Canulación para Circulación Extracorpórea
Dr. Andrés Candia
El bypass cardiopulmonar es una
herramienta que posee el cirujano
para mantener artificialmente y de
forma temporal una perfusión y
oxigenación de los tejidos en la
ausencia de actividad cardiaca. Se
debe a Gibbon él merito de haber
desarrollado el sistema oxigenador
bomba, pero fue Dennis quien
realizó el primer bypass
cardiopulmonar al cerrar una CIA.
El sistema oxigenador bomba
consta básicamente de un
reservorio venoso, un oxigenador,
un intercambiador de calor y la
bomba arterial. Se necesita además
para permitir el intercambio,
cánulas instaladas en el sistema
arterial y venoso, la técnica
quirúrgica por la que se lleva a cabo
esto se denomina canulación.
La preparación de un enfermo para
una cirugía a corazón abierto
comporta un cierto numero de
gestos específicos, los cuales están
sistematizados por el equipo
quirúrgico (anestesistas, cirujanos,
perfusionistas y recuperólogos)
Preparación del paciente:
Se instalan con anestesia local:
 Electrodos cardiacos para
monitoreo eléctrico colocados
en posición lateral o posterior
y asegurados.
 Vía venosa periférica
(Abbocath 14)
 TAM (arteria radial, humeral o
femoral, por punción
preferentemente)
Se instalan con anestesia general:
 Vía venosa central. Para
manejo de drogas y
soluciones.
 Una segunda vía venosa
central para colocar catéter
de Swan Ganz
 Sondas: vesical, nasogástrica.
 Termómetro nasofaringeo y/o
rectal.
 En los casos de reoperacion,
debería coloarse paletas
externas de desfibrilación
 Si fuera necesario transductor
de eco transesofágico.
Todo lo anteriormente escrito es
realizado por el anestesiólogo.
Posición del paciente: el decúbito
dorsal con los brazos a lo largo del
cuerpo, permite realizar con
facilidad una esternotomía mediana
a través de la cual se realizan casi
la totalidad de los procedimientos
sobre el corazón y los grandes
vasos.
Existen otras posiciones como son
los decúbitos laterales con
diferentes angulaciones para
procedimientos sobre válvula mitral
y aorta toracoabdominal.
Antisepsia: se procede en primer
lugar y por circulante de quirófano
lavado con clorhexidina y su
posterior secado. A continuación el
cirujano realiza la antisepsia de
cuello, tórax, abdomen, ingles y los
miembros inferiores en todo su
contorno. En valvulares se realiza
hasta el tercio inferior del muslo
solamente y se cubren los genitales
con compresa.
En los pacientes coronarios la
antisepsia de los miembros
inferiores, se realiza con la ayuda
de un circulante que los eleva, para
posteriormente apoyarlo sobre un
campo estéril impermeable. Los
genitales y los pies se cubren
también con compresas
individuales.
Campos y ubicación del equipo
quirúrgico: la colocación de los
campos se facilita con el uso de los
kit de campos descartables
impermeables y que vienen
provistos de sterile drapes, los
cuales dejan visibles la región
anterior del tórax hasta ambas
lineas axilares anteriores, para
permitir la esternotomia y la
eventual colocación de
avenamientos pleurales. Dejan
también expuesto la parte inferior
del abdomen, ambas ingles y los
miembros inferiores en su totalidad.
El cirujano se ubica a la derecha del
paciente, el primer ayudante
enfrente y el segundo ayudante
sobre la cabecera izquierda del
paciente, la instrumentista se ubica
en la parte inferior izquierda del
paciente.
Incisión: Se realiza una incisión en
la línea media de la región esternal,
desde 1 o 2 cm por debajo del
hueco supraesternal hasta el
apéndice xifoides.
Seguido a esto se diseca y se
realiza perfecta hemostasia de los
planos superficiales. Se demarca el
periostio del esternón en su parte
media y a continuación se realiza la
esternotomía con sierra. Se procede
a la hemostasia del periostio de la
tabla anterior y posterior del
esternón con electrobisturí y con
cera en la medula ósea.
Una vez conseguido lo
anteriormente descrito se hace la
preparación del campo para la
canulación o si es un coronario se
procede a la disección de la
mamaria interna izquierda, derecha
o ambas.
Preparación del campo: Se
coloca un separador de tórax y se
abre el mismo de forma suave para
evitar la hipotensión provocada por
la tracción pericárdica. Se evita
además la apertura de las pleuras o
la lesión de algún gran vaso.
Se diseca con maniobras romas la
pleura y el tejido adiposo que
recubre anteriormente al pericardio.
Posteriormente se diseca y liga la
grasa tímica identificando el tronco
venoso innominado. Esta maniobra
puede realizarse también con
solamente llevar con un separdor
hacia cefelico.
Otra manera es incidir con bisturí
eléctrico sobre el timo identificando
sus lobulos y dividirlo.
El cirujano y el primer ayudante
levantan el pericardio en la línea
media, realizándose una pequeña
ventana con bisturí frió. Luego la
incisión es prolongada con
electrobisturí hacia abajo hasta la
reflexión diafragmática, ampliada a
este nivel en forma de T invertida.
Hacia arriba la apertura del
pericardio se extiende hasta la
reflexión aórtica en forma a lateral
a la misma.
Se superficializa el corazón y los
grandes vasos colocando 6 puntos
que toman el pericardio y lo llevan
a la piel con seda 2/0.
Con cuatro puntos son suficientes y
se inician de manera horaria y de
izquierda a derecha.
Inmediatamente a la apertura
pericárdica se pide la heparina
(300U/Kg.)
Se procede a continuación a realizar
una exhaustiva semiología de las
estructuras cardiacas para descartar
patologías asociadas, evaluar la
pared aórtica y definir los lugares
para la confección de las suturas en
bolsa de tabaco.
Suturas en bolsa de tabaco:
En la aorta ascendente: (el lugar
mas utilizado, por su acceso fácil y
seguro con bajas tasas de
complicaciones) El sitio a canular en
la aorta va a depender del tipo de
cirugía a realizar, generalmente se
realiza próxima al tronco
innominado y un poco hacia la
izquierda de la línea media de la
aorta.
Se puede quemar con electrobisturi
las capas mas superficiales de la
aorta, esto evita la infiltración
hemática de la adventicia y permite
buena visualización.
Se inicia colocando dos suturas en
bolsa de tabaco concéntricas con
etibon 2/0, circunscribiendo el sitio
de introducción de la cánula, los
puntos toman la adventicia y la
capa media de la aorta. Ambas
suturas son reparadas con
torniquetes.
En el sistema venoso: la elección
de una o más cánulas venosas van
a depender de las preferencias del
cirujano y del tipo de cirugía a
realizar.
Se utiliza cava única en los
procedimientos:
Se utiliza cava doble cuando:
Cava única: se confecciona una
sutura en bolsa de tabaco en la
orejuela derecha con seda 2/0, la
cual es repara con torniquete.
Cava doble: se realiza primero la
jareta en la cava superior,
posteriormente se confecciona la
segunda jareta en la orejuela
derecha, las cuales son reparadas
con torniquetes.
seguridad para reinfundir la sangre
en caso de hemorragia accidental.
Una vez conseguido el tiempo de
heparina (TCA 400 a 600 segundos)
el anestesiologo baja la presion
sanguínea a 80mmhg.
aproximadamente para facilitar la
canulacion aortica.
Se realiza la disección con bisturí o
tijera de la adventicia circunscrita
por las jaretas en la aorta.

