RINCN EPIDEMIOLGICO
Revisiones sistemticas de la literatura
Ciertamente, se puede hacer una gran crtica a la profesin mdica, por no haber organizado un resumen crtico por espe-
cialidad o subespecialidad, actualizando peridicamente, todos los ensayos clnicos controlados que sean relevantes (1).
RESUMEN
Las Revisiones Sistemticas son un diseo de in-
vestigacin observacional y retrospectivo, que
sintetiza los resultados de mltiples investigacio-
nes primarias. Son parte esencial de la medicina
basada en la evidencia por su rigurosa metodo-
loga, identificando los estudios relevantes para
responder preguntas especficas de la prctica
clnica. El trmino metanlisis se reserva para la
combinacin numrica de los datos. No todas las
revisiones sistemticas lo incluyen. Las revisiones
sistemticas son tan populares que han tenido un
crecimiento vertiginoso en los ltimos aos. Este
artculo revisar detenidamente la definicin, las
diferencias con las revisiones narrativas y el pro-
ceso para desarrollar e interpretar una revisin
sistemtica, incluyendo sus limitaciones.
Palabras Clave
Revisin Sistemtica. Metanlisis.
INTRODUCCIN
En la prctica clnica se generan frecuentemente du-
das en la toma de decisiones frente a los problemas
Internista, Gastroenterlogo. Epidemilogo Clnico (c), Clnica San
Pedro Claver. Clnica Juan N. Corpas.
60 2005 Asociaciones Colombianas de Gastroenterologa, Endoscopia digestiva, Coloproctologa y Hepatologa
scar A. Beltrn G. MD.
Archie Cochrane, 1980
SUMMARY
Systematic Review is a retrospective method of
research and it has become increasing accepted.
Systematic Reviews are an essential part of eviden-
ce-based medicine as rigorous methodology can
identify all relevant papers that address specific
research questions. Metanalysis is a statistical te-
chnique for combining the findings from indepen-
dent studies to provide a summary effect estimate.
Systematic Review has become popular with a dra-
matic rise in papers over the last years. This paper
will review the process has led to the development
a systematic review.
Key Words
Systematic Review. Metanalysis.
por los que consultan los pacientes. Pero dada la
escasez de tiempo, la proliferacin de informacin,
la falta de conocimientos bsicos de epidemiologa
y bioestadstica, la Medicina Basada en Evidencia
(MBE), como estrategia metodolgica, ha desarro-
llado aspectos prcticos para la bsqueda de la evi-
dencia y solucin de nuestras preguntas, y uno de
sus aportes es la posibilidad de trabajar con bases
de datos.
Los sistemas de indizacin de los trabajos de inves-
tigacin y las bases de datos bibliogrcas (Medline,
Embase, Lilacs, etc.) nos han permitido superar las
dicultades de acceso a la literatura existente. Sin
embargo, estos mismos sistemas nos han creado la
falsa impresin de que estas fuentes contienen toda
la evidencia existente, cuando en verdad no es as:
por ejemplo Medline no referencia muchos de los
excelentes trabajos publicados en otro idioma dife-
rente del ingls, su indexacin es confusa y se ha
estimado que una bsqueda electrnica en Medline
slo conseguir identicar el 60%-70% de los en-
sayos clnicos realmente incluidos en esta base de
datos (2).
La imposibilidad de superar los problemas que se
derivan del insuciente acceso y manejo de la infor-
macin cientca ha generado que progresivamente
hayan cobrado mayor importancia las revisiones de
la literatura cientca llevadas a cabo por personas
ajenas al clnico o persona interesada. En el fondo,
se delega la necesidad individual de disponer de la
informacin existente en algn grupo o persona con
mayor capacidad de obtenerla y de sintetizarla.
POR QU SE REQUIEREN LAS REVISIONES
SISTEMTICAS?
En primer lugar, cuando los clnicos consultamos la
literatura publicada, frecuentemente, no nos confor-
mamos con la lectura de un artculo, porque la prc-
tica nos ha enseado que, hallazgos reportados por
un autor son cuestionados por otros o por el contra-
rio pueden ser conrmados por repetidas investiga-
ciones. Pero, rara vez, los estudios de investigacin,
aun los ms rigurosos, nos dan respuestas denitivas
a nuestras preguntas clnicas, y aun en muchos casos,
muchos resultados, con el tiempo se demostraron
que eran incorrectos por sesgos o insuciente poder
estadstico por tamao de la muestra. Por tanto el
clnico, para llevar a cabo una buena prctica clnica,
debe estar basado en el anlisis de la mejor eviden-
cia disponible, la cual puede ser proporcionada por
una revisin sistemtica, sobre la base del anlisis
sistemtico y metdico de un nmero adecuado de
informes de investigacin relevantes (3).
