p

Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: HERNANDEZ ESPINOZA ENRIQUE

2 Edad: 71

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: SOCIO DE COCINA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:66 Talla: 1.65 metros
7 Antropometría: IMC:24.8
kg.
8 Fecha de aplicación: 28/02/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:...................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: ARANDA JARA, YOLANDA MADALI

2 Edad: 40

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: TESORERA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:68 Talla: 1.60 metros
7 Antropometría: IMC:26.6
kg.
8 Fecha de aplicación: 28/02/23

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:.......................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: RUIZ LEYVA, PALOMA SINA

2 Edad: 21

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: VOCAL 2

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:60 Talla: 1.56 metros
7 Antropometría: IMC:24.7
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............HIERPTENSION...........................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: JAIME FLORES, SANDRA ROXINA

2 Edad: 49

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: SECRETARIA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:64 Talla: 1.53 metros
7 Antropometría: IMC:27.3
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:........................HIPERTENSION...............................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: SIFUENTES ESPINOZA, DELIA SOLEDAD

2 Edad: 48

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: VOCAL 1

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:64 Talla: 1.50 metros
7 Antropometría: IMC:28.4
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:.......................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: LUZMILA ESTELA ADVINCULA VILLANUEVA

2 Edad: 27

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: APOYO ADMINISTRATIVO

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:70 Talla: 1.54 metros
7 Antropometría: IMC: 29.5
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: ALEXA ROSSEMY QUIROZ SANCHEZ

2 Edad: 26

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:71 Talla: 1.54 metros
7 Antropometría: IMC: 29.9
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: ABEL ESPINOZA PAJUELO

2 Edad: 43

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: APOYO DE LIMPIEZA Y VIGILANCIA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:72 Talla: 1.70 metros
7 Antropometría: IMC: 24.9
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: ARIANA MAGDALENA JARA RIOJAS

2 Edad: 22

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso: 73 Talla: 1.54 metros
7 Antropometría: IMC:30.8
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:........................................................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: CRISTAL NATHALY ESPINOZA MEJIA

2 Edad: 36

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:62 Talla: 1.51 metros
7 Antropometría: IMC: 27.2
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: KEYLIN CRISTEL DELGADO GALLARDO

2 Edad: 25

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:45 Talla: 1.55 metros
7 Antropometría: IMC: 18.7
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: CYNTHIA LEZAMETA ROMERO

2 Edad: 37

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso: 68 Talla: 1.55 metros
7 Antropometría: IMC:28.3
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:........................................................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: LEYVA HARO, DEVORA PATRICIA

2 Edad: 38

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: CONSEJO DE VIIGILANCIA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:74 Talla: 1.56 metros
7 Antropometría: IMC:30.4
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:.......................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: EMPERATRIZ MARGOT VALDIVIESO REYES

2 Edad: 46

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: SOCIO DE COCINA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:68 Talla: 1.57 metros
7 Antropometría: IMC: 27.6
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: BJUVICA EMPERATRIZ PAJUELO JAIME

2 Edad: 26

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:87 Talla: 1.68 metros
7 Antropometría: IMC: 30.8
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: ENRIQUE HERNANDEZ ESPINOZA

2 Edad: 71

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: SOCIO DE COCINA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:68 Talla: 1.69 metros
7 Antropometría: IMC: 23.8
kg.
8 Fecha de aplicación: 28/02/23

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:.............................DIABETES...............................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: GENESIS JEXALINE PAJUELO RAMOS
DNI: 74822596
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: ERIKA VERONICA VALENCIA CHAVEZ

2 Edad: 43

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:70 Talla: 1.52 metros
7 Antropometría: IMC: 30.3
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: ESTELA VILLANUEVA AGÜERO

2 Edad: 48

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: APOYO DE LIMPIEZA Y VIGILANCIA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:85 Talla: 1.58 metros
7 Antropometría: IMC: 34.0
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:.............................DIABETES.............................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: GLADYS ESTELA CAPCHA SAENZ

2 Edad: 40

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:54 Talla: 1.49 metros
7 Antropometría: IMC:24.3
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:...................................TRIGLICERIDOS Y COLESTEROL............................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 p
Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: JAIME FLORES, SANDRA ROXINA

