S60 Diabetes Care Volumen 45, Suplemento 1, Enero 2022

5. Facilitar el cambio de Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Americana de Diabetes*.
comportamiento y el bienestar
para mejorar los resultados de
salud: Normas de atención
5.
médica en diabetes-2022 De
sc
ar
ga
FA Diabetes Care 2022;45(Suppl. 1):S60-S82 | https://doi.org/10.2337/dc22-S005 do
CI de
LI htt
p:/
TA /di
R ab
EL et
esj
C ou
A rn
M als
.or
BI g/c
O ar
D e/
art
E icl
C El documento "Standards of Medical Care in Dia- betes" de la Asociación e-
pd
O Americana de Diabetes (ADA) incluye las recomendaciones de práctica f/4
M
clínica actuales de la ADA y pretende proporcionar los componentes de la 5/
P Su
O atención a la diabetes, los objetivos y las directrices generales de tratamiento, ppl
e
RT así como las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros m
A del Comité de Práctica Profesional de la ADA, un comité multidisciplinar de en
MI t_
E expertos (https://doi 1/
S6
NT .org/10.2337/dc22-SPPC), se encargan de actualizar los Estándares de 0/
O 63
Atención anualmente, o con mayor frecuencia si se justifica. Para una 75
Y
EL
descripción detallada de las normas, declaraciones e informes de la ADA, así 36
/dc
BI como del sistema de clasificación de la evidencia para las recomendaciones de 22
s0
EN la práctica clínica de la ADA, consulte la Introducción a las Normas de Atención 05
ES .p
(https://doi.org/10.2337/dc22-SINT). Los lectores que deseen comentar los df
TA
R Estándares de Atención están invitados a hacerlo en professional. diabetes. po
r
org/SOC. un
inv
ita
La creación de conductas de salud positivas y el mantenimiento del bienestar do
el
psicológico son fundamentales para alcanzar los objetivos del tratamiento de la 28
de
diabetes y maximizar la calidad de vida (1,2). Para alcanzar estos objetivos son en
esenciales la educación y el apoyo para la autogestión de la diabetes (DSMES), la er
o
terapia médica nutricional (MNT), la actividad física rutinaria, el asesoramiento de
20
para dejar de fumar cuando sea necesario y la atención psicosocial. Tras una 22
evaluación médica integral inicial (véase la sección 4, "Evaluación médica integral
y valoración de las com- bilidades", https://doi.org/10.2337/dc22-S004), se anima
a los pacientes y a los proveedores a participar en una atención colaborativa
centrada en la persona (3-6), que se guía por la toma de decisiones compartida en
la selección del régimen de tratamiento; la facilitación de la obtención de recursos
*La lista completa de los miembros del Comité
médicos, psicosociales y tecnológicos, según sea necesario; y el seguimiento
de Práctica Profesional de la Asociación
compartido de los regímenes acordados y los objetivos conductuales (7,8). La Americana de Diabetes se encuentra en
reevaluación durante la atención rutinaria debe incluir la evaluación de los https://doi.org/10.2337/ dc22-SPPC.
resultados médicos, conductuales y de salud mental, especialmente en los Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional
momentos de d e t e r i o r o de la salud y el bienestar. de la Asociación Americana de Diabetes. 5.
Facilitar el cambio de comportamiento y el
EDUCACIÓN Y APOYO PARA EL AUTOCONTROL DE LA DIABETES bienestar para mejorar los resultados de salud:
Standards of Medical Care in Diabetes-2022.
Diabetes Care 2022;45 (Suppl. 1):S60-S82
Recomendaciones
5.1 De acuerdo con los estándares nacionales para la educación y el apoyo al
care.diabetesjournals.org Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los S61
resultados de salud
2021 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden utilizar este artículo siempre y
cuando se cite adecuadamente el trabajo, el uso sea educativo y no con fines de lucro, y no se
altere el trabajo. Puede obtener más información en https://
diabetesjournals.org/journals/pages/license.
S60 Diabetes Care Volumen 45, Suplemento 1, Enero 2022

5.2 Hay cuatro momentos críticos

para evaluar la necesidad de Los servicios del DSMES facilitan el
una educación para el conocimiento, la toma de decisiones y el
autocontrol de la diabetes que dominio de las habilidades necesarias para
promueva la adquisición de un autocuidado óptimo de la diabetes e
habilidades en apoyo de la incorporan las necesidades, los objetivos y
implementación del régimen, la las experiencias vitales de la persona con
terapia médica nutricional y el diabetes. Los objetivos generales del DSMES
bienestar: en el momento del son apoyar la toma de decisiones
diagnóstico, anualmente y/o informada, los comportamientos de
cuando no se cumplen los autocuidado, la resolución de problemas y
objetivos del tratamiento, la
cuando se desarrollan factores De
de complicación (médicos, sc
ar
físicos, psicosociales) y cuando se ga
do
producen cambios en la vida y de
htt
en la atención. E p:/
5.3 Los resultados clínicos, el /di
ab
estado de salud y el bienestar et
esj
son objetivos clave de la ou
educación y el apoyo al rn
als
autocontrol de la diabetes que .or
g/c
deberían medirse como parte ar
de la atención rutinaria. C e/
art
5.4 La educación y el apoyo para el icl
e-
autocontrol de la diabetes pd
deben centrarse en el paciente, f/4
5/
pueden ofrecerse en grupo o Su
ppl
individualmente, y deben e
m
comunicarse con todo el equipo en
de atención a la diabetes. A t_
1/
5.5 El coaching digital y las S6
0/
intervenciones digitales de 63
autocontrol pueden ser 75
36
métodos eficaces para ofrecer /dc
22
educación y apoyo al s0
autocontrol de la diabetes. B 05
.p
5.6 Dado que la educación y el df
po
apoyo a la autogestión de la r
un
diabetes pueden mejorar los inv
resultados y reducir los costes ita
do
B, se recomienda el reembolso el
28
por parte de terceros de
pagadores. C en
er
5.7 Los obstáculos para la o
de
educación y el apoyo al 20
autocontrol de la diabetes 22

existen en el sistema sanitario,

el pagador, el proveedor y el
paciente. A Hay que dar
prioridad a los esfuerzos por
identificar y abordar las barreras
a la educación y el apoyo para el
autocontrol de la diabetes. E
5.8 Algunas barreras a la educación
para el autocontrol de la
diabetes y el acceso a la
asistencia pueden mitigarse
mediante enfoques de
telemedicina. B
care.diabetesjournals.org
colaboración activa con el equipo
sanitario para mejorar los resultados
clínicos, el estado de salud y el
bienestar de forma rentable (2). Se
anima a los proveedores a que tengan
en cuenta la carga del tratamiento (9) y
el nivel de confianza y autoeficacia del
paciente para las conductas de gestión,
así como el nivel de apoyo social y
familiar, a la hora de proporcionar
DSMES. La participación del paciente en
las conductas de autogestión y sus
efectos en los resultados clínicos, el
estado de salud y la calidad de vida, así
como los factores psicosociales que
influyen en la capacidad de la persona
para autogestionarse, deben ser objeto
de seguimiento como parte de la
atención clínica habitual. Un ensayo
controlado aleatorio (ECA) en el que se
probó un programa de educación para
la toma de decisiones y el desarrollo de
habilidades (10) demostró que abordar
estos objetivos mejoraba los resultados
de salud en una población que
necesitaba recursos sanitarios. Además,
el seguimiento de un plan de estudios
de DSMES mejora la calidad de la
atención (11).
Además, en respuesta a la creciente
literatura que asocia las palabras
potencialmente sentenciosas con un
mayor sentimiento de vergüenza y
culpa, se anima a los profesionales de
la salud a considerar el impacto que
tiene el lenguaje en la construcción de
relaciones terapéuticas y a elegir
palabras y frases positivas, basadas en
la fortaleza, que pongan a las personas
en primer lugar (4,12). Para más
información sobre el uso del lenguaje,
consulte la sección 4, "Evaluación
médica integral y evaluación de
comorbilidades"
(https://doi.org/10.2337/ dc22-S004).
Las directrices para el DSMES se
basan en pruebas de su beneficio
(2,13). En concreto, el DSMES ayuda a
las personas con diabetes a identificar y
poner en práctica estrategias eficaces
de autocontrol y a hacer frente a la
diabetes en cuatro momentos críticos
(véase más adelante) (2). El DSMES
continuo ayuda a las personas con
diabetes a mantener un autocontrol
eficaz a lo largo de su vida, a medida
que se enfrentan a nuevos retos y a
medida que se producen avances en el
tratamiento (14).
Existen cuatro momentos críticos en
los que el médico y/o el equipo
Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los
resultados de salud
multidisciplinar deben evaluar la
necesidad de un DSMES y derivar al
paciente cuando sea necesario (2):
1. En el momento del diagnóstico
2. Anualmente y/o cuando no se
cumplan los objetivos de
tratamiento
S63
3. Cuando aparecen factores
complicados (condiciones de salud,
limitaciones físicas, factores
emocionales o necesidades básicas
de vida) que influyen en la
autogestión
4. Cuando se producen transiciones en
la vida y los cuidados
El DSMES se centra en apoyar el
empoderamiento del paciente,
proporcionando a las personas con
diabetes las herramientas para tomar
decisiones informadas de autogestión
(15). La atención a la diabetes requiere
un enfoque que sitúe a la persona con
diabetes y a su familia y/o sistema de
apoyo en el centro del modelo de
atención, trabajando en colaboración
con los profesionales sanitarios. La
atención centrada en el paciente respeta
y responde a las preferencias,
necesidades y valores individuales.
Garantiza que los valores del paciente
guíen toda la toma de decisiones (16).
Pruebas de los beneficios
Los estudios han revelado que el DSMES
se asocia a una mejora de los
conocimientos sobre la diabetes y de
las conductas de autocuidado (16,17), a
una reducción de la A1C (16,18-21), a
una disminución de la fatiga
autodeclarada (22), a una mejora de la
calidad de vida (19,23), a una reducción
del riesgo de mortalidad por todas las
causas (24), a conductas de
afrontamiento positivas (5,25) y a una
reducción de los costes sanitarios (26-
28). Se ha informado de mejores
resultados en las intervenciones de
DSMES que duran más de 10 horas en
el transcurso de 6 a 12 meses (20), que
incluyen un apoyo continuo (14,29),
que son culturalmente (30,31) y de
acuerdo con la edad (32,33), que se
adaptan a las necesidades y preferencias
individuales, y que abordan cuestiones
psicosociales e incorporan estrategias
conductuales (15,25,34,35). Las
aplicaciones individuales y grupales son
eficaces (36,37), y los que participan en
ambas obtienen un ligero beneficio
(20).
Las nuevas pruebas demuestran el
beneficio de la telemedicina o de los
servicios DSMES basados en Internet
para la prevención de la diabetes y el
tratamiento de la diabetes de tipo 2
(38-45).
Las tecnologías como las aplicaciones
móviles, las herramientas de
S60 Diabetes Care Volumen 45, Suplemento 1, Enero 2022

simulación, el coaching digital y las

intervenciones digitales de
autogestión pueden utilizarse para
ofrecer DSMES (46,47). Estos
métodos proporcionan resultados
comparables o incluso mejores que
la atención tradicional en persona
(48). Se han demostrado mayores
reducciones de la A1C con un
mayor compromiso del paciente
(49), aunque los datos de los
ensayos son de carácter preliminar
y bastante heterogéneos.
S62 Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los Diabetes Care Volumen 45, Suplemento 1, Enero 2022
resultados de salud

Las soluciones de autocontrol de la atención y educación diabética. servicios preventivos (26,52,64) y un uso
diabetes basadas en la tecnología Teniendo en cuenta las necesidades menos frecuente de los servicios de
mejoran la A1C de forma más eficaz individuales y el acceso a los atención aguda y de hospitalización (22).
cuando existe una comunicación recursos, es necesario ofrecer una Los pacientes que participan en el
bidireccional entre el paciente y el variedad de programas de DSMES DSMES son más propensos a seguir las
equipo sanitario, una retroalimentación adaptados culturalmente en diversos
recomendaciones de tratamiento de las
individualizada, el uso de datos entornos. El uso de la tecnología para
mejores prácticas, especialmente entre
sanitarios generados por el paciente y facilitar el acceso a los servicios de
la población de Medicare, y tienen
la educación (40). La incorporación de DSMES, apoyar las decisiones de
menos costes de reclamación de
un enfoque sistemático para la autogestión y disminuir la inercia
Medicare y del seguro (27,64). A pesar
evaluación, la adopción y la integración terapéutica sugiere que estos
de estos beneficios, los informes indican
de la tecnología en el plan de atención enfoques necesitan una adopción
que sólo entre el 5 y el 7% de las
puede ayudar a garantizar la equidad más amplia.
personas elegibles para la DSMES a De
en el acceso y la aplicación normalizada El DSMES se asocia con un mayor sc
través de Medicare o de un plan de ar
de las soluciones tecnológicas (8,50- uso de la atención primaria y ga
seguro privado la reciben realmente do
53). (65,66). Existen barreras para la DSMES a de
Las investigaciones actuales apoyan a htt
nivel del sistema sanitario, del pagador, p:/
los especialistas en atención y del proveedor y del paciente. Esta baja /di
ab
educación diabética, entre los que se participación puede deberse a la falta de et
incluyen enfermeros, dietistas y esj
remisión o a otras barreras identificadas, ou
farmacéuticos, como proveedores de como los problemas logísticos rn
als
DSMES que también pueden adaptar el (accesibilidad, plazos, costes) y la falta de .or
currículo a las necesidades de la percepción de beneficios (66). Las
g/c
ar
persona (54-56). Los miembros del barreras del sistema de salud, e/
art
equipo de DSMES deben tener programáticas y de los pagadores icl
conocimientos clínicos especializados en e-
incluyen la falta de apoyo del liderazgo pd
diabetes y principios de cambio de administrativo, el número limitado de f/4
5/
conducta. Además, un especialista en proveedores de DSMES, la falta de Su
educación y atención diabética debe ppl
remisión a los servicios de DSMES e
conocer los servicios tecnológicos y efectivamente integrados en la m
en
puede actuar como defensor de la estructura de servicios del sistema de t_
tecnología en su consulta (50). La 1/
salud y las tasas de reembolso limitadas S6
certificación como especialista en (67). Por lo tanto, además de educar a 0/
63
educación y atención diabética (véase 75
los proveedores que remiten a los
www.cbdce.org/) y/o la certificación de 36
pacientes sobre los beneficios de los /dc
la junta en el manejo avanzado de la 22
servicios de DSMES y los momentos s0
diabetes (véase 05
críticos para remitirlos, hay que
www.diabeteseducator.org/ .p
esforzarse por identificar y abordar todos df
education/certification/bc_adm) po
los posibles obstáculos (2). Es necesario r
demuestra la formación especializada de un
explorar y evaluar modelos alternativos e
la persona y su comprensión del manejo inv
innovadores de prestación de DSMES ita
y el apoyo de la diabetes (13), y se ha do
(47), incluida la integración de servicios el
demostrado que la participación de 28
de diabetes y salud cardiometabólica con
proveedores cualificados mejora los de
tecnología (8,50). en
resultados relacionados con la er
o
enfermedad. Además, cada vez hay más de
pruebas del papel que desempeñan los Reembolso 20
22
trabajadores sanitarios de la Medicare reembolsa el DSMES cuando
comunidad (57,58), así como los ese servicio cumple las normas
compañeros (57-62) y los líderes no nacionales (2,13) y está reconocido por la
profesionales (63), a la hora de Asociación Americana de la Diabetes
proporcionar apoyo continuo. (ADA) a través del Programa de
Los datos sugieren que las personas Reconocimiento de la Educación (https://
con diabetes que completaron más de professional.diabetes.org/diabetes-education) o
10 horas de DSMES en el transcurso de la Asociación de Especialistas en
6 a 12 meses y las que participaron de Atención y Educación de la Diabetes. El
forma continuada tuvieron reducciones DSMES también está cubierto por la
significativas de la mortalidad (24) y de mayoría de los planes de seguro médico.
la A1C (disminución del 0,57%) (20) en Se ha demostrado que el apoyo continuo
comparación con las que pasaron es decisivo para mejorar los resultados
menos tiempo con un especialista en cuando se aplica tras la finalización de los
care.diabetesjournals.org Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los S63
resultados de salud
servicios educativos. La DSMES se Los cambios en las políticas de Véase la tabla 5.1 para las
reembolsa con frecuencia cuando se reembolso que aumenten el acceso y recomendaciones nutricionales
realiza en persona. Sin embargo, aunque la utilización de los DSMES tendrán un específicas. Debido a la naturaleza
el DSMES también puede proporcionarse progresiva de la diabetes tipo 2, la
impacto positivo en los resultados
a través de llamadas telefónicas y modificación del comportamiento por sí
clínicos, la calidad de vida, la
telesalud, estas versiones remotas no sola puede no ser adecuada para
utilización de la atención sanitaria y
siempre se reembolsan. Algunos mantener la euglucemia a lo largo del
los costes de los benefi ciarios (68-
obstáculos al acceso a la DSMES pueden tiempo. Sin embargo, una vez iniciada la
70). Durante la pandemia de la
mitigarse mediante enfoques de medicación, la terapia nutricional sigue
enfermedad por coronavirus 2019
telemedicina. siendo un componente importante, y las
(COVID-19), las políticas de reembolso
han cambiado RD/RDN que proporcionan TNM en la
(professional.diabetes.org/content- atención a la diabetes deben evaluar y
page/ dsmes-and-mnt-during-covid-19- supervisar los cambios de medicación
national- pandemic), y estos cambios en relación con el plan de atención
pueden propiciar un nuevo paradigma nutricional (56,71).
de reembolso para la futura
prestación de DSMES a través de
canales de telesalud.

TERAPIA DE NUTRICIÓN MÉDICA

Consulte el informe de consenso de la
ADA "Nutrition Therapy for Adults
With Dia- betes or Prediabetes: A
Consensus Report" para obtener más
información sobre la terapia
nutricional (56). Para muchas
personas con diabetes, la parte más
difícil del plan de tratamiento es
determinar qué comer. No existe una
pauta alimentaria única para las
personas con diabetes, y la
planificación de las comidas debe ser
individualizada. La terapia nutricional
desempeña un papel integral en el
control general de la diabetes, y cada
persona con diabetes debe participar
activamente en la educación, el
autocontrol y la planificación del
tratamiento con su equipo de
atención sanitaria, incluido el
desarrollo en colaboración de un plan
de alimentación individualizado
(56,71). Todos los proveedores
deberían remitir a las personas con
diabetes para que reciban un TNM
individualizado
proporcionado por un dietista-
nutricionista registrado (RD/RDN) que
tenga conocimientos y habilidades
para proporcionar un TNM específico
para la diabetes (72) en el momento
del diagnóstico y según sea necesario
a lo largo de la vida, de forma similar
al DSMES. La TNM impartida por un
DR/ENF se asocia a descensos
absolutos de la A1C de entre el 1,0 y
el 1,9% en personas con diabetes de
tipo 1 (73) y de entre el 0,3 y el 2% en
personas con diabetes de tipo 2 (73).
S64 Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los Diabetes Care Volumen 45, Suplemento 1, Enero 2022
resultados de salud

Tabla 5.1-Recomendaciones de la terapia de nutrición médica

Tema Recomendación
Eficacia de la terapia nutricional 5.9 Un programa de terapia nutricional médica individualizada según sea necesario para lograr el
tratamiento
objetivos, proporcionados por un nutricionista dietista registrado (RD/RDN),
preferiblemente uno que haya
conocimientos y experiencia en el cuidado de la diabetes, se recomienda a todas las
personas con diabetes de tipo 1 o 2, prediabetes y diabetes mellitus gestacional. A
5.10 Dado que la terapia nutricional médica para la diabetes puede suponer un ahorro de costes
B y una mejora de los resultados (por ejemplo, reducción de la A1C, reducción del peso,
disminución del colesterol) A, la terapia nutricional médica debería ser reembolsada
adecuadamente por los seguros y otros
pagadores. E
De
Balance energético 5.11 Para todos los pacientes con sobrepeso u obesidad, se recomienda la modificación de sc
la conducta para lograr y mantener una pérdida de peso mínima del 5%. A ar
ga
Patrones de alimentación y distribución de 5.12 No existe un patrón de macronutrientes ideal para las personas con diabetes; los planes do
macronutrientes de comidas deben ser individualizados teniendo en cuenta los objetivos calóricos y de
htt
metabólicos totales. E p:/
5.13 Se puede considerar una variedad de patrones de alimentación para el manejo de la /di
ab
diabetes tipo 2 y para prevenir la diabetes en individuos con prediabetes. B et
5.14 La reducción de la ingesta total de hidratos de carbono en las personas con diabetes esj
ou
es la que más ha demostrado mejorar la glucemia y puede aplicarse en una variedad rn
de comidas als
.or
patrones que respondan a las necesidades y preferencias individuales. B g/c
Carbohidratos 5.15 La ingesta de hidratos de carbono debe hacer hincapié en las fuentes de hidratos de ar
e/
carbono ricos en nutrientes, con un alto contenido en fibra (al menos 14 g de fibra por art
1.000 kcal) y mínimamente procesados. Los planes de alimentación deben hacer icl
e-
hincapié en las verduras sin almidón, las frutas y los cereales integrales, así como en los pd
productos lácteos, con un mínimo de azúcares añadidos. B f/4
5/
5.16 Se aconseja a las personas con diabetes y a las que están en riesgo de padecerla que Su
sustituyan las bebidas azucaradas (incluidos los zumos de frutas) por agua en la medida ppl
e
de lo posible para controlar la glucemia y el peso y reducir el riesgo de padecer m
enfermedades cardiovasculares e hígado graso B, y que reduzcan al mínimo el en
consumo de alimentos con azúcares añadidos que tienen la capacidad de desplazar a t_
1/
las opciones alimentarias más sanas y densas en nutrientes. A S6
5.17 Cuando se utiliza un programa de terapia de insulina flexible, la educación sobre el 0/
63
impacto glucémico de los carbohidratos A, las grasas y las proteínas B debe 75
adaptarse a las necesidades y preferencias del individuo y utilizarse para optimizar la 36
/dc
dosificación de la insulina en las comidas. 22
5.18 Cuando se utilizan dosis de insulina fijas, se debe educar a las personas para que sigan s0
05
un patrón consistente de ingesta de carbohidratos con respecto al tiempo y la .p
cantidad, teniendo en cuenta el tiempo de acción de la insulina, ya que puede mejorar df
la glicemia y reducir po
r
el riesgo de hipoglucemia. B un
inv
Proteína 5.19 En los individuos con diabetes de tipo 2, las proteínas ingeridas parecen aumentar la ita
respuesta de la insulina sin incrementar las concentraciones de glucosa en plasma. Por lo do
tanto, deben evitarse las fuentes de carbohidratos con alto contenido en proteínas cuando el
28
se intente tratar o prevenir la hipoglucemia. B de
en
Grasa alimentaria 5.20 Se puede considerar un plan de alimentación que haga hincapié en elementos de un er
patrón alimentario de estilo mediterráneo rico en grasas monoinsaturadas y o
de
poliinsaturadas para mejorar el metabolismo de la glucosa y reducir el riesgo de 20
enfermedades cardiovasculares. B 22
5.21 El consumo de alimentos ricos en ácidos grasos n-3 de cadena larga, como los
pescados grasos (EPA y DHA) y los frutos secos (ALA), se recomienda para prevenir o
tratar las enfermedades cardiovasculares. B
Micronutrientes y suplementos de 5.22 No hay pruebas claras de que los suplementos dietéticos con vitaminas, minerales
hierbas (como el cromo y la vitamina D), hierbas o especias (como la canela o el aloe vera)
puedan mejorar los resultados en personas con diabetes que no tienen deficiencias
subyacentes, y en general no se recomiendan para el control glucémico. C
Alcohol 5.23 Los adultos con diabetes que beben alcohol deben hacerlo con moderación (no más de
una bebida al día para las mujeres adultas y no más de dos bebidas al día para los
hombres adultos). C
5.24 Se recomienda educar a las personas con diabetes sobre los signos, los síntomas y el
autocontrol de la hipoglucemia retardada tras el consumo de alcohol, especialmente
cuando se utiliza insulina o secretagogos de insulina. Se debe enfatizar la importancia
de la monitorización de la glucosa tras el consumo de bebidas alcohólicas para reducir
care.diabetesjournals.org Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los S65
resultados de
el riesgo de hipoglucemia. B salud

Sodio 5,25 El consumo de sodio debe limitarse a < 2.300 mg/día. B

Edulcorantes no nutritivos 5.26 El uso de edulcorantes no nutritivos en sustitución de los productos azucarados puede
reducir la ingesta total de calorías e hidratos de carbono, siempre que no se produzca
un aumento compensatorio de la ingesta energética procedente de otras fuentes. En
general, se anima a las personas a disminuir tanto las bebidas azucaradas como las no
azucaradas, haciendo hincapié en la ingesta de agua. B
S66 Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los Diabetes Care Volumen 45, Suplemento 1, Enero 2022
resultados de salud

