Colecistectomía subtotal para la vesícula biliar hostil: la falta de control del conducto cístico da como resultado

una morbilidad significativa:

•Este estudio proporciona una definición concreta para la colecistectomía subtotal, que incluye la incapacidad
del cirujano para identificar, aislar y ligar con seguridad el conducto quístico. Al hacerlo, los cirujanos pueden
empezar a apreciar lo que significa realizar una colecistectomía subtotal, y desarrollar expectativas realistas de
cómo estos pacientes se desempeñarán postoperativamente. La decisión de realizar una colecistectomía
subtotal debe basarse en puntos de parada naturales por razones de seguridad mientras se intenta realizar
una colecistetomía estándar.
•Basado en los resultados de este estudio, la colecistectomía subtotal, aunque quizás cautelosa, se asocia con
un costo. Aunque la colecistectomía subtotal en el escenario de un triángulo hostil de Calot evita una lesión
común en el conducto biliar, la morbilidad postoperatoria no es insignificante. Comparado con la
colecistectomía estándar, los cirujanos que realizan colecistectomia subtotal pueden anticipar una duración de
estancia postoperatoria que es el doble de larga y más frecuente de infecciones en el lugar quirúrgico. Los
pacientes también requieren una estrecha monitorización de eventos relacionados con fugas biliares y
síntomas recurrentes, ya que se requieren intervenciones secundarias en más de un tercio de los pacientes de
colecistectomía subtotal cuyo conducto quístico no está identificado ni ligado con seguridad. Como tal,
agresivo aclaramiento del conducto biliar, los intentos de controlar internamente el conducto cístico desde
dentro del lumen de la vesícula biliar, y el uso más liberal del drenaje operativo, incluso cuando la bolsa de
Hartmann está cerrada, pueden ayudar a minimizar parte de la morbilidad y las intervenciones secundarias
posteriores observadas en este estudio.
Movilización de la flexión esplénica:
•Los beneficios de la disección medial a lateral después de que el IMA/IMV haya sido ligado. Aunque el
enfoque lateral a medial puede parecer menos difícil en cirugía abierta, para fines oncológicos este autor
utiliza primero un enfoque medial para todos los casos. Las estructuras retroperitoneales, incluyendo el
uréter, los vasos gonadal y los músculos psoas, son barridos posteriormente y la disección se lleva
lateralmente a la pared abdominal, sobre la fascia/grasa perinefrica de Gerota y hacia el bazo.
A continuación, la disección lateral comienza en la fosa ilíaca y continúa superiormente hacia la flexión
esplénica. La disección se lleva 1 mm medial a la línea blanca de Toldt (porque la línea blanca debe
permanecer con el paciente) hasta que se alcanza el bazo. La flexión esplénica se moviliza cuidadosamente
para tratar de no causar ni un desgarro capsular esplénico ni daño en la pared de colón. La suave tracción
medial en el colon permitirá que los accesorios esplenólicos y retroperitoneales sean diseccionados de forma
segura y brusca (figura 13-4). Si este enfoque se vuelve demasiado difícil, muchas veces entraremos en la
bolsa menor donde el omentum se une al colon transversal y se moviliza hacia el bazo para reunirse con el
plano de disección anterior. La separación rutinaria en el plano avascular entre el mesocolon transversal y el
omentum mayor es obligatoria para alcanzar adecuadamente la pelvis.
Alta ligación de la arteria y vena mesentérica inferior:
•El autor realiza un enfoque medial a lateral para todas las operaciones de cáncer (abierto y laparoscópico). El
peritoneo a ambos lados del recto es inciso a nivel del sacro promontorio, con cuidado de evitar los uréteres y
los nervios simpáticos. La disección se lleva a cabo bajo la arteria rectal superior y la disección continúa hasta
el origen del IMA de la aorta. Las ramas del plexo nervio hipogástrico son identificadas y cautelosamente
barridas hacia la aorta. El uréter izquierdo debe ser identificado en este momento antes de que se ligue
cualquier buque. El IMA debe estar aislado y esqueleto y doblemente sujetado (figura 13-1). Se aplica una
ligadura de sutura a la arteria.
•La preservación de la arteria cólica izquierda es el cirujano y el caso específico (corbata alta vs corbata baja).
