Código UTAI-FR-110

FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO

Versión: 01
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01
I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: AUREA TORRES QUISPE

2 Edad: 27
3 UT / OCT: VRAEM
4 Cargo de Actor Comunal: FACILITADORA
Población indígena y originaria a la
5 Andino Amazónico No aplica X
que pertenece:
6 Comité de Gestión: SUMAQ WAWA
Talla:
Peso:
7 Antropometría:
kg.
60 metro 1.5 IMC**: 26.67
s
8 Fecha de aplicación: 30/11/2022
II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19:

Marca con "X" según corresponda:

N° Personas con mayor riesgo ante contagio de COVID-191: SI NO

1 Personas mayores de 65 años X

Personas con condiciones o comorbilidades, tales como1: Cáncer; Enfermedad crónica Renal;
enfermedad pulmonar crónica: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis quística, fibrosis
pulmonar, hipertensión pulmonar, asma grave o no controlada; Afecciones cardiacas, tales como
insuficiencia cardiaca, enfermedad de arterias coronarias o miocardiopatías; Diabetes mellitus tipo 1 y
2; Obesidad ; Personas inmunodeprimidas (sistema inmunitario debilitado) por inmunodeficiencia
2 primarias, uso prolongado de corticoides u otros medicamentos inmunosupresores; receptores de X
trasplante de órganos sólidos o células madre sanguíneas; enfermedad cerebrovascular (infartos o
hemorragia cerebral); hipertensión arterial; Síndrome de Down; infección por VIH; gestante o madre
lactante hasta 24 meses; otros que establezca la Autoridad Sanitaria Nacional frente a futuras
evidencias.

¿Se encuentra protegida con la vacuna contra la COVID-19 (tiene 02 dosis y al menos ha
3 X
transcurrido 21 días después de la administración de la segunda dosis) 2 ?.

(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial.
(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/Talla 2 (m)
IMC ≥ 30 kg/m2: Obesidad
Esta ficha, es aplicada por el AT/EN segú corresponda a todos los AC, Miembros de la JD y CV de ambos servicios, previo al inicio de la prestación
presencial y se renueva el último día hábil de cada mes.
III. VALORACIÓN:
● La persona que se encuentra en el grupo con mayor riesgo o que no se encuentre protegida con vacunas contra la COVID-19, NO deben realizar
actividad presencial.

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: JUAN WILMER CONDORI CACÑAHUARAY
DNI: 46626976
Cargo: Acompañante Técnico

Nota:
• La ficha presentada tiene carácter de declaración jurada.
• Las fichas serán archivadas en la UT

[1] Adecuada de la directiva sanitaria N° 135-MINSA/CDC-2021.

[2] El número de dosis de refuerzos será acorde con lo establecido por el ente rector y el avance de la vacunación.
 Código UTAI-FR-110
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 01
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01
I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: NOEMI UYHUA BENDEZÚ

2 Edad: 36
3 UT / OCT: VRAEM
4 Cargo de Actor Comunal: FACILITADORA
Población indígena y originaria a la
5 Andino Amazónico No aplica X
que pertenece:
6 Comité de Gestión: SUMAQ WAWA
Talla:
Peso:
7 Antropometría:
kg.
53.7 metro 1.5 IMC**: 23.87
s
8 Fecha de aplicación: 30/11/2022
II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19:

Marca con "X" según corresponda:

N° Personas con mayor riesgo ante contagio de COVID-191: SI NO

1 Personas mayores de 65 años X

Personas con condiciones o comorbilidades, tales como1: Cáncer; Enfermedad crónica Renal;
enfermedad pulmonar crónica: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis quística, fibrosis
pulmonar, hipertensión pulmonar, asma grave o no controlada; Afecciones cardiacas, tales como
insuficiencia cardiaca, enfermedad de arterias coronarias o miocardiopatías; Diabetes mellitus tipo 1 y
2; Obesidad ; Personas inmunodeprimidas (sistema inmunitario debilitado) por inmunodeficiencia
2 primarias, uso prolongado de corticoides u otros medicamentos inmunosupresores; receptores de X
trasplante de órganos sólidos o células madre sanguíneas; enfermedad cerebrovascular (infartos o
hemorragia cerebral); hipertensión arterial; Síndrome de Down; infección por VIH; gestante o madre
lactante hasta 24 meses; otros que establezca la Autoridad Sanitaria Nacional frente a futuras
evidencias.