Objetivos de la terapia nutricional modesta y sostenida puede retrasar la

En la prediabetes, el objetivo de
para adultos con diabetes progresión de la diabetes predia- da a
pérdida de peso es del 7-10% para
1. Promover y apoyar patrones de la diabetes de tipo 2 (73-75) (véase la
prevenir la progresión a la diabetes de tipo
alimentación saludables, haciendo sección 3, "Prevención o retraso de la
2 (76). Junto con el apoyo a
hincapié en una variedad de diabetes de tipo 2 y comorbilidades
comportamientos de estilo de vida
alimentos ricos en nutrientes en asociadas",
saludables, puede considerarse la pérdida
porciones de tamaño adecuado, https://doi.org/10.2337/dc22-S003) y es
de peso asistida por medicación para las
para mejorar la salud en general y: beneficiosa para el tratamiento de la
personas con riesgo de diabetes tipo 2
• alcanzar y mantener los objetivos diabetes de tipo 2 (véase la sección 8,
cuando sea necesario para lograr y
de peso corporal "Obesidad y control del peso para la
mantener una pérdida de peso del 7-10%
• obtener individualizado objetivos prevención y el tratamiento de la
(77,78) (véase la sección 8, "Obesidad y
glucémicos, de presión arterial y diabetes de tipo 2", https:
control del peso para la prevención y el
de lípidos. //doi.org/10.2337/dc22-S008). tratamiento de la diabetes tipo 2", De
• retrasar o prevenir las https://doi.org/ 10.2337/dc22-S008). Las sc
ar
complicaciones de la diabetes personas con predia- das a un peso ga
do
2. Abordar las necesidades saludable también deberían ser de
nutricionales individuales en función consideradas para intervenciones htt
p:/
de las preferencias personales y conductuales que ayuden a establecer una /di
ab
culturales, los conocimientos sobre rutina de ejercicios aeróbicos y de et
salud y los números, el acceso a resistencia (76,79,80), así como para esj
ou
alimentos saludables, la voluntad y la establecer patrones de alimentación rn
capacidad de realizar cambios de als
saludables. Los servicios prestados por .or
comportamiento y las barreras profesionales familiarizados con la g/c
ar
existentes para el cambio. diabetes y su tratamiento, como un e/
3. Mantener el placer de comer art
DR/ERD, han resultado eficaces (72). icl
proporcionando mensajes sin Para muchas personas con sobrepeso e-
pd
prejuicios sobre la elección de y obesidad con diabetes de tipo 2, se f/4
5/
alimentos y limitando la elección de necesita una pérdida de peso del 5% Su
alimentos sólo cuando esté indicado para lograr resultados beneficiosos en el ppl
e
por la evidencia científica control de la glucemia, los lípidos y la m
en
4. Proporcionar a una persona con presión arterial (81). Sin embargo, hay t_
diabetes las herramientas prácticas que tener en cuenta que los beneficios 1/
S6
para desarrollar patrones de clínicos de la pérdida de peso son 0/
63
alimentación saludables en lugar de progresivos, y que pueden ser 75
centrarse en macronutrientes apropiados objetivos de pérdida de peso 36
/dc
individuales, micronutrientes o más intensos (es decir, del 15%) para 22
s0
alimentos individuales maximizar los beneficios, dependiendo de 05
la necesidad, la viabilidad y la seguridad .p
df
Gestión del peso (82,83). En algunas personas con po
r
El control y la reducción de peso son diabetes de tipo 2, debe considerarse un un
importantes para las personas con plan de alimentación saludable general inv
ita
diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 o que dé lugar a una deficiencia do
el
prediabetes con sobrepeso u obesidad. energética, junto con medicamentos para 28
Para apoyar la pérdida de peso y la pérdida de peso y/o cirugía metabólica, de
en
mejorar la A1C, los factores de riesgo de para ayudar a alcanzar los objetivos de er
enfermedades cardiovasculares (ECV) y o
pérdida y mantenimiento de peso, de
el bienestar de los adultos con reducir la A1C y disminuir el riesgo de 20
22
sobrepeso/obesidad y prediabetes o ECV (77,84,85). El sobrepeso y la
diabetes, los servicios de MNT y DSMES obesidad también son cada vez más
deben incluir un plan de alimentación frecuentes en las personas con diabetes
individualizado en un formato que dé tipo 1 y plantean retos clínicos en relación
lugar a un deficiente energético en con el tratamiento de la diabetes y los
combinación con una mayor actividad factores de riesgo de ECV (86,87).
física (56). Los programas de Mantener la pérdida de peso puede ser
intervención en el estilo de vida deben un reto (81,88), pero tiene beneficios a
ser intencionales y tener un largo plazo; mantener la pérdida de peso
seguimiento frecuente para lograr durante 5 años se asocia con mejoras
reducciones significativas del exceso de sostenidas en los niveles de A1C y de
peso corporal y mejorar los indicadores lípidos (89). Se recomienda
clínicos. Hay pruebas sólidas y encarecidamente la orientación del TNM
constantes de que una pérdida de peso por parte de una RD/ RDN con
care.diabetesjournals.org
experiencia en el control de la diabetes y
del peso, a lo largo de un plan
estructurado de pérdida de peso.
Junto con las visitas rutinarias de
control médico, las personas con diabetes
y prediabetes deben ser examinadas
durante los encuentros de DSMES y MNT
para conocer su historial de dietas y
conductas alimentarias desordenadas
pasadas o actuales. La terapia nutricional
debe ser individualizada para ayudar a
tratar el comportamiento alimentario
desadaptativo
Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los S67
resultados de salud
el deficit energético deseado (98-101).
(p. ej., purgas) o cambios
Cualquier enfoque de la planificación
compensatorios en el régimen médico
de las comidas debe ser individualizado
(p. ej., tratamiento excesivo de los
teniendo en cuenta el estado de salud,
episodios de hipoglucemia, reducción
las preferencias personales y la
de la dosis de medicación para reducir
capacidad de la persona con diabetes
el hambre)
para mantener las recomendaciones
(56) (ver Comportamiento alimentario desordenado
del plan.
más abajo).
Los desórdenes alimenticios y/o los
Patrones de alimentación y planificación
trastornos de la alimentación pueden
de las comidas Las pruebas sugieren que
aumentar los desafíos para el control
del peso y la diabetes. Por ejemplo, la no existe un porcentaje ideal de calorías
procedentes de los carbohidratos, las
restricción calórica puede ser esencial
para el control glucémico y el proteínas y las grasas para las personas con
mantenimiento del peso, pero los diabetes. Por lo tanto, la distribución de
planes alimentarios rígidos pueden macronutrientes debe basarse en una
estar contraindicados para las evaluación individualizada de los patrones
personas que tienen un mayor riesgo alimentarios actuales, las preferencias y los
de comportamientos alimentarios objetivos metabólicos. Dieta
inadecuados clínicamente
significativos (90). Si se identifican
trastornos alimentarios clínicamente
significativos durante el cribado con
cuestionarios específicos para la
diabetes, las personas deben ser
remitidas a un profesional de la salud
mental según sea necesario (1).
Los estudios han demostrado que
una variedad de planes de
alimentación, que varían en la
composición de macronutrientes,
pueden utilizarse de forma eficaz y
segura a corto plazo (1-2 años) para
lograr la pérdida de peso en personas
con diabetes. Estos planes incluyen
planes alimentarios estructurados
bajos en calorías con sustituciones de
comidas (82,89,91), un patrón
alimentario de estilo mediterráneo
(92) y planes alimentarios bajos en
carbohidratos con apoyo adicional
(93,94). Sin embargo, no se ha
demostrado que ningún enfoque sea
sistemáticamente superior (56,95-97),
y se necesitan más datos para
identificar y validar los planes de
alimentación que son óptimos con
respecto a los resultados a largo plazo
y la aceptabilidad de los pacientes.
Nunca se insistirá lo suficiente en la
importancia de proporcionar
orientación sobre un plan de comidas
individualizado que contenga
alimentos ricos en nutrientes, como
verduras, frutas, legumbres, productos
lácteos, fuentes magras de proteínas
(incluidas las fuentes de origen
vegetal, así como las carnes magras,
el pescado y las aves de corral), frutos
secos, semillas y cereales integrales
(96), así como orientación para lograr
care.diabetesjournals.org
La orientación debe hacer hincapié en la
importancia de un patrón alimentario
saludable en su conjunto, en lugar de
centrarse en nutrientes, alimentos o
grupos de alimentos individuales, dado
que las personas rara vez comen
alimentos de forma aislada. Las
preferencias personales (por ejemplo,
la tradición, la cultura, la religión, las
creencias y los objetivos de salud, la
economía), así como los objetivos
metabólicos, deben tenerse en cuenta
a la hora de trabajar con las personas
para determinar el mejor patrón
alimentario para ellas (56, 73,102). Los
miembros del equipo de atención
sanitaria deben complementar el TNM
proporcionando orientación basada en
la evidencia que ayude a las personas
con diabetes a elegir alimentos
saludables que satisfagan sus
necesidades individuales y mejoren su
salud general. Una variedad de
patrones de alimentación son
aceptables para el manejo de la
diabetes (56,103-105). Hasta que se
fortalezcan las pruebas sobre los
beneficios comparativos de los distintos
patrones de alimentación en individuos
concretos, los profesionales sanitarios
deben centrarse en los factores clave
que son comunes entre los patrones: 1)
hacer hincapié en las verduras sin
almidón, 2) minimizar los azúcares
añadidos y los cereales refinados, y 3)
elegir alimentos integrales en lugar de
alimentos altamente procesados en la
medida de lo posible (56). Un patrón
alimentario individualizado también
tiene en cuenta el estado de salud de la
persona, sus habilidades alimentarias y
numéricas, sus recursos, sus
preferencias alimentarias y sus
objetivos de salud. La derivación a una
RD/RDN es esencial para evaluar el
estado nutricional general del paciente y
trabajar en colaboración con él para
crear un plan de alimentación
personalizado que se coordine y alinee
con el plan de tratamiento general,
incluyendo la actividad física y el uso de
la medicación. Los patrones de
alimentación de estilo mediterráneo
(102,106-108), bajos en carbohidratos
(109-111) y vegetarianos o basados en
plantas (107,108,112,113) son ejemplos
de patrones de alimentación saludables
que han mostrado resultados positivos
en la investigación para personas con
diabetes tipo 2, pero la planificación
individualizada de las comidas debe
Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los S65
resultados de salud
centrarse en las preferencias, (114), es importante reevaluar e
necesidades y objetivos personales. En individualizar la guía del plan de comidas
la actualidad, las investigaciones sobre regularmente para los interesados en este
la diabetes de tipo 1 son inadecuadas enfoque. La mayoría de las personas con
para respaldar un patrón de diabetes declaran una ingesta moderada de
alimentación en lugar de otro. Para las
hidratos de carbono (44-46% de las calorías
personas con diabetes tipo 2 que no
totales) (103). Los esfuerzos por modificar
alcanzan los objetivos glucémicos o
los patrones alimentarios habituales suelen
para las que es prioritario reducir los
ser infructuosos a largo plazo; las personas
fármacos reductores de la glucosa, la
suelen volver a su distribución habitual de
reducción de la ingesta total de
macronutrientes (103). Por lo tanto, el
carbohidratos con un patrón de
enfoque recomendado es individualizar los
alimentación bajo o muy bajo en
planes de comidas con una distribución de De
carbohidratos es una opción viable sc
macronutrientes que sea más coherente ar
(109-111). Como los estudios de ga
con las preferencias personales y la ingesta
investigación sobre los planes de do
habitual para aumentar la probabilidad de de
alimentación bajos en carbohidratos htt
mantenimiento a largo plazo. p:/
generalmente indican desafíos con /di
a largo plazo Un ECA descubrió que dos enfoques de ab
planificación de las comidas eran eficaces et
esj
para ayudar a conseguir una mejora de la ou
A1C, en particular para los individuos con rn
als
una A1C entre el 7% y el 10% (115). El .or
g/c
método del plato para la diabetes es un ar
enfoque visual comúnmente utilizado para e/
art
proporcionar una orientación básica sobre icl
e-
la planificación de las comidas. Este sencillo pd
gráfico (con un plato de 9 pulgadas) f/4
5/
Su
muestra cómo se deben racionar los ppl
alimentos (1/2 del plato para las verduras sin e
m
almidón, 1/4 del plato para las proteínas y en
t_
1/4 del plato para los hidratos de carbono). 1/
El recuento de hidratos de carbono es una S6
0/
habilidad más avanzada que ayuda a 63
75
planificar y controlar la cantidad de 36
hidratos de carbono que se consume en las /dc
22
comidas y los tentempiés. Los enfoques de la s0
05
planificación de las comidas deben adaptarse
.p
a cada persona, incluyendo su nivel de df
po
conocimientos numéricos (115) y r
un
alimentarios. La alfabetización alimentaria
inv
generalmente describe la proficiencia en el ita
do
conocimiento y las habilidades relacionadas el
28
con los alimentos que, en última instancia, de
repercuten en la salud, aunque las en
er
definiciones específicas varían según las o
de
iniciativas (116,117). 20
22
Carbohidratos
Los estudios que examinan la cantidad ideal
de ingesta de hidratos de carbono para las
personas con diabetes no son concluyentes,
aunque el control de la ingesta de hidratos
de carbono y la consideración de la
respuesta de la glucemia a los hidratos de
carbono de la dieta son fundamentales para
mejorar el control de la glucosa posprandial
(118, 119). La bibliografía sobre el índice
glucémico y la carga glucémica en las
personas con diabetes es compleja, y a
menudo hay distintas definiciones de
S66 Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los
resultados de salud
alimentos de bajo y alto índice
glucémico (120,121). El índice
glucémico clasifica los alimentos con
carbohidratos según su respuesta
glucémica posprandial, y la carga
glucémica tiene en cuenta tanto el
índice glucémico de los alimentos como
la cantidad de carbohidratos ingeridos.
Los estudios han encontrado resultados
contradictorios en cuanto al efecto
Diabetes Care Volumen 45, Suplemento 1, Enero 2022
de índice glucémico y carga supervisión médica constante y
glucémica sobre los niveles de reconocer que puede ser necesario
glucosa en ayunas y la A1C, con una ajustar la insulina y otros medicamentos
revisión sistemática que no para la diabetes a fin de evitar la
encontró ningún impacto hipoglucemia, y que será necesario
significativo sobre la A1C (122), controlar la presión arterial. Además,
mientras que otras dos los planes de alimentación muy bajos
demostraron reducciones de la A1C en carbohidratos no se recomiendan
del 0,15%. actualmente para las mujeres
(120) al 0,5% (123). embarazadas o en período de lactancia,
La reducción de la ingesta total los niños, las personas con
de carbohidratos en personas con enfermedades renales o las personas
diabetes ha demostrado mejorar la con riesgo de padecer trastornos
glucemia y puede aplicarse en una alimentarios, y estos planes deben
variedad de patrones de utilizarse con precaución en las
alimentación que satisfagan las personas que toman inhibidores del
necesidades y preferencias cotransportador de sodio-glucosa 2
individuales (56). En el caso de las debido al riesgo potencial de
personas con diabetes de tipo 2, se cetoacidosis (128,129).
ha comprobado que los patrones Independientemente de la cantidad
de alimentación bajos en de hidratos de carbono en el plan de
carbohidratos y muy bajos en comidas, hay que centrarse en fuentes
carbohidratos, en particular, de hidratos de carbono de alta calidad,
reducen la A1C y la necesidad de densos en nutrientes, con alto
medicamentos antihiperglucémicos contenido en fibra y mínimamente
(56,102,114,124-126). Las procesados. Se recomienda que tanto
revisiones sistemáticas y los meta- los niños como los adultos con diabetes
análisis de los ECAs han descubierto reduzcan al mínimo la ingesta de
que los patrones de alimentación hidratos de carbono refizados
con restricción de carbohidratos, en
particular los que se consideran bajos
en carbohidratos, se han convertido
en un factor de riesgo.
hidrato (< 26% de energía total),
fueron eficaces para reducir la A1C
a corto plazo (< 6 meses), con
menos diferencia en los patrones
de alimentación más allá de 1 año
(97,98,109,
110,125). Parte del reto de
intercalar la investigación sobre los
bajos carbohidratos se debe a la
amplia gama de definiciones de un
plan de alimentación bajo en
carbohidratos (111,123). La
reducción de peso también fue un
objetivo en muchos estudios sobre
el bajo contenido de carbohidratos,
lo que complica aún más la
evaluación de la contribución
distintiva del patrón de alimentación
(41,93,97,127). Dado que los
estudios de investigación sobre los
planes de alimentación bajos en
carbohidratos suelen indicar
problemas de sostenibilidad a largo
plazo (114), es importante
reevaluar e individualizar
regularmente la orientación del plan
de alimentación para los
interesados en este enfoque. Los
proveedores deben mantener una
care.diabetesjournals.org Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los S67
resultados de salud

