Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.
com
Psicosomática 2013: 54: 103–110 © 2013 La Academia de Medicina Psicosomática. Publicado por Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Perspectivas
Más allá de la capacidad: identificación de los dilemas éticos subyacentes
Solicitudes de evaluación de capacidad
Nicholas Kontos, MD, Oliver Freudenreich, MD, John Querques, MD
Antecedentes:Las consultas psiquiátricas que involucran la evaluación
de la capacidad de decisión médica de los pacientes a menudo parecen
tener poco que ver con la autonomía del paciente verdaderamente
comprometida.Objetivo:Los autores buscan examinar los dilemas
éticos ocultos que conducen a las solicitudes de evaluación de
capacidades.Método:Los autores utilizan el enfoque de "principalismo"
de la ética biomédica para ilustrar algunos problemas morales
comunes en la atención al paciente que el paradigma de "autonomía
versus paternalismo" capta de manera deficiente.Resultados:La
autonomía del paciente a veces entra en conflicto con los imperativos
éticos de hacer el “bien”, de
T a ejecución de las evaluaciones de capacidad en medicina
clínica ha cambiado poco en las últimas décadas. A pesar de
los intentos de estandarizar estas evaluaciones1,2y discutiendo
sobre cuestiones como la relatividad del riesgo,3–5métodos
promulgados hace más de 20 años6permanecer en su lugar hoy.7
Sin embargo, las evaluaciones de capacidad se realizan en una
proporción creciente de pacientes hospitalizados y constituyen un
porcentaje cada vez mayor de las solicitudes de consulta psiquiátrica.8
Esto último ocurre a pesar de la articulación continua, si no de la
conciencia general, de que estas evaluaciones no son competencia
exclusiva de la psiquiatría.2
El florecimiento de las evaluaciones de capacidad podría simplemente
reflejar una mayor conciencia de los imperativos clínicos y sociales para
salvaguardar los intereses de las personas cuyo autogobierno puede estar
médicamente comprometido. Sin embargo, los consultores determinan que
casi el 40 % de dichas solicitudes “no tienen nada que ver con la capacidad”.9
y un tercio de los pacientes atendidos en este contexto pueden tener
capacidad de decisión intacta.10En muchos de estos casos, se sospecha que
la solicitud de evaluación de la capacidad es en realidad un “eufemismo de la
frustración de los médicos al tratar a algunos pacientes que no pueden
progresar sin problemas”.10
Psicosomática 54:2, marzo-abril de 2013
evitar el daño, y brindar cuidados de manera justa, así como con la
autonomía de los demás. Los psiquiatras de consulta están bien
posicionados para descubrir estos dilemas y comenzar a abordarlos.
Discusión:El compromiso efectivo de la ética cotidiana en la medicina
clínica se ve obstaculizado por el recurso reflexivo a las evaluaciones
de capacidad cuando surgen problemas morales. Una mayor atención
a las cuestiones de valores, impulsos agresivos y obligaciones hacia los
demás puede mejorar la negociación de dilemas éticos rutinarios.
(Psicosomática 2013; 54: 103–110)
Esta frustración y su vínculo con las cuestiones de la
capacidad de decisión podría provenir del fuerte énfasis en la
autonomía del paciente en la ética médica contemporánea. El
ascenso de la autonomía del paciente a su estado actual como la
carta de triunfo de la ética médica está bien documentado,11–14al
igual que su relación con la disminución de la confianza de la
sociedad en la autoridad en general y en la autoridad médica en
particular.15-17“Autonomía versus paternalismo” puede ser lo que la
academia médica implica como la totalidad de la ética médica.
Desafortunadamente, no toda la frustración en la medicina puede
resolverse con este "sistema moral binario y circunscrito".18
Proponemos que el esfuerzo por hacer que las clavijas cuadradas de la ética
encajen en el agujero redondo de la autonomía frente al paternalismo podría
Recibido el 12 de marzo de 2012; revisado el 4 de junio de 2012; aceptado el 6 de
junio de 2012. Del Departamento de Psiquiatría, Hospital General de
Massachusetts, Boston, MA (NK, OF, JQ); Facultad de Medicina de Harvard, Boston,
MA (NK, OF, JQ). Envíe la correspondencia y las solicitudes de reimpresión a
Nicholas Kontos, MD, Psychiatry Consultation Service, Massachusetts General
Hospital, 55 Fruit Street, Warren 605, Boston, MA 02114; Email:nkontos@socios.
organización
© 2013 La Academia de Medicina Psicosomática. Publicado por Elsevier Inc.
Todos los derechos reservados.
www.psychosomaticsjournal.org 103
Dilemas subyacentes a las solicitudes de evaluación de la capacidad

