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Diagnóstico e Intervención Psicoterapéutica de los Trastornos Psicológicos

Módulo 1

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Hoja de presentación

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Indice

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Objetivo General

Tratar directamente la enuresis y los factores inmediatos que la mantienen por

medio de la motivación de la niña y los padres en el tratamiento para un
propósito favorable.

Objetivos Específicos

Informar a la madre de la niña sobre al enuresis y su tratamiento y ofrecerle

unos procedimiento generales para su manejo.

Resolución de ansiedad y temores parentales sobre la enuresis respecto al

problema.

Disminución de los agentes estresantes que interfieren en el entorno familiar y

ambiental.

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Introducción

En este trabajo se hace alusión al trastorno de enuresis, micción involuntaria en

niños de más de 5 a 6 años de edad y que puede ocurrir a cualquier hora del
día o de la noche. Este trastorno no debe ignorarse, es necesario determinar la
causa que lo origina o factor que lo ha podido desencadenar para que sea
tratado eficazmente.

La Enuresis es un trastorno evolutivo, es decir, está ligado a la edad. Se

considera que en un desarrollo y aprendizaje normales el niño va a aprender el
control urinario en torno a los 3 años.

El tratamiento de la enuresis lo va a realizar un Psicólogo a través de un

estudio individualizado del niño. El programa de tratamiento tendrá como
objetivo que el niño aprenda a controlar la orina tanto de día como mientras
duerme y para ello será decisiva la colaboración de los padres.

Es importante iniciar el tratamiento de la enuresis nocturna, para resolver el

problema cuanto antes y evitar al niño problemas sociales, ya que puede ser
una fuente de gran tensión emocional que afecte a sus relaciones con el
entorno.
La enuresis es un problema que afecta a un elevado número de niños y
adolescentes. La mayoría de casos, con un tratamiento adecuado, logran la
curación en un periodo razonable de tiempo.

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El impacto de esta condición en los niños afectados puede traer problemas de

autoestima, pena, preocupación, hacia su apariencia física, bajo desempeño
académico e incluso conflictos familiares.

En este trabajo se intento realizar una intervención integral de una niña

eneuretica, convirtiéndose este trastorno en una conducta psicológica, que se
integra a su personalidad, siendo una respuesta a circunstancias exteriores.

Marco Teórico

Psicopatología Infanto Juvenil

Desde la psicología científica, hubo un claro interés hacia el estudio de los

problemas infantiles relacionados con el desarrollo y el retraso mental. Estos
dos temas vinieron casi a monopolizar la atención de los investigadores. Con
todo, en la psicología clínica, la anamnesis de los casos de pacientes adultos
mostraba que, en su mayor parte, los problemas se iniciaban en la infancia, lo
cual comenzó a subrayar la relevancia de los primeros años de la vida de la
persona. Y, a todo ello contribuyo grandemente la consolidación de de la
perspectiva psicoanalítica, al defender que era en la infancia cuando se iban a
sentar las bases de los trastornos que cobrarían plena fuerza después. De

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hecho, es bien notorio que, entre los primeros estudiosos de la psicopatología

infantil, se cuentan numerosos psicoanalistas.
Sin embargo, el comienzo del estudio sistemático de este campo debe situarse
en aquel nivel en que empieza a dibujarse un cuadro conjunto y clasificatorio
de todo el abanico de problemas. Con ello cobró la psicopatología infantil una
consistencia científica, sistemática y organizada.
Concretamente, en 1976, un Comité de Expertos de la Organización Mundial
de la Salud revisó los conocimientos previos sobre salud mental y desarrollo
psicosocial de la infancia y reconoció que hasta entonces se había prestado
una escasa atención a los trastornos psíquicos de niños y adolescentes, a
pesar de su prevalencia y severidad. Sólo es a partir de 1980, con la
publicación del DSM-III, cuando los trastornos infantiles aparecieron seriamente
en escena. Como dato curioso, en el DSM-II se listaban tan sólo 8 posibles
diagnósticos frente a los 55 que ya se incluyen en el DSM-III.
De todos modos, dentro de la variedad reflejada en la tabla encontramos una
cierta estabilidad en todas esas categorizaciones. Piénsese que,
esencialmente, las categorías del DSM-IV-TR y las del borrador del DSM-V,
actualmente en elaboración y que tiene prevista su publicación para el 2013,
son las mismas, aunque es cierto que se han producido pequeños retoques,
pero con ellos sólo se trata de perfeccionar el sistema. Lo mismo ocurre entre
los distintos grupos que han elaborado clasificaciones para el campo particular
de la infancia y la adolescencia.