Se continua con otra jareta que

permite la introducción de una
cánula (vent) que mantiene vacío al
corazón, pueden ser ubicada en la
arteria pulmonar en los
procedimientos de bypass coronario
o aórtico, y/o en la vena pulmonar
superior derecha en los casos de
cirugía sobre la válvula mitral sobre
todo.
Posteriormente y con un bisturí
n°11 en la mano derecha y la
canula arterial en la mano
izquierda, se realiza un incisión
punzante del diámetro de la punta
de la canula, la cual es suavemente
empujada a la luz aortica.

Canulacion propiamente dicha:

los diámetros de las canulas son
determinados por unas tablas que
correlacionan la superficie corporal
y el flujo sanguíneo teorico durante
la CEC.
Se canula en primer lugar el
sistema arterial por mayor
El primer ayudante el cual tiene en
su poder la jareta interna tracciona
y baja el torniquete, lo mismo hace
el cirujano bajando la jareta
externa. La canula es purgada y
asegurada con un lino fuerte que
toma la porcion proximal de la
canula y los torniquetes, se puede
asegura ademas con un punto de
fijacion a la piel. Se conecta
entonces a la tubuladura del
sistema bomba oxigenador. Se
mide presión de línea y se
corrobora con presión sanguínea y
se infunde para ver su
permeabilidad.
A continuación se lo conecta a la
tubuladura de la bomba.
Si es cava doble se canula primero
la cava superior, y luego orejuela.
Se baja el torniquete y se lo
asegura con doble ligadura de lino
fuerte.
Toda maniobra sobre el sistema
venoso conlleva una perdida
sanguínea que es recuperada por el
aspirador de bomba y devuelta por
el sistema arterial.

El sistema venoso se canula

posteriormente, si es cava unica es
abierta con tijera, con las pinzas del
cirujano y del ayudante se evita una
gran perdida por esta abertura, y se
introduce la canula venosa
dirigiéndola lateralmente, hacia
atrás y abajo para evitar la válvula
de la vena cava inferior. Se baja el
torniquete y se lo asegura con doble
ligadura de lino fuerte.