FORMULARIO DE TRATAMIENTO DE AURICULOTERAPIA

Auricula Izquierda Auricula Derecha

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Indique en el dibujo de arriba aquellas áreas de la oreja donde se encontraron puntos
reflejos auriculares reactivos

1.- Identificación paciente:_____________________________________________________________________

2.- Nombre del Terapeuta: ____________________________________________________________________
3.- Fecha:_________________ 4.- Edad________________ 5.- Genero ____________________________
6.- Fecha de última regla__________________ 7.- Embarazada: ___________________________________
8.- Mano Dominante:_______________________________________________________________________
9.- Número de sesión: _________________________________________________________________________
10.- Trastornos del paciente previos al tratamiento :
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11.- Signos objetivos previos al tratamiento (ej. Sintomas:____________________________________________

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2.- Observaciones de Diagnostico Auricular (ej. ( Es decir, regiones sensibles a la
palpación)__________________________________________________________________________________
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13.- Tratamiento de auriculoterapia utilizado:

□ Agujas de auriculoterapia □ Estimulación transcutanea □ Electropuntura □ Balines
auriculares □ Acupresión □ Otro_____________________________

14.- Puntos auriculares tratados: ________________________________________________________________

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15.- Duración del tratamiento : _________________________________________________________________

16.- Experiencia del paciente posterior al Tratamiento
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17.- Evaluaciones corporales objetivas posteriores al tratamiento: ____________________________________

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