FECHA: DIA______ MES______ AÑO__________________ Nº H.C.

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Yo, _________________________________________________________________________________, mayor de edad con

documento de identidad ___ No._________________________________________, actuando en nombre propio o como
representante legal de:_________________________________________________________________________________
Identificado con documento de identidad ____No. ________________________________________________

HAGO CONSTAR:

Que me someto voluntariamente al o los tratamientos que le sean indicados por los Médicos del Hospital Civil de Ipiales,

a todos los procedimientos de enfermería, a los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

Que asumo todos los riesgos inherentes a tales tratamientos, a pesar del cuidado observado durante el actuar médico

Que declaro libre de toda responsabilidad por los resultados de los mismos, al Hospital Civil de Ipiales y a su personal,
y que en caso de deceso en el Hospital, autoriza al Servicio de Patología para que sea practicado el estudio necrópsico,
si así lo dispusiere la Dirección del Hospital Civil de Ipiales y/o los médicos tratantes.

Que si la hospitalización se requiere por alguna condición relacionada con la gestación o sus complicaciones, esta
autorización se hace extensiva al o los tratamientos que requiera el neonato que nazca en este Hospital.

Firma y sello del Medico

Documento de identidad N°_________________________

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Firma del Paciente y Número de Firma del Tutor o Familiar
Documento de Identidad Número de Documento de identidad.

Normatividad relacionada: Ley 23/81, Decreto 3380/81, Constitución Política/91.