contar para muchas evaluaciones de capacidad injustificadas. Por AUTONOMÍA VS. BENEFICENCIA
"injustificadas", nos referimos a las evaluaciones iniciadas en ausencia
de una sospecha claramente articulada sobre si el paciente podría La Sra. A, una mujer de 80 años con diabetes mellitus no
carecer de capacidad y por qué. Esto no quiere decir que la consulta controlada complicada por celulitis recurrente y ulceraciones
psiquiátrica en sí misma en estos casos sea necesariamente crónicas en las piernas, vive sola y se considera médicamente
injustificada (aunque puede serlo), sino que la etiqueta de evaluación “insegura” para regresar a casa. Se consulta a psiquiatría para
de la capacidad está mal aplicada. evaluar su capacidad para rechazar un plan de “alta segura” que
El uso de evaluaciones de capacidad para abordar dilemas morales no incluye la internación en un asilo de ancianos.
relacionados puede resultar atractivo para los médicos debido a su doble El conflicto entre la autonomía del paciente y la beneficencia
naturaleza médica y legal. Desde el punto de vista médico, debido a que del médico puede parecer inicialmente un tema innecesario para
estas evaluaciones a menudo recaen en los psiquiatras, los problemas éticos
un artículo sobre cuestiones subyacentes en las evaluaciones de
y “psicosociales” pueden subcontratarse de manera efectiva. Además, la
capacidad. Tal suposición estaría basada en una equiparación de
consulta psiquiátrica invoca la enfermedad mental y un modelo de
la beneficencia con el paternalismo, del cual este último no es un
enfermedad que congenia con los médicos pero que puede ser improductivo
principio bioético contemporáneo y suele ser invocado con tonos
o incluso dañino.19,20Legalmente, tanto el consultado como el consultor
de desaprobación. Confundir estos dos conceptos impide la
pueden esperar que cualquier dilema moral que se transforme en un
negociación de la autoridad de un médico cuando choca con las
problema de capacidad sea finalmente resuelto por un juez y la “racionalidad
preferencias de un paciente.
seductora del pensamiento legal”.21
El paternalismo existe cuando un médico cree que él o ella
En este documento, ofrecemos cuatro escenarios prototípicos
“tiene una mejor comprensión de los mejores intereses del
que ilustran dilemas éticos que a menudo desencadenan evaluaciones
paciente que el paciente”26y, así, “hace del bien médico del
de capacidad injustificadas. Organizamos estos dilemas usando los de
paciente el único bien y subvierte otros bienes a ese bien”.27En
Beauchamp y Childress.22cuatro principios, o normas morales
cuanto a las justificaciones para la acción clínica, el paternalismo
comunes, de la ética biomédica: autonomía, beneficencia, no
por sí solo no puede sobrevenir la autonomía intacta del paciente.
maleficencia y justicia. Si bien reconoce que el llamado “principalismo”
La beneficencia se refiere a la obligación del médico de
tiene sus detractores y está lejos de ser el único enfoque válido de la
perseguir el bien del paciente; es la contrapartida positiva de “no
ética médica,23–25lo utilizamos por dos razones. En primer lugar, porque
hacer daño”. Sin embargo, no debe equiparar explícitamente el
es el marco bioético dominante en la actualidad y, por lo tanto, el que
bien del paciente con el bien médico.22,26La salud es simplemente
probablemente resulte más familiar para los médicos; segundo, porque
el dominio donde el médico tiene la mayor sanción y habilidades
se adapta bien al planteamiento de dilemas éticos como choques entre
para promover directamente el bien del paciente. La beneficencia
dos premisas. En última instancia, nuestro formato es menos
requiere una apreciación de los mejores intereses de un paciente
importante que su uso como estímulo para alentar a los médicos a
para que un médico considere cómo y si las acciones médicas
solicitar o realizar evaluaciones de capacidad para identificar y abordar
pueden servir a ese paciente. Sin embargo, el médico no mantiene
otros problemas morales relevantes. Los valores, los impulsos
esa apreciación pasivamente y está obligado a ofrecer consejos
agresivos y las obligaciones se encuentran entre los problemas que se
respetuosos a los pacientes. No es simplemente un intercambio de
esconden en muchas evaluaciones de capacidad injustificadas y que,
por lo tanto, informan nuestros ejemplos.
información, este consejo es especialmente importante cuando
puede desafiar a los pacientes. A diferencia del paternalismo

En nuestros cuatro dilemas éticos de muestra, se debe suponer estricto, la beneficencia puede replantear válidamente el territorio

que el lado de la autonomía de cada uno significa una autonomía cuando su práctica se ve impedida por otro principio válido (por

intacta. Las evaluaciones de capacidad injustificadas buscan disipar, en ejemplo, la autonomía).

lugar de resolver, los dilemas morales eliminando una variable de la Hasta cierto punto, estas descripciones simplificadas son

ecuación (es decir, cuando se considera que los pacientes carecen de egoístas, presentando el paternalismo como un hombre de paja para

capacidad, su autonomía [superficialmente] ya no puede chocar con el ser derribado por la beneficencia. No obstante, para nuestros

paternalismo médico). En contraste, los problemas identificados a propósitos, capturan brevemente dos modos de toma de decisiones

continuación requieren la consideración de dos premisas válidas para médicas que pueden combinarse fácilmente.

la conducta ética en conflicto entre sí. Por último, nuestras categorías Los errores de comisión autoritativa por parte de los médicos que

no son mutuamente excluyentes y, en realidad, rara vez son puras. La atienden a pacientes que “no cooperan” pueden ocurrir cuando la
simplificación se utiliza aquí con el fin de ilustrar y comenzar una importancia de los sistemas de valores de los pacientes no se reconoce
discusión. de manera paternalista. En el caso anterior, el consultor aprendió

