Cardiopatías en el embarazo.

Relevancia
Las cardiopatías son una causa principal no obstétrica que causa mortalidad
materna en la gestación, parto y puerperio, para poder evitar y disminuir esta
mortalidad debemos tener en cuenta algunos puntos clave.
● Diagnóstico oportuno es decir antes del embarazo
● Estimar el riesgo y si es necesario interrumpir el embarazo
● Cuidado y vigilancia pos natal
● Vigilancia post natal ya que aquí es donde aumenta la mortalidad

Disnea y ortopnea
Se debe tener cuidado ya que son síntomas normales del embarazo en el 3er
trimestre y los últimos 2 meses por eso se debe discernir si es por la gestación o por
una descompensación vascular. Cuando hablamos de ortopnea esta debe
resolverse cuando se coloca a la paciente en decúbito lateral, de no ser así debe ser
un signo de alarma.

Dolor precordial
se debe distinguir si es de origen cardiaco:
3er trimestre, podemos distinguir dolor osteomuscular originado por
❖ Por mala posición
❖ Por cambios de arcos de columna vertebral
El reflujo gástrico se puede confundir con angina porque en el embarazo hay
alteración del vaciamiento gástrico.

Clasificación funcional de la NewYorkHeartAssociation(NYHA)

Valora la actividad física del paciente con enfermedad cardiovascular, definiendo
cuatro clases:

➔ Clasificación funcional I
Pacientes sin enfermedad cardiovascular sin limitación a la actividad física. La
actividad física no causa fatiga, palpitaciones, disnea, dolor anginoso.

➔ Clasificación funcional II
Paciente con enfermedad cardiovascular con ligera irritación a la actividad física.
Cómodos en el reposo, la actividad física ordinaria causa fatiga, palpitaciones,
disnea o angina.
➔ Clasificación funcional III
Paciente con enfermedad cardiovascular importante limitación a la actividad física.
Comodos en reposo, actividad física menor o la ordinaria causa fatiga, disnea,
palpitaciones, dolor precordial.
➔ Clasificación funcional IV
Paciente con enfermedad cardiovascular que resulta en la inhabilidad para realizar
cualquier actividad física o incluso en reposo.
Síntomas incluso al peinarse o en reposo
Edema
❖ Inicia al final del embarazo, es de grado leve, no doloroso, se da al nivel
pretibial y no es duro a la palpación.
❖
Síncope
Pérdida del estado de alerta súbito menos de un 1 minuto
Se presenta de forma normal en el embarazo alrededor del 2do trimestre esto por
disminución de presión arterial.
- predispone al sincope neurocardiogenico
-condición de bajo riesgo
El realizar una anamnesis completa da el 95% del diagnóstico.

Cianosis
es una condición de alto riesgo para el producto como para la madre, se debe
descartar que sea de origen pulmonar o cardiaca y se sospecha cuando hay una
coloración azulada de manos y labios

Cualquier situación fuera de las mencionadas deben ser un signo de alarma y se

debe sospechar de orígenes cardiacos ya que la mayoría de las pacientes no se les
detecta hasta que van a la revisión por el embarazo.

Palpitaciones:

Ansiedad.
Aumento del estímulo cardíaco del embarazo sano.
Incremento normal en el número de eventos:
● Extrasístoles auriculares: Aumento en el estímulo adrenérgico del corazón.
● Extrasístoles ventriculares:
● Taquiarritmias supraventriculares y ventriculares: Posible cardiopatía.

Exploración física:

● Inspección General.
● Palidez, Rubicundez. Cianosis.
● Diaforesis.
● Edema, deshidratación.
● Obesidad.
● Desnutrición.
● Estado mental.
● Esfuerzo inspiratorio.

Cuello.
Yugulares:
● Pulso Venoso.
Pulso carotídeo:
● Visible.
● Palpación: Incrementado, disminuido, simétrico, sincronico, morfología.
Inspección:
● Pulso visible.
● Base del cuello.

Tórax.

