ENGEL CLÁSICA DEL ARTÍCULO: UN RETO PARA BIOMEDICINA

clásico artículo

La necesidad de un modelo de Medicina de Nueva: un

desafío para la Biomedicina

George L. Engel

En una reciente conferencia sobre la educación psiquiátrica, muchos psiquiatras parecía estar diciendo a la

medicina, “Por favor, tome hacia atrás y no volveremos a desviarse del 'modelo médico'.” Porque, como un psiquiatra

crítico dijo, “tiene Psiquiatría convertido en una mezcolanza de opiniones no científicas, filosofías surtidos y escuelas

de pensamiento '' metáforas mezcladas, difusión papel, la propaganda y la politiquería para la 'salud mental' y otros

objetivos esotéricos”(1). Por el contrario, el resto de la medicina parece limpia y ordenada. Tiene una base firme en

las ciencias biológicas, enormes recursos tecnológicos a su alcance, y un registro de logro asombroso en la

elucidación de los mecanismos de la enfermedad y la elaboración de nuevos tratamientos. Parecería que la

psiquiatría haría bien en emular a sus disciplinas médicas hermana por fin abrazar una vez por todas el modelo

médico de la enfermedad. Pero no acepto tal premisa. Por el contrario, sostengo que toda la medicina está en crisis y,

aún más, la crisis de que la medicina se deriva de la misma falta básica como la psiquiatría de, a saber, la adhesión a

un modelo de la enfermedad ya no es adecuado para las tareas científicas y las responsabilidades sociales de la
medicina o la psiquiatría. La importancia de cómo los médicos conceptualizan la enfermedad deriva de cómo tales

conceptos determinan lo que se consideran los límites apropiados de responsabilidad pro- fesional y cómo influyen en

las actitudes hacia la conducta y con los pacientes. La crisis de la psiquiatría gira en torno a la cues- ción de si las

categorías de sufrimiento humano con el que se está concentrando cerned se consideran adecuadamente

“enfermedad” como actualmente conceptualizado y si el ejercicio de la autoridad tradicional del médico es Afirmo que

toda la medicina está en crisis y, aún más, la crisis de que la medicina se deriva de la misma falta básica como la

psiquiatría de, a saber, la adhesión a un modelo de la enfermedad ya no es adecuado para las tareas científicas y las

responsabilidades sociales de la medicina o la psiquiatría. La importancia de cómo los médicos conceptualizan la

enfermedad deriva de cómo tales conceptos determinan lo que se consideran los límites apropiados de

responsabilidad pro- fesional y cómo influyen en las actitudes hacia la conducta y con los pacientes. La crisis de la

psiquiatría gira en torno a la cues- ción de si las categorías de sufrimiento humano con el que se está concentrando

cerned se consideran adecuadamente “enfermedad” como actualmente conceptualizado y si el ejercicio de la

autoridad tradicional del médico es Afirmo que toda la medicina está en crisis y, aún más, la crisis de que la medicina se deriva de la misma falta bá

Reproducido con permiso. © 1977 Asociación Americana para el Avance de la Ciencia.

El autor es profesor de psiquiatría y medicina de la Universidad de Rochester, Facultad de Medicina,

Rochester, Nueva York 14642.

Psicodinámica Psychiatry, 40 (3) 377-396, 2012

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apropiado para sus funciones de ayuda. La crisis de la medicina se deriva de la inferencia lógica
que, dado que la “enfermedad” se define en términos de parámetros somáticos, los médicos no
tienen por qué estar preocupados con los problemas psicosociales que se encuentran la
responsabilidad y la autoridad de la medicina fuera. En un reciente seminario de la Fundación
Rockefeller en el concepto de la salud, una autori- dad instó a que la medicina “concentrarse en
las enfermedades 'reales' y no perderse entre la maleza sociológico psico. El médico no debe
cargar con los problemas que han surgido de la abdicación del teólogo y filósofo.”Otro
participante llamado para‘un enredo dis- de los elementos orgánicos de la enfermedad de los
elementos psicosociales de mal funcionamiento humano’, argumentando que la medicina debería
hacer frente a los primeros sólo (2).

Las dos posiciones

Los psiquiatras han respondido a su crisis al adoptar dos posiciones opuestas tensibly OS-. Uno podría

simplemente excluir la psiquiatría desde el campo de la medicina, mientras que el otro se adhieran estrictamente al

“modelo médico” y limitar el campo de la psiquiatría a los trastornos de conducta como consecuencia de una

disfunción cerebral. La primera se ejemplifica en los escritos de Szasz y otros que hacen avanzar la posición de que

“la enfermedad mental es un mito”, ya que no es conforme con el concepto aceptado de la enfermedad (3). Los

partidarios de esta posición abogan por la eliminación de las funciones ahora realizadas por la psiquiatría de la

risdiction ju- conceptual y profesional de la medicina y su reasignación a una nueva disciplina basada en la ciencia del

comportamiento. De aquí en adelante la medicina sería responsable del tratamiento y la cura de la enfermedad,

mientras que la nueva disciplina se refiere a la reeducación de las personas con “problemas de la vida.” Implícito en

este argumento es la premisa de que mientras que el modelo médico constituye un marco sólido dentro del cual para

entender y tratar la enfermedad, no es relevante para el comportamiento y proble- mas psicológicos clásicamente

considerados el dominio de la psiquiatría. Trastornos directamente atribuibles a un trastorno cerebral serían atendidos
por neurólogos, mientras que la psiquiatría como tal desaparecería como disciplina médica. La postura de contraste

de la adhesión estricta al modelo médico es rado carica- en opinión de Ludwig del psiquiatra como médico (1). Según

Ludwig, las premisas modelo médico “que la desviación suficiente de normal representa ”Implícito en este argumento

es la premisa de que mientras que el modelo médico constituye un marco sólido dentro del cual entender y tratar la

enfermedad, no es relevante para los proble- mas de comportamiento y psicológico clásicamente considerados el

dominio de la psiquiatría. Trastornos directamente atribuibles a un trastorno cerebral serían atendidos por neurólogos,

mientras que la psiquiatría como tal desaparecería como disciplina médica. La postura de contraste de la adhesión

estricta al modelo médico es rado carica- en opinión de Ludwig del psiquiatra como médico (1). Según Ludwig, las

premisas modelo médico “que la desviación suficiente de normal representa ”Implícito en este argumento es la

premisa de que mientras que el modelo médico constituye un marco sólido dentro del cual entender y tratar la

enfermedad, no es relevante para los proble- mas de comportamiento y psicológico clásicamente considerados el

dominio de la psiquiatría. Trastornos directamente atribuibles a un trastorno cerebral serían atendidos por neurólogos,

mientras que la psiquiatría como tal desaparecería como disciplina médica. La postura de contraste de la adhesión

estricta al modelo médico es rado carica- en opinión de Ludwig del psiquiatra como médico (1). Según Ludwig, las

premisas modelo médico “que la desviación suficiente de normal representa Trastornos directamente atribuibles a un trastorno cerebral serían atend
 Artículo clásico: un desafío para la biomedicina 379

“Cualitativamente diferente a condición de que las enfermedades mentales se supone que surgen en gran parte de

