Yo _________________________________________________________________ identificado con la cédula número:

_________________________________ expedida en la ciudad/municipio de ____________________________________________

ubicado en el departamento de _______________________________________________con domicilio en la ciudad/municipio de
___________________________________ en la siguiente dirección ___________________________________________________
y con Teléfono de Contacto No______________________________________________; en calidad de empleado(a)/pensionado(a)
de:_________________________________________________________ y en ejercicio de mi derecho a la libertad y
autodeterminación informática, AUTORIZO de manera expresa, concreta, suficiente, voluntaria informada e irrevocable a Lagobo
Distribuciones SAS, o a través de terceros, o a quien represente sus derechos o a quien ostente en el futuro la calidad de
acreedor, para que con fines estadísticos y de información interbancaria o comercial, consulte, solicite, suministre, reporte,
procese, divulgue, circule e incluya a las Centrales de Información de Riesgo o cualquier entidad autorizada por la
Superintendencia Financiera de Colombia, relacionada con mi nombre, comportamiento comercial, hábitos de pago, manejo de
crédito y de cuentas, saldo de mis obligaciones crediticias, tiempo de mora en el pago de dichas obligaciones, lo mismo que el
suministro de tales informaciones a quienes tuvieron interés legítimo en ella .

Para constancia se firma en la ciudad de ____________________________________ a los _________ días del mes de
_______________________ del año ____________, donde fui atendido y asesorado personalmente por el Asesor Comercial y/o
comisionista: Señor (a)_______________________________________________________.

_______________________________
Firma Solicitante

No Teléfono:

Dirección: Huella que aparece en el

documento de identidad

Yo ________________________________________________________________ identificado con la cédula número:

_________________________________ expedida en la ciudad/municipio de ____________________________________________
ubicado en el departamento de _______________________________________________con domicilio en la ciudad/municipio de
___________________________________ en la siguiente dirección ___________________________________________________
y con Teléfono de Contacto No______________________________________________; en calidad de empleado(a)/pensionado(a)
de:__________________________________________________________ y en ejercicio de mi derecho a la libertad y
autodeterminación informática, AUTORIZO de manera expresa, concreta, suficiente, voluntaria informada e irrevocable a Lagobo
Distribuciones SAS, o a través de terceros, o a quien represente sus derechos o a quien ostente en el futuro la calidad de
acreedor, para que con fines estadísticos y de información interbancaria o comercial, consulte, solicite, suministre, reporte,
procese, divulgue, circule e incluya a las Centrales de Información de Riesgo o cualquier entidad autorizada por la
Superintendencia Financiera de Colombia, relacionada con mi nombre, comportamiento comercial, hábitos de pago, manejo de
crédito y de cuentas, saldo de mis obligaciones crediticias, tiempo de mora en el pago de dichas obligaciones, lo mismo que el
suministro de tales informaciones a quienes tuvieron interés legítimo en ella .

Para constancia se firma en la ciudad de ____________________________________ a los _________ días del mes de
_______________________ del año ____________, donde fui atendido y asesorado personalmente por el Asesor Comercial y/o
comisionista: Señor (a)_______________________________________________________.

_______________________________

Firma Solicitante

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Huella que aparece en el
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