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Trastornos en la Infancia o la Adolescencia

Retraso mental:

 F70 Retraso mental leve.

 F71 Retraso mental moderado.

 F72 Retraso mental grave.

 F73 Retraso mental profundo.

 F79 Retraso mental de gravedad no especificada.

Trastornos del aprendizaje:

 F81.0 Trastorno de la lectura

 F81.2 Trastorno del cálculo

 F81.8 Trastorno de la expresión escrita

Trastorno de las habilidades motoras:

 F82 Trastorno del desarrollo de la coordinación.

Trastornos de la comunicación:
 F80.1 Trastorno del lenguaje expresivo
 F80.2 Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo

 F80.0 Trastorno fonológico

 F98.5 Tartamudeo

Trastornos generalizados del desarrollo:

 F84.0 Trastorno autista

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 F84.2 Trastorno de Rett

 F84.3 Trastorno desintegrativo infantil

 F84.5 Trastorno de Asperger

Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador:

 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad:

o F90.0 Tipo combinado

o F90.8 Tipo con predominio del déficit de atención

o F90.0 Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo

 F91.8 Trastorno disocial

o F91.3 Trastorno negativista desafiante

Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o de la

niñez:

 F98.3 Pica
 F98.2 Trastorno de rumiación

 F98.2 Trastornos de la ingestión alimentaria de la infancia o de la niñez

Trastornos de tics:

 F95.2 Trastorno de la Tourette

 F95.1 Trastorno de tics motores o vocales crónicos

 F95.0 Trastorno de tics transitorios

Trastornos de la eliminación:

 Encopresis:
o F98.1 Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento

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o F98.1 Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento

 F98.0 Enuresis (no debida a una enfermedad médica)

Otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia:

 F93.0 Trastorno de ansiedad por separación
 F94.0 Mutismo selectivo

 F94.2 Trastorno reactivo de la vinculación de la infancia o la niñez

 F98.4 Trastorno de movimientos estereotipados

Enuresis

Según al momento del día de su manifestación

 Diurna: cuando la pérdida involuntaria de orina ocurre durante las horas

del día,
 Nocturna: cuando sucede durante el sueño (la más frecuente).

Según el control de la micción

 Primaria: cuando el niño no ha llegado a controlar la micción durante un

periodo continuado de al menos 6 meses. El 80% de las enuresis son
primarias.
 Secundaria: cuando ha existido un periodo previo de control de la
vejiga.

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Cuadro Clínico

Enuresis diurna

Su prevalencia es notablemente inferior a la nocturna, dándose en el 10% de la

población infantil entre 4 y 6 años. La padecen el doble de niñas que de niños,
al contrario que en la nocturna.

Enuresis nocturna

La enuresis nocturna es la pérdida involuntaria de orina que sucede durante

el sueño. Esta enfermedad, al igual que el sonambulismo y los terrores
noctucturnos, es otraparasomnia que se produce durante el sueño de ondas
lentas.

Enuresis nocturna primaria

En la enuresis nocturna primaria, los trastornos psicológicos casi siempre son

el resultado de una enuresis y solo raramente son la causa.

