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Distocia Laboral
Objetivos de aprendizaje
1. Comprender la diferencia entre trabajo de parto normal y distocia laboral.
2. Describir cómo prevenir, diagnosticar y tratar la distocia laboral.
3. Describir cómo la obesidad y la inducción pueden afectar la distocia del parto.
Introducción
Cuidar a mujeres con distocia laboral, que literalmente significa trabajo
de parto dificil, es uno de los mayores desafíos de la atención a la
maternidad. Si bien es posible que esta afección no necesite el mismo
tratamiento de emergencia que otros escenarios clínicos en el curso
para proveedores de ALSO, la distocia del trabajo de parto es común y la
atención adecuada basada en la evidencia puede mejorar los resultados
clínicos. Este capítulo revisa conceptos importantes en el diagnóstico,
tratamiento y prevención de la distocia.
La distocia se refiere al trabajo de parto prolongado o de evolución
lenta, que es común en las mujeres nulíparas según se mide por el
número que requiere aumento, parto vaginal operatorio o parto por
cesárea. En 2017, el 21,3 % de las mujeres en los Estados Unidos
recibieron aumento durante el trabajo de parto,1y la tasa de parto por
cesárea primaria (parto por cesárea en mujeres sin cesárea previa) en
los estados informantes fue del 21,9 %.1En el 30% al 50% de estos
partos, la distocia del trabajo de parto se cita como indicación para el
procedimiento.2,3Aunque la tasa general de partos por cesárea en los
Estados Unidos ha disminuido levemente en los últimos años, sigue
siendo alta, aproximadamente del 32 % (Figura 1),1y, por lo tanto, la
atención se centra en las dos razones de la tasa de parto por cesárea
primaria: la distocia del trabajo de parto y la interpretación del trazado
de la frecuencia cardíaca fetal (FCF).2La amplia variación en las tasas de
parto por cesárea por distocia del trabajo de parto sugiere la necesidad
de una atención más reflexiva y basada en la evidencia.2,4-6Todos los
médicos de atención de maternidad necesitan experiencia en el cuidado
de mujeres con distocia.
Repensar el trabajo latente
Comprender el progreso normal y anormal del trabajo de parto requiere
comprender el trabajo de parto latente o prodrómico, para evitar realizar un
parto por cesárea durante una fase latente prolongada que se diagnostica
erróneamente como trabajo de parto activo. Durante el trabajo de parto
latente, las contracciones dolorosas regulares dan como resultado un cambio
cervical mínimo o lento. La fase latente del trabajo de parto comienza con la
percepción materna de contracciones regulares y dolorosas y finaliza cuando
la tasa de dilatación comienza a acelerarse.7
Estudios recientes muestran que el trabajo de parto normal puede
incluir una fase latente más larga y, por lo tanto, un marco de tiempo
más largo y una transición menos clara al trabajo de parto activo de lo
que se pensaba anteriormente.8El nuevo análisis de los datos del
Proyecto Perinatal Colaborativo Nacional de la década de 1960, cuando
se practicaban menos intervenciones obstétricas, ha permitido definir
con mayor precisión el curso normal del trabajo de parto espontáneo
natural. Este nuevo análisis mostró que la fase activa del trabajo de
parto, el inicio de la dilatación rápida, puede no comenzar para
mujeres multíparas hasta una dilatación de al menos 5 cm, y puede no
comenzar para mujeres nulíparas hasta una dilatación aún mayor que
es más difícil de definir.9
Datos similares de estudios contemporáneos (Consortium on Safe
Labor) sugieren que la fase activa del trabajo de parto puede no
ocurrir en mujeres multíparas hasta una dilatación de 6 cm.9,10
Cuidado de la mujer en trabajo de parto latente
Para las mujeres en trabajo de parto latente, los médicos pueden
alentar la hidratación adecuada, el descanso, el apoyo emocional y
físico y la farmacoterapia con antihistamínicos o la farmacoterapia
a corto plazo con opiáceos (p. ej., morfina IV) si es necesario.11Los
médicos deben trabajar con las mujeres y sus sistemas de apoyo
para “crear un plan de actividades de autocuidado y técnicas de
afrontamiento” y programar citas de seguimiento para evaluar el
plan.12
Para evitar el diagnóstico erróneo de distocia del trabajo de parto en
mujeres en la fase latente del trabajo de parto, los médicos pueden
evitar admitir a las mujeres demasiado pronto.13Esta práctica reduce
significativamente el riesgo de necesitar estimulación del trabajo de
parto o analgesia epidural.14Aunque los estudios de cohortes no han
demostrado si las mujeres que ingresan temprano corren un mayor
riesgo de trabajo de parto difícil y mayores tasas de parto por cesárea,
un análisis de los datos del Consortium on Safe Labor en el que más de
dos tercios de las mujeres nulíparas de bajo riesgo que ingresaron
antes el inicio del trabajo de parto activo mostró que es “poco probable
que las decisiones de admisión temprana estén reservadas solo para
mujeres con anormalidades inherentes al trabajo de parto. Esto
respalda la noción de que los factores del sistema que pueden afectar
los resultados del paciente deben examinarse, en lugar de examinarse
exclusivamente.
— Distocia Laboral111
Distocia Laboral

Figura 1. Tasa de cesárea total y primaria y parto vaginal después de una cesárea anterior:
Estados Unidos, 1989-2015

cesáreas totales cesáreas primarias Tasa de PVDC

35

30

25
Tasa por 100 nacidos vivos

20

15

10

0
1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015
Año

Nota: La línea negra indica una tasa de parto por cesárea primaria basada en datos nacionales incompletos para nacimientos en EE. UU. en 2007
(53 %) a 2015 (97 %).

Información de la Asociación Nacional para Mujeres y Familias. Tendencias de nacimientos por cesárea en los Estados Unidos, 1989–2015.
2017. Disponible en http://www.nationalpartnership.org/research-library/maternal-health/cesarean-sectiontrends-1989-2014.pdf; Martin
JA, Hamilton BE, Osterman MJK, Driscoll AK, Drake P. Nacimientos: Datos finales de 2016. Natl Vital Stat Rep. 2018;67(1):1-55; Centro
Nacional de Estadísticas Sanitarias. El archivo de natalidad de uso público – actualización 2015. 2015. Disponible en ftp://ftp.cdc.gov/pub/
Health_Statistics/NCHS/Dataset_Documentation/DVS/natality/UserGuide2015.pdf.

examinando los factores del paciente”.15En otro estudio de Promoting Spontaneous Progress in Labor bundle, que
cohorte reciente, las mujeres nulíparas a término en trabajo de se basa en la regla mnemotécnica Five Rs:18
parto espontáneo que ingresaron antes de una dilatación de 4 • Rdisponibilidad (incluidas las salas de apoyo para el trabajo de
cm tuvieron un riesgo significativamente mayor de parto por parto temprano)

cesárea en comparación con las mujeres que ingresaron con • RRiesgo y evaluación adecuada (incluida la toma de
una dilatación más avanzada (21,8 % versus 14,5 %; riesgo decisiones compartida)
relativo [RR] 1,50; 95 % intervalo de confianza [IC] = 1,32-1,70), y • Rentrega confiable de la atención adecuada (criterios claros
las tasas de parto por cesárea disminuyeron significativamente para el diagnóstico de trabajo de parto activo)

