Dr.

Adolfo Rubinstein

I N T R O D U C C I Ó N
A L A M E D I C I N A F A M I L I A R

P R O F A M

E N T R E G A 1 C A P I T U L O 1
 I n t r o d u c c i ó n a l a M e d i c i n a F a m i l i a r

A) INTRODUCCIÓN

La Declaración de Alma Ata (Organización Mundial de la Salud, OMS, 1978), “Salud para todos en el año
2000”, situó por primera vez el debate sobre el concepto, los objetivos y los constituyentes de la Atención
Primaria de la Salud (APS) en el centro de la escena.

Allí se definió que:

“La Atención Primaria de la Salud” es el cuidado esencial de la salud basado en métodos prácticos,
científicamente sólidos y socialmente aceptables, y en tecnología universalmente accesible para los
individuos y las familias de la comunidad, a través de su participación total y a un costo al que la
comunidad y el país puedan acceder. Forma parte integral tanto del sistema de salud del país, del que
constituye su función central y el foco principal, como del desarrollo social y económico de la comunidad”.

De acuerdo con esta declaración, los componentes de la APS incluyen, por lo menos:

• Educación en relación con los problemas de salud prevalentes y los métodos para prevenirlos o
controlarlos.
• Promoción del abastecimiento de alimentos y de una adecuada nutrición.
• Adecuado suministro de agua potable y de servicios sanitarios básicos.
• Atención de la salud materno-infantil, incluyendo la planificación familiar.
• Inmunización contra las principales enfermedades infecciosas.
• Prevención y control de las enfermedades endémicas locales.
• Tratamiento apropiado de las enfermedades y lesiones comunes.
• Provisión de medicamentos esenciales.

Como vemos, la APS como estrategia global para mejorar la salud de las comunidades incluye muchos
componentes cuya implementación no depende de los profesionales de la salud sino que requieren
del aporte integrado de muchas disciplinas y, fundamentalmente, de decisiones políticas firmes.
La contribución de los médicos y de otros profesionales del equipo de salud, como enfermeros,
trabajadores sociales, psicoterapeutas, administrativos, etc., a la APS se conoce como Atención Médica
Primaria. Es importante puntualizar las diferencias, ya que los médicos podemos contribuir
significativamente al mejoramiento de la salud sólo cuando otras intervenciones para mejorar las
condiciones sanitarias (agua corriente, saneamiento ambiental, alimentación, etc.) tuvieron lugar antes.

En el mismo año que la declaración de Alma Ata, el Instituto de Medicina de los Estados Unidos (IOM

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1978) identificó las cuatro características esenciales que constituyen la atención médica primaria de calidad:
1) Accesibilidad, 2) Integralidad, 3) Coordinación y 4) Continuidad.

La APS, como estrategia global, y el desarrollo de médicos generalistas pueden ser consideradas hoy
“megatendencias” mundiales en el área de la salud. La Medicina Familiar, por definición la especialidad
médica efectora de la APS, al igual que la mayoría de las demás especialidades médicas, posee un cuerpo de
conocimientos que le es propio, así como instrumentos y habilidades que le permiten diferenciarse en el
objeto de su práctica. Dado que el propósito y unidad funcional de los cuidados primarios es la familia y no
el individuo, el abordaje de la atención de la salud para la medicina familiar se desarrolla dentro de este
contexto microsocial, evitando fragmentar a cada integrante del grupo familiar en distintos componentes,
cada uno con un proveedor de salud diferente.

La Medicina Familiar es la especialidad clínica que se ocupa del mantenimiento y la resolución de los
problemas de salud frecuentes en los individuos, familias o comunidades, independientemente de la
edad, el sexo o el órgano o sistema afectado. Es también la especialidad que integra en profundidad
las ciencias biológicas, clínicas y de la conducta.

Ya que se trata de una especialidad que por definición está vinculada a las necesidades de la población que
sirve, no existe un sólo tipo de médico de familia sino tantos como diferentes necesidades existan en cada
comunidad. Por esto, las características del médico de familia que practica en un gran centro urbano son
necesariamente distintas de las de aquél que practica en un centro urbano pequeño o en una población
rural .

B) OBJETIVOS

1 Comprender los fundamentos y principios de la práctica de la Medicina Familiar.

2 Definir las características y habilidades cognitivas que debe desarrollar el médico de familia.
3 Interpretar el rol que juega el médico de familia dentro de las estrategias de atención primaria y en la
definición de políticas de transformación de los servicios y sistemas de salud.

C) CONTENIDOS

1 Principios de la Medicina Familiar

2 Características de la Medicina de Atención Primaria
3 Rol del generalista y del especialista en la consulta médica
4 Comunidad y Enfermedad. El perfil del Médico de Familia
5 La formación del Médico de Familia
6 Contenidos diferenciales de la Medicina Familiar
7 El Médico de Familia en la transformación de los servicios y sistemas de salud

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P R I N C I P I O S D E L A M E D I C I N A FA M I L I A R

Los principios que guían la práctica de la Medicina Familiar no difieren de los que deberían guiar la práctica
de otros médicos de atención primaria, tales como los clínicos o pediatras generales, o cualquier médico en
general. Sin embargo, todos ellos en conjunto permiten definir con mayor especificidad a un médico de
familia.

A diferencia de las demás especialidades médicas (que son especialidades lineales), la Medicina Familiar es
una especialidad horizontal que no sólo incluye el segmento de los problemas frecuentes que cada especialidad
lineal posee, sino también los “intersticios” entre ellas, la mayoría de las veces tierra de nadie para los médicos
(aunque no, obviamente, para los pacientes).

Ian McWinney, uno de los grandes precursores y maestros de la Medicina Familiar moderna en Canadá y en
el mundo, expresó los principios que, a su juicio, debían constituir las bases de la especialidad. Podemos
resumir estos principios de la siguiente manera:

1. El médico de familia debe especializarse en el paciente más que en un particular cuerpo de

conocimientos, enfermedades o procedimientos técnicos.

Por lo tanto, su práctica no está limitada por el tipo de problema de salud o por la edad o el sexo de la/s
persona/s a su cuidado. Es un generalista “genérico”, para diferenciarlo de otros tipos de generalistas, como
el pediatra, el hebiatra, el clínico o el geriatra, que pueden considerarse generalistas de distintas etapas de la
vida, o el ginecólogo o especialista en salud de la mujer, que puede considerarse como generalista de un
género en particular. Si el objeto de la práctica del médico de familia es el paciente y su familia, su “área” de
responsabilidad, a diferencia de cualquier otra especialidad, se define sólo por las necesidades de sus pacientes.
Es decir, quien define el problema es el paciente y la familia, y no el tipo de práctica .

2. El médico de familia debe buscar la comprensión del contexto alrededor del padecimiento de sus
pacientes.

La mayoría de las enfermedades o padecimientos de los individuos reflejan la compleja interacción de factores
genéticos, personales, demográficos, ambientales y socioculturales. Por lo tanto, intentar resolver dichos
problemas de salud adoptando sólo alguna de estas perspectivas es, al menos, insuficiente y reduccionista.

3. El médico de familia debe ver cada encuentro como una oportunidad para la educación o la
prevención.

Como veremos más adelante, existen dos estrategias importantes para mejorar el cumplimiento de las prácticas
preventivas: el rastreo o “screening” y la pesquisa de casos. Sin duda, esta última es la más efectiva. La
pesquisa como estrategia se define cuando es el médico quien inicia la intervención, aún cuando el paciente
concurre por otras razones. Si consideramos que, en promedio, cada paciente ve a su médico de cabecera al
menos dos veces al año y realiza cuatro consultas médicas en total, las posibilidades de poder implementar
servicios preventivos se multiplican.

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 4. El médico de familia debe ver a sus pacientes también como una población de riesgo.

A diferencia de otros médicos, la falta de chequeo de la presión en un paciente no hipertenso o la falta de una
vacuna en un individuo expuesto deben preocupar al médico de familia tanto como un paciente hipertenso
no controlado o un control de niño sano.

5. El médico de familia debería vivir cerca de donde viven sus pacientes y procurar verlos en todas las
instancias de atención cuando sea posible: en el consultorio, en la sala de internación o en sus domicilios.

La asignación del tiempo para cada una de las instancias de atención depende del ámbito de la atención
(urbano contra rural), así como de la distancia entre el lugar donde el médico vive y el lugar donde trabaja.
Con el aumento de la brecha económica entre pobres y ricos, cada vez se hace más difícil que el médico viva
o siquiera atienda sus consultas cerca de donde viven sus pacientes, especialmente cuando se trata de población
carenciada. Por otro lado, si bien para el médico es cada vez más difícil seguir al paciente en todas las instancias,
ya sea por dificultades de tiempo y movilidad (en una gran ciudad) o por falta de incentivo económico,
determinados aspectos de la atención en cuanto a efectividad clínica y refuerzo del vínculo, se pierden
irremediablemente.

6. El médico de familia debe compatibilizar sus juicios, valores y actitudes con los de sus pacientes.

Hay ciertos aspectos de la práctica de la medicina que no se enseñan en los textos pero que muchas veces son
la clave del éxito en las intervenciones terapéuticas. La adherencia de los pacientes a las recomendaciones
médicas está muy vinculada a que hayan comprendido tanto el mensaje lineal como el metamensaje (lo que
está detrás del mensaje) del terapeuta. Esto tiene que ver con aspectos tales como el vocabulario empleado
por el médico para hablar con su paciente (especialmente en pacientes analfabetos), la comprensión de que
muchos hábitos son parte de una cultura distinta (en Jujuy, mascar coca no significa ser cocainómano), el
diferente significado de estar sano o enfermo para el médico y el paciente (problemas funcionales, padecer
cáncer, tuberculosis o SIDA en distintos grupos étnicos, etc.).

7. El médico de familia debe saber manejar los recursos con racionalidad y eficiencia.

Los médicos de atención primaria, dada la creciente importancia que se les está asignando como puertas de
entrada al sistema de atención médica, se están transformando en “gerentes o guardabarreras” (“gatekeepers”
en los EE.UU.) con el objeto de procurar un uso más apropiado y equitativo de los servicios disponibles.

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C A R A C T E R Í S T I C A S D E L A M E D I C I N A D E AT E N C I Ó N P R I M A R I A

Cualquier sistema de salud persigue dos grandes objetivos: el primero es optimizar la salud de la
población empleando el mejor y más avanzado conocimiento disponible; el segundo es minimizar las
disparidades asegurando igual acceso a los beneficios para todos.

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Estos principios, para ser alcanzados, necesitan armonizarse para evitar que uno se logre a expensas del otro.
A medida que aumenta el conocimiento, los médicos se han volcado a la especialización creciente con el
supuesto de que es imposible conocer todo acerca de todos y cada uno de los problemas de salud. Esta
tendencia a la superespecialización ha fragmentado la atención a través del desarrollo de médicos con interés
y competencia sólo en enfermedades o áreas específicas. A pesar de que este modelo puede proveer cuidados
muy eficaces en el caso de enfermedades individuales, es improbable que provea cuidados básicos muy
efectivos. La especialización orientada al tratamiento de enfermedades no puede maximizar la salud porque
la promoción de un funcionamiento óptimo del individuo y su familia o la prevención de problemas de salud
requiere de una perspectiva más amplia que la que puede lograr un especialista.

Las enfermedades no se desarrollan aisladamente sino que se experimentan en el tiempo. Por lo

tanto, el especialista puede ser el recurso más apropiado para el manejo de un problema definido en
un momento determinado, pero es el generalista a quien se necesita para integrar los múltiples
problemas que un individuo o familia padecen a lo largo de su vida.

La organización de los sistemas de salud en niveles, definidos por los servicios incluidos en cada uno —
primario (atención primaria y emergencias), secundario (atención de las especialidades, procedimientos
diagnósticos y terapéuticos e internación) y terciario (alta complejidad)— es una premisa básica para el
funcionamiento eficiente del sistema. Un sistema de atención médica orientado a la especialización como el
nuestro presenta un claro problema, ya que es virtualmente imposible asegurar la equidad. Ningún sistema
tiene recursos ilimitados para proveer servicios de salud . Dado que los especialistas son más caros que los
generalistas, son también menos accesibles para la gente con menos recursos. Como puertas de entrada o
“guardabarreras” del sistema, los médicos de familia deben coordinar la atención no sólo en el primer nivel
sino en todos los niveles, de manera de asegurar eficiencia y equidad en el acceso a los servicios necesarios
basándose en el uso apropiado de estos.

Componentes de la Atención Médica Primaria

1. Primer contacto

Inherente a la noción de un sistema de salud organizado por niveles de cuidado, es el concepto de que hay un
punto de entrada cada vez que hay necesidad de resolver un nuevo problema de salud. Esa puerta de entrada
es el médico de atención primaria (MAP).

¿Por qué un MAP?

• Porque la gente carece del conocimiento técnico suficiente como para tomar una decisión apropiada
sobre qué tipo de cuidados y qué tipo de médico necesita para cada problema de salud.
• Porque el médico especialista es más caro que el generalista, por lo que “puentear” a este último puede
resultar excesivamente costoso, si el problema hubiera podido ser resuelto en el primer nivel de atención.
• Porque el umbral para consultar al médico difiere marcadamente entre paciente y paciente, y porque la
mayoría de los motivos de consulta son habitualmente problemas indiferenciados y muchas veces vagos.

El generalista, con más experiencia en presentaciones clínicas tempranas y con un espectro mucho
más variado y numeroso que un especialista lineal, es naturalmente el recurso idóneo para funcionar
como puerta de entrada en sistemas organizados de atención médica.

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En sistemas como el nuestro, donde predomina la autorreferencia de los pacientes al especialista (es decir, el
paciente determina cual es el especialista que le va a resolver el problema), el beneficio del médico de familia
como primer contacto puede no ser percibido. Si la gente cree que el especialista tiene mayor destreza y
experiencia para el manejo de su problema puede considerar que ver al generalista es un paso intermedio
inútil que los priva de la “mejor” atención médica. Si eso fuera cierto, el acceso libre al especialista ahorraría
realmente tiempo y dinero y, de hecho, no es así.

Por esto es que la formación y el entrenamiento adecuado del médico generalista por un lado y el
cambio de la cultura prevaleciente en la sociedad por el otro se vuelven requisitos básicos para que
el primer contacto sea, y sea visto, como una ventaja y no una barrera para los beneficiarios.

2. Accesibilidad

La accesibilidad es la principal característica estructural para un buen funcionamiento de cualquier

sistema de atención primaria. Si no hay acceso adecuado, los cuidados pueden demorarse al punto
de afectar seriamente el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, y provocar en los usuarios
insatisfacción con el sistema de atención y tendencia a la sobreutilización de servicios alternativos,
tales como los consultorios de urgencia o las guardias de emergencia.

Existen, según la definición de Donabedian (1966), dos tipos de accesibilidad:

a) Socio-organizacional : tiene que ver con características del sistema de atención que facilitan o dificultan el
uso de los servicios cuando son requeridos. Ejemplos de barreras explícitas son el uso obligado del
“guardabarrera” para consulta inicial o el pago de coseguros para el acceso a determinados servicios. Hay
también barreras encubiertas, tales como las autorizaciones u otros trámites administrativos engorrosos
para ciertas prácticas. Muchas veces las diferencias culturales o idiomáticas entre los pacientes y los proveedores
de salud pueden desalentar la consulta temprana de aquéllos.

b) Geográfica : tiene que ver con características de los servicios relacionadas con la distancia y el tiempo que
se debe insumir para utilizar dichos servicios. Si, por ejemplo, para conseguir un medicamento con descuento,
un usuario debe viajar una hora a la farmacia más próxima, o para ver a su médico de cabecera debe tomar
dos colectivos, el acceso se transforma en una barrera que sin dudas desalienta la utilización de dichos servicios.

3. Continuidad y longitudinalidad en la atención

La continuidad en la atención puede usarse para describir en qué medida los pacientes ven al mismo médico
a lo largo del tiempo. Esta no es necesariamente una característica de los médicos de familia. Por ejemplo, un
paciente con insuficiencia renal en diálisis crónica es probable que reciba cuidados continuos por parte del
nefrólogo y su equipo. También la continuidad entre consultas a distintos médicos, inclusive sin un médico
de cabecera, puede mantenerse si se dispone de algún instrumento que permita la transferencia efectiva de
información a través de una historia clínica única. Como vemos, continuidad no es exactamente lo mismo
que longitudinalidad.

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 En realidad, cuando pensamos en los cuidados que debe proveer el médico de familia, hablamos de
cuidados longitudinales. Los cuidados longitudinales no sólo implican contacto personal a lo largo
del tiempo, sino también contacto personal independientemente del tipo de problema traído a la
consulta o incluso de la existencia de algún problema de salud.

Los beneficios de los cuidados longitudinales parecen obvios: mayor efectividad y eficiencia en los resultados
y un aumento de la satisfacción de los pacientes. Probablemente, el mayor tiempo de seguimiento acompañado
de una mayor confianza vuelva a los pacientes más abiertos para la divulgación de sus problemas y más
cumplidores con las recomendaciones de su médico.

Sin dudas, el conocimiento “acumulado” del paciente y su familia a través del seguimiento personal
es uno de los tesoros invaluables de la práctica del médico de familia, que hacen que esté en una
posición ventajosa para lograr mayor efectividad (mejor y mayor prevención, detección y manejo de
problemas) y eficiencia (uso de menor cantidad de recursos para alcanzar los mismos objetivos).

Si la accesibilidad es el esqueleto de la atención primaria, la continuidad y longitudinalidad en los cuidados

son los músculos y tendones que logran la estabilización de la estructura. ¿Cómo compatibilizar ambas sin
que se afecte la vida personal y familiar del médico de familia? ¿Debe el médico estar disponible en todo
momento en que es necesitado? ¿Qué privilegia la gente: la accesibilidad o la continuidad?

El médico no puede estar siempre disponible, por lo que es importante destacar que el acceso implica
implementar alternativas que faciliten el contacto por parte de los pacientes con su médico, ya sea a través de
disponibilidad telefónica, sistemas de radiollamadas o de sistemas de reemplazo por grupos de médicos
conocidos (no más de cinco) en situaciones especiales; y no implica necesariamente ver inmediatamente al
médico en toda situación y a toda hora.

Es imposible que el médico pueda estar siempre disponible. Accesibilidad no implica necesariamente
ver inmediatamente al médico en toda situación y a toda hora sino que también implica implementar
alternativas que faciliten el contacto por parte de los pacientes con su médico.

La gente sana, especialmente los jóvenes, demanda generalmente accesibilidad inmediata cuando tiene un
problema, incluso en detrimento de la continuidad. Es común que consulte a guardias, a consultorios de
demanda espontánea o a sistemas de urgencia domiciliaria. Por el contrario, es la gente enferma con problemas
crónicos la que rápidamente reconoce los beneficios del contacto personal con su médico a lo largo del
tiempo.

4. Atención integral

Un abordaje integral en atención de la salud involucra al menos los cuatro pasos del proceso de atención
médica: reconocimiento del problema o necesidad, diagnóstico, manejo y seguimiento. La atención primaria
tiene una mayor responsabilidad en el primero de ellos a través de la promoción y la prevención.

Integralidad en los cuidados implica que los servicios cubiertos, en cualquier nivel, se ajusten a las
necesidades de la comunidad, tanto en extensión como en profundidad. También implica, y esto es lo
relevante para el médico de atención primaria, responsabilidad incluso en el nivel secundario o terciario.

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Cuando la cobertura de servicios es insuficiente para las necesidades de la población, las enfermedades
prevenibles no pueden prevenirse, y por lo tanto se tratan en estadios más tardíos, la calidad de vida se
compromete y la mortalidad aumenta. Sin embargo, más servicios ofrecidos no necesariamente significa un
mejor cuidado: algunos pueden no ser efectivos o no ser más efectivos que la alternativa usual (por ejemplo,
histerectomía translaparoscópica contra la convencional); otros pueden no justificar el costo extra (por ejemplo,
una cirugía estética) y otros, incluso ser perjudiciales (detección de antígeno prostático específico en hombres
asintomáticos mayores de 50 años, según la evidencia al presente).

En la Argentina, recién se está debatiendo cuál es el paquete de servicios mínimos y beneficios que aseguren
la cobertura de necesidades básicas en salud. Un ejemplo actual es el reciente decreto sobre el Programa
Médico Obligatorio (“Nuevo PMO”) para el nuevo régimen de Obras Sociales.

Desde otra perspectiva, la de las necesidades del paciente, mayor integralidad en los cuidados significa que
un mismo médico provea la mayor cantidad de servicios. Los médicos de atención primaria lideran la tabla
de posiciones mientras que los psiquiatras y algunos subespecialistas quirúrgicos van últimos. Dentro de los
generalistas, los médicos de familia son más extensivos en el rango de servicios que ofrecen ya que, a diferencia
de los clínicos y pediatras generales, manejan más frecuentemente problemas en la esfera psicosocial, así
como problemas tocoginecológicos y quirúrgicos menores.

5. Coordinación de la Atención y Proceso de Interconsulta

Lograr la coordinación de los cuidados es un verdadero desafío para el MAP, especialmente en un medio
como el nuestro, dominado por la autorreferencia de los pacientes y la sobreabundancia de especialistas. Los
pacientes frecuentemente consultan a quien quieren, en distintos lugares, sin que siquiera exista una mínima
evidencia de continuidad a través de una historia clínica. Sin una adecuada coordinación, los otros componentes
de la atención primaria descriptos (primer contacto, accesibilidad, continuidad y longitudinalidad, e
integralidad) pierden gran parte de su potencial.

La esencia del significado de coordinación de los cuidados está dada por la disponibilidad por parte
del médico de información sobre los problemas previos y los servicios utilizados por el paciente, y
por el reconocimiento (del médico) de que esa información puede ser necesaria para la resolución de
sus problemas actuales.

Si bien la coordinación alcanza su máxima efectividad cuando existe longitudinalidad en los cuidados, muchos
estudios demuestran que la información sobre los pacientes obtenida a través de instrumentos tales como la
historia clínica única, historia clínica computarizada, o bien registros personales magnéticos transportados
por los mismos pacientes, la mejora sustancialmente. La inclusión de una lista de problemas a la historia
clínica y aún más la incorporación de la Historia Clínica Orientada al Problema mejoran el reconocimiento
de la información sobre un problema dado.

Hemos visto antes las diferencias entre continuidad y longitudinalidad en los cuidados. Sin un adecuado
proceso de interconsulta es posible que aún teniendo el paciente una fuente regular y longitudinal de atención,
la continuidad se vea comprometida por la falta de coordinación entre el médico de cabecera y el o los
especialistas involucrados ante un problema de salud que requiera cuidados secundarios o terciarios.

Cuando es necesaria la interconsulta con un especialista, la continuidad debe ser resuelta por medio de
mecanismos explícitos de transferencia de información hacia el especialista y desde el especialista hacia el
MAP, que no comprometan la coordinación en la definición antes mencionada. En los clásicos estudios de
Williams y col. en la década del ‘60, el proceso de interconsulta se juzgó como adecuado si cumplía los siguientes criterios:

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• Definición y especificación por parte del médico generalista de la necesidad y el propósito de la
interconsulta al especialista, incluyendo el entendimiento mutuo entre el paciente y su médico.
• Comunicación adecuada al especialista sobre el objetivo de la interconsulta.
• Atención y focalización a dicho objetivo por parte del especialista.
• Adecuada comunicación de los hallazgos y recomendaciones al médico que inició la consulta.
• Acuerdo por parte del paciente y de los médicos involucrados sobre quién tiene la responsabilidad en el
manejo de los cuidados continuos.

Lamentablemente, aún en sistemas gerenciados por MAPs es difícil mantener la coordinación de la atención
de los pacientes, ya que muchas veces la burocracia administrativa de los mismos sistemas u organizaciones
de atención médica, hacen imposible que este proceso funcione eficientemente. Sin embargo, hay algunas
estrategias que vale la pena ensayar:

• Procurar la comunicación directa con el especialista : cuando el especialista es contactado personal o

telefónicamente por el médico de familia antes de que vea al paciente referido, es más probable que se
ajuste a los propósitos de la interconsulta y reconozca al médico que envió la consulta como el responsable
de la continuidad en los cuidados.

• Ser prolijo en la transferencia de la información : aun cuando no se puede lograr el contacto directo, la
carta u orden de interconsulta debe ser explícita en cuanto a los objetivos de la consulta, así como en
cuanto a los antecedentes relevantes del paciente, análisis recientes, etc. Es importante sugerirle al
especialista que elabore un plan de seguimiento si es necesario. No hay que olvidar algunos gestos de
cortesía como agradecer la consulta. Por otro lado, muchos estudios han demostrado que la interconsulta
escrita aumenta las probabilidades de que el paciente vuelva a su médico de cabecera, en comparación con
el mensaje verbal.

• Elegir a los especialistas que mejor trabajen con los médicos de familia : finalmente, cuando el generalista
intentó todos los recursos posibles para asegurar la coordinación y continuidad sin buenos resultados, se
deberían emplear mecanismos administrativos que estimulen a aquellos especialistas poco colaboradores
a trabajar en equipo y si esto fallara, excluirlos de eventuales interconsultas. Dado que cada vez es más
frecuente que las organizaciones de salud se manejen con guardabarreras, los médicos de familia y de
atención primaria deben poder ejercer los objetivos de su práctica con la mayor efectividad posible.

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R O L D E L G E N E R A L I S TA Y E L E S P E C I A L I S TA E N L A C O N S U LTA M É D I C A

¿Qué problemas necesitan cuidados especializados y cuáles pueden ser manejados en la órbita del MAP?
Lamentablemente, no hay una “receta” que nos permita decidir en cada caso, pero sí algunas guías que
permiten categorizar los distintos tipos de interacción entre el médico de cabecera y el especialista.

La int erc onsult a y la de riva ción

Muchas consultas al especialista son para obtener consejo, reaseguro para el paciente o el médico de familia,
guías sobre el manejo o segunda opinión; éstas constituyen verdaderas interconsultas; son, por lo general,
por períodos cortos y se espera que el paciente vuelva a su médico de cabecera. Otras veces algunos tipos de
interconsulta constituyen derivaciones al especialista, ya que son por tiempos muy prolongados y en general
comprometen la longitudinalidad en el cuidado por parte del médico de familia.

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Lawrence y Dorsey (1976) categorizaron dichos motivos de consulta al especialista en dos grupos:

a) Motivos de interconsulta

• Necesidad de procedimientos diagnósticos o terapéuticos que el MAP no provee. Reaseguro para el

paciente o el médico en relación con el manejo de un problema médico, consulta de segunda opinión,
miedo a un litigio por mala praxis, etc.

Este tipo de consulta es clara respecto de lo que hay que hacer para todos los actores involucrados. El período
de consulta es breve y el paciente no se aleja de la órbita del médico de cabecera.

• Evaluación más extensa de problemas complejos y poco claros para el médico de cabecera.

En este tipo de consulta, el especialista toma más iniciativa y el período es más prolongado que en los casos anteriores.

b) Motivos de derivación

• Manejo de condiciones crónicas serias en las cuales los especialistas son habituales por sus conocimientos
técnicos, apoyados por cuidados de alta complejidad e internaciones reiteradas.

En este caso, el especialista se responsabiliza por los cuidados continuos del paciente y el médico de familia
adopta un rol auxiliar. Ejemplos de este tipo de derivación pueden ser el manejo de algunos pacientes con
cáncer mientras dura el período de tratamiento, manejo del SIDA, y manejo del paciente en diálisis crónica o
post-transplante renal.

¿Quiénes proveen atención primaria?

Los sistemas de atención médica y las mismas organizaciones de salud en nuestro país (públicas, prepagas,
obras sociales, etc.), excepto en pocos casos, no promocionan ni médica ni administrativamente la coordinación
en la atención de los problemas de salud. Esto obliga a que la atención primaria sea brindada no sólo por
médicos generalistas (médicos de familia, clínicos y pediatras generales), especializados en este tipo de práctica,
sino fundamentalmente por médicos especialistas, los cuales no han recibido el debido entrenamiento para el
manejo de los problemas en este campo.

Clasificación de las consultas médicas por tipo de atención

1. Primer encuentro

El paciente no ha sido visto anteriormente por el médico y el rol del médico no es de consultor de otro
colega. Este es el paciente nuevo que consulta por un problema nuevo.

Si bien es un tipo de consulta habitual para el médico de familia, debería ser un pequeño porcentaje de las
consultas totales. Si la proporción de estas consultas en el total de la práctica es muy alta, es muy probable que
no haya un sistema de atención que incentive la continuidad.

2. Atención episódica

No hay continuidad en la relación médico - paciente, a pesa de que el paciente haya sido visto anteriormente.

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El paciente no es regular, aunque el médico puede creer que le está brindando gran parte de la atención.

Este tipo de atención es la habitual cuando existe una multiplicidad de prestadores que atienden al grupo
familiar sin una fuente regular de cuidados. Por ejemplo, una familia sana es atendida por un clínico, un
pediatra, un ginecólogo, un obstetra y algún otro especialista (el dermatólogo o el traumatólogo).

3. Atención principal (criterios que definen al médico que brinda atención primaria)

Hay evidencia de continuidad. El médico lo ha visto anteriormente y lo considera un paciente regular. El

paciente (y el médico) considera que se le está brindando casi toda la atención.

Esta característica no define necesariamente la longitudinalidad. Puede ocurrir que la atención principal sea
brindada por un especialista en casos como las derivaciones (definidas más arriba), en las que hay continuidad
y no longitudinalidad. Puede ocurrir también que el especialista brinde la atención principal no sólo de los
problemas de su especialidad sino también de cualquier otro problema. En este caso, hay longitudinalidad
aunque, en general, es de escasa calidad para todos aquellos problemas fuera del área de su experiencia.

Atención Principal (como % de las consultas totales de cada especialidad)

Médico de Familia 80
Internista 62
Pediatra 72
Obs/Gin 65
Cardiólogo 58
Gastroenterólogo 42
Dermatólogo 17
Reproducido parcialmente de Aiken y col. N Engl J Med 1979; 300: 1363-1370

Como se ve, aun para especialidades en las que se supone que los cuidados se focalizan en un órgano o
sistema, una importante proporción de las consultas provienen de pacientes que perciben que dicho especialista
les está brindando la atención principal. Por ejemplo, si bien en un paciente con insuficiencia cardíaca terminal
o angina inestable es natural que los cuidados principales los brinde un cardiólogo, en la tabla anterior
observamos que 58 % de las consultas de los mismos son a pacientes a los que se les está dando la atención
principal. En otras palabras, se sustituyen los cuidados primarios del médico general por los del especialista.

4. Interconsulta

La visita es iniciada por pedido de otro médico. No hay continuidad en la atención y el médico no provee la
mayoría de los cuidados.

Este es uno de los dos tipos clásicos de consulta del especialista dentro de sistemas de atención coordinados por
médicos de familia.

5. Atención especializada

Hay continuidad y el paciente es regular. Sin embargo, sólo una parte de su atención (la que tiene que ver con
el área de la especialidad) es dispensada.

Este es el segundo tipo de consulta del especialista en el modelo descripto en el punto anterior.

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G e n e r a l i s t a s v e r s u s E s p e c i a l i s t a s ( e v i d e n c i a s s o b re e l m a n e j o d e l o s p a c i e n t e s
a nt e proble mas definidos)

El rol que tanto el generalista como el especialista deben cumplir dentro de los sistemas de atención médica
es materia de controversia y debate en la actualidad. Los especialistas y subespecialistas son, en general,
escépticos con respecto a que los generalistas puedan estar suficientemente bien entrenados para el desafío
que implica el manejo del conocimiento y de las habilidades técnicas de la medicina moderna. Este escepticismo
probablemente obedezca, entre otras cosas, a que cuando recibieron su formación de grado o de posgrado
(de los ‘60 a los ’80), pocos médicos elegían especialidades generalistas para desarrollarse profesionalmente.

En Argentina, los especialistas superan a los generalistas en una proporción de dos a uno (considerando
generalistas a médicos de familia, clínicos, generalistas y pediatras generales). Los nuevos modelos de atención
médica, hegemonizados por los sistemas gerenciados y la capitación (que profundizaremos más adelante),
exigen una mezcla de generalistas y especialistas más uniforme. En la mayoría de las organizaciones gerenciadas
en EE.UU., modelo que también se está imponiendo en nuestro país, esta proporción es de uno a uno, y esta
mayor proporción de MAPs se justifica de acuerdo a premisas como mayor acceso, reducción de costos y
mejoramiento de la atención.

La proporción de especialistas supera a la de generalistas en nuestro país. Sin embargo, los nuevos
modelos de atención médica están basados en el médico de atención primaria.

Sin embargo, se conoce poco sobre cuáles podrían ser las consecuencias de esta transformación en función
de los conocimientos y las destrezas que tanto generalistas como especialistas poseen para manejar
determinadas enfermedades. En un estudio se evaluaron las investigaciones publicadas sobre las intervenciones
clínicas de los generalistas y los especialistas ante problemas definidos. Comparados con los especialistas, los
generalistas enfrentan un espectro de presentaciones clínicas más variado, son más accesibles, ven más pacientes
por unidad de tiempo, son menos costosos y proveen cuidados más continuos e integrales. En cambio los
especialistas, en parte debido a su mayor educación y entrenamiento, poseen un profundo y más experto
entendimiento de un número limitado de enfermedades en sus respectivos dominios y están calificados para
realizar numerosos procedimientos diagnósticos y terapéuticos que los generalistas no pueden realizar.

En comparación con internistas y médicos de familia, hay evidencia sobre un mejor manejo de los cardiólogos
en el cuidado de pacientes con infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca, de los psiquiatras en el manejo
de la depresión mayor, de los infectólogos en el manejo del SIDA y sus complicaciones, de los reumatólogos
en el manejo de algunas afecciones musculoesqueléticas. Por el contrario, otros estudios demuestran igual o
aun mejor manejo de algunas condiciones, cuando estas son seguidas por generalistas.

Uno de los estudios más convincentes que comparó el proceso y los resultados de la atención de generalistas
(médicos de familia e internistas generales) versus especialistas (cardiólogos y endocrinólogos) en el manejo
de cuatro problemas definidos (diabetes, hipertensión, insuficiencia cardíaca e infarto miocárdico reciente)
fue el MOS (Medical Outcome Study –Estudio sobre resultados médicos). Este estudio, realizado sobre más
de 20.000 pacientes adultos en varias ciudades de EE.UU., demostró que los generalistas, inclusive ajustando
por mezcla de patologías, comorbilidades y severidad, utilizaban significativamente menos recursos que los
especialistas con, por lo menos, iguales resultados. Los médicos de familia utilizaban aun menos recursos
que los internistas para obtener los mismos resultados.

El estudio GUSTO comparó distintos trombolíticos en el tratamiento del infarto miocárdico. Este estudio
se realizó en 2.600 pacientes americanos y 400 canadienses. Los pacientes americanos vieron más
frecuentemente a internistas y cardiólogos en el año luego del infarto que los canadienses, que vieron más
frecuentemente a médicos de familia. Al finalizar el primer año, el 53 % de los americanos versus el 24 % de

]
12
los canadienses habían tenido un procedimiento de revascularización coronaria. Si bien los pacientes
americanos tuvieron menos angina y disnea que los canadienses, la mortalidad fue la misma en ambos grupos
(10 %), sin encontrarse diferencias en relación con la percepción general de su salud y la proporción de
pacientes con empleo activo.

Por otro lado, en una encuesta realizada en dos estados de EE.UU. a médicos de familia, internistas y
cardiólogos que hubieran asistido a algún paciente con infarto de miocardio en los últimos meses, demostró
que los médicos de familia y los internistas conocían menos que los cardiólogos la efectividad de drogas que
habían mostrado en distintos trabajos prolongar la sobrevida en el infarto, tales como los betabloqueantes o
los trombolíticos, o disminuirla, como la lidocaína o el diltiazem. Un estudio publicado recientemente confirma
este hallazgo también en relación a generalistas versus especialistas en la sobrevida luego del infarto. Los
pacientes internados con infarto por un cardiólogo tuvieron 12 % menos de mortalidad al año, a pesar de
que utilizaron más procedimientos y medicación. Otro estudio demuestra mejores resultados de los
infectólogos especializados en SIDA versus los médicos de familia e internistas en el manejo de pacientes
con SIDA, tanto en expectativa como en calidad de vida.