¿Se encuentra protegida con la vacuna contra la COVID-19 (tiene 02 dosis y al menos ha
3 X
transcurrido 21 días después de la administración de la segunda dosis) 2 ?.

(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial.
(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/Talla 2 (m)
IMC ≥ 30 kg/m2: Obesidad
Esta ficha, es aplicada por el AT/EN segú corresponda a todos los AC, Miembros de la JD y CV de ambos servicios, previo al inicio de la prestación
presencial y se renueva el último día hábil de cada mes.
III. VALORACIÓN:
● La persona que se encuentra en el grupo con mayor riesgo o que no se encuentre protegida con vacunas contra la COVID-19, NO deben realizar
actividad presencial.

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: JUAN WILMER CONDORI CACÑAHUARAY
DNI: 46626976
Cargo: Acompañante Técnico

Nota:
• La ficha presentada tiene carácter de declaración jurada.
• Las fichas serán archivadas en la UT

[1] Adecuada de la directiva sanitaria N° 135-MINSA/CDC-2021.

[2] El número de dosis de refuerzos será acorde con lo establecido por el ente rector y el avance de la vacunación.
 Código UTAI-FR-110
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 01
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01
I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: JUSTINA MUÑOS ANYOSA

2 Edad: 43
3 UT / OCT: VRAEM
4 Cargo de Actor Comunal: FACILITADORA
Población indígena y originaria a la
5 Andino Amazónico No aplica X
que pertenece:
6 Comité de Gestión: SUMAQ WAWA
Talla:
Peso:
7 Antropometría:
kg.
59 metro 1.64 IMC**: 21.94
s
8 Fecha de aplicación: 30/11/2022
II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19:

Marca con "X" según corresponda:

N° Personas con mayor riesgo ante contagio de COVID-191: SI NO

1 Personas mayores de 65 años X

Personas con condiciones o comorbilidades, tales como1: Cáncer; Enfermedad crónica Renal;
enfermedad pulmonar crónica: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis quística, fibrosis
pulmonar, hipertensión pulmonar, asma grave o no controlada; Afecciones cardiacas, tales como
insuficiencia cardiaca, enfermedad de arterias coronarias o miocardiopatías; Diabetes mellitus tipo 1 y
2; Obesidad ; Personas inmunodeprimidas (sistema inmunitario debilitado) por inmunodeficiencia
2 primarias, uso prolongado de corticoides u otros medicamentos inmunosupresores; receptores de X
trasplante de órganos sólidos o células madre sanguíneas; enfermedad cerebrovascular (infartos o
hemorragia cerebral); hipertensión arterial; Síndrome de Down; infección por VIH; gestante o madre
lactante hasta 24 meses; otros que establezca la Autoridad Sanitaria Nacional frente a futuras
evidencias.

¿Se encuentra protegida con la vacuna contra la COVID-19 (tiene 02 dosis y al menos ha
3 X
transcurrido 21 días después de la administración de la segunda dosis) 2 ?.

(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial.
(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/Talla 2 (m)
IMC ≥ 30 kg/m2: Obesidad
Esta ficha, es aplicada por el AT/EN segú corresponda a todos los AC, Miembros de la JD y CV de ambos servicios, previo al inicio de la prestación
presencial y se renueva el último día hábil de cada mes.
III. VALORACIÓN:
● La persona que se encuentra en el grupo con mayor riesgo o que no se encuentre protegida con vacunas contra la COVID-19, NO deben realizar
actividad presencial.

