PERMISO DE TRABAJO SEGURO

Rev. 0 ehs-doc-003
3/22/2023
1. Descripción General
Empresa Fecha / Hora inicio ___/___/___ - __ Descripción del trabajo :

Ubicación del Trabajo: Fecha / Hora de Termino ___/___/___ - __

2. Tipo de Trabajo
1 Trabajo en Altura 7 Trabajos en Espacios Confinados
2 Operación de Elevacion ( Izaje) 8 Aislacion de energia ( Loto)
3 Trabajos en Caliente 9 Perturbacion de Suelo (Trabajos en Excavación)
4 Equipo Moviles( grua horquillar, apilador manual, electrico tanquetas) 10 Materiales peligrosos(Densimetros, manejos de sust.)
5 Trabajos electricos 11 Otros._______________________________________________
6 Conduccion (Camiones) 12 Otros._______________________________________________
Nota : Cuando se trate de trabajos criticos se debe adjuntar al PTS, los permisos especificos de dichos trabajo
3 Equipos a utilizar
Grua Pluma Compresor Soldadoras Herramientas Neumáticas
Camiones Excavadora Escala
Camión Pluma Generador Andamios Otros:
Equipos Moviles Equipo Oxicorte Torres de Iluminación
4 Personal que participa en el trabajo
Nombre y Apellido RUT / Firma Nombre y Apellido RUT /Firma

Nota : Si usted ha sido informado de los riesgos y las medidas de control que debe cumplir , se encuentra capacitado en el procedimiento específico del trabajo a realizar, se encuentra en condiciones
de salud de realizar el trabajo, cuenta con con todos EPP, entonces firme y realice el trabajo
4 Verificación de los Controles antes del inicio del trabajo
Si No Na Si No
1. Equipo Drenado y sin presión 10 Lista de verificación de herramientas / equipos
2. Zanjas y hoyos han sido tapados o delimitados 11Procedimiento de trabajo
3. Coordinación por interferencia con equipos 12 AST (Análisis Seguro de trabajo)
4. Coordinación por interferencia con operaciones 13 Charlas al personal al inicio de los trabajos
5. Hojas de control de sustancias peligrosas 14 Bloquear sistema o equipos
6. Planos aprobados y actualizados 15 Evaluar condiciones ambientales (Oxigeno, CO2, etc)
7. Iluminación adecuada 16 Demarcación del área (Conos, barreras, señalización etc)
8. Interferencia con otras especialidades 17 Trabajadores con EPP
9. Requiere licencia para operar/conducir 18 Cuenta con procedimiento de emergencia
Observación en relación a los controles ( EPP adicionales a los normales, instrumentos especificos, etc)

5. Vigencia del permiso de trabajo

Normal Extendido Prolongado Nota: Esta vigencia es
solamente para
trabajos excepcionales
Desde Hora Hasta Hora despues de la jornada
Dia Mes Año Dia Mes Año ordinaria de trabajo

Autoriza permiso Extendido / Prolongado

Nombre Firma
6. Autorizaciones
Ejecuta Supervisor Ctta Autoriza Jefe de Terreno Ctta Revisión Prevención de Riesgos Ctta
Empresa Empresa Empresa

Nombre Nombre Nombre

Firma Firma Firma

7. Cierre o Cancelación del permiso de trabajo

Cierre PTS Cancelación PTS Fecha Hora Motivo de la cancelación

Dia Mes Año

 Ejecuta Supervisor Ctta Autoriza Jefe de terreno Ctta Revisión Prevención de Riesgos Ctta

Empresa Empresa Empresa

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3/22/2023

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