Clínica la Reforma

Calle Duarte No. 116, La Reforma.

Agua Santa Del Yuna.
809-223-2891.

Constancia de certificado Medico

Yo, ______________________________________________, medico provisto del

exequátur ____________________________________ certifico haber examinado
A:___________________________________________ portador(a) de la cedula
identidad y electoral No. ___________________________________ Y constatado

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Por lo que certifico __________________________________________________

__________________________________________________________________
expido la siguiente certificación en La Reforma, Provincia Duarte, Republica
Dominicana. A favor de la parte interesada para fines de lugar a los ________del
mes de ___________ del año _______________.

________________________________

Firma del medico