Vías aéreas

alternativas
Se debe considerar la introducción de un tubo endotraqueal o una máscara
laríngea en las siguientes circunstancias:

1. Cuando la VPP con una máscara facial no da como resultado una mejoría
clínica.

2. Cuando la VPP dura más de algunos minutos.

3. Cuando se van a iniciar las compresiones torácicas. Si no es posible intubar

al paciente, se puede usar una máscara facial.

4. Sospecha de hernia diafragmática congénita.

5. Para la succión directa de la tráquea, cuando la vía aérea está obstruida por
secreciones espesas.

6. Para la administración de surfactante.

2
Intubación
endotraqueal
Debe considerarse como un procedimiento limpio. Todos los elementos
deben estar protegidos de la contaminación, abriéndolos, armándolos y
volviéndolos a guardar en su empaque hasta el momento de su uso.

Equipo requerido para la intubación endotraqueal:

• Mango de laringoscopio con buena luz (pilas de repuesto).

• Hojas rectas N° 00 (pretérmino extremo) – N° 0 (pretérmino) – N° 1 (a

término).

• Guía o estilete (opcional).

3
 • Tubos endotraqueales N° 2,5 – N° 3,0 – N° 3,5. Para definir el diámetro del tubo a utilizar, se debe
tener en cuenta el peso aproximado, calculado de
• Aspirador mecánico. acuerdo a la edad gestacional.

• Aspirador de meconio.
Edad Peso Diámetro del
• Sondas para aspiración de diferentes calibres gestacional aproximado tubo
(Nelaton N° 5 – 6 – 8 – 10 – 12 Fr.).
< 28 semanas < 1000 gramos 2.5
• Esparadrapo para fijación del tubo.
28 - 34 1000 a 2000
• Monitor de CO2. 3.0
semanas gramos

• Dispositivo para VPP.

• Oxímetro de pulso.
Los tubos endotraqueales a usar, deben tener un
diámetro uniforme, sin balón neumo-taponador y se
debe contar con varias opciones. Los tubos vienen
con marcas en centímetros a lo largo del tubo,
identificando la distancia al extremo del tubo, para
ayudar a definir la profundidad de inserción;
verifique que el empaque del tubo esté intacto y la
fecha de vencimiento del tubo vigente, para evitar
posibles contaminaciones.
> 34 semanas > 2000 gramos 3.5
Para calcular la profundidad de inserción del tubo
endotraqueal, tome la distancia que hay entre la
columela nasal y el pabellón auricular a nivel del
trago y súmele 1 cm; el resultado en cm, debe
quedar a nivel del labio. Puede tenerse también en
cuenta la edad gestacional y el peso aproximado,
de acuerdo a la siguiente tabla, la cual se puede
ubicar en la sala de partos, sirviendo como guía
(ver tabla siguiente).

Edad gestacional en Profundidad de Peso aproximado en

semanas inserción en cm gramos
23 - 24 5.5 500 - 600

25 - 26 6.0 700 - 800

27 - 29 6.5 900 - 1000

30 - 32 7.0 1100 - 1400

33 - 34 7.5 1500 - 1800

35 - 37 8.0 1900 - 2400

38 - 40 8.5 2500 - 3100

41 - 43 9.0 3200 - 4200

4
 Puede ser necesario realizar aspiración de secreciones para
permeabilizar la vía aérea y visualizar mejor las estructuras o una vez
pasado el tubo endotraqueal, para aspirar este, el cual se puede
también obstruir por secrecio-nes. Los catéteres de succión 10 o 12 F
(sondas de Nelaton) se usan para aspirar secreciones de la orofaringe;
los catéteres 5 – 6 y 8 F se utilizan para aspirar el tubo endotraqueal
de acuerdo a la siguiente tabla:

