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Interpsiquis 2007

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Psicosis tempranas. Esquizofrenia de inicio en infancia y

adolescencia.

Carmen Moreno Menguiano; Vanesa Gómez Macías; Regina Sala Cassola; Amanda Trigo
Campoy; Mª Carmen Jiménez Ávalos; Pilar Lapastora de Mingo.
Hospital de Móstoles.
página 1 [otros artículos] [5/2/2007]
Resumen
Interpsiquis 2007
1 Febrero - 28 Febrero INTRODUCCIÓN: La esquizofrenia es uno de los trastornos psiquiátricos más devastadores que
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afectan a niños y adolescentes. La evidencia apoya la idea de que la esquizofrenia en infancia y
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adolescencia muestra una continuidad con la forma adulta del trastorno a nivel de síntomas,
curso clínico y neurobiología subyacente.

MÉTODO: En este estudio hacemos una revisión bibliográfica sobre la esquizofrenia de inicio en
la infancia y adolescencia. Se han recogido los datos utilizando los artículos publicados los
últimos cinco años en las revistas de mayor impacto incluidas en bases de datos bibliográficas.

COCLUSIONES: Actualemente no existen categorías diagnósticas específicas de la infancia y

adolescencia distintas a las de los adultos, siendo las diferencias fundamentalmente
cuantitativas. La esquizofrenia de inicio en la infancia y adolescencia se caracteriza por un pobre
funcionamiento premórbido y precoces retrasos del desarrollo, siendo más frecuentes y
persistentes los síntomas negativos en la fase prodrómica y los síntomas afectivos. Los
fenómenos de pasividad, trastornos formales del pensamiento y los delirios son menos
frecuentes.

Historia

Evolución del concepto de esquizofrenia en infancia y adolescencia

Tanto Kraepelin como Bleuler creían que la esquizofrenia se presentaba de forma similar,
aunque con menor frecuencia, durante la infancia y la adolescencia. Kraepelin (1919) encontró
que el 3.5 % de los casos de demencia precoz se daban por debajo de los 10 años y remarcó
que los casos de inicio en la infancia tenían un inicio insidioso. Bleuler (1911/1950) sugirió que
alrededor del 5 % de los casos de esquizofrenia tenían su inicio antes de los 15 años.

En el siglo XX se estableció un debate a cerca de cómo categorizar mejor la esquizofrenia en la

infancia.
Durante el primer tercio del siglo XX predominaron las visiones de Kraepelin y Bleuler. Durante
este periodo, la esquizofrenia en niños y adultos fue considerado esencialmente el mismo
trastorno con una sintomatología similar en términos generales. En los años 30, sin embargo,
coincidiendo con la emergencia de la psiquiatría infantil como una disciplina a parte, se propuso
una visión “unitaria” y alternativa de la psicosis infantil que incluía los conceptos actuales de
autismo, esquizofrenia, trastorno esquizotípico de la personalidad y trastorno límite de la
personalidad (Potter 1933; Fish & Rivito 1979). Esta amplia definición de la “esquizofrenia
infantil” dominó el segundo tercio del s.XX. Desde mediados de los años 30 hasta los años 70 los
conceptos de autismo y esquizofrenia infantil fueron sinónimos, considerándolos, junto a otros
trastornos del desarrollo, como manifestaciones precoces de la esquizofrenia del adulto. Así se
mantuvo hasta el DSM-II y la CIE-8, en los que se estableció el grupo de psicosis de inicio en la
infancia y en los que se consideraba al autismo con una categoría separada de la esquizofrenia
infantil.

Kolvin (1971) y Rutter (1972) demostraron que el autismo y la esquizofrenia de inicio en la

infancia se podían diferenciar en términos de edad de inicio, fenomenología e historia familiar.
No obstante, en el último tercio del s.XX se volvió a la idea de que había que definir la
esquizofrenia en niños y adolescentes usando los criterios diagnósticos del adulto sin
modificaciones. Visión que fue aprobada por el DSM-III y la CIE-9 y que se ha mantenido en el

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DSM-IV (1,2,3).