104 www.psychosomaticsjournal.org Psicosomática 54:2, marzo-abril de 2013


que la paciente valoraba menos la minimización del riesgo médico
que la privacidad y la dignidad subjetiva de vivir en su propia casa.
Cuando la salud es el fin y el fin de los "mejores intereses",
cualquier rechazo al tratamiento parece irracional. Muchas
preguntas sobre la capacidad fuera del objetivo se derivan de
estas suposiciones; la confusión puede surgir cuando un consultor
luego encuentra que tal paciente es capaz de tomar decisiones.
Los errores de omisión autorizada pueden ocurrir cuando
los médicos están tan condicionados contra el paternalismo
que no aconsejan ni cuestionan a los pacientes que actúan en
contra de sus propios intereses declarados.28Si bien la Sra. A
finalmente articuló un sistema de valores claro, un médico aún
podría discutir con ella si la dignidad y la reducción de riesgos
deben ser mutuamente excluyentes. Si una discusión basada
en valores revela y refina una decisión pensada de manera
incompleta por un paciente, cualquier preocupación
persistente por la capacidad se disipa, la relación médico-
paciente mejora y el paciente recibe un mejor servicio.29En el
transcurso de la consulta, el psiquiatra probablemente iniciará
este tipo de diálogo. Acompañando una evaluación que
reformula el panorama ético del caso, las recomendaciones
del consultor pueden orientar al consultado hacia una
extensión más profunda de la conversación.
Más que simplemente aceptar los valores superficiales del
paciente, estas discusiones requieren que uno los desafíe
respetuosamente (p. ej., en términos de su coherencia con las
decisiones y acciones del paciente). Una idealización superficial o
demasiado entusiasta de los conceptos centrados en el paciente a
veces puede impedir que los médicos brinden consejos contrarios
a los deseos declarados de sus pacientes.30Sin embargo, cuando es
excesiva, tal inhibición, especialmente cuando está respaldada por
la opción alternativa de una evaluación de la capacidad, en
realidad puede constituir un “abandono moral”.27
AUTONOMÍA VS. NO MALEFICENCIA
El Sr. B, un hombre de 42 años con polidependencia activa,
acude al servicio de urgencias (SU) intoxicado y solicita
desintoxicación. Admitido a medicina y colocado en un
régimen de desintoxicación efectivo, se vuelve hostil y
abusivo con el personal a la mañana siguiente. Niega la
angustia física, exige el alta y tira una silla cuando se
intenta persuadirlo para que se quede. Se consulta a
psiquiatría para evaluar su “capacidad de salir en contra
del consejo médico”.
El principio de no maleficencia formaliza el mandato tradicional
de que los médicos “ante todo, no hagan daño”. Las discusiones sobre
la no maleficencia generalmente se enfocan en la eutanasia y el retiro
de los cuidados de soporte vital, acciones que
Psicosomática 54:2, marzo-abril de 2013
Kontoset al.
podría decirse que implica daño, pero sin hostilidad. Sin embargo,
los médicos pueden enfrentarse con mayor frecuencia a
tentaciones, tanto conscientes como inconscientes, personales y
sociales.31— para gratificar impulsos desagradables derivados de
prejuicios, prejuicios, tener un mal día y fantasías de represalia
inspiradas por pacientes "odiosos".32El caso anterior ejemplifica lo
último en que el equipo probablemente quería expulsar al
paciente; permitir vs. efectuar esa expulsión es una distinción sin
diferencia. Cualquiera de los dos gratificaría su odio hacia él,
creando la percepción de un acto dañino incluso si la descarga es
el resultado "correcto". La solicitud de una evaluación de la
capacidad en una situación como esta podría ser en realidad un
intento por parte de los clínicos de protegerse contra su actuación
inapropiada sobre (o fuera) de la contratransferencia negativa.
Si bien la ética médica se inclina hacia un rango estrecho de
no maleficencia, los consejos sobre las respuestas de los médicos
a los pacientes difíciles generalmente provienen de psiquiatras
que advierten a los médicos que no actúen sobre la
contratransferencia negativa.33y de los consejos de generalistas
sobre negociación y construcción de relaciones.34Quedando con
pocas opciones para tratar con pacientes recalcitrantes,35los
médicos pueden sentir que cualquier acción gratificante realizada
con ellos debe ser "mala". Por lo tanto, en casos como el anterior,
donde realmente no hay dudas sobre la capacidad del Sr. B, y
donde puede que ni siquiera haya ningún consejo médico contra
el cual busque el alta, el placer de deshacerse del paciente no
obstante se siente mal.
Una evaluación de la capacidad proporciona una salida a esta
situación, pero en realidad distrae la atención del asunto real en
cuestión. Cuando fallan los intentos hábiles y de buena fe de involucrar
a los pacientes difíciles, los proveedores inevitablemente se enojan. Las
solicitudes de evaluación de la capacidad en estas condiciones a
menudo implican una demanda de alta en contra del consejo médico o
unaquedarse- escenario contra el consejo médico con un paciente que
está prolongando o impidiendo la atención adecuada. En la primera
situación, el hallazgo del consultor de una capacidad de decisión
intacta brinda cobertura para el alivio combinado de una cama
despejada y una conciencia limpia. En la última situación, el mismo
hallazgo podría provocar ira dirigida hacia el psiquiatra que no brindó
la cobertura médico-legal deseada para ese alivio.
De cualquier manera, se logra muy poco manteniendo estas
consultas dentro de un marco ético relacionado con la capacidad.
En cambio, la familiaridad de los psiquiatras con el manejo de la
contratransferencia puede orientarse hacia el reconocimiento (sin
jerga psicodinámica) de sus propias respuestas emocionales
válidas y las de los demás hacia el paciente y evitar las respuestas
reflejas. Tanto los consultores como los consultados deben estar
dispuestos a “pensar sucio” sobre los pacientes.36Esto significa