Si bien ciertas diferencias apuntan a deficiencias corregibles de los generalistas, las mismas no son tan
dramáticas como sí lo son las deficiencias observadas tanto en los generalistas como en los especialistas
en los mismos estudios. La evidencia no es aún concluyente, a pesar de que tal vez el estudio más
importante de los que se han realizado, el MOS, no parece mostrar diferencias en los resultados y sí en
la utilización de recursos entre generalistas y especialistas frente a una misma enfermedad. De todos
modos, algunas cosas pueden adelantarse. No es recomendable que el MAP maneje en forma exclusiva,
sin consultar con el especialista, a pacientes con infartos miocárdicos recientes, con SIDA o con patologías
complejas que requieren una puesta al día permanente para tratarlas correctamente, a menos que tenga
una formación complementaria en estas áreas. Pero es claro que, en nuestro país al menos, la mayoría
de los especialistas manejan habitualmente problemas para los que definitivamente no se requiere el
tipo de entrenamiento que han recibido y que la mayoría de las veces redunda en un uso más intensivo
y tal vez de menor calidad que el proporcionado por los médicos generalistas.

4
C O M U N I D A D Y E N F E R M E D A D . E L P E R F I L D E L M É D I C O D E FA M I L I A

La Atención Primaria orientada a la comunidad

La Atención Primaria vista sólo desde una perspectiva clínica tiene evidentes limitaciones. En primer lugar,
al reflejar exclusivamente el espectro de los pacientes que consultan al sistema, no considera la real distribución
de los problemas de salud de la comunidad. En segundo lugar, tiene dificultades para comprender el verdadero
impacto de los factores ambientales y psicosociales sobre la etiología y la progresión de las enfermedades, ya
que, en general, los médicos desconocen el medio en el cual los pacientes viven, trabajan y se desarrollan. Por
lo tanto, la información sobre la naturaleza y la distribución de los problemas de salud de una comunidad no
puede ni debe basarse sólo en la experiencia de médicos trabajando en hospitales o consultorios.

La base del concepto de Atención Primaria Orientada a la Comunidad radica en el uso apropiado de
las habilidades clínicas y epidemiológicas, y de los instrumentos que proveen las ciencias sociales y
la investigación en servicios de salud, para diseñar programas destinados a resolver necesidades de
salud de una población definida.

]
13
Comunidad y enfermedad

Muchos estudios demuestran que los médicos ven sólo una pequeña fracción de los problemas de salud que
aquejan a la población en un período dado. White y colaboradores resumieron estos datos ya en 1961, como
se observa en la figura siguiente:

Prevalencia de enfermedad y utilización de recursos médicos entre 1.000 adultos por mes en EE.UU. y Gran
Bretaña.

1000 adultos en riesgo

750 reportan algún problema de salud

250 consultan al médico

9 se internan

5 son derivados a otro médico

1 es derivado a un centro terciario

De 1000 personas en riesgo de enfermar, 750 refieren algún padecimiento por mes y sólo 250 consulta
al médico, confirmando que la mayoría de los problemas de salud se resuelven en el nivel de
autocuidados y nunca llegan a conocimiento del médico. Sin embargo, y pese a que sólo 1 de cada
1000 adultos en riesgo por mes se interna en un hospital terciario, los contenidos de la formación
médica están fuertemente hegemonizados por el modelo hospitalario.

Hay ciertos problemas de salud por los que, en general, todos consultan eventualmente al médico: pérdida
marcada de peso, fiebre prolongada, dolores de pecho, y problemas por los que probablemente nadie consulta:
algias mínimas luego de un partido de fútbol o una roncha por picadura de mosquito. Entre estos dos
extremos se encuentra la mayoría de los problemas que aquejan a la gente pero que no necesariamente
constituyen motivos de consulta al médico .

Muchas veces nos preguntamos por qué recibimos la consulta de un joven sano, que sólo tiene un resfrío
común, y a la vez la de una madre que trae a su niño severamente deshidratado por una diarrea aguda que
comenzó varios días antes. ¿Por qué una mujer viene a la consulta preocupada porque ha tenido un episodio
de dolor punzante inframamario, que ella misma cree que no es coronario y otro paciente llega a la guardia
con un infarto de miocardio confesando que padecía dolores de pecho desde bastante tiempo atrás? Estas
diferencias en el umbral de consulta a los proveedores de salud entre las personas están dadas por la llamada
conducta ante la enfermedad. Según la definición de Mechanic (1962), “son las maneras por las cuales diferentes
síntomas pueden ser diferentemente percibidos, evaluados y actuados por distintos tipos de personas”. El
tener un padecimiento no necesariamente quiere decir que el individuo quiera “adoptar” su problema. Cuando
una persona consulta al médico y es etiquetada como enferma, comienza a jugar un rol nuevo en la comunidad,
el llamado “rol de enfermo” (“sick role”, en la definición de Sigerist y Parsons). El rol de enfermo conlleva

]
14
algunos privilegios cuando la sociedad los exime de ciertas tareas sin que sean responsabilizados por ello.

Los problemas de salud por lo que se consulta al médico dependen de la manera en que los síntomas
son percibidos, evaluados y actuados por los distintos tipos de personas. Es decir que tener un
padecimiento no significa que la persona lo adopte como problema de salud y consulte al médico.

El perfil del médico de familia (MF)

No existe un modelo estándar del médico de familia (MF), ya que los contenidos de su práctica varían de
ámbito en ámbito. Si bien entre los médicos de cualquier especialidad existen diferencias en el tipo de práctica,
entre los médicos generales, en virtud de la mayor variedad y versatilidad de problemas que maneja en
comparación con un especialista lineal, se encuentran diferencias mucho mayores.

La principal fuente de variación en la práctica del MF se vincula con el contexto local donde el médico
desarrolla su ejercicio profesional. Este contexto está fuertemente influido por la estructura de la
población, las condiciones socioeconómicas, la relación médico/población, la disponibilidad de otros
servicios de atención primaria, secundaria y terciaria y la organización administrativa de los sistemas
de servicios de salud.

Por ejemplo, en comunidades donde la relación médico/población es muy baja, como ocurre en áreas rurales
o de bajos recursos, el MF tiene una práctica ampliada que incluye la cobertura de servicios de salud como
los cuidados del embarazo, parto natural y cesárea, cirugía menor, manejo de la emergencia y el trauma, etc.
Por el contrario, la disponibilidad de otros médicos que proveen atención primaria como internistas, pediatras
u obstetras modifica en gran medida el espectro de problemas y servicios que atiende el MF en centros
urbanos. En las grandes ciudades, el MF atiende menos niños y los que ve son, en general, mayores de 7 años;
no hace partos, si bien muchas veces comparte con el obstetra los cuidados prenatales; y rara vez hace
procedimientos de cirugía menor y manejo de las emergencias.

En una práctica típica de un MF compuesta por 1.200 a 2.000 pacientes, dos tercios de los mismos serán
vistos en un año. Una manera de analizar el espectro de casos que atiende es conociendo la frecuencia de
problemas en su población. La codificación de los motivos de consulta para investigar la prevalencia e
incidencia de diferentes problemas de salud es la forma más eficiente y segura. Cuando los sistemas de
codificación son compatibles y los criterios de codificación son uniformes, es posible comparar distintos
tipos de MF y distintos tipos de práctica; por ejemplo, práctica urbana vs. rural, sistema prepago vs. obra
social vs. público, etc. Un ejemplo de sistemas de codificación compatibles son la novena o la décima edición
del Código Internacional de Enfermedades (CIE 9-10) de la Organización Mundial de la Salud, segunda
edición del Código Internacional de Problemas de Atención Primaria (CIPSAP-II) o CIAP (versión
modificada del CIPSAP II) para problemas en el ámbito de la Atención Primaria, Sistema de Agrupamientos
Diagnósticos (Diagnostic Clusters), etc.

La Unidad de Medicina Familiar y Preventiva (UMFyP) del Hospital Italiano de Buenos Aires comenzó a
codificar las consultas en sus centros de atención en 1992. El sistema de codificación empleado fue el de los
Agrupamientos diagnósticos (“Diagnostic Clusters”) desarrollados para Medicina Familiar en EE.UU.
(Schneeweeiss, 1985), adaptados a las características de nuestra población. Nuestro sistema de registro consta
de 116 agrupamientos diagnósticos compatibles con el CIE-9 de la OMS, que permiten clasificar
adecuadamente aproximadamente 85 % de los problemas atendidos por nuestros médicos de familia. Actualmente,

]
15
la codificación de los episodios de cuidado en nuestra Unidad se realiza con el CIAP, que es el sistema desarrollado
por la Organización mundial de Médicos de Familia (WONCA) para la codificación de los diagnósticos en
Atención Primaria (ver más adelante en el capítulo “Historia clínica orientada al problema”).

El porcentaje de los 30 problemas de salud más frecuentes del total de consultas en nuestra población puede
observarse en las siguientes tablas, comparándolas con las frecuencias registradas en la práctica de los médicos
de familia en Estados Unidos:

Diagnóstico NAMCS1 UMFyP2

1. Examen General y Control de Salud 14.5 31
2. Infección de vías respiratorias inferiores 9.3 5.6
3. Hipertensión arterial 6.8 15.5
4. Injurias en tejidos blandos 4.2 2.1
5. Torceduras y esguinces 3.6 2.5
6. Infección vías respiratorias inferiores 3.1 1.4
7. Cuidados prenatales y postnatales 2.9 1.3
8. Cardiopatía isquémica 2.5 1.5
9. Diabetes Mellitus 2.4 2.2
10. Depresión/Ansiedad 2.3 9.8
11. Dermatitis/Eczema 2.2 1.6
12. Obesidad 2.2 7.6
13. Osteoartritis 2.1 1.3
14. Seguimiento médico/quirúrgico 1.7 1.6
15. Diarrea aguda/gastroenteritis 1.7 0.9
16. Infección urinaria 1.7 1.3
17. Otitis media 1.4 1.1
18. Rinitis crónica 1.3 1.0
19. Fracturas/luxaciones 1.2 0.5
20. Infección no micótica de la piel 1.2 0.5
21. Dispepsia 1.2 3.6
22. Bursitis/Sinovitis/Tenosinovitis 1.1 0.9
23. Vaginitis/Vulvitis/Cervicitis 1.1 0.9
24. Sinusitis 1.1 0.6
25. Dolor lumbar bajo 1.0 2.8
26. Fibrositis/Mialgia/Artralgia 1.0 4.1
27. Cefaleas 0.7 1.5
28. Desórdenes menstruales 0.7 1.3
29. Asma 0.7 0.8
30. Anemia ferropénica 0.7 1.0

1 Datos obtenidos del NAMCS (Encuesta de problemas de salud registrados en las consultas) para los médicos de familia en
Estados Unidos correspondiente a 1978. 2 Datos de la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Buenos
Aires (UMFyP), obtenidos de 102.000 consultas en 26.000 pacientes entre 1993 y 1996.

]
16
Otros problemas que figuran dentro de los primeros 30 problemas en la UMFyP pero no en el NAMCS son:

Problemas psicosociales, individuales y familiares 5.5 %

Hiperlipoproteinemias 4.2 %
Trastornos de la personalidad 1.6 %
Trastornos de la tiroides 1.6 %
Várices en miembros inferiores 1.3 %
Dolor abdominal sin especificar 1.2 %
Colon Irritable 1.0 %

Si bien en ambos registros se superponen la mayoría de los problemas dentro de los primeros 30, en muchos
casos los porcentajes difieren. Por ejemplo, los médicos de familia americanos están más expuestos a consultas
por lesiones de partes blandas características de los deportistas o por cuidados del embarazo, mientras que
están menos expuestos a problemas del área psicosocial, hipertensión arterial o problemas funcionales
digestivos, en comparación con los médicos del Hospital Italiano.

Excluyendo el control periódico de salud, aproximadamente el 80 % de las consultas incluye alguno

de los 30 problemas más prevalentes. Esto es importante ya que, como dijimos anteriormente, el
entrenamiento de los médicos de familia debe estar relacionado con los problemas por los que consulta
la población a la que asiste.

Además, la codificación permite registrar los problemas manejados por el MF en cada consulta, y esto es una
medida de la carga de trabajo del mismo. En la UMFyP se manejan, en promedio, 1.6 problemas de salud por
consulta.

5
L A F O R M A C I Ó N D E L M É D I C O D E FA M I L I A

El conocimiento de nuestro sistema de educación médica y sus influencias en el sesgo del médico que se
forma puede analizarse a través de lo que ocurre en el pregrado y el posgrado, en relación con el desarrollo
de médicos generalistas.

Pre gra do

Pocos aspectos de la educación médica son más difíciles de implementar que la compatibilización entre lo
que es y lo que debe ser la formación del estudiante de medicina desde una perspectiva societaria. Mas aun
cuando los objetivos y los contenidos de dicha educación y obviamente su producto final, el médico recién
graduado, están divorciados de las necesidades de las organizaciones de servicios de salud que se encargan de
emplear dicho recurso.

]
17
En cualquier disciplina, el rol que le cabe a la Universidad es el de formar sus recursos con la mayor excelencia
posible pero acorde a las necesidades de la comunidad en la que está inserta. Dichas necesidades surgen del
reclamo de esta sociedad expresado a través de los distintos subsectores de la salud. Al liderar el cambio los
sectores de salud (y no el estado o las universidades) enfrentados a una crisis estructural de financiamiento
de la atención médica, nos encontramos con que las escuelas de medicina aún tienen una enseñanza
hegemonizada por los investigadores básicos (aunque esto también con un grado creciente de deterioro) o
por los especialistas como modelos clínicos, y tan fragmentada como lo está nuestro sistema de salud. Los
graduados, formados por profesores con especialidades “exitosas”, eligen especialidades “exitosas” en lo
académico y en lo económico. Desafortunadamente, estos nuevos especialistas, en el nuevo contexto imperante,
tienen serias dificultades para conseguir trabajo. Muchos de ellos deben resignar parcialmente su rol de
especialistas y hacer atención primaria sin haberse formado adecuadamente para ello, o reconvertirse en
generalistas, desperdiciándose entonces los recursos que se insumieron en su formación.

La Facultad no debe tampoco intentar formar sólo generalistas, sino brindar un abordaje neutral que
le permita al alumno elegir con menos sesgos. Dentro de los cambios curriculares fundamentales
que deberían hacerse se encuentra correr del hospital terciario al centro ambulatorio y comunitario el
sitio de formación clínica de los estudiantes de medicina.

En países como los EE.UU. y la Argentina, cuya mezcla médica está fuertemente dominada por los especialistas
(relación de 2.5 a 1 en el primero y aproximadamente de 2 a 1 en el nuestro), estos cambios deben hacerse aún
más rápidamente. Así es como, respondiendo al mandato general de tener una fuerza médica compuesta por
50 % de generalistas (médicos de familia, clínicos y pediatras generales) para los primeros años del siglo
XXI, EE.UU. creó en 1988 un foro de distintas organizaciones de Atención Primaria con el objeto de modificar
la educación médica para facilitar la elección de especialidades generales por parte de los estudiantes. Dentro
de las recomendaciones más importantes figuran:

• Asegurar que cada estudiante tenga una experiencia longitudinal con un médico generalista cuya práctica
refleje la continuidad y la coordinación de los cuidados.
• Utilizar como sitios de enseñanza centros asistenciales no localizados dentro de hospitales académicos.
• Exponer a los estudiantes a un mínimo de 150 horas en los años preclínicos, de las cuales el 50 % debería
ser dedicado a actividad supervisada con pacientes.
• Brindar un curriculum generalista junto a la enseñanza de otras disciplinas clínicas.
• Incluir profesores generalistas para orientar y entrenar a los alumnos.

La formación de médicos con un criterio generalista es una de las deudas aún no saldadas por nuestras
escuelas médicas, a pesar de que en alguna de ellas, como la de la Universidad de Buenos Aires, se
han dado pasos importantes en este sentido, como ha sido la creación del Departamento de Medicina
Familiar y de las asignaturas Medicina Familiar I en el ciclo biomédico y II en el clínico.

Posgrado

Si bien las fuerzas que impulsan la reforma de los servicios de salud claman por mayor número de médicos
de familia y generalistas, ese deseo contrasta con una realidad opuesta: cada vez una menor proporción de
médicos eligen disciplinas afines a la atención primaria. Muchos de los motivos dependen de los aspectos que
mencionamos en relación al pregrado, pero también existen otras barreras que hay que enfrentar para resolver
este problema.

]
18
Barreras para el desarrollo de médicos generalistas

1. De la Facultad de Medicina

Existe consenso sobre que las experiencias clínicas longitudinales con médicos generalistas juegan un rol
significativo en la elección de Medicina Familiar como especialidad. Si las escuelas médicas carecen de modelos
generalistas entre sus profesores, las posibilidades de que los alumnos elijan especialidades generalistas es
escasa. Por otro lado, la formación básica de los primeros años de la carrera promueve una cierta cultura
institucional en cuanto a que el abordaje en detalle y subespecializado es la mejor manera de conocer y
practicar la medicina. Si a ello le añadimos una formación clínica basada en pacientes internados en hospitales
terciarios, los resultados que se obtienen son los lógicos y naturales.

2. De las residencias médicas

Las residencias clásicas, tanto de Medicina Interna como de Pediatría, reflejan más las necesidades de los
hospitales donde funcionan que el modelo de internista o de pediatra que la sociedad necesita. A menudo
muchas residencias de clínica no tienen prácticamente actividad ambulatoria (menos del 10 % del tiempo
total de la residencia), no están debidamente supervisadas y los casos que los residentes ven a lo largo de su
formación no reflejan lo que deberían ver para entrenarse como generalistas. El caso de pediatría es tan
preocupante como el de clínica, ya que si bien el componente ambulatorio es mayor (25-30 %), sus residencias
también forman pediatras con sesgo internista cuando los cuidados en la infancia requieren del médico
habilidades y destrezas para la prevención y el manejo de los problemas en el niño sano, que constituyen
aproximadamente un 90 % de la atención.

Aun cuando hoy es obvia la necesidad de formar más generalistas, a juzgar por la mayor oferta de empleo
para médicos de familia y generalistas, y por el actual contexto local e internacional, existen sorprendentemente
pocos programas de residencia de Medicina Familiar/General en nuestro país. A pesar del aumento de su
número en los últimos años, la cantidad de egresados es insuficiente para satisfacer la demanda presente,
agravada porque muchos programas no acreditan la calidad necesaria para formar un recurso competitivo.
En Estados Unidos, luego de 25 años de impulso de programas de residencia en Medicina Familiar, funcionan
hoy alrededor de 450 programas con más de 11.500 vacantes.