(del 10,5 % al 7,9 %) cuando el ingreso tardío se convirtió en el • Rcognición y respuesta (información
estándar.dieciséis compartida)
Aunque a veces está indicada la admisión antes del inicio de • RInformación/aprendizaje de sistemas (seguimiento de los resultados)
la dilatación avanzada del trabajo de parto activo, la paciencia La evidencia de calidad sobre la efectividad de estas estrategias

sigue siendo fundamental en el tratamiento de estas mujeres. tempranas del trabajo de parto es limitada.19

Las opciones de atención para mujeres ingresadas con una
dilatación de entre 3 y 6 cm incluyen un departamento de
anteparto para descanso y apoyo,17incluida la disponibilidad de
farmacoterapia para el agotamiento o el dolor materno, así
como terapias no farmacológicas (p. ej., masajes, inmersión en
agua).12Los hospitales y los proveedores pueden instituir
sistemas y políticas como el Colegio Estadounidense de
Enfermeras Parteras
No existe una definición contemporánea de una fase latente
prolongada del trabajo de parto; una definición tradicional usaba
14 horas para mujeres multíparas y 20 horas para mujeres
nulíparas después de que ocurrieran contracciones regulares.20
Por lo tanto, debe haber indicaciones maternas o fetales claras
para estimular el trabajo de parto durante la fase latente para
justificar los riesgos asociados con la estimulación con oxitocina,
como

112Distocia Laboral —

taquisistolia uterina, intolerancia fetal al trabajo de
parto y mayores tasas de intervención quirúrgica.7,21
El parto por cesárea por distocia del parto no debe realizarse en
trabajo de parto latente a menos que se cumplan ciertos criterios
(tabla 1).2
Factores que prolongan el parto latente
La fase latente del trabajo de parto puede durar más en las
mujeres que se someten a la inducción del trabajo de parto que
en las mujeres con trabajo de parto espontáneo.22Varios
estudios confirman la seguridad clínica de permitir que las
mujeres sometidas a inducción tengan una fase latente de al
menos 12 horas después de la ruptura de membranas (ROM).23
El trabajo de parto inducido dura más que el trabajo de parto
espontáneo, particularmente en mujeres nulíparas con una
dilatación de menos de 6 cm. Un estudio retrospectivo mostró
que cada centímetro de dilatación antes de los 6 cm podría
tardar de 2 a 5,5 horas más en mujeres con trabajo de parto
inducido que espontáneo.22
Los estudios también muestran que las mujeres con obesidad tardan más
en lograr un trabajo de parto activo, independientemente de si el trabajo
de parto es espontáneo o inducido.24,25
Diagnóstico de la distocia laboral
Los estudios contemporáneos han llevado a nuevas definiciones
de trabajo detenido.4,9,15Por lo tanto, la cuestión clave en el
diagnóstico de la distocia del trabajo de parto es no aplicar
criterios de trabajo de parto activo para la tasa de dilatación antes
de la dilatación de 6 cm. Además, los proveedores deben
entender que la dilatación cervical no es lineal, particularmente
en mujeres nulíparas con trabajo de parto prematuro.9La
implicación clínica del uso de una curva de trabajo de parto
imprecisa es que muchas mujeres son admitidas antes del inicio
del trabajo de parto activo y, sin embargo, mantienen las
expectativas tradicionales de la tasa de progreso del trabajo de
parto activo.26Esto da como resultado un diagnóstico erróneo de
distocia del trabajo de parto seguido de una cascada de
intervenciones que aumentan el riesgo de parto por cesárea. Un
estudio de 2013 mostró que más del 40 % de las mujeres
primíparas y más del 30 % de las mujeres multíparas que se
someten a una cesárea por distocia tienen menos de 5 cm de
dilatación y no están en trabajo de parto activo.4Un análisis de los
datos del Consortium on Safe Labor mostró que
aproximadamente la mitad de los partos por cesárea realizados
por distocia en mujeres ingresadas en trabajo de parto activo
ocurrieron cuando la dilatación cervical era fisiológica.15
El inicio del trabajo de parto activo no solo es más tardío y más
difícil de definir de lo que se pensaba anteriormente, sino que la
tasa normal de cambio cervical en el trabajo de parto activo es más
lenta.Tabla 2enumera duraciones más precisas de las etapas del
trabajo de parto. Un estudio de cohorte retrospectivo mostró
Distocia Laboral
que, después de una dilatación de 6 cm, las mujeres nulíparas
necesitaron un promedio de 2,2 horas para lograr una
dilatación completa (desviación estándar del percentil 95 = 10
horas, menos de 0,5 cm/hora).10
Después de que una mujer ha comenzado el trabajo de parto
activo (dilatación de 6 cm), la tasa de cambio del cuello uterino puede
acelerarse, pero sigue siendo importante tener paciencia con
respecto a la tasa de dilatación (Tabla 3).2,9En la primera etapa del
trabajo de parto, el paro ocurre cuando una mujer con al menos
Cuadro 1. Definiciones de trastornos de inducción y
detención fallidos
Inducción fallida del trabajo de parto
Fracaso en generar contracciones regulares y cambio cervical después de al menos
24 horas de administración de oxitocina, con ruptura de membrana artificial si es
factible
Arresto en primera etapa
Dilatación de seis centímetros o más con rotura de membranas y
ausencia de cambios cervicales durante 4 horas o más de contracciones
adecuadas (p. ej., >200 unidades Montevideo) o 6 horas o más de
administración de oxitocina si las contracciones son inadecuadas
Arresto en segunda etapa
Ningún progreso (descenso o rotación) para:
≥4 horas en nulíparas con analgesia epidural ≥3 horas
en nulíparas sin analgesia epidural ≥3 horas en
multíparas con analgesia epidural ≥2 horas en
multíparas sin analgesia epidural
Información del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos; Sociedad de
Medicina Materno Fetal. Consenso de atención obstétrica no. 1: prevención segura
del parto por cesárea primaria.Obstet Gynecol.2014;123(3):693-711.
Tabla 2. Evolución laboral en mujeres nulíparas y
multíparas
nulípara multípara
Comienza el trabajo de parto activo > 6 cm de dilatación > 6 cm de dilatación
Tasa de dilatación en Mediana 1,8 cm/hora Mediana 2,5 cm/hora
trabajo activo (95 % DE 0,4 cm/h) (95 % DE 0,4 cm/h)
Segunda etapa Mediana de 0,9 horas (95 % Mediana de 0,3 horas (95 %
duración SD 3.1 hora) SD 1,7 horas)
DE = desviación estándar.
Información de Laughon SK, Branch DW, Beaver J, Zhang J. Cambios en los patrones
laborales durante 50 años. Soy J Obstet Gynecol. 2012;206(5):419.e1-419. e9; Spong
CY, Berghella V, Wenstrom KD, Mercer BM, Saade GR. Prevención de la primera
cesárea: resumen de un taller conjunto del Instituto Nacional de Salud Infantil y
Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver, la Sociedad de Medicina Materno-Fetal y
el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos. Obstet Gynecol.
2012;120(5):1181-1193.
— Distocia Laboral113
Distocia Laboral

• PAGSProveedor: ¿Hay un examinador consistente

Tabla 3. Avance del trabajo de parto espontáneo estratificado para evaluar cambios sutiles? ¿Existe alguna
por dilatación cervical y paridad indicación de consulta o segunda opinión?