www.psychosomaticsjournal.org 105
Dilemas subyacentes a las solicitudes de evaluación de la capacidad
aceptar que algunos pacientes trabajan en contra de los esfuerzos de
los proveedores y de sus propios intereses declarados. De lo contrario,
las evaluaciones de capacidad innecesarias pueden ser el menor de
varios males potenciales que incluyen la hostilidad abierta, el exceso
terapéutico y la indulgencia paradójica. Sin embargo, las acciones que
gratifican los sentimientos negativos evocados por tales pacientes,
aunque a menudo no son permisibles, no pueden descartarse
categóricamente.
Que dar de alta o desafiar a pacientes odiosos pueda sentirse
bien no significa que estas acciones estén prohibidas ni que las
evaluaciones de capacidad sean medios necesarios o apropiados
para obtener permiso para ellas. En cambio, desafiar los enfoques
desadaptativos de algunos pacientes hacia la salud y la medicina
puede ser un imperativo ético subestimado.37,38que la lente
limitada de la autonomía frente al paternalismo hace que sea fácil
pasarla por alto.39
AUTONOMÍA VS. JUSTICIA
El Sr. C, un hombre de 68 años con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, acude al servicio de urgencias con
dificultad para respirar por cuarta vez en otras tantas
semanas. El Sr. C sigue fumando dos paquetes de cigarrillos al
día y rechaza las ofertas de consultas y terapias para dejar de
fumar. El Sr. C ha dejado el hospital en repetidas ocasiones
antes de completar los ciclos de esteroides y antibióticos. Su
tabaquismo impide el oxígeno en el hogar, y se adhiere de
manera inconsistente a los medicamentos. Con el Sr. C ahora
exigiendo la admisión para “arreglar mi respiración”, se
consulta a psiquiatría porque “sigue volviendo. . .él no puede
cuidar de sí mismo.”
Algunos pacientes ejercen su autonomía intacta de una
manera adolescente en la que “se comportan libremente pero son
rescatados médicamente repetidamente cuando se producen
consecuencias adversas predecibles”.37Acumulativamente, estos
pacientes pueden exigir costos tremendos al sistema de atención
médica en términos de recursos y moral. A veces se solicitan
evaluaciones de la capacidad cuando los médicos se cansan de
atender a los sobreutilizadores aparentemente intratables del
sistema de atención médica. Algunos médicos pueden sentirse
impulsados a considerar el impacto en varios niveles de la
sociedad (p. ej., hospital, país) de la autonomía ejercida de manera
“adolescente”.
La justicia es un principio difícil de fijar con firmeza en
términos de definición y estatus. Centrado en la idea de equidad,40
la invocación de la justicia todavía plantea preguntas sobre lo que
es justo.22Para los médicos, las consideraciones de justicia generan
fricciones, ya que implican intersecciones entre pacientes
individuales y las estructuras sociales de las que forman parte.
106 www.psychosomaticsjournal.org
partes.41Para nuestros propósitos, aplicamos una idea evasiva de
equidad que simplemente reconoce que ningún médico o paciente
es una isla, que nuestros derechos están ligados a obligaciones
mutuas y que la medicina clínica actual ya no puede darse el lujo
de divorciarse de la salud pública. y puntos de vista a nivel de
sistemas de la justicia distributiva.18,42,43
Los problemas en el cuidado de los llamados pacientes
"recuperados", cuyas presentaciones en serie corren en paralelo con la
ineluctable falta de adherencia, irónicamente se relacionan con algunos
de los aspectos más nobles de la medicina, a saber, el no abandono y la
imparcialidad. Si bien es ingenuo pensar que existe una verdadera
imparcialidad y una firmeza infalible en la atención al paciente, las
expectativas de los médicos y entre ellos son que estos son al menos
los ideales de la práctica.
Los médicos tienen poca influencia sobre los pacientes cuyas
elecciones y comportamientos parecen consumir recursos
médicos injustamente por el ejercicio legítimo de sus derechos
civiles (p. ej., la Ley de tratamiento médico de emergencia y
trabajo activo de 1986) y la confianza en las obligaciones morales
de los médicos. En el caso anterior, las frecuentes visitas al
hospital del Sr. C se enmarcan como evidencia putativa de una
incapacidad para cuidar de sí mismo. Sin embargo, el Sr. C se está
cuidando a sí mismo, de alguna manera, en un sistema que no lo
obliga a seguir el consejo médico para recibir atención médica. Si
bien una evaluación de la capacidad puede proporcionar una
distracción temporal de esta incómoda verdad, no brindará alivio a
ninguna de las partes involucradas. Además, las partes
involucradas incluyen no solo al médico y al paciente, sino también
a otros pacientes que esperan camas de hospital o de urgencias,
Estas desagradables realidades no se abordan en gran
medida por la ética centrada en la autonomía y los temas de la
medicina centrada en el paciente que dominan la educación
médica contemporánea. Incluso cuando se reconoce una
disparidad de derechos y deberes en la relación médico-paciente,
el médico responsable se enfrenta a la compleja pregunta: "¿cómo
distinguimos entre el riesgo asumido [de un paciente] y el riesgo
impuesto?"44Después de todo, cualquier paciente de
"recuperación" podría verse privado de sus derechos sociales de
una manera que le impida seguir un buen consejo médico.45,46Aún
así, la equidad en una relación dentro de una red social más
amplia debería prohibir que el paciente no revele esos obstáculos
a sus proveedores mientras continúa pidiéndoles ayuda.47
Recíprocamente, los médicos deben tratar de sacar a la luz esas
barreras. Si fracasan los intentos de buena fe de identificar y corregir
tales problemas, no se perderá el derecho del paciente a la atención.
Pero la autonomía intacta no supera automáticamente la concesión
basada en la justicia (si no la obligación moral) para que el médico
discuta francamente con un paciente el impacto de su
Psicosomática 54:2, marzo-abril de 2013