'natural' en lugar de metapsicológica, interpersonal o causas sociales.” “Natural” se define como “disfunciones cerebro

biológicos, ya sea bioquímicos o neurofisiológicas en la naturaleza.” En por otro lado, “trastornos tales como

problemas de la vida, reacciones de adaptación social, trastornos de la personalidad, síndromes de dependencia,

depresiones existenciales, y diversas condiciones de la desviación social, [ía] ser excluidos del concepto de

enfermedad mental ya que surgen estos trastornos en la indicación viduals con el funcionamiento neurofisiológico

presumiblemente intacta y se producen principalmente por variables psicosociales.”Tales‘trastornos psiquiátricos’no

son adecuadamente la preocupación del médico-psiquiatra y se manejan de manera más apropiada por profesionales

no médicos. En suma, la psiquiatría se esfuerza por aclarar su posición dentro de la corriente principal de la medicina,

si es que pertenece en la medicina en absoluto. El criterio por el cual se supone que esta cuestión a resolver se basa

en el grado en que el campo de actividad de la psiquiatría se considera congruente con el modelo médico actual de la

enfermedad. Pero crucial a este problema es otro, la de si el modelo actual es, de hecho, por más tiempo adecuado

para la medicina, y mucho menos para la psiquiatría. Porque si no es así, entonces tal vez la crisis de la psiquiatría es

parte de una crisis más grande que tiene sus raíces en el propio modelo. Si ese fuera el caso, entonces sería

imprudente para la psiquiatría prematuramente a abandonar sus modelos a favor de uno que también puede ser

defectuoso. El criterio por el cual se supone que esta cuestión a resolver se basa en el grado en que el campo de

actividad de la psiquiatría se considera congruente con el modelo médico actual de la enfermedad. Pero crucial a este

problema es otro, la de si el modelo actual es, de hecho, por más tiempo adecuado para la medicina, y mucho menos

para la psiquiatría. Porque si no es así, entonces tal vez la crisis de la psiquiatría es parte de una crisis más grande

que tiene sus raíces en el propio modelo. Si ese fuera el caso, entonces sería imprudente para la psiquiatría

prematuramente a abandonar sus modelos a favor de uno que también puede ser defectuoso. El criterio por el cual se

supone que esta cuestión a resolver se basa en el grado en que el campo de actividad de la psiquiatría se considera

congruente con el modelo médico actual de la enfermedad. Pero crucial a este problema es otro, la de si el modelo actual es, de hecho, por más tiem

El modelo biomédico

El modelo dominante de hoy es la enfermedad biomédica, la biología molecular su disciplina

científica básica. Asume enfermedad a ser totalmente contó AC- por desviaciones de la norma de
variables mensurables biológicos (somáticos). No deja lugar dentro de su marco para las
dimensiones sociales, psicológicas y conductuales de la enfermedad. El modelo biomédico no
sólo requiere que la enfermedad puede tratarse como una entidad inde- pendiente de la conducta
social, sino que también exige que las aberraciones del comportamiento explicarse sobre la base
de los procesos somáticos desordenada (rophysiological bioquímica o neu). Así, el modelo
biomédico abarca tanto reduccionismo, la vista filosófico que los fenómenos complejos son en
última instancia derivan de un único principio primario, y la mente-cuerpo de doble ISM, la
doctrina que separa lo mental desde el somático. Aquí el principio primario reduccionista es
fisicalista; es decir, se supone que el lenguaje de la química y la física en última instancia, es
suficiente para explicar los fenómenos biológicos. Desde el punto de vista reduccionista, las
únicas herramientas conceptuales disponibles para caracterizar y herramientas experimentales
para estudiar
380 ENGEL

los sistemas biológicos son de naturaleza física (4). El modelo biomédico fue ideado por los científicos
médicos para el estudio de la enfermedad. Como tal, era un modelo científico; es decir, se trataba de un
conjunto compartido de suposiciones y reglas de conducta basados ​en el método científico y constituyó
una impresión azul- para la investigación. No todos los modelos son científicas. De hecho, en sentido
amplio, un modelo no es más que un sistema de creencias utilizado para explicar los fenómenos
naturales, que tengan sentido fuera de lo que es desconcertante o perturbador. Cuanto más socialmente
perjudicial o individualmente alterar el fenómeno, el más apremiante la necesidad de los seres humanos
para diseñar sistemas explicativos. Tales esfuerzos de explicación constituyen dispositivos para la
adaptación social. Enfermedades por excelencia ejemplifica una categoría de fenómenos naturales
exigiendo urgentemente explicación (5). Como Fábrega ha señalado, “Enfermedad” en su sentido
genérico es un término lingüístico utilizado para referirse a una cierta clase de fenómenos que los
miembros de todos los grupos sociales, en todo momento en la historia del hombre, han sido expuestos
a. “Cuando la gente de diversas tendencias intelectuales y culturales utilizan términos análogos a la
enfermedad, 'tienen en cuenta, entre otras cosas, que los fenómenos en cuestión implican una centrada
en la persona, y la desviación no deseada dañino o discontinuidad. . . asociada con el deterioro o
malestar”(5). Dado que no se desea la con- DICIÓN que da lugar a una necesidad de acciones
correctivas. Estos últimos implican creencias y explicaciones sobre la enfermedad, así como reglas de
conducta para racionalizar las acciones de tratamiento. Estos dispositivos constituyen tivos socialmente
adaptaciones para resolver, para el individuo como para la sociedad en la que vive la persona enferma,
las crisis e incertidumbres que rodean la enfermedad (6). Tales sistemas de creencias culturalmente
derivados sobre enfermedad también constituyen modelos, pero no son modelos científicos. Estos
pueden ser re-nerales a modelos tan populares o folclóricas. A medida que los esfuerzos de adaptación
social, que contrastan con los modelos científicos, que están diseñados principalmente para pro-
investigación científica mote. El hecho histórico que tenemos que enfrentar es que en la biomedicina
moderna sociedad occidental no sólo ha servido de base para el estudio científico de la enfermedad,
sino que también se ha convertido en nuestra propia perspectiva cultural específica acerca de la
enfermedad, es decir, nuestro modelo popular. De hecho, el modelo biomédico es ahora el modelo
popular dominante de la enfermedad en el mundo occidental (5, 6). En nuestra cultura las actitudes y
sistemas de creencias de los médicos son moldeados por este modelo mucho antes de embarcarse en
su formación profesional, que a su vez refuerza sin aclarar cómo necesariamente su uso para la
adaptación social contrasta con su uso para la investigación cien- cien-. Así pues, el modelo biomédico
ha convertido en un imperativo cultural de sus limitaciones por alto fácilmente. En resumen, ahora se ha
adquirido la condición de dogma. En la ciencia, un modelo se revisa o se abandona cuando no puede
explicar adecuadamente todos los datos. Un dogma, por el contrario, requiere que los datos
discrepantes verán obligados a encajar en el modelo o ser excluidas. dogma biomédica requiere que
todas las enfermedades, incluyendo dis- “mental”
 Artículo clásico: un desafío para la biomedicina 381

facilidad, ser conceptualizados en términos de alteración de los mecanismos subyacentes físi- cas.
Esto permite que dos alternativas mediante el cual comporta- miento y la enfermedad puede
conciliarse: la reduccionista, que dice que todos los fenómenos de comportamiento de la
enfermedad deben ser conceptualizados en términos de principios físico-químicos; y el excluyente, que
dice que no es Cualquiera que sea capaz de ser por lo explicado debe ser excluido de la categoría
de la enfermedad. Los reduccionistas admiten que algunas alteraciones en el comportamiento
pertenecen en el espectro de la enfermedad. Se categorizan estos como enfermedades mentales y
designan la psiquiatría como disciplina médica relevante. Los exclusionistas consideran que la
enfermedad mental como un mito y eliminarían la psiquiatría de la medicina. Entre los médicos y
psiquiatras hoy los reduccionistas son los verdaderos creyentes, los exclusionistas son los
apóstatas, mientras que tanto condenan como herejes los que se atreven a cuestio- ción de la
verdad última del modelo biomédico y abogan por un modelo más útil.

Orígenes históricos del modelo biomédico reduccionista

Al considerar los requisitos para Medi-Cal un modelo más inclusivo científica para el estudio de la enfermedad,

una perspectiva etnomédico se Ayuda- ful (6). En todas las sociedades, antiguas y modernas, sin escritura y leer y

escribir, los criterios principales para la identificación de la enfermedad han sido siempre conductual, psicológico y

social en la naturaleza. Clásicamente, la aparición de la enfermedad se caracteriza por cambios en la apariencia física

que asustan, rompecabezas, o temor, y por alteraciones en el funcionamiento, en los sentimientos, en el rendimiento,

en el comportamiento, o en las relaciones que se experimentan o perciben como amenaza- Ening, dañino ,

desagradable, desviada, indeseable, o no deseado. ed Report- verbalmente o demostrado por la víctima o por un

testigo, estos con- stitute los datos primarios en que se basan los juicios de primer orden en cuanto a si o no una
persona está enferma (7). Para este tipo de comportamiento perturbador y los informes de todas las sociedades

responden típicamente mediante la designación de las personas y la evolución de las instituciones sociales cuya

función principal es la de evaluar, interpre- tan in-, y proporcionan medidas correctivas (5, 6). Medicina como

institución y como disciplina, y los médicos como profesionales, se desarrolló como una forma de respuesta a dichas

necesidades sociales. En el curso de la historia, la medicina se convirtió en científico como los médicos y otros

científicos desarrollaron una onomy impuestos y aplicar métodos científicos para la comprensión, tratamiento y

prevención de trastornos del cual el público primero había designado como “enfermedad” o “enfermedad.” ¿Por qué el

modelo dualista cal biomedi- reduccionista evolucionar en Occidente? Rasmussen identifica una fuente en el dualista

modelo de cal biomedi- evolucionar en Occidente? Rasmussen identifica una fuente en el dualista modelo de cal

biomedi- evolucionar en Occidente? Rasmussen identifica una fuente en el medidas correctivas interpre-, y

proporcionar (5, 6). Medicina como institución y como disciplina, y los médicos como profesionales, se desarrolló

como una forma de respuesta a dichas necesidades sociales. En el curso de la historia, la medicina se convirtió en

científico como los médicos y otros científicos desarrollaron una onomy impuestos y aplicar métodos científicos para la

comprensión, tratamiento y prevención de trastornos del cual el público primero había designado como “enfermedad” o “enfermedad.” ¿Por qué el m
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concesión de la ortodoxia cristiana establecida para permitir la disección del cuerpo humano hace unos cinco siglos

(8). dicha concesión estaba en consonancia con la visión cristiana del cuerpo como recipiente débil e imperfecto para

la transferencia del alma de este mundo al otro. No sor- prendentemente, el permiso de la Iglesia para estudiar el

cuerpo humano incluyó una prohibición tácita contra la investigación científica correspondiente de la mente y el

comportamiento del hombre. Porque en los ojos de la Iglesia éstos tenían más que ver con la religión y el alma y por

lo tanto adecuadamente mantuvo su dominio. Este compacto puede ser considerado responsable en gran medida de

la base anatómica y estructural sobre el que la medicina científica occidental con el tiempo iba a ser construido. Para

al mismo tiempo, el principio básico de la ciencia del día, según lo declarado por Galileo, Newton y Descartes, era

Analytical ana-, lo que significa que las entidades a ser investigados por resolver en las cadenas o unidades causales

aislables, de los cuales se asumió que el conjunto podría ser entendido, tanto material como conceptualmente,

mediante la reconstitución de las partes. Con el dualismo mente-cuerpo firmemente establecida bajo la tur imprima- de

la Iglesia, la ciencia clásica fomentó fácilmente la noción del cuerpo como una máquina, de la enfermedad como

consecuencia de la ruptura de la máquina, y de la tarea del médico como la reparación de la máquina . Por lo tanto, el

enfoque científico de la enfermedad comenzó centrándose de manera fraccionada-analítico sobre los procesos

biológicos (somáticas) e ignorando el comportamiento y psicosocial. Esto fue así a pesar de que en la práctica

muchos médicos, al menos hasta el comienzo del siglo 20, las emociones considerados como impor- tante para el

desarrollo y evolución de la enfermedad. Actualmente, dicha exclusión arbitraria es una estrategia aceptable en la

investigación científica, especialmente cuando los conceptos y métodos apropiados para las áreas excluidas todavía

no están disponibles. Pero se convierte en contraproducente cuando dicha estrategia se convierte en la política y el

área originalmente dejar a un lado por razones prácticas se excluye de forma permanente, si no olvidado por

completo. Cuanto mayor sea el éxito del enfoque estrecho más probable es que esto ocurra. El enfoque biomédico de

la enfermedad ha tenido éxito más allá de todas las expectati- vas, pero a un costo. En el que actúa como guía y

justificación de la política de atención médica, la biomedicina también ha contribuido a una serie de proble- mas, que

analizaré más adelante. Pero se convierte en contraproducente cuando dicha estrategia se convierte en la política y el

área originalmente dejar a un lado por razones prácticas se excluye de forma permanente, si no olvidado por

completo. Cuanto mayor sea el éxito del enfoque estrecho más probable es que esto ocurra. El enfoque biomédico de

la enfermedad ha tenido éxito más allá de todas las expectati- vas, pero a un costo. En el que actúa como guía y

justificación de la política de atención médica, la biomedicina también ha contribuido a una serie de proble- mas, que
analizaré más adelante. Pero se convierte en contraproducente cuando dicha estrategia se convierte en la política y el

área originalmente dejar a un lado por razones prácticas se excluye de forma permanente, si no olvidado por

completo. Cuanto mayor sea el éxito del enfoque estrecho más probable es que esto ocurra. El enfoque biomédico de

la enfermedad ha tenido éxito más allá de todas las expectati- vas, pero a un costo. En el que actúa como guía y

justificación de la política de atención médica, la biomedicina también ha contribuido a una serie de proble- mas, que

analizaré más adelante.

Limitaciones de la modelo biomédico

Ahora nos enfrentamos con la necesidad y el desafío de ampliar el enfoque de la

enfermedad para incluir el psicosocial sin sacrificar las enormes ventajas del enfoque
biomédico. Sobre la importancia de esta última todos coinciden, el reduccionista, la
excluyente, y el herético. En una reciente crítica de la posición excluyente, Kety puso el
contraste
 Artículo clásico: un desafío para la biomedicina 383

entre los dos de tal manera como para ayudar a definir los temas (9). “Accord- ing al
modelo médico, una enfermedad humana no se convierte en una enfermedad específica
de una sola vez y no es equivalente a la misma. El modelo médico de una enfermedad
es un proceso que se mueve desde el reconocimiento y la paliación de los síntomas a la
caracterización de una enfermedad específica en la que se conocen la etiología y la
patogénesis y el tratamiento es racional y específica.”Por lo tanto taxonomía progresa de
síntomas, a racimos de sín- tomas, a los síndromes, y finalmente a enfermedades con la
patogénesis y la patología específica. Esta secuencia describe con precisión la aplica-
ción exitosa del método científico para la elucidación y la clasificación en entidades
discretas de la enfermedad en su sentido genérico (5, 6). El mérito de este enfoque
necesita ningún argumento. Lo que sí requieren un escrutinio son las distorsiones
introducidas por la tendencia reduccionista considerar a la enfermedad específica tan
adecuadamente, si no mejor, que se caracteriza en términos del componente más
pequeño aislable tener implicaciones causales, por ejemplo, la bioquímica; o aún más
crítica, es la afirmación de que la designa- ción “enfermedad” no se aplica en ausencia
de perturbaciones a nivel bioquímico. Kety se aproxima a este problema mediante la
comparación de los tes diabe- mellitus y la esquizofrenia como paradigmas de somático
y enferme- dades mentales, señalando la conveniencia del modelo médico para ambos.
“Ambos son grupos de síntomas o síndromes, que se describe por anormalidades
somáticas y bioquímicos, la otra por psicológico. Cada uno puede tener muchas causas
y muestra una gama de intensidad de una grave y debilitante que latente o limítrofe.
También hay evidencia de que las influencias genéticas y ambientales operan en el
desarrollo de ambas.”En esta descripción, al menos en términos reduccionistas, la
caracterización científica de la diabetes es el más avanzado en que ha progresado
desde el marco del comportamiento de los síntomas hasta la de anomalías bioquímicas.
En última instancia, los reduccionistas asumen la esquizofrenia va a lograr un grado
similar de resolución. En el desarrollo de su posición, Kety deja claro que no considera
los factores genéticos y los procesos biológicos en la esquizofrenia como ahora se sabe
que existen (o puede ser dis- cubierto en el futuro) como los únicos influencias
importantes en su etiología.

Los requisitos de un modelo médico NUEVO

Para explorar los requisitos de un modelo médico que dar cuenta de la realidad de la
diabetes y la esquizofrenia como experiencias humanas como
384 ENGEL

así como abstracciones de la enfermedad, vamos a ampliar la analogía de Kety haciendo la suposición de que existe

una anomalía bioquímica específica capaz de ING BE- influenciada farmacológicamente en la esquizofrenia, así como

en la diabetes, ciertamente una posibilidad plausible. Al obligar a nosotros mismos para pensar en los pacientes con

diabetes, una “enfermedad somática”, y con la esquizofrenia, una “enfermedad mental”, exactamente en los mismos

términos, vamos a ver más claramente cómo la inclusión de factores somáticos y psicosociales es indispensable para

ambos; o más puntualmente, cómo la concentración en la conclusión biomédica y psicosocial de la ex distorsiona

perspectivas e incluso interfiere con el cuidado del paciente. 1) En el modelo biomédico, la demostración de la

desviación bioquímica específica es generalmente considerado como un criterio diagnóstica específica para la

enfermedad. Sin embargo, en términos de la experiencia humana de la enfermedad, la documentación de laboratorio

sólo se puede indicar una enfermedad potencial, no la realidad de la enfermedad en el momento. La anormalidad

puede estar presente, sin embargo, el paciente no estar enfermo. Así, la presencia del defecto bioquímico de la

diabetes o la esquizofrenia, en el mejor define una condición necesaria pero no suficiente para la ocurrencia de la

experiencia humana de la enfermedad, la enfermedad. Más exactamente, los tutes bioquímicos de defectos consti-

pero un factor entre muchos, la compleja interacción de que en última instancia pueden culminar en una enfermedad

activa o enfermedad manifiesta (10). Tampoco se puede hacer el defecto bioquímico para dar cuenta de la totalidad

de la enfermedad, para la plena comprensión requiere conceptos y marcos de referencia adicionales. Así, mientras

que el diagnóstico de la diabetes se sugirió por primera vez por ciertas manifestaciones clínicas fundamentales, por

ejemplo, poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso, y se confirmó luego por la documentación de laboratorio de la

deficiencia relativa de insulina, cómo éstos son experimentados y la forma en que se reportan por cualquier persona, y

cómo le afectan, todos requieren la consideración de factores psicológicos, sociales y culturales, por no mencio- nar

otros factores biológicos concurrentes o complican. La variabilidad en la expresión clínica de la diabetes, así como de

la esquizofrenia, y en la experiencia individual y la expresión de estas enfermedades, refleja tanto estos otros

elementos como lo hace variaciones cuantitativas en el defecto bioquímico específico. 2) El establecimiento de una

relación entre los procesos bioquímicos cular par- y los datos clínicos de la enfermedad requiere un enfoque

científicamente racional a los datos conductuales y psicosociales, porque estos son los términos en los que la mayoría

de los fenómenos clínicos son reportados por los pacientes. Sin tal, será defectuoso de la fiabilidad de las

observaciones y la válida- dad de las correlaciones. Sirve poco para ser capaz de especificar un defecto bioquímico

en la esquizofrenia si uno no sabe cómo se relaciona esto con determinadas expresiones psicológicas y de
comportamiento de la der Disorders. El modelo biomédico da insuficiente atención a este requisito. En su lugar, alienta

sin pasar por la cuenta verbal del paciente mediante la colocación de una mayor dependencia de los procedimientos

técnicos y medidas de laboratorio. Sirve poco para ser capaz de especificar un defecto bioquímico en la esquizofrenia

si uno no sabe cómo se relaciona esto con determinadas expresiones psicológicas y de comportamiento de la der

Disorders. El modelo biomédico da insuficiente atención a este requisito. En su lugar, alienta sin pasar por la cuenta

verbal del paciente mediante la colocación de una mayor dependencia de los procedimientos técnicos y medidas de

laboratorio. Sirve poco para ser capaz de especificar un defecto bioquímico en la esquizofrenia si uno no sabe cómo

se relaciona esto con determinadas expresiones psicológicas y de comportamiento de la der Disorders. El modelo

biomédico da insuficiente atención a este requisito. En su lugar, alienta sin pasar por la cuenta verbal del paciente

mediante la colocación de una mayor dependencia de los procedimientos técnicos y medidas de laboratorio.
 Artículo clásico: un desafío para la biomedicina 385

En la actualidad la tarea es considerablemente más complejo que el modelo biomédico

anima a creer. Un examen de las correlaciones entre los datos clínicos y de laboratorio
requiere no sólo de métodos fiables de recopilación de datos clínicos, específicamente de
alto nivel de habilidades de entrevista, sino también comprensión básica de los
terminants de- psicológicos, sociales, culturales y de cómo los pacientes se comunican
síntomas de la enfermedad. Por ejem- plo, muchas expresiones verbales se derivan de
las experiencias corporales temprano en la vida, lo que resulta en un grado significativo
de la ambigüedad en el lenguaje de los pacientes utilizan para informar sobre los
síntomas. Por lo tanto las mismas palabras pueden servir para expresar alteraciones
psicológicas, así como corporales primarios, ambos de los cuales pueden coexistir y
superponerse en formas complejas. Así, prácticamente cada uno de los síntomas
clásicamente asociados con la diabetes también puede ser ex pressions de o reacciones
a la angustia psicológica, tal como cetoacidosis e hipoglucemia pueden inducir
manifestaciones psiquiátricas, incluyendo alguna característica considerado de la
esquizofrenia. Las habilidades más esenciales del médico implican la capacidad para
obtener con precisión y luego analizar correctamente relato verbal del paciente de su
experiencia de la enfermedad. El modelo biomédico no tiene en cuenta el rigor requerido
para lograr su confiabilidad en el proceso de la entrevista y la necesidad de analizar el
signifi- cado del informe del paciente en el psicológico, social y cultural, así como en
términos anatómicos, fisiológicos, bioquímicos o (7 ). 3) La diabetes y la esquizofrenia
tienen en común el hecho de que las condiciones de vida y la vida constituyen las
variables importantes que influyen en el tiempo de aparición de la enfermedad reportados
manifiesta, así como de las variaciones en su curso. En ambas condiciones esto resulta
del hecho de que res- puestas psicofisiológicas a cambio de la vida pueden interactuar
con factores somáticos existentes para alterar la susceptibilidad y por lo tanto influir en el
momento de su aparición, la gravedad y el curso de una enfermedad. Los estudios
experimentales en animales ampliamente docu- mento el papel de la experiencia de la
vida temprana, anterior y actual en la alteración de la susceptibilidad a una amplia
variedad de enfermedades, incluso en presencia de una predisposición genética (11).

