DESCRIPCION DEL REGISTRO: PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS CODIGO:SST-FO022 VERSION:01

AREAS QUE INTERVIENEN: TIPO PROCESO:

GER. ADMON,, ENCARGADOS operativo FECHA: AGOSTO 2021 PAGINA: 2
SST.

1. INFORMACIÓN SOBRE EL TRABAJO A REALIZAR

FECHA: DESDE: ______________________________ HASTA: ______________________________________
OBRA O PROYECTO: ________________________________________________________________________
ÁREA EN LA QUE REALIZARÁ LA TAREA: ________________________________________________________
DESCRIPCIÓN DE LA TAREA A REALIZAR: _______________________________________________________
UBICACIÓN DEL SITIO DE TRABAJO: Andamios tubulares ____ Andamios COLGANTES____ PLUMA____ TABLA DE SUSPENCIÓN _____
SEGURIDAD SOCIAL PAGA: ___________________________________________
ALTURA MÁXIMA DE LA ACTIVIDAD:_________________________________________________________
TIEMPO ESTIMADO DE REALIZACIÓN DE LA TAREA_____________________________________________
LOS TRABAJADORES CUENTAN CON CERTIFICADO T.S.A.: __________________________
2. VERIFICACIÓN DE CONDICIONES DE SEGURIDAD:
A. EQUIPO DE PROTECCIÓN
CASCO CON BARBUQUEJO

ESLINGA DE SEGURIDAD
GAFAS
LINEA DE
MASCARA VIDA
HORIZONTAL
ROPA DE TRABAJO
VERTICAL

GUANTES
ARNES CUERPO COMPLETO
SI NO

EQUIPO DE ASCENSO

ANDAMIO COLGANTE

ANDAMIO TUBULAR
SEÑALIZACIÓN -DEMARCACIÓN
ESCALERA

BOTAS DE
SEGURIDAD

C. SI EL TRABAJO INVOLUCRA USO DE ANDAMIOS FIJOS, COLGANTES O AUTOPORTANTES, VERIFIQUE:

SI SI NO N.A.
NO
* Los soportes diagonales, escaleras y tuberías están libres de daños, agujeros o defectos
estructurales.
* Estado de pasamanos

* Base del andamio firme, rígida y uniforme

* Estado de rodapíes

* El acceso a la plataforma de trabajo es por la escalera

* El andamio esta libre de piezas anexas soldadas

* Las crucetas están en buen estado, bien aseguradas y completas

* Las secciones están aseguradas entre si por tortones de alambre o cuerdas

* Las plataformas del andamio se encuentran libres de residuos, despuntes, materiales,

etc.
* Las teleras se encuentran en buenas condiciones, asegurados sus extremos y son
suficientes como superficie de apoyo
* Las guayas de andamios colgantes se encuentran en buen estado y engrasados
 DESCRIPCION DEL REGISTRO: PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS CODIGO: SST-FO-022 VERSION:01

AREAS QUE INTERVIENEN: TIPO PROCESO:

GER. ADMON, ENC SST. ADMINISTRATIVO FECHA: AGOSTO 2021 PAGINA: 1

D. SI EL TRABAJO INVOLUCRA USO DE ESCALERAS, VERIFIQUE: SI NO N.A.

* Patas en buenas condiciones y tacos antideslizantes
* Evidencia grietas, pandeaduras, rajaduras o corrosión
* Estado de conexiones entre peldaños
* La escalera está libre de aceites, grasas u otro material
* Estado de la línea de vida
* La base de la escalera es firme, rígida y uniforme
* Aseguramiento

E. OTRAS CONDICIONES DE SEGURIDAD: SI NO N.A.

* Vacíos sin cubrir
* Tejados frágiles
* Superficies irregulares
* Si existen redes eléctricas cercanas, se encuentran aisladas o protegidas
* Se colocaron avisos de prevención o señalización alrededor y bajo el área de trabajo

* Hay otros riesgos en el área y están controlados

3. RELACIÓN DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA EJECUTAR LA ACTIVIDAD
No. NOMBRE DEL TRABAJADOR CEDULA FIRMA

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11

12
Certifico a la empresa que me encuentro en condiciones físicas, psicológicas para desarrollar la actividad y me comprometo a utilizar los
elementos de seguridad que la empresa me suministra y a sí mismo certifico con firma que he recibido capacitación sobre el trabajo en alturas.

Nota: Si una o más de las condiciones son negativas, estas deben ser corregidas antes de autorizar el trabajo.

Observaciones: ________________________________________________________________________

4. AUTORIZACIÓN
Una vez inspeccionada el área y habiéndose cumplido las recomendaciones requeridas para el trabajo en alturas, se autoriza la tarea arriba
mencionada.
____________________________________ ____________________________________________
FIRMA DEL RESPONSABLE DEL PERMISO FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD
5. CANCELACIÓN DEL PERMISO:
Si durante la ejecución de la tarea se observa el incumplimiento de alguno de los item anteriormente señalados, el permiso será cancelado.

____________________________________ ____________________________________________
FIRMA DEL RESPONSABLE DEL PERMISO FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD
 CONDICIONES DEL EQUIPO SI
COSTURAS EN BUEN ESTADO
HERRAJES EN BUEN ESTADO
RIATAS LIMPIAS
RIATAS REVENTADAS O DESILACHADAS
PERNERAS EN BUEN ESTADO
HILO DES TESTIGO SIN IMPACTAR
SOPORTE LUMBAR EN BUEN ESTADO
ABSORBEDOR DE IMPACTO BUENO
MOSQUETONES EN BUEN ESTADO
ETIQUETAS DE IDENTIFICACION VISIBLES

OBSERVACIONES
NO