comportamiento en el esquema más amplio de las cosas, o considerar
no ofrecer opciones de tratamiento que repetidamente han
demostrado ser inútiles. Al igual que con los otros dilemas discutidos
aquí, el trabajo del psiquiatra puede posicionarlo para ser el primero en
notar la indicación y tener la oportunidad de llevar a cabo una
discusión orientada a la justicia con el paciente (y el consultado).
Además, como "extraño", un consultor psiquiátrico está bien situado
para introducir este tema y evaluar las respuestas cognitivas y afectivas
del paciente. La amenaza percibida de que un médico subordina las
necesidades de uno al bien común se diluye con el rol de asesor del
consultor, en lugar de decidir.
Los comités multidisciplinarios y/o de ética, en lugar de
médicos individuales, a veces aseguran una deliberación justa de
decisiones particularmente importantes informadas por
consideraciones de justicia.dieciséisal igual que con las decisiones de
listado para los candidatos a trasplante de órganos. La
complejidad de sortear este tipo de dilema explica e ilustra la
inadecuación de transmutarlo en un problema de capacidad.
AUTONOMÍA VS. AUTONOMÍA
La Sra. D, una mujer de 72 años, tiene hipertensión esencial que,
debido a la falta de adherencia a la medicación desde hace mucho
tiempo, no se controla y se complica con una enfermedad renal. Es
hospitalizada después de una tercera caída en otros tantos meses
y se encuentra posturalmente inestable. Ella se niega a la
rehabilitación hospitalaria y su familia no quiere que regrese a su
casa, a pesar de que es propietaria. Recientemente le
diagnosticaron un deterioro cognitivo leve, pero la familia informa
que está demostrando su "terquedad" habitual.
Que la autonomía pueda colisionar éticamente con la
autonomía puede parecer una proposición jocosa. Argumentamos
que esta apariencia habla de la visión problemáticamente estrecha
de la autonomía frente al paternalismo que aborda este artículo;
en este caso, demuestra la facilidad con la que se olvida la
autonomía de personas distintas del paciente. Los médicos no
pueden aceptar las elecciones de los pacientes realizadas bajo
condiciones de coerción, pero ¿cuál es la respuesta adecuada de
un médico cuando la decisión de un paciente crea restricciones
irrazonables en la autonomía de los demás?
El concepto y la preeminencia de la autonomía del paciente han
sido criticados por su orientación “atomista” casi exclusiva, en la que se
considera que las decisiones derivan necesariamente del individuo. La
autonomía “relacional” coloca las decisiones en un contexto más
amplio donde las influencias sociales son importantes en la formación
de valores, la toma de decisiones y la consideración del impacto de las
decisiones propias sobre los demás.14
Prestar atención a ciertas elecciones de palabras y presunciones
asociadas con la idea de autonomía ayuda a descifrar
Psicosomática 54:2, marzo-abril de 2013
Kontoset al.
Comprender cómo se suele emplear este término. Buchanan y
Brock48identificar la primacía del “respeto poryo individual
-determinación” en el cuidado del paciente. Beauchamp y
Childress22afirman que la autonomía implica, “como mínimo,
un autogobierno libre de . . .controlar la interferenciapor
otros." Así “una persona de autonomía disminuida. . . es en
cierto modorevisadopor otros” (énfasis añadido). Es un gran
alcance aislar por completo al "individuo" de sus relaciones
importantes o agrupar la "interferencia controladora" junto
con la influencia interpersonal ordinaria (incluso deseable),
pero, como Schneider49señala, “las versiones más
contundentes son, de alguna manera, las formulaciones más
consecuentes del paradigma de la autonomía”.
Lo mismo podría decirse de la “medicina centrada en el paciente”, que,
cuando se combina en su forma “más contundente” con la autonomía
atomista, puede oscurecer los derechos y las dificultades de otras partes
interesadas en la toma de decisiones médicas de un paciente determinado.
Las partes relevantes incluyen proveedores de atención médica y familiares y
amigos de los pacientes, especialmente aquellos en funciones de cuidado. Si
se deja algo de espacio para la idea de que “la autonomía implica la
capacidad de vivir en una comunidad interactiva de agentes morales”,50las
vidas y los sentimientos de los demás importan, aunque cuánto es un tema
delicado.51
Draper y Sorell35resalte la difícil situación de los
"médicos cautivos" que se sienten limitados por los
comportamientos de los pacientes que buscan ayuda
persistentemente mientras rechazan el consejo médico.
Los seres queridos de los pacientes a menudo se
encuentran atrapados de manera similar, pero con menos
opciones de liberación y menos grados de libertad que los
médicos. En el caso anterior, el paciente está tomando
decisiones totalmente de acuerdo con una vida de baja
valoración de la salud. Ahora, sin embargo, estas
decisiones casi garantizan una morbilidad grave. Se podría
argumentar que la Sra. D está demostrando el epítome de
la autonomía adulta y atomista, aceptando plenamente las
consecuencias personales de sus decisiones. Por otro lado,
y posiblemente en la base de la solicitud de evaluación de
la capacidad, se encuentra la pregunta no formulada de si
la Sra. D tiene derecho a imponer esas consecuencias a los
demás.
¿Está la señora D simplemente imponiendo una decisión
difícil para el ejercicio de la autonomía de sus familiares? O, ¿las
exigencias de la emoción52–54y apego55crear una situación en la
que las elecciones de la familia sean tan irrazonables y tan poco
realistas que uno se pregunte si la autonomía intacta de la Sra. D
puede ser realmente “respetada”? Estas pueden ser preguntas
tabú en una sociedad orientada al individuo donde se espera cada
vez más que la medicina acomode las necesidades personales.
www.psychosomaticsjournal.org 107