Cervical
Tratamiento en la Fase Activa del Trabajo de Parto
Dilatación Paridad 0 (95 Paridad 1 (95 Paridad 2 o mayor
(cm) percentil) percentil) (percentil 95) Primera etapa de distocia laboral
Las estrategias de tratamiento en mujeres con una
3-4 1.8 (8.1) — — progresión lenta de la fase activa del trabajo de parto
4-5 1.3(6.4) 1.4 (7.3) 1.4 (7.0) incluyen amniotomía, potenciación farmacológica con

5-6 0,8 (3,2) 0,8 (3,4) 0,8 (3,4) oxitocina o ambas.

Amniotomía sola.Un metanálisis mostró que las mujeres de
6-7 0,6 (2,2) 0,5 (1,9) 0,5 (1,8)
cualquier paridad que se sometieron a amniotomía sola tenían menos
7-8 0,5 (1,6) 0,4 (1,3) 0,4 (1,2)
probabilidades de tener un trabajo de parto que no progresaba que
8-9 0,5 (1,4) 0,3 (1,0) 0,3 (0,9) las mujeres que no lo hicieron (RR 0,75; IC del 95 % = 0,64-0,88); De
9-10 0,5 (1,8) 0,3 (0,9) 0,3 (0,8) manera similar, era menos probable que se indicara el aumento con

oxitocina en mujeres que se sometieron a amniotomía de forma

Reimpreso del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos; Sociedad de
rutinaria (RR 0,73; IC del 95% = 0,57-0,95).27Las mujeres nulíparas que
Medicina Materno Fetal. Consenso de atención obstétrica no. 1: prevención segura
del parto por cesárea primaria.Obstet Gynecol.2014;123(3):693-711. se sometieron a una amniotomía tuvieron una segunda etapa del

trabajo de parto un poco más breve (de 1 a 10 minutos) que las que

no lo hicieron. Sin embargo, la amniotomía de rutina sola en el trabajo

Dilatación de 6 cm y ROM no tiene cambios cervicales de parto espontáneo no tuvo efecto sobre la duración general de la

durante 4 horas o más de contracciones adecuadas (p. ej., primera etapa del trabajo de parto o las tasas de parto por cesárea.27

más de 200 unidades de Montevideo [MVU]) o 6 horas o

más de administración de oxitocina si las contracciones son
inadecuadas.2
La distocia debe definirse clínicamente por el percentil 95
de la tasa de dilatación actual. Por ejemplo, si un cuello
uterino tiene una dilatación de 5 cm, se produce distocia si se
necesitan más de 3,2 horas para lograr una dilatación de 6
cm, una progresión de menos de 0,3 a 0,4 cm/hora. De
manera similar, si el cuello uterino tiene una dilatación de 8
cm, se produce distocia si la tasa de dilatación es inferior a
0,7 cm/hora.2Dada la precisión limitada de los exámenes
cervicales para grados menores de dilatación y el deseo de
evitar un mayor riesgo de infección, los exámenes para
evaluar el progreso se realizan comúnmente en intervalos de
2 a 4 horas.2Como parte de hacer este diagnóstico, el médico
debe abordar las siguientes preguntas, utilizando la regla
mnemotécnica Six Ps como guía:
• PAGSAssenger: ¿Hay una mala posición o mala
presentación o sospecha de macrosomía?
• PAGSFuerza: ¿Las contracciones son adecuadas
en frecuencia, duración y fuerza?
• PAGSelvis: ¿Hay desproporción cefalopélvica
debido a una pelvis contraída?
• PAGSPaciente: ¿Existen otros problemas clínicos coexistentes,
como la corioamnionitis o la monitorización fetal poco
tranquilizadora, que afecten las opciones de tratamiento?
• PAGSsyche: ¿Cómo están lidiando con el trabajo de
parto la mujer y sus personas de apoyo?
Aumento farmacológico.La oxitocina es el pilar de la
farmacoterapia para la progresión lenta de la primera
etapa del trabajo de parto y acortará la duración general
del trabajo de parto. Sin embargo, en estudios
aleatorizados y metanálisis que abordaron las tasas de
parto por cesárea como resultado, la oxitocina sola no
mejoró las tasas de parto vaginal.28
Combinación de amniotomía y aumento
farmacológico.Aunque la combinación de amniotomía
con oxitocina puede ser la estrategia de aumento más
eficaz parapreviniendodistocia laboral, los datos no
respaldan su uso combinado en eltratamientode distocia
laboral. en juicios deprevenciónestrategias para la
distocia del trabajo de parto, la estimulación temprana
con amniotomía y oxitocina se asoció con una ligera
reducción en el número de partos por cesárea (RR 0,87;
IC del 95 % = 0,77-0,99) y una reducción de la duración del
trabajo de parto (diferencia de medias promedio = -1,28
horas; IC del 95 % = -1,97 – -0,59), pero sin cambios en los
resultados neonatales ni en la morbilidad o satisfacción
maternas (número necesario a tratar [NNT] = 65).29
Solo tres estudios en este metanálisis fueron para
tratamientode distocia, con la combinación de
amniotomía y uso de oxitocina que no mostró reducción
en las tasas de parto por cesárea en mujeres con trabajo
de parto lento.
Para las mujeres con trabajo de parto prolongado o
detenido, el médico puede evaluar la fuerza