Características clínicas

La esquizofrenia de inicio en la infancia y la adolescencia se caracteriza por un pobre

funcionamiento premórbido y precoces retrasos del desarrollo (Alaghband-Rad et al. 1995; Hollis
1995). En esquizofrenia de inicio en infancia y adolescencia aproximadamente un tercio de los
casos presentan dificultades significativas en el desarrollo social afectando a la habilidad para
hacer y mantener amigos (Hollis 1995).

Procesos activos del neurodesarrollo durante el periodo de la adolescencia han sido

hipotetizados como participantes en el deterioro del funcionamiento asociado al inicio de la
esquizofrenia. Recientes trabajos realizados con gemelos y familias indican que algunas de las
alteraciones en el funcionamiento y la estructura cerebral en la esquizofrenia están mediadas
genéticamente y también aparecen en parientes de primer grado no afectados por la
enfermedad (4).

El CI premórbido parece ser menor en los casos de esquizofrenia de inicio en la infancia y la

adolescencia que en la forma adulta del trastorno.
En la esquizofrenia de inicio en la infancia y la adolescencia son más frecuentes y persistentes
los síntomas negativos en la fase prodrómica.

Muchos de los adolescentes con trastornos psicóticos no sólo tienen síntomas psicóticos sino
también síntomas depresivos, que ocurren especialmente durante el primer episodio y son más
severos. Sin embargo, es cuestionable si los trastornos del sueño, el retardo psicomotor y los
problemas de atención en psicosis se relacionan con síntomas depresivos o bien con síntomas
negativos (5).

En los primero brotes de esquizofrenia son más frecuentes los síntomas afectivos (ánimo lábil).
En este grupo de edad los síntomas de las psicosis afectivas son muy similares a los de las
psicosis esquizofrénicas, lo cual hace que la enfermedad presente un alto porcentaje de
infradiagnóstico y lleva a una limitada estabilidad de las clasificaciones (5).

Los fenómenos de pasividad, trastorno formal del pensamiento e incoherencia son menos
frecuentes. También son menos frecuentes los delirios y menos complejos, además de que la
temática delirante es adecuada a la edad (1,2,3).

Fase prodrómica

Mientras que algunos individuos muestran patrones relativamente estables de alteraciones

sociales (podemos identificar características familiares desfavorables e influencias sociales que
se asociaron en pacientes esquizofrénicos con un alto riesgo de comportamiento ofensivo (6)) y
neurocognitivas, aquellos que desarrollan esquizofrenia típicamente presentan una fase
prodrómica caracterizada por una gradual pero marcada declinación en el funcionamiento social
y académico que precede al inicio de los síntomas psicóticos activos.

La esquizofrenia es un trastorno del neurodesarrollo que se caracteriza por una serie de

anormalidades conductuales que están previas a su inicio (7, 8). Estas anormalidades
premórbidas pueden servir como único marcador del trastorno. Mientras que el incremento del
deterioro esta presente tanto en al ajuste social como académico en infancia, adolescencia
temprana y adolescencia tardía, hay una diferencia significativa entre funcionamiento académico
y social (p<0.05) durante la adolescencia tardía, con un mayor deterioro del funcionamiento
académico. El funcionamiento académico premórbido es particularmente susceptible de
deterioro durante la adolescencia tardía, con una aceleración del deterioro si el inicio de la
esquizofrenia llega a ser inminente. Los hallazgos presentes sugieren que el deterioro en el
funcionamiento académico premórbido entre la temprana y la tardía adolescencia puede ser el
único marcador premórbido de la esquizofrenia (9).

Un deterioro insidioso previo al inicio de la psicosis es típico de la presentación de esquizofrenia

en niños y adolescentes, más frecuente que en el caso de las psicosis afectivas.

El reconocimiento precoz del trastorno puede ser muy difícil, dado que las alteraciones
cognitivas y sociales premórbidas pueden gradualmente ensombrecer los síntomas prodrómicos
antes del inicio de los síntomas psicóticos activos. Los síntomas prodrómicos pueden incluir
ideas raras, intereses excéntricos, cambios en el afecto, experiencias inusuales y experiencias
perceptivas bizarras (1,2,3).