Choque de la punta.
Levantamientos y pulsaciones palpables o visibles.
Ruidos cardiacos.
● Frecuencia.
● Rítmicos.
● Desdoblamientos.
● Intensidad.
● Fenómenos Agregados: Tercer y Cuarto Ruidos, Chasquidos, Soplos.

Soplos en el embarazo.

Soplo expulsivo aórtico: Mesosistólico, tono alto, dulce y soplante, de máxima

intensidad en 2 espacio intercostal derecho o izquierdo, no borra el 2 ruido cardiaco,
puede irradiarse a foco mitral.

Soplo mamario: Auscultado en 2o espacio intercostal continuo o sistólico se puede

distinguir del soplo del conducto presionando el estetoscopio a la pared torácica con
lo que desaparece.

Soplos venosos: En cuello, son continuos.

Extremidades.

● Pulsos:
● Revisar en las cuatro extremidades.
Coloración:
● Eritematosas con llenado capilar rápido.
● Cianosis.
● Palidez.
Presión arterial:
● Correcta posición de la paciente.
● Cuatro extremidades.

Diagnóstico.

● Sospecha de cardiopatía: Estudios de gabinete

● Electrocardiograma.
● Radiografía de tórax Ecocardiograma Transtorácico.
● Holter de ritmo
● Prueba de esfuerzo.
● Consulta por especialista.
Estimación del riesgo.

CLASE I Sin aumento de riesgo detectable de mortalidad materna y sin

aumento o aumento ligero de la morbilidad.

CLASE II Riesgo ligeramente aumentado de mortalidad materna o aumento

moderado de la morbilidad.

CLASE III Riesgo considerablemente aumentado de mortalidad materna o

morbilidad grave. Se requiere orientación de un especialista. Si se
decide continuar el embarazo, se necesita monitorización cardiaca
y obstétrica intensivas por especialistas durante todo el embarazo,
el parto y el puerperio.

CLASE IV Riesgo extremadamente alto de mortalidad materna o morbilidad

grave: embarazo contraindicado. Si tiene lugar el embarazo, se
debe valorar su interrupción. De continuar el embarazo, atención
según la clase III.
Evaluar:
➔ Previo al embarazo: Interrupción en condiciones moderadas o de alto riesgo,
tratamiento a la condición cardiológica.
➔ Durante el embarazo: Evaluación fetal
➔ Condiciones de alto riesgo: Interrupción
➔ Moderado riesgo: Seguimiento estrecho del embarazo.
➔ Bajo riesgo: Seguimiento similar como pacientes sin cardiopatías.

Arritmias.
Suelen ser benignas, son molestas pero no incapacitantes, tienen bajo riesgo de
muerte materna. Se debe evitar el uso de fármacos. De igual forma otras patologías
pueden causar arritmias y se deben evaluar lo siguiente:

Evaluar patologías sistémicas:

● Función tiroidea
● Anemia
● Embolia pulmonar
● Infecciones
● Estados inflamatorios
Datos de alarma:
● Duración de los síntomas
● Factores desencadenantes
● Síntomas asociados
● Distinguir que sea una verdadera taquiarritmia
● Historial de cardiopatías.
En caso de sospecha solicitar un electrocardiograma, holter e identificar el tipo de
arritmia.

Enfermedades congénitas.
Bien toleradas:
● Defectos septales auriculares no complicados
● Defecto del septum ventricular restrictivo
● Conducto arterioso persistente pequeño
 ● Anomalía de Ebstein leve
● Estenosis pulmonar leve a moderada
● Estenosis aortica leve a moderada
● Transposición corregida de grandes vasos.
Riesgo moderado:
● Coartación aortica previamente reparada
● Estenosis pulmonar con cortocircuito de derecha a izquierda
● Hipertensión pulmonar leve a moderada con cortocircuito de izquierda a
derecha
Riesgo alto:
● Hipertensión pulmonar severa
● Válvulas mecánicas
● Estenosis aórtica severa
● Coartación severa
● Estenosis pulmonar severa sintomática
● Cianosis