con azúcares añadidos, grasas y sodio y, dosis (147- 149). Los resultados de los 3 horas o más después de comer (56). Si
en su lugar, centrarse en los hidratos de estudios sobre comidas ricas en se utiliza una bomba de insulina, una
carbono procedentes de las verduras, grasas y proteínas ponen de función de bolo dividido (parte del bolo
las legumbres, las frutas, los lácteos manifiesto la necesidad de añadir administrado inmediatamente y el resto a
(leche y yogur) y los cereales integrales. insulina para cubrir estas comidas; sin lo largo de un tiempo programado) puede
Según las Guías Alimentarias para los embargo, se necesitan más estudios
proporcionar una mejor cobertura de
Estadounidenses (130), se recomienda para determinar la dosis óptima de
insulina para las comidas mixtas ricas en
a las personas con diabetes y a las que insulina y la estrategia de
grasas y/o proteínas (144,150).
corren el riesgo de padecerla que administración. Los resultados de
La eficacia de las decisiones de
consuman un mínimo de 14 g de fibra estos estudios también apuntan a las
dosificación de la insulina debe
por cada 1.000 kcal, y que al menos la diferencias individuales en la respuesta
confirmarse con un enfoque
mitad del consumo de granos sea de glucémica posprandial; por lo tanto, se
estructurado de monitorización de la
granos enteros e intactos. La ingesta recomienda un enfoque prudente a la
glucosa en sangre o de monitorización De
regular de suficiente fiber en la dieta se hora de aumentar las dosis de insulina sc
continua de la glucosa para evaluar las ar
asocia con una menor mortalidad por para las comidas mixtas con alto ga
respuestas individuales y guiar los
todas las causas en las personas con contenido en grasas y/o proteínas, a fin do
ajustes de la dosis de insulina. La de
diabetes (131,132), y los estudios de abordar la hiperglucemia retardada htt
comprobación de la glucosa 3 h después p:/
prospectivos de cohortes han que puede /di
de comer puede ayudar a determinar si ab
descubierto que la ingesta de fiber en se requieren ajustes adicionales de la et
la dieta está inversamente asociada con esj
insulina (es decir, aumentar o suspender ou
el riesgo de diabetes tipo 2 (133-135). el bolo) (144,150,151). El ajuste de las rn
als
Se desaconseja encarecidamente el dosis de insulina para tener en cuenta las .or
consumo de bebidas azucaradas y de g/c
comidas ricas en grasas y/o proteínas ar
productos alimenticios procesados con requiere determinar la ingesta de e/
art
grandes cantidades de cereales nutrientes prevista para calcular la dosis icl
refinados y azúcares añadidos e-
a la hora de la comida. Deben evaluarse pd
(130,136-138), ya que pueden los conocimientos sobre la alimentación, f/4
5/
desplazar las opciones de alimentos los números, el interés y la capacidad Su
más saludables y con mayor densidad ppl
(56). En el caso de las personas con un e
de nutrientes. programa de insulina diario fijo, la m
en
A las personas con diabetes tipo 1 o planificación de las comidas debe hacer t_
2 que se inyectan insulina durante las 1/
hincapié en un patrón de consumo de S6
comidas se les debe ofrecer una 0/
hidratos de carbono relativamente fijo en 63
formación intensiva y continua sobre la 75
cuanto a tiempo y cantidad, teniendo en 36
necesidad de combinar la administración
cuenta la acción de la insulina. La /dc
de insulina con la ingesta de 22
atención a las señales de hambre y s0
carbohidratos. En el caso de las 05
saciedad resultantes también ayudará a
personas cuyo horario de comidas o .p
modificar los nutrientes a lo largo del día df
consumo de carbohidratos es variable, po
(56,152). r
es importante la educación regular para un
aumentar la comprensión de la relación inv
ita
entre la ingesta de carbohidratos y las Proteína do
necesidades de insulina. Además, la No hay pruebas de que ajustar el nivel el
28
educación sobre el uso de las diario de ingesta de proteínas de
en
relaciones entre insulina y (normalmente 1-1,5 g/kg de peso er
carbohidratos para la planificación de corporal/día o 15-20% de calorías totales) o
de
las comidas puede ayudar a las mejore la salud, y las investigaciones no son 20
22
personas a modificar eficazmente la concluyentes en cuanto a la cantidad ideal
dosificación de insulina de una comida de proteínas en la dieta para optimizar el
a otra para mejorar el control control de la glucemia o el riesgo de ECV
glucémico (103,118,139-142). Cuando (121,153). Por lo tanto, los objetivos de
se consume una comida mixta que ingesta de proteínas deben
contiene hidratos de carbono y es rica individualizarse en función de los
en grasas y/o proteínas, la dosificación patrones alimentarios actuales. Algunas
de insulina no debe basarse únicamente investigaciones han demostrado que el
en el recuento de hidratos de carbono control de la diabetes de tipo 2 es
(56). Los estudios han demostrado que exitoso con planes de alimentación que
la grasa y la proteína de la dieta pueden incluyen niveles ligeramente superiores
influir en la glucemia postprandial de proteínas (20-30%), lo que puede
temprana y tardía (143-146), y parece contribuir a aumentar la saciedad (154).
tener una respuesta dependiente de la Históricamente, los planes de
S68 Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los
resultados de salud
alimentación bajos en proteínas se
aconsejaban para las personas con
enfermedad renal diabética (con
albuminuria y/o tasa de filtración
glomerular estimada); sin embargo, las
nuevas evidencias no sugieren que las
personas con enfermedad renal diabética
necesiten restringir las proteínas a menos
de la ingesta proteica generalmente
recomendada
(56). No se recomienda reducir la cantidad
de pro- teína de la dieta por debajo de la
cantidad diaria recomendada de 0,8 g/kg
Diabetes Care Volumen 45, Suplemento 1, Enero 2022
porque no altera las medidas docosahexaenoico [DHA]) para todas
glucémicas, las medidas de riesgo las personas con diabetes para la
cardiovascular ni la velocidad de prevención o el tratamiento de eventos
descenso de la tasa de filtración cardiovasculares (56,167,168). En
glomerular y puede aumentar el riesgo personas con diabetes de tipo 2, dos
de malnutrición (155,156). revisiones sistémicas con ácidos grasos
En personas con diabetes de tipo 2, la n-3 y n-6 concluyeron que los
ingesta de pro- teínas puede mejorar suplementos dietéticos no mejoraron el
o aumentar la respuesta de la insulina a control glucémico (121,169). En el
los carbohidratos de la dieta ensayo ASCEND (A Study of
(157). Por lo tanto, debe evitarse el Cardiovascular Events iN Diabe- tes), en
uso de fuentes de carbohidratos con comparación con el placebo, la
alto contenido de proteínas (como la suplementación con ácidos grasos n-3
leche y los frutos secos) para tratar o en dosis de 1 g/día no produjo
prevenir la hipoglucemia, debido al beneficios cardiovasculares en
posible aumento simultáneo de la personas con diabetes.
insulina endógena. Los proveedores
deben aconsejar a los pacientes que
traten la hipoglucemia con glucosa pura
(es decir, comprimidos de glucosa) o
con alimentos que contengan
carbohidratos en el valor de alerta de
hipoglucemia de
< 70 mg/dL. Consulte la sección 6,
"Objetivos glucémicos"
(https://doi.org/10.2337/dc22- S006),
para obtener más información.
Grasas
La cantidad ideal de grasa en la dieta
de las personas con diabetes es
controvertida. Las nuevas pruebas
sugieren que no existe un porcentaje
ideal de calorías procedentes de la
grasa para las personas con diabetes o
con riesgo de padecerla, y que la
distribución de macronutrientes debe
individualizarse en función de los
patrones alimentarios, las
preferencias y los objetivos
metabólicos del paciente (56). El tipo
de grasas consumidas es más
importante que la cantidad total de
grasas cuando se examinan los
objetivos metabólicos y el riesgo de
ECV, y se recomienda limitar el
porcentaje de calorías totales
procedentes de las grasas saturadas
(92,130,158-160). Múltiples ECA que
incluyen a pacientes con diabetes de
tipo 2 han informado de que un
patrón de alimentación de estilo
mediterráneo (92,161-166), rico en
grasas poliinsaturadas y
monoinsaturadas, puede mejorar
tanto el control glucémico como los
lípidos sanguíneos.
Las pruebas no apoyan de forma
concluyente la recomendación de
suplementos de n-3 (ácido
eicosapentaenoico [EPA] y ácido
care.diabetesjournals.org Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los S69
resultados de salud

(DPPOS), lo que sugiere que debería

sin evidencia de ECV (170). Sin embargo, Hay pruebas suficientes que apoyan el uso
considerarse la realización de pruebas
los resultados del ensayo Reduction of rutinario de suplementos de hierbas y
periódicas de los niveles de vitamina
Cardiovas- cular Events With Icosapent micronutrientes, como la canela (177), el
B12 en los pacientes que toman
Ethyl-Inter- vention Trial (REDUCE-IT) sí comino, la vitamina D (178), el aloe vera o
metformina, especialmente en aquellos
encontraron que la administración de el cromo, para mejorar la glucemia en
con anemia o neuropatía periférica
suplementos con 4 g/día de EPA puro personas con diabetes (56,179).
(176). La suplementación rutinaria con
redujo significativamente el riesgo de Aunque el ECA prospectivo sobre la
antioxidantes, como
eventos cardiovasculares adversos. Este vitamina D y la diabetes de tipo 2 (D2d) no
ensayo con 8.179 participantes, en los las vitaminas E y C y el caroteno, no se
mostró ningún beneficio significativo de la
que más del 50% eran diabéticos, aconseja debido a la falta de pruebas
vitamina D frente al placebo en la
descubrió una reducción absoluta del 5% de eficacia y a la preocupación progresión hacia el tipo
en los eventos cardiovasculares de relacionada con la seguridad a largo
2 en individuos de alto riesgo (180), los
individuos con ECV aterosclerótica plazo. Además, no hay pruebas de
análisis post hoc y los meta-análisis De
sc
establecida que tomaban una estatina sugieren un beneficio potencial en ar
preexistente con hipertrigliceridemia ga
poblaciones especiales (180-183). Se do
residual (135-499 mg/dL) necesitan más investigaciones para definir de
htt
(171). Véase la sección 10, las características de los pacientes y los p:/
/di
"Enfermedades cardiovasculares y indicadores clínicos en los que la ab
gestión del riesgo" (https:// administración de suplementos de vitamina et
esj
doi.org/10.2337/dc22-S010), para más D puede ser beneficiosa. ou
rn
información. Se debe aconsejar a las Para poblaciones especiales, como las als
personas con diabetes que sigan las mujeres embarazadas o lactantes, los .or
g/c
directrices para la población general en adultos mayores, los vegetarianos y las ar
e/
cuanto a la ingesta recomendada de personas que siguen dietas muy bajas en art
grasas saturadas, colesterol alimentario calorías o en carbohidratos, puede ser icl
e-
y grasas trans (130). Las grasas trans necesario un multivitamínico. pd
f/4
deben evitarse. Además, a medida que 5/
las grasas saturadas se reducen Su
Alcohol ppl
progresivamente en la dieta, deben El consumo moderado de alcohol no tiene e
m
sustituirse por grasas insaturadas y no efectos perjudiciales importantes sobre el en
por hidratos de carbono refigurados t_
control de la glucemia a largo plazo en las 1/
(165). personas con diabetes. Entre los riesgos S6
0/
asociados al consumo de alcohol se 63
75
Sodio encuentran la hipoglucemia y/o la 36
Al igual que para la población general, hipoglucemia retardada (sobre todo en el /dc
22
se aconseja a las personas con diabetes caso de las personas que utilizan s0
que limiten su consumo de sodio a < tratamientos con insulina o secretagogos 05
.p
2.300 mg/día de insulina), el aumento de peso y la df
po
(56). La restricción a < 1.500 mg, incluso hiperglucemia (en el caso de quienes r
un
para consumen cantidades excesivas) (56,179). inv
los hipertensos, generalmente no es Las personas con diabetes deben ser ita
do
recomendados (172-174). Las educadas sobre estos riesgos y se les debe el
28
recomendaciones de sodio deben tener animar a controlar la glucosa en sangre con de
en cuenta la palatabilidad, la frecuencia después de beber alcohol para en
er
disponibilidad, la asequibilidad y la minimizar dichos riesgos. Las personas con o
de
dificultad de lograr las diabetes pueden seguir las mismas pautas 20
recomendaciones de bajo sodio en una que las que no tienen diabetes si deciden 22