En segundo lugar, existe una explosin de informa-
cin. Ms de dos millones de artculos son publica-
dos anualmente, en ms de 20.000 revistas mdicas.
Ante este volumen inmanejable de informacin, los
mdicos preferimos resmenes no sesgados de in-
vestigaciones originales mltiples.
En tercer lugar, dentro de la investigacin por revi-
sin de publicaciones se conocen dos tipos diferen-
tes: la revisin sistemtica y la revisin no sistemtica
o revisin narrativa (update). El mtodo tradicional
de integracin en la literatura ha sido la revisin na-
rrativa, pero tiene dos debilidades bsicas. En pri-
mer lugar, no hay norma sobre cmo conseguir los
datos primarios, cmo integrar los resultados; lo que
prima es el criterio subjetivo del revisor. En segundo
lugar, el revisor narrativo no sintetiza cuantitativa-
mente los datos hallados en las distintas publicacio-
nes, por tanto, estas revisiones son muy susceptibles
a imprecisiones y sesgos. La revisin sistemtica por
el contrario, exige un mtodo riguroso y explcito
para la identicacin, evaluacin crtica y sntesis de
la evidencia obtenida (5). En la tabla 1 se resumen
las diferencias. Por ejemplo, una revisin narrati-
va sobre enfermedad por reujo gastroesofgico
(RGE), incluira apartados sobre la siopatologa,
clnica, diagnstico y tratamiento. Una revisin sis-
temtica planteara concretamente la pregunta, si la
erradicacin del helicobacter Pylori en los pacientes
con RGE aumentara la severidad de los sntomas
y la frecuencia de recadas, cuando se compara con
el tratamiento estndar: Inhibidores de bomba de
protones.
En cuarto lugar, las revisiones sistemticas pueden
identicar las razones de las discrepancias o las
contradicciones entre los resultados de las distintas
investigaciones, impulsando a redisear los estu-
dios con el objeto de mejorar la investigacin cl-
nica. Adems, al incluir mayor nmero de pacientes
Rev. Colombiana de Gastroenterologa / 20 (1) 2005 61
 Rincn epidemiolgico
Tabla 1. Diferencias entre revisin sistemtica y revisin narrativa.
CARACTERSTICAS
Focalizada
Estrategia de bsqueda
Criterios de seleccin
Anlisis de la informacin
Sntesis
tienen mayor precisin en sus estimaciones que los
estudios primarios.
QU ES UNA REVISIN SISTEMTICA O
METANLISIS?
Se dene revisin sistemtica como un estudio inte-
grativo, observacional, retrospectivo, secundario, en
el cual se combinan estudios que examinan la misma
pregunta. A su vez, dentro de la revisin sistemti-
ca existen dos formas: cuantitativa o metanlisis
y cualitativa u overview. Las dife-rencias estn
dadas fundamentalmente por el uso de mtodos
estadsticos, que permite la combinacin y anlisis
cuantitativo de los resultados obtenidos en cada es-
tudio. El trmino metanlisis fue introducido por
Glass en 1976, quien lo deni en los siguientes tr-
minos: un anlisis estadstico de una amplia serie de
anlisis de resultados de estudios individuales con el
objeto de integrar sus hallazgos. Aunque a veces se
utilicen indistintamente los dos trminos, una revi-
sin sistemtica no es igual a metanlisis (5).
CUNDO SE NECESITA UNA REVISIN
SISTEMTICA?
Las revisiones sistemticas se necesitan cuando exis-
te una pregunta puntual generalmente relacionada
con efectividad clnica (este tratamiento conere
mayores benecios cuando es usado en este grupo
de pacientes?), varios estudios primarios (quizs
con hallazgos divergentes) y una incertidumbre
marcada.