114Distocia Laboral —

Figura 2. Medida de la Fuerza de Contracción Uterina por Unidades Montevideo
y la frecuencia de las contracciones uterinas por
palpación abdominal o un catéter de presión intrauterina
(IUPC), que permite el cálculo de MVU (Figura 2).
Doscientas MVU o más en 10 minutos se consideran
evidencia de contracciones adecuadas.30El uso de la IUPC
puede ser más beneficioso si las contracciones parecen
tener la frecuencia y la duración suficientes, pero no
producen el cambio cervical esperado. Sin embargo, un
metanálisis mostró que el uso de IUPC no parece afectar
la duración del trabajo de parto ni las tasas de parto por
cesárea.31El uso de IUPC puede aumentar el riesgo de
fiebre materna y no debe usarse de forma rutinaria.32
Si las contracciones son inadecuadas, la administración de
oxitocina intravenosa (IV) aumenta la frecuencia, la duración
y la fuerza de las contracciones.33Existen numerosos
enfoques para la selección de la dosis, el intervalo de
dosificación y la duración del tratamiento. Los regímenes de
dosis bajas, que intentan imitar la farmacodinámica conocida
de estado estacionario de la oxitocina, comienzan con 1 a 2
mU/minuto y aumentan de 1 a 2 mU/minuto cada 30
minutos hasta dosis máximas de 36 mU/minuto.33Los
regímenes de dosis altas, que deben usarse de forma
rutinaria solo en mujeres nulíparas, tienen dosis iniciales de 4
a 6 mU/minuto y aumentos incrementales de 1 a 6 mU/
minuto hasta un máximo de 36 mU/minuto.33Las dosis altas
de oxitocina para estimular el trabajo de parto parecen dar
como resultado trabajos de parto más cortos y reducir la
probabilidad de parto por cesárea, pero se necesitan más
ensayos para evaluar posibles resultados adversos
importantes y abordar la experiencia de las mujeres con esta
estrategia de tratamiento.34
Apéndice Aenumera ejemplos de pedidos de oxitocina. La oxitocina es
un fármaco con efectos adversos potenciales por lo que su
Distocia Laboral
el uso debe reservarse para indicaciones claramente
definidas.21Cualquier uso de oxitocina generalmente se
combina con el uso rutinario de monitoreo fetal electrónico
continuo o el uso de auscultación fetal intermitente
estructurada cada 15 minutos en la etapa uno del trabajo de
parto y cada 5 minutos en la etapa dos (consulte la
Vigilancia Fetal Intrapartocapítulo).35
Después de que se haya administrado oxitocina para
aumentar el trabajo de parto lento, la paciencia para monitorear
el progreso del trabajo de parto es nuevamente crítica.2
Suponiendo que el feto esté bien, el médico y la mujer deben
esperar al menos 4 horas de contracciones adecuadas después
de la potenciación con oxitocina antes de considerar la
intervención quirúrgica para detener la dilatación. Un estudio
mostró que no realizar un parto por cesárea por distocia del
trabajo de parto hasta al menos 4 horas sin cambios cervicales
durante el trabajo de parto activo en lugar de las 2 horas
tradicionales redujo la tasa de parto por cesárea por detención
del trabajo de parto del 26 % al 8 % sin aumentar la mortalidad
materna o fetal. morbosidad.36,37
Durante la fase activa prolongada del trabajo de parto,
los médicos deben permanecer atentos a otros factores
clínicos que afecten a la mujer y al feto, como fiebre que
presagia corioamnionitis o registros de FHR de categoría
II y III.38De hecho, en la práctica clínica, a veces es difícil
determinar si se realiza una cesárea debido a la falta de
progreso del trabajo de parto oa la intolerancia fetal a la
oxitocina necesaria para afectar el progreso del trabajo
de parto. Los médicos deben seguir las categorías de
monitorización de FCF del Instituto Nacional de Salud
Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver
(NICHD) para clasificar las anomalías (consulte la
Vigilancia Fetal Intrapartocapítulo).39
— Distocia Laboral115
Distocia Laboral
Distocia laboral de segunda etapa
La distocia del trabajo de parto también puede ocurrir en la
segunda etapa del trabajo de parto y se caracteriza por una
duración prolongada o la detención del descenso fetal (tabla 1).30
La mediana de duración de la segunda etapa es más prolongada
para las mujeres nulíparas que la definida tradicionalmente con
el percentil 95 de 2,8 horas sin anestesia regional y 3,6 horas con
anestesia regional.2
Para las mujeres multíparas, los percentiles 95 para la
duración de la segunda etapa con y sin anestesia regional se
mantuvieron en aproximadamente 2 horas y 1 hora,
respectivamente.9Los estudios sobre los efectos neonatales y
maternos de una segunda etapa prolongada del trabajo de
parto arrojan resultados mixtos,38,40,41pero la probabilidad de
parto vaginal disminuye cuando la segunda etapa dura más
de los plazos señalados en tabla 1.30La prolongación de la
segunda etapa más allá de un límite de tiempo arbitrario ya
no es una indicación para parto vaginal operatorio o cesárea.
42,43
Nuevamente, durante una segunda etapa prolongada del trabajo de
parto, los médicos deben permanecer atentos y evaluar el progreso
del trabajo de parto con regularidad, si se ha desarrollado
corioamnionitis, y evaluar cómo tolera el feto esta etapa del trabajo
de parto.
La distocia del parto en la segunda etapa puede ocurrir
como consecuencia de una mala posición fetal, contracciones
inadecuadas, agotamiento materno o desproporción
cefalopélvica. Cada una de estas etiologías tiene posibles
opciones de manejo.
Malposición fetal.La malposición fetal más común es
el occipucio posterior (OP), donde el feto yace con el
occipucio hacia la columna vertebral de la mujer y la
cara hacia la sínfisis púbica de la mujer. En la segunda
etapa del trabajo de parto, esta mala posición ocurre
con mayor frecuencia en mujeres con analgesia epidural
(12 %) en comparación con mujeres sin analgesia
epidural (3 %) y se asocia con un marcado aumento de la
intervención quirúrgica y una mayor morbilidad
materna y neonatal.44
El diagnóstico clínico de OP es difícil durante la segunda
etapa del trabajo de parto, y el uso de ultrasonido
intraparto mejora la precisión del diagnóstico.45Rotación
manual, como se describe en elMalas presentaciones,
malposiciones y gestaciones múltiples capítulo, puede
resultar en un parto vaginal si se realiza con éxito.46
Posición materna. La posición de una mujer sin analgesia
epidural durante la segunda etapa del trabajo de parto puede
afectar la duración del trabajo de parto en unos pocos
minutos, pero no las tasas de parto por cesárea.47Colocar a la
mujer en una posición erguida puede
116Distocia Laboral —
reduce el riesgo de registros anormales de FCF (RR 0,46;
IC del 95 % = 0,22-0,93) y parto vaginal asistido en
comparación con la posición supina (RR 0,78; IC del 95 %
= 0,68-0,90), pero puede aumentar el riesgo de
hemorragia posparto ( RR 1,65; IC 95% = 1,32-2,60).47Los
estudios de los efectos sobre el trabajo de parto de la
posición erguida en mujeres con analgesia epidural no
son concluyentes.48Se debe alentar a las mujeres en la
segunda etapa del trabajo de parto con o sin analgesia
epidural a que adopten la posición que les resulte más
cómoda.
contracciones inadecuadas. Durante la segunda etapa
del trabajo de parto, como en la primera, si las
contracciones han disminuido en fuerza o frecuencia, puede
ser necesaria la farmacoterapia con oxitocina. Por lo tanto,
cuando el descenso fetal se ha ralentizado en la segunda
etapa, es posible que el proveedor deba iniciar o aumentar
la oxitocina IV, nuevamente consciente de cómo tolera el
feto este aumento.49-51
Agotamiento materno.El agotamiento materno
puede afectar la duración de la segunda etapa del trabajo
de parto. En las mujeres que reciben analgesia epidural,
una alternativa a la puja activa con la dilatación cervical
completa es permitir que el fetomano de obra abajoa una
estación más baja, o demorar el pujo de 60 a 90 minutos
hasta que la mujer desarrolle la necesidad de pujar o el
feto esté en el introito.50Un ensayo controlado
aleatorizado (ECA) multicéntrico reciente no mostró un
aumento en el parto vaginal espontáneo con un período
de descenso pasivo de 60 minutos.52El inicio de los
esfuerzos de pujo activo sin un período de descenso
pasivo se asoció con tasas más bajas de corioamnionitis
(RR 0,7; IC 95 % = 0,6-0,9), hemorragia posparto (RR 0,6;
IC 95 % = 0,3-0,9) y acidemia neonatal ( 0,8 % versus 1,2
%, RR 0,7; IC 95 % = 0,6-0,9). Si las mujeres eligen el
descenso pasivo, se les debe informar del posible
aumento del riesgo de morbilidad.52Si las contracciones
ocurren con más de 3 minutos de diferencia, se debe
considerar la adición de oxitocina durante el proceso de
parto.50
Durante una segunda etapa prolongada del trabajo de parto,
la evaluación continua del bienestar fetal sigue siendo crítica.
Dos estrategias básicas para prevenir la intolerancia fetal de la
segunda etapa del trabajo de parto son evitar la compresión de
la vena cava sacando a la mujer de la posición de litotomía
dorsal y permitiendo períodos adecuados de descanso entre los
pujos. Las desaceleraciones variables significativas en la
segunda etapa del trabajo de parto no necesariamente indican
acidosis fetal y pueden responder a la amnioinfusión si ya se ha
colocado una IUPC.53Si

