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MANUAL INTERNO DE
Versión 3
PROCEDIMIENTOS COVID-19
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7.3 Consentimiento informado general para prestación de servicios de salud en pandemia Covid

CONSENTIMIENTO INFORMADO GENERAL PARA

PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN PANDEMIA –
COVID-19
NIT. 891.480.000-1

DATOS DEL PACIENTE, ACUDIENTE Y/O REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE:

_______________________________________________EDAD: ______ TIPO DE DOCUMENTO Y
NÚMERO: __________________________________________________ EXPEDIDO EN:
_________________ ENTIDAD: ____________________

NOMBRE DEL ACUDIENTE:

________________________________________________________________TIPO DE DOCUMENTO
Y NÚMERO: _______________________________________EXPEDIDA EN:
_____________________

Actuando en calidad de paciente o acudiente por medio del presente documento manifiesto:

Que de manera detallada se me ha suministrado información completa, suficiente, con un

lenguaje claro y sencillo sobre la situación actual que se está presentado por la pandemia Covid-
-19.
El profesional de la salud me ha explicado la naturaleza de la enfermedad, el significado de caso
sospechoso o confirmado del coronavirus COVID-19, síntomas que se pueden presentar, modo
de contagio, modo de prevención y medidas para contenerla, posibilidad de sufrir la
enfermedad, complicaciones o muerte, en el caso de ser contagiado.

Que he podido hacer las preguntas para aclarar dudas relacionadas con dicha enfermedad y se
ha dado respuesta en forma satisfactoria. Así mismo se me ha explicado que voy a estar en
riesgo de contagiarme mientras permanezca dentro de las instalaciones de una entidad
prestadora de servicios de salud.

Que me han explicado y he comprendido satisfactoriamente el riesgo de contagio que puedo

tener al decidir someterme a cualquier tipo de atención médica dentro de las instalaciones de
una Institución Prestadora de Servicios de Salud. También me han aclarado todas las dudas, se
me ha dicho los posibles riesgos y complicaciones que puedo llegar a tener en el momento de
adquirir el virus. Soy consciente que no existen garantías absolutas que impidan el contagio.

Comprendo perfectamente que el médico tratante me brindará toda su experiencia y

conocimientos, pero que no podrá garantizarme resultados.

Que se me ha informado claramente la sintomatología que puedo presentar al momento de ser

portador del virus Coronavirus-Covid 19, y existe la posibilidad de ser ingresado a la Unidad de
Cuidado Intensivo para ser manejado con soporte ventilatorio.

Que se me ha suministrado información completa, suficiente, con un lenguaje sencillo y claro,

que COMFAMILIAR RISARALDA, atendiendo las recomendaciones generales para la toma de
decisiones éticas en los servicios de salud durante la pandemia Covid-19 dadas por el Ministerio
de Salud y la Protección Social, solo está prestando servicios que requieran una atención de
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urgencia o prioritaria, para evitar el contagio y propagación del virus, de igual manera
comprendo y acepto que de no ser una urgencia, la atención solo se prestará con previa firma
de este documento.

Que el contenido de este consentimiento me ha sido explicado en su totalidad, que lo he leído y

que entiendo perfectamente su contenido.

AUTORIZACIONES

Doy mi consentimiento para que se me preste la atención médica requerida dentro de las
instalaciones de la CLINICA COMFAMILIAR, de igual manera, acepto y asumo la responsabilidad
en caso de ser contagiado con el virus COVID-19.

Acepto y autorizo a mi médico para adecuar la conducta médica de acuerdo a las circunstancias
que se presentaren en caso de ser contagiado con el virus.

Médico(s) responsable(s) ___________________________________________________________

he (mos) informado al paciente del propósito y la naturaleza del Covid-19 y el tratamiento
ofrecido, de sus alternativas, posibles riesgos.

FIRMAS:
Firma del Profesional ________________________________Tipo de Documento y número
______________________ Lugar y Fecha ___________________________________

PACIENTE:
Firmas del Paciente: ________________________________________________________Tipo de
Documento y número_____________________ Lugar y
Fecha____________________________________

Representante legal o familiar.

Sé que mi representado y/o familiar ha sido considerado incapaz de tomar por sí mismo la
decisión de aceptar o rechazar las condiciones antes descritas. El médico me ha explicado de
forma satisfactoria los riesgos y complicaciones que puede llegar a tener en caso de ser
contagiado. He comprendido todo lo anterior perfectamente y por ello:

Yo,
_________________________________________________________________________________
_______ con TIPO DE DOCUMENTO Y NÚMERO: ______________________________________
EXPEDIDA EN: _______________________________________

Doy mi consentimiento para que el personal médico y paramédico preste el servicio requerido
dentro de sus instalaciones o en mi hogar si es necesario.

Firma de familiares y/o representante legal _____________________________ Tipo de

Documento y número: ________________ Parentesco _________ Testigo
___________________________________________________ Lugar y fecha:
_____________________
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Consentimiento informado para acompañante de casos probable/confirmado de COVID-19

FECHA: Día________ Mes _______ Año ________ Ciudad______________________

PACIENTE ________________________________________ HC No. _______________
Tipo de identificación CC __ CE__ TI __ Otro___ Nº ______________________ Cama __________
Yo, ____________________________________ con identificación CC __ CE__ Nº _____________
de _____________, actuando en calidad de acompañante del paciente
_____________________________________, por medio del presente documento manifiesto:
Que de manera detallada se me ha suministrado información completa, suficiente, con un lenguaje
sencillo y claro. El profesional de la salud me ha explicado la naturaleza de la enfermedad, acerca del
significado de caso sospechoso o confirmado del coronavirus COVID-19 en cuanto a su presentación
clínica, modo de contagio, medidas para contenerla, posibilidad de sufrir la enfermedad, complicaciones
o muerte, mientras permanezca como acompañante del paciente.
Que he podido hacer las preguntas relacionadas con dicha enfermedad y se me han respondido en forma
satisfactoria; así mismo se me ha explicado que voy a estar en riesgo de contagiarme mientras
permanezca junto a él.
Que se me ha explicado que durante el tiempo de hospitalización voy a ser el único acompañante y no
puedo retirarme de la habitación hasta tanto el paciente no egrese, por lo que la clínica garantizará mi
alimentación y no me será permitido ingresar ningún tipo de comida desde el exterior.
Que tras haberse cumplido lo anterior, doy mi consentimiento para permanecer como acompañante
mientras dure el proceso de la enfermedad de mi acompañado en la
institución________________________ , atendiendo el estricto cumplimiento de las normas de la
entidad.
Certifico que el contenido de este consentimiento me ha sido explicado en su totalidad, que lo he leído o
me lo han leído y que entiendo perfectamente su contenido.

__________________________________
Firma del acompañante
CC. de
Nombre personal de la institución de Salud _____________________________
Firma de personal de institución de Salud _______________________________
C.C
Cargo: _______________________________________________