62 Revisiones sistemticas de la literatura
NARRATIVA SISTEMTICA
Tema Pregunta
No especicado Claramente especicado
No especicado Especicado y aplicado
Variable Riguroso y crtico
Cualitativa o cuantitativa
Cualitativa
(Metanlisis)
Aunque la mayor parte de las revisiones sistemticas
evalan ensayos clnicos para responder a preguntas
sobre intervenciones teraputicas, se empieza a exten-
der su aplicacin a otro tipo de estudios que responden
preguntas sobre pruebas diagnsticas o de pronstico,
involucrando estudios observacionales (6).
Las revisiones sistemticas proveen una sntesis
racional de la investigacin bsica. Supera las limi-
taciones de las revisiones narrativas al aplicar estn-
dares rigurosos a la investigacin secundaria (donde
la unidad del estudio son otros estudios de investiga-
cin) como si fueran aplicados a estudios de investi-
gacin primaria (estudios originales).
Es conocido el hecho de que pueden pasar aos
desde que se publica una intervencin efectiva has-
ta que se aplica de forma rutinaria por los clnicos.
Un ejemplo tpico es el estudio de Antman y cols,
publicado en 1992 (7) en el que se evidenci que
transcurrieron mas de diez aos desde que comien-
za a recomendarse la trombolisis como intervencin
efectiva tras un infarto agudo del miocardio, hasta
que se reeja en los libros de texto y en las revisio-
nes narrativas, con el perjuicio que provoca en aque-
llos pacientes que pudieron haberse beneciado de
dicha intervencin si la informacin se hubiese apli-
cado con celeridad (8).
Cuando abordamos una pregunta o una duda clni-
ca, tenemos claro que el mejor tipo de estudio que
puede resolver nuestra pregunta es una revisin sis-
temtica, especialmente cuando se reere a terapia.
Archie Cochrane acu la frase que aparece en la in-
troduccin, sobre la necesidad de un mayor nmero
de revisiones de conjunto sistemticas. La respuesta
a este desafo lo constituyen las revisiones llevadas
a cabo por la Colaboracin Cochrane, una organi-
zacin internacional sin nimo de lucro que intenta
ayudar a tomar decisiones clnicas y de salud pblica,
preparando, manteniendo y divulgando revisiones
sistemticas (9).
No se deben utilizar las revisiones sistemticas y el
metanlisis para aprobar o no un frmaco nuevo,
hacer que un efecto pequeo se haga signicativo al
combinar estudios de baja calidad, frenar las investi-
gaciones originales o con el nico objeto de aumen-
tar el nmero de publicaciones sin una necesidad y
un objetivo claro para responder una pregunta de
investigacin relevante (8).
CULES SON LOS PASOS BSICOS DE UNA
REVISIN SISTEMTICA?
El desarrollo de una revisin sistemtica requiere los
siguientes pasos (10).
Tabla 2. Elementos para una correcta revisin sistemtica.
- Claro enunciado de la pregunta a responder
- Denicin de criterios de inclusin y exclusin
- Extensa identicacin de la evidencia disponible
- Uniforme extraccin de los datos
- Evaluacin de la calidad de los estudios
- Clara presentacin de los resultados
- Anlisis estadstico (metanlisis)
. Estimacin de la medida global del efecto con
su IC 95%
. Determinacin de la heterogeneidad
. Anlisis de subgrupos y sensibilidad
. Determinacin del sesgo de publicacin
1. Definir una pregunta claramente
Para iniciar una revisin sistemtica es necesario
identicar y convertir el problema, la incertidumbre
o laguna del conocimiento en una pregunta que
pueda ser respondida. Formular una pregunta signi-
ca reducirla a trminos claros y precisos, identi-
cando sus componentes principales. La nemotecnia
PICO nos ayuda a estructurar los cuatro componen-
tes de una pregunta clnica. Los pacientes o grupos
de poblacin relevantes, la intervencin (exposicin
o procedimiento diagnstico) de inters, as como
tambin contra quin se compara la intervencin y
los desenlaces (outocomes) apropiados. Por ejem-
plo: En los pacientes con reujo gastroesofgico,
Helicobacter Pylori positivo que reciben IBP por
perodos prolongados, la erradicacin del helico-
bacter Pylori (Intervencin) disminuye el riesgo de
gastritis atrca (Outcome o Desenlace) cuando se
compara con la no erradicacin? Posteriormente
debern especicarse tambin los tipos de estudios
que resultan apropiados para tratar de responder a la
pregunta apropiada (2). En general, con cuanta ms
precisin se dena cada uno de los componentes,
ms exacta resultar la revisin.