Según la Asociación Americana de Psiquiatría, las posibles etiologías de la

enuresis nocturna primaria consisten en un retraso del desarrollo, un factor
genético, desórdenes del sueño y alteraciones de los niveles de hormona
antidiurética (ADH). Por otra parte, siempre se deben excluir causas
secundarias como alteraciones neurológicas,infecciones urinarias y
malformaciones anatómicas de ureteres, vejiga y uretra. Otra causa de
enuresis nocturna es la neuroglucopenia, una hipoglucemia que afecta al
sistema nervioso central, producida por un exceso de insulinización en paciente
diabético, quien normalmente presenta poliuria dentro de su enfermedad.

Antes de los 5 o 6 años de edad, la enuresis nocturna debe considerarse

probablemente como una característica normal del desarrollo. Suele mejorar de
forma espontánea en la pubertad, con una prevalecencia del 1 al 3% en
la adolescencia tardía, siendo poco frecuente en la edad adulta. La edad

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umbral para el inicio del tratamiento depende de la preocupación de los padres

y del paciente con respecto al problema.

Enuresis nocturna secundaria

En los individuos de mayor edad con enuresis se debe establecer una

distinción entre la enuresis primaria y la secundaria; esta última se define como
la enuresis en pacientes que han sido completamente continentes durante 6 a
12 meses. A diferencia de la enuresis nocturna primaria, en la secundaria casi
siempre la causa es psicológica. Entre las causas más importantes de enuresis
secundaria hay que citar los trastornos emocionales,
las infecciones del aparato urinario, las lesiones de la cauda equina, la
epilepsia, la apnea del sueño y las malformaciones del aparato urinario. En los
pacientes con enuresis secundaria, se debe descartar la presencia de alguna
causa subyacente.

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Historial Clínico - Familiar

Laura Almonte Pérez es una niña de 8 años edad, la cual vive con su madre
debido a que su padre las abandono hace 5 años. Laura tiene 3 hermanos,
siendo ella la mayor. En la escuela es muy aplicada aunque a veces se distrae,
expresándole a sus profesoras que su padre le hace mucha falta ya que no la
visita muy a menudo. El padre se excusa frecuentemente diciendo que por
motivos de trabajo no puede visitarla.

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Laura desde pequeña era apegada a su padre, según expresa la madre, no

tenía ningún problema de aprendizaje, mas sin embargo la niña padecía del
trastorno de enuresis, ya que desde que su padre se divorcio de su madre se
orina en la cama todas las noches en la cama, presentando una enuresis
nocturna.
La madre durante la entrevista dijo que había llevado a la niña a varios médicos
para descartar algún problema biológico, como última opción decidió llevarla a
un psicólogo por el cuadro que últimamente está presentando, terrores
nocturnos e insomnio.

Entrevista Clínica

Nombre: Laura Almonte Pérez

Edad: 8 Escolaridad: 3ero.

1- Parte hablada:

Motivo de consulta:

La paciente Laura Almonte P., desde hace 1 año de orina en la cama.

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Inicio de la problemática que dice tener

Hace 1 año

¿Por qué piensa que le vino

Porque el padre la abandono (madre)

¿Anteriormente ha buscado solución a su problemática

He buscado ayuda con pediatras (madre)

Cuáles elementos, estresores, traumas, represiones, inhibiciones hubo

en esa época y hay ahora (establecer las posibles asociaciones o
disociaciones:

Laura presenta como trauma el abandono de su padre tras el divorcio.

2-Examen visual
-La apariencia es: - Cuidada o Dejada
-Histérica o Tranquila
-Controla su conducta SI o NO

Posición corporal

Movimientos rítmicos frecuentes

Tipo de discurso

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Coherente

3-Estado de ánimo y afectivo:

Optimista o Decaída
En el plano efectivo se siente correspondida SI o NO
Dependencia emocional SI o NO
Carencia emocional SI o NO
Desesperanza SI o NO
Inhibición motora SI o NO

4- Funcionamiento intelectual:
 Posee comprensión lógica

 Lo deduce de manera adecuada NO___ o lo relaciona con cosas

extrañas, pintoresca religiosas NO___

5-La sensorialidad:
Sabe en donde se encuentra SI o NO
Consciente del día es hoy SI o NO
Sabe desde cuando le viene pasando SI o NO

6-Evaluación proyectiva:

Reconoce culpabilidad SI o NO
Tiene algo que ver con lo que le sucede____ o, es simplemente una
victima

Presenta egodistonismo SI o NO

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Fiabilidad: 8%

Expediente Clínico

Nombre: Laura Almonte Pérez

Edad: 8 años Teléfonos: NA

Dirección:

Licey Hoya Grande, La Vega, Rep.Dom.