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Recientes estudios sugieren que jóvenes con alto riesgo para la enfermedad tienen déficits
neuroconductuales y estructurales, déficits psicológicos y anormalidades cerebrales
neuroquímicas que pueden remontarse a la infancia o antes (10).

En la infancia y adolescencia los trastornos de conducta se asocian con peor rendimiento

académico, abusos de sustancias y abusos físicos. Los trastornos de conducta se asocian con
una edad más temprana de inicio de la esquizofrenia y del primer ingreso psiquiátrico (11).

Síntomas psicóticos

La esquizofrenia de inicio en la infancia y la adolescencia se caracteriza por síntomas negativos

más prominentes, conducta desorganizada, alucinaciones y escasos delirios persecutorios bien
sistematizados. Aunque que en la adolescencia pueden ocurrir todos los subtipos de
esquizofrenia, hay una relativa predominancia del subtipo desorganizado, descrito en las
antiguas clasificaciones como hebefrenia. (Beratis el al. 1994) (1,2,3).

Epidemiología

Desde principios del s.XX se han hecho cientos, -si no miles-, de estudios que presentan
hallazgos sobre el curso y resultado de la esquizofrenia, otros trastornos psiquiátricos mayores y
los trastornos por abuso de sustancias. Estos estudios tienen dos objetivos primordiales:
describir los distintos patrones de morbilidad asociados con diagnósticos específicos e identificar
los predictores biopsicosociales de una mejor o peor evolución.

Pero ocurre que dada la gran variabilidad en la metodología de los estudios, la mayoría de los
resultados obtenidos son inconsistentes. Por ello, Bromet et al.1992, se plantearon iniciar un
estudio en el que se incluían únicamente a pacientes que estaban en su primera hospitalización.
Este estudio avaló la evidencia de que los pacientes con esquizofrenia tenían una peor evolución
a corto y largo plazo que los pacientes con otros diagnósticos de psicosis. Y mientras que en
estos últimos se producía una tendencia a mejorar el funcionamiento tras la hospitalización, no
era tan claro con los pacientes diagnosticados de esquizofrenia. Confirmaron que el
funcionamiento premórbido era predictor de un mejor funcionamiento psicosocial después de 2
años de la primera hospitalización (12).

- La prevalencia de trastornos psicóticos en muestras comunitarias es del 1 % (5).

- El inicio es muy raro antes de los 13 años y ha sido bien documentado. En contraste con la
esquizofrenia de inicio en la infancia, la psicosis en adolescentes (12 – 18 años de edad) ha
recibido una atención científica limitada (5).

- Se observa un aumento gradual en la adolescencia. La esquizofrenia de inicio entre los 12 y los

18 años se caracteriza por un peor funcionamiento premórbido (5).

- El 20 – 40 % presentan el inicio antes de los 20 años.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

Validez diagnóstica

Algunos estudios afirman que se puede identificar la esquizofrenia en niños y adolescentes

usando los criterios adultos sin modificar. Sin embargo el hecho de que haya algunos niños que
cumplan estos criterios no nos dice nada sobre si el diagnóstico es válido para este grupo de
edad. Estos niños tienen unas características premórbidas particulares y exhiben síntomas que
son indistinguibles de la esquizofrenia en adultos (5).

Una buena evidencia de la validez del diagnóstico en infancia y adolescencia proviene de un

reciente estudio de Hollis (2000), “Maudsley Chile and Adolescent Psicosis Follow-up Study”, en
el que se encontraron resultados que apoyaban la validez diagnóstica del DSM-IIIR para la
esquizofrenia de inicio en la infancia y la adolescencia, que podría ser igualmente aplicable al
DSM-IV. El nivel de estabilidad diagnóstica (usando los criterios del DSM-IIIR) era muy similar al
descrito en los estudios de seguimiento de adultos con un primer episodio de esquizofrenia.

Actualmente no existen categorías diagnósticas específicas de la infancia y adolescencia

diferentes de las de los adultos. Las diferencias entre la psicosis del adolescente y la del adulto
son fundamentalmente cuantitativas y por tanto el diagnóstico se basa en los mismos criterios
que para el adulto. No obstante si se puede decir que se dan peculiaridades en la detección,
tratamiento, pronóstico, complicaciones, etc.