2. Especificacin de los criterios de inclusin
y exclusin de los estudios
A priori se deben sealar las caractersticas de los
estudios para ser incluidos o excluidos. Como ba-
se para los criterios de inclusin pueden exponerse
los siguientes aspectos relevantes: el tipo de diseo
metodolgico del estudio (por ejemplo, slo incluir
estudios controlados y aleatorizados), el tamao de
las muestras de cada estudio, el tipo de tratamiento
tanto experimental como de control, el ao de pu-
blicacin del estudio y sobre todo, que describa con
suciencia las caractersticas de los pacientes o las
unidades de observacin , as como los resultados
obtenidos con las escalas y las unidades de medicin
que fueron utilizadas (11).
Rev. Colombiana de Gastroenterologa / 20 (1) 2005 63
 Rincn epidemiolgico
3. Formulacin del plan de bsqueda
de la literatura
La recopilacin de la informacin debe ser exhaus-
tiva, tanto con estudios publicados como no publi-
cados para evitar incurrir en el sesgo de seleccin
(no incluir estudios relevantes provocando un error
sistemtico en la estimacin del efecto) o en el sesgo
de publicacin. (Se sabe que muchas revistas slo
aceptan estudios con resultados positivos y rechazan
los estudios con resultados negativos). Otros sesgos
habituales, adems de los sealados son el sesgo de
publicacin en ingls, de publicacin mltiple y de
no inclusin en bases de datos y de citacin (11). La
bsqueda se inicia con la formulacin adecuada de las
palabras clave, la investigacin en las bases de datos
electrnicas (Medline, Embase, Lilacs, Colaboracin
Cochrane, etc.), bsquedas manuales en revistas no
incluidas en las bases de datos, registros de ensayos
clnicos existentes, consultas con expertos, resme-
nes, comunicaciones a congresos (abstracts), con-
sultas a Agencias nanciadoras de investigaciones y
la industria farmacutica. La literatura gris u opa-
ca, compuesta por informes tcnicos, actas de con-
gresos y tesis doctorales, tambin puede ser til, ya
que muchos estudios referenciados de esta manera
no son publicados. Solo un 31% de los metanlisis
publicados incluyen este tipo de evidencia, sobres-
timando el efecto de las intervenciones evaluadas
en un 33% (12, 13). La estrategia de bsqueda debe
estar claramente descrita en el protocolo.
4. Registro de los datos y evaluacin de
la calidad de los estudios seleccionados
Es importante registrar con todo rigor y detalle
las caractersticas relevantes mediante un formato
predeterminado. El registro debe incluir escalas o
criterios preestablecidos para denir la validez de
los estudios. La evaluacin de la calidad de los es-
tudios individuales que se incluyen en las revisiones
sistemticas es necesaria para limitar los sesgos, for-
marse una idea ms precisa de las potenciales com-
paraciones y guiar la interpretacin de los resultados.
64 Revisiones sistemticas de la literatura
Tabla 3. Identicacin de la evidencia disponible
- Predeterminada estrategia de bsqueda
- No limitada a una base de datos (Medline, Aidsline,
Cancerlit, Embase, Lilacs, Colaboracin Cochrane,
Publicaciones secundarias ACP journal, etc.
- Registros de ensayos clnicos
- No limitada a un idioma
- Consulta con expertos
- Investigacin manual de publicaciones especcas
- Inclusin de literatura gris.
La calidad es difcil de denir. Una dimensin de la
calidad est relacionada con la validez de los hallaz-
gos generados por el estudio. Y se plantean dos dis-
tinciones: Validez interna: se reere a la capacidad
de evitar errores sistemticos o sesgos mediante el
diseo y la realizacin del estudio, mientras que la
validez externa o general se relaciona con aplicabili-
dad de los resultados a una poblacin especca. Las
escalas ms frecuentemente usadas son las de Jadad
(14) y los criterios de Guyat y Sacket (15) que in-
volucran en los experimentos clnicos controlados,
tres criterios fundamentalmente: Aleatorizacin y
ocultamiento en la asignacin del tratamiento, el
cegamiento para aqullos que dan y reciben la aten-
cin y nalmente el sesgo de desgate o de prdidas
(attrition bias) que involucra la informacin sobre
las prdidas de los participantes (por abandono, ba-
jas, violaciones de protocolo, etc.) Todos los pacien-
tes deben ser incluidos en el anlisis y mantenerlos
en el grupo de asignacin original, sin relacin a su
adherencia al protocolo. En otras palabras, el anli-
sis debe ser realizado, de acuerdo al principio de la
intencin de tratar. David Moler y sus colaboradores
han identicado 25 escalas y 9 listas utilizadas para
evaluar la validez y la calidad de los ensayos clnicos
aleatorizados y controlados (15). Existen otras guas
como Consort, para experimentos clnicos, que eva-
lan ms la calidad de los informes que la calidad
metodolgica (16).
