FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA TRABAJAR CON

PLAGUICIDAS

Yo, ______________________________________________________________ , identificado

con DNI Nº _______________________ , con domicilio en
_____________________________________________________________________________
, distrito ______________________, provincia __________________________ y departamento
de ___________________________ , ante Usted,

DECLARO BAJO JURAMENTO;

➢ Gozar de buena salud física y mental para realizar trabajo de campo en los lugares donde
se desplace la brigada de control larvario y fumigación según lo planificado dentro del
ámbito de la Región Lambayeque.
➢ No tener impedimento para estar en contacto y trabajar con productos químicos
peligrosos como; gasolina, petróleo y plaguicidas.

Chiclayo, _________________________

_________________________________________________________

Nombre y Apellido del Postor:

DNI: