REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA

FACULTAD DE CIENCIAS POLÍTICAS, SOCIALES Y ADMINISTRATIVAS
ESCUELA DE PSICOLOGÍA
PRÁCTICA DE PSICOLOGÍA ANORMAL Y PATOLÓGICA.
DOCENTE: PSIC. IRIS GONZALEZ.

HISTORIA CLÍNICA

Alumnos:
Valeria Leal
Pedro Méndez

Maracaibo, noviembre de 2021.

1. Datos Personales

Nombre: IG; Edad: 64 años; Sexo: femenino; Estado Civil: Soltera; Lugar y fecha
de nacimiento: El mojan, Estado Zulia; Nivel de Instrucción: Primaria, 6to grado;
Ocupación: Cuidadora de adultos mayores; Religión: Cristiana Evangélica;
Dirección: Hospital Psiquiátrico de Maracaibo; Fecha de evaluación: 4 de
noviembre de 2021.

2. Apariencia General 

En cuanto a rasgos físicos; peso aproximado: 70kg; Talla: 1,66m; trigueña; cara
redonda, cabello largo y desgastado, color castaño oscuro con canas, ojos color
castaño, pestañas cortas, cejas pobladas, nariz con raíz mediana, boca simétrica de
tamaño medio con labios finos; orejas medianas; contextura endomorfa, hombros
anchos, brazos gruesos, manos mediana y gruesas, dedos medianos, uñas largas,
piernas largas y anchas.

En cuanto a vestimenta, cuidado e higiene personal; la paciente tenía un aspecto

un poco descuidado, tenía una blusa con logos color verde y pantalón color vino y
sandalias informales; accesorios en el cabello y pulseras,

En cuanto a cicatrices y heridas; la paciente posee varias cicatrices sobretodo en

extremidades inferiores y unas en extremidad superior donde la paciente constató
que “es una marca cuando se quiso suicidar “.

3. Actitud ante la Entrevista

Se mostró colaboradora, relajada, en ocasiones la paciente perdía la noción de
su narrativa y se mostraba frustrada; poco contacto visual la mayor parte del tiempo;
lenguaje coloquial, tono de voz bajo; movimientos constantes de sus manos siendo
notorios al responder durante la entrevista.

4. Motivo de Consulta
La paciente refirió que llevaba 6 años en el psiquiátrico y que tenía “Trastorno
Bipolar tipo 1” aunque no recuerda su primera vez en el psiquiátrico a causa de su
condición constató que “a los 13 empezaron los síntomas”.
5. Enfermedad Actual
La paciente indicó que actualmente ha permanecido seis años (6) en el Hospital
Psiquiátrico de Maracaibo; a sus 4 años de edad empezó a tener alucinaciones que
la perturbaba, a esa edad fue diagnosticada insomnio crónico; fue llevada por su
familia al psiquiátrico y aunque no recuerda la fecha exacta de su ingreso desde los
14 años aproximadamente la paciente visitaba el hospital con frecuencia, se le
diagnosticó con trastorno bipolar tipo 1, la paciente no recuerda el nombre del doctor
quien la diagnóstico pero su doctora actualmente es Paola Cepeda con la cual tiene
una muy buena relación; actualmente la paciente consume algunos medicamentos
como Fluoxetina y Olanzapina; según la paciente indica los medicamentos en
ocasiones le da vértigo, vómitos y mareos, aún así siente que ha mejorado en su
tratamiento y tiene una lucidez en cuánto a su condición se refiere.

6. Antecedentes familiares

Arturo Ana

En cuanto a familia se podría decir que la paciente no se crio con su familia

biológica sino que más que todo creció con una señora que la cuidó; la paciente
refería que se sentía culpable con su mama de crianza (madrina) porque en
ocasiones le hablaba con groserías o daba malas respuestas; la paciente también
constató que su padre biológico era muy celoso, estricto y duro de carácter al punto
de arrodillarla en una fichas de botella donde la puso a rezar ya que la paciente en
su infancia había matado una paloma; tuvo varios hermanos de crianza pero la
información que salió no es muy concreta y no entró mucho en detalle referente a su
infancia, sin embargo, contó que su mamá biológica a la edad de 7 años fue a la
casa de la paciente para que ella se fuera con su mamá la cual IG decidió no irse y
quedarse con su madre de crianza; hoy en día, la paciente tiene la noción de que
tiene una hermana que últimamente la visitaba pero ya no a causa de la situación
sanitaria con el Covid-19, por la cual ha perdido el contacto con sus 2 familias.
7. Antecedentes Personales
A primera instancia se puede ver la gran profundidad espiritual o religiosa que la
paciente ha experimentado, en repetidas ocasiones se refería su condición como
“cosas de Dios” y que tenía esperanzas de salir del psiquiátrico y trabajar como una
persona común y corriente; actualmente hace algunos acrósticos o manualidades
que le ayuda a mantenerse en el día a día; la paciente refirió que en algún momento
de su vida tuvo 3 relaciones amorosas, 1 específicamente se dio en la adolescencia
y los otros 2 en una edad adulta, se enfocó en una de sus relaciones con un hombre
aparentemente casado que cuando termina la relación se vio muy afectada
emocionalmente, sin embargo, según la paciente no hubo una recaída de su
condición mental; la paciente a su vez se siente muy afectada por el asesinato de su
hermano y de alguna manera sus síntomas comenzaron a partir de esta amarga
experiencia; a causa de su condición mental la paciente experimento conductas
suicidas donde con una hojilla intento hacerse daño donde tuvieron que hacerle
técnicas de reanimación como electroshock .