3. De la cultura médica

Los médicos están imbuidos de la cultura médica en la que se desarrollan y esa cultura ha sido creada por los
especialistas. La existencia de jerarquías implícitas en la escala de “prestigio” habitualmente pone a los
generalistas en el último lugar de la lista. Los especialistas no valoran la actividad de los médicos de familia,
especialmente la de aquellos que trabajan en centros periféricos donde vive población de bajos recursos o
que trabajan en medio rural o semirural. Asimismo, los especialistas tienen una percepción distorsionada de
la competencia y el patrón de trabajo de un MF, por lo que no entienden que un generalista pueda tener
dominio sobre un amplio espectro de problemas y patologías.
Muchos de los argumentos que los especialistas esgrimen pueden resumirse en estas falsas creencias de la
cultura médica imperante (I. McWhinney, 1989):

«El generalista no puede cubrir el campo completo del conocimiento médico»

«Dada cualquier área médica, el especialista siempre sabe más que el generalista»
«La especialización en el conocimiento ayuda a eliminar la incertidumbre»
«La especialización permite profundizar el conocimiento»
«El avance científico y tecnológico multiplica la carga de información que el médico debe manejar»
«Los errores en medicina son causados por falta de información»

]
19
Para aquellos que están embebidos dentro de lo que constituye la “Cultura de la Medicina Académica” y la
“misión del médico como científico” en su concepción tradicional, la Medicina Familiar no se compadece
con los ideales de descubrimiento, innovación y avance tecnológico.

Finalmente, los especialistas ganan mucho más dinero, tienen menor carga asistencial, están menos expuestos
a problemas que los saquen del foco médico y experimentan a lo largo de su carrera clínica menos desgaste
que los generalistas.

4. De la comunidad

En las comunidades pequeñas, donde predominan los médicos de familia, la gente le da gran valor a los
cuidados integrales y continuos así como a la coordinación de la atención, y menos valor a los cuidados
especializados. En comunidades mayores, especialmente las que poseen hospitales complejos y Facultad de
medicina, la gente está acostumbrada a ser atendida por especialistas y muchas veces también está convencida
de que dicha atención es la mejor, por lo que no valora tanto ni la coordinación ni la longitudinalidad.

El problema en nuestro país

La capacitación en el posgrado inmediato depende, en gran medida, del sesgo de la escuela médica donde el
alumno realizó su formación. En la Argentina, no es de sorprender que los graduados prefieran las
especialidades tradicionales para hacer su entrenamiento. Más aún, los médicos recién graduados desconocen
casi absolutamente las condiciones de trabajo en el mercado de la salud y cómo ello los puede afectar en
relación con la especialidad que elijan. Como mencionamos antes, existe un divorcio casi total entre las
necesidades de las organizaciones de salud (que en mayor o menor medida expresan los deseos de la sociedad)
y del Estado como regulador y la Universidad como formador del recurso. El resultado es que no existe en
nuestro país un número de médicos generalistas, formados en residencias médicas de Medicina Familiar/
General, capaz de satisfacer las necesidades actuales de los diferentes sistemas de salud.

Como consecuencia de ello, muchas organizaciones privadas y de la seguridad social intentan resolver esta
encrucijada por medio de la “reconversión” de médicos clínicos entrenados en el enfoque clásico de la Medicina
Interna a clínicos generales, entrenados en medicina ambulatoria y con un abordaje integral a los problemas
de salud. Los instrumentos empleados para la capacitación son Programas o cursos de uno o dos años
brindados, en general, por centros académicos de Medicina Familiar.

La reconversión de médicos entrenados en otras disciplinas para ejercer la Medicina Familiar es una
necesidad motivada por la urgencia de disponer de médicos que sean funcionales a los cambios
impulsados por la reforma de los servicios de salud en nuestro país. Se trata de una etapa de transición
para solucionar las dificultades de contingencia, pero de ninguna manera puede reemplazar el
entrenamiento formal en Programas de Residencia de Medicina Familiar/General.

De hecho, la Asociación Argentina de Medicina Familiar (AAMF), en su proceso de certificación que comienza
en 1997, permite, por un período limitado, a médicos sin residencia en Medicina Familiar/General pero que
hayan realizado programas de reconversión acreditados, rendir el examen de la especialidad, si además reúnen
determinada cantidad de créditos educativos y se encuentran desarrollando actividad asistencial en atención
primaria.

]
20
6
C O N T E N I D O S D I F E R E N C I A L E S D E L A M E D I C I N A FA M I L I A R

Todas las especialidades poseen un cuerpo particular de conocimientos, códigos, habilidades y destrezas, y
tecnología que les permiten configurar una identidad como tales. Estos atributos están incluidos en la misma
definición de cualquier especialidad médica. Hemos descripto los contenidos particulares de la práctica de la
Medicina Familiar. Ahora toca el turno de definir y describir los instrumentos que la Medicina Familiar
emplea y que le dan un marco conceptual diferente como especialidad.

Los contenidos de la formación del generalista deben estar centrados en el paciente y la familia, y no en
una disciplina, así como debe estar centrados en la comunidad y no en el hospital. Deben proveer el
conocimiento y las destrezas necesarias de la Medicina Ambulatoria. En este paradigma, la prevención,
el diagnóstico y el tratamiento deben ser enseñados para cubrir las necesidades de los individuos,
familias y comunidades, y no presentados como componentes del dominio de las especialidades.

Los contenidos e instrumentos de la Medicina Familiar pueden resumirse de la siguiente manera:

a) Contenidos biomédicos y psicosociales

El MF debe tener un conocimiento integrado de la ciencia biomédica en cuanto a etiología, fisiopatología,

presentaciones clínicas, historia natural y el estado del arte del tratamiento que le permita atender
adecuadamente las necesidades de sus pacientes, pero dicho conocimiento debe enfatizar los problemas más
frecuentes en el ámbito de la atención primaria, donde la prevalencia de los problemas serios es muy baja. Sin
embargo, ya que también los problemas inusuales o las presentaciones raras son vistas primero por el MF, su
entrenamiento también debe contemplar la exposición a determinadas enfermedades y pacientes a lo largo
de su formación.

Si el MF practica una medicina de contexto, no puede estar ajeno a la problemática psicosocial que el
individuo y la familia traen a la consulta. Para esto, debe poder distinguir entre lo que es “la persona
dentro de la familia” y lo que es “la familia dentro de la persona”. La primera definición representa las
relaciones interpersonales en el grupo familiar, mientras que la segunda representa las experiencias
familiares incorporadas por la persona.

Tradicionalmente, el manejo de problemas como depresión, ansiedad, distrés y crisis vitales fue declarado
por los mismos médicos territorio de la psiquiatría, empleándose para su tratamiento abordajes y “encuadres”
característicos de dicha especialidad. Pocas cosas contribuyeron tanto a la fragmentación de la atención
como la división cartesiana entre problemas del cuerpo para los clínicos y problemas de la mente para los
psiquiatras.

Este enfoque trae aparejadas, además, algunas dificultades cuya mayor consecuencia es un manejo inadecuado
de estos problemas en un porcentaje alto de pacientes que son vistos en el ámbito de la atención primaria.
Algunas de estas dificultades son las siguientes:

]
21
• A veces los pacientes presentan una “mezcla” de problemas cuya solución debe ser integradora (por
ejemplo, un paciente diabético con mal control de su glucemia porque está deprimido, debido a la pérdida
de un ser querido).
• Muchos pacientes traen a la consulta problemas físicos que enmascaran desórdenes de personalidad o
trastornos afectivos (por ejemplo, pacientes somatizadores e hipocondríacos, pérdida de peso por
depresión, etc.).
• La mayoría de los pacientes que consultan por trastornos afectivos no desean ser vistos por un psicólogo
o psiquiatra y sólo en algunos casos aceptan ser derivados luego de que el médico de cabecera comenzó a
trabajar en el problema.

Otra de las consecuencias de esta división fue dejar fuera la esfera social, alejando del médico la responsabilidad
que también le cabe en el manejo de estos problemas. Aun cuando muchas veces no está en sus manos poder
solucionarlos, el médico de familia puede movilizar recursos de la comunidad junto al equipo de salud, que
permitan al menos dar alguna respuesta de alivio. Lamentablemente, en la medida en que el médico general
no está expuesto a los problemas de la esfera psicosocial tampoco puede adquirir la experiencia para manejarlos
con idoneidad.

Cuando el individuo consulta al médico, aun una consulta en salud, no trae problemas y necesidades
médicas, o psicológicas o sociales, sino problemas y necesidades “a secas”. Sólo un médico cuyo
abordaje sea indiferenciado, donde lo médico, lo mental y lo social se encuentren integrados, puede
también dar respuestas y soluciones integrales.

b) Ciclo vital

El curriculum debería reflejar los conocimientos, destrezas y actitudes que se relacionan con los pacientes y
las familias en distintos momentos del ciclo vital, además del manejo correcto de las patologías médicas
frecuentes. Los contenidos mínimos deberían ser los siguientes:

Prenatal-Nacimiento Planificación Familiar, Colocación de DIUs, Nutrición,

Hábitos y Estilos de vida, Preparación para el parto,
Factores de riesgo.
Infancia Crecimiento y Desarrollo. Trastornos de Conducta y Escolaridad.
Inmunizaciones. Parentalidad. Abuso físico, emocional y sexual.
Adolescencia Trastornos de escolaridad. Injurias por Deporte.
Prevención del Tabaquismo y drogadicción.
Sexualidad. Enfermedades de Transmisión sexual.
Conductas Violentas. Depresión. Trastornos de la Alimentación.
Parentalidad.
Adultos jóvenes (20-30 años) Salud ocupacional. Anticoncepción. Parentalidad.
Drogadicción. Divorcio. Salud mental. Enfermedades crónicas.
Obesidad.
Edad media (40-50 años) Prevención. Menopausia. Desempleo. Depresión. Incapacidad.
Envejecimiento temprano Prevención. Pérdida del trabajo. Depresión. Impotencia. Duelo (60-70
años). Demencia. Red de apoyo.
Geriatría Envejecimiento normativo. Depresión. Polifarmacia.
Caídas. Fractura de cadera. Trastornos de la próstata.
Problemas dentales. Institucionalización y red de apoyo.

]
22
c ) M e d i c i n a c e n tr a d a e n e l p a c i e n te : re l a c i ó n m é d ic o - p a c i e n te - f a m il i a y ma n e jo
de la ent re vist a médic a

Como ya se ha dicho, la Medicina Familiar, a diferencia de otras especialidades, enfatiza lo que se han definido
como valores nucleares (“core values”) de la atención primaria, definiéndose a sí misma más en función de
las relaciones interpersonales que de ciertas enfermedades o tecnologías. La práctica de esta especialidad
tiene que ver con el verdadero objeto de cuidado: “la persona” y no “la persona con alguna enfermedad”. El
rol clave del generalista es, entonces, responder a la presentación inicial del padecimiento dando cuenta del
sufrimiento que trae el paciente a la consulta, a la vez que efectúa una evaluación clínica. Cómo se desenvuelvan
las cosas ulteriormente tiene que ver con esa respuesta inicial.

La cualidad intrínseca de esta relación permite que dos personas, inicialmente desconocidas, pueden sentirse
cómodas y llegar a un grado importante de intimidad. Con el tiempo, este vínculo puede permitir una discusión
segura y constructiva de asuntos personales y privados. Este tipo de relación es, de por sí, curativa a pesar de
que el clínico no haya aún “desplegado” sus habilidades técnicas. La manera en que el médico y el paciente se
relacionan es uno de los determinantes más importantes del resultado de la consulta, tanto en satisfacción
mutua como en adherencia del paciente a las recomendaciones efectuadas.

El manejo efectivo de la entrevista médica adquiere una importancia fundamental como puerta de
entrada al reconocimiento e identificación de la necesidad que el paciente trae a la consulta. La
entrevista es el escenario donde mejor se puede describir el estilo de relación que se entabla entre el
médico y el paciente.

Hace ya veinte años, Szasz y Hollender describieron tres modelos básicos de relación médico/paciente: 1)
Relación activa/pasiva : basada en un modelo padre–bebé o paternalista, en el que el paciente tiene poco
control sobre las decisiones que se toman sobre su cuidado; 2) Relación de guía y cooperación : basada en la
relación padre-niño, en la que el médico aconseja y el paciente sigue las recomendaciones. A pesar de ser un
estilo es menos autoritario que el anterior, existe una hegemonía médica en la toma de decisiones; 3) Relación
de participación mutua : es un modelo de relación adulto–adulto, en la que el médico supervisa mientras el
paciente realiza las actividades diarias del tratamiento. En este modelo, aun cuando la relación no es igualitaria,
el éxito de la intervención depende de ambas partes del binomio. Aquí el médico ayuda al paciente a ayudarse
a sí mismo y también a él mismo, por lo que se constituye en un “socio” privilegiado de esta relación.

El MF debe manejar en la entrevista técnicas adecuadas que le permitan versatilidad y flexibilidad en la

relación con el paciente. Esto significa no cristalizar un estilo determinado de relación sino hacer un uso
apropiado de cada estilo para cada circunstancia. Si bien esto es muchas veces adquirido por el médico a
través de la experiencia, es importante que el generalista tenga un entrenamiento específico. Algunas técnicas
de enseñanza y supervisión de las entrevistas para el estudiante y el residente, como el “audiotape” y el
“videotape” son de gran utilidad en este proceso de aprendizaje. Por ejemplo, parece natural acordar con
una relación paternalista y directiva (activa–pasiva) frente a un paciente con ventilación mecánica o con
trastornos del sensorio, o un cirujano con un paciente a punto de ser operado; lo mismo ocurre con una
relación de guía y cooperación frente a un paciente con una neumonía aguda tratada con antibióticos. El
mayor problema reside cuando se pretende utilizar un estilo directivo para el manejo de una condición
crónica como puede ser el control de la presión en un paciente hipertenso o de la glucemia en un individuo
diabético. Sin embargo, muchos doctores quedan cristalizados en un modelo de guía y cooperación sintiendo
que su autoridad puede comprometerse y los resultados clínicos verse amenazados, si les dejan a sus pacientes
demasiada autonomía o participación en las decisiones.

]
23
 Ninguno de estos modelos es necesariamente mejor que el otro; cada uno tiene su lugar y puede ser
inapropiado de acuerdo a la circunstancia. De la versatilidad y flexibilidad del médico dependerá que
utilice apropiadamente cada estilo de relación según cada circunstancia. El abordaje centrado en el
paciente, basado en un modelo de participación mutua, ha ganado apoyo en los últimos años. Este
abordaje entiende que los roles del clínico y el paciente, la naturaleza y la extensión de los problemas,
y las metas de la intervención deben estar acordados previamente. En tanto hay acuerdo, la
responsabilidad por los resultados de la interacción también es mutua.

Obviamente, el hecho de que se acuerden los roles del médico y del paciente no significa que estos sean los
mismos. Si bien este modelo de relación es atractivo, aún no hay evidencia sólida de que mejore los resultados
clínicos.

Relación médico paciente: satisfacción

El tipo de interacción médico–paciente es uno de los componentes que con mayor fuerza incide en la
satisfacción de los pacientes con el sistema de atención médica.

Matriz de Satisfacción y Efectividad Médica

Paciente/Resultado Efectivo Inefectivo
Satisfecho Ideal Inútil
Insatisfecho Frustrante Peligrosa

Como vemos, la relación entre satisfacción del paciente y efectividad de las intervenciones puede dar lugar a
diferentes resultados. Desde una relación ideal, en la que el paciente está satisfecho y la intervención es
efectiva, hasta una relación peligrosa, donde el paciente está insatisfecho y los resultados son inefectivos.
Desde luego, esto es considerando que la satisfacción del paciente y el resultado de la intervención son
fenómenos independientes.

La satisfacción del paciente con el médico condiciona en gran medida el éxito de las intervenciones
médicas.

Por otro lado, el tipo de relación médico–paciente que se establece tiene claras consecuencias con respecto a
los gastos en atención médica: la mala relación origina gastos “compensatorios”, en general inapropiados.
Algunos conceptos son ilustrativos:

• La insatisfacción mutua en la relación interpersonal es la principal causa del “doctor shopping”.

• La mala experiencia de los pacientes en su relación con los médicos actúa como barrera para la consulta
temprana y, por consiguiente, aumenta los costos ulteriores.
• La falta de confianza del paciente en su médico incrementa los costos, ya que se compensa con mayor
demanda de servicios médicos.
• La falta de confianza del médico hacia su paciente también origina mayor cantidad de servicios,
internaciones marginalmente beneficiosas y tratamientos costosos.

Muchos médicos residentes se sorprenden de la fidelidad que los pacientes guardan por sus viejos médicos
de cabecera, aún cuando la “calidad técnica” de la atención que ofrecen, en comparación con la que se ofrece

]
24
en los centros académicos donde trabajan, es notoriamente inferior. ¿Por qué esos pacientes siguen asistiéndose
con esos médicos? Simplemente, porque perciben que su médico les soluciona los problemas que los aquejan.

Los pacientes tienen expectativas y prioridades cuando concurren al médico y pretenden que ellas sean más
o menos satisfechas. Muchas veces son distintas a las del médico y ese asimetría explica muchos fracasos
terapéuticos. Un paciente puede percibir que el médico prioriza el control de su diabetes en lugar de atender
sus reiterados resfríos, generando una relación frustrante para ambos. Esas expectativas tienen mucho que
ver con las creencias y valores que el paciente tiene acerca de su padecimiento, dentro de la cultura en que
vive. La habilidad del médico de poder entender cuál es la necesidad que el paciente trae a la consulta es
también una condición para poder ser entendido y, por tanto, que el efecto de la intervención sea el deseado
por ambas partes.

Múltiples estudios confirman que las características del vínculo se relacionan con los resultados de
las intervenciones en el manejo de los problemas de salud, especialmente aquéllas que tienen que
ver con las características humanísticas del médico, que hacen a la comunicación con el paciente.