Signo

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Ruborizada

Síntoma

Micción involuntaria, insomnio y terrores nocturnos

Síndrome: NA

Etiología

Tras la separación de los padres

Anamnesis:

NA

Diagnóstico:

Enuresis Nocturna

Pronóstico o Prognosis

Incierto

Elementos estresores

Las pocas visitas de su padre

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Confiabilidad del paciente

8%

Diagnostico Diferencial (DSM-IV-TR)

No se establece el diagnostico de enuresis en presencia de una vejiga

neurogenica o de una enfermedad medica que cause poliuria o urgencia o
durante una infección aguda del tracto urinario. Sin embargo, el diagnostico de
enuresis es compatible con estos procesos si había incontinencia urinaria antes
de presentarse la enfermedad medica o si persiste tras la instauración del
tratamiento adecuado.

Evaluación Multiaxial

EJE I- Trastorno de Enuresis

EJE II- NA
EJE III- NA
EJE IV- Problemas psicosocial y ambiental (relativo al grupo primario de apoyo)
EJE V- Actividad Global 75

Actividades comunes que realiza.

Juega, monta bicicleta, estudia, etc.

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Primera sesión

Técnicas a utilizar:

Entrevista e historial (recopilación de datos)

Psicoeducacion.
Explicando de que trata el trastorno de enuresis al igual que dándole
unas pautas a seguir a la madre.
Técnica de relajación profunda

Asegúrese de que la niña vaya al baño en los momentos normales durante el

día y la noche y que no retenga la orina durante períodos de tiempo
prolongados. Asimismo, asegúrese de que la niña vaya al baño antes de irse a
dormir y puede reducir la cantidad de líquido que ella toma varias horas antes
de ir a dormir, sin restringirlos de manera excesiva. Es relevante aclarar que la
niña no se orina porque quiere, y que por tanto, debe actuar de forma serena y
tranquila.

La técnica de relajación profunda, por medio de un cuento. Esta técnica fue

utilizada con la paciente con el motivo de de bajar los niveles de ansiedad que
esta estaba presentando en consulta.

Observaciones

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 La madre estaba muy preocupada por la situación y la niña se mostro

ansiosa, durante toda la sesión.

Segunda sesión

Técnicas a utilizar:

Entrenamiento en retención (terapia conductual)

Este entrenamiento se llevara a cabo durante el día instruyendo a la niña

para que avise a sus padres cuando sienta ganas de hacer pis, en ese
momento se le anima a retener la orina. Tras el tiempo fijado (varios minutos)
se refuerza su capacidad de retención y se le permite hacer pis. Se repiten los
ensayos hasta que la niña vaya incrementado el tiempo de espera. Para poder
realizar este entrenamiento se debe dejar que la niña beba libremente e incluso
animarle para que consuma una mayor cantidad de líquidos.

Observaciones

 La niña estaba dispuesta a colaborar con el tratamiento.

Tercera Sesión

Técnicas a utilizar:

Entrenamiento en limpieza (terapia conductual)

Ejercicios de limpieza que consiste en que la niña debe cambiarse la pijama y

las sábanas, llevarlas al canasto de la ropa sucia y ponerse otra pijama y hacer
la cama con sábanas limpias. Consecuencias positivas por tener la cama seca:
atención social (social).

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Economía de fichas

El objetivo es premiar la conducta de cama seca, con la técnica de economía

de fichas previo un análisis funcional de la conducta y un registro conductual de
la misma a través de un reforzador material elegido en un menú de opciones.