5. Interpretacin y presentacin de los
resultados
Los hallazgos de los estudios individuales deben ser
agregados para producir una grca sobre la efecti-
vidad clnica de la intervencin. Algunas veces esta
agregacin es cualitativa pero usualmente es cuanti-
tativa, usando la tcnica conocida como metanlisis.
La forma usual de presentar los datos es a travs de
una graca conocida como forest plot o grco
de efectos. La grca 1 muestra los resultados de
un metanlisis que compara el riesgo de hemorragia
persistente o recidivante por lcera pptica entre los
IBP y los bloqueadores H-2 (17). El resultado de
cada estudio se representa por uno de los ndices
habituales, por ejemplo el OR (odds ratio o razn
de disparidad). El OR de cada estudio se representa
en la graca por un cuadrado (la medida resumen
del tamao del efecto) y con una lnea horizontal (su
intervalo de conanza es del 95%). El tamao del
cuadrado vara de acuerdo a la informacin en cada
estudio individual y la longitud de la lnea representa
la incertidumbre o precisin del efecto de tratamien-
to de ese estudio. A una lnea de mayor longitud,
Grfica 1. Metanlisis que compara los inhibidores de bomba de protones con los bloqueadores H-2 en el tratamiento de la hemorragia
digestiva por la lcera pptica (17)
menor precisin el tamao del efecto, probablemen-
te por pequeo nmero de pacientes y menor poder
para detectar pequeas diferencias signicativas.
Recuerde que si no hay diferencia entre los trata-
mientos, el OR es 1. El convenio en las revisiones
sistemticas es construir el OR de modo que los va-
lores menores de 1 estn a la parte izquierda de la
grca correspondiendo a un efecto favorable del
tratamiento en estudio. La grca contiene tambin
una lnea vertical de referencia en OR: 1, valor de no
efecto. Si se realiza metanlisis, el OR combinado se
representa por un rombo, cuya diagonal horizontal
representa su IC del 95%. En la gura se observan 11
estudios. En la mayora de los casos el cuadrado que
representa el efecto resumen se encuentra situado a
la izquierda de la lnea media, sugiriendo un efecto
preventivo de los IBP con relacin al desenlace per-
sistencia o recidiva hemorrgica de la lcera pptica.
Sin embargo, en 9 de ellos, los intervalos cruzan la
lnea de no efecto, indicando que aunque existe una
tendencia a favor de los IBP, las diferencias no al-
canzan signicancia estadstica probablemente por
el reducido tamao de la muestra. Y es aqu el valor
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 Rincn epidemiolgico
del metanlisis que aglutina los resultados de todos
los estudios, proporcionndonos una estimacin
ms precisa sobre el efecto de tratamiento: Un OR
global de 0,4 (representado por el rombo en la par-
te inferior, con un intervalo de conanza del 95%
(representado por los extremos de dicho rombo o
diamante) que no incluye la unidad (0,27 a 0,59), por
consiguiente, indica un efecto estadsticamente sig-
nicativo (18, 19).
Anlisis
Cuando se planea un anlisis cuantitativo (metanli-
sis) aparecen los siguientes problemas:
1. Comprobar si los resultados del estudio se pue-
den combinar
2. Evaluar la heterogeneidad
3. Estimar la medida de resumen del efecto o ta-
mao del efecto
4. Evaluar los potenciales sesgos
5. Presentar los resultados.
Evaluacin de la heterogeneidad. Es importante pre-
guntarse si los resultados de los estudios son simi-
lares u homogneos y se pueden combinar entre s.
Una manera de responder a esta pregunta es exa-
minar una presentacin grca de los resultados. Si
los intervalos de conanza para los resultados de
cada estudio (representados tpicamente por lneas
horizontales) no se superponen, esto indica que es
probable que las diferencias entre los estudios sean
estadsticamente signicativas y no se podrn com-
binar porque probablemente las diferencias obser-
vadas no son explicadas por el azar. Las pruebas
estadsticas que valoran heterogeneidad suelen tener
una baja potencia estadstica, por lo que es habitual
situar el punto de corte para la p en 0,1 en lugar
del habitual 0,05. Adems, una prueba estadstica no
signicativa no necesariamente descarta la existencia
de heterogeneidad.