La gran mayoría de los casos en nuestra institución y la preferencia de este autor y los editores son dividir el
IMA de manera alta ligera al despegar de la aorta, sacrificando así la arteria cólica izquierda (Fig. 13-2). La
preservación de la arteria cólica izquierda puede resultar en un flujo sanguíneo más predecible a la
anastomosis, pero puede no dar suficiente longitud intestinal. Después de que el IMA y el IMV han sido ligados
a este nivel, la disección procede hacia la cuarta parte del duodeno y ligamento de Treitz. El IMV se puede
encontrar justo
lateral al duodeno y proximal al borde inferior del páncreas antes de que se une a la vena esplénica para
convertirse en la vena portal. Es rutina en nuestra práctica ligar el IMV a este nivel para permitir un excelente
alcance del conducto colónico en la pelvis para una anastomosis libre de tensión (figura 13-3 A a C). En el
escenario donde el IMA se liga en su origen y el IMV se liga a nivel pancreático, el suministro proximal de
sangre a la anastomosis se suministra a través de la arteria marginal de Drummond a través de los vasos
cólicos intermedios. Cuando estas alto.
Técnicas refinadas de embalaje perihepático (Omentoplastia y tamponamiento de globos):
•En 1994, McHenry et al. Describió un enfoque de embalaje que combinaba el uso de
paquetes omentales intrahepáticos y los enfoques perihepáticos actuales. Después de la
ligación intrahepática selectiva de los vasos principales y los conductos biliares segmentales,
una pieza movilizada de omentum viable se coloca en el defecto hepático. Esto está cubierto
con una cortina de plástico no adherente, y los paquetes perihepáticos se colocan anterior y
posterior al hígado (figura 12.2). En el momento de la reoperación, se eliminan los paquetes
de gasas perihepáticas y la cortina de plástico. El omentum se deja en su lugar en el defecto
hepático sin sutura, se insertan drenajes perihepáticos y se cierra la incisión media.
•Otra variación de la antigua técnica de embalaje intrahepático fue informada por Ong et al.
en 2007. En un paciente con anticoagulantes que recibió una herida de bala desde la "cúpula
del lóbulo derecho" hasta la superficie inferior del "segmento IV", un gran "túnel" quedó en el
hígado. Debido a la hemorragia continua, se insertó una bolsa de intestino de plástico a través
del "túnel" en el hígado. Luego se colocaron tres almohadillas de laparotomía en la bolsa
creando un taponamiento intrahepático (figura 12.3). En el momento de la relaparotomía, las
almohadillas de laparotomía fueron retiradas de la bolsa intrahepática. La hemorragia no
volvió a aparecer durante un período de 20 minutos, y la bolsa de plástico fue retirada.
•Un "refi nemento en la técnica de embalaje perihepático" ha sido descrito por Baldoni et al.
desde Bolonia, Italia, en los últimos años. El lóbulo derecho del hígado lesionado se moviliza
completamente por la división de los ligamentos coronarios triangulares derecha y anterior
derecha. Las almohadillas de laparotomía se empaquetan alrededor de la superficie paracaval
posterior (sin comprimir la vena cava inferior retrohepática); el lóbulo derecho lateral, anterior
al lóbulo; y posteroinferior al lóbulo. La comparación de los autores de los resultados en
pacientes con lesiones de grados IV-V utilizando una técnica más antigua de empaquetado en
23 pacientes de 1996 a 2004 frente a la técnica "refinada" descrita anteriormente. Los autores
han continuado analizando sus resultados con este nuevo enfoque.
El papel de la cortina de plástico doblada en el embalaje perihepático del hígado lesionado:
•Con el embalaje en un lóbulo herido directamente o en lugares de suturas hepáticas, existe
una tendencia a que los envases se sequen si la hemorragia se controla rápidamente. Al igual
que con el embalaje intrahepático utilizado en el pasado, esto puede resultar en la adherencia
de los paquetes al hígado lesionado en el momento de retirar el paquete. Por lo tanto, la
hemorragia puede repetirse cuando se eliminan los envases y el coágulo adherente. Por esta
razón, vale la pena insertar algún tipo de barrera plástica entre el hígado herido o reparado y
los paquetes. (Fig. 12.1). Esta técnica fue descrita primero por William S. Halsted a principios
de 1900 cuando se trataba a pacientes que necesitaban empacar para "cavidades después de
la secuestrectomía" en las extremidades. Una pieza de plástico fácilmente disponible es la
parte no adherente de una de las cubiertas de piel utilizadas comúnmente en el quirófano.
