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Trastornos hipertensivos del embarazo
Objetivos de aprendizaje
1. Comparar y contrastar los trastornos hipertensivos del embarazo: hipertensión
crónica, hipertensión gestacional, preeclampsia o preeclampsia sobre
hipertensión crónica.
2. Formular un plan de diagnóstico y tratamiento.
Introducción
El embarazo complica muchas condiciones médicas debido a
las complejas interacciones entre la mujer, la condición y el
tratamiento. Comprender estas interacciones es crucial para
optimizar los resultados para la mujer y el bebé. La mujer es la
prioridad en cualquier emergencia médica, porque el feto
depende de ella para su apoyo fisiológico. Por ejemplo, en el
manejo de una convulsión eclámpsica, todos los esfuerzos
están dirigidos a apoyar las funciones vitales maternas y
utilizar las intervenciones de cuidados intensivos necesarias.1,2
La preocupación por el feto se muestra al elegir el manejo
expectante para la preeclampsia sin características graves
cuando la edad gestacional del feto es menor de 37 semanas
de gestación.3-6administrar corticosteroides prenatales cuando
el parto esté indicado antes de las 37 semanas de gestación,7,8y
manejo cuidadoso de la presión arterial (PA) para evitar
insuficiencia uteroplacentaria iatrogénica debida a hipotensión.
9Este capítulo se centra en cuatro complicaciones médicas
potencialmente mortales: preeclampsia con características
graves, eclampsia, síndrome HELLP e hígado graso agudo del
embarazo (AFLP). Los trastornos hipertensivos son las
complicaciones médicas más comunes del embarazo, mientras
que la AFLP es un trastorno poco común exclusivo del
embarazo que causa una morbilidad y mortalidad
significativas.10,11
Clasificación de los trastornos hipertensivos
del embarazo
En todo el mundo, los trastornos hipertensivos representan la
complicación médica más común del embarazo y afectan hasta el
10% de los embarazos.10De 2011 a 2015, los trastornos
hipertensivos representaron el 7,1 % de las muertes maternas en
los Estados Unidos.12El objetivo de clasificar los trastornos
hipertensivos durante el embarazo es diferenciar las
enfermedades que preceden a la concepción de las específicas del
embarazo. El informe de 2013 del Grupo de Trabajo sobre
Hipertensión en el Embarazo del Colegio Estadounidense de
Obstetricia y Ginecología (ACOG, por sus siglas en inglés) modificó
algunos componentes de trastornos hipertensivos previos en
las clasificaciones del embarazo. Sin embargo, mantuvo un
sistema de clasificación preciso y práctico que considera la
hipertensión durante el embarazo en solo cuatro categorías:
hipertensión crónica (de cualquier causa), hipertensión crónica
con preeclampsia sobreañadida, preeclampsia eclampsia e
hipertensión gestacional.10
hipertensión crónica
Durante el embarazo, la hipertensión crónica se define como una
PA alta conocida antes de la concepción o detectada antes de las 20
semanas de gestación.10,13Los criterios incluyen una PA elevada
mayor o igual a 140/90 mm Hg en dos ocasiones con al menos 4
horas de diferencia antes del embarazo o con menos de 20
semanas de gestación o que persiste más allá de las 12 semanas
posparto. La hipertensión crónica se asocia con resultados
perinatales adversos, que incluyen preeclampsia, restricción del
crecimiento intrauterino (RCIU) y desprendimiento de placenta. La
gravedad de la PA materna a las 20 semanas de gestación se asocia
con peores resultados.14
La farmacoterapia para la hipertensión crónica de leve a
moderada en el embarazo no tiene un beneficio fetal comprobado
y no se ha demostrado que prevenga la preeclampsia.9,15En teoría,
la reducción excesiva de la PA puede provocar una disminución de
la perfusión placentaria y resultados perinatales adversos. Sin
embargo, el Control of Hypertension in Pregnancy Study, que
asignó al azar a las mujeres a un control estricto (objetivo de PA
diastólica [PAD] de 85 mm Hg) o control menos estricto (objetivo de
PAD de 100 mm Hg), no mostró resultados adversos con un control
estricto. .15Cuando la PA es superior a 160/105 mm Hg, según
ACOG,10el tratamiento farmacológico está indicado para prevenir el
daño de los órganos diana maternos.10,16Un umbral de PA más bajo
es apropiado para el tratamiento de mujeres que ya manifiestan
daño en órganos diana, como insuficiencia renal e hipertrofia
ventricular izquierda.10
La metildopa, el labetalol y la nifedipina son los fármacos
orales más utilizados para la hipertensión crónica grave en el
embarazo, según se informa en el informe de 2013
— Trastornos hipertensivos del embarazo73
Trastornos hipertensivos del embarazo
por el Grupo de Trabajo de ACOG sobre Hipertensión en el
Embarazo.10Un ensayo controlado aleatorio (RCT) de etiqueta
abierta que comparó estos tres agentes mostró que la
nifedipina es más efectiva, con nifedipina y labetalol más
efectivos que la metildopa; sin embargo, las tres siguen
siendo opciones aceptables.17
Los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (ECA) y los antagonistas de los receptores
de angiotensina II no deben usarse debido a la asociación
con RCIU, insuficiencia renal neonatal, oligohidramnios,
efectos del oligohidramnios (p. ej., anomalías en las
extremidades, defectos de osificación craneal, hiperplasia
pulmonar) y muerte neonatal .10El betabloqueante
atenolol también se ha asociado con IUGR.10Los diuréticos
tiazídicos pueden continuarse si se usan antes del
embarazo, pero deben suspenderse si exacerban la
depleción de líquido intravascular de la preeclampsia o si
la hipertensión crónica se complica con preeclampsia
superpuesta.18,19Por lo tanto, los diuréticos tiazídicos no
son fármacos antihipertensivos de primera línea para la
hipertensión crónica en el embarazo.
La hipertensión crónica durante el embarazo suele
denominarse leve (PA superior a 140/90 mm Hg) o grave (PA
160/110 mm Hg o superior); sin embargo, el ACOG Pratice
Bulletin de 2019 reconoce la nueva definición de hipertensión
leve del American College of Cardiology/American Heart
Association como PA sistólica (PAS) de 130 a 139 mm Hg o PA
diastólica de 80 a 89 mm Hg.13,20Se recomienda a las mujeres
en la nueva categoría de hipertensión leve que tengan una
observación más cercana pero que no inicien la aspirina para
la prevención de la preeclampsia a menos que existan otros
factores de riesgo.13Las mujeres en trabajo de parto activo
con hipertensión crónica grave no controlada requieren
tratamiento con labetalol o hidralazina por vía intravenosa
(IV) en dosis similares a las utilizadas para la preeclampsia
con características graves, como se analiza más adelante.18
Aunque tradicionalmente se han recomendado los fármacos
intravenosos sobre los orales, un pequeño ECA de 2013
mostró una reducción más rápida de la PA con nifedipino oral
que con labetalol intravenoso.21
La nifedipina oral se considera una opción terapéutica
para la hipertensión grave de inicio agudo durante el
embarazo o el posparto en la Opinión del Comité ACOG
de 2019.18
Hipertensión crónica con
preeclampsia superpuesta
Las mujeres con hipertensión crónica deben ser
monitoreadas cuidadosamente para detectar el
desarrollo de preeclampsia y RCIU superpuestas.10los
74Trastornos hipertensivos del embarazo —
desarrollo de proteinuria o un aumento repentino y
sostenido de la proteinuria, un aumento repentino de la
PA en una mujer cuya hipertensión ha sido previamente
bien controlada, o desarrollo de las características graves
de la preeclampsia: dolor en el cuadrante superior
derecho, dolor de cabeza, cambios en la visión, edema
pulmonar, elevación en el nivel de creatinina o
transaminasas, la trombocitopenia (recuento de
plaquetas inferior a 100 000/ml) son diagnósticos de
preeclampsia superpuesta.10Si las únicas manifestaciones
son PA elevada a niveles inferiores a 160/110 mm Hg
junto con proteinuria, la clasificación de subcategoría se
considera preeclampsia superpuesta.sin que
características severas. Con la presencia adicional de
cualquier disfunción orgánica como lo demuestran las
características graves mencionadas anteriormente, la
clasificación de subcategoría se considera preeclampsia
superpuesta.concaracterísticas severas. Ambas variantes
se clasifican como hipertensión crónica con preeclampsia
superpuesta, pero el manejo se guía por la subcategoría.
El crecimiento fetal debe evaluarse mediante ecografías
en serie a partir de las 24 semanas de gestación para
detectar el desarrollo de RCIU.10
Aunque falta evidencia de un intervalo óptimo para
las evaluaciones de ecografía de crecimiento fetal,
cada 4 semanas es una opción razonable si no hay
evidencia de IUGR o preeclampsia superpuesta. Se
recomienda vigilancia prenatal (p. ej., biofísica
modificada [prueba sin estrés con índice de líquido
amniótico] o perfil biofísico) para mujeres con
hipertensión crónica que requieren medicamentos
antihipertensivos o que tienen IUGR o preeclampsia
superpuesta.13
Hipertensión gestacional
El Grupo de Trabajo sobre la Presión Arterial Alta en el
Embarazo del Programa Nacional de Educación sobre la
Presión Arterial Alta ha recomendado quehipertensión
gestacionalreemplazar el términohipertensión inducida por el
embarazo.10Las mujeres que desarrollan hipertensión
después de las 20 semanas de gestación y no tienen
proteinuria significativa u otros criterios para la preeclampsia
deben ser diagnosticadas con hipertensión gestacional. La
hipertensión gestacional es un diagnóstico provisional que se
utiliza para un grupo heterogéneo de mujeres que incluye:
aquellas que eventualmente desarrollarán proteinuria u otros
criterios de preeclampsia y serán diagnosticadas con
preeclampsia durante el embarazo o el posparto, aquellas
que tendrán hipertensión persistente después de 12
semanas y serán diagnosticadas con preeclampsia crónica
hipertensión, y las que no desarrollan preeclampsia y