el trazado de FCF continúa deteriorándose con la
combinación de variabilidad mínima/ausente y
desaceleraciones tardías o variables, el proveedor debe
instituir medidas de reanimación fetal mientras acelera el
parto mediante parto vaginal asistido o cesárea (consulte
laVigilancia Fetal Intrapartocapítulo).35
Prevención
Los proveedores de atención de maternidad pueden intentar
disminuir el riesgo de distocia con las siguientes estrategias
anteparto e intraparto: realizar intervenciones prenatales
para disminuir la incidencia de macrosomía fetal, brindar
apoyo e hidratación durante el trabajo de parto, evitar la
inducción electiva del trabajo de parto con un cuello uterino
inmaduro, usar analgesia epidural de manera juiciosa, y
prevenir la corioamnionitis. El Comité de Práctica Obstétrica
del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos
(ACOG, por sus siglas en inglés) publicó métodos adicionales
para limitar las intervenciones en el parto normal.12
Obesidad
La obesidad materna, particularmente en asociación con el
aumento excesivo de peso materno durante el embarazo o la
diabetes gestacional, aumenta el riesgo de macrosomía fetal,
lo que puede predisponer a las mujeres a un trabajo de parto
prolongado y parto operatorio.54,55El asesoramiento dietético
durante la preconcepción, la interconcepción y la atención
prenatal puede ayudar a las mujeres con obesidad y a las
mujeres con sobrepeso a limitar su aumento de peso, lo que
se ha demostrado que reduce el riesgo de distocia de
hombros.56Un metanálisis que también incluyó a mujeres con
peso normal mostró que estas intervenciones en el estilo de
vida, incluido el asesoramiento sobre actividad física, reducen
el riesgo de parto por cesárea (RR 0,91; IC del 95 % =
0,83-0,9).57,58
El manejo de la sospecha de macrosomía sigue siendo
controvertido. Un ECA mostró un riesgo más bajo de parto
por cesárea y lesiones en el parto en mujeres inducidas entre
las semanas 37 y 39 de gestación para un peso fetal estimado
superior al percentil 95 confirmado por ecografía,59mientras
que un metanálisis no mostró una reducción general en el
parto por cesárea y sí un riesgo reducido de distocia de
hombros y lesiones al nacer.60
En las mujeres con obesidad, los proveedores deben seguir las
mismas pautas iniciales para el reconocimiento y tratamiento del
trabajo de parto disfuncional que para las mujeres sin obesidad. Sin
embargo, la paciencia con el progreso más lento del trabajo de parto
en mujeres con obesidad es importante en el trabajo de parto latente,
como se discutió anteriormente, y en el trabajo de parto activo. Un
estudio mostró nulíparas
Distocia Laboral
las mujeres con sobrepeso u obesas tuvieron fases activas
del trabajo de parto significativamente más largas en
comparación con las mujeres con peso normal.61La inducción
con prostaglandinas parece llevar más tiempo en mujeres
con obesidad;62un estudio retrospectivo también sugiere que
el misoprostol en lugar de la dinoprostona puede mejorar la
probabilidad de parto vaginal en mujeres con obesidad.63
Finalmente, las mujeres con obesidad pueden necesitar dosis
más altas de oxitocina que las mujeres con peso normal para
lograr contracciones adecuadas.64
Apoyo Laboral
Un metanálisis de estudios sobre el suministro de acompañantes de apoyo
para el trabajo de parto (doulas) capacitadas mostró una menor incidencia
de distocia del trabajo de parto, partos vaginales operativos y partos por
cesárea, particularmente en mujeres nulíparas.sesenta y cincoEl mayor efecto
sobre el trabajo de parto se produce cuando se utilizan personas profanas
capacitadas en lugar de médicos, cuando la analgesia epidural no se utiliza
de forma rutinaria y cuando el apoyo comienza en las primeras etapas del
trabajo de parto.sesenta y cincoUna posible alternativa de bajo costo es que una
mujer seleccione a un amigo o familiar para que reciba una capacitación
breve específica sobre apoyo durante el trabajo de parto como parte de la
atención prenatal y para que la acompañe durante el trabajo de parto; en un
ensayo, esta estrategia condujo a una reducción general de la duración del
trabajo de parto, pero no a ninguna diferencia en las tasas de parto por
cesárea.66Verapéndice Bpara obtener información adicional sobre los
programas de doula.67
Hidratación
La hidratación durante el trabajo de parto activo puede prevenir
el trabajo de parto prolongado y reducir el riesgo de parto por
cesárea por distocia. Un metanálisis de estudios de mujeres
nulíparas en trabajo de parto espontáneo a término encontró
que la administración de 250 ml/hora de líquidos intravenosos
durante el trabajo de parto en lugar de 125 ml/hora reduce el
riesgo de parto por cesárea por cualquier indicación (12,5 versus
18,1 %; RR 0,70, IC 95% = 0,53-0,92) y distocia laboral (4,9 versus
7,7%; RR 0,60, IC 95% = 0,38-0,97); la tasa más alta también se
asocia con una primera etapa del trabajo de parto más corta
(diferencia de medias -64,38 minutos; IC del 95 % = -121,88 –
- 6.88).68Sin embargo, en los pocos ensayos en los que las mujeres tenían
una ingesta oral sin restricciones, las tasas de administración de líquidos
por vía intravenosa no afectaron los resultados del trabajo de parto.68,69
Inducción Laboral
Las tasas de inducción laboral en los Estados Unidos, después
de una caída,70aumentó a 25.7% en 2017.1Los resultados de
estudios recientes muestran que, contrariamente a
— Distocia Laboral117
Distocia Laboral
pensamiento, la inducción del trabajo de parto no aumenta e
incluso puede disminuir el riesgo de parto por cesárea en
comparación con el manejo expectante, aunque quedan
preguntas metodológicas.71-74Las revisiones Cochrane de
métodos mecánicos para la maduración cervical, misoprostol
vaginal y prostaglandina vaginal, mostraron que estos agentes
disminuyen la duración del trabajo de parto pero no cambian la
tasa general de parto por cesárea por distocia del trabajo de
parto;71-73sin embargo, el misoprostol oral para la inducción en
comparación con la dinoprostona vaginal o la oxitocina puede dar
lugar a menos partos por cesárea.74
En mujeres que reciben oxitocina para la inducción del parto
antes de una dilatación de 6 cm, algunos resultados de estudios
muestran que las tasas de parto por cesárea pueden reducirse al
suspender la infusión a una dilatación de aproximadamente 5 cm.
75mientras que un metanálisis no encontró ningún beneficio para
esta práctica.76Un metanálisis mostró que un enfoque para el
tratamiento de pacientes que utiliza la inducción selectiva en
mujeres que están a término o casi a término con factores de
riesgo específicos puede reducir las tasas de parto por cesárea.77
Un análisis retrospectivo de datos transversales del Consortium
on Safe Labor mostró que la inducción electiva a término tenía un
menor riesgo de parto por cesárea que el manejo expectante,
independientemente de la paridad o la preparación del cuello
uterino.78
Un ECA de 2016 de inducción a las 39 semanas de
gestación en mujeres mayores de 35 años mostró altas tasas
iniciales de parto operatorio, pero ninguna diferencia en las
tasas de parto por cesárea al comparar el trabajo de parto
inducido con el manejo expectante.79Un metaanálisis de seis
estudios de cohortes que compararon la inducción a las 39
semanas de gestación con el manejo expectante mostró que
la inducción se asoció con un riesgo significativamente
menor de parto por cesárea, infección materna periparto y
resultados adversos perinatales (p. ej., morbilidad
respiratoria, ingreso en la unidad de cuidados intensivos,
mortalidad ).80
Finalmente, el estudio A Randomized Trial of Induction
Versus Expectant Management (ARRIVE) de 2018 mostró
que en mujeres nulíparas de bajo riesgo, la inducción a
las 39 semanas de gestación redujo la tasa de parto por
cesárea del 22,2 % al 18,6 % (NNT = 28).81Lo que no está
claro es qué tan aplicables son estos resultados más allá
de las mujeres de bajo riesgo en el ensayo y los
hospitales con índices iniciales de parto por cesárea de
vértice, nulíparas, a término, de feto único, inferiores al
18 %.81Aunque el estudio incluyó a mujeres que recibían
atención en hospitales comunitarios así como en centros
académicos, tampoco está claro si tales resultados
pueden
118Distocia Laboral —
replicarse en la práctica del mundo real donde las presiones en
torno a la duración de la inducción y la capacidad del hospital/
personal pueden dificultar la paciencia necesaria para la
inducción.81
Ofrecer la inducción del parto a las 39 semanas de gestación
debe realizarse en el contexto de una toma de decisiones
compartida.82Es posible que se necesite capacitación para
implementar mejor la toma de decisiones compartida en el
cuidado de la maternidad. Los resultados de estudios recientes
muestran que los verdaderos principios de toma de decisiones
compartidas no se utilizan de manera confiable83,84y las mujeres
de grupos sociales marginados en particular pueden correr un
mayor riesgo de ser excluidas del proceso de toma de decisiones.
Además, los proveedores y hospitales que ofrecen inducción
85
electiva del trabajo de parto también deben ofrecer apoyo para el
trabajo de parto (cuidado de doula), que también ha demostrado
ser eficaz para reducir las tasas de parto por cesárea en mujeres
nulíparas.sesenta y cincoSeguir las pautas contemporáneas de
progreso del trabajo de parto, incluida la comprensión de que el
trabajo de parto inducido lleva más tiempo que el trabajo de
parto espontáneo, también es fundamental al implementar un
protocolo de inducción del trabajo de parto (consulte la sección
Mejora de la calidad de este capítulo). La inducción electiva sin
indicación médica solo debe realizarse después de las 39
semanas de gestación.2
La inducción del trabajo de parto con el objetivo de un
parto vaginal requiere paciencia para permitir el tiempo
adecuado para el progreso del trabajo de parto latente y
activo. Una inducción fallida debe diagnosticarse solo
cuando una mujer no ha tenido contracciones regulares
(cada 3 minutos) con cambio cervical después de al menos
24 horas de la administración de oxitocina, asumiendo el
bienestar fetal durante ese tiempo. Si una mujer tiene las
membranas intactas, la monitorización fetal no es
preocupante y no hay otros problemas médicos (p. ej.,
hipertensión), es posible interrumpir los esfuerzos de
inducción del parto y dar de alta a la mujer en lugar de
realizar un parto por cesárea cuando no se detectan cambios
en el cuello uterino. ocurriendo2
Anestesia epidural
Aunque los metanálisis no muestran diferencias en las tasas de
parto por cesárea entre las mujeres que reciben analgesia
epidural en dosis bajas en comparación con los opioides
parenterales,86la analgesia epidural afecta el progreso del trabajo
de parto y otros resultados. Las mujeres que reciben analgesia
epidural son más propensas a necesitar refuerzo con oxitocina
en la primera etapa del trabajo de parto, tienen una segunda
etapa del trabajo de parto más prolongada,87tienen un aumento
de seis veces en la incidencia de fiebre materna, tienen una
mayor incidencia de OP persistente