Este material es delgado, ligero, se puede cortar a su tamaño para cubrir sólo el hígado herido,
y se quita fácilmente en el momento de retirar los paquetes.
Técnica de Sandnlom:
"Técnica arenal para cierre de defecto en CBD por cholecystocholedocal, fístula, avulsión parcial del conducto
quístico por trauma contundente"
•Avulsión de conducto quístico o laceración de bilis común o conducto hepático;
•En el raro paciente con avulsión de una porción del conducto quístico, el defecto resultante en el lado del conducto
biliar común puede cerrarse utilizando el resto del conducto cístico viable o incluso una porción de la pared de la
vesícula biliar proximal, si es necesario (Fig. 15. 3 ). Muchos cirujanos optan por insertar un tubo en T a través de
una coledocostomía separada y pasar la extremidad proximal debajo de una reparación tan extensa.
•La reparación primaria de un conducto lacerado o rotura puede realizarse de diversas maneras, pero se prefieren
suturas interrumpidas de ácido poliglicólico 5-0. Una opción cuando el cierre de un defecto longitudinal resultaría en
la reducción del conducto lesionado sería realizar una reparación transversal del tipo Heineke-Mikulicz según lo
descrito por Rutledge en 1983. El uso de un tubo en T con una extremidad bajo una simple sutura reparación de una
porción de la
La pared es controvertida porque el pequeño tamaño del sistema ductal en el individuo previamente sano hace que la
inserción del tubo sea difícil y potencialmente peligrosa. En un paciente de Zollinger y otros pequeños catéteres
ureterales fueron usados como stents a través de lesiones en los conductos hepáticos ya que un tubo T #8 F r era
demasiado grande para ser insertado. Los problemas técnicos asociados a la inserción de tubos en T fueron
parcialmente responsables de la interrupción del drenaje conductal rutinario como complemento a la reparación de
lesiones hepáticas hace 20 años.
Reparación laparoscópica de úlcera duodenal perforada (cuatro pasos):
A- Si la condición del paciente es estable, y la peritonitis es diagnosticada dentro de las 12 h después de la
aparición, es posible realizar una operación laparoscópica (después de 12 h, la peritonítis química dará paso a
la peritONitis bacteriana que se presenta con sepsis grave, & laparoscopia puede no recomendarse en esta
situación). Se debe tener cuidado de no usar una alta presión de insuflación que pueda empujar bacterias
intraabdominales en el torrente sanguíneo, lo que provoca bacteremia y shock séptico La presión
neumoperitoneo debe mantenerse por debajo de 11 mmHg.
B- Localización de la perforación:
El neumoperitoneo se crea de la manera tradicional. Cuatro puertos se insertan usando el concepto de
triangulación, para formar una forma de diamante. El cirujano se para entre las piernas del paciente, con el
primer asistente a la derecha y un segundo asistente a la izquierda. Así, el cirujano principal trabaja
cómodamente con dos manos, trianguladas entre las cámaras (Fig. 6.12). El G. B, que generalmente se adhiere
a la perforación, es retraída por la mano izquierda del cirujano y se mueve hacia arriba. La vesícula biliar se
pasa al asistente usando el puerto subxifoide, que se encuentra a la derecha del ligamento falciforme. La zona
expuesta se comprueba y la perforación suele identificarse claramente como un agujero en el aspecto anterior
del duodeno, que ha sido cubierto por el fondo de la vesícula biliar. Si la perforación es mayor que la punta del
dispositivo de succión de riego (7-8 mm) y el cráter está inflamado y friable, se recomienda convertirse a un
procedimiento abierto para cerrar de forma segura la perforación siguiendo una maniobra de Kocher.