dieta nutricionalmente adecuada (175). beber. En el caso de las mujeres, no se

recomienda más de una bebida al día, y en
Micronutrientes y suplementos Sigue sin el de los hombres, no más de dos (una
haber pruebas claras de los beneficios bebida equivale a una cerveza de 12 onzas,
de los suplementos a base de hierbas o una copa de vino de 5 onzas o 1,5 onzas de
no (es decir, vitaminas o minerales) licor).
para las personas con diabetes sin
deficiencias subyacentes (56). La Edulcorantes no nutritivos
metformina está asociada a la La Administración de Alimentos y
deficiencia de vitamina B12 según un Medicamentos de EE.UU. ha aprobado
informe del Estudio de Resultados del muchos edulcorantes no nutritivos para su
Programa de Prevención de la Diabetes consumo por el público en general,
incluidas las personas con diabetes
S70 Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los
resultados de salud
(56,184). Para algunas personas con
diabetes que están acostumbradas a
consumir regularmente productos
endulzados con azúcar, los edulcorantes
no nutritivos (que contienen pocas o
ninguna caloría) pueden ser un sustituto
aceptable de los edulcorantes nutritivos
(los que
Diabetes Care Volumen 45, Suplemento 1, Enero 2022
calorías, como el azúcar, la miel y el
jarabe de agave) cuando se
consumen con moderación
(185,186). Los edulcorantes no
nutritivos no parecen tener un
efecto significativo en el control de
la glucemia (103,187,188), pero
pueden reducir la ingesta total de
calorías y carbohidratos (103,185),
siempre que no se compense con
calorías adicionales procedentes de
otras fuentes alimentarias (56,189).
Las revisiones sistemáticas y los
meta-análisis sobre el uso de
edulcorantes no nutritivos en
relación con el control de peso
arrojan datos contradictorios, ya
que algunos encuentran beneficios
en la pérdida de peso (190-192),
mientras que otras investigaciones
sugieren una asociación con el
aumento de peso (193). La adición de
edulcorantes no nutritivos a las
dietas no supone ningún beneficio
para la pérdida de peso o la
reducción del aumento de peso sin
restricción energética (194). Las
bebidas bajas en calorías o con
edulcorantes no nutritivos pueden
servir como estrategia de
sustitución a corto plazo; sin
embargo, se debe animar a las
personas con diabetes a que
disminuyan tanto las bebidas
edulcoradas como las no nutritivas,
haciendo hincapié en el consumo
de agua (186). Además, algunas
investigaciones han descubierto
que un mayor consumo de bebidas
endulzadas no nutritivas y de
bebidas endulzadas con azúcar
puede estar asociado con el
desarrollo de la diabetes de tipo 2,
aunque la considerable
heterogeneidad hace que la
interpretación de los resultados sea
difícil (195-198).
ACTIVIDAD FÍSICA
Recomendaciones
5.27 Los niños y adolescentes con
diabetes de tipo 1 o 2 o
prediabetes deberían realizar 60
minutos al día o más de
actividad aeróbica de
intensidad moderada o
vigorosa, con actividades
vigorosas de fortalecimiento
muscular y óseo al menos 3
días a la semana. C
5.28 La mayoría de los adultos con
diabetes de tipo 1 C y 2 B
care.diabetesjournals.org Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los S71
resultados de salud

población general, pero su papel (200). Es importante que los equipos de

suficiente para los individuos específico en la prevención de las
más jóvenes y físicamente más control de la diabetes comprendan la
complicaciones de la diabetes y el dificultad que tienen muchos pacientes
fit. control de la glucemia no está tan
5.29 Los adultos con diabetes de para alcanzar los objetivos de tratamiento
claro como en el caso de los recomendados y que identifiquen
tipo 1 C y 2 B deben realizar diabéticos de tipo 2. Un estudio
2-3 sesiones semanales de enfoques individualizados para mejorar
reciente sugirió que el porcentaje de la consecución de los objetivos.
ejercicio de resistencia en días personas con diabetes que Los volúmenes de actividad aeróbica
no consecutivos. alcanzaban el nivel de ejercicio de moderados a elevados se asocian a
5.30 Todos los adultos, y en recomendado por semana (150 riesgos de mortalidad cardiovascular y
particular los que padecen minutos) variaba según la raza. Las general sustancialmente menores tanto
diabetes de tipo 2, deberían mediciones objetivas mediante en la diabetes de tipo 1 como en la de
reducir la cantidad de tiempo acelerómetro mostraron que el tipo 2 (201). Un reciente estudio De
que dedican al 44,2%, el 42,6% y el 65,1% de los sc
observacional prospectivo de adultos con ar
comportamiento sedentario blancos, afroamericanos e hispanos, diabetes de tipo 1 sugirió que una mayor ga
diario. B La sedestación respectivamente, alcanzaron el umbral cantidad de actividad física conducía a
do
de
prolongada debe interrumpirse una reducción de la mortalidad htt
cada 30 minutos para obtener p:/
cardiovascular tras un tiempo medio de /di
beneficios sobre la glucemia. seguimiento de 11,4 años para pacientes
ab
et
C con y sin enfermedad renal crónica esj
5.31 Se recomienda entrenar la (202). Además, se ha demostrado que las
ou
rn
flexibilidad y el equilibrio 2-3 intervenciones de ejercicio estructurado als
.or
veces por semana para los de al menos 8 semanas de duración g/c
ar
adultos mayores con diabetes. reducen la A1C en una media del 0,66% e/
El yoga y el tai chi pueden en las personas con diabetes tipo 2. art
icl
incluirse según las 2, incluso sin un cambio significativo en e-
pd
preferencias individuales para el IMC (203). También hay datos f/4
aumentar la flexibilidad, la 5/
considerables sobre los beneficios para la Su
fuerza muscular y el equilibrio. salud (p. ej., aumento de la capacidad ppl
e
C cardiovascular, mayor fuerza muscular, m
5.32 Evaluar la actividad física y el mejora de la sensibilidad a la en
t_
tiempo de sedentarismo de insuficiencia, etc.) del ejercicio regular 1/
S6
referencia. Producir un para las personas con diabetes de tipo 1 0/
aumento de las actividades no 63
(204). Un estudio reciente sugiere que el 75
sedentarias por encima de la entrenamiento con ejercicios en la 36
/dc
línea de base para las personas diabetes tipo 1 también puede mejorar 22
s0
sedentarias con tipo varios marcadores importantes, como el 05
1 E y la diabetes de tipo 2 B. nivel de triglicéridos, las LDL, la .p
df
Por ejemplo, caminar, hacer circunferencia de la cintura y la masa po
r
yoga, realizar tareas corporal (205). En los adultos con un
domésticas, trabajar en el diabetes de tipo 2, los niveles más altos inv
ita
jardín, nadar y bailar. de intensidad del ejercicio se asocian con do
el
mayores mejoras en la A1C y en la 28

La actividad física es un término capacidad cardiorrespiratoria (206); las de

en
general que incluye todos los mejoras sostenidas en la capacidad er
o
movimientos que aumentan el uso de cardiorrespiratoria y la pérdida de peso de

energía y es una parte importante del también se han asociado con un menor 20
22
plan de control de la diabetes. El riesgo de insuficiencia cardíaca (207).
ejercicio es una forma más específica Otros beneficios incluyen la ralentización
del deterioro de la movilidad entre los
de actividad física estructurada y
pacientes diabéticos con sobrepeso
diseñada para mejorar la condición
(208). La declaración de posición de la
física. Tanto la actividad física como el
ADA "Physical Activ- ity/Exercise and
ejercicio son importantes. Se ha
Diabetes" (Actividad física/ejercicio y
demostrado que el ejercicio mejora el
diabetes) revisa las pruebas de los
control de la glucemia, reduce los
beneficios del ejercicio en personas con
factores de riesgo cardiovascular,
diabetes de tipo 1 y 2 y ofrece
contribuye a la pérdida de peso y
recomendaciones específicas
mejora el bienestar (199). La actividad
(209). El aumento de la actividad física
física es tan importante para los
(entrenamiento de fútbol) también ha
diabéticos de tipo 1 como para la
demostrado ser benéfico para mejorar la
S72 Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los
resultados de salud
condición física general de los hombres
latinos con obesidad, lo que demuestra
que existen métodos factibles para
aumentar la actividad física en una
población a menudo difícil de involucrar
(210). La actividad física y el ejercicio
deberían recomendarse y prescribirse a
todas las personas que corren riesgo de
padecer diabetes o que la padecen, como
parte del control de la glucemia y de la
salud en general. Las recomendaciones y
precauciones específicas variarán.
Diabetes Care Volumen 45, Suplemento 1, Enero 2022
por el tipo de diabetes, la edad, la minutos/semana) (209). Muchos
actividad realizada y la presencia de adultos, incluidos la mayoría de los que
complicaciones de salud relacionadas padecen diabetes de tipo 2, no pueden
con la diabetes. Las recomendaciones o no quieren realizar un ejercicio tan
deben adaptarse a las necesidades intenso, por lo que deben realizar un
específicas de cada persona (209). ejercicio moderado durante la duración
recomendada. Los adultos con diabetes
deben realizar 2-3 sesiones semanales
El ejercicio y los niños
de ejercicio de resistencia en días no
Todos los niños, incluidos los que
consecutivos
padecen diabetes o prediabetes,
(218). Aunque el entrenamiento de
deben ser animados a realizar una
resistencia más pesado con pesos libres
actividad física regular. Los niños
y pesas
deben realizar al menos 60 minutos
de actividad aeróbica de moderada a
vigorosa cada día, con actividades de
fortalecimiento muscular y óseo al
menos 3 días por semana (211). En
general, los jóvenes con diabetes tipo
1 se benefician de la actividad física, y
debe recomendarse a todos un estilo
de vida activo.
(212). Los jóvenes con diabetes tipo 1
que realizan más actividad física
pueden tener mejores resultados de
salud y calidad de vida relacionada
con la salud (213,214).
Frecuencia y tipo de actividad física
Las personas con diabetes deben
realizar regularmente ejercicios
aeróbicos y de resistencia
(209). Las sesiones de actividad
aeróbica deberían durar al menos 10
minutos, con el objetivo de
~30 min/día o más la mayoría de los
días del
semana para los adultos con diabetes
de tipo 2. El ejercicio diario, o al
menos no dejar pasar más de 2 días
entre sesiones de ejercicio, se
recomienda para disminuir la
resistencia a la insulina,
independientemente del tipo de
diabetes (215,216). Un estudio en
adultos con diabetes tipo 1 encontró
una relación inversa dosis-respuesta
entre las sesiones de actividad física
por semana autodeclaradas y la A1C,
el IMC, la hipertensión, la dislipidemia
y las complicaciones relacionadas con
la diabetes, como la hipoglucemia, la
cetoacidosis diabética, la retinopatía y
la microalbuminuria (217). Con el
tiempo, las actividades deben progresar
en intensidad, frecuencia y/o duración
hasta alcanzar al menos 150 minutos
semanales de ejercicio de intensidad
moderada. Los adultos capaces de
correr a 6 millas/h (9,7 km/ h) durante
al menos 25 minutos pueden
beneficiarse de forma sufi- ciente de
una actividad de menor intensidad (75
care.diabetesjournals.org Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los S73
resultados de salud

diabetes de tipo 2 (229). Si no está

máquinas puede mejorar el control ejercicios con los grandes grupos
contraindicado, se debe animar a los
glucémico y la fuerza (219), se musculares (228).
pacientes con diabetes de tipo 2 a que
recomienda el entrenamiento de En el caso de la diabetes de tipo 1,
realicen al menos dos sesiones
resistencia de cualquier intensidad para aunque el ejercicio en general se asocia a
semanales de ejercicios de resistencia
mejorar la fuerza, el equilibrio y la una mejora del estado de la enfermedad,
(con pesas o máquinas de pesas), y que
capacidad de realizar actividades de la hay que tener cuidado a la hora de valorar el
cada sesión consista en al menos una
vida diaria durante toda la vida. Los ejercicio con respecto al control de la
serie (grupo de movimientos
proveedores y el personal deben glucemia. Cada individuo con diabetes tipo
repetitivos y concisos) de c i n c o o
ayudar a los pacientes a establecer 1 tiene una respuesta glucémica variable al
más ejercicios de resistencia diferentes.
objetivos graduales para alcanzar las ejercicio. Esta variabilidad debe tenerse en
metas de ejercicio recomendadas. A cuenta a la hora de recomendar el tipo y la
medida que las personas intensifican su
duración del ejercicio para un individuo
programa de ejercicio, puede estar De
determinado (204). sc
indicado el control médico para
Mujeres con diabetes preexistente, ar
garantizar la seguridad y evaluar los ga
En particular, a las personas con riesgo de do
efectos en la gestión de la glucosa. de
padecer diabetes mellitus gestacional, o htt
(Véase la sección ACTIVIDAD FÍSICA Y CONTROL p:/
que la padecen, se les debe aconsejar que
GLUCÉMICO más adelante). /di
La evidencia reciente apoya que realicen una actividad física moderada y ab
et
todas las personas, incluidas las que regular antes y durante el embarazo, según esj
ou
padecen diabetes, deben ser alentadas lo toleren (209). rn
als
a reducir la cantidad de tiempo que .or
pasan en el sedentarismo -conductas Evaluación previa al ejercicio g/c
ar
con bajo gasto de energía (por ejemplo, Como se explica con más detalle en la e/
trabajar con el ordenador, ver la sección 10, "Enfermedades art
icl
televisión)- rompiendo cardiovasculares y gestión del riesgo" e-
pd
de actividad sedentaria (> 30 (https://doi.org/10.2337/ dc22-S010), no f/4
5/
minutos), poniéndose brevemente de está claro cuál es el mejor protocolo para Su
pie, caminando o evaluar la enfermedad arterial coronaria en ppl
e
realizar otras actividades físicas ligeras pacientes asintomáticos con diabetes. El m
(220,221). Participar en actividades de en
informe de consenso de la ADA titulado t_
ocio y evitar periodos prolongados de "Screening for Coronary Artery Disease in 1/
S6
sedentarismo puede ayudar a prevenir Patients With Diabetes" (230) señala que 0/
la diabetes de tipo 2 en las personas de 63
no se recomiendan pruebas rutinarias. Sin 75
riesgo (222,223) y también puede embargo, los profesionales deben realizar 36
/dc
ayudar a controlar la glucemia en las una anamnesis cuidadosa, evaluar los 22
personas con diabetes. s0
factores de riesgo cardiovascular y ser 05
Una revisión sistemática y un meta- .p
conscientes de la presentación atípica de la df
análisis descubrieron que una mayor po
enfermedad arterial coronaria, como la r
frecuencia de actividad física regular en
disminución reciente de la tolerancia al un
el tiempo libre era más eficaz para inv
reducir los niveles de A1C (224). Una ejercicio declarada por el paciente o ita
do
amplia gama de actividades, como el comprobada, en pacientes con diabetes. el
Ciertamente, se debe animar a los 28
yoga, el tai chi y otros tipos, pueden de
tener efectos significativos en la A1C, la pacientes de alto riesgo a que comiencen en
er
flexibilidad, la fuerza muscular y el con períodos cortos de ejercicio de baja o
de
equilibrio (199,225-227). Los ejercicios intensidad y a que aumenten lentamente la 20
intensidad y la duración según lo toleren. 22
de flexibilidad y equilibrio pueden ser
especialmente importantes en los Los proveedores deben evaluar a los
adultos mayores con diabetes para pacientes para ver si hay condiciones que
mantener la amplitud de movimiento, puedan contraindicar ciertos tipos de
la fuerza y el equilibrio (209). ejercicio o predisponer a lesiones, como la
hipertensión no controlada, la retinopatía
Actividad física y control glucémico proliferativa no tratada, la neuropatía
Los ensayos clínicos han aportado autonómica, la neuropatía periférica y los
pruebas sólidas del valor de reducción antecedentes de úlceras en los pies o el pie
de la A1C del entrenamiento de de Charcot. La edad del paciente y su nivel
resistencia en adultos mayores con de actividad física anterior deben tenerse
diabetes de tipo 2 (228) y del beneficio en cuenta a la hora de adaptar el régimen
adicional del ejercicio aeróbico y de de ejercicio a las necesidades del individuo.
resistencia combinado en adultos con
S74 Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los Diabetes Care Volumen 45, Suplemento 1, Enero 2022
resultados de salud
Las personas con complicaciones Hipoglucemia de los pies"
pueden necesitar una evaluación más En los individuos que toman insulina (https://doi.org/10.2337/dc22-S012),
exhaustiva antes de iniciar un programa y/o secretagogos de insulina, la para obtener más información sobre
de ejercicios (204,231). actividad física puede causar estas complicaciones a largo plazo.
hipoglucemia si la dosis de
medicación o el consumo de Retinopatía