2 Edad: 78

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: PRESIDENTE

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:66 Talla: 1.65 metros
7 Antropometría: IMC:24.8
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:...................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: ARANDA JARA, YOLANDA MADALI

2 Edad: 40

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: TESORERA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:68 Talla: 1.60 metros
7 Antropometría: IMC:26.6
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:.......................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: JAIME FLORES, SANDRA ROXINA

2 Edad: 49

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: SECRETARIA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:60 Talla: 1.53 metros
7 Antropometría: IMC:25.6
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:........................HIPERTENSION...............................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: SIFUENTES ESPINOZA, DELIA SOLEDAD

2 Edad: 48

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: VOCAL 1

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:64 Talla: 1.50 metros
7 Antropometría: IMC:28.4
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:.......................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: RUIZ LEYVA, PALOMA SINA

2 Edad: 21

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: VOCAL 2

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:60 Talla: 1.56 metros
7 Antropometría: IMC:24.7
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............HIERPTENSION...........................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: LUZMILA ESTELA ADVINCULA VILLANUEVA

2 Edad: 27

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: APOYO ADMINISTRATIVO

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:70 Talla: 1.54 metros
7 Antropometría: IMC: 29.5
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: ABEL ESPINOZA PAJUELO

2 Edad: 43

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: APOYO DE LIMPIEZA Y VIGILANCIA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:72 Talla: 1.70 metros
7 Antropometría: IMC: 24.9
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: NICEFORO JORGE ISIDRO LINO

2 Edad: 85

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: APOYO DE LIMPIEZA Y VIGILANCIA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:72 Talla: 1.70 metros
7 Antropometría: IMC: 24.9
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:.............................SORIOSIS...............................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: ESTELA VILLANUEVA AGÜERO

2 Edad: 48

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: APOYO DE LIMPIEZA Y VIGILANCIA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:85 Talla: 1.58 metros
7 Antropometría: IMC: 34.0
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:.............................DIABETES.............................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: LEYVA HARO, DEVORA PATRICIA

2 Edad: 38

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: CONSEJO DE VIIGILANCIA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:74 Talla: 1.56 metros
7 Antropometría: IMC:30.4
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:.......................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: LUHA TANY JUAREZ VILELA

2 Edad: 41

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: SOCIO DE COCINA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:54 Talla: 1.55 metros
7 Antropometría: IMC: 22.5
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: ARIANA MAGDALENA JARA RIOJAS

2 Edad: 22

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso: 73 Talla: 1.54 metros
7 Antropometría: IMC:30.8
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:........................................................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: CRISTAL NATHALY ESPINOZA MEJIA

2 Edad: 36

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:62 Talla: 1.51 metros
7 Antropometría: IMC: 27.2
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: KEYLIN CRISTEL DELGADO GALLARDO

2 Edad: 25

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:45 Talla: 1.55 metros
7 Antropometría: IMC: 18.7
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: CYNTHIA LEZAMETA ROMERO

2 Edad: 37

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso: 68 Talla: 1.55 metros
7 Antropometría: IMC:28.3
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:........................................................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: EMPERATRIZ MARGOT VALDIVIESO REYES

2 Edad: 46

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: SOCIO DE COCINA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:68 Talla: 1.57 metros
7 Antropometría: IMC: 27.6
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: BJUVICA EMPERATRIZ PAJUELO JAIME

2 Edad: 26

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:87 Talla: 1.68 metros
7 Antropometría: IMC: 30.8
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: ENRIQUE HERNANDEZ ESPINOZA

2 Edad: 70

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: SOCIO DE COCINA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:68 Talla: 1.69 metros
7 Antropometría: IMC: 23.8
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:.............................DIABETES...............................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: ALEXA ROSSEMY QUIROZ SANCHEZ

2 Edad: 26

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:71 Talla: 1.54 metros
7 Antropometría: IMC: 29.9
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: ERIKA VERONICA VALENCIA CHAVEZ

2 Edad: 43

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:70 Talla: 1.52 metros
7 Antropometría: IMC: 30.3
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: GLADYS ESTELA CAPCHA SAENZ