Diámetro del Tamaño del

tubo cateter
Para calcular la
2.5 5-6F
profundidad de
inserción del tubo 3.0 6-8F
endotraqueal, tome 3.5 8F
la distancia que hay
entre la columela
nasal y el pabellón Para realizar el procedimiento, coloque la cabeza del bebé en la línea
auricular a nivel del media, el cuello ligeramente extendido y el cuerpo recto. Puede ser útil
trago y súmele 1 cm;
colocar un rollo de tela o una compresa en la región escapular, para
el resultado en cm,
mantener la posición de la cabeza en extensión leve. Sostenga el
debe quedar a nivel
laringoscopio con la mano izquierda con el pulgar sobre la superficie
del labio.
superior del mango y la hoja apuntando en dirección hacia el paciente.
Abra suavemente la boca del bebé, introduzca la hoja del laringos-
copio por el lado derecho de la boca y deslícela hacia la línea media,
avanzando la hoja del laringoscopio hacia la vallécula, que es el sitio
anatómico donde termina la lengua y empieza la epiglotis.

Una vez allí, usted debería visualizar la epiglotis; lleve el laringoscopio

hacia adelante y hacia arriba, para desplazar la epiglotis y visualizar la
glotis. Un ayudante puede hacer presión suave con los dedos índice y
pulgar sobre los cartílagos tiroides y cricoides para facilitar la
visualización de la glotis. Las cuerdas vocales aparecen como unas
franjas verticales delgadas en forma de V invertida. Introduzca el tubo
endotraqueal entre las cuerdas, con la mano derecha y con la curva
cóncava del tubo en el plano horizontal. Tenga presente la marca en
centímetros de la profundidad en la parte exterior del tubo, la cual
debe quedar a nivel del labio.

5
Los signos de una Los signos de una colocación correcta del tubo endotraqueal son los
colocación correcta del siguientes:
tubo endotraqueal son
expansión del tórax, a. Expansión del tórax durante cada ventilación.
auscultación simétrica
b. Auscultación simétrica de ruido respiratorio cerca de las dos axilas.
de ruido respiratorio,
entrada disminuida de c. Entrada disminuida de aire sobre el epigastrio.
aire en el epigastrio,
empañamiento de las d. Empañamiento de las paredes del tubo durante la exhalación.
paredes del tubo
durante la exhalación y e. Presencia de CO2 exhalado (cambio de lila a amarillo en un
presencia de CO2 detector colorimétrico con 8 a 10 ventilaciones).
exhalado.
f. Mejoría de frecuencia cardíaca y oximetría1,2,8.

El tiempo límite para la realización del procedimiento es de 30

segundos; si los signos vitales del bebé empeoran durante el
procedimiento (bradicardia grave o disminución de la saturación), es
preferible suspender el intento, reiniciar VPP con máscara e intentarlo
de nuevo cuando el paciente esté un poco más recuperado.

Si usa una guía o estilete, tenga cuidado de que este no sobresalga

más allá de la punta del tubo endotraqueal, ya que puede producir
lesiones en la vía aérea. Una vez pase el tubo endotraqueal, retire con
suavidad la guía, sosteniendo bien el tubo con el dedo índice contra el
paladar e inicie la ventilación a través del tubo.

6
Máscara laríngea
La máscara laríngea es un dispositivo de ventilación alternativo, compuesto
por un tubo y una pequeña máscara flexible con un manguito inflable. La
máscara cubre la glotis como un tapón y el manguito inflable crea un sello
contra la hipofaringe. Cuando se administra VPP, la presión se transmite a
través del tubo y la máscara a la tráquea del bebé.

Se considera cuando no han sido exitosos los intentos de ventilación con

máscara e intubación endotraqueal, como por ejemplo recién nacidos con
anomalías congénitas que afectan la boca, la lengua, el paladar o el cuello,
pacientes con micrognatia (Pierre Robin), entre otros.

Se considerara su uso en recién nacidos con peso mayor a 2.000 gramos o

34 semanas de edad gestacional; la máscara más pequeña que hay en el
mercado es la N° 1.

7
Para colocar la máscara use guantes y una técnica
higiénica. Conecte una jeringa al puerto de inflación
y desinfle completamente el manguito que rodea la
máscara. Coloque la cabeza del paciente en
extensión leve, similar a la posición utilizada para la
intubación endotraqueal. Tome la máscara con la
mano, como si fuera un lápiz, abra suavemente la
boca del bebé y lleve la punta principal de la
máscara con el dedo índice contra el paladar duro
del bebé, avance el dispositivo hacia adentro con
un movimiento circular y continúe hasta que sienta
resistencia. Infle el manguito con la cantidad de aire
que indique el fabricante (2 a 4 ml) y comience la
VPP.