Hipertensión pulmonar

Muy alta mortalidad (50%)

Sus signos y síntomas son:

● Disnea de esfuerzo

● Edema

● Ángor pectoris

● Síncope

● Cianosis y acropaquia en corto circuitos

● Insuficiencia Pulmonar y/o tricuspidea

Cambios importantes en el puerperio:

● Aumento de la precarga

● Falla cardiaca derecha

● Isquemia derecha

● Choque cardiogenico

● Enf. Tromboembolica

● Arritmias

● Disección de arteria pulmonar

Prevención y control:
● Terminación temprana del embarazo

● Cesarea con anestesia general

● Evitar vasodilatación con disminución del retorno venoso

● Evitar la sobrecarga del ventrículo derecho

Lesiones obstructivas y aneurisma aórtico

Lesiones obstructivas:

● Estenosis mitral (Edema agudo pulmonar como primera manifestación)

● Estenosis Aortica Aneurisma aortico:

● Alta tasa de mortalidad

● Principalmente asociado a sx de Marfan.

Tratamiento:

● Evitar taquicardia

● Uso de betabloqueadores

● Uso de diureticos

Cardiomiopatías

Cardiomiopatia Periparto:

● Incidencia muy baja

● Cardiomiopatía idiopática con insuficiencia

Cardiomiopatía Obstructiva:

● Enfermedad cardiaca genética más frecuente

● Sintomatologia: Insuficiencia cardíaca con congestión pulmonar y síncope de

esfuerzo

Tratamiento:

● Betabloqueadores ● Verapamilo

Anticoagulación

Tratar con anticoagulación a pacientes con:

● Válvulas mecánicas
● Fibrilación auricular

● Evidencia de trombos intracavitarios

● Evento embolico agudo

● Hipertensión pulmonar severa

● Antecedente de evento Embólico y evidencia de protrombosis

Existen ciertos factores importantes ginecológicos que deben de ser considerados

como:

● Cardiopatías diagnosticadas perinatales

● Preeclampsia
● Hemorragia mayor a 1 litro durante el parto
● Trabajo de parto prolongado mayor a 24 horas
● Cesará de urgencia, aunque la cesárea electiva presenta riesgo de igual
manera pero no mayor que la de urgencia
● Infección sistémica en curso durante el parto
● Embarazo múltiple

Según la guía de práctica clínica mexicana para el tratamiento de cardiopatías en el

embarazo, el protocolo de anticoagulación, por ejemplo se toma en cuenta
anticoagulantes en embarazadas con prótesis mecánica valvular valvular las
opciones son la evaluación de factores adicionales de riesgo de tromboembolismo ,
tipo de válvula, la posición de esta, y los antecedentes de tromboembolismo , si
este no tiene factores adicionales el régimen es con preferencia la no uso de
anticoagulantes , pero si se tienen factores adicionales y una inquietud en la
eficacia y seguridad de la HNF y la HBPM el régimen para el grado 2 es el uso de
anticoagulantes AVK, durante el embarazo con sustitución de HNF o HBPM ( como
se indicio anteriormente, después se tiene una discusión sobre los riesgos y
beneficios a la paciente de este abordaje , en válvulas protésicas con riesgo de
tromboembolia se agregan dosis bajas de ASA 75-100.

La dosificación debe de tener en cuenta los factores de riesgo presentes en la

paciente por lo que es considerado un tratamiento individualizado

Para el tratamiento de mujeres embarazadas con cardiopatías se aconseja ,

programar reconocimientos o revisiones frecuentes, evitar el aumento de peso,
evitar el estrés, y descansar lo suficiente, en la anemia se tiene que tratar
oportunamente, para ciertos medicamentos utilizados en trastornos del corazón que
no se utilizan durante el embarazo, están los inhibidores de la enzima convertidora
de la angiotensina ( IECA ) , la angiotensina de aldosterona , en ciertos
medicamentos utilizados para tratar alteraciones del ritmo cardiaco los fármacos
antiarrítmicos , como la amiodarona , se siguen administrando otros medicamentos
pero se toma en cuenta la gravedad del trastornos por ejemplo estar la Warfarina
que suele vitarse porque aumenta el riesgo de defectos congénitos se puede
administrarse en mujeres con válvula cardiaca mecánica por que la Warfarina
reduce el riesgo de que se formen coágulos sanguíneos, para insuficiencias
cardiacas se aconseja a la mujer que repose o limite sus actividades a partir de las
20 semanas de embarazo.