malposición y someterse a más partos vaginales
operativos.88
Ha sido motivo de controversia si la administración de
analgesia epidural en las primeras etapas del trabajo de parto
(antes de una dilatación de 4 a 5 cm) aumenta el riesgo de parto
por cesárea.89La analgesia epidural no es una sola entidad, y los
ECA que han investigado específicamente la colocación temprana
versus la estándar son pequeños o no utilizan técnicas
contemporáneas de dosis bajas.89El estudio más comúnmente
citado para respaldar el uso de la analgesia epidural en las
primeras etapas del trabajo de parto en realidad comparó una
técnica combinada de analgesia epidural espinal (opiáceo
intratecal administrado a 2 cm de dilatación) con analgesia
epidural administrada a 4 cm o más tarde. Este estudio no
mostró diferencias significativas en la duración del trabajo de
parto ni en las tasas de parto por cesárea.90
La solicitud materna es indicación suficiente para el alivio del
dolor durante el trabajo de parto,91y la analgesia epidural se
asocia con puntuaciones de dolor significativamente más bajas en
comparación con los opioides sistémicos.86Los proveedores deben
individualizar el tratamiento al decidir si administrar analgesia
epidural y cuándo hacerlo. A las mujeres con dolor importante al
inicio del trabajo de parto no se les debe exigir que alcancen una
dilatación de 4 a 5 cm antes de recibir analgesia epidural.91Por el
contrario, una mujer que está informada y preparada para
manejar el dolor de parto con menos intervenciones no debe
estar sujeta a la expectativa de la administración de analgesia
epidural de rutina. Los proveedores deben respaldar la
disponibilidad de otras opciones para aliviar el dolor que pueden
tener un efecto menor en la duración del trabajo de parto, como
la inmersión en agua, el óxido nitroso y las inyecciones de agua
esterilizada.92-95
Si una mujer está experimentando gravestrabajo de
espalda (es decir, experimentar contracciones más intensas
en la parte inferior de la espalda), esto puede indicar una
mala posición OP persistente. Si cambiar la posición de la
mujer no alivia esta molestia, otra opción para aliviar el
dolor antes de intentar la anestesia regional es probar con
inyecciones de agua esterilizada (Apéndice C). La eficacia de
estas inyecciones para reducir el dolor o las tasas de parto
por cesárea es discutible. Una revisión mostró que los
estudios no eran concluyentes.96
Otra revisión, que incluyó ensayos levemente diferentes,
mostró que las inyecciones de agua estéril para el dolor
lumbar durante el trabajo de parto redujeron el dolor hasta
por 2 horas y redujeron el riesgo de parto por cesárea (RR
0,51; IC del 95 % = 0,30-0,87) en comparación con terapias
alternativas ; sin embargo, la tasa general de parto por
cesárea fue inferior al 10 % en el grupo de terapia de
comparación.94
Distocia Laboral
Infección
La corioamnionitis se asocia con una mayor incidencia de
distocia del trabajo de parto (odds ratio ajustado [OR] 2,3,
IC del 95 % = 2,0-2,7 en la primera etapa del trabajo de
parto, y OR 1,8, IC del 95 % = 1,5-2,2 en la segunda etapa
del trabajo de parto ) y parto por cesárea (OR 1,8; IC 95%
= 1,5-2,1).97Los médicos deben retrasar el examen vaginal
digital inicial y sustituirlo por un examen con espéculo
estéril en cualquier paciente con ROM a término que no
esté en trabajo de parto. Se debe intentar limitar el
número total de exámenes vaginales después de la ROM
a cinco o menos,98
aunque estudios más recientes muestran menos riesgo de lo que se
pensaba anteriormente.99
Deambulación y Posición
Un metaanálisis reciente concluye que las mujeres que caminan o
permanecen erguidas durante la primera etapa del trabajo de parto
tienen una duración reducida del trabajo de parto y un riesgo
reducido de parto por cesárea en comparación con las mujeres que
permanecen recostadas o en decúbito supino durante el trabajo de
parto.100Sin embargo, como se mencionó anteriormente, se debe
alentar a las mujeres de bajo riesgo a que asuman la posición que les
resulte más cómoda durante el trabajo de parto.
Mejora de la calidad
Ciertos aspectos de los estilos de atención de los médicos y los
sistemas de atención médica pueden prevenir la distocia del
trabajo de parto y el parto por cesárea resultante. Estos incluyen
la continuidad del cuidador durante la evaluación del trabajo de
parto temprano, fomentando una actitud cultural pronatalista
hacia el parto natural,101,102requerir consulta con un segundo
médico antes de partos por cesárea que no sean de emergencia
por distocia del parto,101y proporcionar retroalimentación regular
a los médicos con respecto a las tasas de parto por cesárea.103,104
Un pequeño estudio mostró una disminución en la tasa de
partos por cesárea en la primera etapa del trabajo de parto
cuando las mujeres reciben atención de su proveedor de
atención médica prenatal primario en lugar de un hospitalista de
guardia.105Mejorar la calidad de la atención como parte de la
seguridad general de la maternidad ha llevado a un
estancamiento de las tasas de parto por cesárea.106,107Finalmente,
las reducciones en las tasas de parto por cesárea se demostraron
en estudios recientes de varios sistemas hospitalarios que
adoptaron el paquete de seguridad para pacientes del Council on
Patient Safety in Women's Health Care Safe Reduction of Primary
Cesarean Births (ver página 10) y ACOG y Society for Maternal-
Fetal Medicine directrices de consenso para prevenir con
seguridad el parto por cesárea
— Distocia Laboral119
Distocia Laboral
muy106,107Aún no está claro si un modelo de atención laborista
o un modelo de atención de partería afecta las tasas de parto
por cesárea.108-110La reciente Opinión del Comité ACOG sobre
estrategias para limitar la intervención en el trabajo de parto
y apoyar el parto vaginal se alinea con otras
recomendaciones nacionales sobre cómo evitar la distocia del
trabajo de parto iatrogénica y los partos por cesárea
innecesarios.6,12
Resumen
La distocia del trabajo de parto es común y requiere que el
médico de atención materna tenga excelentes habilidades de
evaluación clínica y un conocimiento profundo de las estrategias
no farmacológicas y farmacológicas para prevenir y tratar el
trabajo de parto que no avanza.
120Distocia Laboral —
Consideraciones de enfermería: distocia laboral
• Las enfermeras pueden afectar directamente las tasas de parto por
cesárea. Considere el efecto de la atención en los pacientes.
• Defensor: triage antes de la admisión, hidratación,
descanso, apoyo emocional y físico, y uso
juicioso de oxitocina
• Alentar y modelar la toma de decisiones compartida y la
atención centrada en la familia
• Impulsar un proyecto de mejora de la calidad en su
institución
• Recuerde que la oxitocina es un fármaco de alerta máxima
con un inicio de acción de 3 a 5 minutos y un estado estable
de 30 a 60 minutos1
1. Page K, McCool WF, Guidera M. Examen de la
farmacología de la oxitocina y pautas clínicas para su uso en
el trabajo de parto.J Partería Salud de la Mujer.2017;
62(4):425-433.
 PACIENTE
CONSEJO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
LA SEGURIDAD
EN EL CUIDADO DE LA SALUD DE LA MUJER