Para verificar si la máscara laríngea quedó en

posición, usted deberá observar la expansión del
tórax con cada ventilación, auscultar el ruido res-
piratorio simétrico, observar el cambio del detector
de CO2 después de 8 a 10 respiraciones y
evidenciar el aumento de la frecuencia cardíaca y la
saturación de oxígeno. No debería escuchar una
gran pérdida de aire que sale de la boca del bebé.

La máscara laríngea no permite la aspiración de

secreciones de la vía aérea, puede requerir altas
presiones si el sello entre la faringe y la máscara no
es bueno y tampoco se puede usar para administrar
medicamentos por vía endotraqueal.

La máscara laríngea se puede retirar cuando el

bebé establece respiraciones espontáneas eficaces
o cuando se pueda colocar un tubo endotraqueal.
El bebé puede respirar de manera espontánea a
través del dispositivo. Si fuera necesario, se puede
conectar la máscara laríngea a un ventilador o a un
dispositivo de CPAP para el transporte.

8
Compresiones
torácicas
Los bebés que no responden a la ventilación efectiva proba-
blemente tengan muy bajos niveles de oxígeno en sangre, una
acidosis importante y un flujo de sangre insuficiente en las
arterias coronarias. Como resultado, la función del músculo
cardíaco se encuentra gravemente deprimida. Presionar rítmica-
mente el esternón, comprime el corazón contra la columna,
empuja la sangre hacia adelante y aumenta la presión arterial
diastólica en la aorta. Cuando se librera la presión sobre el
esternón, el corazón se vuelve a llenar de sangre y la sangre
fluye hacia las arterias coronarias. Al comprimir el tórax y ventilar
los pulmones, se restaura el flujo de sangre oxigenada al
músculo cardíaco.

Las compresiones torácicas están indicadas si la frecuencia

cardíaca permanece por debajo de 60 latidos por minuto, luego
de 30 segundos de VPP efectiva.
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NUEVA PESTAÑA).

9
El punto indicado para la realización de las
compresiones es el tercio inferior del esternón,
justo debajo de una línea imaginaria trazada
entre los pezones del bebé. Tenga cuidado de
no hacer presión sobre el apéndice xifoides,
primero porque no hará compresión directa so-
bre el corazón y segundo porque puede lesionar
el hígado, que se encuentra inmediatamente por
debajo de éste y por su forma puntiaguda lo
puede lacerar.
La técnica recomendada para las compresiones
torácicas es la de los dos pulgares. Coloque los
dos pulgares sobre el esternón, en el punto
mencionado anteriormente, uno al lado del otro
o uno encima del otro, rodeando el tórax con las
manos. Presione el esternón hacia abajo con los
pulgares, para comprimir el corazón contra la
columna, aproximadamente un tercio del diá-
metro anteroposterior del tórax y luego libere la
presión para dejar que el corazón vuelva a
llenarse. Los pulgares deben permanecer
siempre en contacto con el tórax, tanto durante
la compresión como al liberar la presión.
Al momento de iniciar las compresiones, se
recomienda tener asegurada la vía aérea,
idealmente con un tubo endotraqueal para
ventilación y se debe aumentar la FiO2 al 100%.
La persona que hace las compresiones puede
ubicarse a un costado del paciente; sin em-
bargo, ante la posibilidad de necesitar un
acceso vascular a través de la vena umbilical,
se debe despejar esta área y la persona deberá
desplazarse hacia la cabecera del paciente,
para continuar desde allí las compresiones.
La frecuencia de las compresiones es de 90 por
minuto, acompañadas por 30 ventilaciones. Para
alcanzar esta frecuencia, proporcione tres com-
presiones rápidas y una ventilación durante cada
ciclo de dos segundos. Para ayudar a la coor-
dinación, la persona que realiza las compre-
siones debe contar el ritmo en voz alta: y uno
(compresión) y dos (compresión) y tres (com-
presión) y ventila (ventilación), repitiendo este
ciclo hasta completar 1 minuto1,2,15,18.
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10
El método preferido para evaluar la frecuencia
cardíaca durante las compresiones torácicas es
el uso del monitor cardíaco electrónico (ECG). Si
la actividad del corazón es lenta y la perfusión
del bebé es mala, es muy probable que un
oxímetro de pulso no detecte de manera
confiable el pulso del bebé.