C- Lavado abdominal:
El siguiente paso es riego cuidadoso y completo y succión de todo el líquido intraabdominal. Esto debe
hacerse antes del cierre de la perforación para evitar cualquier alteración involuntaria de las suturas durante
el lavado. Esta es una tarea tediosa pero esencial y necesita paciencia. Para irrigar y aspirar todo el abdomen
requiere alrededor de 10 L de solución salina mezclada con antibióticos locales. Cada cuadrante se limpia
metódicamente, empezando en el cuadrante superior derecho, yendo a la izquierda, bajando al cuadrante
inferior izquierdo y finalmente a la derecha. Se prestará especial atención a la bolsa vesicorrectal. Las
membranas fibrosas se eliminan tanto como sea posible, ya que pueden contener bacterias. El uso de una
gasa 2×2 introducida a través de uno de los puertos es útil. Sin embargo, si sacar accesorios de fibrina significa
lesionar el visco intraabdominal, debe hacerse de forma conservadora. Esta es una llamada de juicio. La
gestión de los cuadrantes superiores requiere que el cirujano se interponga entre las piernas del paciente.
Para los cuadrantes inferiores, el cirujano debe moverse al lado derecho del paciente, quien debe inclinarse en
Trendelenburg para dar acceso a la pelvis. Se debe tener especial cuidado en irrigar y aspirar entre los bucles
del intestino delgado. Una vez hecho todo esto, el paciente se inclina hacia la posición normal para que el
cirujano cierre la perforación.
D- Cierre de la Perforación con un Parche Omental:
La perforación se cierra con un parche omental (figura 6.13). Se prefiere una técnica intracorpórea para evitar
tensiones indebidas en el cierre. Es aconsejable insertar el parche omental en el nudo (verdadero parche
Graham), en lugar de utilizar las colas del nudo para fijar el parche como resultado de lo cual queda un
pequeño espacio entre el nudo mismo y el parche ommental, disminuyendo así el effi cacy del parche (Fig.
6.14a, b). La técnica clásica sigue las mismas reglas que con el parche original abierto Graham. El asistente
sostiene el parche omental mientras el cirujano usa ambas manos para anudar las corbatas. No es necesario
colocar un
drenaje abdominal si es el procedimiento se ha realizado adecuadamente.
Pasos distal splenopancreatectomía:
•Este procedimiento se ilustra en la figura 12.20. El primer paso de la esplenectomía es la
movilización del aspecto inferior del bazo, dividiendo los accesorios frénicos del colon. El
siguiente paso es la movilización de la unión frénica del bazo. El aspecto superior del bazo se
separa del diafragma. Una vez hecho esto, los vasos gástricos cortos son derribados,
exponiendo el tejido pálido de la cola pancreática. Alternativamente, esta movilización del
bazo puede realizarse después del control de los vasos esplénicos y la división de la cola
pancreática. Esto tiene la ventaja de mantener el bazo colgando del diafragma.
•Lenta y cuidadosamente, se identifican la arteria y la vena esplénica. A veces es posible
diseccionar ambos en bloque, pero en la mayoría de los casos la arteria esplénica y la vena
esplénica se dividen por separado. Usando el disector de ángulo recto, los vasos son
identificados, diseccionados y divididos usando clips; de hecho es más seguro colocar clips
grandes que usar una grapadora lineal vascular. La pancreatectomía se completa usando un
disparo del cortador lineal, 45 azules con guardaespaldas (WL Gore Flagstaf, AZ) (Fig. 12.21).
La hemeostasis se vuelve a comprobar y cualquier lugar de hemorragia se sutura para
minimizar el riesgo de fuga pancreática. El espécimen se coloca en una bolsa y se retira.
•Exclusión pilórica con gastrojejunostomía.
•Se utiliza para una lesión combinada compleja en la cabeza del páncreas y el duodeno (si más
del 50% de la circunferencia del duodeno está involucrada, lesiones de grado 3 o múltiples
lesiones duodenales en el grado 2) y también se utiliza en la perforación de úlcera duodenal
gigantesca S.
•La exclusión pilórica se realiza para disminuir el riesgo de fístula duodenal lateral
postoperatoria. Después de que se haya logrado el control de la lesión del duodeno y el
páncreas, se hace una gastrotomía dependiente en el antro del estómago. El píloro está
palpado y agarrado con abrazaderas Babcock y se cierra con una sutura de polipropileno #1.
"Casi todas las suturas tienden a cortar a través del píloro, y el enchufe gastroduodenal se
reabre en 2 a 3 semanas".
•Tras el cierre del píloro, se crea una gastrojejunostomía antecolica dependiente en el lugar de
gastrotomía. El paciente debe ser sometido a un examen para detectar la presencia de
Helicobacter pylori postoperativamente y tratado si es positivo.