Dilemas subyacentes a las solicitudes de evaluación de la capacidad
preferencias56,57En relación con los otros dilemas discutidos
anteriormente, un choque de autonomías, desviado hacia las premisas
y los mecanismos de las preguntas sobre capacidad, parece conducir
más a menudo a hallazgos de que los pacientes son "incapaces". Uno
se pregunta si los médicos y los jueces están torciendo la letra de la ley
para acomodar lo que Appelbaum, en un contexto diferente, llama un
“modelo de sentido común”.58
Argumentamos que tomar prematuramente este camino
perpetúa el pensamiento "contundente" sobre la autonomía del
paciente, permite pasar la pelota a los tribunales que ya están
sobrecargados y es deshonesto para todos los involucrados. El
psiquiatra que se encuentre con este tipo de dilema debe reconocerlo,
mantener a raya la cuestión de la capacidad y alentar transacciones
más directas entre proveedores, pacientes y familias, quienes pueden
responder favorablemente a la aclaración y el desafío de los sistemas
de valores en juego. La autonomía adulta, a diferencia de la
adolescente, no sólo permite, sino que exige, este tipo de honestidad.
CONCLUSIÓN
Al observar un aumento en las solicitudes de evaluación de la capacidad en
el hospital general y al sugerir que los dilemas éticos mal identificados
subyacen a muchos de ellos, utilizamos el "principalismo" como una forma
de evitar el uso reflexivo de la plantilla de "autonomía versus paternalismo".
Nuestros dilemas de muestra satisfacen hasta cierto punto la ética médica
centrada en la autonomía al colocar siempre la autonomía del paciente en
un polo. Por supuesto, los médicos enfrentan muchos problemas morales
que no involucran la autonomía del paciente, pero este tipo de problemas
generalmente no conducen a solicitudes de evaluación de la capacidad.
Se ha sugerido que los psiquiatras no deberían tratar de
ser "eticistas aficionados".59y que abordan las evaluaciones de
capacidad con una postura demasiado legalista.60Vemos
Referencias
1. Grisso T, Appelbaum PS. Evaluación de la competencia para el consentimiento
para el tratamiento: una guía para médicos. Nueva York, Nueva York: Oxford
University Press, 1998
2. Sessums LL, Zembrzuska H, Jackson JL: ¿Este paciente tiene
capacidad para tomar decisiones médicas? JAMA 2011; 306:
420 – 427
3. Wicclair MR: El debate continuo sobre los estándares de competencia
relacionados con el riesgo. Bioética 1999; 13:149 –153
4. Wilks I: Competencia asimétrica. Bioética 1999; 13:154–159
5. Buller T: Competencia y riesgo-relatividad. Bioética 2001; 15:93– 109
6. Appelbaum PS, Grisso T: Evaluación de las capacidades de los pacientes para dar su
consentimiento al tratamiento. N Engl J Med 1988; 319: 1635–1638
7. Appelbaum PS: Práctica clínica: evaluación de la competencia de los pacientes
para dar su consentimiento al tratamiento. N Engl J Med 2007; 357:1834 –
1840
108 www.psychosomaticsjournal.org
estos dos puntos como válidos, pero también como algo confusos y
contradictorios, especialmente en vista de la naturaleza no resuelta de
la experiencia ética.61– 63El reconocimiento y, cuando es rutinario, la
resolución de dilemas éticos son habilidades esenciales para cualquier
médico. Los psiquiatras de consulta no deben reclamar experiencia no
ganada en esta área, pero pueden ofrecer el beneficio del
conocimiento basado en la experiencia en situaciones asociadas con
solicitudes de evaluación de capacidad. Hemos intentado mantenernos
dentro de estos límites en este documento.
Mantenerse dentro de estos límites en la práctica puede ser
difícil. Los psiquiatras de consulta caminan sobre una delgada
línea entre demostrar una credibilidad razonable en el ámbito
ético y no adoptar el papel de “eticista residente”. . . [o] unidad
humanista holística”.64Una “solicitud de evaluación de capacidad
injustificada” puede no ser una consulta psiquiátrica injustificada,
ya que pueden estar en juego otros problemas psiquiátricos o la
aclaración del problema en sí es motivo suficiente para la consulta.
Sin embargo, el dilema ético recién revelado en sí mismo es una
preocupación claramente no psiquiátrica para todos los
involucrados en el cuidado del paciente.
Por lo tanto, vemos el papel del psiquiatra como el de dilucidar el
problema "real", transmitiendo ese hallazgo al consultado y siendo uno
(aunque a menudo el primero) entre muchos en abordarlo con el
paciente. Estas discusiones, que involucran, como sucede a menudo,
valores muy arraigados, aversión interpersonal u obligaciones hacia los
demás, son difíciles. Reconocer las tensiones entre la autonomía del
paciente y otros principios éticos es el primer paso para manejar de
manera responsable y honesta estas interacciones de alto riesgo y gran
afecto.
Divulgación: los autores no revelaron ningún interés
comercial o de propiedad en ningún producto mencionado o
concepto discutido en este artículo.
8. Knowles FE III, Liberto J, Baker FM, Ruskin PE, Raskin A:
Evaluaciones de competencia en un hospital VA: una perspectiva
de 10 años. Gen Hosp Psiquiatría 1994; 16:119 –124
9. Kornfeld DS, Muskin PR, Tahil FA: Evaluación psiquiátrica de la
capacidad mental en el hospital general: una importante
oportunidad de enseñanza. Psicosomática 2009; 50:468 – 473
10. Umapathy C, Ramchandani D, Lamdan RM, Kishel, LA, Schindler, BA:
Evaluaciones de competencia en el servicio de consulta y enlace:
algunos aspectos abiertos y encubiertos. Psicosomática 1999;
40:28 –33
11. Stirrat GM, Gill R: Autonomía en la ética médica después de O'Neill. J
Med Ética 2005; 31:127–130
12. Wolpe PR: El surgimiento de la autonomía en la bioética estadounidense:
una visión sociológica. Bioética y Sociedad: Construyendo la Empresa
Ética. Devries R, Subedi J, eds. Upper Saddle River, Nueva Jersey:
Prentice Hall, 1998, págs. 38 a 59
Psicosomática 54:2, marzo-abril de 2013