El test de homogeneidad se puede realizar mediante
la prueba de chi cuadrado. Si el resultado de esta
prueba no es signicativo, se interpretar como
66 Revisiones sistemticas de la literatura
que los distintos estudios son homogneos y por
lo tanto se pueden combinar. Si por el contrario, la
prueba resulta signicativa (p <0,01), se llega a la
conclusin de que los estudios son heterogneos y
no combinables entre s. Aqu existen dos opcio-
nes. Algunos autores son partidarios de continuar
el anlisis estadstico, medir la magnitud del efecto
eligiendo pruebas estadsticas que tengan en cuen-
ta esa heterogeneidad. Otros autores sugieren que
debe concluirse aqu el estudio, convertirse en una
revisin sistemtica cualitativa con la exposicin se-
parada de los estudios e intentando explicar la hete-
rogeneidad.
Para medir el efecto ponderado de todos los estu-
dios se elegir una prueba estadstica de acuerdo
al test de homogeneidad. Se utilizar el modelo de
efectos jos, cuando el test de homogeneidad no ha
sido signicativo, es decir, se asume que la variabi-
lidad entre los estudios es debida al azar. Pero si el
test de homogeneidad ha sido signicativo, se usa
el modelo de efectos variables, asumiendo que cada
estudio tiene un efecto diferente y que la muestra
de los estudios es una muestra aleatoria de toda la
poblacin de estudios (19-21).
Medida de efecto para combinar los resultados. Se
deben establecer las medidas de resumen de los
resultados para cada uno de los estudios incluidos.
Estos valores describirn los efectos de tratamiento
observados. En una segunda etapa se calculan los
efectos de tratamiento global, como un promedio
ponderado de las medidas de resumen de los estu-
dios. La Odds ratios (OR) no hay una traduccin
satisfactoria, razn de disparidad o de momios, es la
principal medida de efecto usada en metanlisis, con
desenlaces binarios (muerte o sobrevida). En datos
continuos como los cambios de la tensin diastlica
despus de tratamiento antihipertensivo se pueden
expresar como diferencias de medias. Para prop-
sitos prcticos, el OR, que ofrece algunas ventajas
prcticas, puede ser interpretado como si fuera el
riesgo relativo. Un OR de 2, implica que el desenlace
se espera que ocurra dos veces ms frecuentemente
en el grupo de intervencin que en el grupo control.
Un OR de 0,5, implica un 50% de reduccin en el
evento denido en el grupo intervenido que en el
grupo control. La interpretacin del OR (como un
aumento o una disminucin), tiende a sobreestimar
el efecto de tratamiento (10), aunque muy mnimo,
especialmente cuando la tasa de eventos en los gru-
pos es menor al 30%.
Otro estadstico de resumen disponible, es el n-
mero necesario a tratar NNT, que puede obtenerse
fcilmente a partir de la diferencia de riesgos (es su
inverso); es una forma til e intuitiva, con mayor sig-
nicancia clnica de expresar los resultados: nos dice
cuntos pacientes es necesario tratar con el nuevo
tratamiento para producir un evento de inters, en
comparacin con el placebo o con el tratamiento
tradicional. Por ejemplo, en el metanlisis de la gr-
ca 1, cuando se compara la incidencia de resangrado
en los pacientes con lcera pptica tratados con IBP
versus bloqueadores H-2 se observ un OR de 0,4
(con intervalos de conanza que no incluye la uni-
dad). Este dato, que muestra un efecto protector, no
es fcil de traducir a la clnica, pero si lo expresamos
como un NNT de 3, indica que por cada 3 pacien-
tes con lcera pptica a quienes administremos IBP,
(comparado con bloqueadores H-2), conseguimos
adicionalmente prevenir un episodio de resangrado.
Aunque no existe una regla para clasicar un NNT
como alto o bajo, un valor de 3 produce un efecto
teraputico importante. Pero si el NNT es de 50,
en un metanlisis que evala mejora sintomtica
en pacientes con dispepsia no ulcerosa y terapia de
erradicacin del helicobacter, parece que no es be-
necioso tratar 50 con terapia antibitica para lograr
la mejora en un paciente con dispepsia funcional.
