9

8
7
6
5
4
3
2
1

15
14
13
12
11
10
No.
CENTRO DE TRABAJO:

NOMBRE DEL TRABAJADOR

CÉDULA
FECHA
DE LA INSPECCIÓN
FIRMA DEL TRABAJADOR
ACEPTANDO LOS RESULTADOS

Botas de seguridad
dielectricas

Botas caña alta soldador

Polainas en carnaza

Polainas para guadañar

Botas de caucho
impermeables con
proteccion extreminades inferiores

puntera de acero
seguridad
Guantes Carnaza

Guantes vaqueta

Guantes herreros

Guantes Hycrom

Guante Nitrilo

Guantes de nitrilo largos

manejo de quimicos
Aseo (Latex Cal. 35
Protección extremidades superiores

largos)
RESPONSABLE DE INSPECCIÓN:

Aseo (Latex Cal. 35

cortos)

Capuchon tela

Capuchon soldador
Prote. Cabeza

Casco Clase C Tipo 2

con barbuquejo

Tapaoido de insercción

Tapaoido de copa
Prote. auditiva

Tapabocas indsutrial

Máscara media cara

Cartuchos para vapores

orgánicos

Filtro de carbon activado

para proteccion de gases
Protección
Respiratoria

Filtro para particulas y

vapores organicos

Adaptador prefiltro

Cartuchos para humos

metálicos
Gafas segurirad
industrial lente claro

Careta para soldar

Mono gafas de malla

Careta para esmerilar

Protectores faciales

Repuesto careta para

esmerilar

Overol con reflectivos

Impermeable de camisa y
pantalón
Otros

Delantar de carnaza
Se debe colocar debajo de cada item la condición que tiene cada elemento al momento de la inspección usando las abreviaturas: B: Bueno; D: Deteriorado requiere cambio. MT: Requiere mantenimiento por trabajador. NA: No aplica.

Chaqueta de carnaza

Vestido
DOTACION

Calzado

BUENO
O
VERSION: 03

USO

INADECUADO
ADECUAD
CODIGO:SST-R-75

FECHA: 12/04/2022

OBSERVACIONES
 MODIFICACIONES DEL PROCEDIMIENTO
REALIZA
FECHA VERSIÓN CÓDIGO DECRIPCIÓN
DO POR

10/07/2021 1 SST-R-75 Creación del documento

Se le adiciona epp de los

7/04/2022 2 SST-R-75
soldadores
Capuchon para
soldador,Guantes de nitrilo
largos manejo de
12/04/2023 3 SST-R-75
quimicos,Aseo (Latex Cal. 35
largos),Botas caña alta
soldador
TO

CARGO

Coordinador HSEQ

Coordinador HSEQ

Coordinador HSEQ