MINISTERIO DE EDUCACIÓN

SUPERVISIÓN TÉCNICA DE EDUCACIÓN

NIVEL Primario

Supervisión Ténica de Educación Ciclo Escolar: 2021

Distrito Escolar 16-09-15 FOTO
San Pedro Carchá, Alta Verapaz

DATOS PERSONALES
Docente:
Primer Apellido Segundo Apellido Apellido de Casada Primer Nombre Segundo y Tercer Nombre

DPI Municipio donde fue extendido: San Pedro Carcha A.V.

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Fecha de Nacimiento: Edad: Estado Civil:
DIA MES AÑO

No. De Nit: Nombre del Conyugue:

No. Afiliación IGSS: No. De Hijos:
Tipo de Sangre: Religión:

Correo Electrónico:
Dirección Domiciliar:
No. Teléfono: Empresa Telefonica: Tel. Domiciliar
Nombre de una persona a quien llamar en caso de emergencia:
Parentesco: No. Teléfono:

DATOS PROFESIONALES
Titulo que lo acredita para ejercer la docencia. (sin abreviar)
199902000160018117
Registro de Titulo: No. Cedula Docente:
Nivel: Area: Registro Escalafonario: Clase:
Titulo Universitario:
ó Semestre Cursado y Carrera:
Otras Acreditaciones
DATOS LABORALES
Establecimiento en donde labora actualmente:
Dirección: Código:
Teléfono del
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Director:
Plaza: Presupuestado: Por Contrato: Reubicado:
Documento que ampara la reubicación:
Partida Presupuestaria:
Fecha de toma de posesión en la plaza actual: No. Libro: No. Acta: No. Folios:
Lugar de suscripción del acta:
Cargo: Director: Director con Grado: Grados que atiende Docente: Docente Multigrado:
CAMPO SOLO PARA DIRECTORES CON GRADO

Grado o Grados que atiende: No. De Alumnos: H M Total:

Renglon Presupuestario: 021 022 011 OTRO Establecimiento:
Marque con una X Fecha de ingreso al renglón. Ob., si el renglón es 011 anotar, donde ingresó al renglón.

Municipio: Cómputo total de años de servicio en el Ministerio de Educación:

Lugar y Fecha:

DECLARO BAJO JURAMENTO: Que los datos consignados son veraces y bajo mi única y directa responsabilidad.
Si es 021 No. de Contrato:________________________________

(f) Vo. Bo.

Sello
Docente Director (a)