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Versión : 01

FT - SST- 107 Fecha de elaboración:


02/07/2021
ALERT Página 1 de 1

Accidente con incapacidad Accidente sin incapacidad Primer Auxilio

Accidente con reubicación laboral Ambiental Otro

Fecha:

Lugar:

Hora del Accidente:

Indicar si hubo personas que presenciaron el accidente, si las hubo indicar quien:

Responsable del Alert: Coordinador HSE

Descripción del evento:

Fotos: Fotos, dibujos, graficas del evento

Causas Básicas / Causas inmediatas: Posibles causas del evento

Consecuencias: Que consecuencia en salud o enfermedad producto del evento

Acciones Inmediatas: Acción inmediata de corrección del evento

CONTROL DE CAMBIOS

VERSIÓN FECHA DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO

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