cuya PA se normaliza en el puerperio. A las mujeres
del último grupo finalmente se les diagnostica
hipertensión transitoria del embarazo.10
La hipertensión gestacional no es una categoría
benigna. Aproximadamente el 50% de las mujeres
diagnosticadas con hipertensión gestacional entre las
semanas 24 y 35 de gestación finalmente desarrollan
preeclampsia.22El manejo expectante de la hipertensión
gestacional puede reducir el aumento de la tasa de
cesáreas que ocurre con las inducciones.23Si los niveles de
PA progresan al rango grave (PAS superior a 160 mm Hg
o PAD superior a 110 mm Hg), se requiere un manejo
similar al de la preeclampsia con características graves,
incluso si la paciente no tiene proteinuria. Esto se debe a
que las mujeres con hipertensión gestacional grave
tienen peores resultados perinatales que las mujeres con
preeclampsia sin características graves.24ACOG
recomienda la inducción a las 37 semanas de gestación si
aún no se ha producido el parto.19Un análisis
retrospectivo que comparó mujeres con hipertensión
gestacional, preeclampsia sin características graves e
hipertensión crónica leve mostró tasas más altas de
ingreso materno a una unidad de cuidados intensivos,
hemorragia posparto y transfusión de sangre en el grupo
de hipertensión gestacional.25
Preeclampsia sin rasgos graves
La preeclampsia es un proceso patológico multiorgánico
caracterizado por hipertensión de inicio reciente y
proteinuria o características graves de preeclampsia en la
segunda mitad del embarazo en una mujer con PA
previamente normal. Para cumplir con los criterios de
diagnóstico de preeclampsia, la PAS debe ser de 140 mm
Hg o más o la PAD de 90 mm Hg o más en al menos dos
ocasiones con no menos de 4 horas de diferencia.10La PA
debe medirse en cada visita prenatal usando técnicas
apropiadas. Esto incluye el uso de un manguito del
tamaño adecuado, la paciente sentada en posición
vertical con las piernas sin cruzar y la instrucción de que
se relaje y no hable durante la medición. El brazo y la
espalda del paciente deben estar apoyados de modo que
la mitad del manguito de presión arterial quede al nivel
de la aurícula derecha. Si el nivel inicial de PA es elevado,
se debe repetir la medición después de al menos 5
minutos. Aunque antes se consideraba un diagnóstico de
preeclampsia, un aumento de la PAS de 30 mm Hg o de la
PAD de 15 mm Hg ya no se incluye en los criterios
diagnósticos de la preeclampsia porque son comunes
aumentos similares en embarazos sin complicaciones.10
Servicios preventivos de EE. UU.
Trastornos hipertensivos del embarazo
Las recomendaciones del Grupo de trabajo (USPSTF) de 2017
respaldan la medición de la PA durante el embarazo
(recomendación B), pero no respaldan la orina de rutinavarilla
graduadaprueba de proteinuria.26
El umbral de diagnóstico para la proteinuria es de 300 mg
en una muestra de 24 horas o 0,3 con una relación proteína/
creatinina en orina.10Una lectura de tira reactiva carece de
sensibilidad o especificidad para la proteinuria, pero si no se
dispone de un análisis de 24 horas o de la relación proteína/
creatinina en orina, entonces las mediciones aleatorias con
tira reactiva de orina mayores o iguales a 1+ (30 mg/dL) son
consistentes con la presencia de proteinuria, y las medidas de
2+ tienen mayor especificidad.13,27Sin embargo, una
determinación cuantitativa es el estándar de oro, porque las
tiras reactivas de orina pueden verse afectadas por la
deshidratación y la bacteriuria. Un análisis de orina
cateterizado puede evitar la proteína debido a la
contaminación, aunque un cateterismo traumático puede
introducir proteína de la sangre. En circunstancias clínicas
seleccionadas, otra alternativa es un período más corto de
recolección de orina cronometrada (p. ej., 6 o 12 horas) para
cuantificar la proteína.28Una proporción aleatoria de
proteína/creatinina en orina inferior a 0,21 tuvo un valor
predictivo negativo del 83 % en un estudio de 138 mujeres
con proteinuria.29No existe un límite negativo universalmente
aceptado, pero la mayoría de los estudios han utilizado
proporciones de 0,15 a 0,5.30La proteinuria no es útil para la
detección porque ocurre tarde en la preeclampsia después
de que ya se ha producido daño renal y hepático, y la
cantidad de proteína en la orina no predice cómo progresará
la enfermedad.
El edema apoya el diagnóstico de preeclampsia cuando
es pronunciado y generalizado (afectando la cara o las
manos) pero deja de ser un criterio diagnóstico. El aumento
rápido de peso puede ser un signo de edema pronunciado y
debe alertar al proveedor para que al menos considere el
diagnóstico. Muchas mujeres con preeclampsia nunca
tienen edema, mientras que el edema no dependiente
ocurre en 10 a 15% de las mujeres que permanecen
normotensas durante el embarazo.10
El diagnóstico de preeclampsia se puede hacer sin
proteinuria si se presenta alguna de las siguientes
características graves del embarazo: niveles de
plaquetas inferiores a 100 000/ml, niveles de creatinina
sérica superiores a 1,1 mg/dl o una duplicación de los
niveles de creatinina sérica desde el inicio (si se
conoce). ) sin otra etiología, edema pulmonar o
elevación de las transaminasas al doble de lo normal. La
presencia de síntomas cerebrales o visuales de nueva
aparición o dolor intenso persistente en el cuadrante
superior derecho o epigástrico que no responde
— Trastornos hipertensivos del embarazo75
Trastornos hipertensivos del embarazo
a los medicamentos y no justificada por un diagnóstico
alternativo también es suficiente para diagnosticar la
preeclampsia en el contexto de la PA elevada.10
La etiología de la preeclampsia sigue siendo desconocida y
ningún factor causal único vincula todas las teorías
(tabla 1). La creciente evidencia sugiere que la enfermedad es
una enfermedad multiorgánica y no solo presión arterial alta
y proteinuria. Es evidente que la placenta tiene un papel
central en la preeclampsia.10A pesar de la identificación de
muchos biomarcadores y factores de riesgo clínico (Tabla 2),
un estudio de mujeres nulíparas mostró que el beneficio
predictivo de estos factores es modesto y ninguno está
indicado de manera rutinaria.31-33Una proporción de tirosina
quinasa-1 similar a fms soluble y factor de crecimiento
placentario de 38 tiene un valor predictivo negativo del 99,3
% (IC del 95 % = 97,9-99,9).32El National Institute for Health
and Care Excellence (NICE) del Reino Unido recomienda su
uso para descartar preeclampsia, pero solo por el valor
predictivo negativo.33La prueba está actualmente disponible
en muchos países, pero no ha sido aprobada para su uso en
los Estados Unidos.
Los ensayos controlados aleatorios no han encontrado un
papel para la suplementación prenatal de rutina con calcio,
ácidos grasos omega-3, vitaminas antioxidantes E y C o
vitamina D para prevenir la preeclampsia.34
La suplementación con calcio puede disminuir la
incidencia de hipertensión, preeclampsia y muerte
materna entre mujeres con alto riesgo de desarrollar
esas afecciones y mujeres con bajo consumo de calcio.35
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la
suplementación de rutina con 1,5 a 2,0 g/día de calcio
elemental para mujeres con bajo consumo de calcio.36Es
poco probable que las mujeres en los Estados Unidos u
otros países de altos recursos tengan una ingesta baja de
calcio debido a la
Tabla 1. Teorías asociadas con la
fisiopatología de la preeclampsia
Predisposición genética (materna, paterna,
trombofilia)
Fenómenos inmunológicos
Implantación anormal de la placenta (defectos en
trofoblastos y arteriolas espirales)
Daño endotelial vascular y estrés oxidativo
Factores angiogénicos (bajo nivel de crecimiento placentario
factor)
Información de varias fuentes.
76 Trastornos hipertensivos del embarazo —
Tabla 2. Factores de riesgo de preeclampsia y
aumento aproximado del riesgo
Antecedentes familiares de preeclampsia (primera generación)
relativo) = 3×
Nuliparidad = 3×
Edad materna mayor a 40 años = 1.6×
gestación múltiple = 3×
Preeclampsia en un embarazo anterior (particularmente si
grave o antes de las 32 semanas de gestación) = 7×
Índice de masa corporal elevado = 2
× Diabetes (preexistente) = 3×
Hipertensión crónica y/o enfermedad renal
Lupus eritematoso sistémico/antifosfolípido
síndrome
Nota: Anteriormente, la edad materna joven se consideraba un
factor de riesgo, pero esto no fue respaldado por una revisión
sistemática.
Información de Duckitt K, Harrington D. Factores de riesgo
de preeclampsia en la reserva prenatal: revisión sistemática
de estudios controlados.BMJ.2005;330(7491):565; Milne F,
Redman C, Walker J, et al. La guía comunitaria de
preeclampsia (PRECOG): cómo detectar y detectar el inicio
de la preeclampsia en la comunidad.BMJ.
2005;330(7491):576-580;
suplementación en la alimentación. El Grupo de Trabajo de
ACOG sobre Hipertensión en el Embarazo no recomienda la
suplementación, excepto en poblaciones con riesgo de
ingesta baja de calcio.10,35
Los agentes antiplaquetarios (p. ej., aspirina en dosis
bajas) tienen un papel en la prevención de la preeclampsia
en mujeres de alto riesgo. Una revisión Cochrane del uso de
aspirina en dosis bajas en mujeres con mayor riesgo de
preeclampsia mostró una reducción del 17 % en el riesgo de
desarrollar preeclampsia (número necesario a tratar [NNT] =
72). En el subgrupo de mujeres con mayor riesgo debido a
antecedentes de preeclampsia con características graves,
diabetes, hipertensión crónica o enfermedad renal o
autoinmune, solo 19 mujeres necesitaron tratamiento con
aspirina en dosis bajas para prevenir un caso de
preeclampsia.37
En 2013, el Grupo de Trabajo sobre Hipertensión en
el Embarazo del ACOG recomendó el inicio de 60 a 80
mg de aspirina al final del primer trimestre para
mujeres con antecedentes de preeclampsia, embarazos
previos con parto antes de las 34 semanas de gestación
o que tuvieron preeclampsia en más de un embarazo
anterior.10En 2014, el USPSTF publicó una revisión
sistemática y una recomendación para la