carbohidratos no se ajustan a la Si la retinopatía diabética proliferativa

sesión de ejercicio y al impacto o la retinopatía diabética no proliferativa
posterior a la sesión sobre la grave están presentes, el ejercicio
glucosa. Los individuos que reciben aeróbico o de resistencia de gran
estas terapias pueden necesitar intensidad puede estar contraindicado
ingerir algún carbohidrato adicional debido al riesgo de provocar una
si la glucosa previa al ejercicio. hemorragia vítrea o un
cosa son < 90 mg/dL (5,0 mmol/L), desprendimiento de retina (232). Puede
dependiendo de si son capaces de ser conveniente consultar a un
dosis más bajas de insulina durante oftalmólogo antes de iniciar un régimen
el ejercicio (como con una bomba de ejercicio intenso.
de insulina o una dosis reducida de
insulina antes del ejercicio), la hora
del día en que se realiza el ejercicio
y la intensidad y duración de la
actividad (204,231). En algunos
pacientes, puede producirse una
hipoglucemia después del ejercicio,
que puede durar varias horas,
debido al aumento de la sensibilidad
a la insulina. La hipoglucemia es
menos frecuente en pacientes con
diabetes que no reciben tratamiento
con insulina o secretagogos de
insulina, y en estos casos no se
suelen aconsejar medidas
preventivas rutinarias para la
hipoglucemia. Las actividades
intensas pueden aumentar los
niveles de glucosa en sangre en
lugar de reducirlos, especialmente
si los niveles de glucosa previos al
ejercicio son elevados (204).
Debido a la variación de la
respuesta glucémica a las sesiones
de ejercicio, es necesario educar a
los pacientes para que comprueben
los niveles de glucosa en sangre
antes y después de los periodos de
ejercicio y para que conozcan los
posibles efectos prolongados
(dependiendo de la intensidad y la
duración) (véase la sección EDUCACIÓN
Y AUTOGESTIÓN DE LA DIABETES).
APOYO arriba).

Ejercicio en presencia
de complicaciones
microvasculares
Véase la sección 11, "Enfermedad renal
crónica
y gestión de riesgos" (https://doi
.org/10.2337/dc22-S011), y la sección
12, "Retinopatía, neuropatía y cuidado
care.diabetesjournals.org Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los S75
resultados de salud

Neuropatía periférica acelere la tasa de progresión de la

enfermedad de Parkinson, y no parece 5.34 Una vez identificado el
La disminución de la sensación de dolor
que sea necesario restringir el ejercicio consumo de tabaco o cigarrillos
y el aumento del umbral del dolor en
de forma específica para las personas electrónicos, incluya el
las extremidades pueden dar lugar a un
con enfermedad de Parkinson en asesoramiento para dejar de
mayor riesgo de rotura de la piel,
general (232). fumar y otras formas de
infección y destrucción de la
tratamiento como un
articulación de Charcot con algunas
componente rutinario de la
formas de ejercicio. Por lo tanto, debe DEJAR DE FUMAR: TABACO Y atención a la diabetes. A
realizarse una evaluación exhaustiva CIGARRILLOS ELECTRÓNICOS 5.35 Abordar el tema de dejar de
para garantizar que la neuropatía no
fumar como parte de los
altere la sensación cinestésica o
Recomendaciones programas de educación sobre
propioceptiva
5.33 Aconsejar durante ala actividad
todos física,
los la diabetes para quienes lo
especialmente en las personas con una
pacientes que no consuman necesitan. B De
neuropatía más grave.
cigarrillos Los estudios
y otros han
productos sc
ar
demostrado que caminar
del tabaco o cigarrillos a una ga
intensidad moderada puede no Los resultados de los estudios do
electrónicos. A epidemiológicos, de control de casos y de
suponer un mayor riesgo de úlceras o htt
de cohortes proporcionan pruebas p:/
reulceraciones en los pies de las /di
personas con neuropatía periférica que convincentes que apoyan la relación ab
et
utilizan un calzado adecuado (233). causal entre el consumo de cigarrillos y esj
los riesgos para la salud (237). Datos ou
Además, se ha observado que 150 rn
minutos semanales de ejercicio recientes muestran que el consumo de als
.or
moderado mejoran los resultados en tabaco es mayor entre los adultos con g/c
ar
pacientes con neuropatía prediabética. enfermedades crónicas (238), así como en e/
(234). Todos los individuos con neu- los adolescentes y adultos jóvenes con art
icl
periféricos diabetes (239). Las personas con diabetes e-
pd
ropathy debe llevar un calzado que fuman (y las personas con diabetes f/4
adecuado y examinarse los pies a diario expuestas al humo ajeno) tienen un 5/
Su
para detectar lesiones de forma precoz. mayor riesgo de ECV, muerte prematura, ppl
e
Toda persona con una lesión en el pie o complicaciones microvasculares y peor m
una llaga abierta debe limitarse a control glucémico en comparación con en
t_
realizar actividades que no impliquen las que no fuman (240-242). El 1/
peso. tabaquismo puede desempeñar un papel S6
0/
en el desarrollo de la diabetes de tipo 2 63
75
Neuropatía autonómica (243-245). 36
/dc
La neuropatía autonómica puede La evaluación rutinaria y exhaustiva del 22
aumentar el riesgo de lesiones o consumo de tabaco es esencial para s0
05
acontecimientos adversos inducidos por prevenir el tabaquismo o fomentar el .p
df
el ejercicio a través de la disminución de la abandono. Numerosos ensayos clínicos po
respuesta cardíaca al ejercicio, la aleatorios de gran tamaño han r
un
hipotensión postural, el deterioro de la demostrado la eficacia y la rentabilidad inv
termorregulación, el deterioro de la visión ita
del asesoramiento breve para dejar de do
nocturna debido al deterioro de la fumar, incluido el uso de líneas el
28
reacción papilar y la mayor telefónicas para dejar de fumar, en la de
susceptibilidad a la hipoglucemia. en
reducción del consumo de tabaco. El er
(235). La neuropatía autonómica tratamiento farmacológico para ayudar a o
de
cardiovascular es también un factor de dejar de fumar a las personas con 20
riesgo independiente de muerte 22
diabetes ha demostrado ser eficaz (246),
cardiovascular e isquemia miocárdica y para el paciente motivado a dejar de
silenciosa (236). Por lo tanto, los individuos fumar, la adición del tratamiento
con neuropatía autonómica diabética farmacológico al asesoramiento es más
deben someterse a una investigación eficaz que cualquiera de los dos
cardíaca antes de comenzar una tratamientos por separado (247). Se
actividad física más intensa que aquella debe tener en cuenta especialmente la
a la que están acostumbrados. evaluación del nivel de dependencia de
la nicotina, que se asocia a la dificultad
Enfermedad renal diabética
para dejar de fumar y a la recaída (248).
La actividad física puede aumentar de
Aunque algunas personas pueden
forma aguda la excreción de albúmina
aumentar de peso en el periodo
urinaria. Sin embargo, no hay pruebas de
inmediatamente posterior a la
que el ejercicio de intensidad vigorosa
S76 Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los Diabetes Care Volumen 45, Suplemento 1, Enero 2022
resultados de salud
deshabituación tabáquica (249), En los últimos años, los cigarrillos
investigaciones recientes han electrónicos han ganado en
demostrado que este aumento de peso popularidad y conciencia pública
no disminuye el importante beneficio de debido a la percepción de que su uso
las enfermedades cardiovasculares es menos perjudicial que el de los
obtenido con la deshabituación tabáquica cigarrillos normales (252,253). Sin
(250). Un estudio realizado en personas embargo, a la luz de las pruebas
fumadoras a las que se les había recientes de los Centros para el
diagnosticado recientemente diabetes de Control y la Prevención de
tipo 2 descubrió que dejar de fumar se Enfermedades (254) sobre las
asociaba a una mejora de los parámetros muertes relacionadas con el uso de
metabólicos y a una reducción de la los cigarrillos electrónicos, no se debe
presión arterial y la albu- minuria al cabo aconsejar a ninguna persona que
de un año (251). utilice los cigarrillos electrónicos, ya
sea como forma de dejar de fumar
tabaco o como droga recreativa.
Los programas de educación sobre
la diabetes ofrecen la posibilidad de
llegar sistemáticamente a las personas
con diabetes y hacerlas participar en los
esfuerzos para dejar de fumar. Un
ensayo aleatorio por grupos descubrió
aumentos estadísticamente significativos
en las tasas de abandono y en las
tasas de abstinencia a largo plazo (>
6 meses) cuando las intervenciones
para dejar de fumar se ofrecían a través
de
clínicas de educación diabética,
independientemente de la motivación
para dejar de fumar al inicio (255).

CUESTIONES PSICOSOCIALES

Recomendaciones
5.36 La atención psicosocial debe
integrarse con un enfoque
colaborativo, centrado en el
paciente, y proporcionarse a
todas las personas con
diabetes, con el objetivo de
optimizar los resultados de
salud y la calidad de vida
relacionada con la salud. A
5.37 El cribado psicosocial y el
seguimiento pueden incluir,
entre otras cosas, las actitudes
hacia la diabetes, las
expectativas sobre el
tratamiento médico y los
resultados, el afecto o el
estado de ánimo, la calidad de
vida general y la relacionada
con la diabetes, los recursos
disponibles (financieros,
sociales y emocionales) y los
antecedentes psiquiátricos. E
5.38 Los proveedores deben
considerar la evaluación de los
síntomas de angustia diabética,
depresión, ansiedad, trastornos
alimentarios y capacidades
cognitivas utilizando
care.diabetesjournals.org Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los S77
resultados de salud

