Declaración Jurada

Yo, ____________________________________________________________________

de Nacionalidad _____________________________ con documento de identidad N°

___________ desempeñándome como ____________________________________,

_______________________________ de la Provincia de ______________________ del

Departamento de ______________________________. Declaro bajo juramento que:

Me encuentro en buen estado de salud física y mental, así mismo declaro no estar en

ningún tratamiento ya sea médico o psicológico.

En caso de falsedad se tomarán las acciones administrativas y penales a que hubiere

lugar.

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente documento

en la ciudad de ________________________, a los _________ de ____________del

2022.

Nombre:

DNI :

Huella digital :

_________________________

Firma