uso de aspirina para la prevención de la preeclampsia
que incluía una gama más amplia de indicaciones,
incluidos antecedentes de preeclampsia, gestación
multifetal, hipertensión crónica, diabetes (tipo 1 o tipo 2),
enfermedad renal o enfermedad autoinmune (p. ej.,
lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípido).38
Un análisis de decisión mostró que la recomendación del
USPSTF trataría al 23,5 % de las mujeres embarazadas39y
reducir la incidencia de preeclampsia del 4,18% al 3,83%,
mientras que la recomendación del ACOG trataría al
0,35% de las mujeres embarazadas y solo disminuiría la
incidencia de preeclampsia del 4,18% al 4,17%.39Las
recomendaciones de USPSTF también fueron más
rentables, y ACOG publicó un aviso de práctica en 2016
que respalda las recomendaciones de USPSTF.40
La dosis óptima de aspirina y el momento para iniciar el
tratamiento siguen siendo controvertidos. El ensayo
combinado de detección de múltiples marcadores y
tratamiento aleatorio de pacientes con aspirina para la
prevención de la preeclampsia basada en la evidencia
(ASPRE) utilizó un algoritmo de detección complejo que
incluía mediciones Doppler de la arteria uterina, proteína A
plasmática y mediciones del factor de crecimiento, así como
los factores de riesgo médicos y obstétricos utilizados en
estudios anteriores.41ASPRE usó una dosis más alta de
aspirina (150 mg) e inicio del tratamiento a las 11 a 14
semanas de gestación. El brazo de tratamiento versus
placebo del estudio mostró una tasa más baja de
preeclampsia prematura de 1,6 % versus 4,3 % (odds ratio
0,38; IC del 95 % = 0,20-0,74). Un análisis secundario del
ensayo ASPRE en 2017 mostró que la eficacia de la aspirina
en dosis bajas para prevenir la preeclampsia prematura
dependía de un alto nivel de cumplimiento, ya que el 0,9 %
de las mujeres con más del 90 % de cumplimiento
desarrollaron preeclampsia prematura en comparación con
el 3,3 % en el grupo con menos del 90% de cumplimiento
consistente con un efecto dosis-respuesta. Un metanálisis de
45 ECA mostró una relación dosis-respuesta basada en la
dosis de aspirina (100 mg versus 60 mg) y el momento de
inicio (antes o después de las 16 semanas de gestación).42,43
Según estos estudios, el uso de 100 a 150 mg puede ser
preferible a los 81 mg recomendados por USPSTF en 2014.
El manejo expectante de las mujeres con preeclampsia
sin características graves puede incluir pruebas de PA dos
veces por semana, pruebas de laboratorio semanales
(hemograma completo [CBC], alanina aminotransferasa
[ALT], aspartato transaminasa [AST] y creatinina), pruebas
sin estrés dos veces por semana (NST) , evaluación semanal
del líquido amniótico o
Trastornos hipertensivos del embarazo
perfiles biofísicos semanales y ultrasonografía para
seguimiento del crecimiento fetal cada 3 a 4 semanas.10
Aunque el ácido úrico y la lactato deshidrogenasa (LDH) se
evalúan comúnmente en mujeres con posible
preeclampsia, estas pruebas no forman parte de los
criterios para el diagnóstico de preeclampsia con
características graves. Se recomiendan estudios Doppler
de la arteria umbilical fetal como parte de la vigilancia
prenatal para mujeres con preeclampsia cuando se ha
detectado RCIU.10
La decisión de inducir el parto o realizar una cesárea
implica equilibrar los riesgos relacionados con la
prematuridad con el riesgo de empeoramiento de la
preeclampsia. El parto suele estar indicado para mujeres con
preeclampsia o hipertensión gestacional a las 37 semanas de
gestación (Figura 1). Esta recomendación se basa
Figura 1. Manejo de la hipertensión gestacional o
preeclampsia sin características graves
Hallazgos maternos y fetales
37 0/7 semanas o más de gestación
o
37 0/7 semanas o más de gestación con:
Trabajo de parto o ruptura de membranas
Resultados anormales de las pruebas materno-
fetales Estimación ultrasonográfica del feto
peso inferior al quinto percentil Sospecha de
desprendimiento prematuro de placenta
No Sí
Menos de 37 0/7 semanas de gestación
Manejo hospitalario o ambulatorio
Evaluación materna: dos veces por semana
Evaluación fetal
Con preeclampsia: dos veces
prueba semanal sin estrés
Con hipertensión gestacional:
Prueba semanal sin estrés
37 0/7 semanas o más de gestación Entrega
Sí
Empeoramiento de la condición materna o fetal prostaglandinas
Trabajo de parto o ruptura prematura de si es necesario para
membranas inducción
Reimpreso del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos; Grupo de Trabajo
sobre Hipertensión en el Embarazo. Hipertensión en el embarazo. Informe del
Grupo de Trabajo sobre Hipertensión en el Embarazo del Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos.Obstet Gynecol.2013;122(5):1122-1131.
— Trastornos hipertensivos del embarazo 77
Trastornos hipertensivos del embarazo
sobre el ECA del Ensayo de Intervención de Hipertensión y
Preeclampsia a Término (HYPITAT) de inducción versus
manejo expectante y las recomendaciones de un taller de
2011 patrocinado por la Sociedad de Medicina Materno-Fetal
(SMFM) y el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo
Humano.44,45Un análisis secundario de HYPITAT mostró un
mayor beneficio de la inducción del parto en la prevención de
situaciones maternas de alto riesgo y la reducción de la tasa
de parto por cesárea en mujeres con un examen cervical
desfavorable, presumiblemente porque estas mujeres
estaban más alejadas del trabajo de parto espontáneo.46Un
análisis económico de HYPITAT mostró ahorros de costos a
partir de la inducción del parto en comparación con el
seguimiento expectante.47Una revisión Cochrane de 2017 de
parto versus manejo expectante desde las 34 semanas de
gestación hasta el término para mujeres con preeclampsia o
hipertensión gestacional sin características graves mostró un
beneficio materno de un parto más temprano. Sin embargo,
el parto temprano planificado se asoció con los resultados
neonatales adversos del síndrome de dificultad respiratoria
(riesgo relativo [RR] 2,2; IC del 95 % = 1,2-4,2 [tres estudios]) y
el ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales
(UCIN) (RR 1,7; 95 % IC = 1,1-2,4 [cuatro estudios]).48
Preeclampsia con características graves
La distinción entre preeclampsia y preeclampsia con
características graves se basa en el grado de elevación de la
PA, la presencia de hallazgos de laboratorio anormales
específicos o la presencia de síntomas clínicos que resultan
del compromiso de los riñones, el cerebro, el hígado, los
pulmones y el sistema cardiovascular. La proteinuria ya no
es un criterio para la preeclampsia con características
graves, porque los niveles más altos de proteína no son un
indicador de la gravedad de la enfermedad.10
Los criterios de diagnóstico para la preeclampsia con
características graves se enumeran enTabla 3.27La preeclampsia
con características graves puede provocar un deterioro
multisistémico que puede ser gradual o repentino. El dolor de
cabeza intenso, los trastornos de la visión y la hiperreflexia
progresiva pueden indicar convulsiones generalizadas
inminentes (eclampsia). El aumento de la resistencia vascular
periférica sobrecarga el sistema cardiovascular y puede resultar
en edema pulmonar. Una tasa de filtración glomerular
disminuida puede progresar a oliguria e insuficiencia renal
aguda. La hemodilución y el aumento del aclaramiento de
creatinina suelen reducir los niveles de creatinina durante el
embarazo; los niveles por encima de 0,9 mg/dL en el embarazo
son anormales.49manifestación hepática
78Trastornos hipertensivos del embarazo —
Tabla 3. Criterios de diagnóstico para
preeclampsia con características graves
PAS≥140 mm Hg o PAD≥90 mm Hg en al menos
dos ocasiones tomadas con 4 horas de diferencia
Cualquiera de los siguientes signos y síntomas:
Insuficiencia renal progresiva (creatinina sérica
> 1,1 mg/dl o el doble del valor inicial)
Trastornos cerebrales o visuales
Edema pulmonar
Deterioro de la función hepática (transaminasas 2×normal),
dolor en el cuadrante superior derecho o dolor epigástrico
Trombocitopenia (<100 000/mL)
PAD = presión arterial diastólica; PAS = presión arterial
sistólica.
Información del Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos. Boletín de práctica ACOG no. 202:
hipertensión gestacional y preeclampsia.obstetricia
ginecológica. 2019;133(1):e1-e25.
Las alteraciones incluyen niveles elevados de
transaminasas, hemorragia subcapsular con dolor en el
cuadrante superior derecho y rotura capsular con
hemorragia intraabdominal potencialmente mortal. Las
coagulopatías relacionadas con la preeclampsia incluyen
el síndrome HELLP y la coagulación intravascular
diseminada (CID). Las complicaciones obstétricas incluyen
RCIU, desprendimiento y muerte fetal o materna.6
La progresión de la preeclampsia solo se revierte con el
parto. Las pacientes con preeclampsia con características
graves deben ingresar en el hospital, guardar reposo en
cama y controlarse cuidadosamente.10Los objetivos
generales del tratamiento son prevenir las convulsiones,
reducir la PA para prevenir la hemorragia cerebral materna y
el infarto de miocardio, y acelerar el parto con base en una
decisión que considere la gravedad de la enfermedad y la
madurez fetal.
Ejemplos de órdenes de admisión para preeclampsia con
características graves se describen enTabla 4.El manejo de
fluidos requiere un cuidado especial. La administración
excesiva de líquidos puede provocar edema pulmonar, ascitis
y sobrecarga cardiopulmonar, mientras que la insuficiencia
de líquidos puede exacerbar un volumen intravascular ya
restringido y conducir a una mayor isquemia del órgano
blanco. Si la producción de orina cae por debajo de 25 a 30
ml/hora, se debe administrar solución de Ringer lactato o
solución salina normal.50El líquido IV debe administrarse a
una dosis de 100 a 125 ml/hora,50,51y la ingesta total de
líquidos por vía oral e intravenosa no debe exceder los 150
ml/hora.51Un catéter de Foley permite un control preciso de
la producción de orina. un cisne-