4) Los factores psicológicos y sociales también son cruciales para determinar si y cuándo los
pacientes con la anomalía bioquímica de dia- betes o de la esquizofrenia llegan a verse a sí
mismos o ser visto por otros como enfermos. Aún otros factores de influencia naturaleza
similar o no y cuando un individuo entra en un sistema de atención de salud y BE- viene un
paciente. Por lo tanto, el defecto bioquímico puede determinar ciertas características de la
enfermedad, pero no necesariamente el punto en el tiempo cuando la persona enferma o
acepta el papel de enfermo o el estado de un paciente. 5)
386 ENGEL

“Tratamiento racional” (término de Kety) dirigida sólo a la anormalidad bioquímica no

necesariamente restaurar la salud del paciente incluso en la cara de la corrección documentada
o mayor alivio de la anormalidad. Esto no es menos cierto para la diabetes es de lo que será
para la esquizofrenia cuando se establece un defecto bioquímico. Otros factores pueden
combinarse para sostener patienthood incluso en la cara de la recuperación bioquímica.
Conspicuamente responsables de tales discrepancias entre la corrección investigaciones de
anomalías biológicas y los resultados del tratamiento son Ables variabilidad psicológicos y
sociales. 6) Incluso con la aplicación de terapias racionales, el comportamiento del médico y la
relación entre el paciente y el médico pow- erfully influyen en el resultado terapéutico para bien o
para mal. Estos constituyen efectos psicológicos que pueden modificar directamente la
experiencia de la enfermedad o indirectamente afectar los procesos bioquímicos subyacentes,
este último, en virtud de las interacciones entre las reacciones psicofisiológicas y procesos
bioquímicos implicados en la enfermedad (11). Por lo tanto, las necesidades de insulina de un
paciente diabético pueden fluctuar significativamente Dependiendo de cómo el paciente percibe
su relación con su médico. Thermore Fur-, la aplicación con éxito de las terapias racionales está
limitado por la capacidad del médico para influir y modificar el comportamiento del paciente en
direcciones concordantes con las necesidades de salud. Contrariamente a lo que las exclusiones
sionists nos quieren hacer creer, el papel del médico es, y siempre ha sido, en gran medida la de
educadora y psicoterapeuta. Para saber cómo inducir tranquilidad en el paciente y mejorar su fe
en los poderes curativos de su médico requiere conocimientos y habilidades psicológica, no sólo
carisma. Estos también están fuera del marco biomédico.

Las ventajas de un modelo biopsicosocial

Esta lista no está completa sin duda, pero debería ser suficiente para documentar que la
diabetes mellitus y la esquizofrenia como paradigmas de “somática” y trastornos “mentales” son
totalmente análogo y, como argumenta Kety, se AP- conceptualizado propriately en el marco de
un modelo médico de enfermedad. Pero el modelo biomédico existente no es suficiente. Para pro-
porcionar una base para comprender los determinantes de la enfermedad y arriv- ing a
tratamientos racionales y patrones de atención de la salud, un modelo médico también debe tener
en cuenta que el paciente, el contexto social en el que vive, y el sistema ideado por
complementaria la sociedad para hacer frente a los efectos perjudiciales de la enfermedad, es
decir, el papel del médico y el sistema de salud. Esto requiere un modelo biopsicosocial. Su
alcance está determinado por la función histórica del médico para establecer si la persona que
solicita la ayuda está “enfermo” o “bueno”; y si está enfermo, ¿por qué enfermos y de qué manera
enferma; y luego desarrollar un programa racional para tratar
 Artículo clásico: un desafío para la biomedicina 387

la enfermedad y restaurar y mantener la salud. Los límites entre la salud y la enfermedad, entre bien y mal, están lejos

de ser clara y nunca será clara, para que se difunden por consideraciones culturales, sociales y psicológicos. La visión

tradicional biomédica, que los índices biológicos son los últimos criterios que definen la enfermedad, conduce a la

actual paradoja de que algunas personas con resultados positivos de laboratorio se les dice que están en necesidad

de tratamiento, cuando en realidad están sintiendo bastante bien, mientras que otros sienten enfermos se seguros de

que están bien, es decir, no tienen “enfermedad” (5, 6). Un modelo biopsicosocial que incluye al paciente, así como la

enfermedad podrían abarcar ambas circunstancias. La tarea del médico es dar cuenta de la disforia y la disfunción de

las personas que llevan a buscar ayuda médica, adoptar el papel de enfermo, y aceptar el esta- tus de patienthood.

Se debe ponderar las contribuciones relativas de social y psicológica, así como de factores biológicos implicados en la

disforia y la disfunción del pa- ciente, así como en su decisión de aceptar o no aceptar patienthood y con ella la

responsabilidad de cooperar en su propia atención médica. Mediante la evaluación de todos los factores que

contribuyen a la enfermedad o la patienthood, en lugar de dar prioridad a los factores biológicos solos, un modelo

biopsicosocial haría posible explicar por qué algunos individuos experimentan como las condiciones de “enfermedad”

que otros re-gard simplemente como “problemas de vida “, ya se trate de reacciones emocionales a las circunstancias

de vida o síntomas somáticos. Porque desde el punto de vista de su decisión entre si él tiene un “problema de la vida”

o es “enfermo” del individuo tiene básicamente que ver con si o no acepta el papel de enfermo y busca la entrada en

el sistema de salud, no con lo que, de hecho, es responsable de su aflicción. De hecho, algunas personas niegan la

realidad de la enfermedad unwel- llegado al desestimar como “un problema de la vida” síntomas que pueden en

realidad ser indicativos de un proceso orgánico grave. Es del médico, no del paciente, la responsabilidad de

establecer la naturaleza del problema y decidir si es o no se maneja mejor en un marco médico. Es evidente que la

dicotomía entre “enfermedad” y “problemas de la vida” no es en absoluto un ser agudo, ya sea para el paciente o para

el médico. es responsable de su aflicción. De hecho, algunas personas niegan la realidad de la enfermedad unwel-

llegado al desestimar como “un problema de la vida” síntomas que pueden en realidad ser indicativos de un proceso

orgánico grave. Es del médico, no del paciente, la responsabilidad de establecer la naturaleza del problema y decidir

si es o no se maneja mejor en un marco médico. Es evidente que la dicotomía entre “enfermedad” y “problemas de la

vida” no es en absoluto un ser agudo, ya sea para el paciente o para el médico. es responsable de su aflicción. De

hecho, algunas personas niegan la realidad de la enfermedad unwel- llegado al desestimar como “un problema de la

vida” síntomas que pueden en realidad ser indicativos de un proceso orgánico grave. Es del médico, no del paciente,
la responsabilidad de establecer la naturaleza del problema y decidir si es o no se maneja mejor en un marco médico.

Es evidente que la dicotomía entre “enfermedad” y “problemas de la vida” no es en absoluto un ser agudo, ya sea

para el paciente o para el médico.

DUELO cuando es una enfermedad?

