DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO

Yo, _____________________________________________________________________,

identificado con DNI N° _________________, con Domicilio en

_________________________________________________________________________,

Distrito, ________________________________________, Provincia __________________

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:

LA DIRECCION SEÑALADA ES ACTUALMENTE EL LUGAR DE MI RESIDENCIA.

Amparo la siguiente Declaración Jurada en el Principio de Presunción de la Veracidad

dispuesto en la Ley N° 27444 - Ley de Procedimiento Administrativo General. De
comprobarse falsedad alguna me someto a las sanciones civiles y penales previstas por
Ley.

Lima, diciembre 2022

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