2 Edad: 40

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:54 Talla: 1.49 metros
7 Antropometría: IMC:24.3
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:...................................TRIGLICERIDOS Y COLESTEROL............................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: GERALDINE ROXANA MUÑOZ LASTRA

2 Edad: 34

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: GUIA DE FAMILIA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso: 69 Talla: 1.57 metros
7 Antropometría: IMC:28.0
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:........................................................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: JOSE FELIPE CHAVEZ PEÑA

2 Edad: 48

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: APOYO DE LIMPIEZA Y VIGILANCIA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:77 Talla: 1.56 metros
7 Antropometría: IMC:31.6
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:......................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: KARIN ROCIO SOTELO ARQUINIGO

2 Edad: 45

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:76 Talla: 1.65 metros
7 Antropometría: IMC: 27.9
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: LIDIA ANAYA VELASQUEZ

2 Edad: 45

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso: 65 Talla: 1.65 metros
7 Antropometría: IMC:23.9
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:........................................................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: MAGDIEL FELICITA RAMOS GALLARDO

2 Edad: 26

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:48 Talla: 1.57 metros
7 Antropometría: IMC: 19.5
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: MILAGROS DEL ROCIO GUILLERMO CERNA

2 Edad: 43

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE GUIA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:71 Talla: 1.54 metros
7 Antropometría: IMC: 29.9
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: NAOMI ESTELA LEYVA CAPCHA

2 Edad: 24

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:47 Talla: 1.45 metros
7 Antropometría: IMC: 22.4
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: PARDO MONTOYA DE SALDAÑA, ROSA NERY NEREIDA

2 Edad: 48

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: CONSEJO DE VIIGILANCIA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:60 Talla: 1.65 metros
7 Antropometría: IMC:22.0
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:.........................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: ROSITA MILAGROS REYES PRETELL

2 Edad: 26

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:63 Talla: 1.54 metros
7 Antropometría: IMC: 26.6
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: SABRINA ELIZABETH GUEVARA CALDAS

2 Edad: 29

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:50 Talla: 1.50 metros
7 Antropometría: IMC: 22.2
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: GLADYS SONIA MORALES CHAVEZ

2 Edad: 26

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:59 Talla: 1.50 metros
7 Antropometría: IMC: 26.2
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: LANDA FLORES, SUSAN MILENY

2 Edad: 29

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: CONSEJO DE VIIGILANCIA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:67 Talla: 1.63 metros
7 Antropometría: IMC:25.2
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:...................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: YENI JANNET DOMINGUEZ ZAPATA

2 Edad: 41

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:64 Talla: 1.50 metros
7 Antropometría: IMC: 28.4
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: YESICA LA ROSA GOMEZ

2 Edad: 45

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:64 Talla: 1.59 metros
7 Antropometría: IMC: 25.3
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: ZULMA VICTORIA NAVARRO ROMERO

2 Edad: 31

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:65 Talla: 1.49 metros
7 Antropometría: IMC: 29.3
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: GERALDINE ROXANA MUÑOZ LASTRA

2 Edad: 34

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: GUIA DE FAMILIA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso: 69 Talla: 1.57 metros
7 Antropometría: IMC:28.0
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:........................................................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: NICEFORO JORGE ISIDRO LINO

2 Edad: 85

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: APOYO DE LIMPIEZA Y VIGILANCIA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:72 Talla: 1.70 metros
7 Antropometría: IMC: 24.9
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:.............................SORIOSIS...............................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: JOSE FELIPE CHAVEZ PEÑA

2 Edad: 48

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: APOYO DE LIMPIEZA Y VIGILANCIA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:77 Talla: 1.56 metros
7 Antropometría: IMC:31.6
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:......................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: KARIN ROCIO SOTELO ARQUINIGO

2 Edad: 45

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:76 Talla: 1.65 metros
7 Antropometría: IMC: 27.9
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: LIDIA ANAYA VELASQUEZ

2 Edad: 45

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso: 65 Talla: 1.65 metros
7 Antropometría: IMC:23.9
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:........................................................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: LUHA TANY JUAREZ VILELA

2 Edad: 41

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: SOCIO DE COCINA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:54 Talla: 1.55 metros
7 Antropometría: IMC: 22.5
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: MAGDIEL FELICITA RAMOS GALLARDO