Para mejorar nuestra comprensión de cómo es que “los problemas de ING bibliografía pu-” se
experimentan como una enfermedad por unos y no por otros, podría ser útil considerar el dolor
como paradigma de tal condición limítrofe. Para el dolor, mientras que nunca se ha considerado en
un marco médico, un número significativo de personas en duelo consultan a los médicos a causa de
síntomas perturbadores, que no necesariamente se relacionan con el dolor. Hace años
adolescentes Fif- me dirigí a esta pregunta en un artículo titulado “¿Es el dolor
388 ENGEL

¿una enfermedad? Un reto para la investigación médica”(13). Su objetivo era también para plantear cuestiones sobre

la adecuación del modelo biomédico. Un mejor título podría haber sido, “Cuando se padecimiento de una enfermedad

?,” al igual que uno podría preguntarse si la esquizofrenia o cuando la diabetes es una enfermedad. Por si bien hay

algunas analogías evidentes entre el dolor y la enfermedad, también hay algunas diferencias importantes. Pero estas

mismas contradicciones ayudan a clarificar las dimensiones psicosociales del modelo biopsicosocial. El dolor

ejemplifica claramente una situación en la que los factores psicológicos son primarios; sin defectos o agentes

fisiológicos química preexistentes o necesita ser invocados. Sin embargo, como con enfermedades clásicos, pena

ordinaria constituye un síndrome Creta dis- con una sintomatología relativamente predecible que incluye, por cierto,

tanto los trastornos psicológicos corporal y. Se muestra la autonomía típica de la enfermedad; es decir, que sigue su

curso a pesar de- esfuerzos de la víctima o desea llevarlo a su fin. Un factor etiológico consistente puede ser

identificado, a saber, una pérdida significativa. Por otra parte, ni el paciente ni la sociedad ha tratado nunca con pena

ordinaria como una enfermedad a pesar de expresiones tales como “enfermo de dolor” indicarían alguna relación en la

mente de las personas. Y aunque cada cultura establece disposiciones para el doliente, éstas generalmente se han

considerado más como una responsabilidad de la religión que de la medicina. En vista de ello, los argumentos en

contra de la pena incluidos en un modelo médico parecerían ser la más convincente. En el documento de 1961,

repliqué éstos por com- pena recortar a una herida. Ambas son respuestas naturales a un trauma del medio ambiente,

uno psicológico y otro físico. Pero incluso en ese momento sentí una vaga inquietud que esta analogía no acababa de

hacer el caso. Ahora 15 años más tarde una mejor comprensión de los orígenes culturales de los conceptos de

enfermedad y los sistemas de atención médica aclara la aparente inconsistencia. El factor de cal criti- subyace la

necesidad del hombre para desarrollar modelos populares de la enfermedad, y para desarrollar adaptaciones sociales

para hacer frente a la individual y de grupo ruptions dis- provocados por la enfermedad, ha sido siempre la ignorancia

de la víctima de lo que es responsable de su disfórico o experiencia perturbadora (5, 6). Ni el dolor ni una herida

encaja plenamente en esa categoría. En tanto, las razones para el dolor, el sufrimiento y la discapacidad están más

que claras. Heridas o fracturas sufridas en combate o por accidente por lo general fueron tratados o ministrados con

remedios caseros o por individuos que habían adquirido ciertos conocimientos técnicos en esta materia en sí mismo.

La cirugía se desarrolló a partir de la necesidad de tratamiento de heridas y lesiones y tiene diferentes raíces his-

tórica que la medicina, que era siempre más cerca en su origen a la magia y la religión. Sólo más tarde en la historia

occidental tenían cirugía y medicina funden arte de curar. Pero incluso desde los primeros tiempos había gente que se
comportaron como si afligido, sin embargo, parecía no haber sufrido ninguna pérdida; y otros que desarrollaron lo que

para todo el mundo parecía heridas o fracturas, aún no habían sido sometidos a ningún traumatismo conocido. que

siempre estuvo más cerca en su origen a la magia y la religión. Sólo más tarde en la historia occidental tenían cirugía

y medicina funden arte de curar. Pero incluso desde los primeros tiempos había gente que se comportaron como si

afligido, sin embargo, parecía no haber sufrido ninguna pérdida; y otros que desarrollaron lo que para todo el mundo

parecía heridas o fracturas, aún no habían sido sometidos a ningún traumatismo conocido. que siempre estuvo más

cerca en su origen a la magia y la religión. Sólo más tarde en la historia occidental tenían cirugía y medicina funden

arte de curar. Pero incluso desde los primeros tiempos había gente que se comportaron como si afligido, sin embargo,

parecía no haber sufrido ninguna pérdida; y otros que desarrollaron lo que para todo el mundo parecía heridas o

fracturas, aún no habían sido sometidos a ningún traumatismo conocido.

 Artículo clásico: un desafío para la biomedicina 389

Y había personas que sufrieron pérdidas cuyo dolor desviado de una manera u otra de lo que
la cultura había llegado a aceptar como el curso normal; y otros cuyas heridas no han sanado
o festered o que ser- llegaron enfermos a pesar de que la herida aparentemente había
sanado. Entonces, como ahora, dos elementos fueron cruciales en la definición del papel del
paciente y el médico y por lo tanto en la determinación de lo que debe ser considerado como
la enfermedad. Para el paciente que ha sido su no saber qué se sentía o funcionaba mal o
qué hacer al respecto, junto con la creencia o conocimiento de que el er heal- o médico
conocía y podrían proporcionar alivio. Para el médico, a su vez, ha sido su compromiso con
su rol profesional como sanador. De éstos se han desarrollado conjuntos de expectativas que
se refuerzan por la cultura, aunque estos no son necesariamente los mismos para el paciente
como para el médico. Un modelo biopsicosocial tomaría todos estos factores en cuenta. Sería
reconocer el hecho fundamental de que el paciente acude al médico, ya sea porque no sabe
lo que está mal o, si lo hace, se siente incapaz de ayudarse a sí mismo. La unidad cal
psicobiológica del hombre requiere que el médico acepta la responsabilidad de evaluar
cualquier problema que presenta el paciente y recomendar un curso de acción, incluida la
remisión a otras profesiones de ayuda. De ahí que el conocimiento profesional del médico
básico y habilidades deben abarcar los aspectos sociales, psicológicos y biológicos, por sus
decisiones y acciones en nombre del paciente involucrar a los tres. Es el paciente sufre dolor
o la melancolía normal? Son la fatiga y la debilidad de la mujer que acaba de perder sus
síntomas de conversión marido, reacciones psicofisiológicas, manifestaciones de un trastorno
somático, o una combinación de estos? El paciente solicitar la ayuda de un médico debe tener
confianza en que la

grado de MD ha rendido hecho de que el médico competente para hacer tales

diferenciaciones.

Un reto para la medicina y la psiquiatría

El desarrollo de un modelo biopsicosocial médica se plantea como un reto para la medicina y la

psiquiatría. Para pesar de los enormes beneficios que se han derivado de la investigación
biomédica, existe una creciente inquietud entre el público, así como entre los médicos, y especial-
mente entre la generación más joven, no se están satisfaciendo las necesidades de salud y que la
investigación biomédica es no tener una suficiente impacto en términos humanos. Esto se atribuye
generalmente a las deficiencias demasiado evidentes de los sistemas de atención de salud ex isting.
Pero esto ciertamente no es una explicación completa, para muchos de los que sí tienen acceso
adecuado a la atención de la salud también se quejan de que los médicos carecen de interés y
comprensión, están preocupados con los procedimientos, y son insensibles a la proble- personales
390 ENGEL

