Permiso Para Ejecucin de Trabajos Peligrosos

Permiso Nmero
1. Informacin General donde se va a realizar el trabajo
Departamento Lugar Fecha (dd/mm/aa) Das estimados de duracin: Libranza
SI NO
Descripcin del Trabajo a Realizar:

2. Vigencia del Permiso (Exclusivo del Departamento de Desarrollo Sustentablel)

Inicio Termino
Fecha: Hora: Fecha: Hora:

3. Tipo de Trabajo a Realizar

Trabajos que requieren movimientos de
Trabajo en Recipientes a Presin Trabajos en Alturas
objetos pesados
Trabajos que impliquen el ingreso a
Trabajo en Equipo Elctrico de Alta Tensin Trabajos de Corte y/o Soldadura
Espacios Confinados

4. Personal Designado a la Realizacin del Trabajo

Carcter del Personal:
Interno. Departamento: Nmero de Personas: Contratista. Razn Social: Nmero de Personas:

Nombre y Firma Nombre y Firma

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

5. Instrucciones Especiales de Desarrollo Sustentable..

FIRMAS DE REFRENDO (Slo firmas autorizadas por Desarrollo Sustentable)

Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes Sbado Domingo

6. Notas
1. Todas las partes involucradas declaran haber entendido lo estipulado en el presente permiso.
2. Todas las partes comprenden que el alcance de este permiso es exclusivo para el trabajo descrito y NO para ningn otro.
3. El personal designado a la realizacin del trabajo se compromete a seguir las instrucciones asentadas en el presente permiso.
4. El personal designado a la realizacin del trabajo se compromete a levantar toda su herramienta y equipo, as como a limpiar el rea
una vez concluido el trabajo.
5. Una vez Autorizado el trabajo se entregar la copia al rea de Seguridad para que se conserve en vigilancia.
6. El presente permiso puede ser cancelado en cualquier momento y con ello el trabajo que se este realizando sin responsabilidad para
la compaa si el contratista o el empleado violan los trminos o condiciones de seguridad estipuladas en el presente permiso.
7. Si el trabajo se concluye antes del tiempo definido, se deber de notificar al departamento de Seguridad industrial para cancelar el
presente permiso.
8. Al trmino del Trabajo el Permiso se deber de entregar a la caseta de vigilancia de la planta.
7. Firmas
Responsable del rea y/o lugar en la que se va a realizar el trabajo Firma