11
Medicamentos
La mayoría de los recién nacidos que necesitan reanimación mejorarán sin medicamentos
de emergencia (99%). Antes de administrar medicamentos, debe verificar la efectividad
de la ventilación y las compresiones. En la mayoría de los casos debería haber
introducido ya un tubo endotraqueal o una máscara laríngea para mejorar la eficacia de la
ventilación.

Los medicamentos usados en la reanimación neonatal son dos: adrenalina y expansores

de volumen.

Adrenalina

La adrenalina es un estimulante cardíaco y vascular. Causa constricción de los vasos

sanguíneos fuera del corazón, lo cual aumenta el flujo sanguíneo en las arterias
coronarias, además aumenta la frecuencia y la fuerza de las contracciones cardíacas.

Indicación: está indicada cuando la frecuencia cardíaca es inferior a 60 por minuto, luego
de haber administrado al menos 30 segundos de VPP que expanda el tórax y otros 60
segundos de compresiones torácicas coordinadas con VPP. No se indica el uso de
adrenalina antes de haber establecido una ventilación que insufle los pulmones de
manera eficaz.

12
Dosis:
• 0,01 a 0,03 mg/kg/dosis por vía intravenosa
(rápido).
• 0,05 a 0,1 mg/kg/dosis por vía endotraqueal.
Presentación: Ampolla x 1 ml equivalente a 1 mg
(concentración de 1:1000).
Administración: la adrenalina debe diluirse en
solución salina, para que quede con una con-
centración de 1:10.000 (1 ml de adrenalina + 9
ml de solución salina) y de esta dilución, se
aplicará 0,1 a 0,3 ml si es por vía endovenosa o
0,5 a 1 ml si es por vía endotraqueal.
Vía intravenosa: puede ser a través de un ca-
téter colocado en la vena umbilical o por una
punción intraósea. Se prefiere esta vía, sobre la
endotraqueal, ya que se garantiza que llegue
rápidamente a la circulación central. No se
recomienda un acceso venoso periférico en el
contexto de un colapso cardiovascular, ya que
es muy difícil de obtener y puede haber extra-
vasación del medicamento, retardando la admi-
nistración de una terapia que puede salvar la
vida.
Vía endotraqueal: el acceso a la vía endo-
traqueal puede ser más rápido que la vía
venosa; de hecho, el paciente ya debe haber
sido intubado desde el momento que se inicia-
ron las compresiones torácicas; sin embargo, los
estudios sugieren que su absorción por esta vía
no es confiable. Puede administrarse una dosis
inicial por vía endotraqueal, mientras se establece
un acceso vascular.
Para la administración por vía venosa a través
de la vena umbilical, se utiliza una llave de tres
vías. Una vía va al catéter, en otra vía se conecta
la adrenalina diluida hasta 10 ml y la otra se
conecta a una jeringa de 1 ml. Se pasa de la
jeringa de 10 ml a la jeringa de 1 ml, hasta
llenarla; luego se aplica la dosis correspondiente,
girando la llave hacia el catéter. Una vez
administrada la dosis, se debe barrer con 1 ml
de solución salina para terminar de empujarla
por el catéter, con una jeringa de 3 o 5 ml.
Para la administración por vía endotraqueal,
utilice una jeringa de 5 ml en vez de una de 1 ml
y una sonda de Nelaton N° 5 Fr.
13
 Purgue primero la sonda con la adrenalina diluida, para que ésta
llegue hasta la punta de la sonda. La sonda debe ser pasada a través
de la luz del tubo endotraqueal, para administrar la adrenalina en la
punta del mismo. Una vez administrada, retire la sonda del tubo y
continúe con la VPP, para permitir que se distribuya y se absorba.