hospitalizaciones, con la aparición de el periodo de luna de miel), cuando la

depresión. B Se aconseja la nuevas complicaciones, durante
supervisión de la capacidad necesidad de un tratamiento intensificado
transiciones significativas en la atención, es evidente y cuando se descubren
cognitiva, es decir, la capacidad como el paso de equipos de atención
de participar activamente en complicaciones. Se sabe que los cambios
pediátrica a adultos (265), o cuando se significativos en las circunstancias de la
la toma de decisiones sobre las
identifican problemas para alcanzar los vida, a menudo denominados
conductas del régimen. B
objetivos de A1C, la calidad de vida o el determinantes sociales de la salud, afectan
autocontrol. considerablemente a la capacidad de una
Consulte el documento de posición de (2). Es probable que los pacientes persona para autogestionar su enfermedad.
la ADA "Psychosocial Care for People muestren una vulnerabilidad Por lo tanto, el cribado de los determinantes
With Diabetes" para obtener una lista psicológica en el momento del sociales de la salud (por ejemplo, la pérdida
de herramientas de evaluación y diagnóstico, cuando su estado médico de empleo, el nacimiento de un hijo u otras
detalles adicionales (1). cambia (por ejemplo, al final de tensiones familiares) también debería De
Los complejos factores ambientales, sc
incorporarse a la atención rutinaria (266). ar
sociales, conductuales y emocionales, ga
Los proveedores pueden empezar con ver-
conocidos como factores psicosociales, do
Los proveedores de atención sanitaria de
influyen en la vida con diabetes, tanto htt
deben preguntar, por ejemplo, si ha habido p:/
de tipo 1 como de tipo 2, y en el logro /di
cambios persistentes en el estado de ánimo
de resultados médicos satisfactorios y ab
durante las últimas dos semanas o desde la et
de bienestar psicológico. Así pues, las esj
última visita del paciente, y si la persona ou
personas con diabetes y sus familias se rn
puede identificar un acontecimiento
enfrentan a cuestiones complejas y als
desencadenante o un cambio de .or
multifacéticas a la hora de integrar la g/c
circunstancias. Los proveedores también ar
atención diabética en la vida diaria e/
deben preguntar si existen barreras nuevas art
(142).
o diferentes para el tratamiento y el icl
El bienestar emocional es una parte e-
autocontrol, como sentirse abrumado o pd
importante del cuidado y la autogestión f/4
estresado por tener diabetes (véase la 5/
de la diabetes. Los problemas
sección DISTRÉS POR LA DIABETES, más adelante), Su
psicológicos y sociales pueden mermar ppl
cambios en las finanzas o demandas e
la capacidad del individuo (13,256-260) m
médicas que compiten entre sí (por en
o de la familia (259) para llevar a cabo
ejemplo, el diagnóstico de una enfermedad t_
las tareas de cuidado de la diabetes y, 1/
comórbida). En los casos en los que otras S6
por tanto, comprometer 0/
personas, además del paciente, estén 63
potencialmente el estado de salud. El
implicadas de forma significativa en el 75
clínico tiene la oportunidad de evaluar 36
tratamiento de la diabetes, estas cuestiones /dc
rápidamente el estado psicosocial de 22
deben explorarse con los proveedores de s0
forma oportuna y eficaz para derivar a
atención no médica. 05
los servicios adecuados (261,262). Una (265). Herramientas estandarizadas y
.p
df
revisión sistémica y un metaanálisis validadas po
r
mostraron que las intervenciones para el seguimiento y la evaluación un
psicosociales mejoraron modesta pero psicosocial también puede ser utilizado por inv
ita
significativamente la A1C (diferencia los proveedores (1), con resultados positivos do
el
media estandarizada -0,29%) y los que conducen a la remisión a un proveedor 28
resultados de salud mental (263). Hubo de
de salud mental especializado en diabetes en
una asociación limitada entre los para una evaluación, diagnóstico y er
o
efectos sobre la A1C y la salud mental, tratamiento completos. de
y ninguna de las características de la 20
22
intervención predijo el beneficio en Angustia por la diabetes
ambos resultados. Sin embargo, los
análisis de costes han demostrado que Recomendación
las intervenciones de salud mental son 5.40 Controlar de forma rutinaria a La angustia por la diabetes es muy común y
enfoques eficaces y rentables para la las personas con diabetes para se distingue de otros trastornos
prevención de la diabetes (264). detectar el malestar diabético, psicológicos (259,267,268). La angustia por
especialmente cuando no se diabetes se refiere a reacciones psicológicas
Cribado cumplen los objetivos del negativas significativas relacionadas con las
Las oportunidades clave para la detección tratamiento y/o cuando cargas emocionales y las preocupaciones
psicosocial se dan en el momento del aparecen complicaciones de la específicas de la experiencia de un
diagnóstico de la diabetes, durante las diabetes. B individuo que tiene que gestionar una
visitas de control programadas enfermedad crónica grave, complicada y
regularmente, durante las exigente como la diabetes (267-269). Las
S78 Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los Diabetes Care Volumen 45, Suplemento 1, Enero 2022
resultados de salud
constantes exigencias conductuales del El control de la glucosa en sangre, autocontrol mejoraron con el tiempo.
autocontrol de la diabetes (dosificación la ingesta de alimentos, las pautas Estos estudios recientes apoyan la
de la medicación, de alimentación y la actividad necesidad de una combinación de
física, así como la posibilidad o la enfoques para abordar la angustia, la
realidad de la progresión de la depresión y el estado metabólico.
enfermedad, están directamente La angustia por la diabetes debe ser
relacionados con los informes de controlada de forma rutinaria (273)
malestar diabético (267). La utilizando medidas validadas específicas
prevalencia de la angustia diabética para la diabetes.
es del 18-45%, con una incidencia (1). Si se identifica el distrés diabético,
del 38-48% en 18 meses en la persona debe ser derivada para
personas con diabetes de tipo 2 recibir una educación diabética
(269). En el segundo estudio específica que aborde las áreas del
Diabetes Attitudes, Wishes and autocuidado de la diabetes que causan
Needs (DAWN2), el 45% de los el distrés del paciente y que repercuten
participantes declararon una en el manejo clínico. La angustia
angustia diabética significativa, diabética se asocia a la ansiedad, la
pero sólo el 24% declaró que sus depresión y la reducción de la calidad
equipos sanitarios les habían de vida relacionada con la salud (274).
preguntado cómo afectaba la Las personas cuyo autocuidado sigue
diabetes a sus vidas (259). Los siendo deficiente
niveles elevados de angustia por la
diabetes influyen
significativamente en las conductas
de toma de medicación y están
relacionados con una A1C más alta,
una menor autoeficacia y una peor
conducta alimentaria y de ejercicio
(5,267,269). Se ha demostrado que
el DSMES reduce la angustia por la
diabetes (5). Puede ser útil
proporcionar asesoramiento sobre
la angustia relacionada con la
diabetes y la angustia psicológica
generalizada, tanto en el momento
del diagnóstico como cuando se
producen cambios en el estado de
la enfermedad o en el tratamiento
(270).
Un ECA probó los efectos de la
participación en un programa
estandarizado de 8 semanas de
autocompasión consciente frente a
un grupo de control entre
pacientes con diabetes tipo 1 y 2. El
entrenamiento en autocompasión
consciente aumentó la
autocompasión, redujo la
depresión y la angustia por la
diabetes y mejoró la A1C en el
grupo de intervención (271). Un
ECA de enfoques cognitivo-
conductuales y de resolución de
problemas sociales comparado con
la educación diabética (272) en
adolescentes (de 14 a 18 años)
demostró que la angustia por la
diabetes y los síntomas depresivos
se redujeron de forma significativa
hasta 3 años después de la
intervención. Ni el control
glucémico ni las conductas de
care.diabetesjournals.org Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los S79
resultados de salud

resultados de la depresión y el
después de una educación diabética La evaluación de los síntomas de la
funcionamiento psicosocial (5,6).
adaptada, deben ser remitidos por su depresión, la ansiedad, los trastornos de
equipo de atención a un proveedor de la alimentación y las capacidades
Dificultades
salud conductual para su evaluación y psicosociales/emocionales cognitivas mediante instrumentos
tratamiento. Clínicamente significativo estandarizados y validados adecuados en
Otros aspectos psicosociales que se Los diagnósticos la visita inicial, a intervalos periódicos
sabe que afectan a la autogestión y a psicopatológicos son cuando se sospeche que el paciente está
los resultados de la salud son las considerablemente más frecuentes en sufriendo algún tipo de malestar, y
actitudes sobre la enfermedad, las las personas con diabetes que en las cuando se sospeche que el paciente está
expectativas sobre el tratamiento que no la padecen (277,278). Deben sufriendo algún tipo de malestar. Los
médico y los resultados, los recursos abordarse los síntomas, tanto clínicos proveedores deben considerar la
disponibles (finan- ciales, sociales y como subclínicos, que interfieren en posibilidad de evaluar los síntomas de
emocionales) (275) y los antecedentes la capacidad de la persona para llevar depresión, ansiedad, trastornos De
sc
psiquiátricos. a cabo las tareas diarias de alimentarios y capacidades cognitivas ar
utilizando herramientas ga
autocontrol de la diabetes. Además do
Derivación a un especialista en salud de estandarizadas/validadas apropiadas en de
htt
mental Las indicaciones para la la visita inicial, a intervalos periódicos p:/
cuando se sospeche que el paciente está /di
derivación a un especialista en salud ab
mental familiarizado con el control de la angustiado y cuando haya un cambio en et
esj
diabetes pueden incluir la detección la salud, el tratamiento o las ou
rn
positiva de estrés general relacionado circunstancias de la vida. Se recomienda als
con el equilibrio entre la vida laboral y la incluir a los cuidadores y a los familiares .or
g/c
personal, la angustia por la diabetes, las en esta evaluación. La angustia por la ar
e/
dificultades en el control de la diabetes, diabetes se aborda como una condición art
la depresión, la ansiedad, la independiente (véase la sección ANGUSTIA icl
e-
alimentación desordenada y la POR LA DIABETES más arriba), ya que este pd
f/4
disfunción cognitiva (véase la lista estado es muy común y esperado y es 5/
completa en la tabla 5.2). Es preferible distinto de los trastornos psicológicos que Su
ppl
incorporar la evaluación y el tratamiento se comentan más adelante (1). En la e
m
psicosocial a la atención rutinaria en declaración de posición de la ADA en
lugar de esperar a que se produzca un "Psychosocial Care for People with t_
1/
problema específico o un deterioro del Diabetes" (1) se ofrece una lista de S6
0/
estado metabólico o psicológico medidas de cribado y evaluación 63
adecuadas a la edad. 75
(34,259). Los proveedores deben 36
identificar a los proveedores de salud /dc
22
mental y del comportamiento, Trastornos de ansiedad s0
05
idealmente aquellos que conocen el .p
Recomendaciones
tratamiento de la diabetes y los aspectos df
5.41 Considere la posibilidad de Los síntomas de ansiedad y los trastornos po
psicosociales de la misma, a los que diagnosticables (por ejemplo, el trastorno r
detectar la ansiedad en las un
pueden remitir a los pacientes. La ADA personas que muestren de ansiedad generalizada, el trastorno inv
ita
ofrece una lista de proveedores de salud ansiedad o preocupación en dismórfico corporal, el trastorno do
mental que han recibido formación relación con las complicaciones obsesivo. el
28
adicional en diabetes en el Directorio de la diabetes, la administración de
en
de Proveedores de Salud Mental de la de insulina y la toma de er
ADA medicamentos, así como el
o
de
(professional.diabetes.org/mhp_listing). miedo a la hipoglucemia y/o la 20
22
Lo ideal es que los proveedores de falta de conciencia de la
atención psicosocial estén integrados hipoglucemia que interfiere
en los entornos de atención a la con las conductas de
diabetes. Aunque el proveedor no se autocontrol, y en aquellos que
sienta capacitado para tratar problemas expresen miedo, temor o
psicológicos (276), optimizar la relación pensamientos irracionales y/o
entre el paciente y el proveedor como muestren síntomas de ansiedad
base puede aumentar la probabilidad como conductas de evitación,
de que el paciente acepte ser derivado conductas repetitivas
a otros servicios. Las intervenciones de excesivas o retraimiento social.
atención colaborativa y un enfoque de Remitir a tratamiento si la
equipo han demostrado su eficacia en la ansiedad está presente. B
autogestión de la diabetes, los 5.42 Las personas con
desconocimiento de la
hipoglucemia, que puede
S80 Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los Diabetes Care Volumen 45, Suplemento 1, Enero 2022
resultados de salud

El sistema de vigilancia de los factores

de riesgo del comportamiento (BRFSS)
estimó que la prevalencia de por vida
del trastorno de ansiedad generalizada
era del 19,5% en las personas con
diabetes tipo 1 o tipo 2 (281). El Sistema
de Vigilancia de los Factores de Riesgo
del Comportamiento (BRFSS) estimó
que la prevalencia a lo largo de la vida
del trastorno de ansiedad generalizada
era del 19,5% en personas con diabetes
tipo 1 o tipo 2 (281). Las preocupaciones
específicas de la diabetes incluyen el
miedo a la hipoglucemia (282,283), a no
alcanzar los objetivos de glucosa en
sangre (280) y a las inyecciones o
infusiones de insulina (284). El inicio de
las complicaciones representa otro punto
crítico en el curso de la enfermedad en el
que puede aparecer la ansiedad (1). Las
personas con diabetes que muestran
conductas de autocontrol excesivas más
allá de lo prescrito o necesario para
alcanzar los objetivos glucémicos
pueden presentar síntomas de
trastorno obsesivo-compulsivo (285).
La ansiedad general es un factor
predictivo de la ansiedad relacionada
con la inyección y se asocia con el
miedo a la hipoglucemia (283,286). El
miedo a la hipoglucemia y el
desconocimiento de la hipoglucemia
suelen coincidir. Las intervenciones
destinadas a tratar uno de ellos suelen
beneficiar a ambos (287). El miedo a la
hipoglucemia puede explicar que se
eviten conductas asociadas a la
reducción de la glucosa, como el
aumento de las dosis de insulina o la
frecuencia de los controles. Si se
identifica el miedo a la hipoglucemia y
una persona no tiene síntomas de
hipoglucemia, un programa
estructurado de formación sobre la
conciencia de la glucosa en sangre
impartido en la práctica clínica habitual
puede mejorar la A1C, reducir la tasa de
hipoglucemia grave y restablecer la
conciencia de la hipoglucemia (288,289).
Si no está disponible en el entorno del
consultorio, debe buscarse un programa
estructurado que se dirija tanto al miedo
a la hipoglucemia como a la falta de
conciencia, y debe ser implementado
por un profesional cualificado de la
conducta (287,289-291).