Marco actual de la relación médico-paciente

Lamentablemente, el contexto en el cual se desarrollan las interacciones clínicas está profundamente

influenciado por la organización del sistema de servicios de atención médica y la “democratización” de la
información. Por el lado de los médicos como empleados de una organización, tienen que responder no sólo
a las necesidades, deseos y demandas de sus pacientes sino también a las necesidades, deseos y demandas de
su organización. Cada vez más, encuentran mayores dificultades para atender a sus pacientes como estiman
que corresponde en función del escaso tiempo que pueden dedicar a cada consulta, o bien de la cantidad de
individuos que deben ver en pocas horas. A menudo, la presencia de un problema inesperado que trae el
paciente a la consulta genera, más que un desafío clínico, una suerte de ansiedad anticipatoria sobre lo que
puede significar el enfrentar dicho problema en cuanto al atraso de su consulta. Hay varios estudios sobre el
estrés que genera en el médico el escaso tiempo dedicado a cada consulta. Pero esto no es todo; a lo anterior
se le debe sumar la cada vez mayor intromisión de las organizaciones en los estilos de práctica, la creciente
pérdida de autonomía clínica y los sistemas de incentivos financieros que procuran alinear mejor a los médicos
con las instituciones para las que trabajan.

Por el lado de los pacientes, la percepción de la pérdida irremediable del vínculo unívoco del médico hacia
ellos, como protector de sus intereses genuinos, ha generado un estado de sospecha y desconfianza que se ve
materializado en reclamos permanentes, demandas muchas veces irracionales y a menudo litigios, creando a
veces un estado de alerta recíproca que daña irreparablemente los términos teóricos sobre los que debería
basarse la relación entre el médico y el paciente. Además, el acceso que hoy tienen los pacientes a la información
(especialmente de fuentes como Internet, donde la información es de calidad y confiablilidad muy variable)
desafía permanentemente el rol del médico como único poseedor del conocimiento y tiende a reducir, aunque
esto no es tan claro, la asimetría de información que caracteriza a la relación médico - paciente.

d) Epidemiología clínica

La epidemiología se define como “el estudio de la distribución y los determinantes de la frecuencia de

enfermedad en una población”. Esta definición tiene dos aspectos cuantitativos:

• Cuantificar la cantidad de enfermedad que existe o se desarrolla en un grupo de sujetos.

• Cuantificar la relación entre la exposición (factor de riesgo) y la enfermedad comparando la cantidad de
enfermedad que existe o se desarrolla en subgrupos definidos por la exposición.

]
25
 La Epidemiología Clínica es la aplicación del método epidemiológico al estudio de los problemas de
los pacientes. Tiene el objeto de minimizar los sesgos que conlleva la sola intuición clínica o la
experiencia no sistematizada en la toma de decisiones, y facilitar a su vez la práctica médica basada
en la mejor evidencia disponible sobre el verdadero impacto de las intervenciones en la modificación
de la historia natural de las enfermedades.

Aplicaciones del método epidemiológico en la práctica clínica

1) Estudiar las variaciones en los resultados de un padecimiento o enfermedad y de las causas

de tales variaciones

Es frecuente observar que la indicación o los resultados del tratamiento de una enfermedad varían
enormemente entre pacientes considerados “similares”; por ejemplo, la variabilidad en el control de la presión
entre hipertensos leves puede explicarse por el tipo de tratamiento que reciben, la adherencia, el apoyo
familiar, su situación laboral y económica, el seguro médico y la cobertura que tienen, etc.

Sin embargo, las causas más importantes de variabilidad tanto en el proceso como en los resultados de la
atención médica se explican por diferencias en los perfiles de práctica, incluso cuando estas diferencias se
ajusten por otros factores tales como la edad, el sexo o la patología de la población. Una gran cantidad de
estudios internacionales demuestran variaciones en las tasas de utilización de prácticas o procedimientos
entre distintas regiones aledañas (por ejemplo, entre Boston y New Haven en internaciones agudas, EE.UU.
y Canadá en tasas de utilización de cirugía cardiovascular, etc.). Otros estudios demuestran que los gastos en
atención médica en poblaciones similares varían de acuerdo con la proporción de médicos de atención primaria
(resultados del Medicare en EE.UU.).

Inclusive con médicos de familia trabajando en el mismo ámbito se pueden observar diferencias en distintos
indicadores, que a su vez expresan diferencias en los estilos de práctica clínica. Tal es el caso de lo que se
describe como ejemplo, con respecto a las tasas relativas de interconsulta a especialistas en la Unidad de
Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Buenos Aires, correspondientes a 1995:

I N T E R C O N S U L T A S A L A S E S P E C I A L I D A D E S
1.8

1.6

1.4

1.2

0.8 A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y

0.6

0.4
TASA RELATIVA +/- IC 95%
0.2

0
MÉDICOS DE FAMILIA

Cada letra es un médico de familia. La línea negra es la media de la práctica que se está midiendo para todos los
médicos de familia. Los indicadores miden la cantidad de servicios que utilizó la población del médico de familia en
relación con sus pares. Vemos que la dispersión entre los médicos es importante. Por ejemplo, el médico P tiene
una tasa de consulta a especialistas del doble que la del médico B.

]
26
Una manera de disminuir la variabilidad en la práctica clínica es a través de la implementación de guías que
si bien no tienen fuerza normativa, permiten la homogeneización de criterios para el manejo de diferentes
situaciones clínicas. Ejemplos de diferentes esfuerzos internacionales en este sentido son las guías elaboradas
por la AHCPR (Agencia federal de investigación y definición de políticas de salud en EE.UU.), el Proyecto
de Colaboración Internacional Cochrane con sede en Inglaterra, el OHCEN (red de evaluación sobre atención
médica de Ontario, Canadá) y otros similares en distintos lugares del mundo.

Las Guías de Práctica Clínica (“Clinical o Practice Guidelines”) elaboradas en base a la evidencia
científica disponible intentan orientar al médico en el manejo de diversos problemas de manera racional
y explícita, con el objeto de reducir las variaciones inapropiadas que claramente disminuyen la calidad
de atención médica. Desde luego, tal como expresa su definición, son sólo guías y no nuevos
catecismos ni recetas que reemplacen el juicio del médico ante cada paciente y a la medicina como
arte, además de como ciencia.

2) Mayor refinamiento y eficiencia en el proceso diagnóstico y la toma de decisiones

El importante desarrollo científico y tecnológico que la medicina ha experimentado en las últimas décadas, si
bien ha colaborado para el mejoramiento de la calidad de atención, también ha introducido proporcionalmente
más ruido que señal. El médico que asiste pacientes se ve hoy abrumado por una cantidad casi infinita de
distintas pruebas diagnósticas cuyos resultados, muchas veces, son difíciles de interpretar.

Cuando evaluamos a un paciente, cuando realizamos un extenso diagnóstico diferencial, cuando decidimos
elegir una determinada alternativa terapéutica, lo hacemos a través de evidencias externas que surgen del
interrogatorio, del examen físico o de los tests diagnósticos usuales. El médico intenta inferir, por medio de
estos indicadores, el “verdadero” estado del paciente. Manejarse en el territorio cenagoso de la incertidumbre
es difícil, a menos que esa incertidumbre sea representada y expresada a través de una probabilidad, a través
de la cual el médico encuentra un razonable punto de partida para obtener información adicional que lo lleve
a acercarse algo más a su “verdad”.

En el capítulo “Introducción a la epidemiología clínica” se desarrollan más extensamente estos aspectos.

3) Evaluación del impacto de las intervenciones sobre la modificación de la historia natural de las
enfermedades o condiciones (desarrollo de una práctica clínica basada en la evidencia)

La Medicina Basada en la Evidencia es una estrategia de aprendizaje que intenta llenar la brecha existente
entre la investigación y la práctica clínica corriente, brindando los elementos necesarios para poder interpretar
críticamente la literatura y asegurar la calidad de atención médica. David L. Sackett, uno de los “fundadores”
de esta disciplina que aplica directamente los conceptos de la epidemiología clínica a la práctica diaria, la
describe de la siguiente manera:

La Práctica Clínica basada en la evidencia es el proceso de convertir los problemas clínicos en

preguntas, en base a las cuales se busca la información, se evalúa el grado de evidencia que provee
y se la utiliza como guía para una toma de decisiones adecuada.

El MAP debe convertirse en un experto en evaluación de la evidencia para la toma de decisiones clínicas
sobre la detección y el manejo de las enfermedades. Esta tal vez sea una de las grandes diferencias
epistemológicas y cognitivas en las que el generalista difiere del especialista.

]
27
 El tipo de conocimiento que el generalista posee sobre un problema debe ser diferente del conocimiento
del especialista. Si el problema se discute en la misma dimensión, el generalista es claramente
dominado por el especialista quien, obviamente, conoce el problema con mayor profundidad.

Por ejemplo, si se discute la indicación de la densitometría para el rastreo de la osteoporosis, el médico de

familia debe evaluar la evidencia que lo justifica de acuerdo con la prevalencia del problema, la sensibilidad,
especificidad, aceptabilidad y costo de la prueba, la existencia de tratamiento efectivo y su costo-efectividad
marginal comparado con otras alternativas. En la discusión con el especialista no es necesario que el médico
general conozca en profundidad las características de la mineralización ósea o el mecanismo íntimo de acción
de las drogas.

En el capítulo “Práctica clínica basada en la evidencia” se desarrollarán más extensamente estos aspectos.

4) Evaluación económica de cursos alternativos de acción (análisis costo-efectividad)

De acuerdo con la definición de Drummond y Torrance (1987), se entiende por evaluación económica el
análisis comparativo de cursos alternativos de acción, en relación tanto con los costos como con las
consecuencias y efectos en la salud.

Se pueden describir cuatro conceptos fundamentales:

• Escasez de recursos: hay más posibles usos de los mismos que los disponibles.
• Elección: cómo compartir los recursos disponibles entre los muchos posibles usos.
• Costo de Oportunidad: al elegir usar el recurso para una cosa, se pierde la oportunidad de usarlo para
otra cosa.
• Eficiencia Económica: el valor de lo que decidimos hacer con los recursos disponibles debe ser mayor
que su costo de oportunidad.

La realidad actual y los cambios que están ocurriendo en el sistema de salud obligan a que los médicos
adquieran un elevado nivel de eficiencia en la atención de sus pacientes. La crisis de costos obliga tanto a los
prestadores como a los financiadores de la salud en sus diferentes subsectores a mejorar la efectividad y la
eficiencia con que se brindan los servicios. En este marco, la formación de médicos expertos en evaluar la
efectividad de las intervenciones en salud será prioritaria en el curso de los próximos años.

El análisis costo-efectividad es una técnica utilizada para la asignación de recursos en salud con el
objeto de maximizar los beneficios agregados. A diferencia del análisis costo-beneficio, en el que
tanto los costos como las consecuencias de las acciones se miden en pesos ($), esta técnica mide la
efectividad de las intervenciones en términos naturales y “medibles” entre varias opciones (por ejemplo,
expectativa de vida, expectativa de vida ajustada por calidad o QALY’s, casos detectados, etc.).

Todas las decisiones entrañan un delicado balance entre los beneficios, los costos y las consecuencias. La
mayoría de las veces el médico no las conoce de forma explícita. El MF, en la medida en que se convierte en
el “ombudsman” de sus pacientes y en el gerente de los recursos, debe tener nociones de los beneficios,
costos y consecuencias de sus acciones así como de las acciones de otros proveedores de salud coordinados
por él.

]
28
e ) Pre ve nc ión

La prevención de enfermedades, de accidentes y de cualquier otro problema de salud es uno de los principios
prioritarios de la práctica del médico de familia. A pesar de su importancia para eliminar las enfermedades
antes de que comiencen o para detectarlas cuando aún es posible tratarlas tempranamente con menores
complicaciones y costos, la prevención ha sido siempre poco enseñada, poco respetada y muy mal pagada,
por lo que los incentivos para ponerla efectivamente en práctica fueron hasta ahora escasos.

La adherencia de los médicos como la de los pacientes a las recomendaciones preventivas presenta varias
barreras a su implementación efectiva. Estas se deben, entre otras razones, a trabas en los sistemas
administrativos de las organizaciones de salud, a la falta de aceptación de los pacientes de algunas prácticas y
al desconocimiento, descreimiento o falta de incentivo de los proveedores. Estas dificultades explican por
qué, pese a que existen guías preventivas ampliamente aceptadas tales como la de los EE.UU. (U.S. Preventive
Task Force 1996/2001) o la canadiense (Canadian Task Force 1989), la brecha entre la recomendación y la
efectivización del servicio es todavía muy amplia.

Cuando hablamos de prevención hay ciertos conceptos que debemos recordar siempre:

Dado que es el médico quien ofrece e inicia los cuidados preventivos a un individuo presuntamente
sano y asintomático, la evidencia que justifica la recomendación del servicio debe ser inequívoca y
los beneficios deben superar ampliamente a los riesgos. “Primum non nocere” (primero no dañar).

La estrategia más efectiva en prevención se basa en aprovechar cualquier contacto con el paciente, aunque
consulte por otra cosa, para efectivizarla (pesquisa de casos), en contraposición al hoy casi abandonado
rastreo o “screening” poblacional. Esto significa que si una mujer joven consulta por una infección urinaria,
además de tratarle ese problema, también se le debe chequear la presión y efectuarle el PAP si no se lo realizó
en los últimos dos o tres años. Si aparte esa mujer trae a su niño de dos años a la consulta, se debería chequear
su plan de inmunizaciones.

Si bien no siempre se puede hacer todo en una consulta, el MF tiene ventajas competitivas enormes
para hacer prevención con respecto a cualquier otro médico.

Varias estrategias han sido diseñadas para mejorar la provisión de servicios preventivos por parte de los
médicos:

• Educación a los médicos : si bien es efectiva, se ha visto que su efecto es transitorio si no se complementa
con otras intervenciones que la refuercen.
• Feedback: el monitoreo de la adherencia junto a la discusión individual y grupal de los resultados es
efectivo y su efecto persiste en la medida en que se mantiene la intervención.
• Incentivos financieros : son métodos muy efectivos utilizados juiciosamente y sólo en el caso de que se
quiera estimular algunas prácticas. Por ejemplo, los MF del Sistema Nacional de Salud de Gran Bretaña
(NHS) y también los de la UMFyP del Hospital Italiano cobran específicamente por la realización de
ciertas prácticas preventivas como el PAP cervical, pese a no ser remunerados por prestación.

Por ejemplo, observemos el efecto de la educación y el monitoreo continuo con “feedback” a un grupo de
médicos de familia (EST2) frente a la educación solamente a otro grupo control (EST1), en el cumplimiento
de las recomendaciones preventivas en un estudio efectuado en la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva
del Hospital Italiano de Buenos Aires (tabla modificada de A. Rubinstein y col. 1996).

]
29
Porcentaje de prácticas preventivas indicadas en cada grupo

Tipo de Práctica EST1 † EST2 † valor de p

PAP n ( %) Basal 84.4 84.1 0.96

Post-intervención 87.9 91.9 0.33
MX n ( %) Basal 70.8 68.7 0.87
Diagnóstico Post-intervención 67.8 80.5 0.11
Temprano TA n ( %) Basal 74.9 84.3 0.10
Post-intervención 73.2 90.7 <0.0001
COL n ( %) Basal 54.9 65.3 0.32
Post-intervención 72.1 91.1 0.003

TAB n ( %) Basal 53.9 64.2 0.46

Consejo Post-intervención 58.8 84.6 0.01
Médico CPM n ( %) Basal 9.8 12.1 0.20
Post-intervención 32.6 52.4 0.01

TET n ( %) Basal 4.7 1.5 0.25

Post-intervención 11.6 18.6 0.05
RUB n ( %) Basal 6.2 11.7 0.43
Inmunizaciones Post-intervención 20.0 20.0 1.0
INF n ( %) Basal 4.9 3.5 0.78
Post-intervención 13.7 47.5 <0.0001
NEU n ( %) Basal 0 3.5
Post-intervención 10.9 42.5 <0.0001

Diagnóstico temprano: PAP (cervical, dentro de los últimos 3 años en mujeres hasta 70 años), MX (Mamografía dentro de los
últimos 2 años en mujeres de 50 a 75 años), TA (chequeo de la presión arterial en el último año en normotensos), COL (colesterol
sérico dentro de los últimos 5 años en sujetos > de 30 años con al menos un factor de riesgo coronario), TAB (consejo para dejar
de fumar), CPM (consejo, dieta o terapia de reemplazo hormonal en postmenopáusicas), TET (toxoide tetánico si no recibió
inmunización completa en los últimos 10 años), RUB (serología o vacunación en mujeres fértiles), Vacunación antigripal (INF) y
antineumocócica ( PNEU) en mayores de 64 años. † Los denominadores varían de acuerdo a la población y los porcentajes de
realización de la práctica se estimaron del total de sujetos susceptibles.

Como se observa en la tabla anterior, el porcentaje basal (pre-intervención) de cumplimiento con la

recomendación en algunas prácticas seleccionadas difiere con el tipo de servicio; es mayor en las prácticas de
diagnóstico temprano (más asociadas al modelo biomédico) y menor en las de consejo médico, y sobre todo
en las inmunizaciones en los adultos. Asimismo, el efecto de la educación solamente (EST1) fue de leve a
moderado en las prácticas asociadas a consejo médico e inmunizaciones, mientras que el efecto de la educación
acompañada de feedback (EST2) fue mucho más marcado.

En el capítulo “Prevención en la práctica clínica” desarrollaremos más extensamente estos aspectos.

f) Ética

Si bien el debate ético hoy se centra en el “encarnizamiento terapéutico” y la eutanasia pasiva o activa, en las
directivas avanzadas en los pacientes terminales, la donación de órganos, la reducción de embriones, o la

]
30
clonación de seres humanos, también existen conflictos éticos en la práctica de todos los días que si bien no
son tan conocidos por la opinión pública, no son por ello menos importantes.

La ética en la práctica médica concierne fundamentalmente a los principios morales que subyacen a
las obligaciones y responsabilidades de los médicos con los pacientes y la sociedad.

Los contenidos de un curriculum de ética para el médico de familia deberían incluir al menos los siguientes
aspectos:

El médico y el paciente El médico en la relación con sus colegas

• iniciación y terminación de la relación • la enseñanza a los pares

• el paciente y la historia clínica • el entrenamiento a los pares
• consentimiento informado • la consulta
• comunicación de malas noticias • la revisión por los pares
• decisiones sobre reproducción
• riesgos médicos para el médico y el paciente

El médico frente a situaciones difíciles El médico y la sociedad

• confidencialidad • obligaciones del médico con sociedad

• autonomía • asignación de los recursos
• cuidado de la familia del médico • relación del médico con otros profesionales de la salud
• publicidad • comités de ética
• contacto sexual entre el médico y el paciente • la medicina y la ley
• arreglos financieros comprometidos • la investigación clínica
• conflicto de intereses
• decisiones al final de la vida
• honorarios compartidos (ana-ana)
• eutanasia activa y pasiva

Otros aspectos como el aborto, la planificación familiar y las técnicas reproductivas especiales, la
confidencialidad con los adolescentes, etc., también deben considerarse en el entrenamiento de los MF.

Pero el MF, por el tipo de abordaje que realiza, está expuesto a una multiplicidad de conflictos vinculados en
gran medida con su rol justamente como médico de la familia y no de un individuo. Muchas veces puede
ponerse en riesgo la confidencialidad dentro del secreto profesional.

Veamos el siguiente ejemplo:

Un hombre casado de 28 años consulta a su médica de familia por una uretritis que contrajo con una mujer
con la que tuvo una relación ocasional. El paciente le pide a la médica que no se lo comunique a su mujer,
que también es su paciente, porque ello podría implicar la ruptura de su matrimonio. Le pide que le dé
alguna excusa creíble que haga que la mujer se trate y acepte el uso del preservativo, que la pareja no
utiliza habitualmente como anticonceptivo.

La médica se enfrenta a los siguientes dilemas éticos:

• Si acepta el contrato que le ofrece el paciente y oculta el hecho a su mujer, habrá creado una relación
asimétrica con la pareja basada en un vínculo disfuncional y muy riesgoso alrededor del ocultamiento.
• Si no lo acepta y se lo comunica a la mujer contra la opinión del paciente índice, puede sentirse involucrada
y responsable por la ruptura de la pareja.

]
31
Por otro lado, la adherencia a un tratamiento recomendado por el médico se relaciona con el entendimiento
por parte del paciente de las razones por las que el tratamiento es indicado. Aún cuando el médico acepte
involucrarse en la mentira, puede no ser suficientemente enfático en la indicación o contradecirse
inadvertidamente ante las preguntas del paciente, por lo que puede verse comprometido el cumplimiento.

El médico debe evitar las alianzas disfuncionales.

Y decirle a su paciente que no puede ocultar el hecho a su mujer, ya que no sólo tiene responsabilidad por la
salud de la esposa sino que si esto ocurriera, también podría ocurrir que ella (la médica) le ocultara cosas a él
de su mujer, y una relación entre el médico y la familia basada en la mentira no tiene un buen final. Finalmente,
ofrecerle dos alternativas: o actuar como facilitadora de la comunicación del hecho a la pareja o dejar de ser
la médica de familia de ambos.

¿Es ésta la única manera de encarar estos dilemas? Seguramente no, pero sin dudas estos dilemas objetivan
parte de los problemas éticos que enfrenta el MF en su práctica cotidiana.

El MF, la ética y el control de costos

El médico es de hecho un guardabarrera. Siempre lo fue. El acceso a distintos servicios diagnósticos y

terapéuticos siempre dependió de la “poderosa” lapicera del médico. Pero también siempre se consideró que
el médico tenía la obligación moral de ejercer ese poder sólo para el beneficio de sus pacientes. El incremento
de los costos de la atención médica obligó a expandir este rol de guardabarrera. Muchos proponen que el
médico contemple las potenciales necesidades de la sociedad cuando toma las decisiones sobre un paciente
en particular. Muchas organizaciones (por ejemplo, prepagas de los EE.UU.) otorgan incentivos financieros
a los médicos para reducir el consumo de servicios. Por otro lado, el sistema tradicional de pago por acto
médico otorga implícitamente incentivos financieros a los médicos para aumentar el consumo de servicios.
En el primer caso, puede ocurrir que se le niegue a un paciente un servicio necesario; en el segundo, que se le
brinde a un paciente un servicio innecesario o incluso peligroso.

¿Cuáles deberían ser los lineamientos éticos que el MF debería seguir conforme al nuevo imperativo de
control de costos?

Las decisiones que contemplan el racionamiento de servicios no deben ser tomadas por el médico en
forma unilateral para un paciente en particular.

Veamos el siguiente ejemplo:

Un paciente anciano con cáncer avanzado y muy escasa probabilidad de sobrevida en el corto plazo
desarrolla una neumonía con insuficiencia respiratoria. El médico A decide no ventilarlo mecánicamente
porque considera que los recursos consumidos en el cuidado de ese paciente pueden ser mejor aprovechados
para la implementación de programas preventivos. Ante un paciente similar, el médico B le coloca una vía
central, le instituye antibióticos parenterales y lo pone en un respirador.

El médico A incorporó razones de orden social para tomar su decisión de cómo asignar los recursos
maximizando el beneficio colectivo, mientras que el médico B tomó su decisión con el objeto de maximizar
el beneficio individual de su paciente. Desde el principio aristotélico de la justicia formal, se ha cometido una
injusticia con el paciente del médico A.

]
32
 La única manera de evitar esta injusticia es que las reglas sobre cómo asignar los recursos sean
explícitas, socialmente aceptadas e iguales para todos y que dichas reglas sean elaboradas a un nivel
más alto de organización, sin comprometer la confianza que el paciente deposita en su médico de
que van a realizar todas las intervenciones necesarias para maximizar su salud.

Por supuesto, esto no implica que cualquier diferencia de tratamiento significa una injusticia formal. En la
medida en que el médico de familia considere que lo que hace o no hace es en exclusivo beneficio de su
paciente, no debiera aparecer ningún conflicto ético.

Los incentivos financieros a los médicos para reducir servicios a sus pacientes han generado gran controversia.
Estos incentivos pueden ser individuales o grupales y, de acuerdo al porcentaje que representen de su
remuneración total, pueden modificar en mayor o menor grado el estilo de práctica. Cuanto más representen
de su ingreso, mayor será la exposición de los pacientes a cuidados inadecuados por reducción de servicios
apropiados. Desde ya, el mismo conflicto ético se da en el caso de mayor incentivo al médico cuantos más
servicios realiza. El agravante es que el paciente percibe que su médico tiene otro mandato diferente al suyo
(el del hospital o el tercer pagador), y cuando dicha percepción ocurre, invariablemente deteriora la relación
de confianza entre ambos. No hay evidencias de que hasta ahora los incentivos financieros, en los países
donde se han aplicado, hayan generado un deterioro de la calidad de atención médica.

En la medida en que las presiones para disminuir gastos de ciertas organizaciones de salud con fines
de lucro son cada vez mayores, también serán mayores los riesgos de que estos incentivos comiencen
a comprometer seriamente la calidad de atención.

g) Cont rol de cost os y me j oramient o de la c alidad

En tanto se convierte dentro del nuevo escenario de salud en puerta de entrada al sistema de atención médica
y coordinador de los cuidados, el MAP, cada vez con mayor frecuencia, es presionado por las organizaciones
de salud para brindar y hacer brindar una atención que no incurra en costos exagerados. Si el único mandato
del “guardabarrera” es proveer atención barata para mejorar el rendimiento financiero de las organizaciones,
especialmente las privadas, no es necesario adquirir ciertas técnicas y habilidades para contener costos sin
afectar la calidad de atención. Pero en el nuevo escenario, la garantía de la calidad, aun cuando las medidas
para evaluarla sean rudimentarias, forma parte del nuevo imperativo. ¡Al menos eso es lo que dicen los
gerentes de dichas organizaciones!

Es en este contexto donde la ecuación de calidad adquiere todo su significado.

C A L I D A D = VA L O R / P R E C I O

Al igual que cualquier producto comerciable la calidad de un servicio de salud no sólo está directamente
relacionada con el valor que la gente le concede al servicio sino también con el precio que está dispuesta a
pagar por dicho servicio. Lo que diferencia al consumidor de un producto de salud del consumidor de
cualquier otro producto es el grado de información. A diferencia de la compra de un auto o de un detergente,
el consumidor de salud habitualmente desconoce las características del producto que compra y está en gran
medida sujeto a las recomendaciones del proveedor. En los sistemas de pago por prestación o servicio, como
veremos más adelante, ésta es una de las maneras por medio de la cual el médico puede incrementar el
consumo de servicios. En el nuevo contexto de capitación, por el contrario, la cultura de la organización y
los incentivos al médico pueden favorecer la reducción en el consumo de servicios, por lo que el control de
cómo y cuándo se brindan las prestaciones por parte de los financiadores y de los usuarios es clave.

]
33
Hay varias formas de mejorar la calidad de acuerdo con la ecuación anterior: aumentar el valor del servicio
sin aumentar el precio, disminuir el precio sin reducir el valor o, y éste es el mayor desafío, aumentar la
calidad a la vez que se reduce el precio. Existe una concepción errónea acerca de que la reducción de costos
y el mejoramiento de la calidad en la atención médica no pueden ir en la misma dirección. La detección y
disminución del uso inapropiado de los servicios de salud es la herramienta para alcanzar este último objetivo.
En otras palabras, tratar de “sacar la grasa para dejar sólo la masa magra”.

Mejorar la calidad en atención médica es reducir las variaciones anormales en la utilización de servicios,
en gran medida resultado de la indicación inapropiada de los mismos.

Relación entre costo y efectividad

Relación entre
costo y efectividad

cuidados intensivos
en ancianos frágiles

Efectividad
total neta

(años de vida ganados) tratamiento de la hipertensión leve

inmunizaciones en los niños

Costo neto total ($)

La pendiente de la curva depende del nivel de Costo/Efectividad del último programa agregado. Como
vemos, los programas de inmunizaciones en los niños son muy costo-efectivos mientras que los programas
de cuidados críticos en los ancianos producen poco incremento de la efectividad marginal en función de los
costos marginales que implica su implementación.

Por supuesto, la decisión de cuánto es lo que hay que gastar no debe nunca considerarse para un paciente en
particular y siempre debe estar claro desde qué perspectiva se toma la decisión: la sociedad (los individuos
como futuros pacientes), los actuales pacientes, el financiador (prepago u obra social), el hospital, etc.

El médico, a través de su práctica, origina aproximadamente el 80 % de los gastos de salud. De éstos,

el 90 % es iniciado a partir de su indicación.

Se pueden describir cuatro intervenciones para reducir el uso inapropiado de recursos y servicios: educación,
revisión clínica de utilización y mejoramiento de calidad, barreras e incentivos financieros. Las dos primeras
son perdurables si el estímulo persiste, la tercera actúa como control de desviaciones y la última es muy
efectiva, aunque controvertida en su aplicación como veremos más adelante. Por lo tanto, el entrenamiento
del médico de atención primaria debe comprender la educación y capacitación en la provisión de cuidados
más costo-efectivos.

]
34
Perfilamiento del estilo de práctica clínica

El “perfilamiento” es uno de los instrumentos más eficaces de auditoría y “feedback” para intentar modificar
los patrones de práctica de los médicos. Básicamente, se compara a cada médico con sus pares intentando
controlar las variables que pueden ser responsables de interpretaciones equívocas de los hallazgos. Un médico
puede tener más interconsultas a especialistas o mayor gasto en laboratorio en relación con los demás, debido
a que tiene pacientes más viejos o más enfermos. Cuando se intenta comparar estilos de práctica de los
médicos, variables tales como la edad, el sexo, o la mezcla de patologías que tengan los pacientes (“case-
mix”) pueden incidir en los resultados que se obtengan.

Estas mediciones, como cualquier intervención que contemple el “feedback”, deben ser usadas como
instrumentos de enseñanza para los médicos más que de selección, castigo o recompensa, y se debe poder
diferenciar perfectamente lo que significa variación normal de la anormal para intervenir sobre potenciales
desviaciones.

Características y contenidos de las que el médico debe disponer para procurar darle mayor
efectividad clínica a sus intervenciones

Los contenidos subyacentes para lograr altos niveles de efectividad clínica con mejoramiento de calidad y
control de los costos que el médico de familia debería incluir en su práctica clínica son los siguientes:

1. Desarrollar habilidades cognitivas útiles para el reconocimiento de la enfermedad, generación de

hipótesis y resolución de problemas

Si bien existen múltiples mecanismos de razonamiento diagnóstico que el médico emplea habitualmente en
su práctica, tales como el hipotético-deductivo o el fisiopatológico, el mecanismo de razonamiento
probabilístico es el que mejor se adapta, tal como vimos antes, al rol que el médico de familia está llamado a
cumplir en el nuevo escenario de la salud.

2. Desarrollar técnicas de comunicación con el paciente que permitan modificar ciertos hábitos de
utilización y expectativas irreales frente a un problema dado

Tal como desarrollamos anteriormente, el tipo de interacción médico-paciente influye de manera determinante
en los gastos médicos. Es importante que el médico de familia reconozca, además, lo subyacente que condiciona
la manera en que los individuos y familias se contactan con el sistema de salud, en especial respecto de los
pacientes sobreutilizadores (somatizadores, hipocondríacos, etc.), para quienes las habituales respuestas de
los proveedores de salud son insuficientes e inadecuadas.

3. No embarcarse inmediatamente en estudios o intervenciones ante la aparición de un nuevo síntoma

En gran medida debido a las características del entrenamiento clínico en el pregrado y en el posgrado,
hegemonizados por la medicina hospitalaria y los cuidados críticos, los médicos acostumbran a “actuar”
ante la aparición de cualquier eventualidad clínica. En este paradigma, actuar implica: solicitar una prueba
diagnóstica o iniciar un nuevo tratamiento. El médico de familia, entrenado en el manejo continuo y
longitudinal de los pacientes y de los problemas de salud, debe adoptar, cuando no media una urgencia, una
actitud menos agresiva. Intervención, para el médico de familia, es también observar y esperar (“watch and
wait”, en la definición inglesa).

]
35
4. Conocer el verdadero impacto sobre los resultados en salud de procedimientos diagnósticos y
terapéuticos costosos

El avance científico y el llamado complejo médico-industrial, cuya explosión se produjo en Estados Unidos
en la década del ‘60 y en nuestro país en los ‘70, trajo aparejada la aparición de nuevos procedimientos
diagnósticos y terapéuticos. Mucha de la nueva tecnología para el diagnóstico o tratamiento de diferentes
enfermedades o problemas de salud no pasó por las diferentes etapas que debe atravesar un producto antes
de ingresar al mercado para su comercialización, ni siquiera por la más importante, que es probar su utilidad
clínica. Otras veces surgen nuevas indicaciones de tecnologías, muchas marginalmente efectivas y
extremadamente costosas. El médico de familia, a diferencia del viejo médico de cabecera de antes del
advenimiento de las especialidades y la tecnología médica, debe aprender a convivir en este nuevo contexto.
Esto significa conocer profundamente la utilidad y el impacto clínico de los nuevos procedimientos e
indicaciones. ¿Cuáles son las indicaciones, si tienen alguna, del mapeo cerebral computarizado, de la
termografía mamaria o algunos procedimientos dermatológicos diagnósticos como el DIAR-D? ¿Cuál es el
beneficio y el costo marginal del láser endoscópico frente a la resección transuretral o el tratamiento médico
de la hiperplasia prostática benigna? ¿Cuáles son las indicaciones de la angioplastia coronaria versus la cirugía
coronaria en los pacientes con angina de pecho?

5. Evitar pruebas adicionales que no alterarán el curso de acción

Cuando un médico le solicita una prueba diagnóstica adicional a su paciente, lo hace con el objeto de disminuir
la incertidumbre inherente a la toma de cualquier decisión. Por lo tanto, si el resultado es negativo no iniciará
tratamiento, y si es positivo, lo hará.

Supongamos un paciente con dolor lumbar bajo sin ciática o déficit neurológico, que no mejora luego de una
semana de tratamiento analgésico y físico. Su médico decide pedir una resonancia magnética de columna y
descubre una hernia de disco entre L5 y S1. Consulta con un ortopedista, quien decide continuar con tratamiento
médico dos semanas más. El paciente mejora y reanuda sus actividades habituales.

De acuerdo con lo explicado, el hallazgo en el estudio debería haber precipitado, por ejemplo, la indicación
quirúrgica. Sin embargo, el médico no modificó su conducta con el resultado. El mismo hallazgo, pero luego
de varias semanas de tratamiento o aparición de ciática y déficit neurológico, probablemente sí hubiera
indicado la cirugía y entonces el estudio hubiera tenido un fuerte impacto para la toma de decisión.

6. Establecer normas, estándares y sistemáticas para resolver problemas de manejo habitual

Como ya hemos mencionado, el desarrollo de guías de práctica clínica es una eficaz herramienta para reducir
las variaciones atribuibles a criterios dispares en el manejo de las enfermedades, que en cierta medida reflejan
un uso inapropiado de los servicios.

7. Prescribir sólo la medicación necesaria y seleccionar los medicamentos más eficaces y de menor costo

El gasto en fármacos constituye una porción importante y creciente del gasto médico total. En países como
Gran Bretaña es del 12 %, y en Estados Unidos es del 8.5 %. En la Argentina el gasto anual en medicamentos
es de 3.000 millones de pesos, lo que representa aproximadamente 18-20 % del gasto en salud.

Gran parte de este gasto está ocasionado por la prescripción de:

• Medicamentos sin indicación médica consumidos por los pacientes (por ejemplo, analgésicos comunes,
antiespasmódicos, algunos antibióticos, etc.).

]
36
• Drogas cuya eficacia no ha sido aún probada (por ejemplo, vasodilatadores cerebrales, antioxidantes para
la prevención del cáncer, etc.).
• Drogas cuyos beneficios marginales en muchos casos no justifican sus costos marginales cuando se compara
con la droga de similar mecanismo de acción (por ejemplo, famotidina versus ranitidina, losartan o lisinopril
versus enalapril, pantoprazol versus omeprazol, etc.).
• Drogas más caras, recomendadas para la segunda o tercera línea en el tratamiento de algunas afecciones
crónicas, que se utilizan como terapia inicial (por ejemplo, bloqueantes cálcicos de acción prolongada o
enalapril, en lugar de diuréticos o betabloqueantes para la hipertensión leve, o inhibidores de la alfa
glucosidasa (acarbosa) versus sulfonilureas para la diabetes del adulto controlada).
• Productos más caros que contienen la misma droga e igual cantidad, dosis y forma farmacéutica que
otros de distinto laboratorio (por ejemplo, sinvastatinas, enalapriles, antibióticos, etc.).

Las intervenciones tendientes a modificar los patrones prescriptivos de los médicos son las mismas que se
utilizan para modificar sus estilos de práctica. La auditoría y “feedback” junto con la confección de vademécum
que contemplen los productos más eficaces y más baratos para el tratamiento de los problemas de consulta
habitual, son instrumentos invaluables para la práctica del médico de familia.

Como ya mencionamos, la presentación de los perfiles prescriptivos de un médico en relación con sus pares
es extremadamente eficaz, como se observa en el siguiente gráfico:

G A S T O E N F Á R M A C O S D E L A P O B L A C I Ó N A C A R G O
2.4

1.6

1.2

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y
0.8

0.4

0
MÉDICOS DE FAMILIA

Cada letra corresponde a un médico de familia del Hospital Italiano. El gasto anual de los individuos a su cargo es comparado
con el de sus pares luego de ser ajustado, como se explicó anteriormente.

8. Conocer los recursos necesarios para evitar o acortar las internaciones inapropiadas

En las primeras décadas del siglo, la inmensa mayoría de los cuidados médicos se brindaban en los consultorios
médicos o en los domicilios de los pacientes. A partir de los años ‘50 y fundamentalmente a fines de la década
del ‘60, con la extensión de la cobertura a nuevas poblaciones, la aparición de los terceros pagadores (INOS,
PAMI, etc.) y la explosión de la tecnología, se produjo un gran desarrollo de los servicios hospitalarios con
el consiguiente incremento del número de hospitales y del total de camas hospitalarias. Este fenómeno
comenzó a revertirse desde mediados de los ‘80. En los últimos 10 años en Estados Unidos, el número de
hospitales y el número de camas disminuyeron 10 %, el número de días/pacientes cada 1000 personas por
año disminuyó 21 % y los procedimientos quirúrgicos en internación disminuyeron un 33 %. Por otro lado,
las consultas ambulatorias se incrementaron un 75 % y los procedimientos quirúrgicos ambulatorios un 168 %.
En la Argentina, la situación es similar. El gasto en internación representa aproximadamente un 50 % del
gasto médico total. Esta proporción ha comenzado a disminuir en los últimos años como consecuencia de la

37
]
aparición de modelos de riesgo tales como las cápitas o módulos que incentivan la reducción de la tasa de
internación y de la estadía hospitalaria (día/cama), en el primer caso, y de la estadía, solamente en el segundo.
En Estados Unidos, las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMOs), bajo sistemas capitados,
han reducido la utilización hospitalaria un 40 %, comparadas con los sistemas de pago por prestación. Una
experiencia similar podemos observar en nuestro país, más precisamente en el Plan de Salud comunitario del
Hospital Italiano. En un estudio de seguimiento de más de 13.500 individuos seguidos por 5 años, comparando
un plan manejado por médicos de familia funcionando como “gatekeepers”, y cobrando por cápita y salario
(Plan Familiar), con un plan con libre acceso a los especialistas y pago por prestación (Plan General/Integral),
los resultados de las internaciones son los siguientes (ver figura modificada de A. Rubinstein y col., 1994):

Tasa de internación anual

(por 1.000 asociados por plan)

p<0.001
70

60

50
p<0.001
40

30 p=NS

20
p=NS

10

0
Total Adulto No-Obs Obstétrica Pediátrica
PF 40.88 17.59 17.3 5.99
PG 63.62 35.58 21.14 6.9

Tipo de admisión
PF
PF ( Plan Familiar) PG
PGI (Plan General/Integral)

Este estudio demostró una reducción del 36 % en la tasa de internación global del Plan Familiar con respecto
al Plan General\Integral, fundamentalmente a expensas de la reducción de la tasa de internación no-obstétrica
de la población adulta, tanto quirúrgica como médica. La disminución de la tasa de internación en el Plan
Familiar tuvo que ver con varias razones, entre las cuales podemos citar la reducción de cirugías de cuestionable
indicación o escaso beneficio marginal y el corrimiento de servicios desde el ámbito de la internación al
ambulatorio (cirugía ambulatoria, internación domiciliaria, diagnóstico y tratamiento ambulatorio, etc.).

El cambio de contexto mencionado obliga al médico de familia a conocer cómo y cuándo coordinar la
utilización de los recursos ambulatorios y comunitarios necesarios para evitar las internaciones inadecuadas
o acortarlas cuando es apropiado. De todos modos, es importante recordar que uno de los más claros
indicadores de mala calidad en la provisión de cuidados médicos es la tasa de reinternaciones. También el
médico de familia debe resistir la cada vez más intensa presión de muchas organizaciones de salud para
externar rápido y en cualquier situación (“quicker and sicker” - más rápido y más enfermo-) cuando las
circunstancias particulares no lo aconsejan así.

Además de los aspectos arriba mencionados, el control de costos depende de que el médico aprenda a manejar
ciertas creencias y factores no cognitivos que en muchos casos se asocian a la sobreutilización de servicios,
tal como se ve en la siguiente tabla:

]
38
Algunas creencias y factores que influyen en el médico para explicar la sobreutilización de servicios

Más es siempre mejor Temor a perder información importante (ser completo)

Preocupación por el paciente Incomodidad frente a la incertidumbre

Demanda del paciente Presión de los pares

Consideraciones médico-legales Incentivos financieros

7
E L M É D I C O D E FA M I L I A E N L A T R A N S F O R M A C I Ó N D E L O S S E R V I C I O S
Y SISTEMAS DE SALUD

El gasto en salud ha sido una de las variables económicas cuyo crecimiento real más se ha acentuado en las
últimas décadas. Aunque la salud es percibida por la población como un derecho inalienable y, por lo tanto,
la demanda puede considerarse infinita, los recursos no lo son. Desafortunadamente, no se han desarrollado
de manera eficiente mecanismos que operen para controlar su gasto. En EE.UU., como ejemplo, el gasto en
salud expresado en porcentaje del Producto Bruto Interno (PBI) ha aumentado de poco más del 5 % en 1960
a más del 14 % en la actualidad. En la Argentina, el gasto en salud es de aproximadamente el 7 % del PBI,
cifra considerable para un país subdesarrollado, con una curva de crecimiento del mismo similar a la de
EE.UU., con el agravante de que este aumento es a expensas del bolsillo de la gente y que se acompaña de
niveles crecientes de población sin cobertura. Más aun, tanto en EE.UU. como en Argentina, países signados
por la fragmentación institucional del sector de salud, no se han evidenciado mejoras en sus indicadores. Las
causas de este incremento son múltiples: la inflación, el incremento de la expectativa de vida y el envejecimiento
poblacional, la ineficiencia y la sobreutilización de servicios, entre otros. En definitiva, Argentina padece el
mismo problema que muchos países centrales, aunque agravado por nuestra realidad económica actual.

Gran Bretaña (luego de la Segunda Guerra) y Canadá (hace ya más de veinte años) reconvirtieron su sistema
de salud proveyendo acceso al mismo para toda su población. Para asegurar los objetivos de universalidad
del sistema sin que esto implicara una explosión en los costos, formaron, fortalecieron y dotaron de poder
gerencial a sus médicos de familia (“General Practitioner” en Gran Bretaña, “Family Practitioner” en Canadá)
a través de intensos programas de educación, de cambios en las estructuras de organización del sistema y de
reconocimiento académico y económico. Gran Bretaña gasta en salud el 7 % de su PBI y Canadá el 10 %.

Estados Unidos, por otro lado, destinó a partir de la década del setenta importantes recursos para el desarrollo
de sistemas prepagos capitados (“Health Maintenance Organizations” -HMO), cuya mayor característica
fue la de centralizar la gestión de atención médica en médicos de cabecera que gerenciaran, administraran y
regularan la oferta de servicios para poblaciones definidas (“managed care”). Hoy las HMO cubren a más de
setenta millones de estadounidenses. Paralelamente, fue estimulada la creación de programas de formación y
entrenamiento de médicos de familia en la mayoría de las universidades, con el objeto de adaptar al recurso
humano formado a las nuevas necesidades del sistema.

]
39
 De las experiencias de todos estos países, se pueden identificar dos estrategias de intervención,
basadas en el modelo de atención médica gerenciada, para hacer más eficiente el sistema y controlar
la escalada de costos:
1 La primera interviene sobre la estructura de la organización para centralizar el sistema de
atención alrededor del médico de cabecera y proveerlo de una red de apoyo institucional que
sea operativa frente a los usuarios y frente a los pares.
2 La segunda interviene sobre el recurso humano para modificar los patrones de práctica médica
que actúan en la utilización de servicios y el uso de la tecnología. Esta segunda estrategia adquiere
capital relevancia si se toma en cuenta, tal como se dijo antes, que el 80 % de todo el gasto en
salud depende directamente de los médicos y el 90 % de éste, es iniciado a partir de los mismos.

Sin lugar a dudas, las estrategias que operan directamente sobre la formación y control del recurso humano
son las más efectivas. La implementación de cambios en la organización del sistema, para adoptar el modelo
de atención médica gerenciada sin intervenir en la selección, formación y reconversión del recurso humano,
no ha demostrado disminución en los gastos de atención médica y ha sido percibido como limitativo en el
acceso para los usuarios.

¿Cómo llegamos hasta aquí?

a) El viejo paradigma: pago por prestación y libre albedrío

En los últimos 20 años, la escalada de gastos en salud se debió entre otras cosas a:

• Mayor y mejor grado de cobertura de la población

• Avances en la tecnología médica
• Incentivos económicos para la sobreutilización de servicios
• Envejecimiento de la población
• Nuevas enfermedades crónicas

Con la creación del Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS) y el PAMI a principios de la década del
setenta, la Argentina incorporó a los trabajadores en relación de dependencia sindicalizados y a los jubilados
y pensionados al sistema de atención médica, lo que incrementó dramáticamente el acceso para el 70 % de la
población argentina. Paralelamente, se produjo un crecimiento de los hospitales y de las camas hospitalarias,
debido al mayor financiamiento para las inversiones en estructura e innovación tecnológica. Se creó el
Nomenclador Nacional, que estableció de manera explícita y contundente la jerarquía y el grado de
importancia de los servicios médicos en función de las tarifas de reembolso de cada uno de ellos, privilegiando
de manera ostensible las prestaciones y procedimientos tecnológicos a través de tarifas altas, en detrimento
de los cognitivos (“la consulta médica a secas”), a los que se les asignó tarifas mucho más bajas.

Este nuevo ordenamiento fue el motor que signó la explosión de médicos especialistas, que situó a nuestro
país entre aquéllos con la más baja relación entre generalista/especialista y con los más altos índices de
fragmentación de la atención médica, tal como se ve en el siguiente cuadro:

]
40
 Médicos por % de médicos Tipo de médico Primer contacto Cobertura de salud
100.000 de atención que provee y acceso al (presencia de seguro)
habitantes primaria atención especialista
primaria

Australia 200 44 Médico de familia Sólo por derivación Universal

del generalista

Bélgica 360 53 Médico de familia Por derivación Virtualmente universal

del generalista o (98 %)
por libre decisión
del usuario

Canadá 220 52 Médico de familia Por derivación Universal

del generalista o
por libre decisión,
pero el especialista
cobra más si lo
envía el generalista

Dinamarca 280 35 Médico de familia Sólo por derivación Universal

del generalista

Finlandia 250 37 Médico de familia Sólo por derivación Universal

del generalista

Alemania 320 46 Médicos de familia Por derivación Universal

del generalista o
por libre decisión
de los usuarios

Holanda 250 35 Médico de familia Sólo por derivación Universal

del generalista

Gran Bretaña 140 63 Médico de familia Sólo por derivación Universal

del generalista

Suecia 290 23 Especialistas y Por derivación Universal

médicos de familia del generalista o
por libre decisión
del usuario

España 370 37 Médicos de familia Sólo por derivación Universal

y pediatras del generalista
excepto pediatra
y oftalmólogo

Estados Unidos 230 33 Médicos de familia, Por derivación 84 % de la población

clínicos, pediatras y del generalista o
otros especialistas por libre decisión
del usuario

Argentina 257 33 Especialistas, Libre acceso y 60 % de la población

clínicos, pediatras y ausencia de
médicos de familia regulación excepto
en algunas
organizaciones
(algunos prepagos y
obras sociales,
PAMI, etc.)

Con la aparición del tercer pagador, es decir que la Obra Social o el Prepago (y no el paciente) es quien paga
por los gastos incurridos en la atención, se comienza a generar una demanda sin conciencia de costos por
parte de los usuarios y, por lo tanto, poco incentivo para evitar intervenciones costosas y demasiado intensivas;

]
41
es decir, los pacientes pierden el rol de consumidores. Por otro lado, existe un claro incentivo de los prestadores
para ofrecer más servicios y tratamientos más extensos, más intensos y más sofisticados (“cost plus”).

Este contexto facilita que el médico pueda inducir la demanda de servicios por parte de los pacientes,
trastocando las más elementales reglas del llamado “libre mercado” que, como se ve, difícilmente
pueda funcionar en el sector salud (demanda inducida por la oferta). Este modelo deja varios legados:
1) Equipamiento caro subutilizado, 2) Servicios médicos especializados y redundantes y 3) Exceso de
camas hospitalarias.

En síntesis:

Las decisiones sobre cualquier tratamiento se hacen entre los pacientes (despreocupados por el
costo) y los médicos y los hospitales (que más se benefician cuanto más hacen), mientras la cuenta
es enviada a un tercero (que si bien desconoce los términos del contrato, tiene que pagar).

b) El nuevo paradigma: pago por capitación y atención gerenciada

Pocas cosas han generado tanta controversia en el ámbito de la atención médica como la modalidad de pago
por capitación. Sus defensores aducen que este sistema es el único que le puede poner un límite al desmesurado
crecimiento de los gastos médicos. Sus combatientes aducen que la capitación es el fin del compromiso ético
entre el médico y el paciente. Mientras tanto, la capitación sigue creciendo y amenaza con reemplazar en
muy poco tiempo a los sistemas tradicionales de pago por prestación. Es irreal pensar hoy que podremos
volver al sistema de médicos atendiendo en sus consultorios privados, independientes de alguna institución,
cobrando por consulta o por cualquier prestación y practicando medicina con autonomía y libre albedrío.

Si bien el término “capitación” se refiere sólo a una modalidad de pago, es difícil aislarlo de lo que la capitación
representa dentro de la organización de un sistema de atención médica.

Estrictamente, el pago por cápita significa pagar a un proveedor una suma de dinero fija por la
prestación de determinados servicios a lo largo de un período definido. El pago se hace habitualmente
por adelantado, asumiendo una utilización esperada de dichos servicios, por lo que existe una explícita
transferencia de riesgo del pagador o financiador al prestador.

Riesgo implica el potencial de ganar dinero, perder dinero u ocupar más tiempo sin pago adicional. Si la
utilización es menor a la esperada, el prestador se ve recompensado, ya que el pago fijo consideró una
utilización mayor. Por el contrario, si la utilización es mayor a la esperada el prestador es penalizado, ya que
no puede demandar un pago mayor por más servicios. La capitación es, entonces, un contrato de riesgo para
el prestador. Naturalmente, quien brinda los servicios pretende regular la oferta de alguna manera con el
objeto de minimizar este riesgo. Por lo tanto, los prestadores en los sistemas capitados asumen la gerenciación
de los recursos a través de sistemas que aseguren una utilización más racional y más apropiada de los servicios.

Selección y ajuste de riesgo

Una consecuencia implícita en el concepto de capitación es la selección de riesgo y el control de los mecanismos
que operan sobre ella. Para cualquier hospital, plan de salud o grupo médico que cobra por capitación cuanto
más sana sea la población atendida, si el pago por cápita es fijo, mayor será la utilidad al final del período. No

]
42
es de sorprender, entonces, que todos estos actores intenten competir por la captación de la población más saludable,
más joven y más adinerada. Esta ha sido la política histórica de las organizaciones prepagas en nuestro país hasta
ahora. La promoción de planes para gente joven, programas que exaltan una vida sana, actividad física, etc., se
hace con el objeto de incentivar a aquéllos que más valoran este tipo de cosas, que no son otros que los más
saludables. La “letra chica” en los contratos, las carencias, preexistencias y exclusiones, el aumento desmesurado
de la cuota con la edad, son parte de una estrategia que persigue desincentivar a las personas con mayores expectativas
de consumo de servicios. Para esas personas, la probabilidad de migrar a otro lugar es menor ya que no son
aceptadas, y aun cuando no los convenza el servicio, deben quedarse. La organización que retiene a esas personas
se torna menos competitiva porque para subsistir tiene que aumentar la cuota. Las personas más sanas se alejan,
porque el valor de la cuota resulta muy alto para su expectativa de consumo de servicios.

El control de costos a través de la selección de riesgo es una estrategia limitada y, finalmente, es el

valor y el precio del producto lo que sostiene o derrumba a una organización. Estas deben, entonces,
recurrir a mecanismos eficientes que permitan combinar capitación con regulación. Como ya se dijo,
el MF es la puerta de entrada, el principal factor regulador y la esencia del funcionamiento de los
sistemas gerenciados (“managed care”).

Si bien todas las teorías sobre los efectos de la capitación en la calidad de atención médica se centran en su
influencia sobre las decisiones individuales de los médicos, el principal efecto tiene que ver con el rediseño
de la manera de brindar los servicios. Los sistemas capitados necesitan de modelos efectivos de garantía de
calidad y revisión de utilización, aún más sofisticados que los usados para los sistemas de pago por prestación.

Uno de los principales obstáculos para la integración de los servicios y que, en gran medida, explica la
fragmentación de la atención tiene que ver con el sistema de pago. El pago por prestación no incentiva la
integración de los distintos niveles donde se brindan los servicios. Un caso extremo es el de un hospital
comunitario en Idaho, EE. UU., que implementó un programa de prevención de accidentes de bicicleta con
el uso de casco y, como consecuencia de esto, vio reducida la facturación de su guardia externa en $150.000.
En la misma línea, la implementación de un programa de educación a los padres de niños asmáticos en otra
institución redujo las consultas a la guardia y las internaciones de dicha población. Si cada nivel de atención
es remunerado por los servicios que brinda, el hospital de Idaho no tiene razones para implementar su
programa de prevención de accidentes ni el otro hospital, para implementar la educación a los asmáticos.
Más aún, la implementación de programas preventivos en este contexto puede ser autodestructiva.