El catéter de Ganz puede optimizar el manejo de fluidos
si hay edema pulmonar e insuficiencia renal, pero no
debe usarse de forma rutinaria. Se recomienda una
consulta de medicina materno-fetal si se está
considerando un catéter Swan-Ganz.50
El volumen plasmático se reduce entre las mujeres con
preeclampsia, lo que sugiere que aumentar el volumen
plasmático con solución coloidal podría mejorar la
circulación uteroplacentaria y los resultados perinatales.
Sin embargo, faltan datos de riesgo-beneficio con
respecto a esta práctica.52
Además de la investigación de laboratorio básica para
la preeclampsia, las mujeres con signos y síntomas de
enfermedad grave pueden ser evaluadas con pruebas de
LDH, frotis de sangre periférica y pruebas de laboratorio
para evidencia de hemólisis y DIC, según el escenario
clínico.
Decisiones de parto en mujeres con
preeclampsia con características graves
El parto es la única cura conocida para la preeclampsia. Las
decisiones sobre el momento y el modo de parto se basan en
una combinación de factores maternos y fetales. Los factores
fetales incluyen edad gestacional, evidencia de madurez
pulmonar y signos de compromiso fetal en la evaluación
prenatal. Los factores maternos incluyen el grado en que la
hipertensión es controlable y cualquier signo clínico o de
laboratorio de descompensación inminente. Para pacientes
con hipertensión severa resistente, eclampsia, edema
pulmonar, desprendimiento de placenta u otros signos de
deterioro materno o fetal, el parto está indicado después de
la estabilización materna sin esperar las 48 horas completas
para los corticosteroides prenatales, independientemente de
la edad gestacional.27Las mujeres con menos de 34 semanas
de gestación deben dar a luz después de recibir 48 horas de
corticosteroides prenatales y si tienen recuentos de
plaquetas inferiores a 100 000/mL, niveles de transaminasas
dos veces superiores al valor normal, RCIU, flujo
telediastólico revertido de la arteria umbilical o nuevo o
empeoramiento de la disfunción renal.10,27Si las condiciones
maternas y fetales lo permiten, se recomienda intentar
retrasar el trabajo de parto y administrar corticosteroides
para la preeclampsia en caso de ruptura prematura de
membranas antes del trabajo de parto o trabajo de parto
prematuro con menos de 34 semanas de gestación.10
El ensayo Maternal-Fetal Medicine Units Network
Antenatal Late Preterm Steroids mostró fuertes
beneficios neonatales cuando se administraron
corticosteroides prenatales en mujeres que tenían
entre 34 y 36 6/7 semanas de gestación, en
Trastornos hipertensivos del embarazo
alto riesgo de parto prematuro tardío y no había recibido
un curso previo de corticosteroides prenatales. La
incidencia de complicaciones respiratorias graves
disminuyó del 12,1 % en el grupo de placebo al 8,1 % en
el grupo de betametasona (RR 0,67;
Tabla 4. Órdenes de ingreso por preeclampsia severa con
características severas
Reposo en cama con precauciones para las convulsiones
Signos vitales (PA, pulso, respiraciones), cada 15 minutos hasta que se estabilice, luego
por hora o por protocolo hospitalario
Evaluaciones neurológicas (dolor de cabeza, reflejos tendinosos profundos, cambios visuales,
clonus) cada 15 minutos hasta que se estabilice, luego cada hora o según el protocolo del hospital
Evaluaciones gastroenterológicas (RUQ/dolor epigástrico, náuseas, vómitos)
cada 15 minutos hasta que se estabilice, luego cada hora o según el protocolo del hospital
Evaluaciones respiratorias (sonidos pulmonares, tos productiva, disnea) cada
15 minutos hasta que se estabilice, luego cada hora o según el protocolo del hospital
Entrada y salida precisas; Catéter de Foley y acceso intravenoso si es necesario.
Asegurar una diuresis mínima de 30 ml/hora. La ingesta total de líquidos (IV y
oral) no debe exceder los 125 ml/hora o los 3000 ml/día
EFM continuo para contracciones y evaluación de FHR
Pruebas de laboratorio:
Tira reactiva de orina para proteína al ingreso y proporción proteína/creatinina en orina
(no es necesario con el hallazgo definitivo de características severas)
Comenzar la recolección de orina de 24 horas para el total de proteínas y creatinina en la orina (no
necesario con el hallazgo definitivo de características severas)
CBC
Suero de creatinina
Suero AST o ALT
Ácido úrico
LDH en suero
(VerTabla 5para obtener información sobre el sulfato de magnesio)
Hidralazina 5 o 10 mg IV durante 2 minutos. Si la PA permanece elevada después de
20 minutos, luego administre 10 mg IV adicionales. Si la PA permanece
elevada después de 20 minutos, cambie a labetalol IV
o
Labetalol 20 mg IV durante 2 minutos. Si la PA permanece elevada después de 10 minutos,
duplique la dosis a 40 mg. Si la PA permanece elevada después de 10 minutos más,
entonces duplique la dosis a 80 mg. Si la PA permanece elevada, cambie a
hidralazina IV. La dosis máxima de labetalol IV es de 300 mg en un periodo de 24
horas
o
Nifedipina 10 mg por vía oral. Si la PA permanece elevada después de 20 minutos, administrar
una dosis adicional de 20 mg por vía oral. Puede repetir la dosis de 20 mg por vía oral en
20 minutos para un total de 50 mg
Si la presión arterial permanece elevada después de administrar todos los medicamentos anteriores
considere la consulta de cuidados intensivos, MFM o anestesia
ALT = alanina aminotransferasa; AST = aspartato transaminasa; PA = presión arterial; CBC =
hemograma completo; EFM = monitorización fetal externa; FCF = frecuencia cardíaca fetal; IV
= intravenoso; LDH = lactato deshidrogenasa; MFM = medicina maternofetal; RUQ =
cuadrante superior derecho.
Información de varias fuentes.
— Trastornos hipertensivos del embarazo 79
Trastornos hipertensivos del embarazo
IC del 95% = 0,53-0,84;PAGS<0,001).53ACOG y SMFM no
recomiendan diferir el parto para completar un curso de
esteroides antes de iniciar el parto en mujeres con
preeclampsia con características graves en el período
prematuro tardío.7,8Cuando se toma la decisión de proceder
con el parto o una paciente se presenta en trabajo de parto
con preeclampsia con características graves, se debe iniciar
sulfato de magnesio (MgSO4), si aún no se está
administrando, para la profilaxis de las convulsiones con un
bolo y una infusión continua como se describe enTabla 5.
Hay datos limitados con respecto al tratamiento
óptimo de las mujeres con preeclampsia con
características graves entre las 24 y 34 semanas de
gestación. La revisión Cochrane de 2013 se basa en solo
cuatro ECA con un total de 425 mujeres.3El uso de la
conducta expectante con estrecha vigilancia materna y
fetal en un hospital con servicios perinatales y de
neonatología parece haber disminuido la morbilidad
neonatal y la duración de la estancia en la UCIN. Sin
embargo, muchas mujeres no son candidatas para el
manejo expectante o pueden necesitar un parto urgente
debido a complicaciones que incluyen:
Cuadro 5. Sulfato de magnesio para los
trastornos hipertensivos del embarazo
Dosis de carga de MgSO4: 4 a 6 g mezclados en 100 mL,
administrado IV durante 15 a 20 minutos, seguido de
una infusión continua de 2 g/hora
Monitor:
Signos vitales
Reflejos tendinosos profundos
Estado mental
Estado respiratorio
Ingesta total de líquidos
Producción total de orina
estado de FCF
Niveles de magnesio (rango terapéutico = 4.8-9.6
mg/dl) debe controlarse cada 8 horas o según sea
necesario si hay disfunción renal (creatinina
elevada >0,9 mg/dl o disminución de la diuresis
<30 ml/h), pérdida de reflejos u otros síntomas de
toxicidad por magnesio
FCF = frecuencia cardíaca fetal; IV = intravenoso; MgSO4 = sulfato de
magnesio.
Información del Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos. Boletín de práctica ACOG no. 202:
hipertensión gestacional y preeclampsia.obstetricia
ginecológica. 2019;133(1):e1-e25; Euser AG, Cipolla MJ.
Sulfato de magnesio para el tratamiento de la eclampsia:
una breve revisión. Carrera.2009;40(4):1169-1175.
80 Trastornos hipertensivos del embarazo —
eclampsia, síndrome HELLP, edema pulmonar,
insuficiencia renal, vigilancia fetal anormal o
desprendimiento de placenta.3,4,6,27En un estudio, el
reposo en cama y la vigilancia estrecha de mujeres entre
28 y 32 semanas de gestación con preeclampsia
prolongó el embarazo en un promedio de 15 días, lo que
resultó en menos días en la UCIN y menos casos de
síndrome de dificultad respiratoria neonatal y
enterocolitis necrosante sin aumentar morbilidad
materna.6El ECA más grande es el estudio latino MEXPRE,
que fue un estudio multicéntrico de ocho centros en
América Latina. A pesar de un retraso en el parto de 10,3
versus 2,2 días, el estudio no mostró un beneficio
neonatal del manejo expectante.54Cabe destacar que los
variados criterios para la intervención dieron lugar a
muchos más partos por PA no controlada que en un
estudio estadounidense más pequeño.6,54Un comentario
que acompaña al estudio MEXPRE recomendó que las
mujeres embarazadas con preeclampsia con
características graves deberían dar a luz después de la
administración de corticosteroides en países con
recursos limitados, en lugar de intentar un manejo
expectante continuo.54,55
Se recomienda intentar el parto vaginal para las
mujeres que tienen preeclampsia con características
graves si no hay evidencia de compromiso materno o
fetal u otras contraindicaciones obstétricas.10
Las indicaciones potenciales para el parto por cesárea pueden
incluir estado epiléptico, rangos severos de presión arterial
resistentes al tratamiento farmacológico u otras situaciones que
indiquen un empeoramiento de la condición materna lejos del
parto (p. ej., edema pulmonar, trombocitopenia severa). Algunos
expertos recomiendan el parto por cesárea en mujeres con fetos
de menos de 30 semanas de gestación cuando el cuello uterino
no está maduro, pero se puede considerar una prueba de
inducción.10,27
Vigilancia Fetal
La evaluación de la insuficiencia uteroplacentaria se puede
lograr mediante NST, mediciones de líquido amniótico y
perfiles biofísicos. Las proporciones sistólica a diastólica del
Doppler de la arteria umbilical pueden detectar
insuficiencia uteroplacentaria temprana, y este examen está
indicado para el feto con IUGR. La presencia de flujo
invertido en la arteria umbilical diastólica final es una
indicación para el parto después de la administración de
corticosteroides, si la gestación es menor de 34 semanas.10
La frecuencia de monitorización fetal varía según el
contexto clínico. Una estrategia común para la
preeclampsia sin características graves en menos de 37
semanas de gestación incluye realizar