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: JUAN WILMER CONDORI CACÑAHUARAY
DNI: 46626976
Cargo: Acompañante Técnico

Nota:
• La ficha presentada tiene carácter de declaración jurada.
• Las fichas serán archivadas en la UT

[1] Adecuada de la directiva sanitaria N° 135-MINSA/CDC-2021.

[2] El número de dosis de refuerzos será acorde con lo establecido por el ente rector y el avance de la vacunación.
 Código UTAI-FR-110
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 01
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01
I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: NELIZABETH LOPEZ LUDEÑA

2 Edad: 24
3 UT / OCT: VRAEM
4 Cargo de Actor Comunal: FACILITADORA
Población indígena y originaria a la
5 Andino Amazónico No aplica X
que pertenece:
6 Comité de Gestión: SUMAQ WAWA
Talla:
Peso:
7 Antropometría:
kg.
74 metro 1.65 IMC**: 27.18
s
8 Fecha de aplicación: 30/11/2022
II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19:

Marca con "X" según corresponda:

N° Personas con mayor riesgo ante contagio de COVID-191: SI NO

1 Personas mayores de 65 años X

Personas con condiciones o comorbilidades, tales como1: Cáncer; Enfermedad crónica Renal;
enfermedad pulmonar crónica: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis quística, fibrosis
pulmonar, hipertensión pulmonar, asma grave o no controlada; Afecciones cardiacas, tales como
insuficiencia cardiaca, enfermedad de arterias coronarias o miocardiopatías; Diabetes mellitus tipo 1 y
2; Obesidad ; Personas inmunodeprimidas (sistema inmunitario debilitado) por inmunodeficiencia
2 primarias, uso prolongado de corticoides u otros medicamentos inmunosupresores; receptores de X
trasplante de órganos sólidos o células madre sanguíneas; enfermedad cerebrovascular (infartos o
hemorragia cerebral); hipertensión arterial; Síndrome de Down; infección por VIH; gestante o madre
lactante hasta 24 meses; otros que establezca la Autoridad Sanitaria Nacional frente a futuras
evidencias.

¿Se encuentra protegida con la vacuna contra la COVID-19 (tiene 02 dosis y al menos ha
3 X
transcurrido 21 días después de la administración de la segunda dosis) 2 ?.

(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial.
(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/Talla 2 (m)
IMC ≥ 30 kg/m2: Obesidad
Esta ficha, es aplicada por el AT/EN segú corresponda a todos los AC, Miembros de la JD y CV de ambos servicios, previo al inicio de la prestación
presencial y se renueva el último día hábil de cada mes.
III. VALORACIÓN:
● La persona que se encuentra en el grupo con mayor riesgo o que no se encuentre protegida con vacunas contra la COVID-19, NO deben realizar
actividad presencial.

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: JUAN WILMER CONDORI CACÑAHUARAY
DNI: 46626976
Cargo: Acompañante Técnico

Nota:
• La ficha presentada tiene carácter de declaración jurada.
• Las fichas serán archivadas en la UT

[1] Adecuada de la directiva sanitaria N° 135-MINSA/CDC-2021.

[2] El número de dosis de refuerzos será acorde con lo establecido por el ente rector y el avance de la vacunación.
 Código UTAI-FR-110
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 01
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01
I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: ESTER ELIZABETH FLORES YUCRA

2 Edad: 27
3 UT / OCT: VRAEM
4 Cargo de Actor Comunal: FACILITADORA
Población indígena y originaria a la
5 Andino Amazónico No aplica X
que pertenece:
6 Comité de Gestión: SUMAQ WAWA
Talla:
Peso:
7 Antropometría:
kg.
53 metro 1.5 IMC**: 23.56
s
8 Fecha de aplicación: 30/11/2022
II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19:

Marca con "X" según corresponda:

