DECLARACIN JURADA

Yo, _______________________________________________________________ de
Nacionalidad Peruana con Documento Nacional de Identidad N _______________,
de ocupacin ___________________ y con domicilio
en______________________________, ubicada en el Distrito de
_____________________________Provincia de ______________________ del
Departamento de ______________________________.

Declaro bajo juramento:

- Ser mayor de edad
- Gozar de buena salud fsico y mental
- No tener antecedentes penales o judiciales
Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en seal de lo cual firmo el presente
documento en la ciudad de Huanta, a los 07 das del mes de noviembre de
2016.

_________________________
Firma
DNI N__________________

DECLARACIN JURADA
Yo, _______________________________________________________________ de
Nacionalidad Peruana con Documento Nacional de Identidad N _______________,
de ocupacin ___________________ y con domicilio
en______________________________, ubicada en el Distrito de
_____________________________Provincia de ______________________ del
Departamento de ______________________________.

Declaro bajo juramento:

- Ser mayor de edad
- Gozar de buena salud fsico y mental
- No tener antecedentes penales o judiciales
Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en seal de lo cual firmo el presente
documento en la ciudad de Huanta, a los 07 das del mes de noviembre de
2016.
_________________________
Firma
DNI N__________________