13. Callahan D: ¿Pueden los comunes morales sobrevivir a la autonomía? Representante
del Centro Hastings 1996; 26:41– 42
14. Tauber AI: Autonomía enferma. Perspect Biol Med 2003; 46:484 –
495
15. O'Neill O. Autonomía y Confianza en Bioética. Nueva York, Nueva York:
Cambridge University Press, 2002
16. Rothman DJ. Extraños al lado de la cama: una historia de cómo la ley y la
bioética transformaron la toma de decisiones médicas. EE.UU.: Libros
básicos: 1991
17. Imber JB. Confiar en los médicos: la decadencia de la autoridad moral en la
medicina estadounidense. Princeton, Nueva Jersey: Princeton University
Press, 2008
18. Kontos N, Querques J, Freudenreich, O. Two's company, trescientos
millones son una multitud: equilibrar la integridad clínica y la
conciencia de la población en la educación médica. Acad Med 2011;
86:1341
19. Perl M, Shelp EE: consulta psiquiátrica enmascarando dilemas
morales en medicina. N Engl J Med 1982; 307:618 – 621
20. Kontos N, Freudenreich O, Querques J: Propiedad, responsabilidad
y atención hospitalaria: lecciones para el psiquiatra de consulta.
Gen Hosp Psiquiatría 2008; 30:257–262
21. Appelbaum PS, Roth LH: Problemas clínicos en la evaluación de la
competencia. Am J Psiquiatría 1981; 138:1462–1467
22. Beauchamp TL, Childress JF. Principios de ética biomédica, 6ª ed.
Nueva York, Nueva York: Oxford University Press, 2009
23. Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Ética clínica: un enfoque
práctico para las decisiones éticas en medicina clínica, 7ª ed.
Nueva York, NY: McGraw-Hill Medica, 2010
24. Walker T: Lo que se pierde el principialismo. J Med Ética 2008;35:229 –
231
25. Gert B, Culver CM, CKD Bioethics: A Systematic Approach, 2nd ed.
Nueva York, Nueva York: Oxford University Press, 2006
26. Pellegrino ED, Thomasma DC. Por el bien del paciente: la
restauración de la beneficencia en el cuidado de la salud. Nueva
York, NY: Oxford University Press, 1988, págs. 7
27. Pellegrino ED: Autonomía del paciente y del médico: derechos y
obligaciones en conflicto en la relación médico-paciente. J Política
de Ley de Salud Contemporánea 1994; 10:47– 68
28. Brock DW, Wartman SA: Cuando los pacientes competentes toman
decisiones irracionales. N Engl J Med 1990; 322: 1595–1599
29. Fulford KWM: Hechos/valores: 10 principios de la medicina basada en
valores. La filosofía de la psiquiatría: un compañero. Radden J, Ed.
Nueva York, Nueva York: Oxford University Press, 2004
30. Chew-Graham CA, May CR, Roland MO: Las consecuencias dañinas
de elevar la relación médico-paciente para que sea un objetivo
principal de la consulta de medicina general. Fam Pract 2004;
21:229 –231
31. Messner E, Groves JE, Schwartz JH. Autognosis: cómo se
analizan los psiquiatras. Chicago, IL: Anuario Medical
Publishers, Inc., 1989
32. Groves JE: Cuidando al paciente odioso. N Engl J Med 1978;
298:883–887
33. Strous RD, Ulman AM, Kotler M: El paciente odioso revisitado:
relevancia para la medicina del siglo XXI. Eur J Intern Med 2006;
17:387–393
34. Quill TE: Reconocimiento y adaptación a las barreras en la
comunicación médico-paciente. Ann Intern Med 1989; 111:51–57
35. Draper H, Sorell T: Responsabilidades de los pacientes en la ética médica.
Bioética 2002; 16:335–352
Psicosomática 54:2, marzo-abril de 2013
Kontoset al.
36. Freudenreich O, Kontos N, Querques J: Los embrollos de la
medicina: una adición práctica y clínica al modelo
biopsicosocial. Psicosomática 2010; 51: 365–369
37. Kontos N, Querques J, Freudenreich O: Pelear la buena batalla:
responsabilidad y racionalidad en el enfrentamiento de los
pacientes. Mayo Clin Proc 2012; 87:63–66
38. Kukla R: Autonomía consciente: decisiones desplazantes en el cuidado de la
salud. Representante del Centro Hastings 2005; 35:34 – 44
39. Schei E: Doctoring como liderazgo: el poder de curar. Perspect Biol
Med 2006; 49:393– 406
40. Rawls J: La justicia como equidad. Filosofía Rev 1958; 67:164 –194