N° Personas con mayor riesgo ante contagio de COVID-191: SI NO

1 Personas mayores de 65 años X

Personas con condiciones o comorbilidades, tales como1: Cáncer; Enfermedad crónica Renal;
enfermedad pulmonar crónica: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis quística, fibrosis
pulmonar, hipertensión pulmonar, asma grave o no controlada; Afecciones cardiacas, tales como
insuficiencia cardiaca, enfermedad de arterias coronarias o miocardiopatías; Diabetes mellitus tipo 1 y
2; Obesidad ; Personas inmunodeprimidas (sistema inmunitario debilitado) por inmunodeficiencia
2 primarias, uso prolongado de corticoides u otros medicamentos inmunosupresores; receptores de X
trasplante de órganos sólidos o células madre sanguíneas; enfermedad cerebrovascular (infartos o
hemorragia cerebral); hipertensión arterial; Síndrome de Down; infección por VIH; gestante o madre
lactante hasta 24 meses; otros que establezca la Autoridad Sanitaria Nacional frente a futuras
evidencias.

¿Se encuentra protegida con la vacuna contra la COVID-19 (tiene 02 dosis y al menos ha
3 X
transcurrido 21 días después de la administración de la segunda dosis) 2 ?.

(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial.
(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/Talla 2 (m)
IMC ≥ 30 kg/m2: Obesidad
Esta ficha, es aplicada por el AT/EN segú corresponda a todos los AC, Miembros de la JD y CV de ambos servicios, previo al inicio de la prestación
presencial y se renueva el último día hábil de cada mes.
III. VALORACIÓN:
● La persona que se encuentra en el grupo con mayor riesgo o que no se encuentre protegida con vacunas contra la COVID-19, NO deben realizar
actividad presencial.

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: JUAN WILMER CONDORI CACÑAHUARAY
DNI: 46626976
Cargo: Acompañante Técnico

Nota:
• La ficha presentada tiene carácter de declaración jurada.
• Las fichas serán archivadas en la UT

[1] Adecuada de la directiva sanitaria N° 135-MINSA/CDC-2021.

[2] El número de dosis de refuerzos será acorde con lo establecido por el ente rector y el avance de la vacunación.
 Código UTAI-FR-110
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 01
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01
I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: REYNA MARGARITA FIGUEROA GUTIERREZ

2 Edad: 41
3 UT / OCT: VRAEM
4 Cargo de Actor Comunal: FACILITADORA
Población indígena y originaria a la
5 Andino Amazónico No aplica X
que pertenece:
6 Comité de Gestión: SUMAQ WAWA
Talla:
Peso:
7 Antropometría:
kg.
52 metro 1.5 IMC**: 23.11
s
8 Fecha de aplicación: 30/11/2022
II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19:

Marca con "X" según corresponda:

N° Personas con mayor riesgo ante contagio de COVID-191: SI NO

1 Personas mayores de 65 años X

Personas con condiciones o comorbilidades, tales como1: Cáncer; Enfermedad crónica Renal;
enfermedad pulmonar crónica: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis quística, fibrosis
pulmonar, hipertensión pulmonar, asma grave o no controlada; Afecciones cardiacas, tales como
insuficiencia cardiaca, enfermedad de arterias coronarias o miocardiopatías; Diabetes mellitus tipo 1 y
2; Obesidad ; Personas inmunodeprimidas (sistema inmunitario debilitado) por inmunodeficiencia
2 primarias, uso prolongado de corticoides u otros medicamentos inmunosupresores; receptores de X
trasplante de órganos sólidos o células madre sanguíneas; enfermedad cerebrovascular (infartos o
hemorragia cerebral); hipertensión arterial; Síndrome de Down; infección por VIH; gestante o madre
lactante hasta 24 meses; otros que establezca la Autoridad Sanitaria Nacional frente a futuras
evidencias.

¿Se encuentra protegida con la vacuna contra la COVID-19 (tiene 02 dosis y al menos ha
3 X
transcurrido 21 días después de la administración de la segunda dosis) 2 ?.

