PERMISO PARA HORARIOS EXTENDIDOS

Obra: Capataz

Tiempo Duración Actividad: Hora Inicio: Hora Fin:

Zona de Trabajo: Cuadrilla de:

Descripción de Actividad:

PELIGROS ESPECIFICOS POTENCIALES ACCIONES PREVENTIVAS

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.

LISTA DE CONTROL DE VERIFICACIÓN SI NO NA

1.- Se ha coordinado el trabajo con el Residente de obra
2.- Se coordinó el trabajo con el Jefe de Seguridad
3.- Se requiere iluminación para ejecutar el trabajo
4.- Se ha identificado los peligros específicos del trabajo
5.- La ejecución del trabajo involucra equipo móvil y/o pesado
6.- Se realizo un nuevo A.T.S. con los permisos correspondientes
7.- Cuenta con sistema de comunicaciones para casos de emergencia
8.- Cuenta con apoyo del responsable de primeros auxilios
9.- Requiere de EPP especializado
10.- Requiere de Alimentación por horario extendido
11.- Otros no considerado

PERSONAL QUE REALIZA EL TRABAJO

Apellidos y Nombres Cargo Empresa DNI Firma

1.

2.

3.

10

APROBACION DE RESPONSABLES DE ACTIVIDAD

CARGO APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA FECHA

2.- Residente de Obra:

2.- Ing. De Produccion:

4.-Capataz:

4.-Ssoma: