DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL

Có digo del Documento: F.DECE.DCE.01 Versió n: 01

FORMULARIO DE
DERIVACIÓN DE
Fecha de Elaboració n: 08 de noviembre de 2021
CONDICIÓN DEL
ESTUDIANTE

FORMULARIO DE DERIVACIÓN DE CONDICIÓN DEL ESTUDIANTE

Código: DCE.BS.001 Fecha: 22/09/2022

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE

Nombres: Apellidos:
1. RAFAELA EMILIANA 1. MUÑOZ POSSO
2. CAMILA ALEJANDRA 2. GONZALEZ GALLARDO
3. DIEGO ITSAAC 3. CADENA PROAÑO

Edad: Nombre del representante legal:

Grado o curso: Paralelo: Año lectivo:

9no “E” 2022-2023

2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL COLABORADOR

Nombre Completo:
Viviana Elizabeth Herrera Ayala.
Asignatura:
Desarrollo del Pensamiento y Tutoría.

3. MOTIVO DE LA DERIVACIÓN (Marque con una X)

1 Muerte del padre de familia o familiar cercano
2 Enfermedad o condición transitoria o catastrófica.
3 Riesgo Psicoemocional
Otra (especifique):

Reciba un cordial saludo de Viviana Herrera A., docente tutora del 9no “E”, por medio del presente
documento pongo en su conocimiento que el día martes por la tarde, vía correo electrónico, la
compañera docente Jenny Rodríguez de la asignatura de Ciencias Naturales, informó que identificó
a tres estudiantes: MUÑOZ POSSO RAFAELA EMILIANA, GONZALEZ GALLARDO CAMILA
ALEJANDRA y CADENA PROAÑO DIEGO ITSAAC, con “heridas y cicatrices en las manos”, las
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mismas que cubren con vendas o las mangas de los sacos. Por tal motivo acudo a usted para que
se tomen las medidas preventivas necesarias, o se revise si es que existen antecedentes del año
anterior, para tomar los correctivos necesarios.

Como docente tutora he logrado identificar que la estudiante MUÑOZ POSSO RAFAELA
EMILIANA, no se relaciona con la mayoría de las y los compañeros del curso y la participación no
es muy activa. Al contario de los estudiantes GONZALEZ GALLARDO CAMILA ALEJANDRA y
CADENA PROAÑO DIEGO ITSAAC, que si se relacionan con los demás.
Observaciones:
Se informó la novedad al inspector de nivel Emilio Vizuete quien dirigió al departamento del DECE para
registrar la novedad. Sin embargo, el acercamiento fue al siguiente día en la mañana ya que, se
encontraban en reunión.
Se conversó con la docente de la asignatura el mismo día que se recibió el correo, a la hora de salida.
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FORMULARIO DE
DERIVACIÓN DE
Fecha de Elaboració n: 08 de noviembre de 2021
CONDICIÓN DEL
ESTUDIANTE

Se solicita al DECE información sobre el comportamiento de él y las estudiantes el año anterior para
evidenciar si estos comportamientos se registraron en años pasados y poder brindar el acompañamiento
respectivo.

Elaborado por:
Recibido por:

Viviana Elizabeth Herrera Ayala

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Nombre y Apellido del Colaborador Nombre y Apellido del Acompañante
DECE

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Firma del Colaborador Firma del Acompañante DECE

Fecha de recepción: / /