(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial.
(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/Talla 2 (m)
IMC ≥ 30 kg/m2: Obesidad
Esta ficha, es aplicada por el AT/EN segú corresponda a todos los AC, Miembros de la JD y CV de ambos servicios, previo al inicio de la prestación
presencial y se renueva el último día hábil de cada mes.
III. VALORACIÓN:
● La persona que se encuentra en el grupo con mayor riesgo o que no se encuentre protegida con vacunas contra la COVID-19, NO deben realizar
actividad presencial.

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: JUAN WILMER CONDORI CACÑAHUARAY
DNI: 46626976
Cargo: Acompañante Técnico

Nota:
• La ficha presentada tiene carácter de declaración jurada.
• Las fichas serán archivadas en la UT

[1] Adecuada de la directiva sanitaria N° 135-MINSA/CDC-2021.

[2] El número de dosis de refuerzos será acorde con lo establecido por el ente rector y el avance de la vacunación.
 Código UTAI-FR-110
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 01
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01
I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: NERY LUZ CURO YUCRA

2 Edad: 23
3 UT / OCT: VRAEM
4 Cargo de Actor Comunal: FACILITADORA
Población indígena y originaria a la
5 Andino Amazónico No aplica X
que pertenece:
6 Comité de Gestión: SUMAQ WAWA
Talla:
Peso:
7 Antropometría:
kg.
59 metro 1.5 IMC**: 26.22
s
8 Fecha de aplicación: 30/11/2022
II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19:

Marca con "X" según corresponda:

N° Personas con mayor riesgo ante contagio de COVID-191: SI NO

1 Personas mayores de 65 años X

Personas con condiciones o comorbilidades, tales como1: Cáncer; Enfermedad crónica Renal;
enfermedad pulmonar crónica: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis quística, fibrosis
pulmonar, hipertensión pulmonar, asma grave o no controlada; Afecciones cardiacas, tales como
insuficiencia cardiaca, enfermedad de arterias coronarias o miocardiopatías; Diabetes mellitus tipo 1 y
2; Obesidad ; Personas inmunodeprimidas (sistema inmunitario debilitado) por inmunodeficiencia
2 primarias, uso prolongado de corticoides u otros medicamentos inmunosupresores; receptores de X
trasplante de órganos sólidos o células madre sanguíneas; enfermedad cerebrovascular (infartos o
hemorragia cerebral); hipertensión arterial; Síndrome de Down; infección por VIH; gestante o madre
lactante hasta 24 meses; otros que establezca la Autoridad Sanitaria Nacional frente a futuras
evidencias.

¿Se encuentra protegida con la vacuna contra la COVID-19 (tiene 02 dosis y al menos ha
3 X
transcurrido 21 días después de la administración de la segunda dosis) 2 ?.

(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial.
(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/Talla 2 (m)
IMC ≥ 30 kg/m2: Obesidad
Esta ficha, es aplicada por el AT/EN segú corresponda a todos los AC, Miembros de la JD y CV de ambos servicios, previo al inicio de la prestación
presencial y se renueva el último día hábil de cada mes.
III. VALORACIÓN:
● La persona que se encuentra en el grupo con mayor riesgo o que no se encuentre protegida con vacunas contra la COVID-19, NO deben realizar
actividad presencial.

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: JUAN WILMER CONDORI CACÑAHUARAY
DNI: 46626976
Cargo: Acompañante Técnico

Nota:
• La ficha presentada tiene carácter de declaración jurada.
• Las fichas serán archivadas en la UT

[1] Adecuada de la directiva sanitaria N° 135-MINSA/CDC-2021.