ing dos veces por semana NST y una medición semanal
del índice de líquido amniótico (AFI) con un perfil biofísico
para el seguimiento de NST no reactivos.10
Aquellos diagnosticados con preeclampsiaconlas
características severas deben ser ingresadas en un hospital
para una estrecha observación y someterse a un control fetal
diario. Las mujeres con hipertensión gestacional con menos
de 37 semanas de gestación pueden recibir un NST y AFI
semanales.10La ecografía para evaluar el crecimiento fetal
debe repetirse cada 3 a 4 semanas.10
Los corticosteroides se administran para acelerar la madurez
pulmonar en fetos de entre 24 y 34 semanas de gestación, ya sea
betametasona (dos dosis de 12 mg administradas por vía
intramuscular con 24 horas de diferencia) o dexametasona
(cuatro dosis de 6 mg administradas por vía intramuscular con 12
horas de diferencia).56
Eclampsia
Las convulsiones generalizadas de eclampsia representan una
emergencia potencialmente mortal que requiere atención
inmediata mientras se respeta el concepto de primum non
nocereoprimero no hagas daño.
Fisiopatología
La eclampsia se define como la aparición de convulsiones
en mujeres embarazadas con hipertensión. Se desconoce el
mecanismo preciso que conduce a las convulsiones, pero
puede incluir edema cerebral, vasoconstricción transitoria,
isquemia o microinfartos.1
Curso clínico
La eclampsia puede estar precedida por un empeoramiento
de los signos y síntomas de la preeclampsia con
características graves, o puede aparecer inesperadamente en
una paciente con preeclampsia sin características graves y
con PA normal o mínimamente elevada. En una serie grande,
el 15 % de las mujeres tenían PAD inferior a 90 mm Hg.57Es
raro que ocurra eclampsia antes de las 20 semanas de
gestación en ausencia de enfermedad trofoblástica
gestacional. Los síntomas neurológicos a menudo preceden
a las convulsiones eclámpticas, como lo demuestra un
estudio de 46 mujeres con eclampsia en un hospital de
Tanzania; El 80% de estas mujeres tenía un dolor de cabeza
anterior y el 45% tenía cambios visuales.58
Las convulsiones eclámpticas suelen durar de 60 a
90 segundos y el paciente no realiza esfuerzo
respiratorio durante este tiempo. Puede seguir una
fase postictal con confusión, agitación y combatividad.
El momento de una convulsión eclámpsica puede ser
anteparto (38% a 53%), intraparto (18% a 36%) o
posparto (11% a 44%).1
Trastornos hipertensivos del embarazo
administración
Una convulsión eclámpsica puede ser dramática y
perturbadora. El médico tratante tiene el desafío de
mantener la calma y evitar intervenciones innecesarias que
pueden provocar complicaciones iatrogénicas.1,2
1. No intente acortar o suprimir la convulsión inicial
usando medicamentos como diazepam o fenitoína.
Estos fármacos pueden provocar depresión respiratoria,
aspiración o paro respiratorio franco, sobre todo cuando
se administran de forma repetitiva o se utilizan en
combinación con MgSO4. Además, la fenitoína es menos
eficaz que el MgSO4 para prevenir las convulsiones
eclámpticas recurrentes.59
2. Proteja las vías respiratorias y minimice el riesgo de
aspiración colocando a la mujer sobre su lado izquierdo y
succionando su boca.Convoque a un médico experto en
intubación para que esté disponible de inmediato.2La
posición de recuperación de reanimación cardiopulmonar
de adultos implica que el paciente se coloque lo más
lateralmente posible. Permita la observación de la
respiración y evite cualquier presión en el pecho.60Esta
posición ayuda a una persona semiconsciente o
inconsciente a respirar y permite que los líquidos drenen
por la nariz y la garganta para evitar la aspiración; además,
maximiza el retorno venoso. Administre oxígeno
suplementario a 10 L a través de una máscara facial sin
reinhalación durante la convulsión.
3. Prevenir lesiones maternas.Las caídas de la cama pueden
provocar contusiones o fracturas, y las convulsiones violentas pueden
provocar lesiones en la cabeza. La observación atenta, el uso de
almohadillas blandas y el uso de barandillas en la cama del hospital
pueden ayudar a prevenir estas complicaciones.
4. Administrar MgSO4 para controlar las
convulsiones.Si la paciente con preeclampsia ya recibió
una dosis de carga profiláctica de MgSO4 y está
recibiendo una infusión continua de mantenimiento
cuando ocurre la convulsión, se deben infundir 2 g IV
adicionales durante 15 a 20 minutos. De lo contrario, se
debe administrar una dosis de carga IV de 6 g de MgSO4
durante 15 a 20 minutos, seguida de una dosis de
mantenimiento de 2 g/hora. No se deben infundir más de
8 g durante un período de 1 hora.1,2Se puede obtener un
nivel de magnesio sérico de 4 a 6 horas después de la
dosis de carga y la infusión de mantenimiento debe
ajustarse en consecuencia para obtener un rango
terapéutico de 4,8 a 9,6 mg/dl, aunque existe evidencia
limitada con respecto al rango terapéutico óptimo.27
Examine al paciente cada hora para detectar la presencia de
reflejos tendinosos profundos (DTR) y una diuresis adecuada.
Una vez finalizada la convulsión, continúe con oxígeno
suplementario hasta que el paciente responda por completo.
— Trastornos hipertensivos del embarazo81
Trastornos hipertensivos del embarazo
Cuando la paciente se haya estabilizado, planifique un parto
inmediato. Evite realizar una cesárea inmediata para un
episodio de convulsiones autolimitado. Anticipe que la
frecuencia cardíaca fetal mostrará bradicardia o
desaceleraciones durante el período inmediatamente
posterior a la convulsión (p. ej., 10 minutos con un regreso
gradual de variabilidad moderada).
Resultados maternos y fetales en la eclampsia
La tasa de mortalidad perinatal por convulsiones
eclámpticas en áreas de altos recursos es inferior al 1%;
sin embargo, es mayor en entornos de bajos recursos.
En un estudio marroquí de 2008, se mostró una tasa del
6,7%,61y se mostró una tasa del 7,5% en un estudio de
2011 en Nigeria.
De 2006 a 2010, el 9,4 % de las muertes relacionadas con el
embarazo en los EE. UU. se debieron a trastornos hipertensivos
del embarazo, con una disminución al 7,4 % entre 2011 y 2013.
62,63En un estudio anterior realizado en los EE. UU.,
aproximadamente el 50 % de las muertes relacionadas con
preeclampsia/eclampsia fueron causadas por desprendimiento,
CID, neumonía por aspiración y paro cardiopulmonar, todos los
cuales son causas graves de morbilidad y mortalidad en mujeres
con eclampsia.61,64
La mayor parte de la morbilidad y mortalidad relacionadas con la
eclampsia fetal se deben a la prematuridad, la restricción del
crecimiento y el desprendimiento de la placenta. Durante una
convulsión eclámptica, el feto manifestará con frecuencia bradicardia
relacionada con la hipoxia. El feto generalmente se recupera después
de que termina la convulsión.
En áreas rurales o remotas, los médicos de atención de
maternidad deben equilibrar el riesgo de transferir a la
paciente inestable con preeclampsia/eclampsia y el
beneficio de un mayor nivel de atención ofrecido en centros
de atención materna y neonatal terciaria. Cuando la mujer
ha sido tratada adecuadamente con MgSO4 y la mujer y el
feto están estabilizados, se puede realizar una transferencia
exitosa. Es obligatoria una estrecha coordinación de la
atención con los consultores de la institución receptora.
Manejo posparto de la
preeclampsia
La mayoría de las pacientes con preeclampsia se
benefician rápidamente del parto con disminución de la
PA, diuresis y mejoría clínica general. La eclampsia
puede ocurrir después del parto, y el mayor riesgo de
eclampsia posparto ocurre en las primeras 48 horas.1La
administración de MgSO4 debe continuar durante 24
horas después del parto, o en ocasiones más si la
situación clínica lo justifica.1,27,65Hay
82Trastornos hipertensivos del embarazo —
evidencia limitada que respalda la recomendación de MgSO4
posparto de 24 horas, con un ECA de 2018 que no mostró
beneficio; sin embargo, el estudio tenía una autoridad
limitada ya que la eclampsia posparto es una ocurrencia
poco frecuente.66Los pacientes que reciben MgSO4
requieren un control continuo de la PA y la diuresis, porque
corren el riesgo de edema pulmonar debido a la sobrecarga
de líquidos IV, la movilización detercer espaciolíquidos y
disminución de la función renal.
La hipertensión puede empeorar en los días posteriores al
parto a medida que el líquido del tercer espacio regresa a la
vasculatura. Por esta razón, ACOG recomienda observación
en el hospital durante 72 horas después del parto con
hipertensión gestacional y preeclampsia o el monitoreo
equivalente en el hogar.10Debido a que ya no hay
preocupaciones por el bienestar fetal con respecto a la
reducción de la PA, se recomienda el tratamiento
antihipertensivo para las mujeres cuya PAS posparto es de
150 mm Hg o más o cuya PAD es de 100 mm Hg o más en al
menos dos ocasiones con al menos 4 horas de diferencia. Si
la PAS es de 160 mm Hg o más o la PAD es de 110 mm Hg o
más, el tratamiento antihipertensivo debe iniciarse dentro de
los 60 minutos posteriores al diagnóstico.18Los estudios no
han encontrado un efecto clínicamente relevante de los
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos en la PA
posparto y estos agentes siguen siendo medicamentos de
primera línea para el tratamiento del dolor.67,68
particularmente dado el deseo de minimizar la necesidad de
opioides posparto en el contexto de la epidemia actual de
trastorno por uso de opioides.69
A pesar de la falta de estudios de alta calidad sobre el
manejo de la hipertensión posparto,70la nifedipina oral
o el labetalol son de uso común y seguros para la
lactancia. Si es necesario, se puede usar labetalol o
hidralazina IV como se describe para el manejo
intraparto.18Los pacientes deben ser evaluados en el
consultorio de 7 a 10 días después del alta hospitalaria
o antes si presentan síntomas.10
Síndrome HELLP
El acrónimo HELLP describe una variante de preeclampsia
severa con características severas caracterizadas porH
emólisis,mielevadoLenzimas hepáticas yLAy PAGSlatiguillos71
El síndrome de HELLP plantea desafíos significativos para los
médicos de atención de maternidad. Primero, deben
mantener un alto índice de sospecha para el diagnóstico,
particularmente en pacientes embarazadas que están lejos
de término y pueden no ser hipertensas; y segundo, deben
manejar las complicaciones multiorgánicas que ponen en
peligro la vida. La investigación aún tiene que explicar por
qué un pequeño subconjunto de mujeres

