UNIVERSIDAD ESTATAL DEL SUR DE MANABI

Creada mediante Ley promulgada en el Registro Oficial No. 261 del 7 de Febrero del 2001
UNIDAD DE ADMISIN Y NIVELACIN

FICHA SOCIOECONMICA DEL ESTUDIANTE DE NIVELACIN

PRIMER PERIODO 2017
Fecha de inscripcin: Da____/Mes__________/Ao____

Nivelacin de carrera
Carrera a Estudiar:
Jornada:
Nota de Asignacin:

1.- DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE

Apellidos: Nombres:
Apellido Apellido Primer Segundo
Paterno: Materno: Nombre: Nombre:
No. Cdula o
Edad: Nacionalidad:
Pasaporte:

Fecha de Nacimiento: Correo Electrnico:

Da Mes Ao
Femenino Nmero de Integrantes de su grupo familiar:
Sexo:
Masculino Adultos Nios Total
Estado Soltero Casado Separado Divorciado Union Libre Viudo
Civil:
Condiciones de salud: Buena Regular Deficiente

2.- RESIDENCIA Y GRUPO FAMILIAR

Solo: Con sus padres:
Urbano: Actualmente
vive: Con amigos: Con parientes:
Ubicacin
Rural:
Geogrfica Direccin Domiciliaria:
Urbano
marginal:
Provincia Cantn Parroquia Calle Barrio
De donde
proviene:

Lugar de
residencia:

Tipo de vivienda en que habita: Tipo de propiedad en que habita:

Propia Invasin Casa Condominio Otro
Arrendada Otro Edificio Departamento
 UNIVERSIDAD ESTATAL DEL SUR DE MANABI
Creada mediante Ley promulgada en el Registro Oficial No. 261 del 7 de Febrero del 2001
UNIDAD DE ADMISIN Y NIVELACIN

3.- CONDICIONES DE VIVIENDA Y SERVICIOS BSICOS

N. de N de espacios fsicos de la vivienda
dormitorios incluyendo baos y cocina

Energa elctrica Agua potable Telfono Internet T.V. por cable

Si Si Si Si Si
No No No No No

4.- NIVEL EDUCATIVO DEL ESTUDIANTE Y PADRES TUTORES

ESTUDIANTE PADRE MADRE
Tipo de Unidad Educativa Nivel de instruccin Nivel de instruccin
donde estudi: educativa: educativa:
Fiscal Educacin primaria Educacin primaria
Particular Educacin bachillerato Educacin bachillerato
Municipales Tcnico Bachillerato Tcnico Bachillerato
Otros Superior no Universitario Superior no Universitario
Superior Universitario Superior Universitario
Doctor Ph.D. Doctor Ph.D.

Nombre de la Institucin Profesin: Profesin:

Educativa:

Especialidad Bachillerato: Actividad actual: Actividad actual:

Servicio Activo Servicio Activo
Cesante Cesante
Desempleado Desempleado
Jubilado Jubilado
Incapacitado Incapacitado

5.- INGRESOS Y CONDICIN ECONMICA DEL GRUPO FAMILIAR

El estudiante trabaja actualmente? S No
El estudiante es el soporte econmico de la familia? S No
El estudiante depende econmicamente de sus padres? S No
Cuntas personas aportan en la economa de su grupo familiar?
Cul es el monto de ingreso aproximado de su padre?
Cul es el monto de ingreso aproximado de su madre?
Quin cubre los gastos del estudiante?
Padre y madre Cnyuge
Solo padre Recursos propios
Solo madre Otros familiares; especifique______________________

6.- INTERS ACADMICO

La Carrera elegida es la de tu preferencia? S No
Piensas culminar tus estudios en esta Universidad; Por qu?
S No
Firma del Estudiante Firma Coordinador Unidad de Admisin y Nivelacin

Lcdo. Nicols Cabezas Baque

 UNIVERSIDAD ESTATAL DEL SUR DE MANABI
Creada mediante Ley promulgada en el Registro Oficial No. 261 del 7 de Febrero del 2001
UNIDAD DE ADMISIN Y NIVELACIN

REGISTRO DE INSCRIPCIN UNESUM

PRIMER PERIODO 2017
Fecha de inscripcin: Da____/Mes__________/Ao____

Nivelacin de carrera
Carrera a Estudiar:
Jornada:
Nota de Asignacin:

N. Cdula de Ciudadana:
Apellidos:
Nombres:
Edad: Femenino:
Sexo:
Nacionalidad: Masculino:
Fecha de Nacimiento: Correo electrnico:

Da Mes Ao
N. Conadis
Carnet Fiscal
discapacidad
N. Telfono Clasificacin
Convencional de Unidades Particular
N. Telfono Educativas
Celular
Municipales
No. Telfono
Emergencia
Otros
Direccin Domiciliaria:
Urbano:
Ubicacin
Geogrfica
Rural:

Nombre de la Unidad Provincia Cantn Parroquia

Educativa:
De donde
proviene:

Especialidad del
Bachillerato: Lugar de
residencia:

Firma Coordinador Unidad de Nivelacin y

Firma del Estudiante
Admisin

Lcdo. Nicols Cabezas Baque