blemas de los pacientes y sus familias. Las instituciones médicas se ven como frío e impersonal;
el más prestigioso que son los centros de investigación cal biomedi-, los más comunes tales
quejas (14). ONU resto de la medicina se deriva de una creciente conciencia entre muchos
médicos de la contradicción entre la excelencia de su formación biomédica, por un lado, y la
debilidad de sus calificaciones en ciertos tributos At-esencial para la buena atención de los
pacientes en el otro (7). Muchos Niza reco- que estos no pueden ser mejoradas mediante el
trabajo dentro del modelo biomédico solo. El presente aumento del interés en la atención
primaria y la medicina ily FAM refleja claramente el desencanto entre algunos médicos con un
enfoque de la enfermedad que deja de lado el paciente. Ahora están más preparados para un
modelo médico que tendría problemas psicosociales en cuenta. Incluso desde dentro de los
círculos académicos están llegando algunos retos afilados al dogmatismo biomédica (8, 15). Por
lo tanto Holman atribuye di- rectamente a reduccionismo biomédica y al predominio profesional
de sus adherentes sobre el sistema de salud prácticas indeseables como hospitalización
innecesaria, el uso excesivo de fármacos, cirugía excesiva, y la utilización inadecuada de
pruebas de diagnóstico. Él escribe: “Si bien el reduccionismo es una poderosa herramienta para
la comprensión, sino que también crea profunda incomprensión cuando se aplica
imprudentemente. El reduccionismo es particular- mente perjudiciales cuando se deja de lado el
impacto de circunstancias no biológicos en los procesos biológicos.”Y,‘Algunos resultados
médicos son inadecuados y no porque las intervenciones técnicas apropiadas faltan sino porque
nuestro pensamiento conceptual es inadecuado’(15). Qué irónico sería la psiquiatría eran insistir
en la suscripción de un modelo médico, que algunos líderes de la medicina ya están empezando
a cuestionar. psiquiatras, inconscientemente comprometidos con el modelo biomédico y se
dividió en los campos de batalla de los reduccionistas y exclusionistas, son hoy tan preocupados
con su propia identidad profesional y la situación en relación con la medicina que muchos están
no apreciar que la psiquiatría actual es la única disciplina clínica dentro de la medicina
relacionada principalmente con el estudio del hombre y la condición humana. Mientras que las
cien- cias del comportamiento han hecho algunas incursiones limitadas en los programas de
enseñanza de la escuela de medicina, que es principalmente de psiquiatras, y en menor medida
los psicólogos clínicos, que la responsabilidad recae en el desarrollo de enfoques para la
comprensión de la salud y la enfermedad y la atención de los pacientes no son fácilmente AC-
complished dentro del marco más estrecho y con las técnicas izadas especial- de la biomedicina
tradicional. En efecto, el hecho es que las principales formulaciones de conceptos más integrado
y holístico de la salud y la enfermedad propuesto en los últimos 30 años han llegado no desde
dentro del establecimiento biomédica, sino de los médicos que se han basado en los conceptos y
métodos que se originaron dentro de la psiquiatría, en particular el aproximación psicodinámica
de Sigmund Freud y el psicoanálisis y
 Artículo clásico: un desafío para la biomedicina 391

el enfoque de reacción al estrés de la vida de Adolf Meyer y psicobiología (16). En

realidad, una de las contribuciones más duraderas de Freud y Meyer ha sido
proporcionar marcos de referencia mediante el cual los procesos de cal
psicológicamente de los podrían incluirse en un concepto de la enfermedad. medicina-la
psicosomática término en sí mismo un vestigio de dualismo-convirtió en el medio por el
cual el espacio entre las dos ideologías paralelas pero independientes de la medicina, la
biológica y la psicosocial, debía ser puenteada. Su progreso ha sido lento y vacilante, no
sólo debido a las complejidades extremas intrínsecas al campo en sí, sino también
debido a las presiones incesantes, desde dentro como desde fuera, para ajustarse a las
metodologías científicas básicamente mecanicistas y reduccionistas en la concepción e
inapropiadas para muchos de los problemas objeto de estudio. Sin embargo, por ahora
un cuerpo considerable de conocimientos, basada en estudios clínicos Tal y
perimentales del hombre y de los animales ha acumulado. La mayoría, sin embargo, re-
red desconocidos para el público en general y médica a la comunidad biomédica y se
ignora en gran medida en la educación de los médicos. El reciente pronunciamiento
solemne por un líder eminente biomédico (2) que “el contenido emocional de la medicina
orgánica [ha sido] exagerada” y “medicina psicosomática está en el camino de salida”
sólo puede ser atribuido a los efectos cegadores del dogmatismo. El hecho es que las
escuelas de medicina han constituido poco receptivo si entornos no hostiles para los in-
TERESADAS en investigación y enseñanza psicosomática, y las revistas médicas con
demasiada frecuencia han seguido un doble estándar en la aceptación de los papeles
oferta- ing con las relaciones psicosomáticas (17). Promover,

Teoría General de Sistemas perspectiva

La lucha para reconciliar el psicosocial y el cine biológica en Medi ha tenido su paralelo en la

biología, también dominado por el enfoque tic reductionis- de la biología molecular. Entre los
biólogos han surgido también defensores de la necesidad de desarrollar holístico, así como
planations ex reduccionistas de procesos de la vida, para responder a la “¿por qué?” Y “¿para
qué?”, Así como el “¿cómo?” (18, 19) . Von Bertalanffy, argumentando la necesidad de una
reorientación más fundamental en las perspectivas científicas con el fin de abrir el paso a
enfoques holísticos más susceptibles a quiry in- científica y conceptualización, desarrolló la teoría
general de sistemas (20). Este enfoque, por el tratamiento de conjuntos de eventos relacionados
colectivamente como sistemas de manifestar funciones y propiedades en el nivel específico de la
totalidad,
392 ENGEL

ha hecho posible el reconocimiento de isomorphies través de los diferentes niveles de

organización, como moléculas, células, órganos, el organismo, la persona, la familia, la
sociedad, o la biosfera. A partir de tales isomorphies pueden ser las leyes y principios
que operan habitualmente en todos los niveles de organización, en comparación con
aquellas que son únicas para cada fundamentales Desarrollados. Desde la teoría de
sistemas sostiene que todos los niveles de organización están vinculados entre sí en
una relación jerárquica de modo que el cambio en uno afecta el cambio en los otros, su
adopción como un enfoque científico debe hacer mucho para mitigar la dicotomía
holista-reduccionista y mejorar la co- municación en todas las disciplinas científicas. Para
la medicina, 21). Si y cuando un enfoque de sistemas general- se convierte en parte de la
educación científica y filosófica básica de los futuros médicos y científicos médicos, una
mayor Readi Ness para abarcar una perspectiva biopsicosocial de la enfermedad puede
ser an- pado.

La biomedicina, ciencia y como dogma

Mientras tanto, lo que se está y se puede hacer para neutralizar el dogmatismo de la biomedicina y todas las

consecuencias sociales y científicos indeseables que fluyen de la misma? ¿Cómo puede ser un equilibrio adecuado

entre la es- tablished fraccional-analíticas y enfoques de la historia natural AP, tanto de manera integral para el trabajo

del médico y el científico médico (22)? ¿Cómo puede ser que el médico ayudó a entender la carpa ex a la que su

aproximación científica a los pacientes representa un marcado carácter “ciencia humana”, aquella en la que “la

dependencia está en los poderes integrativos del observador de un evento complejo y no reproducible en el

experimento mentos que son proporcionados por la historia y por los animales que viven en entornos ecológicos
particulares “, como Margaret Mead lo pone (23)? La historia del ascenso y caída de los dogmas científicos largo de la

historia puede dar algunas pistas. Ciertamente, la mera aparición de nuevos descubrimientos y teorías rara vez es

suficiente para derribar los dogmas muy arraigados. El poder de los intereses creados, sociales, políticas y

económicas, son formidables elementos disuasorios para cualquier asalto efectiva en el dogmatismo biomédica. La

prestación de asistencia sanitaria es una industria importante, teniendo en cuenta que más de un 8 por ciento de

nuestro producto económico na- cional está dedicada a la salud (2). La enorme existen- tes y la inversión prevista en

la tecnología diagnóstica y terapéutica solo favorece fuertemente enfoques de estudio clínico y el cuidado de los

pacientes que hacen hincapié en lo impersonal y lo mecánico (24). Por ejemplo, 1967 a 1972 hubo un aumento de 33