2 Edad: 26

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:48 Talla: 1.57 metros
7 Antropometría: IMC: 19.5
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: MILAGROS DEL ROCIO GUILLERMO CERNA

2 Edad: 43

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE GUIA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:71 Talla: 1.54 metros
7 Antropometría: IMC: 29.9
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: NAOMI ESTELA LEYVA CAPCHA

2 Edad: 24

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:47 Talla: 1.45 metros
7 Antropometría: IMC: 22.4
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: PARDO MONTOYA DE SALDAÑA, ROSA NERY NEREIDA

2 Edad: 48

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: CONSEJO DE VIIGILANCIA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:60 Talla: 1.65 metros
7 Antropometría: IMC:22.0
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:.........................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: ROSITA MILAGROS REYES PRETELL

2 Edad: 26

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:63 Talla: 1.54 metros
7 Antropometría: IMC: 26.6
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: SABRINA ELIZABETH GUEVARA CALDAS

2 Edad: 29

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:50 Talla: 1.50 metros
7 Antropometría: IMC: 22.2
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: GLADYS SONIA MORALES CHAVEZ

2 Edad: 26

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:59 Talla: 1.50 metros
7 Antropometría: IMC: 26.2
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: LANDA FLORES, SUSAN MILENY

2 Edad: 29

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: CONSEJO DE VIIGILANCIA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:67 Talla: 1.63 metros
7 Antropometría: IMC:25.2
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:...................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: YENI JANNET DOMINGUEZ ZAPATA

2 Edad: 41

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:64 Talla: 1.50 metros
7 Antropometría: IMC: 28.4
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: YESICA LA ROSA GOMEZ

2 Edad: 45

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:64 Talla: 1.59 metros
7 Antropometría: IMC: 25.3
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO
 Código UTAI.FR.016
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONA EN RIESGO
Versión: 00
PARA COMPLICACIONES POR COVID-19
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES:

1 Nombre del Actor Comunal *: ZULMA VICTORIA NAVARRO ROMERO

2 Edad: 31

3 UT / OCT: LIMA PROVINCIAS

4 Cargo de Actor Comunal: MADRE CUIDADORA

Población indígena y originaria a la que
5 pertenece: Andino Amazónico No aplica
6 Comité de Gestión: VIRGEN DEL PERPETUO SOCORRO
Peso:65 Talla: 1.49 metros
7 Antropometría: IMC: 29.3
kg.
8 Fecha de aplicación: 6/01/2023

II. OBSERVACIÓN RELACIONADA AL COVID-19: Marca con "X" según corresponda:[1]

¿Actualmente se encuentra en grupo de riesgo para

N° complicaciones SI NO
por COVID 19?
1 Si es mujer: ¿Está gestando o dando de lactar? X

2 Es adulto mayor (mayor de 65 años) X

Tiene una o más enfermedades crónicas diagnosticadas como: Diabetes, Hipertensión arterial,
enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, asma moderada o grave,
insuficiencia renal- hemodiálisis y tratamiento inmunosupresor (medicinas que bajen las defensas) y
3 obesidad**:

PRECISE:............................................................
X
(*) Incluye a los miembros de las Juntas Directivas del CG o miembros del CV que participen de toda actividad presencial (entrega de los
kits/canastas u otros).

(**) Para determinar el índice de masa corporal (IMC) se aplica la fórmula: IMC=Peso (kg)/(Talla)2 (m)
IMC ≥ 40 kg/m2: Obesidad mórbida.

Esta ficha se aplica una (1) vez al mes, dentro de la primera semana.

III. VALORACIÓN:
● Si la persona pertenece al grupo de riesgo, NO debe realizar actividad presencial (entrega de los kits/canastas u otros), mientras mantenga su
condición.
● Nota: Lo manifestado por la persona entrevistada, tiene carácter de declaración jurada.

[1] Adaptado de la RM N°972-2020-MINSA

Firma de la o el responsable de la aplicación

Nombre: CRISTINA NATALIA MALVAS RAMIREZ
DNI: 75951571
Cargo: ACOMPAÑANTE TECNICO