Insuficiencia cardiaca

De manera fisiológica, la mujer durante el embarazo aumenta la postcarga además

de frecuencia cardiaca y presión de eyección debido a los cambios fisiológicos del
organismo normales que ocurren durante la gestación.

Se determina una insuficiencia cardiaca en la mujer embarazada basados en el

cuadro clínico y su gravedad durante la disnea, además de presentación de signos
clínicos graves. Además de factores de riesgo como obesidad, sedentarismo,
embarazo múltiple, ganancia de peso mayor, cardiopatías y enfermedades durante
el embarazo.

El cuadro clínico determinado es:

● Disnea en reposo
● Fatiga
● Aumento del pulso yugular
● Edema periférico
● Y en casos más severos, síncope y cianosis.

El tratamiento debe ser enfocado hacia el mejoramiento de la funcionalidad cardiaca

y mejora de los síntomas. Por lo que se indica un tratamiento tanto farmacológico
como de estilo de vida.

En el tratamiento no farmacológico se indica disminución de actividad física, limitar

la ganancia de peso, limitar o disminuir la ingesta de sal en la dieta alimenticia y un
control continuo de presión arterial.

En cuanto al tratamiento farmacológico se indican tres familias de fármacos

indicadas para disminuir la poscarga y mejorar el funcionamiento cardiaco.

Betabloqueadores: el más común es el labetalol por pocos efectos adversos al feto

Diuréticos: los indicados comúnmente son diuréticos ahorradores de potasio por su

bajo efecto natriuretico además de menores efectos adversos, de igual manera se
debe mantener un control fetal continuo.

Digitales: como digoxina con dosis de 0.24 mg/kg cada 24 horas.

Taquicardia ventricular

Mayoría pacientes llegan inestables hemo dinámicamente se hace majo con

cardiovaersion eléctrica, las pacientes que llegan estables se consideran
antiarrítmicos

En el embarazo: sedación y cardioversión

Amiodarona: para arritmia independientemente

3er trimestre contraindicada por problemas tiroideos en el producto como muerte

fetal

Infarto cardiaco con embarazo: incidencia baja, pero se trata como no

embarazada porque lo primero es salvaguardar la vida

Disección aortica: alto riesgo para la vida fuera y dentro del embarazo, se trata
enérgicamente

si el bebe es viable se interrumpe el embarazo vía vaginal, se hace cirugía de aorta

Trombosis mecánica: se considera tratamiento con trombólisis en

descompensación importante.

Taquicardias: común supraventriculares: llega con taquicardia porque complejo es

angosto menos de .12 maniobra vagal, masaje carotideo, reflejo nauseoso,
adenosina 100 mg, se da en bolo

Verapamilo intravenoso

Condiciones absoluta cesárea: síndrome Marfan con dilatación aórtica,

tratamiento de di cumarínicos (anticoaguladas), deterioro hemodinámico importante
, hipertensión pulmonar severa, coartación aortica acompañada de aneurisma

Analgésicos que bloquean la sensibilidad en la medula espinal inferior, reduce la

respuesta al estrés que produce el dolor y la necesidad de empujar. El objetivo
reducir el estrés cardiaco, los esfuerzos durante el parto que agota el corazón,
porque hacen que este trabaje más. La inyección epidural no debe usarse en
mujeres con estenosis aortica. En su lugar se administra un anestésico local o en
caso de ser necesario, un anestésico general, las mujeres son vigiladas de cerca
inmediatamente después del parto y revisadas periódicamente por un cardiólogo
durante varias semanas después.