LPCC-F-063.

LISTA DE CHEQUEO PARA LA INSPECCIÓN DE LOS SISTEMAS PROTECCIÓN CONTRA Formato

version 1
CAÍDAS
3/06/2020

MES : PERIODO : DEL AL AREA OPERATIVA

FECHA DE COMPRA: REF: UBICACIÓN

(C) Cumple - (NC) No Cumple - (NA) No Aplica

1 2 3

FECHA
ITEM VERIFICAR PARÁMETRO LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
Desgaste excesivo o deformación de los
pines
ARRESTADOR DE Grietas
1
CAIDAS Seguros y partes moviles
Corrosión

funcion correcta del bloqueo de seguridad

Desgaste excesivo o deformación de los

pines
2 DESCENDEDOR D5
Grietas
Seguros y partes moviles
Corrosión
Desgaste excesivo o deformación de los
pines
Grietas
3 PUÑO ASCENDEDOR
Seguros y partes moviles
Corrosión
NOMBRE EL OPERARIO: Yo me comprometo a cumplir todas las normas de esta lista de chequeo

Firma................................... Firma............................... Firma................................ Firma................................. Firma................................. Firma..........................

Cedula Cedula Cedula Cedula Cedula Cedula
YO COMO OPERADOR, HE VERIFICADO LA LISTA Y CERTIFICO QUE ES SEGURO

NOMBRE DEL SUPERVISOR :

Yo como supervisor del trabajo he revisado que los puntos de esta lista de chequeo son cumplidos y supervisaré el cumplimiento de las normas de seguridad.

Firma................................... Firma............................... Firma................................ Firma................................. Firma................................. Firma..........................

Cedula Cedula Cedula Cedula Cedula Cedula

OBSERVACIONES: FUERA DE SERVICIO SI NO FECHA