AUTORIZACIÓN

Yo, ________________________________________________________
con número de DNI:_______________________________________
domicilio en________________________________________________
Teléfono N°__________________________ y que actuó en calidad
de___________________del(a) adolescente_______________________
__________________________________________________ de
_____ años de edad, con número de DNI ____________________
doy autorización para que mi menor hijo pueda participar en
el retiro que se llevara a cabo los días;1,2,3 de Agosto, en la
Casa de Retiro “Hombres Nuevos” en Chosica, el que suscriben el
presente documento manifiestan que por su expresa voluntad están
realizando este viaje; y asimismo el apoderado o Padre, asumirá la
responsabilidad total de cualquier situación, problema, incidente y
accidente (inclusive muerte) que se pueda producir durante la
estadía y trayecto del viaje. Por lo tanto, exceptúo de toda
responsabilidad a la Iglesia Pentecostés del Perú, Movimiento
Misionero Mundial

Especificar cualquier condición de salud que tenga

su hijo(a)_________________________________

__________________________
Firma
DNI N°: Huella