(9, 22, 23).
Las medidas absolutas como el NNT o diferencias
de riesgos pueden ser ms informativas porque re-
ejan el riesgo basal y el cambio del riesgo con la
intervencin, pero sin embargo, como generalmente
en los estudios, la tasa de eventos en el grupo con-
trol no es similar, debern utilizarse medidas relati-
vas como el OR o el riesgo relativo. En metanlisis,
el NNT debe acompaarse de su IC y solamente
deben calcularse cuando los perodos de seguimien-
to son similares.
Anlisis de sensibilidad y anlisis de subgrupos. El
siguiente paso es determinar si la estimacin es ro-
busta o slida. El anlisis de sensibilidad determina
si la medida de resumen del efecto est inuenciada
por cambios en la asunciones y por las decisiones
asumidas en el protocolo para las combinaciones de
los datos. A menudo resulta interesante examinar
una categora especial de participantes en la revisin
(mujeres, un grupo de edad o la gravedad de la en-
fermedad). Debe reducirse al mnimo el nmero de
anlisis de subgrupos porque pueden encontrarse
diferencias nicamente por azar.
Evaluacin de los sesgos. El sesgo de publicacin
(estudios positivos son ms probables de que sean
publicados que los estudios con resultados negati-
vos) puede causar heterogeneidad en los resultados
del metanlisis. La ms comn aproximacin para
evaluarlo es el funnel plot, herramienta mediante
la cual se compara grcamente algn efecto espec-
co del estudio (OR o RR) con alguna medida de su
precisin (habitualmente el nmero de participantes
en el estudio). Si el grco es simtrico, como una
V invertida, se interpreta como una demostracin
de que probablemente no existe sesgo de publica-
cin. Si el grco es asimtrico, la interpretacin es
que probablemente existe sesgo de publicacin. (24,
25).
CULES SON LAS LIMITACIONES DE LAS
REVISIONES SISTEMTICAS Y METANLISIS?
Existen varios errores acerca de las Revisiones
Sistemticas (RVS) y los metanlisis. La creencia de
que es una simple combinacin de mltiples estu-
dios, una revisin ordinaria pero ms grande. Como
resultado de reducir los sesgos en la seleccin de
los estudios teniendo en cuenta la calidad, una RVS
puede incluir menos estudios que una revisin
narrativa.
Rev. Colombiana de Gastroenterologa / 20 (1) 2005 67
 Rincn epidemiolgico
No se debe olvidar que la RVS es un estudio ob-
servacional, retrospectivo, susceptible a sesgos, y
sigue siendo una tcnica controvertida dado que los
mtodos estadsticos no pueden corregir o ajustar
las discrepancias entre los estudios y mucho menos
lograr que los estudios contradictorios se combinen
en una nica medida global. El metanlisis no debe
sustituir a los ensayos clnicos de gran tamao; sin
embargo, cuando stos no existen, constituyen una
gua para la prctica clnica e incluso para el diseo
de futuros ensayos. El metanlisis es un instrumento
para la generacin de hiptesis y no para la toma
de decisiones. Es complementario, no sustituto del
ensayo clnico aleatorizado de gran tamao (26, 9).
Las RVS no son la panacea para convertir estudios
malos en buenos, y el error ms frecuente al realizar
metanlisis es mezclar estudios buenos con malos,
por eso, las guas comentadas para evaluar los ensa-
yos clnicos controlados y los estudios observacio-
nales deben estar disponibles y cumplirse. Tampoco
se pueden mezclar manzanas y naranjas, si los in-
vestigadores ignoran las diferencias fundamentales
de riesgo basal, determinantes de los resultados de
los estudios y los combinan sin ms (27).
En resumen, las RVS y los metanlisis, si se utilizan
correctamente, constituyen la mejor herramienta po-
sible para combinar los resultados de diferentes estu-
dios en presencia de esta informacin desbordante,
pero dado que son estudios retrospectivos de inves-
tigacin, pueden llevarnos a conclusiones sesgadas a
partir de estudios imperfectos que aisladamente no
habran sido capaces de confundirnos (28).
Referencias
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ceptos generales, en Medicina basada en evidencias, Mxico,
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Revisiones Sistemticas, en www.cochrane.es., diciembre de
2004.
3. Len Hernndez, S.R.; Aguilera Cepeda, J.M., Metodologa de
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