Responsable del Trabajo por la Planta Mantenimiento Firma

Responsable del Trabajo por el Contratista Firma

Por el Departamento de Desarrollo Sustentable Firma

Use de acuerdo a las instrucciones

Lado 1 de 2 F-SSYMA-006-01 Permiso de Trabajo.
COPIA PARA EL EMPLEADO Y/O CONTRATISTA 5-May-09
 Permiso Para Ejecucin de Trabajos Peligrosos
8. Descripcin de las medidas de control (Checklist de Verificacin)
CONDICIONES GENERALES QUE DEBEN DE SER CUBIERTAS PREVIO A LA SOLICITUD DE AUTORIZACIN DEL PERMISO DE TRABAJO CRTICO:
1. Si se va a trabajar sobre superficies frgiles, disminuir el peso en lo posible. 4. Todos los trabajadores deben de estar propiamente identificados.
2. Esta prohibido fumar en espacios cerrados y reas de trabajo; as como jugar, comer y/o 5. Esta prohibido el uso de ropa suelta, anillos y dems artculos que pongan en riesgo
dormir la seguridad de la persona.
3. Esta prohibido abandonar residuos en el rea del trabajo y/o depositarlos en los lugares 6. El rea donde se habr de realizar el trabajo debe de estar propiamente delimitada.
no autorizados. 7. Las extensiones elctricas de tipo industrial sin empalmes y terminales expuestas.
PARA TRABAJOS EN RECIPIENTES A PRESIN:
V N V N
Verificar que la energa contenida ha sido liberada, los dispositivos de arranque
estn suspendidos y los dispositivos de Etiquetado y Candadeo han sido
Comprobar que dentro de las tuberas y/o recipiente no haya una
colocados.
temperatura excesiva que pueda provocar un dao a la persona.
Observar que las tuberas y/o recipiente no contengan ninguna sustancia que
pueda provocar algn dao.
P
V N V N
EPP y las herramientas de trabajo en buenas condiciones, libres de polvo y
El Equipo de Proteccin Personal que se emplea cumple con las caractersticas grasa, cuentan con conexin a tierra, sus cables estn perfectamente
dielctricas y adems es el requerido para la ejecucin del trabajo (indique los aislados y con sin empalmes (para trabajos a la intemperie las herramientas
equipos requeridos): deben de ser seguras y no provocar cortos en caso de que se mojen e
a. Casco (con barbiquejo en trabajos de MT), zapatos, lentes y guantes. intrnsecamente seguras para reas donde haya atmsferas explosivas.
b. Mangas y cubre bocas. Los dispositivos elctricos cuentan con los dispositivos de Etiquetado y
c. Botas de hule. Candadeo necesarios para prevenir su uso no intencionado.
d. Tapete y/o tarima dielctrica.
e. Escaleras de madera .o fibra de vidrio. NOTA: estos trabajos nunca sern autorizados si se pretende que una sola persona los
realice, se requiere al menos dos personas.
PARA TRABAJOS QUE REQUIEREN MOVIMIENTO DE OBJETOS PESADOS:
V N V N
Comprobar que en el rea de trabajo se cumpla con las siguientes
Se cuenta con fajas sacro-lumbares por cuenta de quienes van a ejecutar el condiciones de seguridad:
trabajo. a. Que no hay cables elctricos cercanos o que estos han sido
removidos.
b. Que el personal cercano al rea ha sido informado.
Se cuenta con los sealamientos apropiados indicando que se esta realizando c. Que los operadores de Gras o Montacargas estn certificados.
dicho trabajo. d. Que la ruta de movimiento es la mas conveniente.
PARA TRABAJOS DE CORTE Y SOLDADURA:
V N V N
Condiciones de Seguridad para el rea de trabajo dentro de 10m de
dimetro:
Las Herramientas deben de reunir las siguientes condiciones:
a. Si el piso es combustible, entonces debe de ser mojado, cubierto con
a. Chispa en buenas condiciones (Corte)
arena hmeda o con otro tipo de proteccin.
b. Mangueras sin grietas o parchadas (Corte)
b. El rea debe de estar libre de combustibles o materiales inflamables.
c. Manmetro y Regulador en buenas condiciones (Corte)
c. No debe de existir ninguna atmsfera explosiva en el rea.
d. Tanques en buen estado y de uso industrial(Corte)
d. Cualquier depsito de materiales o residuos peligrosos, deben de ser
e. Equipo con conexin a tierra (Soldadura)
removidos.
f. Cables completos sin empalmes (Soldadura).
e. Las aberturas de paredes y pisos deben de ser cubiertas.
g. Mampara anti-chispa.
f. Los materiales, equipos u objetos inflamables que no puedan ser
h. Extintor en condiciones operables
removidos deben de ser cubiertos con protecciones resistentes al
fuego.
Cuentan los trabajadores con el equipo de proteccin personal necesario: Condiciones de Seguridad para trabajos sobre paredes o techos:
a. Lentes de por lo menos 6 sombras para corte y careta de 12 sombras para a. Los combustibles al otro lado de la pared o techo deben de ser
soldadura. removidos.
b. Peto, guantes 3/4 y mangas de carnaza, capucha, filtro respirador, zapato b. Los materiales de construccin, cubiertas y pinturas de las paredes o
de seguridad, proteccin auditiva de ser requerida. techos deben ser materiales no combustibles.
Condiciones de Seguridad para trabajos en equipos o mquinas:
Verificacin de Seguridad durante la ejecucin del trabajo:
a. Los equipos estn limpios y libres de combustibles.
a. La vigilancia contra incendios se debe de mantener durante y por 30
b. No generan ningn tipo de vapor que pueda arder.
minutos despus de finalizado el trabajo.
NOTA: En caso de que se generase un fuego y el extintor sea incapaz de controlarlo se
b. Se deben de vigilar las reas aledaas a donde se realizo el trabajo.
debe de activar una estacin manual de alarma y avisar al rea de monitor mas cercana.
PARA TRABAJOS EN ALTURAS:
V N V N
Los equipos de Seguridad Requeridos para la realizacin de este trabajo son: Las condiciones de Seguridad para Trabajo en alturas con andamios son:
a. Arns en buenas condiciones. a. Armado completo.
b. Cable de seguridad adecuado. b. Proteccin Perimetral.
c. Recipiente para herramienta. c. Sujeto a estructura firme.
d. Cuerda para bajar y subir herramienta d. Llantas con freno funcionando.
Las condiciones de Seguridad para Trabajo en alturas con escaleras son: e. Venteado.
a. Zapatas en buen estado. f. Nivelacin fija a base de extensiones tipo tornillo.
b. Escalera amarrada. g. Tablones con Marco de Angulo.
c. Peldaos y Postes en buen estado. h. Parte alta cubierta de tablones.
d. Inclinacin no mayor a la cuarta parte de la altura. e. Contar con un punto de sujecin adecuado para atarse en la altura y
e. No utilizar el ltimo peldao para apoyarse. prevenir una cada.
PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS:
V N V N
Las Condiciones de Seguridad requeridas para el ingreso a espacios
El Equipo de Proteccin Personal que se emplea cumple con las caractersticas confinados son:
dielctricas y adems es el requerido para la ejecucin del trabajo (indique los a. Contar con un punto de Sujecin adecuado.
equipos requeridos): b. Sitio Ventilado al menos 30 minutos antes del ingreso.
a. Arns en buenas condiciones. c. Los servicios o suministros deben de haber sido interrumpidos y
b. Cable de seguridad adecuado. asegurados con dispositivos de Etiquetado y Candadeo.
c. Recipiente para herramienta.
Se verifico el nivel de Oxgeno y explosividad previo al ingreso al espacio
d. Respirador con filtro adecuado.
confinado.
e. Equipo Autnomo de respiracin.
f. Dispositivos de Etiquetado y Candadeo. NOTA: estos trabajos nunca sern autorizados si se pretende que una sola persona los
realice, se requiere al menos dos personas.
Exclusivo del Departamento de Desarrollo sustentable.
V Verificado
N No Se Aplica

Use de acuerdo a las instrucciones

Lado 2 de 2 F-SSYMA-006-01 Permiso de Trabajo.
COPIA PARA EL EMPLEADO Y/O CONTRATISTA 5-May-09