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Sin embargo queda pendiente el tema de los “síndromes parciales” que comparten algunas
características diagnósticas o síntomas prodrómicos de esquizofrenia pero no cumplen
completamente los criterios del DSM-IV o la CIE-10. Por lo tanto, estos casos precisan de un
cuidadoso seguimiento clínico que pueda determinar si desarrollarán o no esquizofrenia. El
hecho de cómo tratar adecuadamente a estos pacientes en la práctica clínica persiste como una
importante cuestión sin resolver (1,2,3).

Papel del desarrollo en la valoración infantil

El nivel cognitivo de los niños influye en su habilidad para entender y expresar síntomas
psicóticos complejos tales como el fenómeno de la pasividad, la alienación del pensamiento o las
alucinaciones.

Diagnóstico diferencial

Psicosis

Psicosis afectiva (T. bipolar/T. depresivo mayor)

Trastorno esquizoafectivo
Psicosis atípicas

La alta tasa de síntomas positivos encontrados en cuadros de depresión mayor y manía de inicio
en la adolescencia pueden llevar a confusión en el diagnóstico (Joyce, 1984). Las psicosis
afectivas se infradiagnostican como esquizofrenia si se aplica de una forma rígida el concepto de
esquizofrenia de Schneider (1,2,3).

Trastornos del desarrollo

Trastornos del espectro autista (Sd. de Asperger)

Trastornos del desarrollo del lenguaje
Trastorno de personalidad esquizotípico.

Kolvin (1971) distinguió claramente los síntomas y correlatos del espectro autista con inicio por
debajo de los 3 años de la esquizofrenia tipo del adulto con inicio en la infancia tardía o al inicio
de la adolescencia. No obstante algunos niños con trastornos autistas como por ej. en el
síndrome de Asperger, los síntomas podrían solaparse con los pródromos descritos de una
esquizofrenia. Además niños con trastornos del espectro autista pueden desarrollar síntomas
psicóticos en la adolescencia (Volkmar & Cohen 1991).

A menudo solo es posible distinguir entre esquizofrenia y trastornos del espectro autista
haciendo una meticulosa historia del desarrolla que incluya los detalles de la edad de inicio y el
modelo de alteraciones autisticas de la comunicación, reciprocidad social y conductas/intereses.
De acuerdo con el DSM-IV, la esquizofrenia no puede ser diagnosticada en niños con autismo a
menos que presenten alucinaciones o delirios durante al menos un mes. Sin embargo la CIE-10
no incluye al autismo como criterio de exclusión para el diagnóstico de esquizofrenia (1,2,3).

Condiciones orgánicas

Psicosis relacionadas con sustancias (anfetaminas, éxtasis, LSD, PCP).

El uso recreacional de las drogas es común entre los jóvenes, por lo que la co-ocurrencia de uso
de drogas y psicosis es esperada. Lo que es menos cierta es la naturaleza de ninguna relación
causal. Los síntomas psicóticos pueden ocurrir como un efecto farmacológico directo de de la
intoxicación con estimulantes, alucinógenos y cannabis. Los síntomas psicóticos asociados a las
drogas suelen ser autolimitados y resueltos después de unos pocos días de abstinencia a la
sustancia (1,2,3).

Crisis parciales complejas (epilepsia del lóbulo temporal).

Enfermedad de Wilson
Leucodistrofia metacromática

La esquizofrenia de inicio en la infancia se asocia con una progresiva pérdida de l volumen

cerebral durante la adolescencia, consistente previamente en la disminución de la sustancia gris
cerebral y cortical. Estudios prospectivos con RNM cerebral han encontrado pérdida progresiva
del volumen cerebral total durante la adolescencia, primariamente atribuible a la pérdida
acelerada de sustancia gris cortical (12). La tasa de reducción se relaciona con el deterioro

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premórbido y la severidad de los síntomas de base, pero podría ser en parte una respuesta
plástica a la enfermedad (21).

Además determinados estudios reflejan que se han encontrado diferencias entre pacientes con
esquizofrenia y controles normales en el tamaño del cuerpo calloso y la comunicación
interhemisférica (13).