[2] El número de dosis de refuerzos será acorde con lo establecido por el ente rector y el avance de la vacunación.
 Código UTAI-FR-110
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 01
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01
I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: RUTH CELIA CORAS LOPEZ

2 Edad: 33
3 UT / OCT: VRAEM
4 Cargo de Actor Comunal: FACILITADORA
Población indígena y originaria a la
5 Andino Amazónico No aplica X
que pertenece:
6 Comité de Gestión: SUMAQ WAWA
Talla:
Peso:
7 Antropometría:
kg.
61 metro 1.5 IMC**: 27.11
s
8 Fecha de aplicación: 30/11/2022
II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19:

Marca con "X" según corresponda:

N° Personas con mayor riesgo ante contagio de COVID-191: SI NO

1 Personas mayores de 65 años X

Personas con condiciones o comorbilidades, tales como1: Cáncer; Enfermedad crónica Renal;
enfermedad pulmonar crónica: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis quística, fibrosis
pulmonar, hipertensión pulmonar, asma grave o no controlada; Afecciones cardiacas, tales como
insuficiencia cardiaca, enfermedad de arterias coronarias o miocardiopatías; Diabetes mellitus tipo 1 y
2; Obesidad ; Personas inmunodeprimidas (sistema inmunitario debilitado) por inmunodeficiencia
2 primarias, uso prolongado de corticoides u otros medicamentos inmunosupresores; receptores de X
trasplante de órganos sólidos o células madre sanguíneas; enfermedad cerebrovascular (infartos o
hemorragia cerebral); hipertensión arterial; Síndrome de Down; infección por VIH; gestante o madre
lactante hasta 24 meses; otros que establezca la Autoridad Sanitaria Nacional frente a futuras
evidencias.

¿Se encuentra protegida con la vacuna contra la COVID-19 (tiene 02 dosis y al menos ha
3 X
transcurrido 21 días después de la administración de la segunda dosis) 2 ?.

(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial.
(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/Talla 2 (m)
IMC ≥ 30 kg/m2: Obesidad
Esta ficha, es aplicada por el AT/EN segú corresponda a todos los AC, Miembros de la JD y CV de ambos servicios, previo al inicio de la prestación
presencial y se renueva el último día hábil de cada mes.
III. VALORACIÓN:
● La persona que se encuentra en el grupo con mayor riesgo o que no se encuentre protegida con vacunas contra la COVID-19, NO deben realizar
actividad presencial.

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: JUAN WILMER CONDORI CACÑAHUARAY
DNI: 46626976
Cargo: Acompañante Técnico

Nota:
• La ficha presentada tiene carácter de declaración jurada.
• Las fichas serán archivadas en la UT

[1] Adecuada de la directiva sanitaria N° 135-MINSA/CDC-2021.

[2] El número de dosis de refuerzos será acorde con lo establecido por el ente rector y el avance de la vacunación.
 Código UTAI-FR-110
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 01
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01
I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: CLEDY EVELY CANALES SULCA

2 Edad: 32
3 UT / OCT: VRAEM
4 Cargo de Actor Comunal: FACILITADORA
Población indígena y originaria a la
5 Andino Amazónico No aplica X
que pertenece:
6 Comité de Gestión: SUMAQ WAWA
Talla:
Peso:
7 Antropometría:
kg.
54 metro 1.5 IMC**: 24.00
s
8 Fecha de aplicación: 30/11/2022
II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19:

Marca con "X" según corresponda:

N° Personas con mayor riesgo ante contagio de COVID-191: SI NO

1 Personas mayores de 65 años X

Personas con condiciones o comorbilidades, tales como1: Cáncer; Enfermedad crónica Renal;
enfermedad pulmonar crónica: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis quística, fibrosis
pulmonar, hipertensión pulmonar, asma grave o no controlada; Afecciones cardiacas, tales como
insuficiencia cardiaca, enfermedad de arterias coronarias o miocardiopatías; Diabetes mellitus tipo 1 y
2; Obesidad ; Personas inmunodeprimidas (sistema inmunitario debilitado) por inmunodeficiencia
2 primarias, uso prolongado de corticoides u otros medicamentos inmunosupresores; receptores de X
trasplante de órganos sólidos o células madre sanguíneas; enfermedad cerebrovascular (infartos o
hemorragia cerebral); hipertensión arterial; Síndrome de Down; infección por VIH; gestante o madre
lactante hasta 24 meses; otros que establezca la Autoridad Sanitaria Nacional frente a futuras
evidencias.