Depresión

Recomendaciones
5.43 Los proveedores deberían
considerar la posibilidad de
realizar un cribado anual de
los síntomas depresivos en
care.diabetesjournals.org Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los S81
resultados de salud

Tabla 5.2-Situaciones que justifican la derivación de una persona con diabetes a un proveedor de salud mental para su
evaluación y tratamiento
• El autocuidado sigue siendo deficiente en una persona con angustia diabética después de una educación diabética adaptada
• Una pantalla positiva en una herramienta de detección validada para los síntomas depresivos
• La presencia de síntomas o sospechas de una conducta alimentaria desordenada, un trastorno alimentario o patrones de alimentación alterados
• Se identifica la omisión intencionada de insulina o medicación oral para provocar la pérdida de peso
• Un examen positivo de ansiedad o miedo a la hipoglucemia
• Se sospecha de una enfermedad mental grave
• En los jóvenes y las familias con dificultades de autocuidado del comportamiento, hospitalizaciones repetidas por cetoacidosis diabética o
angustia significativa
• Un cribado positivo para el deterioro cognitivo
De
• Disminución o deterioro de la capacidad de realizar conductas de autocuidado de la diabetes sc
ar
• Antes de someterse a una cirugía bariátrica o metabólica y después de la cirugía, si la evaluación revela una necesidad continua de apoyo para la ga
do
adaptación de
htt
p:/
Las medidas validadas adecuadas (1) /di
Si hay cambios significativos terapia conductual), el proveedor de salud ab
pueden ayudar a identificar si se mental debe incorporarse al equipo de et
en el estado médico, considere justifica la derivación (296). Los
esj
tratamiento de la diabetes (297). Al igual ou
la posibilidad de evaluar la pacientes adultos con antecedentes de rn
que con el DSMES, se ha demostrado que als
depresión. B síntomas depresivos necesitan un .or
los enfoques de atención colaborativa
5.45 Las derivaciones para el seguimiento continuo de la recurrencia
g/c
centrados en la persona mejoran tanto la ar
tratamiento de la depresión de la depresión en el contexto de la depresión como los resultados médicos
e/
art
deben hacerse a proveedores atención rutinaria (292). La integración (297). Los síntomas depresivos también icl
e-
de salud mental con de la atención sanitaria mental y física pueden ser una manifestación de la pd
experiencia en el uso de la f/4
puede mejorar los resultados. Cuando reducción de la calidad de vida secundaria a la 5/
terapia cognitiva conductual, un paciente recibe terapia psicológica carga de la enfermedad (véase también Su
ppl
la terapia interpersonal u (conversacional o cognitiva Diabetes Distress) y los cambios resultantes e
m
otros enfoques de tratamiento en la asignación de recursos que afectan a la en
basados en la evidencia, junto persona y a su familia. Cuando se identifican t_
1/
con la atención en los síntomas depresivos, es importante S6
averiguar su origen, tanto si son específicos 0/
colaboración con el equipo de 63
tratamiento de la diabetes del de la diabetes como si se deben a otras 75
36
paciente. A circunstancias de la vida (274,298). /dc
Varios ECA han demostrado mejoras en la 22
s0
diabetes y en los resultados de salud 05
Los antecedentes de depresión, la relacionados cuando se trata .p
df
depresión actual y el uso de simultáneamente la depresión (297,299,300). po
medicamentos antidepresivos son r
Es importante tener en cuenta que el un
factores de riesgo para el desarrollo de régimen médico también debe ser inv
ita
la diabetes tipo 2, especialmente si el supervisado en respuesta a la reducción de do
individuo tiene otros factores de riesgo el
los síntomas depresivos. Las personas 28
como la obesidad y los antecedentes pueden aceptar o adoptar estrategias de de
en
familiares de diabetes tipo 2 (292-294). tratamiento previamente rechazadas er
o
Los síntomas depresivos elevados y los (mejorando la capacidad de seguir las de
trastornos depresivos afectan a uno de conductas de tratamiento recomendadas), 20
22
cada cuatro pacientes con diabetes tipo que pueden incluir un aumento de la
1 o tipo 2 (258). Por lo tanto, el cribado actividad física y la intensificación de las
rutinario de los síntomas depresivos conductas del régimen y la supervisión, lo
está indicado en esta población de alto que resulta en un cambio de los profiles de
riesgo, que incluye a las personas con glucosa.
diabetes de tipo 1 o 2, diabetes mellitus
gestacional y diabetes posparto. Comportamiento alimentario desordenado
Independientemente del tipo de
Recomendaciones
diabetes, las mujeres tienen tasas de
5.46 Los proveedores deben
depresión significativamente más altas
considerar la reevaluación de
que los hombres (295).
los regímenes de tratamiento
El control rutinario con la edad-
de las personas con diabetes
aprobada
que presentan síntomas de
conductas alimentarias
S82 Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los Diabetes Care Volumen 45, Suplemento 1, Enero 2022
resultados de salud
enfermedad
cuando la hiperglucemia y la
pérdida de peso no se explican
sobre la base de los
comportamientos
autodeclarados relacionados
con la dosificación de la
medicación, el plan de
comidas y la actividad física.
Además, se recomienda una
revisión del régimen de
medicación para identificar
posibles efectos relacionados
con el tratamiento sobre el
hambre/la ingesta calórica. B

La prevalencia estimada de
conductas alimentarias
desordenadas y de trastornos
alimentarios diagnosticables en
personas con diabetes varía (301-
303). En el caso de las personas con
diabetes tipo 1, la omisión de
insulina que provoca glucosuria
para perder peso es el
comportamiento alimentario
desordenado más comúnmente
reportado (304,305); en las
personas con diabetes tipo
En las personas con diabetes de
tipo 2, lo más frecuente es el
atracón (ingesta excesiva de
alimentos con una sensación de
pérdida de control). En el caso de
las personas con diabetes de tipo 2
tratadas con insulina, también se
ha informado con frecuencia de
omisiones intencionadas
(306). Las personas con diabetes y
trastornos alimentarios
diagnosticables presentan altas tasas
de trastornos psiquiátricos
comórbidos (307). Las personas con
diabetes de tipo 1 y trastornos
alimentarios presentan altos índices
de angustia por la diabetes y miedo
a la hipoglucemia (308). Cuando se
evalúan los síntomas de
alimentación desordenada o
interrumpida (cuando el individuo
muestra conductas alimentarias que
parecen desadaptadas pero no son
voli- tivas, como los atracones
causados por la pérdida de señales
de saciedad), se debe evaluar la
etiología y la motivación de la
conducta (303,309). Los resultados
mixtos de las intervenciones
apuntan a la necesidad de tratar los
trastornos alimentarios y las
conductas alimentarias
desordenadas en el contexto de la
care.diabetesjournals.org Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los S83
resultados de salud

y su tratamiento. Se necesitan métodos La diabetes es un problema de salud y el procesamiento auditivo y visual,

más rigurosos para identificar los mental y de juicio que puede dificultar la todos ellos implicados en el
mecanismos de acción subyacentes que adopción de conductas que reduzcan comportamiento de autogestión de la
impulsan el cambio en las conductas los factores de riesgo de la diabetes diabetes (318). Se ha demostrado que
alimentarias y de tratamiento, así como tipo 2, como la restricción de la tener diabetes durante décadas -tipo 1
el malestar mental asociado alimentación para el control del peso. y tipo 2- está asociado con el deterioro
(310). La medicación complementaria, Además, las personas con trastornos cognitivo (319-321). Se ha demostrado
como los antagonistas del receptor del mentales graves y diabetes suelen que el declive afecta a la función ejecutiva
péptido similar al glucagón 1 (311), experimentar un malestar psicológico y a la velocidad de procesamiento de la
puede ayudar a las personas no sólo a moderado, lo que sugiere una intrusión información; no es consistente entre las
alcanzar los objetivos glucémicos, sino generalizada de los problemas de salud personas, y se carece de pruebas sobre
también a regular el hambre y la mental en el funcionamiento diario (313). el curso conocido del declive (322). El
ingesta de alimentos, lo que podría Se recomienda la gestión coordinada de diagnóstico de demencia también es De
más frecuente en la población de sc
reducir el hambre incontenible y los la diabetes o la prediabetes y las ar
síntomas bulímicos. Hay que tener enfermedades mentales graves para individuos con diabetes, tanto de tipo 1 ga
do
cuidado a la hora de etiquetar a los alcanzar los objetivos del tratamiento. como de tipo 2 (323). Por lo tanto, se de
recomienda el seguimiento de la htt
individuos con diabetes como si Además, las personas que toman p:/
tuvieran un trastorno psiquiátrico antipsicóticos de segunda generación capacidad cognitiva de los individuos, en /di
ab
diagnosticable, es decir, un trastorno (atípicos), como la olanzapina, particular en lo que respecta a su et
capacidad de autocontrol y de emitir esj
alimentario, cuando los patrones requieren una mayor supervisión debido ou
alimentarios desordenados o al aumento del riesgo de diabetes tipo 2 juicios sobre sus síntomas, su estado rn
als
desprotegidos se asocian a la asociado a esta medicación (314-316). físico y las alteraciones necesarias en .or
sus conductas de autocontrol, todo lo g/c
enfermedad y a su tratamiento. En Debido a este mayor riesgo, las personas ar
otras palabras, los patrones de ingesta deben someterse a pruebas de detección cual está mediado por la función e/
art
desadaptativa de alimentos que de prediabetes o diabetes 4 meses ejecutiva (323). Al igual que con otros icl
trastornos que afectan a la capacidad e-
parecen tener un origen psicológico después de iniciar la medicación y, a pd
pueden estar motivados por la partir de entonces, al menos una vez al mental (por ejemplo, los trastornos f/4
5/
alteración fisiológica de las señales de año. Las enfermedades mentales graves psiquiátricos graves), la cuestión clave Su
es si la persona puede entrar en una ppl
hambre y saciedad, las per- turbaciones se asocian a menudo con la incapacidad e
metabólicas y/o el malestar secundario de evaluar y utilizar la información para colaboración con el equipo de atención m
en
debido a la incapacidad del individuo emitir juicios sobre las opciones de para lograr resultados metabólicos t_
óptimos y prevenir complicaciones, tanto 1/
para controlar su hambre y saciedad tratamiento. Cuando una persona tiene S6
un diagnóstico establecido de una a corto como a largo plazo 0/
(303,309). 63
(313). Cuando esta capacidad se 75
enfermedad mental que afecta al juicio, a
muestra alterada, en declive o ausente, 36
las actividades de la vida diaria y a la /dc
Enfermedad mental grave debe introducirse en el equipo 22
capacidad de establecer una relación de s0
asistencial un cuidador lego que sirva 05
colaboración con los proveedores de
Recomendaciones en las capacidades de seguimiento .p
Los
5.48 estudios
Incorporar de personas
el control con
activo de atención, es aconsejable incluir a un df
diario, así como de enlace con el resto po
enfermedades mentales
las actividades graves, en
de autocuidado cuidador no médico en la toma de r
del equipo asistencial (1). La capacidad un
particular decisiones sobre el régimen médico.
de laladiabetes
esquizofrenia y otros
en los objetivos cognitiva también contribuye a la inv
trastornos del pensamiento, muestran Esta persona puede ayudar a mejorar la ita
del tratamiento para personas capacidad de beneficiarse de la educación do
tasas significativamente mayores de capacidad del paciente para seguir el el
con diabetes y enfermedades diabética y puede indicar la necesidad de 28
diabetesmentales
tipo 2 (312). régimen acordado mediante funciones de
graves.Las
B personas con enfoques pedagógicos alternativos, así de
esquizofrenia deben sera las
vigiladas supervisión y cuidado (317). en
5.49 En las personas que se para
les como de una supervisión a distancia. er
detectarprescriben
la diabetes de tipo 2 debido a
antipsicóticos Los jóvenes necesitarán la supervisión de o
de
la conocida comorbilidad.
atípicos, hay que Trastornos
detectar la del una segunda parte (por ejemplo, los 20
Capacidad/deterioro cognitivo 22
pensamiento
prediabetes y la diabetes a los padres y los cuidadores adultos) hasta
4 meses de iniciar la Recomendaciones que sean capaces de evaluar la
medicación y, a partir de La5.51capacidad cognitiva
La capacidad se debe
cognitiva define información necesaria para tomar
entonces, al menos una vez al generalmente comoaatención,
controlarse memoria,
lo largo de toda decisiones de autocontrol y de informar
año. B lógica y la
razonamiento,
vida de todos los individuos sobre los cambios de comportamiento
5.50 Si se prescribe una medicación con diabetes, especialmente resultantes.
antipsicótica de segunda en aquellos que tienen Los episodios de hipoglucemia grave
generación a adolescentes o discapacidades cognitivas se asocian de forma independiente con
adultos con diabetes, deben documentadas, los que el deterioro, así como con los síntomas
supervisarse cuidadosamente experimentan hipoglucemias más inmediatos de confusión mental
graves, los niños muy (324). Se ha demostrado que la
los cambios en el peso, el
pequeños y los adultos diabetes de tipo 1 de aparición
control glucémico y los niveles
mayores. B temprana se asocia con posibles
de colesterol, y reevaluarse el
5.52 Si la capacidad cognitiva deficiencias en las capacidades
régimen de tratamiento. C
cambia o parece no ser óptima
S84 Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los Diabetes Care Volumen 45, Suplemento 1, Enero 2022
resultados de salud
intelectuales, especialmente en el
contexto de episodios repetidos de
hipoglucemia grave (325). (Véase la
sección 14, "Niños y adolescentes",
https://doi
.org/10.2337/dc22-S014, para obtener
información sobre la diabetes de inicio
temprano y las capacidades cognitivas y
los efectos de la hipo-glucemia grave en
el rendimiento cognitivo y académico de
los niños). Así pues, por múltiples
razones, la capacidad cognitiva debe ser
care.diabetesjournals.org
La capacidad cognitiva para llevar a cabo
las conductas de automantenimiento se
evalúa durante los cuidados rutinarios
para determinar la capacidad de la
persona para mantener y ajustar las
conductas de automantenimiento, como
la dosificación de la medicación, los
enfoques de remediación de las
desviaciones glucémicas, etc., y para
determinar si es necesario que un
cuidador participe en la supervisión y
en la toma de decisiones sobre las
conductas de manejo. Si se cuestiona la
capacidad cognitiva para llevar a cabo
conductas de automantenimiento, se
recomienda realizar una prueba de
capacidad cognitiva adecuada a la edad
(1). La capacidad cognitiva debe
evaluarse en el contexto de la edad de
la persona, por ejemplo, en los niños
muy pequeños de los que no se espera
que gestionen su enfermedad de forma
independiente y en los adultos mayores
que pueden necesitar una supervisión
activa de las conductas regi- mentales.
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