41. Veatch RM, Haddad AM, inglés DC. Estudios de casos en ética
biomédica. Nueva York, Nueva York: Oxford University Press, 2010
42. Schneiderman LJ: Racionamiento solo de atención médica. Am J Bioeth
2011; 11:7–14
43. Bloche MG: ¿Más allá de la “palabra r”? La nueva frugalidad de la
medicina. N Engl J Med 2012; 366: 1951–1953
44. Brandt AM: Comportamiento, enfermedad y salud en los Estados
Unidos del siglo XX: la valencia moral del riesgo individual.
Moralidad y Salud. Brandt AM, Rozin P, eds. Nueva York, NY:
Routledge 1997, págs. 53–77
45. Minkler M: Responsabilidad personal por la salud: contextos y
controversias: Promoción de comportamientos saludables: ¿cuánta
libertad? ¿La responsabilidad de quién? Callahan D (ed.). Washington,
DC: Prensa de la Universidad de Georgetown, 2000, págs. 1–22
46. Steinbrook R: Imposición de la responsabilidad personal por la salud. N
Engl J Med 2006; 355:753–756
47. Brook RH: Derechos y responsabilidades en el cuidado de la salud: logrando un
equilibrio. JAMA 2010; 303:2289 –2290
48. Buchanan AE, Brock DW. Decidir por los demás: la ética de la toma
de decisiones por sustitución. Nueva York, NY: Cambridge
University Press, 1989, págs. 36 a 44
49. CE Schneider. La práctica de la autonomía: pacientes, médicos y
decisiones médicas. Nueva York, NY: Oxford University Press, 1998,
págs. 4
50. Campbell AV: Dependencia: el valor fundamental en la ética
médica. Medicina y Razonamiento Moral. Fulford KWM, Gillett
G, Soskice JM, Eds. Nueva York, NY: Cambridge University
Press, 1994, págs. 184-192
51. Ho A: ¿Autonomía relacional o presión indebida? El papel de la familia en
la toma de decisiones médicas. Scand J Caring Sci 2008; 22:128 –135
52. Charland LC: Apreciación y emoción: reflexiones teóricas sobre el
estudio de competencias de tratamiento MacArthur. Kennedy Inst
Ética J 1998; 8:359 –376
53. Appelbaum PS: ¿Deberíamos exigir la capacidad emocional como parte
de la competencia decisional? Kennedy Inst Ética J 1998; 8:377– 387
54. Halpern J: Cuando los complejos emoción-creencia concretados descarrilan la
capacidad de toma de decisiones. Bioética 2012; 26:108 –116
55. Fricchione GL. Compasión y curación en medicina y sociedad: sobre
la naturaleza y el uso de las soluciones de apego a los desafíos de
separación. Baltimore, MD: Prensa de la Universidad Johns
Hopkins, 2011
56. Comité del Instituto de Medicina sobre la Calidad de la Atención de la Salud en
los Estados Unidos. Cruzando el abismo de la calidad: un nuevo sistema de
salud para el siglo XXI. Washington, DC: Prensa de las Academias Nacionales,
2001
57. Sanghavi D: Mi perro se comió mi receta: ¿los pacientes más holgazanes
deberían recibir un tratamiento especial? Disponible en:http://www.slate.com/
id/ 2299228.Consultado el 15 de julio de 2011
www.psychosomaticsjournal.org 109
Dilemas subyacentes a las solicitudes de evaluación de la capacidad
58. Appelbaum PD. Casi una revolución: la ley de salud mental y los límites
del cambio. Nueva York, NY: Oxford University Press, 1994, págs. 41–44
59. Lederberg MS: Hacer un diagnóstico situacional: psiquiatras en la
interfaz de la psiquiatría y la ética en el entorno de consulta-
enlace. Psicosomática 1997; 38:327–338
60. Schneider PL, Bramstedt KA: Cuando la psiquiatría y la bioética discrepan
sobre la capacidad de toma de decisiones del paciente. J Med Ética 2006;
32:90 –93
110 www.psychosomaticsjournal.org
61. Yoder SD: La naturaleza de la experiencia ética. Representante del Centro Hastings
1998; 28:11–19
62. Gesang B: ¿Son los filósofos morales expertos morales? Bioética
2010; 24:153–159
63. Use S: Experiencia ética en el entorno clínico. Experiencia en
ética. Rasmussen L, Ed. Países Bajos: Springer 2005, págs.
243–258
64. Murray GB: El psiquiatra de enlace como entrometido. Ann Clin
Psiquiatría. 1989: 265–268
Psicosomática 54:2, marzo-abril de 2013