La frecuencia cardíaca debería aumentar a 60 latidos por minuto o

más, dentro de aproximadamente un minuto después de la
administración de adrenalina por vía intravenosa o intraósea. Si la
frecuencia cardíaca no aumenta por encima de 60 latidos por minutos
después de la primera dosis de adrenalina, se puede repetir la dosis
en 3 a 5 minutos; si comenzó en el extremo inferior del rango de dosis
se deben aumentar las dosis posteriores al máximo (0,3 ml/kg si es por
vía venosa o intraósea o 1 ml/kg si es por vía endotraqueal)1,8.

Si administró adrenalina por vía endotraqueal, la respuesta puede

tardar más, o es posible que no ocurra. Recuerde que la vía
Recuerde que la vía
endotraqueal se usa solamente mientras se obtiene un acceso venoso
endotraqueal, para
o intraóseo. Si no hay respuesta satisfactoria después de la dosis de
la administración de
adrenalina intravenosa o intraósea, considere la posibilidad de otros
adrenalina, se usa
solamente mientras problemas como hipovolemia o neumotórax.
se obtiene un acceso
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venoso o intraóseo. PESTAÑA).

Expansores de volumen

Se indican cuando el bebé no responde a los pasos de la reanimación

y hay signos de choque o antecedentes de pérdida aguda de sangre
(sangrado de vasa previa, placenta previa, desprendimiento de pla-
centa o desgarros del cordón, entre otros). Los bebés hipovolémicos
posiblemente se vean pálidos, con retardo en el llenado capilar y
pulsos débiles.

Se recomienda utilizar cristaloides como la solución salina normal al

0,9% a una dosis de 10 ml/kg, pasada en 5 a 10 minutos por vía
intravenosa a través de un catéter umbilical o por vía intraósea. En
recién nacidos prematuros menores de 30 semanas, la administración
rápida de un expansor de volumen puede aumentar el riesgo de
hemorragia intraventricular.

14
La vena umbilical es El uso de glóbulos rojos empacados (concentrado globular) debe
una ruta intravenosa de considerarse para la sustitución volumétrica cuando se sospecha una
acceso directo en el anemia fetal grave. Si se anticipa esta situación, por ejemplo en casos
recién nacido, por de isoinmunización Rh grave, debe tenerse lista una unidad de
donde podemos concentrado globular grupo O Rh negativo1,8.
administrar cualquier
tipo de medicamento o En la actualidad no se recomienda el uso de otros medicamentos tales
solución. como la atropina, el bicarbonato o la naloxona, pues su uso no ha
demostrado beneficios en el contexto de la reanimación neonatal8.

Cateterización de vena umbilical

La vena umbilical es una ruta intravenosa de acceso directo en el

recién nacido, por donde podemos administrar cualquier tipo de
medicamento o solución. Para su realización, debemos utilizar en lo
posible una técnica estéril, teniendo en cuenta que es un proce-
dimiento de emergencia.

Se requiere un catéter venoso umbilical, calibre 5 Fr, una jeringa

desechable de 5 o 10 ml y una llave de tres vías. Luego de hacer la
limpieza del área y colocar un campo estéril, coloque una banda de
tela en la base del cordón con un nudo sencillo, ajustado (no
apretado), para evitar sangrado abundante cuando se corte el cordón.
Puede cortar un trozo de una gasa estéril para este fin.

Con una hoja de bisturí haga un corte en el cordón entre 1 y 2 cm por

encima de la línea de la piel; si al cortar se presenta sangrado
importante, ajuste un poco el nudo hecho con anterioridad para

15
controlar el sangrado. Identifique la vena
umbilical, la cual tiene una luz amplia, paredes
delgadas y forma irregular, características de un
vaso venoso. Una vez identificada la vena, pase
el catéter umbilical unos 3 a 4 cm, hasta el punto
que pueda obtener retorno de sangre y fíjelo con
un punto de seda a la gelatina de Warton o con
un micropore como se muestra en la figura.

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16

Bibliografía
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Autor(es):
Dr. Carlos Alberto Villegas
Dr. Óscar Julián López
17