atención médica segura para todas las mujeres

PAQUETE

REDUCCIÓN SEGURA DE LOS PARTOS POR CESÁREA PRIMARIA:

Nacimientos por cesárea primaria

Reducción Segura de
APOYO A LOS PARTOS VAGINALES PLANIFICADOS

PREPARACIÓN

Cada paciente, proveedor e instalación

-- Construir una cultura de unidad de maternidad y proveedores que valore, promueva y apoye el
inicio y el progreso espontáneos del trabajo de parto y el parto vaginal y comprenda los riesgos
para los embarazos actuales y futuros del parto por cesárea sin indicación médica.

- - Optimice la participación del paciente y la familia en la educación, el consentimiento informado y la toma de

decisiones compartida sobre el trabajo de parto y el parto normales y saludables durante todo el ciclo de
atención de la maternidad.

- - Adoptar técnicas de educación y capacitación de proveedores que desarrollen conocimientos y

habilidades sobre enfoques que maximicen la probabilidad de parto vaginal, incluida la evaluación del
trabajo de parto, métodos para promover el progreso del trabajo de parto, apoyo durante el trabajo de
parto, manejo del dolor (tanto farmacológico como no farmacológico) y toma de decisiones compartida .

RECONOCIMIENTO Y PREVENCIÓN

cada paciente
-- Implementar criterios de admisión estandarizados, gestión de triaje, educación y apoyo para las
mujeres que se presentan en trabajo de parto espontáneo.
-- Ofrecer técnicas estandarizadas de manejo del dolor y medidas de comodidad que
promuevan el progreso del parto y prevengan el parto disfuncional.
-- Utilice métodos estandarizados en la evaluación del estado de la frecuencia cardíaca fetal,
incluida la interpretación, la documentación utilizando la terminología del NICHD y
fomente los métodos que promuevan la libertad de movimiento.
- - Adopte protocolos para la identificación oportuna de problemas específicos, como herpes y
presentación de nalgas, para pacientes que pueden beneficiarse de una intervención proactiva
antes del trabajo de parto para reducir el riesgo de parto por cesárea.

© 2015 Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos octubre 2015

— Distocia Laboral121
 PACIENTE
CONSEJO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
LA SEGURIDAD
EN EL CUIDADO DE LA SALUD DE LA MUJER

atención médica segura para todas las mujeres

PAQUETE

Nacimientos por cesárea primaria

Reducción Segura de
RESPUESTA

A Cada Desafío Laboral

-- Contar con un proveedor interno de atención materna o cobertura alternativa que
garantice respuestas oportunas y efectivas a los problemas laborales.
- - Mantener la programación estandarizada de inducción para garantizar la selección y preparación
adecuadas de las mujeres que se someten a la inducción.

-- Utilice algoritmos, políticas y técnicas laborales estandarizados y basados en evidencia, que

permitan el reconocimiento y tratamiento rápidos de la distocia.
- - Adopte políticas que describan las respuestas estándar a los patrones anormales de frecuencia
cardíaca fetal y actividad uterina.