con preeclampsia con características graves desarrollan
el síndrome HELLP.
Factores de riesgo y presentación clínica del
síndrome HELLP
El síndrome HELLP ocurre en menos del 1 % de los
embarazos, pero aproximadamente el 16 % de los
embarazos se complican con preeclampsia con
características graves.72La presentación clínica del
síndrome HELLP es bastante variable.
En un estudio, el 70 % de las mujeres estaban
embarazadas y el 30 % estaban en el posparto al inicio del
síndrome HELLP. De los pacientes prenatales, el 18% eran
prematuros, el 71% prematuros (27 a 36 semanas de
gestación) y el 11% extremadamente prematuros (menos de
27 semanas de gestación).72Los informes de presentación
más comunes son dolor en el cuadrante superior derecho o
epigástrico, náuseas y vómitos. Muchos pacientes tendrán
antecedentes de malestar o síntomas inespecíficos que
sugieran un síndrome viral agudo.73Un subgrupo de
pacientes presenta dolor de cabeza y alteraciones de la
visión compatibles con preeclampsia con características
graves. La coagulopatía avanzada puede causar hematuria o
hemorragia gastrointestinal. Los hallazgos físicos incluyen
dolor en el cuadrante superior derecho y en el epigastrio.
Debido a que del 12% al 18% de las mujeres con síndrome
HELLP son normotensas y el 13% no tienen proteinuria,73los
médicos deben considerar el síndrome HELLP en pacientes
que carecen de estos hallazgos clásicos de preeclampsia.
Diagnóstico diferencial del síndrome HELLP
Uno de los retos más difíciles que plantea el síndrome de
HELLP es su amplio diagnóstico diferencial. El
diagnóstico diferencial del dolor en el cuadrante superior
derecho incluye colecistitis, hepatitis, AFLP, reflujo
gastroesofágico, gastroenteritis y pancreatitis. Los
análisis de orina o las anomalías de la función renal
pueden sugerir pielonefritis, síndrome urémico
hemolítico o cálculos ureterales. Otras causas de
trombocitopenia en el embarazo incluyen
trombocitopenia gestacional, pseudotrombocitopenia,
VIH, púrpura trombocitopénica inmunitaria, lupus
eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípido,
hiperesplenismo, CID, púrpura trombocitopénica
trombótica, síndrome urémico hemolítico,
trombocitopenias congénitas y consumo de alcohol y
otras drogas.74Un alto índice de sospecha es la clave para
diagnosticar el síndrome HELLP. Cualquier paciente con
informes de cuadrante superior derecho o dolor
epigástrico, náuseas, vómitos o cualquier signo
Trastornos hipertensivos del embarazo
de preeclampsia debe evaluarse con un hemograma completo,
recuento de plaquetas y niveles de enzimas hepáticas.75
Diagnóstico de laboratorio y clasificación del
síndrome HELLP
Las pruebas de laboratorio se utilizan para el diagnóstico y
como indicador de gravedad en el síndrome HELLP. La
disminución del recuento de plaquetas y el aumento del
nivel de LDH en suero (indicativo de hemólisis y disfunción
hepática) reflejan la gravedad de la enfermedad. La
trombocitopenia también forma la base de un sistema de
clasificación de uso común.51Para diagnosticar el síndrome
HELLP, deben estar presentes trombocitopenia, pruebas de
función hepática elevadas y hemólisis. Si hay
trombocitopenia aislada o solo niveles elevados de enzimas
hepáticas, entonces el diagnóstico es preeclampsia con
características graves.Tabla 6 enumera algunos criterios de
laboratorio comúnmente utilizados para el diagnóstico del
síndrome HELLP.73
Además, cuando el recuento de plaquetas es inferior a
50 000/mL o surgen preocupaciones con respecto al
sangrado activo debido a coagulopatía,9luego se debe
evaluar el fibrinógeno, los productos de degradación de la
fibrina o los tiempos de dímero D, protrombina y
tromboplastina parcial para descartar CID superpuesta.
Tabla 6. Criterios para el diagnóstico
de laboratorio del síndrome HELLP
hemólisis
Frotis de sangre periférica anormal (evidencia de
eritrocitos dañados: esquistocitos, células de rebaba,
células de casco)
Bilirrubina sérica≥1,2 mg/dL, LDH≥600 UI/L
Enzimas hepáticas elevadas
Transaminasas (AST y/o ALT) > el doble de la superior
limite de normalidad
Recuento bajo de plaquetas
<100.000/mcL
ALT = alanina aminotransferasa; AST = aspartato
aminotransferasa; LDH = lactato deshidrogenasa.
Información del Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos; Grupo de Trabajo sobre Hipertensión en el
Embarazo. Hipertensión en el embarazo. Informe del
Grupo de Trabajo sobre Hipertensión en el Embarazo del
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.obstetricia
ginecológica. 2013;122(5):1122-1131; Barton JR, Sibai BM.
Diagnóstico y manejo de hemólisis, enzimas hepáticas
elevadas y síndrome de plaquetas bajas.ClinPerinatol.
2004;31(4):807-833, viii; Magann EF, Martin JN Jr. Doce
pasos para el manejo óptimo del síndrome HELLP.Clin
Obstet Gynecol.1999;42(3):532-550.
— Trastornos hipertensivos del embarazo 83
Trastornos hipertensivos del embarazo
Manejo del Síndrome HELLP
El manejo del síndrome HELLP sigue las pautas generales
para la preeclampsia con características graves. Todas las
mujeres con síndrome HELLP deben recibir MgSO4 desde
el momento del ingreso hospitalario hasta al menos 24
horas después del parto.73
Los problemas de manejo específicos del síndrome
HELLP incluyen los siguientes:
1. Corticosteroides.Aunque algunos ECA pequeños han
mostrado mejoras en las mediciones de laboratorio
(particularmente en el recuento de plaquetas) con el uso de
esteroides en dosis altas,73una revisión Cochrane no mostró
mejores resultados maternos o fetales más allá de los
beneficios conocidos de los corticosteroides en fetos con
menos de 34 semanas de gestación.76El único ensayo clínico
aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo no logró
mostrar ningún resultado materno mejorado con el uso de
dexametasona antes o después del parto, excepto por un
tiempo reducido para la recuperación del recuento de
plaquetas en mujeres con recuentos de plaquetas por debajo
de 50 000/mcL.77El aumento de los recuentos de plaquetas
puede permitir el uso de anestesia regional.78No se
recomienda el uso rutinario de corticosteroides en dosis altas
en mujeres con más de 34 semanas de gestación o durante
el período posparto.
2. Productos sanguíneos.Es posible que se necesiten plasma
fresco congelado, plaquetas y glóbulos rojos concentrados para
corregir defectos de coagulación o hemorragia aguda. Es poco
probable que las mujeres con recuentos de plaquetas superiores
a 50 000/mcL experimenten sangrado excesivo.74
Las transfusiones de plaquetas intraparto están indicadas en
presencia de sangrado significativo (p. ej., equimosis,
sangrado en los sitios de punción, sangrado de las encías) o
antes de un parto por cesárea si el recuento de plaquetas es
inferior a 50 000/mcL.74Los médicos pueden considerar la
transfusión de plaquetas antes de un parto vaginal previsto
si el recuento de plaquetas es inferior a 10 000 a 20 000/
mcL. Sin embargo, faltan pautas basadas en la evidencia, y el
momento impredecible del nacimiento puede evitar esto en
la práctica. La anestesia regional generalmente se considera
segura en mujeres con recuentos de plaquetas superiores a
70 000/mcL y puede ser razonable en umbrales más bajos.74
3. Rotura espontánea de un hematoma hepático
subcapsular.Esta es una complicación potencialmente
mortal que debe sospecharse en cualquier paciente con
síndrome HELLP que desarrolle shock y ascitis masiva. La
laparotomía emergente puede salvar vidas. Un hematoma
subcapsular puede ser sugerido por dolor en el cuadrante
superior derecho, epigástrico o en el hombro. El diagnóstico
se confirma mediante tomografía computarizada.
84Trastornos hipertensivos del embarazo —
phy (CT) o ultrasonografía. Si no se rompe, el hematoma
puede controlarse con ecografías o tomografías
computarizadas seriadas en un centro que cuente con un
cirujano vascular o general fácilmente disponible y un
banco de sangre preparado para transfusiones masivas.75
Manejo del Parto y Posparto del
Síndrome HELLP
La decisión con respecto al momento del parto se inclina
hacia un parto más temprano en mujeres con síndrome
HELLP que en mujeres con preeclampsia con características
graves sin síndrome HELLP. Específicamente, los bebés de
más de 28 semanas de gestación nacen de forma rutinaria 24
a 48 horas después de la administración de la primera dosis
materna de dexametasona o betametasona.75La frecuencia
de la repetición de los análisis de sangre variará según la
gravedad y la tasa de progresión de la enfermedad, pero lo
normal es cada 6 a 8 horas durante el embarazo y cada 12
horas después del parto hasta que haya evidencia de
resolución.27
El tratamiento conservador del síndrome HELLP sigue siendo
experimental y el curso clínico es demasiado rápido para
esperar el ciclo completo de esteroides antes de iniciar el
parto en la mayoría de las mujeres.10,73
La elección entre parto vaginal y cesárea debe basarse en
factores obstétricos (p. ej., paridad y madurez cervical),
madurez fetal y la gravedad de las complicaciones médicas.
73,75 El parto por cesárea conlleva riesgos especiales, como
sangrado por trombocitopenia y dificultad para controlar la
PA debido al volumen intravascular reducido. El cirujano
puede optar por colocar un drenaje subfascial o realizar un
cierre secundario de la piel debido a la supuración continua
esperada. Después del parto, algunas mujeres con síndrome
HELLP experimentan un período de deterioro clínico y de
laboratorio antes de la recuperación. La infusión de MgSO4
se continúa durante al menos 24 horas. El recuento de
plaquetas normalmente alcanza su punto más bajo y el nivel
de LDH alcanza su punto máximo de 24 a 48 horas después
del parto.79Desafortunadamente, el deterioro posparto a
veces progresa e incluye ruptura hepática, insuficiencia renal,
edema pulmonar, ascitis, derrame pleural, hemorragia
posparto, síndrome de dificultad respiratoria aguda, CID o
muerte. Estos pacientes pueden requerir cuidados intensivos
prolongados con monitoreo cardíaco continuo, vías
centrales, asistencia respiratoria, diálisis y otras
intervenciones importantes. Los signos clínicos de
recuperación incluyen disminución de los niveles de PA,
movilización de líquido por edema periférico, ascitis o
derrames pleurales y diuresis subsiguiente.

