºC en Autoclave o esterilización Flash, es considerada una medida

Consideraciones para la descarga:

XIII. DISTRIBUCIÓN DEL MATERIAL

Los responsables de la distribución son TENS de unidades clínicas y de Esterilización y de la

Personal de Esterilización TENS (Entrega de material):

Personal de unidades Clínicas (Recepcióna material estéril):

XIV. NORMATIVA DISTRIBUCIÓN DEL MATERIAL

XV. PROCEDIMIENTO DE ALMACENAMIENTO DEL MATERIAL ESTERIL

Asegurar el apropiado almacenamiento y conservación del material estéril en Clínica Juan

Almacenamiento de material estéril: Son las condiciones físicas, ambientales y del

Verificar envoltorio indemne, fecha de vencimiento y control químico externo virado.

Verificar sitio de almacenamiento, considerando que el material estéril debe temperatura

Porcentaje de cumplimiento de pautas de almacenamiento material estéril en servicios

Evaluación cumplimiento almacenamiento material estéril en todas las unidades y de

Nº de pautas de supervisión que cumplen correcto almacenamiento de material estéril en

Con un porcentaje de cumplimiento de un 90%, un intervalo de confianza del 95% y un

Criterios de pauta de almacenamiento de material estéril:

Área de almacenamiento limpia.

Responsables de aplicar las pautas: Enfermeras y matronas de CJPII.

1. Manual de Procedimientos MINSAL 1990.

XVII. CONTROLES DE PROCESO

 Microprocesadores: son procesadores electrónicos incorporados al autoclave.

 Indicadores químicos: Están dirigidos a la monitorización rutinaria de los procesos de

XVIII. CLASIFICACIÓN DEL MONITOREO O CONTROLES UTILIZADOS EN ESTERILIZACIÓN.

Indicadores de proceso Monitores Físicos Test de Bowie-Dick

Fecha _______________ Hora