El pago de una suma fija por la atención continuada de una población, independientemente de los
servicios que utilice, permite la transferencia de recursos de un nivel de atención a otro (lo que se
ahorra en internaciones, se gasta en educación y prevención). La transferencia de recursos se logra
cuando los distintos niveles están integrados. De esta manera, la potencialidad para reducir costos y
mejorar a la vez la calidad de los cuidados es enorme.

Algunas consecuencias de la implementación de sistemas capitados son:

• Gerenciamiento de la atención médica por médicos de atención primaria (guardabarreras), entrenados en

la resolución costo-efectiva de los problemas habituales de consulta y educados en la provisión de una
medicina más cognitiva, en contraposición a la tecnológica.
• Reducción de las internaciones y de la estadía hospitalaria.
• Corrimiento de los costos hacia las actividades ambulatorias, donde parte de los gastos son compartidos
por los pacientes (coseguros).

]
43
Los costos totales de estos sistemas son 10 a 40 % menores que los de los modelos basados en pago por
prestación y autoreferencia de los usuarios a especialistas. La reducción de los costos obedece a:

• Disminución de los gastos de atención médica.

• Aumento de la productividad médico-administrativa.
• Disminución de los costos administrativos.

Las diferencias principales entre el modelo de pago por prestación (paradigma viejo) y el de pago por capitación
(paradigma nuevo) pueden observarse en el siguiente cuadro:

El cambio de paradigma en el negocio de la salud

Paradigma Viejo Paradigma nuevo

Pago por servicio por paciente
Riesgo del pagador del prestador
Tendencia a sobreutilización subutilización
Énfasis en el tratamiento la prevención
Necesidad de más especialistas más generalistas
Costos determinan precio determinados por el precio
Estrategia de negocios del proveedor expansión del volumen contención de costos
Servicios de Salud fragmentados integrados

Tal como se desarrolló en otras secciones, el cambio de modelo de pago genera una reestructuración del
sistema de atención con mayor énfasis en la coordinación e integración de niveles de servicios. Entre otras
cosas, estos cambios influyen en la cantidad de médicos así como en la mezcla entre generalistas y especialistas.
Como se dijo, los sistemas capitados se apoyan fuertemente en la presencia del MAP como gerenciador y
coordinador, por lo que su porcentaje del total de médicos es mucho mayor que en los sistemas de pago por
prestación.

Podemos apreciar un ejemplo de esto, obtenido de la experiencia de la mayor HMO sin fines de lucro en
Estados Unidos, en el siguiente cuadro:

Equivalentes “full-time” para una población de 100.000 personas dentro de un sistema gerenciado
(7 planes HMO de Kaiser-Permanente)
N %
Total 111.2 100
Médicos de Atención Primaria
(médicos de familia, clínicos y pediatras generales) 53.6 48
Especialidades 52
Agunas Subespecialidades Médicas Cardiología 1.6
Dermatología 2.3
Endocrinología 1.0
Gastroenterología 1.5
Hematología/Oncología 1.6
Infectología 0.6
Reumatología 0.6
Algunas Especialidades Quirúrgicas Obstetricia-Ginecología 10.7
Cirugía General 5.8
Oftalmología 2.9
O.R.L. 2.3
Urología 2.2
Especialidades basadas en el hospital Anestesiología 3.6
Patología 1.7
Otras (Psiquiatría) 3.8

]
44
Como se ve en el cuadro, la población mínima necesaria para asegurar trabajo “full-time” en algunas
subespecialidades es mayor aún que 100.000 personas.

Atributos de los servicios y sistemas de salud basados en la Atención Primaria

Algunos de los factores impulsores del mayor gasto en salud vinculados con el tipo de Sistema de Salud han
sido identificados (Schroeder, 1984). Estos pueden resumirse en:

1. Alta concentración de médicos y de especialistas

2. Pago por prestación a los médicos y a los hospitales
3. Autoderivación de los pacientes al especialista
4. Ausencia de regulación y/o certificación para la práctica de la especialidad
5. Alta dependencia de los especialistas para la práctica de la atención primaria
6. Seguro universal de salud con cobertura extensiva e integral

Las primeras cinco variables son impulsoras de un aumento ineficiente del gasto, que, cuando el financiamiento es
limitado, suele redundar en mayor inequidad. Sólo la última variable, la presencia de cobertura universal, implica
un aumento del gasto en forma redistributiva y solidaria. Si analizamos el sistema de salud argentino a la luz de los
puntos arriba mencionados, podemos comprender por qué gastamos tanto, tan mal y para tan pocos.

Sistemas de salud orientados a la atención primaria

Los siguientes son algunos de los criterios que, a juicio de Barbara Starfield (1991), definen, más allá de las
declamaciones públicas y los documentos, a un sistema de salud con basamento real en la Atención Primaria.

Tipo de sistema
Se considera que la Atención Primaria regulada es el mayor grado de compromiso que un sistema de salud
puede alcanzar en este sentido. Implica que los niveles de cuidados estén bien definidos e integrados
verticalmente, que la puerta de entrada al sistema de atención se haga a través del medico generalista y que las
políticas y los incentivos del estado influyan en la localización de los médicos, los hospitales y en la asignación
de los demás recursos de acuerdo con las necesidades de la gente y no concentrados en áreas geográficas o en
grupos poblacionales particulares. Este modelo se puede observar, entre otros lugares, en el Reino Unido,
Holanda, Canadá, Suecia España y Cuba. En Argentina, ni siquiera el sistema de salud pública esta organizado
de esta manera, excepto en algunas provincias como Neuquén y, últimamente, Mendoza. Paradójicamente y
cada uno con sus propias idiosincrasias, los sistemas de atención de algunas obras sociales y prepagas están
adoptando crecientemente este modelo de atención.

Tipo de médico de atención primaria

Los médicos de familia/generalistas son el recurso ideal para el desarrollo de un sistema de salud centrado en
la atención primaria, ya que su entrenamiento y práctica se concentran exclusivamente en esta disciplina, tal
como ocurre en la mayoría de los países europeos (especialmente en el Reino Unido, España y Holanda) y
en Canadá, Australia y Cuba. Países como Estados Unidos, Suecia y Alemania constituyen su recurso en
atención primaria con médicos de familia/generalistas, clínicos y pediatras generales. Este es el modelo de
provisión de cuidados primarios prevalente en Argentina y desde el cual hay que comenzar a rediseñar el
sistema de atención.

Acceso financiero a la atención de la salud

Los sistemas con cobertura universal a través de un seguro nacional o provincial son los más conducentes al
acceso a los servicios de atención primaria. Tal es el caso de Gran Bretaña, Canadá y España. Otros países, si
bien tienen cobertura universal, ésta está fragmentada en mutuales o seguros privados, lo que hace que la
atención sea más heterogénea (Holanda y Alemania).

]
45
Porcentaje de médicos especialistas
Un valor inferior a 50 % de médicos especialistas (o mayor al 50 % de médicos generalistas) se considera
indicativo de que el sistema está orientado a la Atención Primaria (Reino Unido y Canadá). Países como
Holanda, Alemania y Francia presentan porcentajes algo mayores (50 a 70 %) de especialistas, aun cuando la
proporción (“mix”) entre especialistas y generalistas no es críticamente baja. Estados Unidos, con una relación
de especialistas/generalistas de dos a uno, ha desarrollado políticas públicas activas en sintonía con las fuerzas
del mercado asegurador privado, con el objetivo de alcanzar para el año 2010 una relación generalista/
especialista de uno a uno.

Por el contrario, Argentina, a pesar de que el 70 % de sus médicos son especialistas, no ha ni siquiera
comenzado a plantearse políticas públicas definidas para modificar este patrón, aun cuando las obras sociales,
el PAMI y los seguros privados podrían ser considerados por el estado como aliados naturales para este
propósito.

Remuneración del generalista en relación con el especialista

Evidentemente, la remuneración del médico es uno de los más poderosos incentivos para la elección y la
práctica de la especialidad. Por lo tanto, un país en el que los generalistas ganan en forma similar a los
especialistas, como Gran Bretaña, Holanda, Canadá o España (con una relación entre de 0.7 a 1) tiene mayor
probabilidad de alcanzar un balance adecuado. En Estados Unidos la relación promedio es de
aproximadamente 0.5 a 1, aunque en los sistemas gerenciados esta relación se está acercando a 0.7.

En nuestro país, la distribución del ingreso entre los médicos depende mucho más del área geográfica y/o del
medio donde éstos ejercen su práctica. De todos modos, los honorarios del generalista probablemente se
aproximen a la mitad de los del especialista, aunque también esto está cambiando en los grandes centros
urbanos con mayor penetración de modelos gerenciados pertenecientes a obras sociales y prepagas.

Características de la práctica del proveedor de atención primaria

Las características de la práctica del médico de atención primaria y del equipo de salud consisten en ser el
primer contacto con el sistema de salud y atender en forma longitudinal a una población definida a cargo. La
atención debe ser integral y centrada en la familia y en la comunidad; estos últimos atributos son los que
definen y consolidan el sesgo “macro” que está dado por la organización y por los incentivos del sistema de
atención médica.

Sobre la base de las características expuestas, se pueden identificar algunos criterios comunes que definen los
modelos exitosos de sistemas de salud basados en la Atención Primaria:

• Alto compromiso de la sociedad (por ejemplo, sistemas nacionales de salud, cobertura universal, pago
jerarquizado a los médicos de atención primaria, etc.).
• Mejor y más eficiente uso del personal no médico (por ejemplo, enfermeros para sustituir al médico en
tareas de prevención en la comunidad, manejo de problemas crónicos, etc.).
• Fuerte regulación del estado si el sistema prevalente es privado, para asegurar una distribución apropiada
de los servicios y un balance entre generalistas y especialistas.
• Pago a los especialistas por salario para asegurar una más eficiente asignación de los recursos.
• Pago por capitación a los generalistas con incentivos adicionales para estimular la coordinación de los
servicios y las prácticas prioritarias.
• Acceso restringido al especialista para alentar el primer contacto con el generalista y facilitar la
coordinación.
• Población a cargo con servicios definidos para los generalistas.
• Organización de servicios primarios en centros de salud y no en consultorios individuales ni en hospitales
de alta complejidad.
• Lineamientos claros en cada área para delimitar la incumbencia y la responsabilidad en la implementación
de los servicios.

]
46
 Resulta obvio decir que Argentina, por todas las características mencionadas, se encuentra muy
lejos de poder exhibir hoy un sistema de atención médica con orientación a la Atención Primaria.

Resultados en salud: eficiencia y equidad del gasto

A pesar de que en Argentina el gasto en salud por habitante es mayor que en el resto de los países
latinoamericanos, los resultados no son los esperados en relación con la magnitud del mismo. Si bien la
esperanza de vida al nacer en la Argentina es comparable con la de muchos países desarrollados y se encuentra
entre las mayores de América Latina, la tasa de mortalidad infantil y la de mortalidad materna es
sorprendentemente alta, tratándose, en el 60 % de los casos, de fallecimientos evitables con un diagnóstico y
tratamiento oportuno.

Si bien los indicadores enunciados en el cuadro siguiente tienen que ver con las características del sistema de
atención médica de cada país, muchos de ellos están fundamentalmente relacionados con la articulación de
políticas sociales, de las cuales la salud es sólo un componente.

Indicadores de efectividad en los servicios de salud en Argentina y países seleccionados de la Organización

para la Cooperación Económica (organización que nuclea a los países industrializados OCDE). Datos de la
OMS y la OCDE, 1990.

Mortalidad infantil (*) Mortalidad neonatal (*) Años potenciales de vida perdidos
Australia 8.85 5.43 4.615
Bélgica 9.69 5.21 5.828
Canadá 7.88 5.12 4.548
Suecia 5.93 3.95 3.757
Gran Bretaña 9.55 5.28 4.412
Estados Unidos 10.35 6.71 5.809
Argentina 22.20 13.60 7.738
(*) Por cada mil nacimientos.

Si el gasto en atención médica explica casi el 90 % de los gastos en salud, los indicadores sensibles
a las variaciones de los niveles de atención que recibe la población son medidas útiles para evaluar el
impacto de dicho gasto en el mejoramiento de la salud. Si comparamos Argentina con otros países de
la OCDE (organización que nuclea a los países industrializados), vemos que la mortalidad neonatal,
un indicador que tiene que ver directamente con el proceso de atención médica porque evalúa el
sistema de cuidados prenatales y el funcionamiento de las unidades de cuidados neonatales, muestra
resultados muy pobres. La mortalidad infantil, un indicador que evalúa fundamentalmente el acceso
a los servicios de salud, muestra crudamente las limitaciones existentes para la población más
vulnerable. Finalmente, los años potenciales de vida perdidos (APVP), una medida de mortalidad
prematura causada por condiciones evitables, completa el cuadro que refleja la inequidad e ineficiencia
del gasto en Argentina.

Tampoco la Argentina se encuentra bien en relación con su pares latinoamericanos. El gasto por cápita en
Chile, Uruguay y Costa Rica es muy inferior al argentino, y son mejores sus indicadores de esperanza de
vida al nacer y mortalidad infantil. Estos resultados son más sorprendentes si tenemos en cuenta que, con la

47
]
excepción de Uruguay, la cantidad de camas y médicos por habitante existente en Argentina es muy superior
al del resto de los países de Latinoamérica.

Comparación de los principales indicadores de salud entre distintos países latinoamericanos elaborada
sobre la base de datos del Banco Mundial y la Organización Panamericana de la Salud.

Gasto Esperanza Mortalidad Médicos Camas Porcentaje de niños

por habitante de vida infantil Cada mil habitantes menores de un año
vacunados
Argentina 100 100 100 100 100 100
Chile 55 100 77 39 71 118
Uruguay 48 101 90 131 107 111
Costa Rica 45 104 63 45 56 109
Venezuela 44 99 149 58 51 87
Brasil 43 93 257 49 80 86
México 26 100 158 61 16 115
Colombia 22 97 95 39 33 105

Los números que se exhiben no son tasas, ya que se ha tomado a los indicadores argentinos como referentes (100), mostrándose el
resto de los valores como “índices relativos”. Por ejemplo, Uruguay tiene un gasto en salud por habitante que representa la mitad del
argentino, y logra una esperanza de vida similar, un 10 % menos de mortalidad infantil y un 11 % más de niños vacunados.

Diferentes estudios fueron realizados en los países de la OCDE en la primera mitad de los noventa con el
objeto de analizar la asociación entre la orientación a la atención primaria de los respectivos sistemas de
salud y la satisfacción pública, el gasto y los indicadores de salud. Los países cuyos sistemas tenían mayor
orientación a la atención primaria fueron también los que tuvieron mejor relación entre gasto y satisfacción,
y mejores indicadores de salud. En contraste, Estados Unidos, Bélgica y Alemania, países con sistemas
débilmente orientados a la atención primaria, fueron también los peor categorizados en función de las variables
mencionadas.

La expe rie ncia e n nue st ro país

Los modelos de atención gerenciados (“managed care”) con pagos capitados o similares se están extendiendo
en nuestro país. La primera experiencia surgió a principios de la década del ‘70 con la creación del PAMI. En
este modelo, los médicos de cabecera cobran una suma fija todos los meses por la atención de una población
definida (cápita) a la que están obligados a proveer una atención coordinada y continua. Los médicos de
cabecera son quienes regulan el acceso a los demás niveles de atención, tales como la consulta a los especialistas,
las internaciones o las prácticas de alta complejidad. El modelo original bajo el cual fue diseñado el PAMI fue
el del Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña (NHS) y representó una concepción de avanzada en
América Latina. Sin embargo, el nivel de atención primaria del PAMI no funciona tal como fue concebido.

Nuevamente, ni el más sofisticado diseño organizacional puede conseguir el objetivo para el cual fue
concebido si no se trabaja en el aspecto más esencial para el funcionamiento de cualquier sistema,
que es el recurso humano.

Otra experiencia importante en la Argentina fue la desarrollada por el Hospital Italiano de Buenos Aires en
su Plan de Salud a fines de los ‘80. En 1989 se crea la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva y se desarrolla

]
48
un Programa de Medicina Familiar. Paralelamente, se implementa un plan basado en médicos de familia con
un sistema de atención gerenciado en el que los médicos de cabecera cobran por cápita y salario, y los
especialistas por prestación. En 1990 se inició un estudio de seguimiento comparando dos poblaciones: una
atendida por médicos de familia (Plan Familiar) y la otra atendida en el sistema clásico de autorreferencia de
los pacientes a cualquier médico sin ninguna regulación en el sistema de atención (Plan General).

Luego de 5 años de seguimiento de 13.500 sujetos pertenecientes a ambos planes, los resultados son los
siguientes:

• Disminución del 51 % en la tasa de internación no-obstétrica de la población adulta (>15 años)

• Reducción del 61 % en la tasa de solicitud de prácticas y procedimientos ambulatorios
• Perfiles de salud similares en ambos planes
• Satisfacción con la interacción médico-paciente similar en ambos planes
• Desafiliación anual similar en ambos planes

La experiencia del Hospital Italiano es la primera que en nuestro país demuestra que un modelo
gerenciado por MF puede reducir los gastos sin deteriorar la calidad de atención médica, medida a
través de los perfiles de salud y funcionamiento, la satisfacción de los pacientes y las desafiliaciones.

Han comenzando a desarrollarse sistemas de atención médica basados en médicos de familia en importantes
sectores de la seguridad social, en función de los lineamientos explicitados en el nuevo PMO, que define un
modelo de atención orientado a la atención primaria. Recientemente, el Ministerio de Salud ha creado el
Programa de Reforma de la Atención Primaria (PROAPS) que, apoyado con créditos del Banco
Interamericano de Desarrollo, implementará una reconversión del sistema prestacional del sector público en
diez provincias del país, con el objeto de centrar la atención en equipos de Salud Familiar basados en médicos
de familia/generalistas.

Para concluir y sin lugar a dudas, los escenarios de los sistemas de salud están cambiando
vertiginosamente. En este nuevo contexto, los MF se convertirán en protagonistas principales del
desarrollo y rediseño de la organización de la atención médica para los primeros años de este nuevo
milenio.

]
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