DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS MENSUALES

Yo _____________________________________________________, de nacionalidad
________________________, identificado con Documento Nacional de
identidad D.N.I. N° ____________________, con domicilio en
______________________________________________________________, distrito de
_______________, provincia de ___________ y departamento de _____________.

DECLARO BAJO JURAMENTO y en honor a la verdad que trabajo de

forma independiente realizando Servicios como
___________________________________ en __________________________________.

Las cuales vengo desempeñando desde el año ___________ hasta la

actualidad, percibiendo un ingreso mensual total de _______________. Y que
el domicilio antes indicado es mi domicilio real actual; dicha declaración la
realizo de acuerdo a lo establecido en el Art. 179 de la Ley N° 26702.

__________________ , ______ de __________________ del 2023.

Firma: ______________________________

Nombre: _________________________________________________________

DNI: __________________________