Tratamiento farmacológico para los
trastornos hipertensivos del embarazo
Sulfato de magnesio
El sulfato de magnesio ayuda a prevenir las convulsiones
en mujeres con preeclampsia,80-82y es más eficaz para
prevenir las convulsiones recurrentes en pacientes con
eclampsia que la fenitoína, el diazepam o un cóctel lítico
(clorpromazina, prometazina y meperidina).59,81,83-85El
ensayo Magpie mostró que 63 mujeres con preeclampsia
severa necesitan recibir profilaxis con MgSO4 para
prevenir una convulsión eclámpsica82y una revisión
Cochrane mostró un NNT de 100 para la prevención de la
preeclampsia cuando se usa en todas las mujeres con
preeclampsia.86
Las mujeres con preeclampsia sin características
graves deben ser monitoreadas de cerca y administrar
MgSO4 solo si desarrollan características graves.10
Suponiendo que el 50 % de las convulsiones se evitarían con
el uso de MgSO4, como se supuso en el ensayo de Magpie,82
Se necesitaría tratar a 400 mujeres con preeclampsia leve
para prevenir una convulsión eclámpsica.87ACOG recomienda
que las mujeres con preeclampsia que no son sintomáticas y
tienen niveles de presión arterial inferiores a 160/110 mm Hg
no deben recibir MgSO4 universalmente para la profilaxis de
las convulsiones; sin embargo, esta recomendación se basa
en evidencia de baja calidad y algunos médicos y hospitales
pueden optar por usar MgSO4 como profilaxis de
convulsiones en mujeres con preeclampsia sin características
graves.27Cuando no se usa MgSO4, es importante
mantenerse alerta, porque los niveles de presión arterial
solo están levemente elevados en el 30% al 60% de las
mujeres que desarrollan eclampsia.1El inicio posparto de
MgSO4 puede ser necesario en mujeres que no requirieron
MgSO4 intraparto y en aquellas con hipertensión de inicio
reciente con síntomas cerebrales (p. ej., dolor de cabeza,
visión borrosa), preeclampsia de inicio reciente con niveles
de PA severamente elevados (más de 160/110 mm Hg ), o
eclampsia.
El sulfato de magnesio actúa ralentizando la conducción
neuromuscular y deprimiendo la irritabilidad del sistema
nervioso central. No afecta significativamente los niveles de PA.
Una cuarta parte de las mujeres tienen efectos adversos, más
comúnmente enrojecimiento.86Tabla 5presenta un régimen de
dosificación estándar.
El sulfato de magnesio se excreta por los riñones. Las
mujeres con función renal normal no requieren un control
de rutina de los niveles séricos de magnesio. Sin embargo,
las mujeres con reflejos ausentes, niveles elevados de
creatinina sérica o disminución
Trastornos hipertensivos del embarazo
la producción de orina (menos de 30 ml/hora) debe medir
los niveles de magnesio cada 6 horas después de que se
haya administrado la dosis de carga para determinar si es
necesario ajustar la tasa de infusión de mantenimiento.1,88
Un nivel terapéutico de magnesio es de 4,8 a 9,6 mg/dl. La
pérdida de los reflejos rotulianos ocurre cuando el nivel
alcanza de 8 a 10 mg/dl, la somnolencia se produce entre 10
y 12 mg/dl y la depresión respiratoria entre 12 y 17 mg/dl.89
La toxicidad del magnesio puede provocar parálisis
respiratoria, depresión del sistema nervioso central y paro
cardíaco. Con una sobredosis de magnesio, las funciones
vitales se pierden en una secuencia predecible. Si hay DTR
presentes, las concentraciones de magnesio rara vez son
tóxicas.88La infusión de MgSO4 debe suspenderse y los
niveles de magnesio deben analizarse inmediatamente si no
hay DTR, la frecuencia respiratoria es inferior a 12
respiraciones/minuto o la diuresis es inferior a 30 ml/hora.1,88
Se han producido muertes maternas por sobredosis debido a
la administración de soluciones preparadas incorrectamente.
90 El antídoto para la sobredosis de MgSO4 es 1 g de
gluconato de calcio (10 ml de una solución al 10 %)
administrado por vía IV durante 2 minutos.50Evite la
administración intravenosa rápida o la extravasación. Use
gluconato de calcio con precaución en mujeres con
insuficiencia renal, hipofosfatemia grave o acidosis.
Medicamentos antihipertensivos
Se desconoce el nivel óptimo de control de la PA en
embarazos complicados por hipertensión.9,91Un control
menos estricto puede disminuir el riesgo de que los bebés
sean pequeños para la edad gestacional, pero puede
aumentar potencialmente el riesgo de síndrome de dificultad
respiratoria, hipertensión grave, hospitalización prenatal y
proteinuria en el parto.9,16En una revisión retrospectiva de 28
mujeres con preeclampsia con características graves que
sufrieron accidentes cerebrovasculares, más del 95 % tenía
PAS superior a 160 mm Hg, pero solo el 12,5 % tenía PAD
superior a 110 mm Hg.92
Hay varios medicamentos antihipertensivos para elegir,
dependiendo de si el objetivo es el control agudo o crónico.
Para el manejo agudo, comúnmente se usan labetalol e
hidralazina IV.10,93Las dosis de labetalol IV, hidralazina y
nifedipina oral se enumeran enTabla 4. Una revisión
Cochrane de fármacos para el tratamiento de la
hipertensión grave en el embarazo no mostró evidencia de
que un fármaco tuviera una eficacia superior.93El papel de la
hidralazina como tratamiento de primera línea ha sido
cuestionado por un metanálisis que muestra un aumento de
la hipoglucemia materna.
— Trastornos hipertensivos del embarazo85
Trastornos hipertensivos del embarazo
tensión, taquicardia y dolores de cabeza en comparación con
otros fármacos antihipertensivos.91La necesidad de
medicamentos antihipertensivos intravenosos, en dosis repetidas
o por infusión continua, indica un paciente que está inestable y
que probablemente necesite una monitorización continua y un
manejo cuidadoso.
La nifedipina oral o el labetalol son alternativas a los
medicamentos intravenosos cuando los niveles de PA muy
elevados requieren tratamiento. Tradicionalmente, se han
preferido los fármacos intravenosos para reducir rápidamente la
PA con una titulación cuidadosa para evitar los efectos maternos
y fetales de una disminución excesiva de la PA. En dos estudios,
se ha demostrado que la nifedipina oral controla la PA más
rápidamente que el labetelol intravenoso.21,94y un tercer ensayo
mostró un tiempo equivalente al control adecuado de la PA.95Se
ha demostrado que la nifedipina causa un mayor aumento en el
índice cardíaco y el gasto urinario que el labetalol,93,94así como
disminución de la resistencia vascular sistémica. El uso de estos
tres medicamentos antihipertensivos está respaldado por la
Opinión del Comité ACOG 2019,18directrices NIZA,dieciséisy una
revisión Cochrane.92El ACOG considera que el labetalol oral en
una dosis de 200 mg es una alternativa para reducir los niveles de
PA muy elevados cuando los medicamentos intravenosos no son
una opción, y se recomienda en las guías NICE.16,18Si los niveles de
PA se mantienen por encima de 160/110 mm Hg y los
medicamentos intravenosos aún no son una opción, se puede
repetir la administración de 200 mg de labetalol por vía oral.18Se
recomienda que cada unidad de atención de maternidad elija un
solo medicamento de primera línea y tenga alternativas
disponibles para mujeres con niveles elevados de PA que son
refractarios al medicamento seleccionado. El uso de labetalol IV,
hidralazina IV o nifedipina oral de liberación inmediata en
mujeres embarazadas o posparto no requiere monitoreo
cardíaco.
Para la preeclampsia con características graves en
mujeres que se someten a un tratamiento expectante antes
de las 34 semanas de gestación, el labetalol oral y la
nifedipina son opciones aceptables.10Se recomienda el parto
para mujeres con preeclampsia con características graves a
las 34 semanas de gestación o más.10
Manejo estandarizado de los trastornos
hipertensivos graves en el embarazo
En 2017, la Asociación Nacional para la Seguridad Materna
publicó el paquete de seguridad para pacientes con
Hipertensión Severa en el Embarazo. El paquete tiene cuatro
dominios de acción para estandarizar la gestión:
preparación, reconocimiento y prevención, respuesta y
notificación y aprendizaje de sistemas (páginas 16 y 17). Un
estudio de 23 hospitales de California mostró
86Trastornos hipertensivos del embarazo —
el beneficio de estandarizar el manejo de la hipertensión severa.
Con el uso del kit de herramientas de colaboración para la
preeclampsia de atención de calidad materna de California, los
hospitales lograron una disminución del 42,6 % en la incidencia
de eclampsia y una disminución del 16,7 % en la morbilidad
materna grave.96
Hígado graso agudo del embarazo
El hígado graso agudo del embarazo es una condición rara
que ocurre en el tercer trimestre y puede diagnosticarse
inicialmente como síndrome HELLP debido a las similitudes
en los hallazgos clínicos y de laboratorio. La incidencia de
AFLP es de aproximadamente 1 en 7.000 a 15.000
embarazos. En la década de 1980, la mortalidad materna
llegaba al 85 %, pero el reconocimiento temprano y el parto
oportuno redujeron la tasa de mortalidad al nivel actual del
10 % al 15 % en la década de 2000.11
La fisiopatología de la AFLP implica una función
mitocondrial hepática anormal que conduce a la acumulación
de gotitas de grasa en los hepatocitos y culmina en una
insuficiencia hepática repentina si no se trata. La etiología es
desconocida. Las mujeres embarazadas que tienen fetos con
deficiencia de L-3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasa de cadena
larga (LCHAD), una mutación que afecta la oxidación de
ácidos grasos, tienen una mayor incidencia de AFLP. Los
recién nacidos de mujeres con AFLP deben someterse a
pruebas de deficiencia de LCHAD porque los recién nacidos
afectados tienen una tasa de mortalidad del 75% al 90%,
que puede reducirse significativamente mediante un
tratamiento dietético.97
La AFLP se presenta en el tercer trimestre con
síntomas que incluyen náuseas y vómitos (71% a
75%), dolor abdominal superior (43% a 50%), malestar
general (31%) e ictericia (29% a 37%).98,99
Los hallazgos del examen físico son inespecíficos y el
tamaño del hígado es normal o pequeño. Con la
progresión de la enfermedad, se desarrolla insuficiencia
hepática con signos de coagulopatía, asterixis,
encefalopatía y coma. Puede haber ascitis (debido a
hipertensión portal), pancreatitis y hemorragia
gastrointestinal secundaria a vómitos intensos, esofagitis
y trastornos de la coagulación asociados.
Diagnóstico diferencial
La mayoría de las mujeres con AFLP reciben un diagnóstico
erróneo en el ingreso hospitalario inicial. La preeclampsia y la
hepatitis son los diagnósticos iniciales más comunes.98Muchas
características clínicas de la AFLP se superponen con las de la
preeclampsia y el síndrome HELLP, y los pacientes pueden tener
ambas condiciones. Aproximadamente la mitad de los pacientes
con AFLP tendrán hipertensión,

proteinuria o edema. La hepatitis aguda y el daño
hepático secundario a fármacos o toxinas también
deben considerarse en el diagnóstico diferencial.
El diagnóstico de AFLP depende en gran medida de los
hallazgos de laboratorio. Al principio del curso de la
enfermedad, los niveles de bilirrubina están elevados
(generalmente menos de 5 mg/dl) y pueden detectarse en la
orina. El cociente internacional normalizado y el tiempo de
tromboplastina parcial activada están prolongados, mientras
que el recuento de plaquetas solo disminuye levemente (100
000 a 150 000/mcL). Esto contrasta con el síndrome HELLP,
donde la trombocitopenia significativa es un hallazgo
temprano y la bilirrubina suele ser normal.51,100En la AFLP, la
AST y la ALT suelen estar elevadas, pero no en la medida que
se esperaría con la hepatitis infecciosa aguda. Las pruebas
serológicas apropiadas para la hepatitis infecciosa aguda
pueden aclarar aún más el diagnóstico. En una serie de
casos, todas las mujeres con AFLP tenían pruebas de
laboratorio de DIC, incluidos niveles de antitrombina III
marcadamente reducidos.98La hipoglucemia es común en la
AFLP y puede ayudar a distinguir el síndrome HELLP de la
AFLP, pero su ausencia no excluye la AFLP. Una serie de casos
de 51 mujeres mostró lesión renal en casi todos los casos, y el
76 % tenía niveles de creatinina de 1,5 mg/dl o más.101Las
pruebas radiológicas tienen una utilidad limitada en el
diagnóstico de AFLP porque la ecografía, la tomografía
computarizada y la resonancia magnética del hígado tienen
altas tasas de falsos negativos.98La biopsia hepática puede
confirmar el diagnóstico de AFLP, pero es invasiva y, por lo
general, no es necesaria para continuar con el tratamiento.98
Tratamiento
El tratamiento más importante para la AFLP es el parto,
porque la enfermedad no se resuelve mientras la
paciente aún está embarazada y pueden desarrollarse
complicaciones graves si se retrasa el parto. Como en el
caso de la preeclampsia y el síndrome HELLP, la elección
entre parto vaginal o cesárea debe basarse en factores
obstétricos, madurez fetal y la gravedad de las
complicaciones médicas.98Deben evitarse los
anestésicos generales hepatotóxicos. La coagulopatía
debe corregirse, pero no se ha demostrado que la
infusión de antitrombina mejore los resultados clínicos.
98 Hipoglucemia
Trastornos hipertensivos del embarazo
puede corregirse con infusiones de dextrosa al 10%
complementadas con bolos de dextrosa al 50%.98Si el
diagnóstico y el parto se logran temprano, la mejoría
posparto suele ser rápida. El estudio del Parkland
Hospital mostró que la resolución de la necrosis hepática
en curso que ocurre a los pocos días del parto y que la
mejoría clínica es común entre 3 y 4 días después del
parto. Sin embargo, la evidencia de laboratorio de AFLP
puede persistir durante 7 a 10 días o más.101En raras
ocasiones, se ha requerido un trasplante de hígado por
falla multisistémica que no mejora con el parto.102Si la
AFLP continúa empeorando después del parto, se puede
usar la plasmaféresis y mostró resultados prometedores
en una serie de casos chinos de 39 mujeres.103La rareza
de la AFLP y la mejoría clínica posparto habitual hacen
que los ensayos clínicos sean poco probables.
Resumen
Múltiples complicaciones médicas pueden evolucionar
durante el embarazo. Este capítulo tiene como objetivo
mejorar la comprensión de los médicos sobre los factores de
riesgo, el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos
hipertensivos del embarazo, la eclampsia, el síndrome
HELLP y la AFLP. La clave para diagnosticar estas
condiciones es la vigilancia clínica junto con los estudios de
laboratorio o de imágenes apropiados. Un desafío clínico
común es equilibrar el bienestar materno y fetal en las
decisiones de diagnóstico y tratamiento.
Consideraciones de Enfermería: Trastornos
Hipertensivos del Embarazo
• Educar a las mujeres sobre los signos y síntomas que deben
informar
• Piense en la seguridad: tamaño apropiado del manguito de presión arterial,
precauciones contra las convulsiones, control de la producción de orina,
efectos adversos de los medicamentos y antídoto para la toxicidad del
sulfato de magnesio
• Abogar por reuniones de unidad para pacientes de alto riesgo y sesiones
informativas posteriores al evento
• Facilitar los esfuerzos del equipo para optimizar la seguridad del
paciente, incluidos los simulacros in situ
• Defender el Paquete de Seguridad Materna:
Hipertensión Severa en el Embarazo en su institución
— Trastornos hipertensivos del embarazo 87
 PACIENTE
CONSEJO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
LA SEGURIDAD
EN EL CUIDADO DE LA SALUD DE LA MUJER

atención médica segura para todas las mujeres

PAQUETE

Hipertensión
PREPARACIÓN

cada unidad

- - Estándares para señales de alerta temprana, criterios de diagnóstico, seguimiento y tratamiento de

preeclampsia/eclampsia severa (incluyen conjuntos de órdenes y algoritmos)

- - Educación de la unidad sobre protocolos, simulacros basados en la unidad (con informes posteriores al simulacro)

-- Proceso para el triaje y evaluación oportunos de mujeres embarazadas y puérperas con

hipertensión, incluidas las áreas de urgencias y ambulatorias
-- Acceso rápido a los medicamentos utilizados para la hipertensión severa/eclampsia: Los
medicamentos deben almacenarse y estar disponibles de inmediato en L&D y en otras áreas
donde los pacientes puedan recibir tratamiento. Incluir breve guía de administración y
posología.
-- Plan del sistema para escalar, obtener la consulta adecuada y transporte materno,
según sea necesario

RECONOCIMIENTO Y PREVENCIÓN

cada paciente
-- Protocolo estándar para la medición y evaluación de la PA y la proteína en orina para
todas las mujeres embarazadas y posparto
- - Respuesta estándar a las señales de advertencia tempranas maternas, incluida la escucha e
investigación de los síntomas del paciente y la evaluación de laboratorios (p. ej., CBC con plaquetas, AST
y ALT)

-- Estándares para toda la instalación para educar a las mujeres prenatales y posparto sobre los
signos y síntomas de hipertensión y preeclampsia

© 2015 Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos mayo 2015

88Trastornos hipertensivos del embarazo —

 PACIENTE
CONSEJO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
LA SEGURIDAD
EN EL CUIDADO DE LA SALUD DE LA MUJER

atención médica segura para todas las mujeres

PAQUETE

Hipertensión
RESPUESTA

Cada caso de hipertensión severa/preeclampsia

- - Protocolos estándar en toda la instalación con listas de verificación y políticas de escalamiento
para la gestión y el tratamiento de:

-- Hipertensión severa
-- Eclampsia, profilaxis de convulsiones y sobredosis de magnesio
-- Presentación posparto de hipertensión grave/preeclampsia
-- Requisitos mínimos para el protocolo:
-- Notificación al médico o proveedor de atención primaria si la PA sistólica =/> 160 o
la PA diastólica =/> 110 para dos mediciones en 15 minutos
- - Después de la segunda lectura elevada, el tratamiento debe iniciarse lo antes posible
(preferiblemente dentro de los 60 minutos posteriores a la verificación)

-- Incluye el inicio y la duración de la terapia con sulfato de magnesio

-- Incluye medidas de escalada para aquellos que no responden al tratamiento estándar.
- - Describe la forma y la verificación del seguimiento dentro de los 7 a 14 días
posteriores al parto.

-- Describir la educación del paciente posparto para mujeres con preeclampsia

-- Plan de apoyo a pacientes, familiares y personal para ingresos en UCI y
complicaciones graves de hipertensión severa

INFORMES/APRENDIZAJE DE SISTEMAS

cada unidad

- - Establezca una cultura de reuniones para pacientes de alto riesgo e informes posteriores al evento
para identificar éxitos y oportunidades.

- - Revisión multidisciplinaria de todos los casos de hipertensión grave/eclampsia admitidos en la UCI por
problemas de sistemas

- - Supervise los resultados y procese las métricas

Nota: “Todo el centro” indica todas las áreas donde las mujeres embarazadas o en posparto
reciben atención. (Por ejemplo, L&D, cuidados intensivos posparto, departamento de
emergencias y otros según el centro).

© 2015 Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Por la presente se otorga permiso para la duplicación y distribución de este documento, en su totalidad y sin
modificaciones, únicamente para actividades no comerciales con fines educativos, de mejora de la calidad y de seguridad del paciente. Todos los demás usos requieren permiso
por escrito de ACOG.
Se ha demostrado que la estandarización de los procesos de atención médica y la variación reducida mejoran los resultados y la calidad de la atención. El Council on Patient Safety in Women's Health
Care difunde paquetes de seguridad del paciente para ayudar a facilitar el proceso de estandarización. Este paquete refleja los avances clínicos, científicos y de seguridad del paciente emergentes a la
fecha de emisión y está sujeto a cambios. La información no debe interpretarse como dictando un curso exclusivo de tratamiento o procedimiento a seguir. Aunque los componentes de un paquete
en particular pueden adaptarse a los recursos locales, se recomienda enfáticamente la estandarización dentro de una institución.

El Council on Patient Safety in Women's Health Care es un amplio consorcio de organizaciones en todo el espectro de la salud de la mujer para la promoción de una atención médica segura para todas
las mujeres.

mayo 2015

Reimpreso del Council on Patient Safety in Women's Health Care. Paquetes de seguridad del paciente compatibles con AIM. Hipertensión severa en el embarazo.
Disponible en https://safehealthcareforeverywoman.org/.

— Trastornos hipertensivos del embarazo89

Trastornos hipertensivos del embarazo
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