Observaciones

 La niña estaba un poco indecisa de si iba o no a realizar la técnica que

se le había asignado, pero se motivo a la madre para que la reforzara
con un premio cada vez que emita conducta funcional.

 Se cito al padre para sesión siguiente con el propósito de que participe

en el tratamiento de la paciente.

Cuarta Sesión

Técnicas a utilizar

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La terapia familiar con el fin de integrar a ambos padres en el proceso y así

prestar atención a las necesidades emocionales manifestadas por la niña las
cuales contribuyen al proliferación del trastorno de enuresis.

(Con los padres que desearon comprometerse en la terapia)

Observaciones

Al motivar a la niña por medio de premios logro su interés en el tratamiento y

su participación y constancia, lo cual produjo en ella una notable mejoría,
puesto que la frecuencia de orinarse durante las noches disminuyo.

Conclusión

La Enuresis Nocturna es considerada como la emisión involuntaria de la orina

durante el sueño tras pasar la edad a la que debiera haberse conseguido el
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control de la vejiga, en este caso es secundaria o de tipo regresivo pues el niño

y el adolescente han experimentado un periodo de estado seco, de continencia
urinaria al menos de un año, comienza de nuevo a mojar la cama y se le suele
designar también como un caso de recaída o brote enurético.

Sobre la etiología se plantea que pueden encontrarse varias causas que

pueden incluirse en dos grandes grupos: las orgánicas que están en relación
con las vías urinarias.En el otro grupo tenemos las de causas psicológicas que
están en relación con la dificultad en la adaptación de la conducta manifestada
en síntomas nerviosos y/o alteraciones emocionales.

Existen otras características observadas en los diferentes estudios realizados

como es el predominio estadístico del sexo masculino, la incidencia entre niños
y adultos retardados, además se ha señalado la tensión psicosocial del
ambiente y otras causas orgánicas no específicas como más frecuente en la
enuresis secundaria que en la primaria.

En la actualidad esto es considerado desde el punto de vista de la atención

psicológica a niños y adolescentes un serio problema por lo difícil que resulta el
manejo familiar ante este acontecimiento.

La enuresis nocturna es un problema común en los niños, que se vincula con

gran ansiedad para el paciente y el grupo familiar. Del mismo modo, la enuresis
nocturna puede afectar la autoestima, las relaciones con los pares y las
oportunidades educativas de los pacientes.

Se recomienda que el tratamiento de la enuresis nocturna se inicie después de

que el niño cumpla 6 años. Si bien antes de comenzar cualquier tratamiento es
muy importante asegurarse de que el paciente quiera lograr el control de su
enuresis, la colaboración de la familia también es relevante.

Detrás de un síntoma (mojar la cama) puede haber una multiplicidad de

causas. Puede tratarse de la reacción a un cambio en su entorno familiar,

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desde una separación, un duelo, una mudanza, hasta el miedo ante una
situación de abandono, maltrato o abuso sexual.

La enuresis nocturna es un problema bastante frecuente en la infancia, y es

percibido con preocupación tanto por los padres como por los hijos. Durante
años, la Terapia de Conducta ha investigado este fenómeno en un intento de
buscar estrategias de intervención efectivas, ofreciendo, por el momento, los
mejores resultados e n la solución de este problema.

Bibliografía

http://www.guiainfantil.com/1070/entrevista---dr-juan-carlos-ruiz-de-la-roja.h

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Enuresis infantil, un problema con solución. Bragado Alvarez, M.C. 1994,

Madrid, Eudema.

Pearson, C. H. J.: Trastornos emocionales en Ia infancia; Ed. Beta, 1963.

Gola, C. (1973) Enuresis: Un estudio psicológico. [En línea] Revista

de Psicología.

Chaio, José: Desarrollo biopsiquico del niño; Ed. de la Esc., 1964.

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-IV. American

Psychiatric Association. 1995.

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