Curso y pronóstico de la enfermedad

La esquizofrenia de inicio en la infancia y la adolescencia tiene un curso característicamente

crónico, con solo una pequeña minoría de casos (12%) en los que se produce una recuperación
completa de los síntomas del primer episodio psicótico, frente a un porcentaje mayor (50%) de
casos con psicosis afectivas. A corto plazo el resultado de la presentación de esquizofrenia en la
vida temprana parece ser peor que el de un primer episodio de psicosis en adultos (Robinson et
al. 1999). Cuando la remisión total se produce suele hacerse en los tres primeros meses, si los
síntomas psicóticos persisten después de seis meses solo un 15 % de ellos tendrán la posibilidad
de alcanzar una remisión total, por lo que estos primeros seis meses de la clínica son el mejor
predictor de remisión.

A largo plazo se describe en estos pacientes un curso crónico sin remisión y un deterioro severo
del funcionamiento en la vida adulta (Hollis 2000).

El riesgo de muerte prematura se incrementa en las psicosis de inicio en la infancia y la

adolescencia, la mayoría de ellos registrados en los estudios son varones con diagnóstico de
esquizofrenia (Hollis 1999). Presentan una tasa de mortalidad más alta que los pacientes en
edad adulta.

Los predictores de peor resultado en las psicosis afectivas de inicio en la adolescencia incluyen
deterioro social y cognitivo premórbidos, un primer episodio psicótico prolongado, psicosis no
tratada por un largo periodo de tiempo y la presencia de síntomas negativos. El funcionamiento
premórbido y los síntomas negativos proporcionan una mejor predicción del resultado a largo
plazo que el diagnóstico categórico (Hollis 1999) (1,2,3).

Individuos con un primer episodio de psicosis no afectiva, con un inicio de la esquizofrenia

temprano, peor ajuste durante la adolescencia temprana y tardía y menor severidad de la
psicopatología de base, están más predispuestos a responder peor al tratamiento antipsicótico
(16).

El deterioro cognitivo es el mayor determinante del resultado funcional en esquizofrenia. El

tratamiento del deterioro cognitivo en el primer episodio puede tener el potencial para cambiar
el resultado funcional de la enfermedad. Se ha hecho estudios comparando risperidona y
haloperidol en los que se observa que las mejoras en la sintomatología de base con risperidona
se da en memoria
espisódica, fluencia verbal, vigilancia, funcionamiento ejecutivo y velocidad visuomotora. Los
pacientes tratados con haloperidol también mostraron mejoría en memoria episódica, vigilancia
y velocidad visuomotora, pero no en funcionamiento ejecutivo y fluencia verbal. Comparando los
efectos de los diferentes tratamientos en una medida compuesta del funcionamiento cognitivo se
encontró que la risperidona era significativamente más beneficiosa que el haloperidol después de
tres meses de tratamiento (17).

El pronóstico es incierto, peor cuanto más prematuro, más insidioso y peor es el funcionamiento
previo. El cumplimiento del tratamiento y el nivel de ajuste premórbido temprano parecen ser
importantes predictores de la tasa de recaídas de un primer episodio de esquizofrenia (18).
Aspectos diferenciales:

- A menor edad, peor pronóstico.

- Peor pronóstico: historia familiar, síntomas negativos, inicio insidioso, sexo, funcionamiento
premórbido, soporte social. Crespo-Facorro et al. (2006) encontraron que el mayor hallazgo
entre las características premórbidas es que, ambos, un inicio más temprano de la enfermedad y
el peor funcionamiento premórbido durante la adolescencia, son independientemente asociados
con una menor respuesta a los antipsicóticos (16).

- Mayor psicopatología familiar.

- La primera intervención de tratamiento en pacientes con un primer episodio de esquizofrenia

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es un tema crítico para mejorar el pronóstico de la enfermedad. La rapidez y el mantenimiento

de la respuesta al tratamiento son factores cruciales para asegurar un resultado satisfactorio
(16).

- Mayor posibilidad de frustración y desmoralización

- Tendencia a la culpabilización de los padres.

- Riesgo de minimización.

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