por ciento en el número de son formidables elementos disuasorios para cualquier asalto efectiva en el dogmatismo

biomédica. La prestación de asistencia sanitaria es una industria importante, teniendo en cuenta que más de un 8 por

ciento de nuestro producto económico na- cional está dedicada a la salud (2). La enorme existen- tes y la inversión

prevista en la tecnología diagnóstica y terapéutica solo favorece fuertemente enfoques de estudio clínico y el cuidado

de los pacientes que hacen hincapié en lo impersonal y lo mecánico (24). Por ejemplo, 1967 a 1972 hubo un aumento

de 33 por ciento en el número de son formidables elementos disuasorios para cualquier asalto efectiva en el

dogmatismo biomédica. La prestación de asistencia sanitaria es una industria importante, teniendo en cuenta que más de un 8 por ciento de nuestro
 Artículo clásico: un desafío para la biomedicina 393

pruebas de laboratorio realizadas por ingreso en el hospital (25). La planificación de los sistemas de atención médica

y su financiación está excesivamente influenciada por la disponibilidad y la promesa de la tecnología, la aplicación y la

efec- tividad de los cuales se utiliza a menudo como los criterios por los cuales se toman las decisiones sobre lo que

constituye la enfermedad y quién califica para recibir atención médica . La frustración de aquellos que encuentran lo

que ellos creen que sus necesidades de salud gitimate le- inadecuadamente conocido por los médicos también

tecnológicamente orientados generalmente mal interpretado por el establecimiento biomédica como indica

“expectativas poco realistas” por parte de la opinión pública en lugar de ser reconocido como el reflejo de una genuina

discrepancia entre tratos ness como realmente experimentado por el paciente y como se conceptualiza en el modo

biomédica (26). La profesionalización de la biomedicina constituye todavía otra barrera formidable (8, 15).

Profesionalización ha dado lugar a un sistema de castas entre el personal sanitario y una orden Peck respecto a lo

que constituyen las áreas apropiadas para pre- ocupación y la atención médica, con los trastornos más esotéricos en

la parte superior de la lista. Pro- fesional dominancia “ha perpetuado prácticas prevalecientes, desviada críticas, y

aislamiento de la profesión desde puntos de vista alternativos y las relaciones sociales que iluminarían y mejorar la

atención de la salud” (15, p. 21). Holman argumenta, no poco convincente, que “el establecimiento médico no se

dedica principalmente a la búsqueda desinteresada del conocimiento y la traducción de ese conocimiento en la

práctica médica; más bien, en parte signifi- signifi- que se dedica a la defensa de intereses especiales, perseguir y

preservando el poder social”(15, p. 11). Bajo tales condiciones, es difícil ver cómo las reformas pueden ser

provocados. Ciertamente, contribuyendo otro ensayo crítico es poco probable que provoque cualquier cambio

importante en acti- tud. El problema no es nuevo, para los primeros esfuerzos para introducir un enfoque más integral

en el plan de estudios de pregrado de medicina, se remontan al programa de Adolph Meyer en Johns Hopkins, que se

inició antes de 1920 (27). En Rochester, un programa dirigido a los estudiantes de medicina ya los médicos durante y

después de su entrenamiento de la implantación, y diseñado para inculcar conocimientos y habilidades Apropiada

para su futuro trabajo como médicos o maestros psicosocial, ha estado en existencia durante 30 años (28). Aunque es

difícil de medir el resultado objetivamente, su impacto, según lo indicado por un cuestionario sobre cómo los

estudiantes y ates gradu- ver los temas relacionados con la enfermedad y la atención de los pacientes, que parece

haber sido apreciable (29). En otras escuelas, especialmente en el período inme- comió a la Segunda Guerra Mundial,

se pusieron en marcha esfuerzos similares, y mientras algunos florecieron brevemente, más pronto se desvanecieron

bajo la competencia de carreras biomédicas más glamorosas y aceptables. Hoy en día, en muchas escuelas de
medicina no es de nuevo un renacimiento del interés entre algunos profesores, pero son pocos en número y carecen

de la influencia, prestigio, poder, y el acceso a la financiación de los grupos de revisión por pares que va con más

pronto se desvaneció bajo la competencia de carreras biomédicas más glamorosas y aceptables. Hoy en día, en

muchas escuelas de medicina no es de nuevo un renacimiento del interés entre algunos profesores, pero son pocos

en número y carecen de la influencia, prestigio, poder, y el acceso a la financiación de los grupos de revisión por

pares que va con más pronto se desvaneció bajo la competencia de carreras biomédicas más glamorosas y

aceptables. Hoy en día, en muchas escuelas de medicina no es de nuevo un renacimiento del interés entre algunos

profesores, pero son pocos en número y carecen de la influencia, prestigio, poder, y el acceso a la financiación de los

grupos de revisión por pares que va con

394 ENGEL

la conformidad con la estructura biomédica prevaleciente. Sin embargo, hoy en día, el interés de los
estudiantes y médicos jóvenes es alta, y donde existen las oportunidades de aprendizaje que
abrumar rápidamente los magros es resourc- disponibles. Parecería que les da la oportunidad, la
generación más joven es muy dispuestos a aceptar la importancia de aprender más acerca de las
dimensiones psicosociales de la enfermedad y la atención de la salud y la necesidad de este tipo de
educación a basarse en sólidos principios científicos. Una vez expuesto a este tipo de enfoque, la
mayoría reconoce cómo efímero e insustancial son apelaciones a humanismo y la compasión
cuando no esté basada en principios racionales. Rechazan tan simplista la idea de que en las
generaciones pasadas médicos entienden mejor a sus pacientes, un mito que ha persistido durante
siglos (30). Claramente, la brecha se cierre es entre maestros listos para enseñar y los estudiantes
deseosos de aprender. Pero nada cambiará a menos que o hasta que los que controlan los
recursos tienen la sabiduría para aventurarse fuera de lo común de la dependencia exclusiva de la
biomedicina como el único enfoque a la atención médica. El modelo biopsicosocial propuesto
proporciona una impresión azul- para la investigación, un marco para la enseñanza, y un diseño
para la acción en el mundo real de la asistencia sanitaria. Si es útil o no está por verse. Pero la
respuesta no será inminente si no se proporcionan las condiciones para hacerlo. En una sociedad
libre, el resultado dependerá de aquellos que tienen el valor de intentar nuevos caminos y la
sabiduría para proporcionar el apoyo necesario.

resumen

El modelo dominante de hoy es la enfermedad biomédica, y no deja espacio dentro de su marco

para las dimensiones sociales, psicológicas y conductuales de la enfermedad. Un modelo
biopsicosocial se propone que pro-porciona un modelo para la investigación, un marco para la
enseñanza, y un diseño para la acción en el mundo real de la asistencia sanitaria.

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396 ENGEL

31. Este artículo fue adaptado de material que se presenta como la Conferencia Loren Stephens Memorial,
Universidad del Sur de California Medical Center, 1976; la Conferencia Griffith McKerracher Memorial de la
Universidad de Saskatchewan, 1976; la Conferencia Anual de la Sociedad Hutchings, Universidad Estatal de Nueva
York-Upstate Medical Center, Siracusa, 1976. También se presentó durante 1975-1976 en la Universidad de
Maryland Escuela de Medicina de la Universidad de California San Diego Escuela de Medicina de la Universidad de
California-Los Angeles Facultad de Medicina, Massachusetts Centro de Salud Mental, y el 21 reunión anual de la
Midwest Profesores de Psiquiatría, Filadelfia. El autor es un adjudicatario investigación de la carrera en el Servicio de
Salud Pública de Estados Unidos.
Reproducedwith el permiso del propietario del copyright. Prohibida la reproducción sin permiso.