-- Poner a disposición conocimientos y técnicas especiales para disminuir la necesidad del

parto abdominal, como la versión de nalgas, el parto instrumentado y los protocolos de
parto gemelar.

INFORMES/APRENDIZAJE DE SISTEMAS

Cada centro de nacimiento

- - Rastree e informe las medidas de parto y cesárea con suficiente detalle para: 1) comparar con
instituciones similares, 2) realizar una revisión de casos y un análisis del sistema para impulsar la
mejora de la atención, y 3) evaluar el desempeño del proveedor individual.

- - Realice un seguimiento de las métricas adecuadas y las medidas de equilibrio, que evalúan los resultados
maternos y neonatales resultantes de los cambios en las estrategias de gestión del parto para garantizar la
seguridad.

© 2015 Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Por la presente se otorga permiso para la duplicación y distribución de este documento, en su totalidad y sin
modificaciones, únicamente para actividades no comerciales con fines educativos, de mejora de la calidad y de seguridad del paciente. Todos los demás usos requieren permiso
por escrito de ACOG.
Se ha demostrado que la estandarización de los procesos de atención médica y la variación reducida mejoran los resultados y la calidad de la atención. El Council on Patient Safety in Women's Health
Care difunde paquetes de seguridad del paciente para ayudar a facilitar el proceso de estandarización. Este paquete refleja los avances clínicos, científicos y de seguridad del paciente emergentes a
la fecha de emisión y está sujeto a cambios. La información no debe interpretarse como dictando un curso exclusivo de tratamiento o procedimiento a seguir. Aunque los componentes de un
paquete en particular pueden adaptarse a los recursos locales, se recomienda enfáticamente la estandarización dentro de una institución.
El Council on Patient Safety in Women's Health Care es un amplio consorcio de organizaciones en todo el espectro de la salud de la mujer para la promoción de una atención médica segura para todas
las mujeres.
octubre 2015

Reimpreso del Council on Patient Safety in Women's Health Care. Paquetes de seguridad del paciente compatibles con AIM. Reducción segura de partos por cesárea primaria. Disponible
en https://safehealthcareforeverywoman.org/.

122Distocia Laboral —

Apéndice A
Ejemplos de órdenes de trabajo para la oxitocina
1. Considere el aumento de oxitocina si:
a) La tasa de dilatación cervical es inferior a 0,4 cm/hora en
una mujer con una dilatación de hasta 6 cm o inferior a
1,0 cm/hora si la dilatación es de 6 cm o más y cualquiera
de los siguientes:
b) Las contracciones ocurren con menos frecuencia
que cada 3 minutos
c) Las contracciones duran menos de 30 segundos
d) Las contracciones no son palpables
e) El catéter de presión intrauterina documenta menos
de 200 unidades Montevideo (UMV) en un período
de 30 minutos
f) La amniotomía no provoca progreso del trabajo de
parto en 1 a 3 horas
2. Documentar la decisión de aumento en la historia
clínica; Considere usar una lista de control o paquete
de oxitocina formal.
3. Controle electrónicamente la frecuencia cardíaca fetal y la
actividad uterina durante un mínimo de 15 minutos antes
de iniciar la oxitocina
4. Obtenga mediciones de la presión arterial cada
15 a 30 minutos
5. Inicie la infusión intravenosa (IV) primaria de
1000 ml de solución de Ringer lactato a una velocidad de mantenimiento
de la vena abierta
6. A través de la bomba de infusión, agregue una dosis IV
secundaria de 1000 ml de solución de Ringer lactato al
5% con 10 a 20 unidades de oxitocina (se prefieren 20
unidades para disminuir la cantidad total de líquido
administrado). Una alternativa podría ser 500 mL con 30
unidades de oxitocina
7. Iniciar la infusión de oxitocina a 0,5 a 2 mU/minuto
8. Aumentar la dosis de oxitocina de 1 a 2 mU/
minuto cada 30 minutos, hasta lograr un patrón
de contracción adecuado. Después de alcanzar
10 mU/minuto, la tasa de aumento puede ser de
1 a 4 mU/minuto.
Distocia Laboral
9. Notifique al médico antes de exceder los 20 mU/
minuto. El médico debe documentar cualquier
decisión de exceder esta dosis en la historia clínica.
La velocidad de infusión máxima es de 36 mU/
minuto
10. Suspender o disminuir la dosis de oxitocina en un 50 %
si ocurre algo de lo siguiente y notificar al proveedor:
a) Taquisistolia (más de 5 contracciones en 10
minutos promediadas en 30 minutos)
b) El tono uterino entre contracciones excede de
15 a 20 mm Hg
c) Se producen contracciones tetánicas
(contracciones que duran más de 2 minutos)
d) Ocurren desaceleraciones severas variables o
tardías, bradicardia o taquicardia
e) Los patrones de frecuencia cardíaca fetal menos severos pueden
manejarse como si la paciente tuviera un trabajo de parto
espontáneo mediante la administración de un bolo de líquido,
cambio de posición y oxígeno a 10 L/minuto a través de una
máscara sin reinhalación.
f) Intervenciones de este tipo deben quedar
documentadas en la historia clínica
11. Considere que el aumento ha fallado si:
a) La mujer tiene al menos 6 cm de dilatación con
rotura de membranas y no ha tenido cambios en
el cuello uterino después de 4 horas de
contracciones adecuadas (definidas como más
de 200 MVU en 30 minutos) con catéter de
presión intrauterino o 6 horas de contracciones
inadecuadas sin catéter de presión intrauterino
b) Sin contracciones regulares (cada 3 minutos) después
de 24 horas de la administración de oxitocina,
preferiblemente con ruptura de membranas
Información de varias fuentes.
— Distocia Laboral123
Distocia Laboral
apéndice B
Organizaciones y recursos de Doula
Esta lista no pretende ser completa sino proporcionar recursos
sugeridos. La mayoría de los programas de certificación de
doulas requieren que los aprendices brinden apoyo laboral para
un cierto número de nacimientos para obtener la certificación.
Los recursos adicionales, incluidas las listas de doulas
profesionales, están disponibles en http://www. doulas.com/.
Apéndice C
Inyecciones intradérmicas de agua estéril
Las inyecciones intradérmicas de agua estéril se pueden usar
para tratartrabajo de espaldaDolor en la primera etapa del
trabajo de parto. Se administran cuatro inyecciones intradérmicas
de 0,1 ml de agua estéril con una aguja de calibre 25 o 27 para
formar vesículas en la piel. Dos sitios de inyección están sobre las
espinas ilíacas posterosuperiores; dos están de 2 a 3 cm por
debajo y de 1 a 2 cm medial al primero
124Distocia Laboral —
Doulas de Norteamérica Internacional
(DONA): http://www.dona.org
Asociación Profesional de Parto y
Postparto (CAPPA): http://www.cappa.net
La Asociación Internacional de Educación para el
Parto (ICEA): http://www.icea.org
puntos. Las inyecciones pueden causar dolor durante 15 a 30
segundos, pero a los 2 minutos les sigue un alivio parcial o
completo del dolor de espalda que dura de 45 a 90 minutos.
Estas inyecciones se pueden repetir si es necesario. Usando
dos médicos, estas inyecciones se pueden inyectar
simultáneamente para disminuir la duración de la
incomodidad.

Referencias
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