CO-SEN-HSEQ-FOR-008 Rev.

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PERMISO DE TRABAJO ESPECIAL
PERMISO No.

Este permiso será suspendido inmediatamente si se detecta presencia de gases o vapores combustibles, o la alarma de emergencia se activa. Solo lo reactiva la Autoridad de Área.
Locación: Fecha:
PELIGROS IDENTIFICADOS POR LA AUTORIDAD EJECUTANTE (AE):
* Trabajo en sistema o accesorios de seguridad * Trabajo con electricidad * Otros:
* Manejo de altas presiones * Trabajo en Alturas> 1,5 mts/escaleras/andamios
* Manejo de productos químicos * Trabajo en Excavaciones
* Entrada a espacios confinados * Uso de grúas
* Potencial de derrames * Trabajo en equipos rotando
* Emanación de gases y vapores * Movimiento de cargas pesadas
DESCRIPCIÓN DE LA TAREA APROBACIÓN POR LA AUTORIDAD DE ÁREA (AA)
_______________________________________________________________ Considera que el trabajo mencionado se puede ejecutar de manera segura.
_______________________________________________________________ DIA 1 DIA 2 DIA 3

Nombre y firma AE: _______________________________________________ Fecha:

Empresa: _______________________________________________________ Nombre y firma AA:
PRECAUCIONES DE SEGURIDAD A TOMAR EPP
SI NO
Por parte de la Autoridad Ejecutante * Casco
* Gafas Tipo:_______________
ÁREA DE TRABAJO SI NO * Protector Auditivo Tipo:_______________
* Aterrizaje de equipos * Guantes Tipo:_______________
* Señalización y demarcación * Protección Respiratoria Tipo:_______________
* Vehículo en áreas clasificadas * Petos
* Equipo contingencia ambiental * Arnés de seguridad Certificado
* Equipo contraincendios * Botas de seguridad Tipo:_______________
* Cumplir procedimiento escrito * Careta
* Evaluación de riesgos
* AST (Análisis de Seguridad de la Tarea) * Otros ________________________________________________________
* Realizar/registrar revisión preoperacional equipos
* Monitoreo de atmósferas VALIDACIÓN: La Autoridad de Área Local (AAL) verifica en sitio el cumplimiento de las
* Verificar listas de chequeo recomendaciones de HSE y que no existe interferencia con trabajos adyacentes.
Cuáles? _________________________________

Por parte de la Autoridad en el Área DIA 1 DIA 2 DIA 3

Turno 1 Nombre _____________ _____________ __________
EQUIPO SI NO AAL Firma _____________ _____________ __________
* Despresurizar
* Limpieza Limpiar con ____________ Turno 2 Nombre _____________ _____________ __________
* Venteado AAL Firma _____________ _____________ __________
* Drenado
* Aislado La Autoridad Ejecutante (AE) acepta entender las condiciones de este trabajo y acepta la
* Tipo aislamiento responsabilidad de aplicar todas las precauciones identificadas.
* Mecánico Brida_____ Válvula_____
* Eléctrico Turno 1 Nombre _____________ _____________ __________
* Instrumentación AE Firma _____________ _____________ __________
* Otro____________________
Turno 2 Nombre _____________ _____________ __________
* Bloquear y señalizar AE Firma _____________ _____________ __________

Verificar listas de chequeo (Cuáles?) COMUNICACIONES

Aislar sistemas de seguridad (Cuáles?) Comunicar a:
Inhibir señales (Cuáles?) Firma:

PRUEBAS DE ATMOSFERAS La AA y AAL determinan la frecuencia de las pruebas de atmósferas.

Fecha calibración equipo: DD/MM/AA Efectuar cada ____________ min
Nota: Use el formato CO-SEN-HSEQ-FOR-ES-007 para consignar las pruebas de atmosferas adicionales.
DIA1 DIA2 DIA3
Hora H2S O2 LEL Otro Hora H2S O2 LEL Otro Hora H2S O2 LEL Otro

______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______

CANCELACIÓN PERMISOS Y CERTIFICADOS RELACIONADOS

Motivo cancelación Nombre y firma
______________________________ __________________________

CIERRE PERMISO: Verificación de equipo y área de trabajo Termino el trabajo SI NO

Nombre y firma AAL: _____________________________ Nombre y firma AE: ____________________________

Agosto 2018