¿Se encuentra protegida con la vacuna contra la COVID-19 (tiene 02 dosis y al menos ha
3 X
transcurrido 21 días después de la administración de la segunda dosis) 2 ?.

(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial.
(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/Talla 2 (m)
IMC ≥ 30 kg/m2: Obesidad
Esta ficha, es aplicada por el AT/EN segú corresponda a todos los AC, Miembros de la JD y CV de ambos servicios, previo al inicio de la prestación
presencial y se renueva el último día hábil de cada mes.
III. VALORACIÓN:
● La persona que se encuentra en el grupo con mayor riesgo o que no se encuentre protegida con vacunas contra la COVID-19, NO deben realizar
actividad presencial.

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: JUAN WILMER CONDORI CACÑAHUARAY
DNI: 46626976
Cargo: Acompañante Técnico

Nota:
• La ficha presentada tiene carácter de declaración jurada.
• Las fichas serán archivadas en la UT

[1] Adecuada de la directiva sanitaria N° 135-MINSA/CDC-2021.

[2] El número de dosis de refuerzos será acorde con lo establecido por el ente rector y el avance de la vacunación.
 Código UTAI-FR-110
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 01
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01
I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: MARISOL ARANZA BENDEZÚ

2 Edad: 27
3 UT / OCT: VRAEM
4 Cargo de Actor Comunal: FACILITADORA
Población indígena y originaria a la
5 Andino Amazónico No aplica X
que pertenece:
6 Comité de Gestión: SUMAQ WAWA
Talla:
Peso:
7 Antropometría:
kg.
53 metro 1.5 IMC**: 23.56
s
8 Fecha de aplicación: 30/11/2022
II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19:

Marca con "X" según corresponda:

N° Personas con mayor riesgo ante contagio de COVID-191: SI NO

1 Personas mayores de 65 años X

Personas con condiciones o comorbilidades, tales como1: Cáncer; Enfermedad crónica Renal;
enfermedad pulmonar crónica: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis quística, fibrosis
pulmonar, hipertensión pulmonar, asma grave o no controlada; Afecciones cardiacas, tales como
insuficiencia cardiaca, enfermedad de arterias coronarias o miocardiopatías; Diabetes mellitus tipo 1 y
2; Obesidad ; Personas inmunodeprimidas (sistema inmunitario debilitado) por inmunodeficiencia
2 primarias, uso prolongado de corticoides u otros medicamentos inmunosupresores; receptores de X
trasplante de órganos sólidos o células madre sanguíneas; enfermedad cerebrovascular (infartos o
hemorragia cerebral); hipertensión arterial; Síndrome de Down; infección por VIH; gestante o madre
lactante hasta 24 meses; otros que establezca la Autoridad Sanitaria Nacional frente a futuras
evidencias.

¿Se encuentra protegida con la vacuna contra la COVID-19 (tiene 02 dosis y al menos ha
3 X
transcurrido 21 días después de la administración de la segunda dosis) 2 ?.

(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial.
(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/Talla 2 (m)
IMC ≥ 30 kg/m2: Obesidad
Esta ficha, es aplicada por el AT/EN segú corresponda a todos los AC, Miembros de la JD y CV de ambos servicios, previo al inicio de la prestación
presencial y se renueva el último día hábil de cada mes.
III. VALORACIÓN:
● La persona que se encuentra en el grupo con mayor riesgo o que no se encuentre protegida con vacunas contra la COVID-19, NO deben realizar
actividad presencial.

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: JUAN WILMER CONDORI CACÑAHUARAY
DNI: 46626976
Cargo: Acompañante Técnico

Nota:
• La ficha presentada tiene carácter de declaración jurada.
• Las fichas serán archivadas en la UT

[1] Adecuada de la directiva sanitaria N° 135-MINSA/CDC-2021.

[2] El número de dosis de refuerzos será acorde con lo establecido por el ente rector y el avance de la vacunación.